QUEMADURAS DEFINICIN:

Son lesiones que compromete piel y/o mucosas y tejidos subyacentes, producida generalmente por la accin de agentes de tipo fsicos (trmicas), qumicos y biolgicos.

dependiendo de la cantidad de energa involucrada, el tiempo de accin de sta y las caractersticas de la zona afectada, determinan el tipo de lesin y sus repercusiones las cuales pueden ser solo locales o con repercusines de tipo sistmicas
Quemaduras elctricas y termales Tam N. Pham, MD, Nicole S. Gibran, MD, Elsevier Saunders. Disponible en: http://www.uscplasticsurgery.net/downloads/burn/24_teb.pdf

ANATOMA DE LA PIELEPIDERMIS, DERMIS

o o o o o o o o

Poro Pelo Glnd. Sebcea Msculo erector del pelo Nervios Glnd. Sudorpara Corpsculo de Paccini Plexo nervioso del pelo
Rouvire, A. Dalmas. Anatoma humana,. Descriptiva, topolgica y funcional, edicin 9na, tomo I, pg. 26

ANATOMA DE LA PIEL

Rouvire, A. Dalmas. Anatoma humana,. Descriptiva, topolgica y funcional, edicin 9na, tomo I, pg. 27

ETIOLOGA DE LAS QUEMADURAS Trmicas Elctricas Radiantes

1.-Agentes
Fsicos
Lquidos calientes
Corriente de alto y bajo voltaje

Rayos UV

Vapor de agua

Rayos fuera del espectro de radiacin normal (atmica)

Energa

Nelson, Pediatra, quemaduras, edicin 18, Parte VIII, cap. 74, pg. 452

ETIOLOGA DE LAS QUEMADURAS

2.-Agentes qumicos
cidos
lcalis

3.-Agentes biolgicos
Medusas

Nelson, Pediatra, quemaduras, edicin 18, Parte VIII, cap. 74, pg. 452

EPIDEMIOLOGA
2/3 de quemaduras en nios menores de 4 aos son escaldaduras (por agua caliente), 1/5 son por contacto con otras sustancias calientes y el resto son por contacto con llamas.

Para nios entre 6 meses y 2 aos **

*Reporte de la OMS , Informe mundial sobre prevencin de las lesiones en los nios, ao 2004. **Quemaduras, Gordon L. Klein and David N. Herndon, pediatrics in review. Disponible en: http://pedsinreview.aappublications.org/content/suppl/2005/01/26/25.12.411.DC1.html

*Reporte de la OMS , Informe mundial sobre prevencin de las lesiones en los nios ao 2004. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77762/1/WHO_NMH_VIP08.01_spa.pdf

EPIDEMIOLOGA En lo referente a nuestro pas:

Durante el ao 2011, ingresaron a hospitalizacin 172 pacientes con quemaduras de ms del 15% de superficie corporal, 58 pacientes (34,11%) por fuego directo, 93 (54,71 %) por lquido hirviente y 17 (10%) por quemadura elctrica de alto voltaje de corriente alterna. Durante este perodo hubo 2 fallecimientos (1,18 %).*

* Informe de HBO, unidad de quemados ao 2010. Disponible en: http://www.hbo.gob.ec/Quemados.pdf

EPIDEMIOLOGIAQUEMADURAS HBO

* Informe de HBO, unidad de quemados ao 2010. Disponible en: http://www.hbo.gob.ec/Quemado s.pdf

 Respuesta local a la lesin trmica*

La respuesta local que se manifiesta en el rea de trauma trmico incluye edema, prdida de lquidos y estasis circulatoria.
La zona externa o de hiperemia representa uno de los primeros intentos de curacin (3ra zona)

FISIOPATOLOGA
Modelo de Jackson de la recuperacin por quemadura

Una 1ra zona es el rea de coagulacin, que representa el rea de mayor contacto trmico y est caracterizada por la coagulacin de las protenas por el efecto trmico Con reanimacin adecuada y cuidados, las 2 ltimas zonas se pueden recuperar; sin tratamiento, el flujo sanguneo en la zona de rea de estasis: rea estasis disminuir aun ms, con de disminucin de produccin de necrosis y aumento perfusin que rodea de la prdida de tejidos.

ala anterior (2da zona)

*Evaluacin y tratamiento de la evaluacin y tratamiento de las quemaduras en la niez Luis Carlos Maya Hijuelos

RESPUESTA SISTMICA A LA LESION TRMICA

Reacciones sistmicas ocurren con quemaduras mayores de 15% de superficie corporal

el impacto fisiolgico de la lesin vara con la cantidad total del ASC afectada y su profundidad.

