Askep Dekubitus Pada Lansia Posted by Udayati Made

KONSEP DASAR PENYAKIT Definisi Dekubitus sering disebut ulkus dermal / ulkus dekubitus atau luka tekan terjadi akibat tekanan yang sama pada suatu bagian tubuh yang mengganggu sirkulasi (Harnawatiaj, 2008). Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus-menerus sehingga mengakibtakan ganguan sirkulasi darah setempat (Hidayat,2009). Dekubitus merupakan nekrosis jaringan lokal yang cenderung terjadi ketika jaringan lunak tertekan di antara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam jangka waktu lama (National Pressure Ulcer Advisory Panel [NPUAP], 1989). Ulkus Dekubitus atau istilah lain Bedsores adalah kerusakan/kematian kulit yang terjadi akibat gangguan aliran darah setempat dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka waktu yang lama. Epidemiologi Prevalensi adalah jumlah kasus yang ada dalam sebuah populasi pada saat waktu tertentu (AHCPR, 1994). Angka prevalensi bervariasi pada berbagai keadaan klien . Angka prevalensi yang dilaporkan dari rumah sakit berada di rentang antara 3% - 11% (Allman, 1989), 11% (Meehan, 1994), 14% (Langemo dkk, 1989) dan 20% Leshem dan Skelskey, 1994). (Angka prevalensi pada tempat perawatan pemulihan dan perawatan jangka panjang berada pada rentang dari 3,5% Leshem dan Skelskey, 1994), 5% (Survey McKnight, 1992), sampai 23% (Langemo dkk, 1989; Young 1989). Prevalensi dekubitus pada individu yang dirawat di rumah tanpa supervisi atau dengan bantuan tenaga professional tidak begitu jelas (AHCPR, 1994). Etiologi Luka Dekubitus disebabkan oleh kombinasi dari faktor ekstrinsik dan intrinsik pada pasien. a. Faktor Ekstrinsik Tekanan : kulit dan jaringan dibawahnya tertekan antara tulang dengan permukaan keras lainnya, seperti tempat tidur dan meja operasi. Tekanan ringan dalam waktu yang lama sama bahayanya dengan tekanan besar dalam waktu singkat. Terjadi gangguan mikrosirkulasi lokal kemudian menyebabkan hipoksi dan nekrosis. tekanan antar muka ( interface pressure). Tekanan antar muka adalah kekuatan per unit area antara tubuh dengan permukaan matras. Apabila tekanan antar muka lebih besar daripada tekanan kapiler rata rata, maka pembuluh darah kapiler akan mudah kolap, daerah tersebut menjadi lebih mudah untuk terjadinya iskemia dan nekrotik. Tekanan kapiler rata rata adalah sekitar 32 mmHg. Gesekan dan pergeseran : gesekan berulang akan menyebabkan abrasi sehingga integritas jaringan rusak. Kulit mengalami regangan, lapisan kulit bergeser terjadi gangguan mikrosirkulasi lokal. Kelembaban : akan menyebabkan maserasi, biasanya akibat inkontinensia, drain dan keringat. Jaringan yang mengalami maserasi akan mudah mengalami erosi. Selain itu kelembapan juga mengakibatkan kulit mudah terkena pergesekan (friction) dan perobekan jaringan (shear). Inkontinensia alvi lebih signifikan dalam perkembangan luka tekan daripada inkontinensia urin karena adanya bakteri dan enzim pada feses dapat merusak permukaan kulit. Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan medik yang menyebabkan klien terfiksasi pada suatu sikap tertentu juga memudahkan terjadinya dekubitus. b. Fase Intrinsik Usia : pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisitas dan vaskularisasi. Pasien yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi untuk terkena luka tekan karena kulit dan jaringan akan berubah seiring dengan penuaan. Penuaan mengakibatkan kehilangan otot, penurunan kadar serum albumin, penurunan respon inflamatori, penurunan elastisitas kulit, serta penurunan kohesi antara epidermis dan dermis. Perubahan ini berkombinasi dengan faktor penuaan lain akan membuat kulit menjadi berkurang toleransinya terhadap tekanan, pergesekan, dan tenaga yang merobek. Selain itu, akibat dari penuaan adalah berkurangnya jaringan lemak subkutan, berkurangnya jaringan kolagen dan elastin. menurunnya efesiensi kolateral kapiler pada kulit sehingga kulit menjadi lebih tipis dan rapuh. Penurunan sensori persepsi : Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami penurunan untuk merasakan sensari nyeri akibat tekanan diatas tulang yang menonjol.Bila ini terjadi dalam durasi yang lama, pasien akan mudah terkena luka tekan. karena nyeri merupakan suatu tanda yang secara normal mendorong seseorang untuk bergerak. Kerusakan saraf (misalnya akibat cedera, stroke, diabetes) dan koma bisa menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk merasakan nyeri. Penurunan kesadaran : gangguan neurologis, trauma, analgetik narkotik.

.1.1

.1.2

.1.3

1.

2. 3.

4.

1.

2.

3.

4.

Malnutrisi : Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak memiliki lapisan lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak mengalami pemulihan sempurna karena kekurangan zat-zat gizi yang penting. Karena itu klien malnutrisi juga memiliki resiko tinggi menderita ulkus dekubitus. Selain itu, malnutrisi dapat gangguan penyembuhan luka. Biasanya berhubungan dengan hipoalbumin. Hipoalbuminemia, kehilangan berat badan, dan malnutrisi umumnya diidentifikasi sebagai faktor predisposisi untuk terjadinya luka tekan. Menurut penelitian Guenter (2000) stadium tiga dan empat dari luka tekan pada orang tua berhubungan dengan penurunan berat badan, rendahnya kadar albumin, dan intake makanan yang tidak mencukupi.

5.

