Oleh : Muhammad Athoin Nashir RSUD dr. R.

Koesma Tuban 2013

1

TRAUMA
Insiden trauma abdomen meningkat dari tahun ke tahun
Trauma tumpul > trauma tusuk Penyebab tertinggi kematian pada orang dewasa yg

berusia < 40 tahun Menduduki peringkat ke-5 penyebab kematian pada semua orang dewasa

TRAUMA
TRAUMA : Emergency Management

Asumsi Dasar:
1. 2.

Pasien bisa mendapatkan lebih dari 1 jejas Jejas yang nampak jelas bukan berarti yg paling penting

DEFINISI
Trauma abdomen : kerusakan terhadap struktur yang

terletak di antara diafragma dan pelvis yang diakibatkan oleh luka tumpul atau luka tusuk. Trauma abdomen : cedera pada abdomen, dapat berupa trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja. Trauma abdomen : luka pada isi rongga perut dapat terjadi dengan atau tanpa tembusnya dinding perut dimana pada penanganannya lebih bersifat kedaruratan dapat pula dilakukan tindakan laparatomi.
4

KLASIFIKASI
Trauma Abdomen
Tumpul/Blunt
Jatuh, kekerasan fisik , kecelakaan kendaraan bermotor, cedera akibat berolahraga, benturan, ledakan, deselarasi, kompresi

Tembus/Penetrating
Tusukan benda tajam atau luka tembak
5

EPIDEMIOLOGI
Trauma tumpul
National Center For Injury Prevention And Control (US, 2000)

8% dari total kejadian trauma disertai trauma abdomen 83% dari cidera disebabkan oleh trauma tumpul 59% penyebab trauma merupakan kecelakaan lalu lintas

Laki:perempuan 3:2

Trauma tembus
National Vital Statistics Reports (US, 2009)

Terjadi 11.406 kasus pembunuhan dan 18.689 kasus bunuh diri dari senjata api 40% pembunuhan dan 14% kasus bunuh diri oleh cedera senjata api ke dada dan perut

Laki:perempuan 9:1
6

ANATOMI
Abdomen Luar
Abdomen depan

Batas superior = garis antar papila mammae inferior = ligamentum inguinalis dan simfisis pubis lateral = garis aksilaris anterior Pinggang (flank) Berada di antara garis aksilaris anterior dan posterior, dari ruang interkostal ke-6 sampai krista iliaka Punggung Berada di belakang garis aksilaris posterior dari ujung bawah skapula sampai krista iliaka
7

Anatomi abdomen luar

1. Hipokondrium dex
2. Epigastrium 3. Hipokondrium sin 4. Lumbal dex 5. Umbilikus 6. Lumbal sin 7. Inguinal dex
4 5 6 1 2 3

8. Suprapubik
9. Inguinal sin

ANATOMI
Abdomen Dalam
Rongga Peritoneum

Bagian atas dan bawah. Bagian atas (thoracoabdominal) meliputi diafragma, hepar, lien, gaster, dan colon transversum. Bagian bawah berisi usus halus, colon ascendens, descendens, dan colon sigmoid. Rongga Pelvis Dibentuk oleh tulang-tulang pelvis, berada di bawah ruang retroperitoneum. Berisi : rektum, VU, pembuluh-pembuluh darah iliaka, uterus. Ruang retroperitoneum Di belakang abdomen yang tidak diliputi peritoneum. Berisi pembuluh darah besar, doudenum, pankreas, ginjal, ureter, colon ascenden dan colon desenden
10

Anatomi abdomen dalam

11

PATOFISIOLOGI
Trauma tumpul

Lien ( 40 55% ) Hepar ( 35 45% ) Usus halus ( 5 10% )

Trauma tembus

Hepar (40%) Usus halus (30%) Diafragma (20%) Colon (10%)

12

Penilaian Trauma
Anamnesis Penilaian awal dimulai di tempat cedera, dg informasi yg diberikan oleh keluarga, pasien, saksi mata, paramedis, atau polisi Mekanisme trauma, apakah trauma tumpul, tajam, tembak Pada trauma tembus, perlu ditanyakan

Jenis senjata Jarak tembak Berapa kali ditusuk Posisi saat kejadian
13

Pemeriksaan Fisik
Primary Survey (ABCDE)

Secondary Survey

14

Primary Survey
ABCDE
Jika tidak ditangani SEGERA Trauma abdomen C (Circulation) problem

