PRENATAL DIAGNOSTIK Patricia Jessica C. Babay 10.2009.052 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl.

Terusan Arjuna Utara no 6, Jakarta Barat

Babayrbt13@yahoo.com

PENDAHULUAN Diagnosis prenatal adalah ilmu dan seni untuk mengidentifikasi kelainan struktur dan fungsi pada perkembangan janin. Sekitar 2-3% bayi baru lahir mempunyai masalah dengan kelainan kongenital mayor yang ditemukan pada saat lahir. Kelainan kongenital mayor merupakan salah satu penyebab utama kematian neonatus, dan kelainan genetik merupakan empat besar kasus rawat inap di bagian anak.1 Banyak kelainan pada janin dapat diidentifikasi saat prenatal dan kemajuan teknologi dalam bidang kesehatan telah memungkinkan untuk melakukan pengobatan prenatal, sehingga saat ini diagnosis prenatal merupakan jembatan penting antara obstetri dan pediatrik. Terapi prenatal saat ini meliputi optimalisasi lingkungan intrauteri dan kondisi pada saat persalinan, transfusi darah, pemberian obat-obatan, amnioreduksi, pemasangan shunt dan operasi. Utuk masa yang akan datang akan memungkinkan untuk melakukan transplantasi hematopeitic stem cell dan metode transfer gen yang lain.1,2,3 Diagnosis prenatal meliputi evaluasi terhadap tiga kategori pasien berupa yaitu :1

1. Janin dengan risiko tinggi untuk kelainan genetik dan kongenital 2. Mereka dengan risiko yang tidak diketahui untuk kelainan kongenital umum. 3. Janin yang pada pemeriksaan ultrasonografi ditemukan mempunyai kelainan struktur dan perkembangan Kualitas USG mempengaruhi kemampuannya untuk diagnostik prenatal dalam

mendeteksi kelainan-kelainan kongenital yang secara klinis sudah jelas tampak, dan juga peningkatan kemampuannya mendeteksi kelainan kongenital yang masih belum tampak jelas secara klinik, selain itu dapat membantu atau sebagai pembimbing yang sangat akurat untuk berbagai prosedur seperti : pemeriksaan amniosintesis, pemeriksaan villi khorialis,

pemeriksaan darah janin dan pemeriksaan biopsi Janin. Upaya pencegahan cacat bawaan dapat dibedakan atas pencegahan primer dan pencegahan sekunder. Pencegahan primer ditujukan pada upaya pencegahan terjadinya kehamilan dengan cacat bawaan, kegiatan utamanya adalah penyaringan atau deteksi dini golongan yang mempunyai risiko untuk mendapat keturunan dengan cacat bawaan, yang meliputi kegiatan skrining, konseling prakonsepsi / pranikah dan tindakan supportifnya berupa keluarga berencana, adopsi atau inseminasi donor.2, 3 Pencegahan sekunder ditujukan pada upaya pencegahan kelahiran bayi dengan cacat bawaan dengan melakukan kegiatan pranatal antara lain: skrining genetika dalam kehamilan, konseling prenatal, diagnosis prenatal dan tindakan suportif lainnya berupa terminasi kehamilan, terapi gen maupun terapi janin in utero.2, 3 ANAMNESIS

Riwayat Kehamilan ini

Riwayat Obstetri lalu

Riwayat Penyakit

Riwayat Sosial Ekonomi Status

kehamilan haid terakhir, siklus haid persalinan darah tinggi

perkawinan

dan keluarga tehadap

vaginam

persalinan cukup bulan

mellitus

kehamilan

keluarga di

persalinan pada kehamilansekarang premature Jumlah anak hidup obatobat (termasuk jamu-jamuan) keguguran Jumlah aborsi

operasi

rumah yang membantu

obat/makanan

pembuat keputusan dalam keluarga pada kehamilan, persalinan, nifas terdahulu merokok, menggunakan hipertensi dalam kehamilan pada kehamilan terdahulu dan aktivitas sehari-hari 2,5 kg atau berat bayi > 4 kg untuk melahirkan seksual obat-obatan dan alkohol kecelakaa makan dan minum

masalahmasalah selama kehamilan, persalinan, nifas terdahulu

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan tekanan darah, berat badan, tinggi badan, tinggi fundus uteri ( tafsiran berat badan janin ), auskultasi ( mengetahui denyut jantung janin ), palpasi abdomen untuk mendeteksi kehamilan ganda ( setelah umur kehamilan 28 minggu ), manuver Leopold untuk menentukan posisi dan letak janin. Pemeriksaan Leopold I, bertujuan untuk mengetahui letak fundus uteri dan bagian lain yang terdapat pada bagian fundus uteri. Dengan cara: - Wajah pemeriksa menghadap kearah ibu - Palpasi fundus uterus - Tentukan bagian janin yang ada pada fundus

Pemeriksaan Leopold II, bertujuan untuk menentukan punggung dan bagian kecil janin di sepanjang sisi maternal, dengan cara:

- Wajah pemeriksa menghadap ke arah kepala ibu. - Palpasi dengan satu tangan pada tiap sisi abdomen. - Palpasi janin di antara dua tangan. - Temukan mana punggung dan bagian ekstremitas.