Mobilitas dan aktivitas : Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi tubuh, sedangkan aktivitas adalah kemampuan untuk berpindah. Pasien yang berbaring terus menerus ditempat tidur tanpa mampu untuk merubah posisi beresiko tinggi untuk terkena luka tekan. Orang-orang yang tidak dapat bergerak (misalnya lumpuh, sangat lemah, dipasung). Imobilitas adalah faktor yang paling signifikan dalam kejadian luka tekan. 6. Merokok : Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan memiliki efek toksik terhadap endotelium pembuluh darah. Menurut hasil penelitian Suriadi (2002) ada hubungaan yang signifikan antara merokok dengan perkembangan terhadap luka tekan. 7. Temperatur kulit : Menurut hasil penelitian Sugama (1992) peningkatan temperatur merupakan faktor yang signifikan dengan resiko terjadinya luka tekan. 8. Kemampuan sistem kardiovaskuler menurun, sehingga perfusi kulit menurun. 9. Anemia 10. Hipoalbuminemia, beresiko tinggi terkena dekubitus dan memperlambat penyembuhannya. 11. Penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah juga mempermudah terkena dekubitus dan memperburuk dekubitus. Patofisiologi Tiga elemen yang mendasar terjadi dekubitus yaitu : a) Intensitas tekanan dan tekanan yang menutup kapiler (Landis,1930) b) Durasi dan besarnya tekanan (Koziak,1959) c) Toleransi jaringan (Husain, 1953;Trumble, 1930) Dekubitus terjadi sebagai hubungan antara waktu dengan tekanan(Stotts, 1988). Semakin besar tekanan, maka semakin besar pula insiden terbentuknya luka. Kulit dan jaringan subkutan dapat mentoleransi beberapa tekanan. Tapi pada tekanan eksternal terbesar daripada tekanan dasar kapiler akan menurunkan atau menghilangkan aliran darah ke dalam jaringan sekitarnya. Jaringan ini menjadi hipoksia sehingga terjadi cedera iskemia. Jika tekanan ini lebih besar dari 32mmHg dan tidak dihilangkan dari tempat yang mengalami hipoksia, maka pembuluh darah kolaps dan thrombosis (Maklebust,1987). Jika tekanan dihilangkan sebelum titik kritis maka sirkulasi pada jaringan tersebut akan pulih kembali melalui mekanisme fisiologis hyperemia reaktif.karena kulit mempunyai kemampuan ya ng lebih besar untuk mentoleransi iskemia dari otot, maka dekubitus dimulai di tulang dengan iskemia otot yang berhubungan dengan tekanan yang akhirnya melebar ke epidermis(Maklebust, 1995) Pembentukan dekubitus juga berhubungan dengan adanya gaya gesek yang terjadi saat menaikan posisi klien di atas tempat tidur . Efek tekanan juga dapat ditingkatkan oleh distribusiberat badan yang tidak merata. Jika tekanan tekanan tidak terdistribusi secara merata pada tubuh maka gradien tekanan jaringan yang mendapatkan tekanan akan meningkat. Metabolisme sel kulit di titik tekanan mengalami gangguan. Respon kompensasi jaringan terhadap iskemi yaitu hyperemia reaktif memungkinkan jaringan iskemia dibanjiri dengan darah ketika tekanan dihilangkan. Peningkatan aliran darah meningkatkan pengiriman oksigen dan nutrient ke dalam jaringan. Gangguan metabolic yang disebabkan oleh tekanan dapat kembali normal. Hyperemia reaktif akan efektif hanya apabila tekanan dihilangkan sebelum terjadi kerusakan. Beberapa penelitian merasa bahwa interval sebelum terjadi kerusakan berkisar antara 1 sampai 2 jam. Tetapi, hal ini interval waktu subjectif, dan tidak berdasarkan data pengkajian klien.

.1.4

Pathway dekubitus (klik untuk mendownload) Manifestasi Klinik Terjadi pada pasien-pasien paraplegia, quadriplegia, spina bifida, multipel sklerosis dan imobilisasi lama di rumah sakit. Selain itu, factor lain perlu diketahui dari riwayat penderita meliputi onset, durasi, riwayat pengobatan sebelumnya, perawatan luka, riwayat operasi sebelumnya, status gizi dan perubahan berat badan, riwayat alergi, konsumsi alkohol, merokok serta keadaan sosial ekonomi penderita. Anamnesa sistem termasuk di dalamnya antara lain demam, keringat malam, spasme (kaku), kelumpuhan, bau, nyeri (Arwaniku, 2007). Menurut NPUAP ( National Pressure Ulcer Advisory Panel ), luka tekan dibagi menjadi empat stadium,yaitu : Stadium 1 : Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri, stadium ini biasanya reversible dan dapat sembuh dalam 5-10 hari. Stadium 2 : Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan meluas ke jaringan adiposa terlihat eritema dan indurasi serta kerusakan kulit partial (epidermis dan sebagian dermis) ditandai dengan adanya lecet dan lepuh . Stadium ini dapat sembuh dalam 10-15 hari.

.1.5

o o o o

Stadium 3 : Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkulit dan otot sudah mulai terganggu dengan adanya edema dan inflamasi, infeksi akan hilang struktur fibril. Kerusakan seluruh lapisan kulit sampai subkutis, tidak melewati fascia. Biasanya sembuh dalam 3-8 minggu. Stadium 4 : Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia,otot serta sendi. Dapat sembuh dalam 3-6 bulan. Tanda dan Gejala dari masing-masing stadium : Stadium 1 : Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut: perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau lebih hangat) Perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak) Perubahan sensasi (gatal atau nyeri) Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu. Stadium 2 : Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang yang dangkal. Stadium 3 : Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat seperti lubang yang dalam. Stadium 4 : Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka tekan. Pemeriksaan Diagnostik a) Kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel sel jaringan. b) Albumin serum : protein utama dalam plasma dan cairan serosa lain.

.1.6

.1.7 Penatalaksanaan a) Perawatan luka decubitus b) Penerangan untuk pasien dan keluarga c) Bila ulkus kecil dapat sembuh sendiri bila faktor penyebab dihilangkan. d) Usaha pencegahan keadaan yang lebih buruk. e) Mengurangi tekanan dengan cara mengubah posisi selama 5 menit setiap 2 jam. f) Menggunakan alas tidur yang empuk, kering dan kebersihan kulit dijaga jangan sampai kotor karena urin dan feses. g) Terapi obat : 1) Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan bakteri 2) Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi h) Terapi diet Agar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus adekuat yang terdiri dari kalori, protein, vitamin, mineral dan air. Penatalaksanaan klien dekubitus memerlukan pendekatan holistic yang menggunakan keahlian pelaksana yang berasala dari beberapa disiplin ilmu kesehatan (AHCPR, 1994; Olshansky, 1994) Gambaran keseluruhan dekubitus akan menjadi dasar pembuatan pohon pengangambilan keputusan yang digunakan untuk menentukan rencana tindakan (AHCPR, 1994, Maklebust dan Siegreen, 1991). Pengobatan Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik ataupun dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi penyembuhan terjadi lebih cepat. Pada pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa hal yang perlu diperhatkan antara lain : Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. Secara umum sama dengan tindakan pencegahan yang sudah dibicarakan di tas. Pengurangan tekanan sangat penting karena ulkus tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang berlebihan dan terus menerus. Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. Keadaan tersebut akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik. Untuk hal tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian, pembilasan, pengeringan dan pemberian bahan-bahan topikal seperti larutan NaC10,9%, larutan H202 3% dan NaC10,9%, larutan plasma dan larutan Burowi serta larutan antiseptik lainnya. Mengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat aliran bebas dari bahan yang terinfeksi dan karenanya juga menghambat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Oleh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan memper-cepat proses penyembuhan ulkus. Terdapat 3 metode yang dapat dilakukan antara lain : Sharp dbridement (dengan pisau, gunting dan lain-lain). Enzymatic debridement (dengan enzim proteolitik, kolageno-litik, dan fibrinolitik). Mechanical debridement (dengan tehnik pencucian, pembilasan, kompres dan hidroterapi)

.1.8

1. 2.

3.

a. b. c.

4.

