BAB I PENDAHULUAN

Sinusitis adalah peradangan yang terjadi pada rongga sinus. Beberapa penyebab dapat menjadi pencetus terjadinya sinusitis, salah satunya adalah jamur, selain ada pula penyebab lain seperti bakteri, ataupun virus. 1 Jamur adalah suatu organisme yang mirip seperti tumbuhan namun tidak memiliki klorofil yang cukup oleh karena mereka tidak memiliki klorofil, jamur harus menyerap makanan dari bahan-bahan organik yang telah mati. Infeksi jamur pada sinus paranasal jarang terjadi dan biasanya terjadi pada individu dengan system imun tubuh yang kurang. Namun, baru-baru ini, terjadinya sinusitis jamur telah meningkat pada populasi imunokompeten.1, 2, 3 Insidensi sinusitis jamur mempunyai angka yang beragam diseluruh dunia, di Eropa Grigoriu et al mendapatkan 81 kasus infeksi disebabkan jamur diantara 600 kasus rinosinosinositis maksila kronis, sedangkan di Asia, Chakrabarti et al mendapatkan 50 kasus ( 42 % ) kasus rinosinositis disebabkan infeksi jamur diantaranya 199 pasien. Sedangkan See Goh et al di Malaysia mendapatkan 16 kasus infeksi jamur pada 30 pasien sinusitis maksilaris kronis.2 Infeksi sinus oleh jamur jarang terdiagnosis karena sering luput dari perhatian. Penyakit ini mempunyai gejala yang mirip dengan sinusitis kronik yang

disebabkan oleh bakteri, adakalanya gejala yang timbul non-spesifik, bahkan tanpa gejala, oleh karenanya pemahaman lebih mendalam terhadap infeksi ini akan sangat membantu dalam menegakan diagnosis dan penentuan penatalaksanaan yang akan dilakukan.1, 3

BAB II PEMBAHASAN

2.1 ANATOMI SINUS PARANASALIS

Gambar 11. Anatomi Sinus Paranasalis

Sinus paranasal merupakan hasil pneumatisasi tulang-tulang kepala, sehingga terbentuk rongga di dalam tulang. Semua sinus mempunyai muara (ostium) ke dalam rongga hidung. Ada empat pasang sinus paranasal, mulai dari yang terbesar yaitu sinus maksila, sinus frontal, sinus etmoid, dan sinus sfenoid kanan dan kiri.1,4 Pembagian Sinus Paranasal a. Sinus Maksila Sinus maksila merupakan sinus paranasal yang terbesar. Saat lahir sinus maksila bervolume 6-8 ml, sinus kemudian berkembang dengan cepat dan akhirnya mencapai ukuran maksimal, yaitu 15 ml saat dewasa. Sinus maksila berbentuk piramid. Dinding anterior sinus ialah permukaan fasial os maksila yang disebut fosa kanina, dinding posteriornya adalah permukaan infratemporal maksila, dinding medialnya ialah dinding lateral rongga hidung, dinding superiornya ialah dasar orbita dan dinding inferiornya ialah prosesus alveolaris dan palatum. Ostium sinus maksila berada di sebelah superior dinding medial sinus dan bermuara ke hiatus semilunaris melalui infundibulum etmoid.1,4
2

Dari segi klinik yang perlu diperhatikan dari anatomi sinus maksila adalah 1) dasar sinus maksila sangat berdekatan dengan akar gigi rahang atas, yaitu (P1 dan P2), molar (M1 dan M2), kadang-kadang juga gigi taring (C) dan gigi molar M3, bahkan akar-akar gigi tersebut dapat menonjol ke dalam sinus, sehingga infeksi gigi geligi mudah naik ke atas dan menyebabkan sinusitis; 2) Sinusitis maksila dapat menimbulkan komplikasi orbita; 3) Ostium sinus maksila terletak lebih tinggi dari dasar sinus sehingga drainase hanya tergantung dari gerak silia, lagipula drainase juga harus melalui infundibulum yang sempit. Infundibulum adalah bagian dari sinus etmoid anterior dan pembengkakan akibat radang atau alergi pada daerah ini dapat menghalangi drainase sinus maksila dan selanjutnya menyebabkan sinusitis.1,4 b. Sinus Frontal Sinus frontal yang terletak di os frontal mulai terbentuk sejak bulan keempat fetus, berasal dari sel-sel resesus frontal atau dari sel-sel infundibulum etmoid. Sesudah lahir, sinus frontal mulai berkembang pada usia 6-10 tahun dan akan mencapai ukuran maksimal sebelum usia 20 tahun. Sinus frontal kanan dan kiri biasanya tidak simetris, satu lebih besar daripada lainnya dan dipisahkan oleh sekat yang terletak di garis tengah. Kurang lebih 15% orang dewasa hanya mempunyai satu sinus frontal dan kurang lebih 5% sinus frontalisnya tidak berkembang.1,4 Ukuran sinus frontal adalah 2,8 cm tingginya, lebarnya 2,4 cm dan dalamnya 2 cm. Sinus frontal biasanya bersekat-sekat dan tepi sinus berlekuk-lekuk. Tidak adanya gambaran septum-septum atau lekuk-lekuk dinding sinus pada foto Rontgen menunjukkan adanya infeksi sinus. Sinus frontal dipisahkan oleh tulang yang relatif tipis dari orbita dan fosa serebri anterior, sehingga infeksi dari sinus frontal mudah menjalar ke daerah ini. Sinus frontal berdrainase melalui ostiumnya yang terletak di resesus frontal, yang berhubungan dengan infundibulum etmoid.1,4 c. Sinus etmoid Dari semua sinus paranasal, sinus etmoid yang paling bervariasi dan dianggap paling penting karena dapat merupakan fokus infeksi bagi sinus-sinus lainnya. Pada orang dewasa bentuk sinus etmoid seperti piramid dengan dasarnya di bagian posterior. Ukurannya dari anterior ke posterior 4-5 cm, tingginya 2,4 cm dan lebarnya 0,5 cm di bagian anterior dan 1,5 cm di bagian posterior.1,4