Pemeriksaan Leopold III, bertujuan untuk membedakan bagian persentasi dari janin dan sudah masuk dalam pintu panggul, dengan cara:

- Wajah pemeriksa menghadap ke arah kepala ibu. - Palpasi di atas simfisis pubis. Beri tekanan pada area uterus. - Palpasi bagian presentasi janin di antara ibu jari dan keempat jari dengan menggerakkan pergelangan tangan. Tentukan presentasi janin. - Jika ada tahanan berarti ada penurunan kepala.

Pemeriksaan Leopold IV, bertujuan untuk meyakinkan hasil yang ditemukan pada pemeriksaan Leopold III dan untuk mengetahui sejauh mana bagian presentasi sudah masuk pintu atas panggul. Memberikan informasi tentang bagian presentasi : bokong atau kepala, sikap/attitude (fleksi atau ekstensi), dan station (penurunan bagian presentasi), dengan cara:

- Wajah pemeriksa menghadap ke arah ekstremitas ibu.

- Palpasi janin di antara dua tangan. - Evaluasi penurunan bagian presentasi.1,2 INDIKASI PRENATAL DIAGNOSTIC Alasan utama untuk melakukan diagnosis prenatal adalah faktor usia maternal (>35 tahun), abnormalitas maternal serum alfa fetoprotein (MSAFP) dan hasil skrining test lain yang positif. Secara singkat indikasi untuk diagnosis prenatal adalah sebagai berikut :1-3 1. Usia maternal 35 tahun atau lebih 2. Riwayat keluarga dengan anomali kromosom 3. Orang tua dengan karier translokasi 4. Abnormalitas MSAFP atau multiple markers screen 5. Riwayat keluarga dengan neural tube defect (NTD) 6. Kelainan gen tunggal riwayat keluarga atau karier yang didapat dari skrining populasi. 7. Malformasi kongenital yang didiagnosis dengan USG 8. Kecemasan.

Wanita yang berusia lebih dari 35 tahun perlu ditawarkan untuk menjalani pemeriksaan diagnosis prenatal karena pada usia 35 tahun insidens trisomi mulai meningkat dengan cepat. Hal ini berhubungan dengan non-disjunction pada miosis. Pada usia 35 tahun kemungkinan untuk mendapat bayi lahir hidup dengan kelainan kromosom adalah 1:192, sehingga ada beberapa ahli yang menawarkan diagnosis prenatal pada usia 33 tahun namun hal ini belum menjadi konsensus.1, 2 PRENATAL DIAGNOSTIC : 1. PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI Sejak Donald memperkenalkan ultrasonografi (USG) dalam bidang obstetri pada akhir tahun 1950an telah terjadi banyak kemajuan dalam teknologi USG ini. Dengan semakin baiknya resolusi dan sensitifitas pemeriksaan dengan USG, maka telah terjadi peningkatan penggunaan USG untuk diagnosis prenatal dalam mememukan abnormalitas morfologi janin terutama setelah 18 minggu, dengan penggunaan transduser transvaginal memungkinkan deteksi abnormalitas morfologi janin mulai kehamilan 13 minggu.1, 4 Informasi yang dapat diperoleh dari pemeriksaan ultrasonografi antenatal meliputi :4

Konfirmasi kehidupan janin Penentuan umur kehamilan yang akurat Diagnosis kehamilan ganda dan penentuan korionisitas Deteksi anomali pada janin Pemantauan pertubuhan janin Penilaian kesejahteraan janin Penentuan lokasi plasenta dan tepinya Pemantauan real time untuk prosedur invasif Deteksi kelainan uterus dan adneksa

RCOG pada tahun 1997 membuat rekomendasi untuk pemakaian USG sebagai berikut :4 1. Skrining universal lebih dapat dipercaya untuk menentukan kelainan pada janin dibanding dengan pemeriksaan scanning selektif. 2. Skrining kelainan pada janin menurunkan angka kematian perinatal karena mampu mengidentifikasi kelainan dan melakukan terminasi kehamilan. 3. Berdasarkan bukti terkini, scanning pada usia kehamilan 18-20 minggu merupakan metode yang paling efektif untuk mendeteksi kelainan pada janin. 4. Walaupun tidak memerlukan persetujuan tertulis sebelum pemeriksaan namun wanita perlu diberi kesempatan untuk memilih apakah mau diperiksa. Harus tersedia informasi tertulis dan lisan sebelum pemeriksaan. Ketetapan mengenai konseling dan informasi yang memadai harus merupakan bagian dari program skrining. 5. Bila terdeteksi adannya suatu kelainan maka harus diskusi mengenai dampaknya. Orang tua mendapat manfaat dari diskusi yang melibatkan ahli lain selain ultrasonografer dan spesialis kebidanan seperti ahli anak, ahli genetik dan ahli bedah anak. 6. Pemeriksaan ultrasonografi hanya dilakukan oleh tenaga yang sudah terlatih. Pemeriksaan skrining rutin harus dilakukan dengan dengan menggunakan protokol atau daftar tilik yang telah disetujui. Diagnosis kelainan janin dilakukan dengan tiga cara yaitu : 1. Dengan visualisasi langsung dari defek struktural, misalnya tidak adanya tulang tengkorak pada anencephali. 2. Dengan menunjukkan disproporsi ukuran atau pertumbuhan dari bagian tubuh tertentu pada janin misalnya, anggota gerak yang pendek pada dwarfism.

