Professional Documents
Culture Documents
RR 38x/menit Ronchii (+) Retraksi dinding dada (+) Pernapasan dalam (+) SpO2 78% DS: DO: pasien tidak sadar Akral dingin Kulit pucat Nadi irreguler, lemah Frekwensi nadi 100x/menit SpO2 78% TD 150/110 mm.Hg Suhu 36,50 C CRT >2 detik DS: keluarga mengatakan pasien makan 1 kali sehari, sering ke WC, DO: pasien tidak sadar Usia lanjut (90 Tahun) Kulit kering Etiologi Masalah Keperawatan Ketidakefektifan pembersihan jalan napas
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Klien : Tn. J No. Reg No . 1. Tgl 31-0510 : Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan pola napas b.d pengumpulan secret saluran napas bawah Tujuan &Kriteria Hasil Tujuan Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 1 x 15 menit maka pertukaran gas pada paru optimal. Kriteria hasil: - RR 16-20 x/mnt - SpO2 100% - Ronchii (-) - Retraksi dinding dada (-) Intervensi Tgl Pengkajian : 31 Mei 2010 : CVA
Diagnosa Medis
Rasional
Mandiri: - Kaji bunyi paru, frekuensi - Monitoring produksi napas dan kedalaman. secret - Pantau saturasi O2 dengan oksimetri nadi - AGD diperiksa sebagai evaluasi status pertukaran gas; menunjukkan - Monitor tanda hipoksia dan konsentrasi O2 & CO2 hiperkapnea darah - Hipoksia dan hiperkapnea ditandai adanya gelisah dan penurunan kesadaran, - Pantau status mental asidosis, (tingkat kesadaran, gelisah hiperventilasi, dan konfusi) diaporesis dan keluhan sesak - Observasi terhadap meningkat sianosis, terutama - Menunjukkan membrane mukosa mulut gangguan pertukaran - Pantau status pernapasan gas semakin berat dan oksigenasi sesuai - Menujukkan gangguan dengan kebutuhan. sirkulasi perifer akibat - Lakukan hygiene mulut gangguan pertukaran
secara teratur
Ketidakefektifan Tujuan perfusi jaringan perifer Setelah b.d gangguan pompa jantung tindakan maka
selama 2 x 24 menit menunjukkan Kriteria hasil: Akral dingin (-) Kulit pucat (-) Nadi regular, kuat Frekwensi nadi 80100x/menit SpO2 100% TD <130/85 mm/Hg CRT 2 detik
- Atur posisi yang dapat untuk memaksimalkan - Menghindari infeksi potensi ventilasi pada mulut dan menjaga kelembapan Kolaborasi: membrane mukosa - Kolaborasi dalam mulut pemberian obat - Posisi tertentu dapat - Berikan O2 sesuai dengan meningkatkan resep dokter. efektifitas jalan napas Mandiri - Periksa nadi, perifer, Meringkan keluhan klien edema, CRT, warna dan suhu ekstrimitas Meningkatkan saturasi O2 - Pantau status cairan - Untuk mengetahui meliputi intake dan output fungsi jantung untuk mengetahui terjadi - Pantau parastesia: kebas, gaguann perfusi kesemutan, hiperestesia, - Melihat tingkat perfusi hipoestesia dengan menilai - Panatu tromboplebitis dan optimalisasi fungsi thrombosis vena ginjal - Melihat fungsi syaraf- Periksa kulit dari adanya syaraf perifer perubahan integritas kulit - Gangguan perfusi - Mencegah statis vena jaringan dapat seperti tidak menyilangkan menyebabkan kaki troboplebitis - Perubahan integritas
kulit dapat terjadi bila Kolaborasi terdapat ggn perfusi - Memberikan obat nyeri jaringan karena adanya kematian - Untuk mengurangi sel efek samping akibat - Memberikan obat ggn perfusi jaringan Tujuan antitrombosis bila perlu perifer Mandiri setelah dilakukan - Pantau tanda dan gejala tindakan keperawatan kekurangan cairan dan - Untuk meningkatkan elektrolit kenyamanan klien selama 3 x 24 jam - Untuk menghindari keseimbangan dan terjadinya trombosis elektrolit dipertahankan maksimal Kriteria hasil: - Tanda vital dalam - Tinjau ulang elektrolit batas normal (N: 80100 x/mnt, S; 3637,50 c, RR : 16-20 - Pantau status hidrasi x/mnt ) misalnya kelembapan - Kulit tidak kering, membrane mukosa, Turgor elastik , kekuatan nadi dan membran mukosa tekanan darah bibir basah, Kolaborasi - Laporkan dan catat haluaran urine secara - Pantau intake dan output - Penurunan sisrkulasi volume cairan menyebabkan kekeringan mukosa dan pemekataj urin. - Dehidrasi dapat meningkatkan laju filtrasi glomerulus membuat keluaran tak aadekuat untuk membersihkan sisa metabolism - Kekurangan volume cairan dapat mengganggu kadar elektrolit - Untuk memantau tanda-tanda kekurangan volume