E (Exposure) periksa semua jejas yang ada di abdomen

15

Secondary Survey
Identifikasi head-to-toe
Inspeksi Depan, samping, belakang Lecet atau ecchymosis Luka tembak atau luka tusuk Ecchymosis pada flank area (Grey Turner sign) menunjukkan perdarahan retroperitoneal

16

Secondary Survey
Auskultasi Suara usus normal atau hilang, pada cedera perut sering terjadi ileus paralitik Adanya suara usus di dada bisa menunjukkan adanya cedera diafragma Bruit abdominal mungkin mengindikasikan cedera pembuluh darah

17

Secondary Survey
Perkusi Adanya perdarahan internal : redup Adanya udara bebas: pekak hepar menghilang Palpasi Nyeri seluruh perut Defance muskular, yang menunjukkan tanda peritonitis Pada perdarahan internal, adanya cairan bebas bisa diketahui adanya undulasi Krepitasi atau ketidakstabilan tulang costa bagian bawah berpotensi untuk terjadi cedera lien atau hepar
18

Secondary Survey
Evaluasi luka tembus Dilakukan dengan cara explorasi luka dengan anestesi lokal Bila luka menembus fascia dinding depan abdomen merupakan indikasi eksplorasi laparotomi utk memastikan organ apa saja yang terkena Luka tembak masuk dan keluar Untuk luka tembus di sela tulang-tulang costa, tidak dibolehkan eksplorasi karena menyebabkan pneumotoraks

19

Secondary Survey
Evaluasi stabilitas pelvis
Dengan melakukan pekanan pada tulang iliaka kanan dan

kiri akan memberikan gerakan abnormal pada fraktur pelvis

Rektal
Untuk mencari bukti penetrasi tulang akibat tulang panggul

patah yang patah, dan feses apakah ada darah Evaluasi tonus spingter ani penting untuk menentukan status neurologis pasien, dan palpasi dari floating prostat menunjukkan adanya cedera uretra
20

Secondary Survey
Alat kelamin dan perineum Untuk cedera jaringan lunak, perdarahan, dan hematoma Unstable pelvis berpotensi untuk cedera saluran kencing bawah, serta hematoma pelvis dan retroperitoneal

21

Secondary Survey
Nasogastrik tube Diberikan secara rutin (tanpa adanya kontraindikasi, misalnya, fraktur basis kranii) Untuk dekompresi lambung dan menilai adanya darah Jika pasien memiliki bukti cedera maksilofasial, maka diberikan orogastric tube
Kateter dan sampel urin Untuk analisis hematuria mikroskopik Jika ada cedera pada uretra atau VU, dilakukan urethrogram retrograde sebelum kateterisasi
22

Pemeriksaan Penunjang
Meliputi : Foto Rontgen Pemeriksaan laboratorium Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) Computed Tomography (CT-Scan) Diagnostik Peritoneal Lavage (DPL) Laparoskopi

23

Penatalaksanaan
Perawatan pra-Rumah Sakit Evaluasi cepat terhadap masalah yang mengancam jiwa, memulai tindakan resusitasi, dan memulai transportasi cepat ke perawatan definitif Pasien cedera dengan risiko perdarahan yg terus-menerus membutuhkan transportasi yg cepat ke rumah sakit terdekat Mengamankan jalan napas, menempatkan IV line besar, cairan IV harus berlangsung dalam perjalanan

24

Penatalaksanaan
Perawatan Rumah Sakit
Primary survey Airway (A) Prioritas pertama adalah penilaian ulang jalan napas C-spine in-line imobilisasi Pasang orothrakeal tube dan suction Jika intubasi diindikasikan, dilakukan nasotracheal atau intubasi endotrakeal Jika intubasi tidak berhasil, lakukan krikotiroidotomi
25

Penatalaksanaan
Breathing (B) Ventilasi yang memadai dinilai dengan auskultasi kedua bidang paru-paru Pasien apnea, hipoventilasi, atau takipnea memerlukan bantuan pernapasan Berikan oksigen dengan masker nonrebreather

26

Penatalaksanaan
Circulation (C) Sirkulasi yang turun biasanya disebabkan oleh hipovolemia dari perdarahan Identifikasi hipovolemia dan tanda-tanda syok Resusitasi dengan memasang IV line besar untuk memberikan cairan kristaloid hangat dan mengendalikan perdarahan eksternal