3. Dengan mengenali dampak dari anomali terhadap organ yang berdekatan, misalnya adanya katup pada uretra posterior terdiagnosis dengan adanya dilatasi pada saluran ginjal. RCOG merekomendasikan program pemeriksaan dua tahap; pertama pada saat ibu mendaftar dan pemeriksaan kedua pada sekitar atau saat kehamilan 20 minggu, minimal pada kehamilan 20 minggu. Bila ditemukan adanya kelainan maka harus dirujuk untuk diperiksa oleh tenaga yang terampil untuk pemeriksaan yang lebih rinci dan menentukan penanganan selanjutnya yang sesuai. Keputusan penanganan harus dilakukan dengan mendapat masukan dari tim dengan keahlian yang multidisplin. Orang tua harus terlibat langsung dan mendapat informasi yang memadai untuk mengambil keputusan.4 Beberapa anomali yang banyak ditemukan antara lain : defek pada jantung, defek dinding perut, kelainan SSP, kelainan gastro intestinal, kelainan ginjal dan nuchal translucency. Kelainan ini dapat tersendiri atau berhubungan dengan anomali kromosom atau bagian dari sindroma mendelian. Dengan demikian pemeriksan dengan USG akan memberikan manfaat yang besar.2 Standar RCOG untuk pemeriksaan USG pada kehamilan 20 minggu adalah sebagai berikut :4 Umur kehamilan : dengan mengukur diameter biparietal (BPD), lingkar kepala (HC) dan panjang femur (FL) Nomalitas janin Bentuk kepala dan struktur di dalamnya : midline echo, kavum pellucidum, cerebellum, ukuran ventrikel dan atrium (< 10 mm) Spina : longitudinal dan transversal Bentuk abdomen dan isinya ( setinggi lambung) Bentuk abdomen dan isinya (setinggi umbilikus) Pelvis ginjal (jarak anterior-posterior < 5 mm) Aksis longitudinal : tampak toraks abdominal (diafragma / buli-buli) Toraks (setinggi 4 chamber view) Lengan 3 tulang dan tangan (tidak termasuk jari-jari) Tungkai 3 tulang dan kaki (tidak termasuk jari-jari) Optional : pembuluh darah yang keluar dari jantung, muka dan bibir.

Tabel di bawah ini menunjukkan defek kromosomal janin dan abnormalitas ultrsonografi pada trimester ke-22 :

Tabel

6.

Defek

kromosomal

janin

dan

abnormalitas

ultrsonografi

2.1. AMNIOSINTESIS MIDTRIMESTER Amniosintesis adalah tindakan mengeluarkan cairan amnion yang mengandung sel-sel janin dan unsur biokimia dari rongga amnion. Pertama kali dilakukan pada tahun 1880 untuk dekompresi polihidramnion. Pada tahun 1950 amniosintesis menjadi alat diagnostik ketika mulai dilakukan pengukuran kadar bilirubin dalam cairan amnion untuk memantau isoimunisasi rhesus. Amniosintesis untuk deteksi kelainan kromosom prenatal pertama kali dilaporkan pada tahun 1967. Sejak itu amniosintesis diterima secara luas menjadi metode untuk diagnosis prenatal untuk kelainan kromosom, penyakit-penyakit yang diturunkan, dan beberapa infeksi kongenital.2, 3 Indikasi utama untuk tindakan amniosintesis adalah pemeriksaan karyotype janin. Selsel dalam cairan amnion berasal dari kulit janin yang mengalami deskuamasi dan dikeluarkan dari saluran gastrointestinal, urogenital, saluran pernafasan dan amnion. Sel-sel ini

dipersiapkan untuk analisis pada tahap metafase maupun untuk pemeriksaan FISH. Namun laboratorium lebih senang bila mendapat sampel dari darah atau villi korialis karena banyak mengandung DNA yang diperlukan untuk kultur.5 Dahulu cairan amnion juga dipakai untuk pemeriksaan kadar enzym untuk menentukan adanya gangguan metabolisme dan analisis metabolit untuk mendeteksi penyakit kistik fibrosis, namun saat ini telah digantikan dengan pemeriksaan yang lebih akurat yaitu dengan pemeriksaan mutasi DNA yang bertanggung jawab tehadap kondisi ini.5 Amniosintesis midtrimester untuk pemeriksaan genetik umumnya dilakukan pada usia kehamilan antara 15-18 minggu. Pada saat itu jumlah air ketuban sudah memadai (sekitar 150 ml) dan perbandingan antara sel yang viable dan non viable mencapai rasio terbesar.3, 5 Sebelum amniosintesis terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan USG untuk menentukan jumlah janin, konfirmasi usia kehamilan, memastikan viabilitas janin, deteksi anomali pada janin dan menentukan lokasi plasenta dan insersi tali pusat serta memperkirakan jumlah air ketuban. Dilakukan tindakan antisepsis pada kulit perut ibu dan operator memakai sarung tangan steril. Dengan tuntunan USG, tusukkan jarum ukuran 20-22 pada kantong amnion yang tidak berisi bagian kecil janin atau tali pusat. Sebaiknya dilakukan pada daerah fundus untuk mengurangi risiko robekan selaput ketuban, dan sedapat mungkin menghindari daerah plasenta. Bila terpaksa harus melakukan tusukan pada daerah plasenta sebaiknya dibantu dengan color doppler untuk mengidentifikasi pembuluh darah dan lakukan