Menurunkan dan mengatasi infeksi, perlu pemeriksaan kultur dan tes resistensi. Antibiotika sistemik dapat diberikan bila penderita mengalami sepsis, selulitis. Ulkus yang terinfeksi hams dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan H202 3%, povidon iodin 1%, seng sulfat 0,5%. Radiasi ultraviolet (terutama UVB) mempunyai efek bakterisidal. 5. Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Hal ini dapat dicapai dengan pemberian antara lain : a) Bahan-bahan topikal misalnya : salep asam salisilat 2%, preparat seng (Zn 0, Zn SO b) Oksigen hiperbarik; selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap sejumlah bakteri, juga mempunyai efek proliferati epitel, menambah jaringan granulasi dan memperbaiki keadaan vaskular. c) Radiasi infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan dapat membantu penyembuhan ulkus karena adanya efek peningkatan vaskularisasi. d) Terapi ultrasonik; sampai saat ini masih terus diselidiki manfaatnya terhadap terapi ulkus dekubitus 6. Tindakan bedah selain untuk pembersihan ulkus juga diperlukan untuk mempercepat penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus stadium III & IV dan karenanya sering dilakukan tandur kulit ataupun myocutaneous flap.

.1.9

Pencegahan Pencegahan ulkus dekubitus adalah hal yang utama karena pengobatan ulkus dekubitus membutuhkan waktu dan biaya yang besar. Tindakan pencegahan dapat dibagi menjadi : 1) Umum : Pendidikan kesehatan tentang ulkus dekubitus bagi staf medis, penderita dan keluarganya. Pemeliharaan keadaan umum dan higiene penderita. 2) Khusus : Mengurangi/menghindari tekanan luaryang berlebihan pada daerah tubuh tertentu dengan cara : perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur sepanjang 24 jam. melakukan push up secara teratur pada waktu duduk di kursi roda. pemakaian berbagai jenis tempat tidur, matras, bantal anti dekubitus seperti circolectric bed, tilt bed, air-matras; gel flotation pads, sheepskin dan lain-lain. Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan dua kali sehari (pagi dan sore), tetapi dapat lebih sering pada daerah yang potensial terjadi ulkus dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat dilakukan sendiri, dengan bantuan penderita lain ataupun keluarganya. Perawatan kulit termasuk pembersihan dengan sabun lunak dan menjaga kulit tetap bersih dari keringat, urin dan feces. Bila perlu dapat diberikan bedak, losio yang mengandung alkohol dan emolien.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 2.2.1 1. Pengkajian

Identitas Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses penyembuhan luka atau regenerasi sel.Sedangkan ras dan suku bangsa perlu dikaji karena kulit yang tampak normal pada ras dan kebangsaan tertentu kadang tampak abnormal pada klien dengan ras dan kebangsaan lain (Smeltzer & Brenda, 2001). Pekerjaan dan hobi klien juga ditanyakan untuk mengetahui apakah klien banyak duduk atau sedikit beraktivitas sehingga terjadi penekanan pembuluh darah yang menyebabkan suplai oksigen berkurang, sel- sel tidak mendapat cukup zat makanan dan sampah hasil sisa metabolisme tertumpuk. Akhirnya sel-sel mati, kulit pecah dan terjadilah lubang yang dangkal dan luka dekubitus pada permukaan( Carpenito , L.J , 1998 ). 2. Keluhan Utama Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia mencari pertolongan. Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu adanya rasa nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat pada daerah- daerah yang menonjol, misalnya pada daerah belakang kepala, daerah bokong, tumit, bahu, dan daerah pangkal paha yang mengalami ischemia sehingga terjadi ulkus decubitus (Bouwhuizen , 1986 ). 3. Riwayat Penyakit Sekarang Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan, lokasi keluhan, intensitas, lamanya atau frekuensi, faktor yang memperberat atau memperingan serangan, serta keluhan- keluhan lain yang menyertai dan upaya- upaya yang telah dilakukan perawat disini harus menghubungkan masalah kulit dengan gejalanya seperti: gatal, panas, mati rasa, immobilisasi, nyeri, demam, edema, dan neuropati ( Carpenito , L.J , 1998 ) 4. Riwayat Personal dan Keluarga a. Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka dapat dipengaruhi oleh penyakit penyakit yang diturunkan seperti : DM, alergi, Hipertensi ( CVA ). b. Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah dialami klien. Hal ini untuk memberikan informasi apakah perubahan pada kulit merupakan manifestasi dari penyakit sistemik seperti : infeksi kronis, kanker, DM

5. Riwayat Pengobatan Apakah klien pernah menggunakan obat- obatan. Yang perlu dikaji perawat yaitu: a. Kapan pengobatan dimulai. b. Dosis dan frekuensi. c. Waktu berakhirnya minum obat 6. Riwayat Diet Yang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan dan makanan yang dikonsumsi sehari- hari. Nutrisi yang kurang adekuat menyebabkan kulit mudah terkena lesi dan proses penyembuhan luka yang lama. 7. Status Sosial Ekonomi Untuk mengidentifikasi faktor lingkungan dan tingkat perekonomian yang dapat mempengaruhi pola hidup sehari- hari, karena hal ini memungkinkan dapat menyebabkan penyakit kulit. 8. Riwayat Kesehatan, seperti: a. Bed-rest yang lama b. Immobilisasi c. Inkontinensia d. Nutrisi atau hidrasi yang inadekuat 9. Pengkajian Psikososial Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien yaitu: Perasaan depresi Frustasi Ansietas/kecemasan Keputusasaan Gangguan Konsep Diri Nyeri 10. Aktivitas Sehari- Hari Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan terjadi ulkus pada daerah yang menonjol karena berat badan bertumpu pada daerah kecilyang tidak banyak jaringan dibawah kulit untuk menahan kerusakan kulit. Sehingga diperlukan peningkatan latihan rentang gerak dan mengangkat berat badan. Tetapi jika terjadi paraplegi maka akan terjadi kekuatan otot tidak ada (pada ekstremitas bawah), penurunan peristaltik usus (terjadi konstipasi), nafsu makan menurun dan defisit sensori pada daerah yang paraplegi. 11. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau cemas akibat adanya kerusakan integritas kulit yang dialami. b. Tanda-Tanda Vital Tekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan respirasi rate meningkat. c. Pemeriksaan Kepala Dan Leher Kepala Dan Rambut Pemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan perubahan warna rambut serta pemeriksaan tentang luka. Jika ada luka pada daerah tersebut, menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan kerusakan kulit. Mata Meliputi kesimetrisan, konjungtiva, reflek pupil terhadap cahaya dan gangguan penglihatan. Hidung Meliputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak timbul pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret. Mulut Catat keadaan adanya sianosis atau bibir kering. Telinga Catat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen. Pada penderita yang bet rest dengan posisi miring maka, kemungkinan akan terjadi ulkus didaerah daun telinga. Leher Mengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya pembesaran vena jugularis dan kelenjar linfe. d. Pemeriksaan Dada Dan Thorax Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama pernafasan, vokal premitus, adanya suara tambahan, bunyi jantung, dan bunyi jantung tambahan, perkusi thorax untuk mencari ketidak normalan pada daerah thorax. e. Abdomen Bentuk perut datar atau flat, bising usus mengalami penurunan karena inmobilisasi, ada masa karena konstipasi, dan perkusi abdomen hypersonor jika dispensi abdomen atau tegang. f. Urogenital

