Prologar un libro a parur de la segunda cdiclhn rsjugar con venraja, todavez que el exrto edironal de una obra es en general

un indice de su cahdad o, al menos, de la calidad percib~da por sus lectores. La deferencia qur ha tenido conmigo Rosa Sera Gabriel invitindome a ral tarea es una sai~sidccidn personal, pues de alguna manera supone una ocasion para un rcconocimiento puhlico de su valia como proiesional y especialmenre, como ~nagnilrca docente de la Unwemtar Intemacional de Cadunya. FalorrnArl.4 F l TP.~lJh4ATOl~Oi~li, OKIOPEUL\ Y RELMATOIOG~A es una obra a la medida d r sus auroras. profcsionales con ampha expenencia, que hablan de lo qur conocen. Si algo hay que exigir a un libro como &re es que d6 cnrerio y conmbuya a clue el lector adqu~rra comperencias bis~cas y cspecificas, y esro 5610 se logra transmit~endoexpenencia de u n modo didktico.

Analizando el indice de la obra vemos que se rratan con preclsiiin la mayorfa de parologias que preocupan en iisioreiapia. Su estilo, muy + m d o en rl texto y con una excelente iconograrh, es alramenre d~dictico, ficd de leery eficaz. En un tiempo donde la publicacion electron~ca e Internet parecen querer rrduc~r a la hrstoria alas puhlicac~ones cienrificas en fbnnato papel, se agradecc la apancihn d r volumenrs como respuesta a las dudas clue Cste de ran agradable lectum y rlip~da pucdan surgir ante una hisrona clinica. No es extrafio que se haya agorado la pnmcra e d i c i h y auguro un nuevo exito para esta segunda.

Josir i\n~mfi R~NOM CatedrAtico de Pediauia Rector de la Universitat Iniemacional de Caralunya

Captulo 1

Introduccin a la fisioterapia
M aR. Serra Gabriel

Como su nombre indica, la fisioterapia es la terapia por medios fsicos.El fisioterapeuta ti-abaja con prescripcin mdica; diagnstico y sugerencia de objetivos a conseguir.

Tabla 1-1. Clasificacin bsica de la fisioterapia

Preventiva

Laboral Escolar Recidivas Geriatria

Al iniciar un tratamiento, el f~sioterapeuta explora el estado fsico actual del paciente tomando buena nota y detalle del aspecto analtico articular, muscu1a1-, textura de la piel, presencia de cicatrices y caracteristicas de las mismas; tambin observa la tipologia del i n d i ~ d u ola , postura global y segmentaria, adems de tener en cuenta el tipo de psiquismo y d nimo que presenta el paciente de forma natural, y particularmente frente a su problema actual y al tratamiento de fisioterapia que va a iniciar En deinitiva, debe realirar una anamnesis complera en beneficio de la posterior instauracin del tratamiento, que ser tanto m& eficaz cuantos ms datos se aporten sobre el paciente y su patologia actual.

Prevencin de accidentes laborales Deteccin de patologias incipientes Aprendizaje en el manejo de recursos Mantenimiento de la calidad de vida

Curativa

Atencin a los enfermos crnicos

Postinmovilizacin Poscirugia Objetivos simples primarios Enfermedades Revisin, valoracin y tra~ tamiento de los brotes reumticas agudos y seguimiento de los mismos Tratamiento y adaptacin Amputados protsicos Tratamientos ArtrOSiS peridicos, control y seguimiento Osteoporosis Tratamiento, control y seguimiento Control, evolucin yaparelaje

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Tendr dos aspectos: el anaiitico de IaJunciii articular, que nos permitir una sucesin peridica en su vertiente de movlidad y fuerza, y elfuncioiiul, cuyo objetivo de recuperacin total o parcial se basar en la exploracin inicial, complemento de la anamnesis y el diagnstico mdico nunca obviable, y cuyos hallazgos y modismos ai~atomofisiolgicos originarios de lesin o patologia marcarn la progresin, coexistiendo a la vez que el traramiento iicioterpico. La prudencia evitar una precensin funcional completa al inicio del tratamiento, as como una analtica articular pura. Una vez explorado y valorado cl paciente se programar el tratamiento fisioterpico de acuerdo con lo observado y la valoracin efectuada, marcando programacin, fases y objetivos de las mismas que se seguirn con rigor y fidelidad, condicionantes del buen xito en la resolucin del cuadro. La fisioterapia se define en la actualidad por los aspectos bsicos que se detallan en la tabla 1-1. El fisioterapeuta debe conocer en profundidad la anaiornia y lafiiioioga del cueipo humano, asi como la anatoma /uiicional y la gimnasia anaiiiica

del aparato locomotor elementos bsicos sin los cuales seria imposible su trabalo profesional. Es asimismo imprescindible el conocimiento de Iafsica y sus leyes: la propia fisiologa tiene implicita una parte mecnica que est ligada a la anaroma ): como afirman Merle D'Aubignk y Kapandji, es necesario gustar de la precisin y tener visin del espacio tridimensional~. En la mecnica del mo>lmiento intervienen tambin otros factores (tabla 1-21: rapidez, velocidad, trabajo, eriergia, potencia, aceleracin, impulso, inercia y friccin. La conunuidad de la contraccin muscular contribuye a la produccir del monmiento, sin obviar los condicionanres que se imponen a tal movimiento por la configuracin articular propiamente dicha. La fuerza de la gravedad y la contraccin y accin musculares pueden regula& reciprocamente, de tal manera que en bipe-