cairan - Laporkan elektrolit keabnormalan - Untuk menentukan laju filtrasi ginjal yang biasanya terganggu akibat kurang volume cairan - koreksi keseimbang cairan dan elektrolit. - Mengganti cairan dan elektrolit secara adekuat dan cepat. - Kekurangan nutrisi akan mengurangi nilai albumin, transferi, dan elektrolit - Mengetahui jumlah output dapat merencenakan jumlah makanan - Mengkaji kemampuan pencernaan usus
- Pemasangan cairan IV Tujuan: Setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam kebutuhan nutrisi terpenuhi Resti infeksi b.d Kriteria Hasil: indakan invasive dan Pasien toleran nutrisi yg tidak terhadap makanan adekuat yang diberikan Mandiri: - Pantau nilai lab terutama transferin, albumin dan elektrolit - Monitor intake dan out put dalam 24 jam - Auskultasi bunyi usus Kolaborasi: Pemberian NGT Tujuan: Setelah dilakukan perawatan selama 5 x 24 jam infeksi tidak terjadi Kriteria Hasil: - Tidak terdapat tandatanda infeksi pada tempat pemasangan infuse dan cateter - Suhu 36,5o C - 37,2oC Mandiri: - Awasi suhu nutrisi melaui
- Memenuhi nutria pada - Kaji warna kuit dan suhu klien yang tidak sadar pada tempat yang terpasang alat invasive - Peningkatan sushu - Diskusikan kebutuhan merupakan salah satu masukan nutrisi adekuat indikator infeksi - Perubahan warna menjadi kemerahan merupakan salah satu indikator infeksi
nutrisi dapat
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama Klien : Tn. J No. Reg No . Tgl : Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi Hasil
- Mengkaji bunyi paru, frekuensi napas dan kedalaman. - Memantau saturasi O2 dengan oksimetri nadi - memonitor tanda hipoksia dan hiperkapnea - Memantau status mental (tingkat kesadaran, gelisah dan konfusi) - Mengobservasi terhadap sianosis, terutama membrane mukosa mulut - Memantau status pernapasan dan oksigenasi sesuai dengan kebutuhan. - Melakukan hygiene mulut secara teratur - Mengatur posisi yang dapat untuk memaksimalkan potensi ventilasi - Kolaborasi dalam pemberian obat - Memberikan O2 sesuai dengan resep dokter. - Memeriksa nadi, perifer, edema, CRT, warna dan suhu ekstrimitas - Memantau status cairan meliputi intake dan output - Memantau parastesia: kebas, kesemutan, hiperestesia, hipoestesia - Memantau tromboplebitis dan thrombosis vena - Memeriksa kulit dari adanya perubahan integritas kulit - Mencegah statis vena seperti tidak menyilangkan kaki - Memberikan obat nyeri karena adanya kematian sel
RR 16-20 x/mnt SpO2 100% Ronchii (-) Retraksi dinding dada (-)
Akral dingin (-) Kulit pucat (-) Nadi regular, kuat Frekwensi nadi 80100x/menit SpO2 100% TD <130/85 mm/Hg CRT 2 detik
- Tanda vital dalam batas normal (N: 80100 x/mnt, S; 36-37,50 c, RR : 16-20 x/mnt )
- Memantau tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit - Memantau intake dan output - Meninjau ulang elektrolit - Memantau status hidrasi misalnya kelembapan membrane mukosa, kekuatan Pasien toleran terhadap nadi dan tekanan darah makanan yang - Melaporkan dan catat haluaran urin diberikan - Melaporkan keabnormalan elektrolit - Memasangan cairan IV - Memantau nilai lab terutama transferin, albumin dan elektrolit - Memonitor intake dan out put dalam 24 jam - Auskultasi bunyi usus - Memberikan nutrisi melaui NGT - Mengobservasi suhu - Mengkaji warna kuit dan suhu pada tempat yang terpasang alat invasive - Mendiskusikan kebutuhan masukan nutrisi adekuat - Tidak terdapat tandatanda infeksi pada tempat pemasangan infuse dan cateter - Suhu 36,5o C - 37,2oC
No. Dx
Tgl