IDENTIFIKASI

Abu Bakar / Laki-Laki / 61 tahun / Alamat Perumnas kepodang indah D 8, Prabumulih MRS RIA V.2 tgl 19-9-12 Pukul 13.30 WIB

KELUHAN UTAMA
Sesak nafas bertambah hebat sejak 2 hari SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

5 Bulan SMRS : Os mengeluh sesak nafas, sesak dipengaruhi aktivitas, hilang saat istirahat, sesak tidak di pengaruhivcuaca dan emosi, mengi (-),Os nyaman tidur dengan 2 bantal tersusun, batuk (+), dahak (-), demam (-), mual (+), muntah (-), terbangun malam hari karena sesak (+), nyeri dada (-), Nafsu makan (+) biasa, badan terasa lemas,BAB dan BAK biasa, os berobat ke RS.Prabumulih, dirawat 1 bulan, dikatakan jantung membesar. Os pulang dengan perbaikan. 1 bulan SMRS : Os mengeluh sesak timbul lagi , sesak timbul bila os selesai mandi, os nyaman tidur dengan 3 bantal tersusun , mengi (-), Nyeri ulu hati (+), tidak menjalar, nyeri hilang dengan makan, Mual (+), Muntah (-), nafsu makan berkurang, batuk (+) dahak (-) os mengeluh kedua tungkai menjadi sembab, nyeri dada (-), badan semakin lemas, BAB dan BAK biasa os berobat ke RS.Prabumulih disarankan berobat ke RSMH. Os belum berangkat.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

2 hari SMRS : Os mengeluh sesak semakin bertambah , sesak mengganggu aktifitas, os nyaman tidur dengan 3 bantal tersusun , mengi (-), Demam (-), Mual (+), Muntah (-), nafsu makan berkurang, batuk (+) dahak (-) os mengeluh kedua tungkai menjadi semakin sembab, badan semakin lemas, BAB dan BAK biasa os berobat ke RSMH dan dirawat

Riwayat Penyakit Dahulu

R/ Riwayat darah tinggi sejak 5 tahun yang lalu os minum obat tenapril, bisoprolol R/ Riwayat sakit asma (-) R/ Minum OAT sejak 5 bln yg lalu sampai sekarang

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit sama dalam keluarga dengan keluhan yang sama disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
Keadaan umum Sens TD Nadi RR T BB TB RBW : Sakit Sedang : CM : 160/100 mmHg : 116 x/m, reguler, isi & tegangan cukup. : 28x/m : 36,8 C : 57 kg : 168 cm : 90 % (NW)

KEADAAN SPESIFK
Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)

Leher : JVP (5+0) cm H20, Pembesaran KGB (-),

Thoraks : Cor I : Iktus cordis tak terlihat P : Iktus cordis tidak teraba P : batas atas ICS II, batas kanan LS kanan, batas kiri LAA ICS VI sinistra A : HR 116x/m, reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : I : Statis kanan lebih cembung, dinamis kiri tertinggal P : Stemfremitus kiri meningkat P : Redup pada lapangan paru kiri A : Vesikuler meningkat pada lap.paru kiri, ronkhi basah halus di basal kedua lap paru,wheezing (-), RBS (+)

Abdomen : I : Datar P : lemas, hepar lien tak teraba, NT epigastrium (-), P : Timfani A : Bising Usus (+) normal

Ekstremitas : Edema pretibia (+/+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto thorak PA (27/7/12) : - Kondisi foto baik - Simetris kanan dan kiri - Trakhea tertarik ke kiri
- Tulang-tulang baik - Sela iga tidak melebar - Sudut costofrenikus kanan tajam, kiri tajam - diafragma tenting (-) - CTR > 50% - Parenkim paru : infiltrat pada kedua lapangan paru

Kesan : kardiomegali + TB paru + atelektasis

PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG : SR, axis Kanan, HR 109 x/m, Gel P pulmonal, P interval 0,12 det, QRS komp 0,06 dtk, R/S di V1 > 1, Sv1+Rv5v6 < 35, ST-T change (-), T inverted III,aVF, Kesan : Sinus takikardia + RVH + Iskemik Inferior.

Laboratorium :
Hb 13,7 g/dl Leukosit 8300 /mm3 HT 44 % Trombosit 196,000 mm3 DC : 0/0/2/83/6/9 Ureum 60 mg/dl Kreatinin 1,0 mg/dl Protein total 6,2 g/dl Albumin 3,5 g/dl Globulin 2,7 g/dl SGOT 35 U/l SGPT 16 U/l Natrium 149 mmol/l Kalium 4,2 mmol/l

Echocardiografi RS.Prabumulih 17-9-12 Kesan HHD

DAFTAR MASALAH
CHF TB paru lesi luas HHD Hipertensi stage 2 EKG : RVH

PENGKAJIAN MASALAH
Anamnesis Sesak napas, batuk ,dahak, R/ Darah Tinggi (+) 5 thn yg lalu CHF ec HHD + Hipertensi stage 2 + Kasus baru TB paru lesi luas on terapi fase lanjutan

Pemeriksaan Fisik: TD : 160/100 mmhg , JVP ( 5+0) cmhg, RBH kedua basal paru, Piting oedema (+) Pemeriksaan Penunjang : EKG : RVH , Ro thoraks:, kardiomegali + TB paru + Atelektasis

DIAGNOSIS SEMENTARA
CHF ec. HHD + Hipertensi stage 2 + Kasus Baru TB paru lesi luas on terapi fase lanjutan

DIAGNOSIS BANDING
Kor pulmonale dekompensata + Hipertensi stage 2 + Kasus Baru TB paru lesi luas on terapi fase lanjutan

PENATALAKSANAAN
Non Farmakologi
Istirahat posisi duduk O2 2-3 ltr/m Diet Jantung III

Farmakologi
IVFD RL gtt x/m (Mikro) Inj Furosemid 20mg 1x 1 IV, urin output 1 jam: 100 cc Laxadin sirup 3 x 1 C Captopril 2 x 25 mg INH 1 x 300 mg Rifampicin 1 x 600 mg OBH sirup 3 x 1 C

RENCANA PEMERIKSAAN
Echocardiografi Konsul Divisi Kardiologi