Sinus etmoid berongga-rongga terdiri dari sel-sel yang menyerupai sarang tawon, yang terdapat di dalam massa bagian lateral os etmoid, yang terletak di antara konka media dan dinding medial orbita. Berdasarkan letaknya, sinus etmoid dibagi menjadi sinus etmoid anterior yang bermuara di meatus medius dan sinus etmoid posterior yang bermuara di meatus superior. Di bagian terdepan sinus etmoid anterior ada bagian yang sempit disebut resesus frontal, yang berhubungan dengan sinus frontal. Di daerah etmoid anterior terdapat suatu penyempitan yang disebut infundibulum, tempat bermuaranya ostium sinus maksila. Pembengkakan atau peradangan di resesus frontal dapat menyebabkan sinusitis frontal dan pembengkakan di infundibulum dapat menyebabkan sinusitis maksila.1,4 Atap sinus etmoid yang disebut fovea etmoidalis berbatasan dengan lamina kribrosa. Dinding lateral sinus adalah lamina papirasea yang sangat tipis dan membatasi sinus etmoid dari rongga orbita. Di bagian belakang sinus etmoid dari rongga orbita. Di bagian belakang sinus etmoid posterior berbatasan dengan sinus sfenoid.1,4 d. Sinus Sfenoid Sinus sfenoid terletak dalam os sfenoid di belakang sinus etmoid posterior. Sinus sfenoid dibagi dua oleh sekat yang disebut septum intersfenoid. Ukurannya adalah 2 cm tingginya, dalamnya 2,3 cm dan lebarnya 1,7 cm. Volumenya bervariasi dari 5 sampai 7,5 ml. Batas-batasnya ialah, sebelah superior terdapat fosa serebri media dan kelenjar hipofisis, sebelah inferiornya atap nasofaring, sebelah lateral berbatasan dengan sinus kavernosus dan a.karotis interna (sering tampak sebagai indentasi) dan di sebelah posteriornya berbatasan dengan fosa serebri posterior di daerah pons.1,4

Kompleks Osteomeatal Pada sepertiga tengah dinding lateral hidung yaitu di meatus medius, ada muaramuara saluran dari sinus maksila, sinus frontal, dan sinus etmoid anterior. Daerah ini rumit dan sempit, dan dinamakan kompleks osteomeatal (KOM) terdiri dari infundibulum etmoid yang terdapat di belakang prosesus unsinatus, resesus frontalis, bula etmoid dan sel-sel etmoid anterior dengan ostiumnya dan ostium sinus maksila.1,4

Sistem Mukosilier Seperti pada mukosa hidung, di dalam sinus juga terdapat mukosa bersilia dan palut lendir di atasnya. Di dalam sinus silia bergerak secara teratur untuk mengalirkan lendir menuju ostium alamiahnya mengikuti jalur-jalur yang sudah tertentu polanya. Pada dinding lateral hidung terdapat 2 aliran transpor mukosiliar dari sinus. Lendir yang berasal dari kelompok sinus anterior yang bergabung di infundibulum etmoid dialirkan ke nasofaring di depan muara tuba Eustachius. Lendir yang berasal dari kelompok sinus posterior bergabung di resesus sfenoetmoidalis, dialirkan ke nasofaring di posterosuperior muara tuba. Inilah sebabnya pada sinusitis didapati sekret pasca-nasal (post nasal drpi), tetapi belum tentu ada sekret di rongga hidung.1,4

2.2 FISIOLOGI SINUS Secara fisiologis sinus paranasalis memiliki peran yang sangat penting bagi manusia. Beberapa fungsi sinus paranasal, antara lain:1 1. Sebagai pengatur kondisi udara (air conditioning) Sinus berfungsi sebagai ruang tambahan untuk mamanaskan dan mengatur kelembaban udara inspirasi. Volume pertukaran udara dalam ventilasi sinus kurang lebih 1/1000 volume sinus pada tiap kali bernafas, sehingga dibutuhkan beberapa jam untuk pertukaran udara total dalam sinus 2. Sebagai panahan suhu (thermal insulators) Sinus paranasal berfungsi sebagai (buffer) panas, melindungi orbita dan fossa serebri dari suhu rongga hidung yang berubah-ubah. 3. Membantu keseimbangan kepala Sinus membantu keseimbangan kepala karena mengurangi berat tulang muka. Akan tetapi, bila udara dalam sinus diganti dengan tulang, hanya akan memberikan pertambahan berat sebesar 1% dari berat kepala, sehingga teori ini tidak dianggap bermakana. 4. Membantu resonansi udara Sinus mungkin berfungsi sebagai rongga untuk resonansi udara dan mempengaruhi kualitas udara. Akan tetapi ada yang berpendapat, posisi sinus dan ostiumnya tidak memungkinkan sinus berfungsi sebagai resonansi yang efektif.
5

5. Sebagai peredam perubahan tekanan udara Fungsi ini akan berjalan bila ada perubahan tekanan yang besar dan mendadak, misalnya pada waktu bersin dan beringus. 6. Membantu produksi mukus Mukus yang dihasilkan oleh sinus paranasal memang jumlahnya kecil dibandingkan dengan mukus dari rongga hidung, namun efektif untuk membersihkan partikel yang turut masuk dalam udara.

2.3 SINUSITIS JAMUR Sinusitis adalah merupakan keadaan inflamasi pada sinus paranasal yang sebabkan oleh infeksi. Jamur adalah merupakan salah satu jenis mikroorganisme yang dapat menyebabkan infeksi pada sinus paransal. Banyak hal yang dapat menimbulkan infeksi jamur pada sinus paranasal diantaranya adalah pemakaian obat obatan yang tidak rasional seperti penggunaan antibiotika dan steriod yang berkepanjangan, gangguan ventilasi sinus dan lingkungan yang lembab.5

2.4 EPIDEMIOLOGI Telah menjadi suatu kesepakatan bahwa infeksi jamur pada hidung dan sinus paranasal jarang, tapi dalam dua dekade terakhir ini hampir seluruh ahli setuju bahwa telah terjadi peningkatan frekuensi rinosinusitis yang disebabkan oleh infeksi jamur. Pada laporan terdahulu infeksi jamur diperkirakan terdapat pada 10% dari keseluruhan pasien yang memerlukan pembedahan hidung dan sinus. Ponikau et al, dalam penelitiannya menduga jamur ditemukan pada 96% pasien dengan sinusitis kronis. 5,6 Angka kejadian meningkat dengan meningkatnya penggunaan antibiotik, kortikosteroid, imunosupresan, dan radioterapi. Kondisi predisposisi pada pasien dengan diabetes mellitus, neutropenia, penderita AIDS, dan pasien yang lama dirawat di rumah sakit. Jenis jamur yang paling sering menyebabkan sinusitis jamur adalah Aspergillus dan Candida. 7

2.5 ETIOLOGI Pada Sinusitis jamur non invasif ada dua bentuk yaitu allergic fungal sinusitis dan sinus mycetoma/fungal ball. Kebanyakan penyebabnya adalah Curvularia lunata,
6