Inspeksi adanya kelainan pada perinium. Biasanya klien dengan ulkus dan paraplegi terpasang kateter untuk buang air kecil. g. Muskuloskeletal Adanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bet rest dalam waktu lama, sehingga terjadi penurunan kekuatan otot. h. Pemeriksaan Neurologi Tingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS. Nilainya bisa menurun bila terjadi nyeri hebat (syok neurogenik) dan panas atau demam tinggi, mual muntah, dan kaku kuduk. 12. Pengkajian Fisik Kulit Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membrane mukosa, kulit kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu warna, suhu, kelembaban,kekeringan, tekstur kulit (kasar atau halus), lesi, vaskularitas. Yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu : 1) Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan produksi pigmen. 2) Lesi, dapat dibagi menjadi dua yaitu : a) Lesi primer, yang terjadi karena adanya perubahan pada salah satu komponen kulit b) Lesi sekunder, adalah lesi yang muncul setelah adanya lesi primer. Gambaran lesi yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu warna, bentuk, lokasi dan kofigurasinya. 3) Edema Selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi dan warna dari daerah edema. 4) Kelembaban Normalnya, kelembaban meningkat karena peningkatan aktivitas atau suhu lingkungan yang tinggi kulit kering dapat disebabkan oleh beberapa faktor, seperti lingkungan kering atau lembab yang tidak cocok, intake cairan yang inadekuat, proses menua. 5) Integritas Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi, apakah ada drainase atau infeksi. 6) Kebersihan kulit 7) Vaskularisasi Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan petechie dan echimosis. 8) Palpasi kulit Yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembaban, suhu, tekstur atau elastisitas, turgor kulit. 13. Pemeriksaan Penunjang 1) Darah lengkap Peningkatan tertentu awal menunjukkan hemo konsentrasi, sehubungan dengan perpindahan atau kehilangan cairan dan untuk mengetahui adanya defisiensi nutrisi pada klien. Jika terjadi leukositosis karena adanya kehilangan sel pada sisi luka dan respon inflamasi terhadap edema. Glukosa serum yang terjadi peningkatan karena respon stres. 2) Biopsi luka Untuk mengetahui jumlah bakteri. 3) Kultur swab Untuk mengidentifikasi tipe bakteri pada permukaan ulkus. 3) Pembuatan foto klinis Dibuat untuk memperlihatkan sifat serta luasnya kelainan kulit atau ulkus dan dipergunakan untuk perbaikan setelah dilakukan terapi.

2.2.2 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan, perawatan luka. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, ketidak mampuan memasukkan makanan melalui mulut. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mekanis dari jaringan sekunder akibat tekanan dan gesekan. Kerusakan mobilitas fisik bergubungan dengan nyeri atau tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan. Koping individu inefektif berhubungan dengan luka kronis, relaksasi tidak adekuat, metode koping tidak efektif. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan hilangnya lapisan kulit, kecacatan, nyeri. Kurang Pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajannya informasi, salah interpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit, pemajangan ulkus decubitus terhadap feses/drainase urine dan personal hygiene yang kurang. 2.2.3 Intervensi NO. TUJUAN DAN KH INTERVENSI RASIONAL

DX DX. 1

1.

2.

Setelah diberikan 1. asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan nyeri pasien berkurang dengan KH : 2. Klien melaporkan nyeri berkurang atau terkontrol Menunjukkan 3. ekspresi wajah atau postur tubuh rileks 4.

Tutup luka sesegera1. mungkin.

5.

Tinggikan 2. ekstremitas yang terdapat luka secara periodik. Beri tempat tidur 3. yang dapat diubah ketinggiannya. Ubah posisi dengan4. sering dan ROM secara pasif maupun aktif sesuai indikasi. Perhatikan lokasi 5. nyeri dan intensitas(skala 0-10).

Suhu berubah dan gesekan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada pemajanan ujung kulit. Untuk menurunkan pembentukan edema, menurunkan ketidaknyamanan. Peninggian linen dari luka membantu menurunkan nyeri. Menurunkan kekakuan sendi

Perubahan lokasi/intensitas nyeri mengindikasikan terjadinya komplikasi. Meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot.

6.

7.

8.

Berikan tindakan 6. kenyamanan seperti pijatan pada area yang tidak sakit,perubahan posisi dengan sering. 7. Dorong penggunaan tehnik manajemen stress. Seperti relaksasi progresif,napas dalam. Tingkatkan periode 8. tidur tanpa gangguan.

Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi dan meningkatkan rasa kontrol. Kekurangan tidur meningkatkan persepsi nyeri. Untuk mengurangi rasa nyeri yang ada

9.

Kolaborasi dalam 9. pemberian analgesik sesuai indikasi. Auskultasi bising 1. usus. Anjurkan makan sedikit tapi sering. 2.

DX. 2

1.

2. 3.

Setelah diberikan 1. asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan kebutuhan 2. nutrisi pasien terpenuhi dengan KH : Nutrisi adekuat (sesuai dengan 3. kebutuhan) Tidak mual dan muntah Berat badan stabil

Immobilitas dapat menutunkan bising usus. Membantu mencegah distensi gaster atau ketidaknyamanan dan meningkatkan pemasukan.

4.

Dorong pasien untuk memandang diet sebagai pengobatan 3. dan untuk membuat pilihan makanan / minuman tinggi kalori/protein. Lakukan oral hygiene sebelum 4. makan.

Kalori dan protein diperlukan untuk mempertahankan berat badan dan meningkatkan penyembuhan. Mulut yang bersih dapat meningkatkan rasa

5.

DX. 3

1. 2.