27

Penatalaksanaan
Pada trauma tumpul abdomen, perlu dilakukan: Bed rest, puasa Pasang cairan IV AB Profilaksis Pasang NGT, DC Pasang lingkar perut Monitoring :

KU, anemia Tensi, Nadi, RR, Suhu tubuh Lingkar perut isi NGT, produksi urine Hb serial tiap 1 2 jam
28

Indikasi Bedah Vital Sign tidak stabil Evisceration Impalement Peritonitis Tanda2 perdarahan

Trauma tembus

Eksplorasi luka

Tembus peritoneum?
Ya meragukan Tidak

DPL

Observasi

Laparotomi
+ DPL

- DPL

Manajemen Operatif
Indikasi untuk laparotomi : Trauma tumpul abdomen dg hipotensi dan dugaan perdarahan intraabdominal secara klinis Trauma tumpul abdomen dengan DPL + atau FAST+ Hipotensi pada luka tembus abdomen Luka tembak melintasi rongga peritoneum Eviserasi isi abdomen Perdarahan gaster, rektum, genitourinaria pada trauma tembus Adanya peritonitis Udara bebas, udara retroperitoneal, atau ruptur diafragma pada trauma tumpul Klinis memburuk selama observasi
30

Laparotomi
Ketika laparotomi diindikasikan, antibiotik spektrum luas

diberikan Insisi pada garis tengah biasanya lebih banyak dipakai Jika ada laserasi organ berongga harus dijahit Dilakukan eksplorasi seluruh isi abdomen

31

Manajemen Perioperatif
Observasi pre-op Bukan hanya tanda vital (TNRS) saja USG FAST, CT-Scan, urine, GCS, laboratorium, dapat digunakan untuk OBSERVASI Kontinu dan, jika mungkin, oleh orang yang sama Pasien STABIL juga harus OBSERVASI periodik Pasien TIDAK STABIL harus OBSERVASI KETAT jika perlu, setiap saat

32

Manajemen Perioperatif
Observasi Pasca Operasi Keadaan umum (kesadaran, Tanda Vital) Cairan (balance, intake, output) Intake: infus, NGT, oral Output: urine, feces, NGT, drain, IWL (insensible water loss) Post-op bleeding (drain, incision site) Obat-obatan

33

34

Identitas Pasien
Nama

: Sdr. E.P. / laki-laki Usia : 17 tahun Alamat : Sugiharjo Tuban Pekerjaan : pekerja pabrik Suku : Jawa Status : belum menikah Agama : Islam No. RM : 040381 / Jamsostek Tgl MRS : 21 November 2012 / pukul 22.00

Anamnesis
Keluhan Utama: luka tusukan benda tajam pada dinding

perut kanan depan

Primary Survey
Airway: bebas
Breathing: napas spontan, gerakan dinding dada simetris,

RR=20x/mnt Circulation: warna kulit kemerahan, nadi karotis 100x/mnt, kuat angkat, teratur. Tdk ada perdarahan eksternal aktif Disability: GCS 15, pupil 3 mm isokor, RC (+), lateralisasi (-) Exposure: luka terbuka tepi rata di regio lumbal dextra ukuran panjang 3 cm, lebar 2 cm, disertai eviserasi omentum Primary survey teratasi

Secondary Survey
Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang dg temannya setelah 15 menit sebelumnya ditusuk senjata tajam di perutnya oleh orang tak dikenal saat menonton konser band ibukota di alun-alun Tuban. Pasien ditusuk 1x dari arah depan. Sejak dari TKP sampai RSUD dr. Koesma pasien sadar. Pasien bisa berjalan sendiri. Mual (-), muntah (-) RPD : RPK : -

Secondary Survey
Keadaan umum: baik
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 Tanda Vital:

TD = 120/80 mmHg Nadi = 100x/menit, reguler, kuat angkat Suhu axilla = 36,7 C RR = 20x/menit

Secondary Survey
Kepala: normocephal, jejas (-), brill hematom (-), battles

sign (-), bloody rhinore (-), bloody otorrhea (-), konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), sianosis (-), dispneu (-) Leher: jejas (-), pembesaran limfonodi (-) Thorax:
Inspeksi: jejas (-), gerakan dinding dada simetris Perkusi: sonor

Palpasi: fremitus raba simetris, krepitasi (-), emfisema

subkutis (-) Auskultasi: vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)