Aspergillus fumigatus, Bipolaris dan Drechslera. A. Fumigatus dan jamur dematiaceous kebanyakan menyebabkan sinus mycetoma. Pada sinusitis jamur invasif termasuk tipe akut fulminan, di mana mempunyai angka mortalitas yang tinggi apabila tidak dikenali dengan cepat dan ditangani secara agresif, dan tipe kronik dan granulomatosa. Jamur Saprofit selain Mucorales, termasuk Rhizopus, Rhizomucor, Absidia, Mucor, Cunninghammela, Mortierella, Saksenaea, dan Apophysomyces sp,

menyebabkan sinusitis jamur invasif akut. A. Fumigatus satu-satunya jamur yang dihubungkan dengan sinusitis jamur invasif kronik. Aspergillus flavus khusus dihubungkan dengan sinusitis jamur invasif granulomatosa. 4,5,8

Gambar . Mikroskopis Aspergillus fumigatus

Gambar . Mikroskopis Curvularia lunata

2.6 FAKTOR PREDISPOSISI FUNGAL SINUSITIS Terdapat beberapa faktor penyebab meningkatnya insiden infeksi jamur pada sinusitis kronis, yaitu : 8 1. Kemajuan di bidang mikologi, serologi, dan radiologi yang dapat membantu dalam menegakkan infeksi jamur pada hidung dan sinus paranasal. 2. Terjadinya peningkatan pertumbuhan jamur pada hidung dan sinus paranasal yang disebabkan tingginya penggunaan antibiotika spektrum luas dan obat

topikal hidung yang tidak proporsional. 3. Terjadinya peningkatan frekuensi infeksi jamur invasif yang berhubungan dengan peningkatan jumlah penderita dengan sistem imun yang rendah,

termasuk penderita diabetes melitus, penurunan sistem imun karena penggunaan radiasi atau kemoterapi, AIDS, penggunaan obat-obatan yang dapat menurunkan
7

daya tahan tubuh setelah transplantasi organ dan penggunaan steroid yang berkepanjangan.

2.7 KARAKTERISTIK FUNGAL SINUSITIS Beberapa jamur yang dapat menyebabkan penyakit pada manusia adalah merupakan organisme safrofit normal tetapi menjadi patogen oleh karena suatu keadaan yang tidak biasa. Netropil adalah merupakan faktor penting bagi pertahanan tubuh untuk mencegah infeksi jamur, gangguan fungsi netropil dapat menjadi faktor predisposisi infeksi jamur opurtunistik seperti yang terdapat pada penderita diabetes melitus dan keganasan (Aspergillus fumigatus, Paelomyces, Aspergillus flavus, Penicillium, Aspergillus niger, Pseudallescheria boydii, Altenaria, Rhizopus / Mucor, Bipolaris, Scedosporium apiospermum, Candida, Scopulariopsis, Curvularia, Yeast not Candida, Fusarium). 8 Pada beberapa penelitian dikemukakan bahwa jamur tersebut terdapat di sekitar kita dan dapat teridentifikasi pada sampah, debu dan alat rumah tangga. Jamur adalah merupakan organisme sederhana yang mudah beradaptasi pada lingkungan yang berbeda. Beberapa jamur mempunyai kemampuan merubah jalur enzim untuk tumbuh, morfologi,dan reproduksi. Jamur ini memerlukan materi organik dan lingkungan lembab, tidak mengherankan jamur tersebut dapat ditemukan pada hidung individu normal. 2.8 KLASIFIKASI 4,5,8 Tabel 2. Pembagian Klasifikasi Fungal Sinusitis Sinusitis jamur ekstramukosa (non invasif) Mikosis sinus superfisial Misetoma (Fungal ball) Sinusitis alergi jamur Sinusitis jamur invasif Sinusitis jamur kronis invasif (indolen) Sinusitis jamur akut invasif (fulminan) Sinusitis jamur invasif granulomatosus

2.8.1 Fungal Sinusitis Non Invasive / Sinusitis Jamur Non Invasif Keadaan ini timbul pada saat infeksi jamur ekstramukosa yang menyebabkan inflamasi pada sinus. Kondisi tersebut dipengaruhi oleh lingkungan, faktor pejamu, terutama pengaruh genetik yang diperantarai oleh imunoglobulin E (IgE) mediasi alergi.
8

Superficial Sinosal Mycosis / Mikosis Sinus Superfisial Mikosis sinus superfisial adalah merupakan suatu keadaan inflamasi mukosa sinus paranasal yang disebabkan infeksi jamur ekstramukosal. Pemeriksaan kultur sekret yang dicurigai dapat ditemukan adanya jamur. Keadaan ini jarang ditemukan dalam keadaan yang berat oleh karena patogenisitasnya rendah. 8 Infeksi jamur tipe ini tidak akan menjadi infeksi yang berat. tetapi potensial menjadi penyebab sinusitis kronis. Beberapa pendapat menyatakan bahwa kondisi ini timbul oleh karena berkumpulnya spora jamur dengan konsentrasi yang tinggi sehingga dapat mencetuskan sinusitis pada individu yang memiliki kemungkinan untuk alergi terhadap jamur. 8 Tidak ada keluhan yang khas pada penderita. Penderita hanya melaporkan adanya tercium bau tidak enak pada hidung yang disertai krusta atau debris. Bentuk sinusitis jamur ini paling khas diidentifikasi pada saat nasoendoskopi, tampak materi jamur yang tumbuh pada krusta hidung. Biasanya krusta tersebut terdapat pada daerah hidung yang tinggi aliran udaranya seperti pada bagian tepi anterior konka dan dapat juga pada rongga sinus yang luas. Pada pemeriksaan dengan menggunakan endoskopi tampak pada bagian dibawah krusta memperlihatkan mukosa yang eritem, edema dan disertai adanya pus. Pemeriksaan Kultur pada krusta tersebut menunjukkan adanya pertumbuhan bakteri dan jamur. 8 Terapi meliputi pembersihan daerah yang terinfeksi dan meminimalkan penggunaan antihistamin dan steroid topikal. Perlu dilakukan pemberian antibiotika untuk bakteri yang mendasari infeksi jamur, hidung dilembabkan dengan irigasi dan perlu diberikan mukolitik seperti guaifenesin. Anti jamur sistemik tidak digunakan secara khusus pada kondisi ini. Karena mikosis sinonasal superfisial cenderung timbul kembali maka endoskopi ulangan diperlukan untuk memonitor hasil pengobatan. Pada kondisi yang berbeda apabila infeksi jamur disebabkan oleh Candida Sp, maka perlu pertimbangan untuk memberikan anti jamur sistemik atau topikal. 8,9
9

 Sinus Mycetoma / Fungal Ball Fungal Ball atau misetoma adalah merupakan kumpulan hifa jamur yang berbentuk seperti bola atau massa tanpa disertai adanya invasi jamur ke jaringan dan reaksi granulomatosa. Fungal ball ini biasanya mengenai satu sisi sinus. Sinus maksila adalah lokasi yang paling sering menjadi tempat infeksi jamur tipe ini. 5,8

