Reflujo Vesicoureteral

Mizraim Perez Marin Residente de Pediatria

Definicion.
Evento dinmico en el que hay un flujo retrgrado anormal de la orina almacenada en la vejiga dentro del tracto urinario superior a travs de una unin urtero vesical incompetente

 Cuando se asocia a infeccin del tracto urinario (ITU) recurrente, pueden producirse cicatrices renales (Nefropata) Muy importantes a causa de su morbilidad, consistente en provocar hipertensin e insuficiencia renal. Gran parte de los RVU desaparecen frecuentemente durante el crecimiento

El sistema antireflujo se basa en cuatro elementos: Longitud del trayecto intramural. Calidad de las fibras musculares que unen el meato ureteral al trgono. Proporcin entre la longitud del trayecto intramural y el calibre del urter a nivel de la unin ureterovesical. El tono de la pared muscular de la vejiga

Fisiopatologa.
Cualquier alteracin primaria o secundaria a otra patologa, predispone al reflujo, provocando que los riones estn expuestos a la orina vesical y a cambios de presin Una de las consecuencias ms importantes del reflujo es el desarrollo de la nefropata, que se define por la triada clnica:
Cicatriz renal. Hipertensin. Reflujo vsicoureteral (RVU).

La ecuacin reflujo ms infeccin urinaria provoca dao renal

Adherencia bacteria al rin Cascada de respuesta inmunolgica, activacin del complemento y liberacin de prostaglandinas Fagocitosis, muerte bacteriana, liberacin de iones superxido y de lisozimas Dao y muerte de clulas tubulares, invasin bacteriana del intersticio renal, cicatrices Pielonefritis crnica, Prdida de la funcin renal global

Epidemiologia.
Puede ser una entidad aislada o asociarse con otras anomalas del tracto genitourinario
a. Historia previa. Nios sin sntomas urolgicos o historia de infeccin, incidencia menor del 1% (0,4-1,8%). Nios con historia de ITU sintomtica, se estima 20-50%. b. Edad. correlacion inversa con la edad, resolucin espontnea del mismo, con el crecimiento, en muchos pacientes

c. Raza. Ms comn en nios blancos, prevalencia ms baja en nios negros y en los de origen mediterrneo d. Predisposicin familiar. Hermanos riesgo 30-50%, sin haber tenido historia de infecciones o disfuncin vesical. Si el padre tiene RVU, riesgo de 69% (transmisin polignica).
Se aconseja el estudio de los hermanos de nios con RVU

e. Sexo. Los varones ms afectados menor de 1 ao (80%), diagnosticado por sospecha prenatal o por ITU. Grados ms severos de RVU. Despus ITU es mayor en nias, 80% en mayores de 5 aos f. Anomalas asociadas en las que puede haber RVU.
Vlvulas de uretra posterior (RVU en ms del 50%). Duplicidad renal. El RVU afecta la mitad inferior del sistema duplicado. Extrofia vesical. Disfuncin vesical (RVU en ms del 60%)

Clasificacin. Tipos
Reflujo primario Unin urtero-vesical anormal, un mal desarrollo (congnito) o maduracin retrasada, en ausencia de patologa predisponente. Puede verse un meato ureteral normal en apariencia o ectpico, con tnel submucoso corto. La mayora son nios sanos, pero a menudo con infecciones sintomticas. La mayora de las pautas de tratamiento se refieren a este tipo de RVU

Clasificacin. Tipos
Reflujo secundario Ocurre por distorsin de la unin urtero-vesical debido a cambios en la pared vesical secundarios a otras patologas. Su tratamiento depender de la identificacin y correccin de dicho proceso, que puede curar el RVU.
1. Vejiga neurgena (mielomeningocele o lesiones en mdula espinal). 2. Obstruccin (vlvulas de uretra posterior, disfuncin vesical, ureteroceles ectpicos). 3. Infeccin. Cistitis predispone a disfuncin vesical pasajera que altera la unin urtero-vesical competente y provoca reflujo

Clasificacin. Grados de reflujo

I. Aparicin de contraste slo en el urter. II. Aparicin de contraste en urter y pelvis renal, sin dilatacin de urteres o clices. III. Dilatacin moderada de clices sin tortuosidad ureteral. IV. Dilatacin moderada ureteral y calicial, con abombamiento de stos. V. Dilatacin severa calicial y ureteral, con tortuosidad del ltimo

Cistografa miccional con reflujo vesicoureteral grado IV bilateral

Presentacin clinica
Infeccin del tracto urinario (ITU).
Cuadro inicial ITU, pielonefritis. prevalencia 30-40%.

Enfermedad febril inexplicable.

Antecedentes de episodios febriles recurrentes sin foco, Infecciones urinarias no detectadas.