tusukan pada daerah yang paling tipis jauh dari tepi plasenta. Prosedur ini biasanya tidak memerlukan anestesi lokal.3, 5 Dapat dilakukan dengan teknik free hand dimana tangan operator yang satu memegang tranduser dan tangan lainnya memegang jarum, atau dapat dipasang pengantar jarum pada tranduser. Cara ini mempunyai keuntungan karena dapat menghindari gerakan jarum ke arah lateral yang dapat meningkatkan ukuran tusukan jarum. Cairan amnion yang pertama diaspirasi dibuang sebanyak 1-2 ml untuk menghindari kontaminasi dengan sel-sel maternal. Dilakukan aspirasi cairan amnion sebanyak 15 ml ke dalam tabung untuk analisa sitogenetika.3, 5 Bila pada kesempatan pertama gagal untuk mengaspirasi cairan maka dapat dilakukan pada lokasi lain setelah terlbih dahulu menilai kembali keadaan janin dan letak plasenta. Tenting pada selaput ketuban atau kontraksi uterus sering menjadi penyebab kegagalan. Bila tindakan kedua gagal maka tunda tindakan amniosintesis untuk beberapa hari kemudian, jangan melakukan dua kali tindakan pada satu kesempatan yang sama.3, 5 Walaupun dengan pengalaman selama kurang lebih tiga dekade dengan amniosintesis midtrimester namun masih sulit untuk menentukan risiko prosedur ini yang berhubungan dengan abortus. Pada penelitian prospektif, multisenter yang luas diperkirakan risiko abortus berkisar 0,5 1%. Selain abortus risiko lain pada janin dan ibu juga perlu untuk dipertimbangkan. Sudah ada laporan mengenai terjadinya scar pada tubuh janin akibat tusukan jarum namun jarang terjadi. Amniosintesis yang dilakukan dengan tuntunan USG dapat mengurangi risiko tersebut dan juga risiko perlukaan yang lain. Komplikasi lain dari amniosintesis midtrimester meliputi korioamnionitis, robekan selaput ketuban dan perdarahan pervaginam. Insidens korioamnionitis < 1 per 1000 prosedur, robekan selaput ketuban terjadi pada 1-2% penderita, namun biasanya sembuh sendiri dan terjadi reakumulasi cairan dan pada umumnya luaran kehamilan normal. Insiden perdarahan pervaginam juga sekitar 1% dan berhubungan dengan ukuran jarum yang dipakai.2, 5 Sudah pernah dilaporkan kasus sensitasi pada wanita dengan rhesus negatif setelah amniosintesis, risikonya sekitar 1%. Risiko ini dapat dikurangi dengan menghindari pendekatan transplasenta, memakai jarum berukuran kecil dan pemberian anti-D immunoglobulin intramuskuler sesudah tindakan amniosintesis terhadap pasien Rh-negatif yang belum tersensitasi.5

2.2. AMNIOSITESIS DINI Amniosintesis dini adalah amniosintesis yang dilakukan pada usia kehamilan sebelum 15 minggu (11-14 minggu). Kesulitan teknisnya lebih besar karena jumlah air ketuban belum banyak dan fusi antara amnion dan korion belum sempurna sehinngga sering menyebabkan tenting pada selaput ketuban. Selain itu targetnya lebih kecil, uterus belum berbatasan dengan dinding perut sehingga meningkatkan kemungkinan perlukaan pada usus atau masuknya kuman dari usus ke uterus.2, 3 Tindakan amniosintesis dini dilakukan dengan maksud untuk melakukan diagnosis prenatal yang lebih dini dan menjadi tindakan alternatif untuk pemeriksaan villi korialis yang tekniknya relatif lebih sulit dan mempunyai lebih banyak komplikasi. Dengan tuntunan USG dilakukan pengambilan cairan amnion sebanyak 10-12 ml. Walaupun jumlah sel yang terambil lebih sedikit namun persentasi sel yang viable lebih besar dibanding dengan pada usia kehamilan yang lebih lanjut. Keberhasilan kultur pada kehamilan 12-14 minggu lebih dari 95% dengan waktu panen rata-rata 12 hari (1-2 lebih lama ) daripada kehamilan 16 minggu. Dibanding dengan CVS, amniosintesis dini mempunyai frekuensi kontaminasi sel maternal dan mosaicsm yang lebih rendah.5 Beberapa penelitian melaporkan peningkatan risiko abortus pada tindakan amniosintesis dini dibanding dengan amniosintesis midtrimester dan CVS, namun Johnson dkk tidak menemukan adanya perbedaan kejadian abortus antara kelompok amniosintesis dini dan midtrimester. Penelitian lain di Kanada menemukan perbedaan yang bermakna pada kejadian abortus (7,6% vs 5,9%), robekan selaput ketuban (3,5% vs 1,7%) dan deformitas tulang, khususnya talipes equinovarus (1,4% vs 0,4%) antara kelompok amniosintesis dini dan midtrimester, sehingga peneliti ini menganjurkan untuk tidak melakukan amniosisntesis dini kecuali tidak ada alternatif lain.3, 5

3. PEMERIKSAAN VILLI KORIALIS Diagnosis prenatal yang dikerjakan pada trimester kedua mempunyai beberapa kekurangan antara lain, diagnosis baru dapat diketahui pada usia kehamilan yang lebih lanjut sehingga risiko untuk terminasi kehamilan lebih besar dan terminasi pada saat janin sudah mulai bergerak menimbulkan beban emosional yang berat bagi pasien, sehingga diusahakan untuk melakukan diagnosis prenatal pada trimester pertama.