Gambar 16. Endoskopi pasien dengan Fungal ball

Meskipun mekanisme terbentuknya fungall ball belum dapat diketahui secara pasti, secara teori hal ini dapat timbul pada saat spora jamur terhirup, spora tersebut masuk kedalam rongga sinus dan menjadi antigen yang dapat menyebabkan iritasi dan proses inflamasi mukosa sinus sehingga pada akhirnya terjadi obstruksi ostium sinus. Oleh karena sinus merupakan rongga lembab yang cocok untuk perkembangan jamur maka terjadi pengumpulan hifa jamur yang berbentuk seperti bola. Gejala klinik awal fungal ball umumnya tidak khas. Gejalanya mirip dengan sinusitis kronik yang hanya mengenai satu sinus. Fungal ball biasanya tanpa gejala sehingga sulit terdeteksi. Fungal ball ini dapat terjadi pada keseluruhan sinus paranasal dan paling sering pada sinus maksilaris. Gejala yang tampak dapat berupa gangguan penglihatan, kakosmia (selalu mencium bau busuk), demam, batuk, hidung tersumbat, sekret hidung dan kadang kadang disertai nyeri pada wajah dan sakit kepala. Edema wajah unilateral yang disertai nyeri pipi pada perabaan, atau kelainan pada mata dapat terlihat pada pemeriksaan. Pada nasoendoskopi menunjukkan adanya sinusitis minimal

10

yang disertai dengan mukosa eritem, edema, disertai ada atau tidak adanya polip dan sekret mukopurulen. 8 Meskipun gambaran fungal ball tidak khas, pada radiografi polos menunjukkan penebalan mukoperiosteal disertai opasifikasi sinus yang homogen. CT scan adalah pemeriksaan radiologi paling baik, secara khas dapat menunjukkan batas tipis antara jaringan lunak sepanjang dinding tulang sinus yang terlibat dimana hampir

keseluruhannya teropasifikasi. Tampak beberapa fokus hiperdens jelas dapat terlihat dengan ukuran yang bervariasi. Jaringan tulang sekitarnya tampak menebal karena respon peradangan dan efek tekanan karena proses penyakit yang kronis. 10 Secara makroskopis lesi pada fungal ball dapat berbentuk mulai dari debris halus yang basah, berpasir atau bergumpal. Warna yang bervariasi dari putih kekuningan, kehijauan, coklat hingga hitam. Diagnosis fungal ball ditegakkan secara mikroskopis

dengan tidak adanya infiltrasi sel radang yang nyata dan banyaknya kumpulan hifa jamur. Mukosa di sekitarnya menunjukkan adanya peradangan yang kronis dengan sel plasma ringan hingga menengah dan infiltrasi sel limfosit. Neutrofil dan eosinofil dapat dijumpai dan kadang kadang dapat di jumpai kristal oksalat. 8 Penanganan utama fungal ball adalah memperbaiki ventilasi sinus yang diduga terinfeksi. Drainase sinus yang adekuat dan pengembalian fungsi bersihan mukosilia dapat mencegah terjadinya kekambuhan. Perlu dilakukan pelebaran atau pembukaan ostium sinus secara endoskopik agar dapat mengembalikan fungsi sinus secara normal. Apabila sulit untuk melakukan ekstraksi fungal ball secara utuh melalui ostium, maka dapat dilakukan insisi eksterna pada ginggivobukal (Luc Operation). Irigasi sinus tekanan rendah dapat dilakukan untuk mengurangi resiko penyebaran infeksi melalui struktur vital penting disekelilingnya. Terapi medis diperlukan untuk mengurangi edema mukosa, termasuk pemberian mukolitik (guaifenesin), irigasi hidung dan steroid. penggunaan antibiotik diberikan berdasarkan kultur. Hal ini dimaksudkan untuk mengobati infeksi bakteri yang sering timbul bersamaan dengan fungal ball. Terapi medis awal preoperatif dapat diberikan untuk mengurangi edema pada rongga sinus dan memudahkan pengangkatan fungal ball pada saat pembedahan. 7,8 Pada kelainan ini memiliki prognosis baik jika operasi debridement dan pengisian udara di sinus adekuat. Follow-up sangat penting. Penggunaan topikal steroid
11

jangka panjang mengontrol kekambuhan. Sistemik steroid jangka pendek digunakan bila kekambuhan terjadi. 10 Alergic Fungal Sinusitis / Sinusitis Jamur Alergi Sinusitis jamur alergik ini merupakan keadaan kronik yang dikarakteristikkan dengan 3 kondisi : (1) Adanya Jamur pada mucin alergik yang dapat diperiksa secara mikologi atau histopatologi, (2) tidak adanya invasi jaringan subepitel oleh jamur yang dibuktikan dengan pemeriksaan histopatologi (3) dijumpai alergi yang diperantarai IgE terhadap jamur tertentu atau family-nya. 7,8 Secara teori, sinusitis alergi jamur timbul setelah terhirup dan terperangkapnya spora jamur yang memungkinkan antigen jamur tersebut bereaksi dengan sel mast yang telah disensitisasi IgE. Reaksi imunologik yang terjadi selanjutnya menyebabkan

inflamasi yang kronik dan diikuti dengan destruksi jaringan. Terjadinya penumpukan eosinofil dan terperangkapnya hifa jamur pada sekret memungkinkan terjadinya stimulasi antigen secara terus menerus. Pada saat terjadinya degenerasi eosinofil, granul enzimatik yang kaya akan major basic protein pun dilepaskan. Major basic protein adalah suatu mediator peradangan yang toksik terhadap jaringan dan biasanya sering dijumpai pada penyakit kronis. 8 Diagnosis sinusitis alergi jamur harus dicurigai pada penderita rinosinusitis kronis yang tidak sembuh dengan terapi medikamentosa khususnya pada pasien dengan riwayat polip nasi berulang dan telah dilakukan beberapa kali pembedahan sebelumnya. Gambaran klinis sinusitis alergi jamur dapat mulai dari gejala alergi ringan, polip dan mucin alergi yang disertai adanya hifa hingga penyakit masif yang dapat meluas ke arah intrakranial dan orbita yang disertai komplikasinya. Pada pemeriksaan fisik biasanya sinusitis alergi jamur ini sama seperti sinusitis kronis, yaitu mukosa sinus yang edema, eritema dan polipoid dan kadang - kadang dapat disertai adanya polip.