Anomalas gnito-urinarias asociadas. El RVU se diagnstica en el transcurso del estudio de las mismas. Diagnstico prenatal.
Nios con diagnstico prenatal de hidronefrosis grado III y IV, o, deben recibir profilaxis antibitica nocturna hasta efectuar una cistografa miccional Aproximadamente, 1/3 (25%) tienen RVU.

Diagnostico.
Cistouretrografa miccional Es el estudio gold estandar Diagnstico preciso y graduando la severidad del reflujo. Nunca debe de realizarse en presencia de orina infectada, ni despus de un episodio agudo de infeccin; ya que, existe una predisposicin al reflujo por alteracin de la unin urtero-vesical

Ultrasonido. No detecta el RVU. Slo ve dilataciones ureterales y renales que son compatibles con reflujo de alto grado. Se utiliza como prueba adjunta para graduar la hidronefrosis y monitorizar el crecimiento renal

Gammagrafa renal (DMSA) Imprescindible para evaluar el estado del parnquima renal Muy sensible para detectar cicatrices renales

Tratamiento.
La meta primaria del tratamiento es prevenir el desarrollo de pielonefritis y la formacin de cicatrices corticales renales. El diagnstico temprano y el tratamiento agresivo reduce el nmero de nios y adultos que desarrollan insuficiencia renal y aumento de tensin arterial.

Tratamiento medico
Fundamento: en la mayora de los nios afectos de RVU, se resuelven espontneamente con el crecimiento y el RVU estril no perjudica a los riones y no afecta la funcin renal Empleado para la mayora de los nios con RVU, Especialmente para los grados I, II y III, Para los grados IV en nios menores de 4 aos sin lesiones renales Consiste:
Profilaxis antibiotica Terapia anticolinergica Seguimiento.

Profilaxis antibitica. Dosis nica nocturna de antibiticos a bajas dosis, Pocos antibiticos efectivos disponibles para su uso en nios Se debe administrar hasta que el reflujo se resuelva espontneamente o se corrija quirrgicamente

Terapia anticolinrgica. En pacientes con contracciones vesicales no inhibidas (disfuncin vesical) y reflujo secundario, el tratamiento con medicacin anticolinrgica (oxybutinina), en adicin a los antibiticos, puede conseguir la resolucin espontnea del RVU
Seguimiento. Revisiones peridicas con urocultivos: cada 1,5 a 2 meses y en nios mayores 3 4 veces por ao Cistograma miccional peridico: anualmente o ms Monitorizacin de la tensin arterial y de la presencia de protenas en el sedimento cada 3 4 meses. ECO para controlar el crecimiento renal DMSA para detectar la presencia de cicatrices, efectundose cada 1 2 aos, alternando las pruebas

Tratamiento quirurgico
Se recomienda ante: 1. Episodios recurrentes de pielonefritis a pesar de la profilaxis antibitica. 2. Formacin de nuevas cicatrices a pesar de profilaxis antibitica. 3. Incumplimiento del tratamiento mdico. 4. RVU grado V en nios mayores. 5. Infecciones por organismos resistentes. 6. Persistencia del reflujo dentro de la pubertad.

NEFROPATIA POR REFLUJO VESICOURETERAL

 Se emplea para definir la presencia de cicatrices renales, de distribucin focal o difusa, secundarias a un dao de carcter irreversible en el parnquima renal Se han documentado cicatrices renales en ausencia de RVU, por lo que el trmino ms aceptado es el de nefropata cicatricial

 La cicatriz renal es una consecuencia de la respuesta inflamatoria e inmunolgica reactivas a la propia infeccin. Factores infecciosos e inflamatorios que intervienen en el proceso cicatricial
citocinas, xido ntrico, prostaglandinas sistema renina-angiotensina

Patogenia.

 Factores clnicos contribuyen tambin al desarrollo de la cicatriz:

La edad al diagnstico de la primera ITU La prontitud en el inicio del tratamiento, El nmero de episodios de pielonefritis aguda, el grado del RVU y la existencia de reflujo intrarrenal

Patogenia.

DIAGNOSTICO CLINICO

 La nefropata cicatricial es una enfermedad silente que no produce sintomatologa. Las formas de presentacin clnica ms frecuentes que permiten su diagnstico:

ESTUDIOS DE IMAGEN PARA EL DIAGNSTICO

Ecografa renal:
Se utiliza como primer estudio de imagen Tcnica rpida, de bajo coste y no invasiva, La utilidad en la deteccin de NR es limitada, Depender de la experiencia del examinador Sensibilidad diagnstica vara del 37% al 100% y la especificidad del 65% al 99%. Hallazgos ecogrficos:
Disminucin del tamao renal Adelgazamiento focal de la corteza con o sin indentacin del contorno Prdida de la diferenciacin corticomedular Aumento del grado de alteracin de la ecogenecidad

Urografa intravenosa (UIV):

Se utilizaba anteriormente para diagnostico de NR por hallazgos encontrados:
deformacin radiolgica de los clices, adelgazamiento de la zona cortical subyacente y la consiguiente irregularidad del contorno renal en los casos ms graves atrofia renal con escasa o nula funcin.