En los primeros cinco das despus de la lesin trmica aumentan los niveles sricos de IL1, IL6, IL8 y FNT

la lesin por quemadura sigue el patrn general del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica

La tasa metablica puede estar aumentada hasta 2-3 veces y es debida a la prdida de lquidos y calor por la quemadura.

FISIOPATOLOGA

*Gua de manejo para el paciente con quemaduras, Dr. David Ferj B. Capitulo 3. Disponible en: http://www.indexer.net/quemados/capitulo_tres.htm

DIAGNSTICO-EXTENSIN DE LA QUEMADURA

Regla de los 9: todas las partes del cuerpo estn divididas en porcentajes de un total, en mltiplos de nueve.

*Evaluacin y tratamiento de la evaluacin y tratamiento de las

quemaduras en la niez -Luis Carlos Maya Hijuelos Disponible en: http://www.scp.com.co/precop/precop_files/modulo_3_vin_3/pr ecop_ano3_mod3_quemaduras.pdf

EXTENSIN DE LA QUEMADURA

Tabla de Lund y Browder*

Mtodo palmar. Cuando

hay dudas para la evaluacin de la quemadura, se puede aproximar la extensin quemada calculando que el puo cerrado del nio representa 1% de su ASC.

Tabla de Lund y Browder.

La extensin de la quemadura puede determinarse de manera ms exacta en los nios utilizando esta tabla.

*Fuente: Murphy JT, Purdue GF. Burn injury. En: Levin DL, Morriss FC (ed). Essentials of Pediatric Intensive Care. 2 ed. USA: Churchill Livingstone;

PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA
QUEMADURA SUPERFICIAL

afectan a la epidermis sin llegar a la basal. El mecanismo ms frecuente es la exposicin a la luz solar y presentan un aspecto enrojecido y no exudativo. Son dolorosas, y curan sin secuelas en 3-5 das*.

*Leslie DeSanti, BS, Pathophysiology and Current Management of Burn Injury. Pg. 325. Lippincott Williams & Wilkins

PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA
GROSOR PARCIAL SUPERFICIAL (DRMICA SUPERFICIAL) Consiste en la destruccin de toda la epidermis y no ms del 1/3 superior de la dermis . La perfusin de microvasos esta rea se lesiona, dando lugar a fugas de grandes cantidades de plasma. Esto levanta la epidermis calor destruido y causa una ampolla de forma caracterstica. La herida resultante es de color rosa y hmeda, y doloroso

PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA
GROSOR PARCIAL PROFUNDO (DRMICA PROFUNDA)
La destruccin de la epidermis y la > parte de la capa drmica. Las ampollas generalmente no se forman debido a la capa de tejido muerto es gruesa y se adhiere a la subyacente viable dermis. La herida parece blanca y seca. El Flujo de sangre se ve comprometida, la heridas es vulnerable a la infeccin*

El dolor se reduce porque las terminaciones nerviosas han sido destruidas.*

*Leslie DeSanti, BS, Pathophysiology and Current Management of Burn Injury. Pg. 326. Lippincott Williams & Wilkins

PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA
QUEMADURA DE ESPESOR TOTAL
*Epidermis ,Dermis e hipodermis pudiendo llegar inclusive hasta el plano muscular y seo

destruccin total de epidermis, dermis y apndices drmicos. Son secas, de color carbonceo o nacarado y no curan, precisando tratamiento quirrgico precoz. No tienen sensibilidad por la destruccin de terminaciones nerviosas.