Pemeriksaan endoskopi pada rongga sinus dapat terlihat sekret mucin alergi. Secara makroskopis mucin alergi tersebut berupa sekret yang tebal, berwarna coklat keemasan dengan konsistensi lunak. 8 , 9,10

12

Gambar 21. Mukus yang kental di Sinus Maxillaris

Penderita sinusitis alergi jamur dapat mempunyai kriteria sebagai berikut, antara lain: (1) Adanya peningkatan eosinofil pada darah tepi, (2) Adanya reaksi test kulit yang positif terhadap jamur penyebab, (3) peningkatan kadar serum IgE total, (4) adanya antibodi pencetus pada allergen penyebab, dan (5) peningkatan IgE spesifik jamur. Foto polos sinus paranasal akan menunjukan opasifitas pada beberapa atau seluruh sinus paranasal yang terlibat. CT scan merupakan metode pencitraan yang terpilih untuk keadaan ini. 10

Gambar 22. CT Scan Potongan Coronal Pasien dengan Sinusitis Alergi Jamur yang Unilateral menunjukan gambaran hiperdens dan inhomogenitas sinus; opaksifikasi: terdapat musin alergi

13

Secara histologi kondisi ini ditandai dengan adanya hifa jamur pada sekret dengan disertai eosinofil yang sangat banyak dan adanya kristal Charcot-Leyden. Sekret tersebut adalah merupakan allergic mucin. Allergic mucin ini dikarakteristikan

dengan kumpulan eosinofil yang nekrotik dan debris seluler lainnya, granul eosinofil bebas dengan latar belakang pucat, dan sekret eosinofilik hingga basofilik yang amorf. Keadaan ini dibedakan dari sekret inflamasi non alergi yang banyak netrofil. Allergic mucin diidentifikasi dengan pewarnaan standar hematoksilin-eosin. Spesies Aspergilus dan Dematiaceous merupakan organisme penyebab terbanyak. Pada beberapa literatur menyatakan bahwa famili Dematiaceous (pigmen gelap) merupakan organisme terbanyak dibandingkan Aspergilus. Famili

Dematiaceous merupakan jamur yang paling banyak dijumpai di tanah, debu dan berbagai tumbuhan, termasuk Bipolaris, Curvularia, Alternaria, Exserohilum dan

Drechslera. Jamur Dematiaceous mengandung melanin pada dinding selnya sehingga dapat menghasilkan warna gelap pada jaringan dan kultur. Hal ini yang membedakannya dari Aspergilus. 6,7,8 Penanganan terbaik yang disertai resolusi sempurna pada sinusitis alergi jamur belum diketahui secara pasti. Tetapi para ahli berpendapat bahwa penatalaksanaan sinusitis alergi jamur terbaik adalah dengan kombinasi medikamentosa dengan gejala klinis, pemeriksaan radiologi,

pembedahan. Diagnosis ditegakkan melalui

pemeriksaan alergi dan serologi. Drainase sinus yang baik serta perbaikan fungsi ventilasi merupakan terapi utama. Tindakan bedah saja tidaklah cukup untuk

mengatasi keadaan ini. Pembedahan diyakini dapat menurunkan jumlah antigen jamur dan secara teori dapat menurunkan stimulus yang menyebabkan gejala alergi fase cepat dan lambat dan dapat menurunkan kemotaksis eosinofil ke lumen sinus. Pembedahan juga dapat menyebabkan kembali normalnya bersihan mukosiliar. Pendekatan bedah harus dikerjakan dengan menggunakan tehnik bedah sinus endoskopi. Terapi medikamentosa termasuk pemberian antibiotik yang berdasarkan kultur, antihistamin, steroid sistemik, imunoterapi, dan anti jamur. Karena proses inflamasi berhubungan dengan manifestasi klinis, terapi multimodalitas diperlukan untuk jangka panjang. Bakteri dapat terlibat secara langsung sebagai pencetus timbulnya sinusitis alergi jamur dengan mempengaruhi frekuensi gerakan silia. Data in vitro menunjukan

14

Stafilokokus aureus, Hemofilus influenza dan Pseudomonas aeruginosa merupakan bakteri yang dapat menyebabkan terjadinya penurunan frekuensi gerakan silia. Irigasi hidung juga diyakini dapat menurunkan stasis mukous dan menurunkan konsentrasi bakteri dan jamur. Topikal steroid intranasal tidak efektif bila digunakan sendiri tetapi dapat memberikan efek pencegahan jangka panjang setelah pemberian steroid sistemik. Perlu diingat bahwa pemberian steroid yang tidak rasional pada sinusitis alergi jamur dapat menyebabkan penyakit yang berulang. 8,9 Keadaan ini memiliki prognosis yang sangat baik jika fungus ball dapat diangkat dan pengisian udara yang adekuat pada sinus dapat dilakukan kembali. Tidak dibutuhkan follow-up jangka panjang untuk sebagian besar pasien. 9,10

2.8.2 Fungal Sinusitis Invasive / Sinusitis Jamur Invasif Kondisi ini terjadi pada saat terdapat invasi jamur ke jaringan sinus. Sinusitis jamur kelompok ini dibagi menjadi dua bentuk : Sinusitis Jamur Invasif Kronik

(Indolen) Dan Sinuistis Jamur Invasif Akut (Fulminan). Sinusitis jamur invasif kronik banyak ditemukan pada penderita sinusitis yang imunokompeten, sedangkan pada tipe fulminan sering ditemukan pada penderita dengan penurunan sistem imun (imunokompromis). 8