Ha sido reemplazada actualmente por la gammagrafa renal

Gammagrafa renal con cido dimercaptosuccnico marcado con Tc 99m (DMSA):

Tcnica de eleccin para el diagnstico de NR El radiofrmaco, inyectado por va intravenosa,posee una gran afinidad por el parnquima renal, 40-60% de la dosis inyectada en las clulas del tbulo contorneado proximal entre las 2 y las 6 horas postinyeccin Sensibilidad 92% y especificidad 98%. Ventajas:
permite el diagnstico precoz de la NR menor dosis de radiacin, ausencia de interferencia en las imgenes por el gas intestinal conocer la funcin renal diferencial o funcin relativa de cada rin

 Goldraich y cols., han sugerido una clasificacin para objetivar la gravedad de la cicatriz renal detectada por el DMSA:
Tipo I. No ms de dos reas cicatriciales. Tipo II. Ms de dos reas cicatriciales con parnquima renal normal entre ellas. Tipo III. Disminucin del tamao renal con escasas o ninguna cicatriz en el contorno renal. Tipo IV. Rin atrfico, con una funcin inferior al 10%.

Resonancia magntica (RM):

Gran interes en ultimos aos: RM con contraste de gadolinio. Valora mejor que la ecografa y la UIV convencional sobre todo en recin nacidos y lactantes. Estudios comparativos con el DMSA no se encontraron diferencias significativas entre ambos mtodos RM se mostr superior para la deteccin de cicatrices renales en estadios iniciales. Desventajas:
alto coste, Prolongado tiempo de exploracin falta de disponibilidad en un gran nmero de centros, Requerimiento de sedacin en nios de corta edad escasa experiencia

COMPLICACIONES

 Se asocia a medio y largo plazo con complicaciones tales como:

hipertensin arterial (HTA), deterioro progresivo de la funcin renal y problemas durante el embarazo.

Estas se relacionan con la presencia de cicatrices renales severas y/o bilaterales.

NR e Hipertensin arterial
Prevalencia estimada: 10% Hallazgo frecuente de niveles elevados de actividad de renina plasmtica (ARP), as como la ausencia del descenso de estos niveles con la edad Actualmente no disponemos de ningn marcador para predecir qu nios con NR presentarn HTA, es recomendable realizar controles clnicos peridicos con determinacin de los valores de presin arterial
cada 6 meses NR severa y/o bilateral anualmente si la NR es leve y/o unilateral

NR y deterioro de la funcin renal

El riesgo de dao renal y de deterioro de la funcin renal es mayor en la NR bilateral y severa, riesgo que se ve incrementado en presencia de HTA Marcador comnmente utilizado: determinacin de microalbuminuria.
Su presencia es considerada como la manifestacin clnica ms precoz de la hipertrofia glomerular y de la glomeruloesclerosis segmentaria y focal

Factores de riesgo para IRC Lactantes menores de un ao, los valores de creatinina plasmtica superiores a 0,6 mg/dl al diagnstico. Nios con IRC ya establecida: aclaramiento de creatinina inferior a 40 ml/minuto/1,73m2 y el cociente proteinuria/ creatinina urinaria mayor de 0,8.

SEGUIMIENTO DE LA NEFROPATA POR REFLUJO

 Objetivo: detectar precozmente las complicaciones con el fin de evitar o enlentecer la progresin del dao renal. Debe realizarse a todos los portadores de NR, independientemente de la recurrencia de ITU y de la persistencia o no del RVU Tanto en edad peditrica como en la vida adulta, especial atencin durante el periodo puberal En las mujeres, durante su periodo de actividad sexual y en los embarazos

Medidas generales Controles peridicos de presin arterial cada 6 meses en pacientes con NR severa y/o bilateral y anualmente si la NR es leve y/o unilateral. Determinacin urinaria de microalbuminuria e ndice urinario albmina/ creatinina con la misma periodicidad. Control personalizado de los episodios de ITU. Control personalizado de los valores de creatinina plasmtica.

Medidas especficas Tratamiento de la insuficiencia renal Tratamiento de la HTA Tratamiento con inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECAS) para el control de la proteinuria, contraindicados durante la gestacin Control del embarazo: planificado y durante el cual debe realizarse una estrecha vigilancia de la bacteriuria, funcin renal y presin arterial. En caso de HTA y/o alteracin de la funcin renal, el seguimiento correr a cargo de forma conjunta por obstetras y nefrlogos

Gracias.