*Leslie DeSanti, BS, Pathophysiology and Current Management of Burn Injury. Pg. 327. Lippincott Williams & Wilkins

PRONSTICO

*DR. DAVID FERJ B, Quemaduras en edad peditrica: enfrentamiento inicial pediatric burns: initial management, tabla 1, pg. 851 REV. MED. CLIN. CONDES - 2009;. Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/williamsoler/016_quemaduras_pediatrica.pdf

INVERNTARIO FARMACOLOGICO
GRUPO FARMACO

AINES

ACETAMINOFEN

OPIOIDES

MORFINA OXICODONA FENTANILO

INVERNTARIO FARMACOLOGICO
GRUPO PRESENTACION Burnshield Flammazine, Silvederma Flammazine Cerio HIDROGELES SULFADIACINA ARGNTICA SULFADIACINA ARGNTICA + NITRATO DE CERIO NITROFURAZONA POVIDONA YODADA

Furacin Betadine gel, Betatul

INVERNTARIO FARMACOLOGICO
PRESENTACION Aquacel Ag Mepilex Ag

Acticoat
Biatain Ibu y Biatain Ag Betadine gel, Betatul

FARMA CO

MECANISMO DE ACCION
Acta por inhibicin de la ciclooxigenasa (COX), es altamente selectivo por una isoforma de esta, Por ende bloquea la generacin del impulso doloroso a nivel perifrico. Acta sobre el centro hipotalmico regulador de la temperatura. : El (acetaminofn se absorbe bien en el tubo digestivo y sus concentraciones plasmticas mximas se alcanzan entre 10 y 60 minutos luego de su administracin oral.

EFICAC IA

SEGURIDAD

CONVENI ENCIA

COST O

A C E T A M I N O F E N

Analgs ico, antipir tico

Reacciones de hipersensibilidad como anafilaxia, angioedema, urticaria, hepatotoxicidad, trastornos renales, edema larngeo, hemorragia gastrointestinal, sndrome de Stevens-Johnson, necrlisis epidrmica txica y depresin de la mdula sea.

Hipersensibili dad al acetaminofn. Adminstrese con precaucin a pacientes con insuficiencia heptica o renal.

FARMACO

MECANISMO DE ACCION
es un potente agonista de los receptores opiceos . Los receptores opiceos incluyen los (mu), k (kappa), y d (delta), todos ellos acoplados a los receptores para la protena. el sulfato de morfina se administra por va oral, parenteral, intratecal, epidural y rectal. Cuando se administra por va oral tiene entre el 16% y el 33% de la potencia que se observa cuando se administra por va intravenosa.

EFICACIA

SEGURIDAD

CONVENIE NCIA

COS TO

M O R F I N A

Control del dolor severo . Se usa en analgesia, anestesia, tratamiento del dolor asociado con isquemia miocrdica, y/o disnea asociada con el fallo ventricular izquierdo agudo y edema pulmonar

Reacciones de hipersensibilidad como anafilaxia, angioedema, urticaria, hepatotoxicidad, trastornos renales, edema larngeo, hemorragia gastrointestinal, sndrome de Stevens-Johnson, y depresin de la mdula sea.

Hipersensibili dad al acetaminofn. Adminstrese con precaucin a pacientes con insuficiencia heptica o renal. La morfina est contraindicad a en los pacientes con leo paraltico y, por otra parte, pacientes con enfermedades inflamatorias intestinales

FARMA CO

M. DE ACCION

EFICACI A
Tto de Ulceraciones de la piel, c Amplio espectro de actividad frente a grmenes gram (+) y gram (-). Entre estos, se incluyen los S aureus, epidermidis, estreptococc os betahemoliticos, Acinetobact er , Klebsiella,, Proteus, Pseudomon as, Serratia, y Candida albicans

SEGURIDAD

CONVENIE NCIA

CO STO

S U L F A D I A C I N A

A R G N T I C A

Mecanismo exacto por el cual la sulfadiazina de plata ejerce su actividad anti-infecciosa no es conocido. Parece ser que ocasiona la lisis de las bacterias al atacar la membrana y la pared celular.
Mantiene su actividad durante unas 16-18 horas. Por tanto, las curas no deben alargarse mas de 24 horas

Fotosensibilidad, prurito, rash o coloracin parda de la piel, sndrome de Stevens-Johnson y dermatitis exfoliativa

Hipersensibili dad a sulfadiacina Recin nacidos, prematuros, mujeres gestantes a trmino y lactancia en lesiones de gran superficie

FARMACO

MECANISM O DE ACCION
Es un compuesto de iodo y el polmero sinttico polivinilpirrolido na, que libera lentamente iodo, asegurando una potente actividad antisptica. El iodo se combina con las protenas bacterianas precipitndolas, tambin es posible que acte por oxidacin e iodizacin de los elementos del protoplasma.