Teknik pemeriksaan villi korialis pertama kali diperkenalkan di Cina pada tahun 1975 yang bertujuan untuk menentukan jenins kelamin janin dengan cara memasukkan kateter halus ke dalam uterus dengan hanya dituntun perasaan taktil. Bila terasa ada hambatan, kemudian pengisap dipasang dan dilakukan aspirasi potongan villi.3 Pemeriksaan villi korialis biasanya dilakukan pada usia kehamilan antara 10-12 minggu, untuk pemeriksaan sitogenetik, molekuler (analisis DNA) dan atau metode biokimia yang dapat diaplikasikan pada jaringan villii. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi anomali kromosom, defek gen spesifik dan aktivitas enzym yang abnormal dalam kehamilan terutama pada penyakit turunan.2, 3 Jaringan villi dapat diambil dengan teknik transervikal maupun transabdominal. Sebelum tindakan, dilakukan pemeriksaan USG untuk konfirmasi denyut jantung janin dan letak plasenta. Tentukan posisi uterus dan serviks, bila uterus anteversi maka tambahan pengisian kandung kemih dapat membantu untuk meluruskan posisi uterus, namun hindari pengisian kandung kemih yang berlebihan karena dapat mendorong uterus keluar dari rongga pelvis sehingga memperpanjang jarak untuk mencapai tempat pengambilan sampel yang dapat mengurangi kelenturan yang diperlukan untuk manipulasi kateter.3, 6 Pasien dibaringkan dalam posisis litotomi, antisepsis vulva dan vagina kemudian masukkan spekulum dan lakukan hal yang sama pada serviks. Ujung distal kateter (3-5 cm) sedikit ditekuk untuk membentuk lengkungan dan kateter dimasukkan kedalam uterus dengan tuntunan USG sampai terasa tahanan menghilang pada endoserviks. Operator menunggu sampai sonographer menvisualisasi ujung kateter, kemudian kateter dimasukkan sejajar

dengan selaput korion ke tepi distal plasenta. Keluarkan stylet dan pasang tabung pengisap 20 ml yang mengandung medium nutrien. Jaringan villi yang terisap ke dalam tabung dapat dilihat dengan mata telanjang sebagai struktur putih yang terapung dalam media. Kadang kala diperlukan pemeriksaan mikroskop untuk mengkonfirmasi jaringan villi. Sering jaringan desidua ibu ikut terambil namun mudah dikenali sebagai stuktur yang amorf (tak berbentuk). Bila tidak berhasil mendapat jaringan villi yang cukup maka dapat dilakukan insersi kedua.3, 6 Teknik transabdominal pertama kali diperkenalkan oleh Smid Jensen dan

Hahnemann dari Denmark. Dengan tuntunan USG masukkan jarum spinal ukuran 19 atau 20 ke dalam sumbu panjang plasenta. Setelah stylet dikeluarkan, aspirasi villi ke dalam tabung 20 ml yang berisi media kultur jaringan. Berhubung karena jarum yang dipakai lebih kecil dari kateter servikal maka perlu dilakukan tiga sampai empat kali gerakan maju mundur pada

ujung jarum terhadap jaringan plasenta agar jaringan villi dapat terambil. Berbeda dengan teknik transervikal yang dilakukan sebelum usia kehamilan 14 minggu, teknik ini dapat dilakukan sepanjang kehamilan sehingga dapat menjadi alternatif untuk amniosintesis dan pemeriksaan darah janin.3, 6 Komplikasi yang dapat terjadi pada pemeriksaan villi korialis adalah abortus dan yang ditakuti akhi-akhir ini adalah hubungan antara tindakan ini dengan kejadian reduksi anggota gerak. CVS yang dilakukan pada kehamilan < 9 minggu mempunyai risiko untuk reduksi anggota gerak 10-20 kali lebih besar dibandingkan dengan CVS yang dilakukan setelah usia > 11 minggu.3 Kontaminasi jaringan desidua ibu pada sampel yang dikultur dapat memberikan hasil negatif palsu, dan hal ini sering terjadi bila hanya sedikit sampel yang terambil, namun di senter yang telah berpengalaman kejadian ini tidak ditemukan lagi.6

4. PEMERIKSAAN DARAH JANIN Pada tahun 1983, Daffos dkk memperkenalkan metode pengambilan darah janin dengan tuntunan USG menggunakan jarum spinal ukuran 20-22 melalui perut ibu ke dalam tali pusat. Teknik ini disebut juga kordosentesis, PUBS (percutaneous umbilical blood sampling), fetal blood sampling atau furnipuncture. Kordosintesis adalah istilah yang sering digunakan.7 Indikasi pemeriksaan ini dapat dibagi atas indikasi diagnostik dan terapeutik. Umumnya, pemeriksaan darah janin diindikasikan bila keuntungannya lebih banyak dari kerugiannya. Sebelumnya pemeriksaan darah janin dilakukan untuk karyotype cepat namun dengan teknik sitogenetik yang baru memakai metode FISH sampel dari villi korialis dan amniosit juga dapat diperiksa dengan cepat. Indikasi lain untuk pemeriksaan ini adalah bila ditemukan mosaik atau kegagalan kultur pada amniosintesis dan biopsi plasenta. Pemeriksaan darah janin juga dilakukan pada wanita yang datang terlambat (usia kehamilan lanjut) pada kunjungan antenatal dan menginginkan pemeriksaan karyotype atau untuk diagnosis prenatal retardasi mental fragile-X.3, 7 Indikasi diagnostik yang lain adalah pemeriksaan hemoglobinopathi, koagulaopathi, penyakit granulomatous kronik dan beberapa kelainan metabolisme serta penentuan anemia