Setelah diberikan 1. asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan integritas kulit pasien teratasi dengan KH : 2. Menunjukkan regenerasi jaringan. Menunjukkan penyembuhan 3. decubitus

Mencegah terpajan dengan organisme infeksius, mencegah kontaminasi silang, menurunkan resiko infeksi. 5. Mencegah auto 5. Bersihkan jaringan kontaminasi nekrotik. 6. Kolaborasi : 6. Kolaborasi: a. Membuang jaringan a. Irigasi luka. nekrotik / luka eksudat b. Beri antibiotik untuk meningkatkan oral,topical, dan intra penyembuhan. vena sesuai indikasi. b. Mencegah atau c. Ambil kultur luka. mengontrol infeksi. c. Untuk mengetahui pengobatan khusus infeksi luka. 4. DX. 4 Setelah diberikan 1. asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan kerusakan 2. mobilitas fisik pasien teratasi dengan KH : 1. Klien mampu beraktivitas, miring 3. kanan miring kiri dengan dibantu oleh keluarga 2. Keadaan luka membaik 4. Anjurkan keluarga 1. Menghilangkan tekanan membantu klien pada daerah yang mobilisasi. terdapat ulkus. Atur posisi klien tiap 2. Penghilangan tekanan 2 jam. intermiten memungkinkan darah masuk kembali ke Bantu klien untuk kapiler yang tertekan. latihan rentang gerak 3. Mencegah secara secara konsisten yang progresif diawalai dengan pasif untuk mengencangkan kemudian aktif. jaringan parut dan Dorong partisipasi meningkatka klien dalam semua pemeliharaan fungsi otot aktivitas sesuai atau sendi. kemampuannya. 4. Meningkatkan 5. Buat jadwal latihan kemandirian dan harga secara teratur. diri. 6. Tingkatkan latihan ADL melalui fisioterapi, hidroterapi, dan perawatan.

Kolaborasi dengan ahli gizi dalam 5. pemberian nutrisi. Observasi ukuran, 1. warna, kedalaman luka, jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka. 2. Pantau/ evaluasi tanda- tanda vital dan perhatikan adanya demam. 3. Identifikasi derajat perkembangan luka tekan (ulkus). 4. Lakukan perawatan luka dengan tehnik aseptik dan antiseptik.

dan nafsu makan yang baik. Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi. Untuk mengetahui sirkulasi pada daerah yang luka. Demam mengidentifikasikan adanya infeksi. Mengetahui tingkat keparahan pada luka.

5. Mengurang kelelahan dan meningkatkan toleransi terhadap aktivitas.

7. Kolaborasi dengan fisioterapi

6. Meningkatkan hasil latihan secara optimal dan maksimal. 7. Membantu melatih pergerakan

DX. 5

Dukungan dapat meningkatkan kepercayaan diri klien.` DX. 6 Setelah diberikan 1. Kaji perubahan pada 1. Episode traumatik asuhan keperawatan pasien. mengakibatkan selama 1 x 24 jam, perubahan tiba-tiba. diharapkan gangguan 2. Berikan harapan 2. Meningkatkan perilaku citra tubuh pasien dalam parameter positif individu. teratasi dengan KH : situasi individu, 1. Menyatakan jangan memberikan penerimaan situasi keyakinan yang salah. diri. 2. Memasukan perubahan dalam konsep diri tanpa harga diri negatif. DX. 7 Setelah diberikan 1. Kaji tingkat 1. Memberikan asuhan keperawatan pemahaman klien dan kesempatan untuk selama 1 x 30 menit, keluarga terhadap memberikan informasi diharapkan pasien proses penyakit. tambahan sesuai dan keluarga 2. Beri HE tentang keperluan. mengetahui tentang penyakit, pencegahan, 2. Meningkatkan penyakitnya dengan dan pengobatannya. pengetahuan klien dan KH : keluarga agar dapat 1. Menyatakan mencegah dan pemahaman kondisi,3. Tekankan pentingnya mengikuti terapi prognosis, dan melanjutkan pengobatan. pengobatan. pemasukan diet tinggi 3. Nutrisi optimal 2. Berpartisipasi dalam kalori dan protein. meningkatkan regenerasi program pengobatan jaringan dan 4. Identifikasi tanda dan penyembuhan umum gejala yang kesehatan. memerlukan evaluasi4. Deteksi dini terjadinya medik seperti komplikasi. inflamasi, demam, perubahan karakteristik nyeri. DX. 8 Setelah diberikan 1. Observasi tanda 1. Dugaan adanya infeksi. asuhan keperawatan vital. Perhatikan

Setelah diberikan 1. Kaji keefektifan 1. asuhan keperawatan strategi koping dengan selama 1 x 24 jam, mengobservasi diharapkan koping perilaku. Misalnya klien efektif dengan kemampuan KH : menyatakan perasaan 1. Menyatakan dan perhatian. 2. kesadaran 2. Bantu pasien untuk kemampuan koping / mengidentifikasi kekuatan pribadi stresor spesifik dan 2. Mendemonstrasikan kemungkinan strategi metode koping untuk mengatasinya. efektif. 3. Beri reinforcement positif dan support 3. mental pada klien.

Mekanisme adaptif perlu untuk mengubah pola hidup seseorang.

Pengenalan terhadap stresor adalah langkah pertama dalam mengubah respon seseorang terhadap stresor.

1.

selama 3 x 24 jam, diharapkan resiko infeksi klien teratasi dengan KH : 2. Mencapai penyembuhan luka tepat pada waktunya3. dan bebas dari jaringan eksudat, demam atau mengigil. 4.

demam, mengigil, berkeringat, peningkatan nyeri. 2. Catat warna kulit, suhu, kelembaban. 3. Ganti laken yang sudah kotor dengan yang bersih.

Hangat, kemerahan, merupakan tanda awal dari infeksi. Laken yang kotor tempat bakteri berkembangbiak sehingga sangat beresiko untuk terinfeksi. Mengurangi resiko infeksi.

Jaga kebersihan diri4. pasien.

2.2.4

Implementasi ( sesuai dengan intervensi )

2.2.5 1. 2. 1. 2. 3. 1. 2. 1. 2.

Evaluasi DX.1 : Klien melaporkan nyeri berkurang atau terkontrol Menunjukkan ekspresi wajah atau postur tubuh rileks DX.2 : Nutrisi adekuat (sesuai dengan kebutuhan) Tidak mual dan muntah Berat badan stabil DX.3 : Menunjukkan regenerasi jaringan. Menunjukkan penyembuhan decubitus DX.4 : Klien mampu beraktivitas, miring kanan miring kiri dengan dibantu oleh keluarga Keadaan luka membaik DX.5 : Menyatakan kesadaran kemampuan koping / kekuatan pribadi Mendemonstrasikan metode koping efektif. DX.6 : Menyatakan penerimaan situasi diri. Memasukan perubahan dalam konsep diri tanpa harga diri negatif. DX.7 : Menyatakan pemahaman kondisi, prognosis, dan pengobatan. Berpartisipasi dalam program pengobatan DX.8 : Mencapai penyembuhan luka tepat pada waktunya dan bebas dari jaringan eksudat, demam atau mengigil.

1. 2.

1. 2. 1. 2. 1.

DAFTAR PUSTAKA Doengoes, Marylynn E. Dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Jakarta : EGC Rosernberg, Martha Craft & Smith, Kelly. 2010. Nanda Diagnosa Keperawatan. Yogyakarta: Digna Pustaka.

PENGKAJIAN

KEPERAWATAN

(Personal Hygiene) Tanggal Masuk Jam Masuk Ruang/Kelas No.Kamar No.Register : 25 Sepptember 2012 : 09.00 : Lt. IV/3 : 137 : 0809

A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. B. a. b.