EFICACIA

SEGURIDAD

CONVENI ENCIA

COST O

P O V I D O N A Y O D A D A

Posee una accin antisptica y desinfectante sobre todo tipo de bacterias Gram positivos (incluido el MARSA), gram negativos, esporas, protozoarios y algunos virus. Se usa en: limpieza y desinfeccin de heridas y quemaduras. Infecciones bacterianas y micticas de la piel y mucosas. Desinfeccin de instrumental quirrgico.

sensacin de ardor, dermatitis y alergia cuando su uso es vaginal Por va oral puede producir vmitos, clicos y diarrea

Hipersensib ilidad a la Povidona o al iodo.

FRMACO P- MANEJO DEL DOLOR

FARMACO ACETAMINO FEN MORFINA OXICODONA EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTO

++ ++ ++

+++ ++ ++

+++ ++ ++

+++ ++ ++

FARMACO P PROFILAXIS DE INFECCIN

FARMACO EFICACIA SEGURIDAD

CONVENIENCIA

COSTO

Sulfadiacina argntica Povidona yodada Nitrofurazona

+++

+++

++

++

+++ ++

+++ ++

+++ ++

+++ ++

PROTOCOLO
EL FARMACO DE ELECCION PARA EL MANEJO

DEL

DOLOR EN NUESTRO PACIENTE ES:

ACETAMINOFEN DOSIS: 10-15 mg/kg 3 tomas al da

PROTOCOLO
LA CREMA DE ELECCION PARA LA PROFILAXIS

DE

INFECCIN DE PACIENTE ES:

POVIDONA YODADA

EVIDENCIA I

Nivel evidencia: II A

Objetivos
Realizar una recopilacin de la informacin hasta el momento del manejo del dolor en nios con quemaduras Establecer recomendaciones para el manejo del dolor en nios con quemaduras
Calidad de la evidencia encontrada MEDLINE y EMBASE fueron artculos 2000 a 2010, registrados, con un enfoque en el manejo del dolor en quemaduras. Niveles de evidencia (I hasta III) fueron citados en sus respectivos casos, sin embargo la mayora de los estudios proporcionan evidencia de nivel II o III.

MTODOS

MANEJO INICIAL
Evaluacin multidisciplinaria ayuda a integrar y aliviar el dolor psicolgico intervenciones para reducir la vulnerabilidad fsica, emocional y la angustia de la familia Se prestar especial atencin a las condiciones ambientales del nio.
Por ejemplo, la presencia de los padres y la participacin en el procedimiento puede ser muy beneficioso.

La mala gestin del dolor puede llevar a la anticipada ansiedad antes de un procedimiento futuro y una menor tolerancia al dolor

Tabla 1.-Caractersticas del dolor segn la profundidad de la quemadura

MANEJO DEL DOLOR

HERRAMIENTAS PARA MEDIR EL DOLOR

MANEJO DEL DOLOR

Es importante para evaluar el dolor con precisin para medir la intensidad del dolor y la eficacia de su tratamiento. El dolor experimentado por quemadura los nios tambin es muy variable, por lo tanto, la analgesia debe ser medida sobre una base individual.

Con este fin se han establecido escalas como por ejm: "Escala de Caras Ladder", ya que es simple, eficaz y rpido de usar. Sin embargo, independientemente de la herramienta adoptada, la frecuencia de medicin debe ser adaptados a las diferentes etapas en el manejo de quemaduras.

MANEJO FARMACOLGICO DEL DOLOR

Paracetamol (Acetaminophen)
Para quemaduras se puede usar junto con los opioides, tiene un efecto sinrgico. Hay varias presentaciones por VO o IV. Meyer et al. [25] describe el uso de paracetamol en el tratamiento del dolor de fondo en los nios (n = 395) despus de lesin aguda quemadura y se encontr que en el 50% de estos nios, especialmente los ms jvenes y aquellos con menores quemaduras, no requiere ningn morfina.

