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Decreto170/2010
Nombres y Apellidos
F
Sexo
RUN
MOTIVO DE CONSULTA
Nacionalidad
Nombres y Apellidos
Rut
N Registro Profesional
Especialidad
Particular
Escuela
Otro:
Fecha evaluacin
Fecha reevaluacin
Fono/E-mail contacto
VALORACIN DEL ESTADO DE SALUD GENERAL DEL ESTUDIANTE Presencia/ausencia de patologas o dificultades de salud que incidan en o expliquen sus necesidades educativas especiales, por ejemplo bronquitis crnica, problemas sensoriales, etc.
DIAGNSTICO ( Presencia de un trastorno o discapacidad) Considere especificaciones del grado y etiologa del dficit y pronstico.
INDICACIONES Seale tratamiento mdico, necesidades de interconsulta, exmenes o ayudas tcnicas, cuando sea el caso, u otras recomendaciones u observaciones relevantes para el/la estudiante en funcin de su diagnstico.