RESPONSI ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN RSU HAJI SURABAYA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG (UMM)

Pembimbing : dr. Primandono., Sp.OG Oleh : Irna Farah Nadiansyah (20121040100017)

I.

IDENTITAS PENDERITA RM Nama Usia Alamat Pendidikan terakhir Pekerjaan Agama Suku MKB : 617637 : Ny. Ety S : 45 tahun : Ploso I/58APendidikan : SMEA : Swasta : Islam : Jawa : 15-3-2013

II.

ANAMNESA 1. Keluhan Utama : ada benjolan pada perut 2. Keluhan Tambahan : mens berkepanjangan Riwayat Penyakit Sekarang : Penderita mengeluh ada benjolan di atas kemaluan sejak 2 tahun yang lalu. Makin lama makin membesar, awalnya kira-kira besarnya seperti telur puyuh sekarang diameter 4 cm. Nyeri tekan (-) nyeri perut (-). Pasien juga mengeluh menstruasi banyak. Awalnya pasien haid tanggal 1-3-2013 lalu tanggal 4-3-2013 berhenti, pada tanggal 10-3-2013 pasien haid lagi, darah yang keluar sangat banyak, tidak

seperti biasanya. Darah bergumpal-gumpal, biasanya 1 hari 3x ganti pembalut. Sekarang hanya tinggal flek-flek namun berwarna merah terang. Nyeri saat berhubungan (-). Pusing (+), mual (-), muntah (-). Sering minum jamu-jamuan jika selesai menstruasi, dari mulai remaja (jamu awet ayu) 3. Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi Diabetes mellitus Asma Alergi Hipertensi Diabetes mellitus Ginjal Asma Alergi 5. Riwayat Perkawinan Menikah Lama menikah 6. Riwayat Menarche HPHT : 1 Maret 2013 : 1 kali : 13 tahun : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : (+) ayah : disangkal : disangkal : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Pertama kali menarche : 13 tahun Siklus haid Disminorhoe : 28 hari, teratur : (+), selaama haid

7. Riwayat Keputihan Keputihan (+), warna kuning kehijauan, gatal (+), berbau (-). 8. Riwayat Kehamilan dan Persalinan 1) Laki-laki/SC/kala 1 lama/RS Adiguna/39-40 mgg/ 2900gr/12 tahun 2) Perempuan/SC/Ibu/RS Adiguna/3200gr/9 tahun 9. Riwayat KB

Tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi III. PEMERIKSAAN UMUM Tinggi badan Berat badan Keadaan umum A/I/C/D Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu (rectal) RR : 155 cm : 47 kg : Tampak lemah :+/-/-/: Compos Mentis : 110/80 mmHg : 88 x / menit : 36,5C : 22 x / menit

PEMERIKSAAN FISIK a. Status Generalis Kepala Leher Thorax Pulmo Cor Abdomen : Oedem kelopak mata - / A/I/C/D +/-/-/: Pembesaran KGB (-) : Bentuk normal, gerak simetris,retraksi suprasternal + : Suara nafas vesikuler, Rh - / - , Whz - / : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-) : I = membesar, cembung, simetris P = oedem (-), nyeri tekan (+) P = tidak dilakukan A= tidak dilakukan Ekstremitas : akral hangat + + b. Status Obstetri Abdomen : teraba massa, konsistesi padat, 5 cm, immobile., nyeri tekan (-) VT Bimanual dan Inspekulo: + + oedem -

 IV.

Vulva/vagina Cavum uteri

: fluksus (+), sekret (-) : besar seperti UK 16 minggu, portio licin,

anteflexi, nyeri goyang (-) Adnexa D-S Cavum douglasi : massa (-) nyeri tekan (-) : massa (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil lab 18 Maret 2013 : - Darah lengkap : Hb : 7,0 g/dl (N : 11,4-15,1 g/dl) Leukosit : 10.150/mm (N : 4.300-11.300/mm) Trombosit : 550.000 (N : 150.000-400.000/mm) Hematokrit : 31,9 % (N : 38-42 %)

V.

RESUME Perempuan dengan keluhan terasa ada benjolan pada peurt bawahnya sejak 2 tahun yang lalu, makin lama makin membesar, nyeri tekan (-). Pasien juga mengeluh menstruasi banyak dan bulan ini sudah 2x menstruasi. Darah bergumpal-gumpal, biasanya 1 hari 3x ganti pembalut. Sekarang hanya tinggal flek-flek namun berwarna merah terang. Nyeri saat berhubungan (-). Pusing (+), mual (-), muntah (-). Dari pemeriksaan fisik didapatkan : TD : 110/80 mmHg Nadi : 88x/menit Abdomen : teraba massa, konsistesi padat, 5 cm, immobile., nyeri tekan (-) VT Bimanual dan Inspekulo : Vulva/vagina Cavum uteri : fluksus (+), sekret (-), edema (-) : besar seperti UK 16 minggu, portio licin,

anteflexi, nyeri goyang (-) Adnexa D-S : massa (-) nyeri tekan (-)

Cavum douglasi

: massa (-)

Dari pemeriksaan penunjang didapatkan : Darah lengkap : Hb : 7,0 g/dl (N : 11,4-15,1 g/dl) Leukosit : 10.150/mm (N : 4.300-11.300/mm) Trombosit : 550.000 (N : 150.000-400.000/mm) Hematokrit : 31,9 % (N : 38-42 %) VI. VII. DIAGNOSIS AUB et causa Myoma uteri PLANNING Diagnosis: Terapi: MRS Transfusi PRC 2 kolf Rencana: Miomektomi/histerektomi USG Kuret PA

Monitoring: Vital sign (nadi, TD, RR, suhu) Perdarahan pervaginam

Edukasi: Memberi penjelasan tentang penyakit yang diderita pasien. Memberi penjelasan tentang pemeriksaan yang akan dilakukan untuk mengetahui penyebab pasti atas keluhan yang dirasakan. Memberi penjelasan tentang terapi yang diberikan dan kemungkinan akan dilakukanya operasi.