Pekanbaru, 25 september 2012

Lamp : 2 Berkas Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa S1

Kepada Yth Bapak BUPATI Bengkalis DiBengkalis AssalamualaikumWr. Wb. Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawahini: Nama Tempat dan TanggalLahir Nomor Induk Mahasiswa Alamat Program Studi Jurusan Semester Nama universitas Alamat Universitas Nama orang tua Ayah Ibu Pekerjaan orang tua Ayah Ibu Nomor induk Mahasiswa Semester yang Diikuti No Hp : : : : : Petani Ibu Rumah Tangga 11017101184 V (Lima) 085274505655 : : Sulaiman Nuraisyah : : : : : : : : : Syahrul Amin Pangkalan batang, 17 April 1992 11017101184 Jl. Cipta Karya Gg lengkepe Panam Pekanbaru S1 Pendidikan Kimia V (Lima) Universitas Islam Negeri Sultan Syarif Kasim Riau Jl HR Soebrantas No. 155 Km. 15 Panam Pekanbaru

Dengan ini mengajukan Surat Permohonan Bantuan Beasiswa S1, sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Surat Permohonan Bantuan Beasiswa Photo copy Kartu Mahasiswa legalisir Photo copy KK (Kartu Keluarga) Surat Keterangan tidak mampu Photo copy KTP (Kartu Tanda Penduduk) Mahasiswa dan orang tua Surat Keterangan berdomisili Surat pernyataan tidak berstatus sebagai PNS Photo copy KHS semester I, II, III, IV Photo copy Akte Kelahiran

10. Photo copy Ijazah SMA 11. Surat pernyataan Tidak Sedang Menerima Beasiswa 12. Surat pernyataan kepemilikan rekening Mahasiswa (bermaterai 6000) 13. Photo copy buku rekening bank 14. Surat pernyataan Tidak Menuntut Hasil Seleksi (bermaterai 6000) 15. Surat Keterangan Aktif Kuliah Demikianlah surat permohonan ini saya buat, atas perhatian serta bantuan yang Bapak berikan saya mengucapkan terima kasih. WassalamualaikumWr. Wb

Hormat Saya,

SYAHRUL AMIN