Secondary Survey
Jantung:

Inspeksi: Ictus cordis tdk tampak Palpasi: Ictus cordis tdk teraba Perkusi: batas jantung tidak membesar Auskultasi: S1S2 tunggal, suara tambahan (-)

Abdomen: Inspeksi: luka terbuka tepi rata di regio lumbal dextra ukuran panjang 3 cm, lebar 2 cm, disertai eviserasi omentum, tdk terdapat perdarahan aktif Auskultasi: bising usus (+) normal Perkusi: timpani, redup di regio lumbal dextra Palpasi: soepel Pelvis: jejas (-), stabil Ekstremitas: akral hangat, jejas (-), krepitasi (-)

41

Diagnosis Pre op
Trauma tembus abdomen dg eviserasi omentum

Penatalaksanaan
Infus RL 20 tpm, extra 1 L
Rawat luka, tutup luka dg kasa betadin (tanpa

memasukkan omentum ke cavum abdomen) Injeksi cefotaxim 2x1 gram IV, skin test Injeksi ketorolac 3x1 amp IV Pasang DC, monitor produksi urin Cek DL, LFT, RFT, hemostatis, GDA Konsul dokter spesialis bedah, advis laparotomi eksplorasi cito, puasa

Monitoring pre op
Jam 22.00 22.15 22.30 22.45 23.00 TD Nadi RR 20 20 20 20 20 Suhu 36,7 36,7 36,7 36,6 36,7 GCS Input 456 456 456 456 456 RL I RL II RL III RL III RL III Output 170 cc dibuang 0 cc 0 cc 10 cc 30 cc BU ++ ++ ++ + + 120/80 100 110/80 98 110/80 98 110/70 100 120/80 98

23.30
24.00

120/80 96
120/80 94

20
20

36,5
36,6

456
456

RL III
RL III

50 cc
90 cc

00.30

120/80 94

20

36,6

456

RL III

110 cc

Jenis Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Laju endap darah PCV Eritrosit

Hasil Pemerikasaan 13,7 20/40 40,1 5.260.000

Nilai Rujukan 13,4 17,1 G/dL 0 15 mm/jam 40 54% 4 6 juta/cmm

Diff Count
Leukosit Trombosit Hati

-/-/-/78/20/2
12.700 387.000

0-3/0-1/50-70/20-40/4-10
4.000 11.000/cmm 150.000 500.000/cmm

SGOT
SGPT Ginjal BUN Kreatinin Glukosa GDS Faal Hemostatis PTT

23
29 15,3 0,63 113 25,1

37 U/L
42 U/L 6 20 mg/dL 0,6 1,1 mg/dL <140 mg/dL 27,4 39,3 detik

APTT

13,6

11,3 14,7 detik

Laparotomi
Terdapat darah 200 cc di cavum abdomen
Laserasi omentum, laserasi colon transversum 1 cm Omentektomi Jahit colon transversum Cuci cavum abdomen hingga bersih

Follow Up
Tanggal
23-112012 24-112012 25-112012

S
Nyeri luka operasi, kentut (-), demam (-) Nyeri luka operasi, kentut (+) Nyeri luka operasi berkurang, kentut (+)

O
GCS= 15, TD=110/70, N=90, RR=20, T=36,8. PU=1000cc, drain= 300cc GCS= 15, TD=120/70, N=86, RR=20, T=36,8. PU=1100cc, drain= 100cc GCS= 15, TD=120/70, N=88, RR=20, T=36,6. drain= 50cc

P
Inf RL 20tpm Inj cefotaxim 2x1 Inj ketorolac 3x1

26-112012 27-112012

Tdk ada keluhan GCS= 15, TD=120/70, N=84, RR=20, T=36,8. Tdk ada keluhan GCS= 15, TD=120/70, N=84, RR=20, T=36,8.

Trauma tembus abdomen dg eviserasi omentum dan laserasi colon transversum post laparotomi

Inf RL 20tpm Inj cefotaxim 2x1 Inj ketorolac 3x1 MSS, aff DC Inf RL 20tpm Inj cefotaxim 2x1 Inj ketorolac 3x1 (KP) Aff drain Inf RL 20tpm Inj cefotaxim 2x1 Inj ketorolac 3x1 (KP) Acc KRS Cefadroxil 2x500mg As. Mef 3x500mg

49