TEST DE LING

Datos personales Nombre del paciente Fecha de naciemiento Informante Historia clnica Presenta Hipoacusia

Edad

( ) NO ( ) SI Inicio de HA:

Diagnstico:

Otras evaluaciones de percepcin acstica: ( ) Test Ling ( ) IT MAISS ( ) Escala: edades auditivas verbales ( ) MUSS ( ) MAIS ( ) ESP verbal baja ( ) PIP S ( ) PIP C10 ( ) PIP C20 ( ) PIP C25 ( ) PIP C50 ( ) PIP V ( ) Matriz de vocales y consonantes ( ) OFA- N ( ) GASP Implementacin: ( ) NO ( ) SI Audfono Implante coclear

Observaciones: Observaciones: Observaciones: Observaciones: Observaciones: Observaciones: Observaciones: Observaciones: Observaciones: Observaciones: Observaciones: Observaciones: Observaciones: Observaciones: Observaciones:

Registro Indicaciones: "Repite despues de mi /mmmmm/" Frecuencias Graves Sonidos /m/ /a/ /e/ /u/ /ch/ /s/ 30 cm. ___/5 ___/5 ___/5 ___/5 ___/5 ___/5 Respuestas A travs de la puerta 5 mt. ___/5 ___/5 ___/5 ___/5 ___/5 ___/5 ___/5 ___/5 ___/5 ___/5 ___/5 ___/5

Agudas Observaciones:

Recopilado por:

Valeria Osorio Ubillo

Fonoaudiloga
Fecha:

___/___/___.