Gambar 24. Invasif Fungal Sinusitis

15

 Acute Invasive Fungal Sinusitis ( Fulminant ) Sinusitis jamur invasif memiliki perjalanan penyakitnya sangat cepat, infeksi jamur tipe ini banyak ditemukan pada individu dengan sistem imun yang menurun, seperti pada pasien yang mendapatkan transplantasi organ, diabetes melitus dan pasien yang sedang dilakukan kemoterapi. Perjalanan penyakitnya hanya memerlukan waktu beberapa hari atau bulan saja. Karena rendahnya imunitas tubuh penderita, dan sifat jamur yang angioinvasif, perjalanan klinis biasanya sangat cepat meluas dan dapat menghancurkan sinus yang terlibat kemudian dapat meluas ke daerah sekitarnya seperti orbita, sinus kavernosus, parenkim otak sehingga dapat menyebabkan kematian dalam beberapa jam apabila tidak dikenali dan dilakukan penanganan secara cepat. 8 , 10 Gejala klinisnya diawali dengan demam yang tidak respon dengan pemberian antibiotik, adanya keluhan pembengkakan pada wajah dan orbita, nyeri pada wajah yang disetai kerusakan saraf kranial unilateral atau perubahan penglihatan akut dengan gangguan pergerakan mata dan penurunan tajam penglihatan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan edema di daerah muka atau periorbita disertai eritema, kemosis, proptosis, dan oftalmoplegia. Adanya gejala tersebut yang disertai penurunan tajam penglihatan menandakan telah terjadi keterlibatan orbita yang progresif. Pada pemeriksaan rongga mulut dapat ditemukan eschar pada ginggiva dan palatum. Pemeriksaan endoskopik dapat ditemukan edema mukosa hidung yang disertai sekret purulen, tetapi umunya secara khas rongga hidung tampak kering disertai krusta darah. Adanya eschar pada rongga hidung, merupakan tanda patognomonik dari rinosinusitis jamur invasif akut. 10 CT scan merupakan pemeriksaan radiologi yang harus dilakukan segera, diperlukan untuk mengetahui apakah sudah terjadi erosi tulang dan keterlibatan jaringan lunak. Pada CT scan tampak penebalan jaringan yang berbentuk nodular pada mukosa sinus dan disertai adanya destruksi dinding sinus. Perluasan ke arah orbita dapat terjadi langsung melewati lapisan tipis lamina papirasea atau melewati pembuluh darah etmoid. Destruksi tulang jarang ditemukan pada awal infeksi dan dapat ditemukan apabila telah terjadi nekrosis jaringan lunak. Penggunaan MRI digunakan untuk mengetahui apakah sudah terjadi keterlibatan mata, khususnya untuk mengevaluasi keadaan orbita, sinus kavernosus, dan otak. Temuan utama pada pemeriksaan dengan MRI termasuk keterlibatan bagian dasar hemisfer otak, batang otak, dan daerah hipotalamus. 9

16

Gambar 28. CTScan Potongan Coronal Pasien dengan Sinusitis Jamur Invasif Akut Pada Sinus Maxillaris Kanan dengan gambaran destruksi dinding Lateral Sinus Maxillaris

Pada pemeriksaan mikroskopi dari jaringan yang dicurigai dengan mengunakan 2 atau 3 tetes larutan KOH 10% atau 20% dapat terlihat adanya jamur dalam beberapa menit setelah dilakukan prosedur biopsi. Apabila ada infeksi disebabkan jamur golongan Mucor maka pada pemeriksaan histopatologi didapati bentuk hifa yang besar, tidak beraturan, tidak bersepta dan bercabang dengan arah sudut kekanan. Sedangkan apabila pada Aspergilus, dapat dicurigai apabila di temukan hifa dengan ukuran yang lebih kecil yaitu 2.5 sampai 5m dibandingkan dengan ukuran hifa pada Mucor yang berukuran 6 sampai 50 m. Bentuk lainnya yang dapat membedakan jenis jamur tersebut yaitu pada Aspergilus di temukan bentuk hifa yang bersepta dan beraturan, dan pada bagian cabangnya membentuk sudut 45 0. Temuan tersebut dapat di identifikasi dengan pewarnaan hematoxylin Eosin dan dapat lebih mudah dikenali dengan pewarnaan khusus, seperti periodic acid-Schiff (PAS) dan pewarnaan methenamine silver. 8,9,10 Terapi yang optimal termasuk (1) melakukan penatalaksanaan penyakit metabolik atau imunologik yang mendasari, (2) penggunaan anti jamur sistemis yang tepat, (3) pembedahan dengan debrideman luas pada keseluruhan daerah yang terinfeksi, temasuk daerah mulut ,hidung, sinus paranasal, dan jaringan orbita (4) mempertahankan drainase daerah hidung, sinus paranasal dan orbita yang adekuat (5) secara terus menerus memonitor agar tidak terjadi kekembuhan. Penatalaksanaan medis pada penyakit yang mendasarinnya adalah merupakan faktor paling penting dalam meningkatkan survival rate. 8 , 10 Amfoterisin masih merupakan obat pilihan untuk terapi sistemis pada hampir kebanyakan rinosinusitis jamur akut, walaupun masalah toksisitas obat ini tinggi, oleh
17

kerena itu perlu dilakukan pemantauan yang baik. Pemberian Amfoterisin B dapat menyebabkan efek samping yang akut seperti, demam, mengigil, sakit kepala, tromboflebitis, mual, dan muntah. Walupun obat ini tidak dieksresikan langsung oleh ginjal, obat ini sangat nefrotoksik dan dapat menyebabkan (biasanya reversibel) asidosis tubuler. Reaksi lanjutannya adalah termasuk hipokalemia, nefrotoksik, penekanan sumsum tulang, dan ototoksik. Toksisitas Amfoterisin B ini sangat perlu dipertimbangkan pada pasien dengan gangguan metabolik. Apabila serum kreatinin menjadi lebih dari 3.0 mg/dl, pemberian obat ini ditunda sampai fungsi ginjal kembali stabil. Dosis total yang optimum dan durasi dengan menggunakan amfoterisin ini masih belum jelas, secara umum digunakan dosis tes 1 mg dalam dextrosa 5 % pada hari pertama terapi, kemudian dilakukan peningkatan dosis 5 mg sampai tercapai dosis 1 mg /kg berat badan. Pada pasien dengan infeksi yang lebih berat dapat diberikan dosis tes 1 mg yang diberikan dalam beberapa jam kemudian diikuti dosis ulangan tiap 12 jam yaitu 10 sampai 15 mg sampai tercapai dosis 0,7 sampai 1 mg / kg berat badan. 8,9,10 Keadaan memiliki prognosis yang kurang baik. Angka mortalitas dilaporkan 50%, meskipun dengan operasi yang agresif dan pengobatan. Kekambuhan sering terjadi. 9,10 Chronic Invasive Fungal Sinusitis ( Indolen ) Sinusitis jamur invasif kronik (indolen) ini perjalanan penyakitnya bisa membutuhkan waktu berbulan-bulan sampai tahun, dan banyak terdapat pada penderita dengan imunokompeten, tipe ini dihubungkan dengan gambaran granulomatosa pada pemeriksaan histopatologi. Sinusitis jamur invasif kronik ini adalah bentuk yang jarang ditemukan. Tanda khas dari infeksi jamur tipe ini adalah adanya invasi jamur ke dalam jaringan mukosa sinus. Infeksi jamur tipe ini dapat diawali oleh misetoma sinus (Fungal ball) kemudian menjadi invasif oleh karena perubahan status imun penderita. Oleh karena prognosis yang buruk, tipe ini disarankan dilakukan pentalaksanaan secara agresif. 8 -10 Gejala dari infeksi jamur tipe ini secara umum sama seperti rinosinusitis kronis yaitu berupa sakit kepala dan sumbatan hidung. Pada keadaan tertentu dapat ditemukan massa pada daerah sinus, massa tersebut dapat mengerosi pembatas anatomi ke dalam pipi, orbita, palatum durum, otak ataupun kelenjar pituitari. Keluhan pandangan ganda,
18

termasuk proptosis sering ditemukan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan biopsi yang menggambarkan adanya invasi jaringan oleh hifa jamur. Pada pemeriksaan fisik, terdapat deformitas wajah, proptosis, dan disfungsi saraf kranialis. Pemeriksaan

endoskopi hidung tampak gambaran yang sangat mirip dengan fungal ball (misetoma). Tampak inflamasi kronis pada sinus yang terinfeksi disertai jaringan granulasi yang mudah berdarah.8-10 Pemeriksaan dengan CT scan dianjurkan, dan didapatkan gambaran penebalan jaringan yang meluas ke bagian tulang. Pemeriksaan dengan MRI direkomendasikan pada pasien dengan infeksi yang meluas ke rongga orbita dan kompartemen intrakranial.
7