dan trombositopenia pada janin. Untuk indikasi terapeutik adalah : terapi anemia pada janin melalui transfusi darah dan pemberian obat antiaritmia pada janin dengan hidrops.7 Dengan tuntunan USG tusukkan jarum melalui dinding perut ibu dan arahkan ke tempat insersi tali pusat di plasenta, tusukan pada bagian tali pusat yang melayang lebih sulit dilakukan. Bila menggunakan pengantar jarum pada tranduser USG maka ukuran jarumnya lebih kecil (22-26) sedang bila menggunakan teknik free hand jarum yang dipakai berukuran 20-22. Bila ujung jarum telah mencapai tali pusat, pasang tabung pengisap dan isap darah kurang lebih 5 ml. Penting untuk menentukan apakah sampel darah ini berasal dari janin atau terkontaminasi darah ibu, walaupun dengan teknik yang baik hal ini jarang terjadi namun lebih bijaksana bila dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk memastikannya. Sel darah janin akan tampak lebih besar dengan MCV yang lebih besar. Pengambilan sampel darah janin juga dapat dilakukan pada vena intrahepatik maupun jantung janin3, 7 Komplikasi yang dapat terjadi pada janin pasca kordosintesis adalah : terjadinya hematoma atau perdarahan pada tempat tusukan jarum, bradikardi, infeksi. Kemungkinan untuk terjadinya kematian janin berkisar 1% untuk itu perlu dilakukan pemantauan denyut jantung janin dengan kardiotokografi selama paling sedikit 30 menit. Pada ibu komplikasi yang dapat terjadi adalah isoimunisasi rhesus, sehingga harus diberikan anti-D immunoglobulin pada ibu dengan rhesus negatif.7 5. BIOPSI JANIN Indikasi pemeriksaan jaringan janin sampai saat ini masih terus berkembang. Teknik yang invasif ini digunakan hanya untuk kelainan dengan morbiditas tinggi, dimana diagnosis dengan pemeriksaan amniosintesis, villi khorialis atau darah janin tidak memuaskan. Jaringan yang diambil dari janin untuk prenatal diagnosis antara lain : kulit, otot, liver, ginjal dan otak.2, 3 Indikasi yang paling sering digunakan untuk pemeriksaan jaringan janin adalah untuk diagnosis genodermatosis, yang merupakan penyakit berat turunan pada kulit dengan angka morbiditas dan mortalitas tinggi. Pada awalnya biopsi janin dilakukan dengan fetoskopi, tetapi saat ini telah diganti dengan memakai USG. Prosedur ini dilakukan pada kehamilan 17-20 minggu dengan memakai forsep biopsi yang dimasukkan melalui jarum angiocath no 14. Biopsi jaringan

janin untuk diagnosis genodermatosis hanya dapat dilakukan dengan biopsi kulit, hasil biopsi ini dapat diperiksa dengan teknik morfologi, immunohistokimia, dan biokimia.2, 3 Biopsi jaringan otot janin, jarang dilakukan tetapi pernah dilakukan untuk diagnosis prenatal mucular dystrophy yang disebabkan mutasi gen pada kromosom X, gen untuk distrofin. Sejak karakteristik gen distrofin diketahui diagnosis prenatal untuk janin yang berisiko dapat dilakukan dengan metode molekuler (polymerase chain reaction) yang diambil dari ekstrak DNA dari cairan ketuban atau vili korialis.2 Seperti halnya biopsi otot, maka biopsi hati juga hanya dilakukan pada penyakit yang diturunkan yang tidak dapat didiagnosis dengan pemeriksaan amniosit atau villi korialis. Sejumlah kecil penyakit gangguan metabolisme termasuk dalam kategori ini dan dapat didiagnosis dengan pemeriksaan enzym yang diproduksi di hati, seperti ornitrin transcarbamilase (OTC) deficiency, carbamoyl phospstase synthetase (CPS) deficiency, glucosa 6 phospatase deficiency (G6PD).2

6. MATERNAL SERUM ALPHA-FETOPROTEIN (MSAFP) Janin yang sedang berkembang memiliki dua protein darah utama : albumin dan alfa fetoprotein ( AFP ). Karena orang dewasa biasanya hanya memiliki albumin dalam darah, tes MSAFP dapat dimanfaatkan untuk menentukan tingkat AFP dari janin. Biasanya, hanya sejumlah kecil AFP memperoleh akses ke air ketuban dan plasenta untuk melintasi darah ibu. Namun, bila ada cacat tabung saraf pada janin, dari kegagalan bagian dari saraf embryologic tabung untuk menutup, maka AFP akan melarikan diri ke dalam cairan ketuban. Cacat tabung saraf termasuk anencephaly ( kegagalan penutupan pada akhir tengkorak tabung saraf). Insiden gangguan-gangguan tersebut sekitar 1-2 kelahiran per 1000 di AS. Juga, jika ada omphalocele ( keduanya cacat pada dinding perut janin ), AFP dari janin akan berakhir di darah ibu dalam jumlah yang lebih tinggi. Agar tes MSAFP memiliki utilitas terbaik, usia kehamilan ibu harus diketahui dengan pasti. Hal ini karena jumlah MSAFP meningkat sesuai usia kehamilan. Juga, ras ibu dan kehadiran gestational diabetes penting untuk diketahui, karena MSAFP dapat dipengaruhi oleh faktor-faktor ini. MSAFP biasanya dilaporkan sebagai multiples of mean (MoM). Semakin besar MoM, semakin besar kemungkinan cacat hadir. Para MSAFP memiliki sensitivitas terbesar antara 16-18 minggu kehamilan, tetapi masih berguna antara 15-22 minggu kehamilan. Namun tes ini tidak spesifik 100 % karena terkadang ada berbagai faktor