Data Biografi Nama Pasien : Ny.E Tempat/tanggal lahir : Jakarta,10 desember 1977 Umur : 35 Jenis Kelamin : Perempuan BB/TB : 55 Kg/158 cm Status Perkawinan : Kawin Agama : Islam Suku Bangsa : Indonesia Pendidikan : S1- Sekretaris Pekerjaan : Sekretaris Alamat Rumah : Jl.Bunga Raya No.21 Kebayoran Alamat Kantor : Jl.Melati No.34 Pasar Rebo Sumber Biaya : Suami Nama Suami : Munajar Pendidikan Suami : S1- Hukum Pekerjaan : Pengacara Riwayat Kesehatan Tanggal mulai sakit : 25 September 2012 Riwayat penyakit sekarang : Klien datang ke rumah sakit dengan kondisi terdapat luka pada daerah tungkai kaki kiri. Suami klien mengatakan luka disebabkan karena terkena rantai sepeda motor ketika perjalanan berobat ke dokter 1 bulan yang lalu. Klien mengatakan saat kejadian tersebut klien sama sekali tidak merasakan sakit pada kakinya. karena luka dirasa tidaksembuh-sembuh dan semakin melebar, kemudian klien dibawa ke RSUP Fatmawati Jakarta Diagnosa medis : DM dengan ganngrene pada dorsal pedis dengan balutan luka harus diganti setiap 1x sehari dengan prinsip steril Keluhan : Klien mengeluh lemas,pusing dan merasa sakit pada daerah dorsal pedis yang ada luka serta tidak dapat menggerakannya dan klien terlihat meringis Cara masuk RS Brankar : Klien masuk Rs dengan bantuan brankar Kursi :-

c. d. e. 1. 2.

3. f. 1. 2. 3. 4.

Lain-lain

:-

Alat bantu yang digunakan Tongkat : Kacamata : Gigi palsu : Lain-lain : Oksigen 2 liter/manit, dower chateter dan infuse terpasang sejak 3 desember sampai 13 desember 2011. Pola Kebiasaan sehari-hari (sebelum sakit dan saat ini) Pola Aktivitas Di rumah : Melakukan aktivitas seperti biasa Di RS : Dibantu seluruhnya oleh keluarga dan Perawat Pengkajian fisik yang berhubungan dengan aktivitas : Kekuatan otot :Paralis :Terapi bedrest : bedres dengan posisi semi fowler Lain-lain : DM dengan gangrene pada dorsal pedis, balutan luka diganti sekali sehari menggunakan prinsip steril Pola Nutrisi Rumah RS Frekuensi : 3x l hari 3x lhari Jenis : nasi, lauk, dan sayur nasi, -1auk, sayur, -buah, dan susu Pemeriksaan fisik yang berhubungan dengan nutrisi: Turgor kulit : elastis Kelembaban mukosa mulut : lembab Konjungtiva : anemis Lain-lain :Pola Eliminasi BAB Rumah Rs Frekuensi : I x sehari I x sehari Cara : Mandiri dibantu Di WC Di tempat tidur Menggunakan: ( ) Tissue () Air ( ) Lain-lain BAK Rumah Rs Frekuensi : 6-7x/hari 1600 cc/hari

C. 1. a) b) 2. a) b) c) d)

B. 1. 2. 3. a) b) c) d) C. 1. a) b)

2. a)

b)

Cara : Mandiri dibantu Di WC Di tempat tidur Menggunakan: ( ) Tissue () Air ( ) Lain-lain Pola kebersihan Kebiasaan mandi Mencuci rambut Membersihkan gigi dan mulut Mengganti pakaian Membersihkan kaki dan kuku Kebersihan kulit Cara membersihkan Rumah : 2x sehari : lx 3hari : I x sehari : I x sehari : 1 x 2 minggu : Tidak teratur : Sabun RS I x sehari l x 3hari 1 x sehari 1 x sehari 1 x seminggu tidak teratur dilap dengan air

D. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

E. 1. a) b) 2. 3. 4. 5. 6. F. 1. a) b) 2. 3.

Keadaan Psikososial Konsep diri Gambaran diri : klien mengatakan malu karena pada kakinya ada luka dan mengeluarkan bau yang tidak sedap. Peran : klien mengatakan perannya sebagai wanita karier. Suasana hati : terlihat cemas, gelisah dan sering melamun Karakter : supel, ramah, dan lemah lembut Perkembangan mental : sesuai dengan manusia Daya konsentrasi : klien dapat menjawab pertanyaan dengan baik Sosialisasi : bersosialisasi dengan keluarga dan pasien lain. Riwayat Kesehatan Linkungan Kebersihan Rumah : klien mengatakan rumahnya setiap hari jarang disapu lingkungan : klien mengatakan lingkungan sekitar kotor dan berisik Polusi : klien mengatakan rumahnya dekat pabrik Kemungkinan bahaya : dekat dengan jalan raya

G. 1. a) b) c) d) e)

Pemeriksaan Fisik Rambut Tekstur : kasar, kusam, dan berketombe Warna : hitam Kebersihan : rambut terlihat kotor Distribusi : merata Kulit kepala : kulit kepala kotor

f) g) 2. a) b) c) d) 3. a) b) c) d)

Gatal Kebersihan

: klien mengatakan kepala terasa gatal, : klien mengatakan sudah 5 hari belum cuci rambut,

Gigi dan mulut Kelengkapan gigi : sudah tidak lengkap dengan jurnlah 30 buah Masalah gigi : gigi berlubang, kuning, dan kotor Kebersihan : gigi terlihat kuning, klien mengatakan sudah 2 hari belum gosok gigi. Bau mulut : ada, klien merasa malu bicara dengan orang lain karena mulutnya bau. Kuku tangan dan kaki Bentuk kuku : normal Sudut antar kuku : 180 derajat Warna kuku : putih pucat Kebersihan : kuku terlihat panjang dan kotor, klien mengatakan belum memotong kuku selama 3 minggu Genitalia Kelainan Gatal Kemerahan Lesi Kebersihan

4. a) b) c) d) e) 5. a) b) c) d) e) f) g) h)

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : bersih

Kulit Erithema :Tekstur : kasar dan kering Turgor : elastis Jaundice :Petechie :Sianosis : ada Gatal : ada Kebersihan : Kulit terlihat kotor dan lengket, klien mengatakan sudah 2 hari belum mandi dan merasa tidak nyaman karena merasa badannya lengket dan bau. terdapat luka pada daerah dorsal pedis dengan diameter 9 cm kedalam 3 cm tidak ada pus, terdapat nekrosis jaringan, bau gangren, balutan luka bersih, kondisi luka setengah kering, tidak kotor, sekitar daerah luka kulit terlihat pucat coklat kehitaman, dan balutan luka harus diganti setiap 1x sehari dengan prinsip steril Kepercayaan Budaya Kebiasaan : klien mengatakan jarang shalat 5 waktu Pantangan : klien mengatakan tidak boleh mandi saat sakit Pengetahuan : klien mengatakan tidak memehami tentang kebersihan diri lain-lain :-

H. 1. 2. 3. 4.

I.