Gambar 29. CT Scan Potongan Coronal Pasien dengan Sinusitis Jamur Invasif Kronik Pada Sinus Maxillaris Kanan, Rongga Hidung Kanan, dan Sinus Sfenoid; erosi fossa kranial anterior, dengan ekstensi intrakranial pada sisi kanan

Aspergilus adalah organisme yang paling sering ditemukan pada infeksi jamur tipe ini. Gambaran Aspergilus ini seperti lobang pada pemeriksaan dengan lampu ultraviolet. 8 Penatalaksanaan yang paling baik adalah dikombinasikan dengan tindakan bedah. Diagnosis dikonfirmasikan melalui pemeriksaan histopatologi potongan beku dari jaringan yang dicurigai. Pembedahan dapat dilakukan dengan tehnik minimal invasif atau tehnik operasi terbuka. Biasanya diperlukan tindakan biopsi ulang untuk mengetahui apakah ada sisa jamur atau penyakit yang berulang. Penggunan anti jamur dipilih berdasarkan jamur yang menginfeksi. Amfoterisin merupakan anti jamur yang paling sering digunakan. Lamanya pengobatan tergantung dari sisa infeksi jamur atau letak infeksi, kemungkinan penyakit berulang yang dipengaruhi oleh penurunan daya
19

giant cell yang dapat

diidentifikasi dengan pewarnaan perak. Organisme ini berpendar (berfluoresensi) pada

tahan tubuh penderita dan respon pengobatan. Kekambuhan sering terjadi, walaupun telah diberikan pemberian anti jamur sistemis setelah pembedahan. Biasanya tidak perlu dilakukan pembedahan ulang, dan pasien dapat terapi dengan pilihan anti jamur lainnya seperti Itrakonazol. 7-10 Prognosis baik pada pasien yang menerima anti jamur sistemik dalam waktu yang lama. Pasien yang menerima anti jamur sistemik dalam waktu singkat sering kambuh, dengan demikian memerlukan terapi lebih lanjut. 10 Granulomatous Invasive Fungal Sinusitis Pasien penderita sinusitis jamur invasif granulomatosus datang dengan gejala sinusitis kronik yang berhubungan dengan proptosis. Penyakit ini mulai sering dilaporkan terjadi pada individu imunokompeten dari Afrika Utara. Penyakit granulomatosa sinusitis jamur invasif ini pada umumnya dikaitkan dengan proptosis.1011

Pada pemriksaan histopatologis ditemukannya granuloma dengan sel raksasa

multinuklear dengan disertai nekrosis akibat tekanan, dan erosi yang ditemukan dalam granulomatosa sinusitis jamur invasif.10 Debridemen bedah menjadi pilihan utama yang terbaik dalam pengobatan, diikuti dengan pemberian pengobatan secara sistemik dengan obat antijamur. Rekurensi kekambuhan dari penyakit ini jarang terjadi. Endoskopi dan pendekatan eksternal dapat menjadi pertimbangan dalam penatalaksanaan penderita granulomatosa sinusitis jamur invasif.8,9,10 Pengalaman mengenai penyakit ini sungguh jarang dan terbatas bahkan sedikit sekali. Secara umum prognosisnya baik namun terdapat kecenderungan terjadinya kekambuhan. 10

2.9 DIAGNOSIS Infeksi jamur pada sinus harus dipertimbangkan pada semua penderita sinusitis kronis yang tidak respon terhadap pengobatan antibiotika dan pembedahan. Sinusitis jamur invasif biasanya terdapat pada penderita dengan penurunan sistem imun dengan disertai gejala akut seperti demam, batuk, ulserasi pada mukosa hidung, epistaksis dan sakit kepala. Bentuk kronis invasif dapat timbul dengan gejala proptosis atau sindroma apeks orbital.6
20

Beberapa faktor yang dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis sinusitis jamur yaitu : gejala yang kompleks, perjalanan penyakit (hari, minggu, tahun), keadaan sistem imun penderita, pemeriksaan fisik (endoskopi hidung), dan pemeriksaan radiologi, patologi, dan mikologi. Semua faktor tersebut ada sangat penting dalam menentukan penanganan penderita pada fase awal. Adanya invasi jaringan dapat

dicurigai pada pasien yang mempunyai resiko penurunan sistem imun atau secara klinis jelas tampak adanya keterlibatan jaringan di sekitar sinus. Erosi pada daerah sekitar harus dapat dibedakan dengan invasi jaringan. Bentuk noninvasif dapat ditandai dengan proses erosi tanpa adanya invasi jaringan. Pemeriksaan histopatologi selalu digunakan untuk membedakan suatu keadaan bentuk invasif atau noninvasif. Infeksi jamur pada sinus mempunyai bentuk akut dan kronis. Status imun penderita sangat mempengaruhi perkembangan penyakit. Misetoma dapat timbul tanpa gejala dalam beberapa tahun atau hanya dengan gejala sumbatan hidung kronis yang disertai sekret pada hidung,

sedangkan bentuk akut invasif perkembangan penyakitnya sangat cepat, dengan gejala nyeri, pembengkakan pada daerah wajah, gangguan orbita dan gangguan saraf pusat yang disebabkan perluasan penyakit pada daerah sekitarnya. Diagnosis awal sinusitis jamur fulminan sangatlah penting oleh karena penyakit ini perjalanannya sangat singkat dan dapat terjadi kematian dalam beberapa jam.8-10

2.10

DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding sinusitis jamur adalah neoplasma benigna maupun maligna.