yang menyebabkan MSAFP meningkat terutama saat terjadi kesalahan penghitungan usia kehamilan. MSAFO juga dapat berguna dalam penyaringan untuk Sindrom Down dan trisomies lainnya. MSAFP cenderung lebih rendah ketika Sindrom Down atau kelainan kromosom lain hadir.

7. MATERNAL SERUM BETA-HCG Tes ini paling sering digunakan sebagai tes untuk kehamilan. Dimulai pada sekitar seminggu setelah pembuahan dan implantasi embrio ke dalam rahim, trofoblas akan menghasilkan cukup beta-HCG untuk mendiagnosis kehamilan. Jadi, pada saat pertama kali menstruasi luput, beta-HCG akan sudah cukup untuk tes kehamilan positif. Beta-HCG juga dapat diukur dalam serum dari darah ibu, dan ini dapat berguna di awal kehamilan ketika terancam aborsi atau kehamilan ektopik dicurigai, karena jumlah beta-HCG akan lebih rendah dari yang diharapkan. Kemudian pada kehamilan, di tengah sam akhir trimester kedua, beta-HCG dapat digunakan bersama MSAFP untuk skrining kelainan kromosom, dan sindrom down pada khususnya. Sebuah beta-HCG tinggi dibarengi dengan penurunan MSAFP menunjukkan Sindrom Down. Tingkat HCG yang tinggi mengindikasikan adanya penyakit Tropoblastic ( kehamilan molar ). Tidak adanya bayi saat di USG disertai HCG yang tinggi mengindikasikan mola hidatidosa, Kadar HCG juga bisa digunakan untuk follow up perawatan pada kehamilan molar untuk memastikan tidak adanya penyakit trophoblastik seperti kariokarsinoma.

8. SERUM ESTRIOL MATERNAL Jumlah estriol dalam serum ibu bergantung pada kelayakan janin, sebuah plasenta berfungsi dengan benar, dan keadaan ibu. Substrat untuk estriol dimulai sebagai dehydroepiandrosterone ( DHEA ) yang dibuat oleh kelenjar adrenal janin. Ini dimetabolisme lebih lanjut di dalam plasenta menjadi estriol. Estriol masuk ke sirkulasi ibu dan dieksresi oleh ginjal dalam air seni ibu atau oleh hati ibu dalam empedu. Pengukuran tingkat estriol serial pada trimester ketiga akan memberikan indikasi umum kesejahteraan janin. Jika tingkat estriol turun, maka janin terancam dan emergency mungkin diperlukan. Estriol cenderung

lebih rendah bila Sindrom Down hadir dan juga adanya adrenal hypoplasia dengan anencephaly.

9. INHIBIN-A Inhibin disekresi oleh plasenta dan korpus liteum. Inhibin-A dapat diukur dalam serum ibu. Tingkat peningkatan inhibin-A adalah dikaitkan dengan peningkatan risiko untuk trisomi 21. Inhibin-A tinggi dapat berhubungan dengan risiko kelahiran prematur.

10. PREGNANCY-ASSOCIATED PLASMA PROTEIN A ( PAPP-A ) Rendahnya tingkat PAPP-A sebagai diukur dalam serum ibu trimester pertama dapat berhubungan dengan anomali kromosom janin termasuk trisomies 13,18, dan 21. Selain itu, kadar PAPP-A pada trimester pertama dapat memprediksi hasil kehamilan yang merugikan, termasuk small for gestational age ( SGA ) atau lahir mati. PAPP-A tinggi dapat memprediksi large of gestational age ( LGA) baby.

11. TRIPLE OR QUADRIPLE SCREEN Menggabungkan tes serum ibu dapat membantu dalam meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas untuk deteksi kelainan janin. Tes klasik adalah triple screen untuk MSAFP, betaHCG, dan estriol (uE3) atau quadriple screen dengan ditambah inhibin-A.1,2,3 CONDITION Neural tube defect Trisomy 21 Trisomy 18 Molar pregnancy Multiple gestation Fetal death MSAFP Increased Low Low Low Increased Increased uE3 Normal Low Low Low Normal Low HCG Normal Increased Low Very High Increased Low

KOMPLIKASI HAMIL DI USIA TUA

Risiko untuk mendapatkan abnormalitas kromosom meningkat dengan meningkatnya umur ibu (grafik 1). Selain itu, oleh karena janin dengan abnormalitas kromosom lebih sering mati intrauterin dibanding dengan janin normal, risiko untuk itu menurun dengan meningkatnya umur kehamilan (grafik 2).2

Grafik 1. Hubungan umur ibu dengan risiko abnormalitas kromosom.