Lain-lain Suami mengatakan klien 1. sering menggaruk pada bagian kaki 2. tidak dapat berjalan seperti biasa Yogyakarta 25 September 2012 Yang mengkaji (Ns. Amona Ratna S.Kep)

DATA FOKUS Nama/Umur Ruang / Kamar : Ny.E / 35 thn : Lt IV/ 3

Data Subjektif

Data Objektif

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Klien mengatakan : 1. Tercium bau mulut Kulit kepalanya terasa gatal. 2. Rambut klien terlihat Belum keramas selama 5 hari. kasar, kusam,berketombe, dan acak-acakan Belum gosok gigi selam 2 hari. 3. Gigi klien terlihat kuning Merasa tidak nyaman karena 4. Kuku terlihat kotor dan panjang badannya lengket dan bau. 5. Badan klien tercium bau yang tidak sedap belum memotong kuku selama 3 6. kulit klien lengket dan kusam minggu. 7. klien terlihat meringis Klien mengatakan tidak boleh mandi 8. Terdapat luka didaerah dorsal dan keramas selama sakit. pedisdengan diameter 9 cm kedalaman 3 Merasa nyeri pada bagian dorsal cm, bau gangren, kondisi luka setengah pedis. kering, disekitar luka kulit terlihat pucat Tidak dapat menggerakan kaki telapak coklat kehitaman kaki 9. Konjungtiva anemis Suami mengatakan: 10. terpasang dowe chateter dan infuse 1. Luka terjadi karena terkena 11. TTV rantai sepeda motor ketika pergi berobat TD : 120/90 mmHg dan klien tidak merasakan sakit pada N : 80 x/menit kakinya. Rr : 28x/menit 2. Luka tidak sembuh-sembuh S : 36,5 C selama 1 bulan, semakin hari semakin parah dan melebar

ANALISA DATA Nama/Umur Ruang / Kamar No 1 Data DS: Klien mengatakan : 1. Kulit kepalanya terasa gatal 2. Sudah 3 hari belum keramas 3. selama sakit tidak boleh keramas : Ny.E / 35 thn : Lt IV/ 3 Masalah Gangguan personal hygiene: rambut, mulut, kulit, dan kuku Etiologi Kelemahan fisik Paraf

4. 5. 6. 7. 8.

belum menggosok gigi selama 3 hari malu bicara dengan orang lain karena bau mulut malas gosok gigi karena terpasang infus belum mandi selama 3 hari merasa malu bertemu dengan orang lain karena bau badan

9.

belum memotong kuku selama masuk RS 10. sudah terbiasa dengan kuku panjang DO : 1. Rambut klien terlihat acak-acakan 2. Rambut klien Lengket dan berminyak 3. Rambut klien kasar, kusam dan berketombe 4. gigi terlihat kuning dan kotor 5. tercium bau mulut 6. kulit lengket dan kusam 7. terlihat daki pada kulit 8. kuku klien panjang 9. terdapat kotoran pada ujung kuku 10. terpasang dowe chateter 11. terpasang infus dan terdapat balutan luka pada dorsal pedis DS: Klien mengatakan 1. Merasa nyeri pada bagian dorsal pedis. 2. Tidak dapat menggerakan kaki telapak kaki

1.

2.

1.

2. 3. 1. 2

Suami mengatakan: Luka terjadi karena terkena rantai sepeda motor ketika pergi berobat dan klien tidak merasakan sakit pada kakinya, luka tidak sembuhsembuh selama 1 bulan, semakin hari semakin parah dan melebar DO: Terdapat luka didaerahdorsal pedis dengan diameter 9 cm kedalaman 3 cm, bau gangren, kondisi luka setengah kering, disekitar luka kulit terlihat pucat coklat kehitaman klien terlihat meringis Konjungtiva anemis TTV TD : 120/90 mmHg Gangguan integritas kulit N : 80 x/menit Rr : 28x/menit S : 36,5 C

DAFTA R DIAGN OSA KEPER AWATA N Terputusnya kontinuitas jaringan Nama/U mur : Ny.E / 35 thn Ruang / Kamar : Lt IV/ 3

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal ditemukan Teratasi

Nama jelas

Gangguan personal hygiene : rambut,mulut,kulit ,kuku b.d keterbatasan fisik Gangguan integritas kulit bd terputusnya kontuinitas jaringan kulit

25 Sep 12

26 Sep 12

25 Sep 12

26 Sep 12

RENCANA KEPERAWATAN Nama: Ny. E / 35 thn Ruang Kamar: Lt. IV/ 3 TGL DX NO 1 Tujuan dan Kriteria Hasil Tujuan: 1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam. Personal hygiene rambut, mulut, kulit, dan 2. kuku klien kembali terpenuhi. Rencana Tindakan Rasional Paraf

KH: 3. 1. Rambut klien bersih 4. 2. Rambut klien wangi dan tidak lengket 5. 3. Gigi klien bersih 4. Mulut klien wangi dan segar 6. 5. Kulit klien bersih. 6. Klien mersakan segar pada 7. tubuhnya. 7. Kulit tidak lengket 8. Kulit klien lembab 9. Kuku klien pendek 10. Kuku klien bersih 8.

kaji pola 1. Mengetahui data kebutuhan personal dasar dalam hygiene klien. melakukan intervensi. Cuci rambut klien 2. Rambut klien menggunakan bersih shampo selama 1x 2 hari Sisir rambut klien Bantu klien 3. Rambut klien menggosok gigi rapi Ajarkan klien cara 4. Gigi klien bersih menggosok gigi 5. Mengurangi yang benar resiko luka pada Bantu klien gusi mengganti pakaian. Bantu klien dalam 6. Memberi rasa menjaga kebersihan nyaman pada klien badannya dengan 7. Menghindari cara memandikan resiko infeksi dan klien 2x sehari. memberikan Berikan kenyamanan bagi pendidikan klien kesehatan tentang

kebersihan diri pada 8. Meningkatkan klien. pengetahuan dan 9. Beri lotion pada membuat klien kulit klien. lebih kooperative. 10. Potong kuku klien 9. Melembabkan 1x/minggu kulit klien. 11. Sikat kuku klien bila perlu 10. Kuku klien pendek 11. Membersihkan kotoran pada ujung kuku

1.

Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan. 1.

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24 jam integritas kulit kembali utuh. 2. Ganti balutan luka 2. KH: secara asepti 1x 1. Kondisi luka menunjukkan sehari adanya perbaikan jaringan dan adanya granulasi. 2. Tidak adanya pus pada luka 3. Klen dapat menggerakkan kembali kakinya 3. Kaji tanda vital. 3.

Pengkajian yang tepat terhadap luka dan prosespenyembuha n akan membantu dalam menentukan tindakanselanjutny a. Menurunkan resiko infeksi sehingga membantu penyenbuhan dan mencegah terjadinya kontaminasi

4.