Sinusitis jamur invasif dengan neoplasma maligna sulit dibedakan atau tidak dapat dibedakan dari gambaran radiologi. Tetapi dapat dibedakan dari gambaran histopatologi. Pada sinusitis jamur invasif ada tanda yang khas yaitu adanya invasi ke jaringan mukosa. 10

Gambar 30. Pasien dengan obstruksi nasi dan epistaksis; gambaran massa di sinus maksilaris kanan dengan destruksi dinding medial, ekstensi ke rongga hidung; diagnosis radiologi: sinusitis jamur, histopatologi: inverted papilloma

21

2.11 TERAPI Pembedahan / Surgical Therapy Sebelum dilakukan tindakan bedah, ahli THT harus mempertimbangkan prognosa pasien secara keseluruhan, termasuk penyakit yang mendasarinya. Perluasan eksisi bedah harus dipertimbangkan dengan perluasan infeksi. Secara umum dikatakan, bahwa debrideman semua daerah yang terinfeksi dan perbaikan fungsi adalah merupakan tujuan utama pembedahan. Debrideman setelah operasi dan pemantauan pasien sangat penting dan perlu dilakukan biopsi ulang pada dareah operasi. Terapi medis terus diberikan sampai diyakini infeksi telah teratasi dan keadaan status imun penderita telah stabil. CT scan ulang diperlukan untuk memastikan tidak ada lagi perkembangan penyakit. Setelah pembedahan, irigasi pada rongga hidung dapat dilakukan untuk mencegah adanya krusta dan invasi jamur. Amfoterisin B ( 50 mg / liter air) irigasi ( 20 ml, empat kali sehari ) dapat diberikan melalui selang kateter pada sinus yang terinfeksi. Debrideman ulang menetap atau terjadi kekambuhan.7, 8, 10 dilakukan, apabila terdapat krusta yang

2.12

KOMPLIKASI Pada alergic fungal sinusitis dapat terjadi erosi pada struktur yang di dekatnya

jika tidak diterapi. Erosi sering dapat terlihat pada pasien yang mengalami proptosis. Pada mycetoma fungal sinusitis jika tidak diterapi dapat memperburuk gejala-gejala sinusitis yang berpotensi untuk terjadi komplikasi ke orbita dan sistem saraf pusat. Pada Acute Invasive Fungal Sinusitis dapat menginvasi struktur di dekatnya yang menyebabkan kerusakan jaringan dan nekrosis. Selain itu juga dapat terjadi trombosis sinus kavernosus dan invasi ke susunan saraf pusat. Pada chronic Invasive Fungal Sinusitis dan pada Chronic Granulomatous Fungal Sinusitis dapat menginvasi jaringan sekitarnya sehingga terjadi erosi ke orbita atau susunan saraf pusat. 8,9,10

22

BAB III PENUTUP

Sinusitis jamur merupakan salah satu penyakit hidung yang sebelumnya jarang sekali menjadi topik bahasan kalangan pakar medis di bidang telinga, hidung dan tenggorokan serta kepala leher. Namun semakin hari insiden terjadinya penyakit ini semakin banyak ditemui dan di keluhkan oleh pasien. Hal ini membuat penyakit ini menjadi salah satu pokok bahasan menarik di kalangan pakar medis bidang telinga, hidung dan tenggorokan serta kepala leher. Penelitian-penelitian mengenai penyakit ini pun semakin banyak dilakukan. Dengan demikian pemahaman kita tentang berbagai hal mengenai penyakit ini pun terus berkembang seiringnya waktu. Adanya tingkat kesadaran yang tinggi para dokter dan juga kemajuan teknologi radiologi yang semakin canggih sekarang ini memberi kemudahan dalam mendiagnosa penyakit ini. Dokter harus memiliki perhatian khusus dan kecurigaan yang tinggi untuk mendiagnosa penyait ini karena kenampakan gejala penyakit ini samar dan tidak begitu berbeda secara umum dengan penyakit radang mukosa hidung lainnya. Pendekatan yang menyeluruh dan anamnesa yang terarah serta pemeriksaan fisik yang dikombinasikan dengan computed tomography serta endoskopi hidung menjadi andalan dan sangat membantu dalam menegakan diagnosis sinusitis setiap jenis jamur. Seiring dengan kemajuan dalam bedah sinus endoskopi fungsional, kemampuan kita untuk mengobati dan memberantas penyakit sinusitis jamur terus meningkat dan membaik. Berbgai penelitian di masa depan harus mengarah pada kemajuan lebih lanjut dalam pengobatan dan bedah sinusitis jamur.

23

DAFTAR PUSTAKA

1. Soetjipto D, Mangunkusumo E. Sinus Paranasal. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD, ( Editor ). Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Dan Leher. Edisi Keenam. Cetakan Kedua. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2008. Hal 145-149. 2. Higler PA. Hidung: Anatomi Dan Fisiologi Terapan. Dalam : Adams GL, Boies LR, Higler PA. Boies Buku Ajar Penyakit THT. Edisi 6. Cetakan Ketiga. Jakarta: EGC; 1997. Hal 176, 241. 3. Dudley J. Paranasal Sinus Infection. In: Otorhinolaryngology: Head And Neck Surgery. Ballenger JJ, Snow JB, Editors. 15th Ed. Williams & Wilkins. Philadelphia; 1996. Hal 3 -192. 4. Rita Anggraini D. Anantomi Dan Fungsi Sinus Paranasal. Dalam: Jurnal Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara. Medan; 2005. Hal 15 50 5. Graney DO, Rice DH. Anatomy. In: Otolaryngology-Head And Neck Surgery. Cummings CW, Frederickson JM, Harker LA, Krause CJ, Schuller DE, Editors. 2nd Ed. Mc Graw Hill. New York; 1999. Hal 901- 40. 6. Ballenger JJ. Hidung Dan Sinus Paranasal, Aplikasi Klinis Anatomi Dan Fisiologi Hidung Dan Sinus Paranasal. Dalam : Penyakit Telinga Hidung Dan Tenggorokan Dan Leher. Edisi 13. Jilid Satu. Binarupa Aksara. Jakarta; 1994. Hal 1 25 7. Amedee G Ronald. Sinus Anatomy And Function. In : Head And Neck Surgery Otolaryngology Bryon J. Bailey. J.B. Lippincott Company. Philadhelpia; 1993. Hal 343 - 49 8. Tri Andhika Nasution M. Frekuensi Penderita Rinosinusitis Maksila Kronis Yng Disebabkan Infeksi Jamur. Dalam: Jurnal Kedokteran Fakultas Kedokteran Unversitas Sumatera Utara. Medan; 2007. Hal 24 - 56 9. Mccaffrey. Diagnosis Of Fungal Sinusitis. In : Rhinologic Diagnosis And Treatment Thomas V. Mccaffery. Thieme. New York Stuttgart; 1997. p. 317 - 33 10. Manning S. 1998. Fungal Sinusitis. In : Rhinology And Sinus Disease A Promblem-Oriented Approach, Schaefer S. Mosby, St Louis: p. 99 104

24