MORFINA Mientras que la administracin de morfina como infusin continua, los nios ms pequeos deben ser manejados en una alta dependencia o rea de Cuidados Intensivos. (Dosis para nios <6 meses de edad es del 0-12,5 mg / kg / hora y para nios> 6 meses de edad es de 0-25 mg / kg / hora.) Tasa y dosis debe ser ajustada de acuerdo con el dolor del nio. Criterios para la administracin de una dosis en bolo son si la puntuacin del dolor es de siete o ms en una escala de 0-10

MANEJO FARMACOLGICO DEL DOLOR

OXICODONA
Oxicodona. es un nuevo opioide semisinttico con una mejor biodisponibilidad que la morfina, y por lo tanto una alternativa eficaz. Sharar et al. [29] en comparacin con fentanilo oral transmucosa (10 mg / kg) y oral de oxicodona (0,2 mg). En 22 procedimientos ambulatorios peditricos de atencin de heridas y concluy que la oxicodona y orales son seguros y analgsicos efectivos en el ajuste de paciente externo monitoreado en nios FENTANILO potente narctico con la potencia hasta 100 veces la de la morfina, es altamente soluble en lpido y tiene un inicio de accin rpido (12min). Puede aplicarse por VO o mucosa

Conclusiones
Es necesario establecer un criterio en el uso de los frmacos diseados para satisfacer las necesidades individuales de cada nio junto con un enfoque multidisciplinario necesario para lograr resultados ptimos

Monitoreo de dolor es complicada por la traumtica naturaleza de la lesin inicial y la reaccin a la angustia despus una quemadura. Sin embargo necesario El manejo del dolor en pacientes con quemaduras, es individualizado y dependiendo de la lesin, y el dolor q manifieste el paciente

Nivel de evidencia: IA

LOS APSITOS PARA QUEMADURAS SUPERFICIALES Y DE ESPESOR PARCIAL

OBJETIVO

Evaluar los efectos de los apsitos para las lesiones por quemaduras superficiales y de espesor parcial. TIPO DE ESTUDIOS EVALUADOS
Se hicieron bsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Heridas (Cochrane Wounds Group) (hasta 29/5/08); Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of ; Ovid MEDLINE 1950 hasta 2008; Ovid EMBASE - 1980 hasta 2008, Ovid CINAHL 1982 hasta 2008.

Tipo de intervenciones
Se incluyeron cualquier cubierta (apsito o parche) utilizado solo o en combinacin para el tratamiento de las quemaduras superficiales y de espesor parcial.
Apsitos hidrocoloides Apsitos con pelcula de poliuretano Apsitos con hidrogel Apsitos de silicn Apsitos substitutos biosintticos de piel Apsitos antimicrobianos (con yodo y plata) Apsitos de fibra
Se excluyeron injertos apsitos biolgicos. y

RESULTADOS

RESULTADOS

RESULTADOS

Conclusiones
Varios apsitos parecen ser algo ms beneficiosos que otros productos para el tratamiento de las quemaduras superficiales y de espesor parcial. Este beneficio est relacionado con el tiempo hasta la cicatrizacin de la herida, el nmero de cambios de apsitos y el nivel de dolor experimentado.

Sus diferencias se encuentran en que unos disminuyen el nmero de recambios de apsitos, no obstante tienen casi la misma eficacia para la profilaxis de infecciones.

Nivel de evidencia: IIa

OBJETIVO
OBJETIVO
BRINDAR RECOMENDACIONES Y PROTOCOLOS PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON QUEMADURAS TRMICAS

EVALUACIN PRIMARIA
Va Area y control de columna cervical.

Buena ventilacin Circulacin y control de hemorragia. Dficit neurolgico

Evitar la prdida de calor (hipotermia) puede

conducir a un aumento mayor del metabolismo

EVALUACIN SECUNDARIA

Criterios para la transferencia a un centro de quemaduras

En todas las edades con quemaduras > 10% SCT

Quemaduras de espesor completo

1 2 aos de edad con quemaduras >5%SCT

Quemaduras qumicas

Todas las quemaduras en nios < 1 a

UCI

Concomitante con trauma

CRITERIOS PARA EL USO DE CREMAS E HIDROGELES

Quemaduras faciales.

Quemaduras quirrgicas, en espera de la ciruga.

Quemaduras en las que la zona a tratar impide el uso de apsitos. Rescate en caso de reaccin alrgica o molestias con el uso de un apsito. Tratamiento de determinadas zonas injertadas.

Conclusiones
El tratamiento de las quemaduras en los nios y adultos sigue los mismos principios bsicos

Hay que tener un cuidado mayor en los nios menores de 12 aos porque su superficie corporal es equivalentemente mayor en comparacin con los adultos Quemaduras ms pequeas y ms superficiales pueden ser tratados adecuadamente en forma ambulatoria, el xito de la gestin de graves y grandes quemaduras requieren un dedicado equipo multidisciplinario en el marco de una unidad dedicada quemaduras

Manejo de quemaduras