Lakukan perawatan luka secara

Untuk mengetahui perubahan pada fungsi lain 4. Merawat luka dapat menjaga kontaminasi luka 5. Antibiotik dapat menbunuh kuman

5.

Kolaborasi pemberian antibiotik: metronidazole 6.

dan bakteri

6.

Dorongan gerak ROM pasif pada daerah yg sakit dan ROM aktif pada daerah yang tidak sakit 7.

Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang, mencegah kontaktur, atropi otot dan mempertahankan mobilitas sendi tulang. Mempercepat perbaikan jaringan

7.

Berikan klien makanan TKTP sesuai diit 2000 kal/hari

CATATAN KEPERAWATAN Nama/Umur : Ny.E / 35 thn Ruang / Kamar : Lt IV/ 3 Tanggal No Catatan Pukul DX 26 Sep 12 06.00 1 1. Mengkaji pola kebutuhan personal hygiene klien R: mengetahui data dasar dalam melakukan intervensi 09.30 1 2. Membantu membersihkan rambut dengan cara mencuci rambut klien R: rambut klien lebih bersih, tidak lengket,kulit rambut

Paraf

bersih dan klien merasa lebih nyaman

11.00

1 3.

Membantu klien mengganti pakaian R: klien merasa lebih nyaman Membantu menyisir rambut R: rambut klien lebih rapi Memandikan R: klien merasa lebih nyaman dan bersih,kulit bersih

09.45

1 4.

07.30

1 5.

08.30

1 6.

Membantu membersihkan mulut dengan menggosok gigi klien R: gigi klien terlihat lebih bersih dan klien merasa lebih nyaman Membantu klien dalam kebersihan mulut dengan cara dan menggosok gigi klien R: klien merasa lebih bersih dan nyaman Menjelaskan pentingnya melakukan kebersihan diri R: klien terlihat menyisir rambut sendiri

17.00

1 7.

15.00

1 8.

11.00

1 9.

Membantu klien memotong kuku R: kuku klien pendek dan bersih

14.00

1 10. Menganjurkan klien dalam ikut serta dalam perawatan diri sesuai kemampuan R: klien terlihat dapat menggosok gigi sendiri

12.00

1 11. Memberi lotion pada kulit klien R:agar kulit klien tidak kusam 1 12. Membantu dan mengajarkan klien dalam membersihkan mulut R: klien mau melakukannya 13. Membantu klien membersihkan badanya R: klien mau melakukannya dan klien mengatakan merasa

17.00

18.00

lebih nyaman

14.10

14. Mengkaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan. 2 R: Membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya 15. Mengganti balutan luka secara steril R: adanya granulasi, pus pada jaringan berkurang 2 16. Mengukur TTV TD: 120/90mmHg N: 80 x / menit 2 RR: 20 x menit S: 36,5 c 17. Melakukan perawatan luka R: luka didaerah dorsal pedis dengan diameter 9 cm kedalaman 3 cm, gangrene, kondisi luka setengah kering, disekitar luka kulit terlihat pucat coklat kehitaman 2 18. Mengkolaborasi pemberian antibiotik: metronidazole sesuai indikasi. R: adanya granulosa pada luka 19. Membantu klien melakukan gerak ROM pasif pada daerah yg sakit dan ROM aktif pada daerah yang tidak sakit R: klien mengatakan otot-otonya tidak kaku 20. Berikan klien makanan TKTP sesuai diit 2000 kal/hari 2 R: adanya perbaikan jaringan pada luka

14.30

14.15

14.25

16.45

08.00 2

07.30 2

CATATAN PERKEMBANGAN Nama/Umur Ruang / Kamar Tanggal Pukul : Ny.E / 35 thn : Lt IV/ 3 NO Evaluasi/Catatan SOAP

Paraf

16.00

DX Nama jelas 1 S: 1. Klien mengatakan rambutnya lebih rapi 2. Klien mengatakan lebih nyaman dari sebelumnya 3. Klien mengatakan sudah tidak malu bicara dengan orang lain 4. Klien mengatakan mulutnya terasa mulutnya lebih segar 5. Klien mengatakan badannya terasa lebih segar 6. klien merasa lebih nyaman dengan kuku pendek O: 1. Klien terlihat senang dan nyaman 2. Rambut bersih dan rapi 3. Gigi klien bersih 4. Mulut klien wangi 5. Kulit klien bersih 6. Rasa lengket dan bau badan klien berkurang 7. Badan klien terlihat lebih bersih 8. Kuku klien pendek 9. Kuku klien bersih A: Tujuan teratasi masalah teratasi P: pertahankan intervensi: 1. Anjurkan klien untuk selalu mandi 2x/hari, 2. menggosok gigi 3x/hari, keramas 1x2 hari, 3. potong kuku 1x/minggu

18.00

S:1. Klien terlihat meringis 2. Klien mengatakan sudah dapat menggerakan kakinya. 3. Klien mengatakan masih merasakan nyeri O: 1. Terdapat luka didaerah dorsal pedis dengan diameter 9 cm kedalaman 3 cm, gangrene, kondisi luka setengah kering, disekitar luka kulit terlihat pucat coklat kehitaman Bau ganggrene tidak tercium lagi Adanya jaringan dan granulasi Pus (nanah) pada jaringan berkurang Adanya granulasi A : Tujuan teratasi sebagaian, masalah belum teratasi

2. 3. 4. 5.

P : Lanjutkan intervensi 1. Tingkatkan asupan TKTP sesuai dengan diit 2. Ganti balutan secara aseptik 3. Lakukan perawatan luka secara aseptik

BAB IV PENUTUP 4.2 Kesimpulan

Dalam kehidupan sehari-hari kebersihan merupakan hal yang sangat penting dan harus diperhatikan karena kebersihan akan mempengaruhi kesehatan dan psikis seseorang. Kebersihan itu sendiri dangat dipengaruhi oleh nilai individu dan kebiasaan. Hal-hal yang sangat berpengaruh itu di antaranya kebudayaan, sosial, keluarga, pendidikan, persepsi seseorang terhadap kesehatan, serta tingkat perkembangan. Memenuhi kebutuhan kebersihan diri pada lansia adalah suatu tindakan perawatan sehari hari yang harus diberikan kepada klien lanjut usia terutama yang berhubungna dengan kebershan perorangan (Personal Hygiene), yaitu antara lain kebersihan mulut dan gigi, kebersihan kulit dan badan, kebersihan kepala, rambut dan kuku, serta kebersihan tempat tidur dan posisi tidur.

4.3 Saran
Bagi perawat Perawat yang memberikan asuhan keperawatan pada pasien Diabetes Mellitus harus memperhatikan apakah terjadi hipoglikemi atau hiperglikemi dan juga memperhatikan personal hygiene klien. Bagi mahasiswa Mahasiswa yang sedang praktek, gunakan kesempatan ini sebaik mungkin untuk serius ingin mengetahui sisi baik, buruk dari segi social dan juga dari segi pendidikan keperawatan hingga lebih berpengalaman dalam bidang keperawatan.