Grafik 2. Hubungan umur kehamilan dengan risiko abnormalitas kromosom. Setiap garis menunjukkan risiko relatif

Berdasarkan kedua grafik di atas, dapat ditarik kesimpulan untuk hubungan risiko abnormalitas kromosom dengan usia ibu dan gestasi adalah2: Risiko untuk trisomi meningkat menurut umur ibu Risiko untuk Sindroma Turner and triploidi tidak berubah dengan meningkatnya umur ibu. Semakin dini usia gestasi, semakin besar risiko mendapatkan abnormalitas kromosom. Angka kematian janin pada trisomi 21 antara umur kehamilan 12 minggu (pada saat skrining NT dilakukan) dan umur kehamilan 40 minggu sekitar 30% dan antara 16 minggu (pada saat dilakukan skrining trimester ke dua serum biokimiawi) dengan 40 minggu, sekitar 20%. Pada trisomi 18, 13 dan sindroma Turner, angka kematian janin pada umur kehamilan 12-40 minggu berkisar 80%.8

KONSELING GENETIK Konseling genetik merupakan proses komunikasi yang berhubungan dengan kejadian atau risiko kejadian kelainan genetik pada keluarga. Dengan adanya konseling genetik, maka keluarga memperoleh manfaat terkait masalah genetik, khususnya dalam mencegah munculnya kelainan-kelainan genetik pada keluarga. Manfaat ini dapat diperoleh dengan melaksanakan tindakan-tindakan yang dianjurkan oleh konselor, termasuk di dalamnya tindakan untuk melakukan uji terkait pencegahan kelainan genetik. Kapan konseling genetik perlu dilakukan? Pertama, bila ada riwayat mempunyai anak cacat lahir yang disebabkan oleh kelainan genetik. Kedua, bila terjadi keguguran berulang. Ketiga, bila wanita hamil pada usia lebih dari 35 tahun. Keempat, bila ada masalah kesehatan pada anak yang diduga karena kelainan genetik. Kelima, pemeriksaan kehamilan bila salah satu atau kedua belah pihak mempunyai masalah genetik, atau mempunyai riwayat keluarga dengan kelainan genetik.1

Apabila

hasil

Genetik konselor dapat membantu anda memahami masalah anda dan memberikan anjurananjuran langsung kepada anda, anda beserta keluarga akan memutuskan apa yang akan dilakukan selanjutnya.

Jika anda telah mendapatkan informasi tentang konsepsi bahwa anda atau pasangan berisiko tinggi untuk memiliki anak dengan kecacatan yang parah/ fatal pilihan anda adalah: 1. Diagnosis preimplantasi ; saat sel telur telah dibuahi dalam uterus dilakukan tes untuk menilai kecacatan pada fase blastosis dan hanya blastosis yang tidak terpengaruh yang ditanamkan di uterus untuk menghasilkan kehamilan. 2. Menggunakan donor sperma atau donor sel telur 3. Adopsi Jika anda mendapatkan diagnosis kecacatan yang fatal setelah konsepsi berikut ini adalah piilihan-pilihan yang dapat anda lakukan: 1. Menyiapkan diri untuk menghadapi tantangan saat anda memiliki bayi. 2. Pembedahan pada fetal untuk memperbaiki kecacatan sebelum dilahirkan. (Pembedahan ini hanya dapat digunakan untuk mengatasi beberapa kecacatan, seperti : spina bifida, atau hernia diafragma congenital). 3. Mengakhiri kehamilan.1

DAFTAR PUSTAKA 1. Cunningham F, MacDonald P, Gant N, Leveno K, Gilstrap L, Hankins Gea. Prenatal diagnosis and therapy. In: Williams Obstetrics. 21 st ed. New York: McGraw Hill; 2001. p. 973-1003. 2. Rossiter J, Blakemore K. Fetal genetic disorders. In: Winn H, Hobbins J, editors. Clinical maternal-fetal medicine. 1 st ed. New York: Parthenon Publishing Group; 2000. p. 783-98. 3. Jenkins T, Wapner R. Prenatal diagnosis of congenital disorders. In: Creasy R, Resnik R, Iams J, editors. Maternal fetal medicine. 5 th ed. Philadelphia: WB. Saunders; 2004. p. 23573. 4. Rodeck C, Pandya P. Prenatal diagnosis of fetal abnormalities. In: Chamberlain G, Steer P, Breat G, Chang A, Johnson M, Neilson J, editors. Turnbull's obstetrics. 3 rd ed. London: Churchill Livingstone; 2001. p. 169 - 96.

5. Overton T, Fisk N. Amniocentesis. In: James D, Steer P, Weiner C, Gonik B, editors. High risk pregnancy management option. 2 nd ed. New York: W.B Saunders; 2000. p. 215-23. 6. Holzgreve W, Miny P. Chorionic villus sampling and placental biopsy. In: James D, Steer P, Weiner C, Gonik B, editors. High risk pregnancy management option. 2 nd ed. New York: W.B Saunders; 2000. p. 207-13. 7. Soothill P. Fetal blood sampling before labor. In: James D, Steer P, Weiner C, Gonik B, editors. High risk pregnancy management option. 2 nd ed. New York: W.B Saunders; 2000. p. 225-33. 8. Nicolaides K, Snijders R. First trimester diagnosis of chromosomal defects. In: Nicolaides K, editor. The 1113+6 weeks scan. London: Fetal Medicine Foundation; 2004. p. 7-42.