Generalidades Tabla 1-2. Princiaios biomecnicos Direccin itensidad Sagital Frontal Veriical Horizontal Inclinado Vertical Primer gnero Segundo gnero Tercer genero Tensin

Planos Palancas

Estabilidad Potencia Velocidad

Tabla 1.3. Gravedad Centro Linea Base Equilibrio Estable inestable Neutro

Biomecnica de la esttica Segunda vrtebra sacra (aproximadamente) Del vrtice de la cabeza a un punto situado entre los pies Superficie entre los dos bordes externos de los pies Mximo al bajar el centro de gravedad y sobre una base amplia Con el centro de gravedad alto y una base pequea invariabie al modificar el centro de gravedad

desiacin el equilibrio slo se consigue por la coiirr;iccin de los nisculos anrignniraiorios, que sc opoiicii U la fucrza de la gra'dad (rabl 1-3). E 1 conocimiento de la Ksica es imprescindible para manejar recursos fsicos que el Iisiorerapcuta urilizdri pard la corisecucin de un buen y completo traiamicnto. Los medios lsicos ms utilizados cn fisioicrapia son los siguientes. caioi;\i~~, riertiiridad.y el u p u e11 todas sus inodalidades y tipos de ap1ic:icin; dispositwos y aparatos mecnicos en todas sus rwtientes producioras y facilitadoras de moviiiiicnto, y rambiCn los ctmipos iiiapitin~i 1.0s principios bionicciiics del mo~~inicnto y de la estAiica e s t h siempre presentes en las tcnicas de trabajo que desarroL l a el fisioterapi-uta y que forman pdrie dc los nieciios tcrapulicos del misino.

Fundaineiitalnicntc ciiaremo la mordiraciii articular, el refuerzo muscular la coordinacin. cl equilibiio, 13 relajacin y el masa]e.

Capitulo 2

Valoraciones
M.".

Serra Gabriel

La iilosufia que guia este libro podnamos rcsu~nirla en i.0; Ice< cxplor~~i; uh; volvri u IW; vulorui; p r ~ ~ r n yi trulur, r lilosofia cpc scgn nwstra opinin dchena ser la gua de actitud del fisiorcraprura frenie a un paciente, ademis del enhque para el iraiamienro. t\naliiicamentc, todos los puiitos que cubre esta serie de procedimientos llenen giaii valor para el iisioierapeuta, y es nuestra prmns~n dif~i~idirlos e imhuirlos a travts dc ciras pginiis.

VER
Simboliza la iiiirada. que dar una visin global del paciente y que 110s pcriuiiira darnos cucrita di. la iipnlogu/zi<l, el libitn posttirul. la ruloizicii~i de lupicl, la cdiid y el rstadu unniiro Siguiendo la clasiticacin de Krestchmei; los individuos se agrupan en astil-nicos. picnicos, leptosmicos y ail6ticos. con caractersricas muy clifereociadas y que relacioiian los puntos anteriores entre s. Aprender a ver cs uii arte CLLK se puede drsan-ollar da a dia Observar con iiiirad'~critica ayuda a entender mejor al paciente y- su parologia, eii su propio conrexto; y as i-clacionarlos Ihallazgus como parre de un iodo. Si ohscrvamoi c~iidadosameritea un individuo que liemos clasibcado tipoli,gicamente corno ast6iiici~ (iig 2-11, I-iallarcrnos una posrurapobre (o asti.riica propiamente dicha), una piel ms y i i i i estado animico posihlemeiiie hieii plida o macilri~ta, dec;iido. El picnico (Iig. 2-2) s e 6 un sujcro de ralla pequea. con una imporrance tendencia a la ohcsidad 11 obcso, con ulia piel llh& 5 hien rolira ypletrico. El leptosdmico (fig 2-31 i c caiacreriza por su alla eltarura; '0 dclgadez y miembros largos. y puede asociarse a veces con cl 2 asriiico El arltico (Iig 2-41 es de talla regular. tornido, estrucni~a fuerte y piel Iiien coloi-cada.
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Fig. 2-1. Individuo astenico.

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LEER
Cuanto ms documentados estemos sobre un paciente mejor y ms ~licainiente le traiaremos Y adoptaremos ninguna

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Fig. 2-2.

Individuo picnico

Generalidades cimiento, siendo el primordial <sus propias manos Las manos del iisioterapeura son insusrituibles: gracias a ellas podemos tocar y conocer la tottura de la pie!, los msculos y las arrrriculaciones, asi como la temperatura, las tensiones y !os relieves anmalos. Sern nuestro insrrumento bsico de ti-atamiento. ya que con ellas podremos amasar traccionaq moviliiai: percutir, estimulai curar, presionar adivinar e i n c l ~ ~ infundir s o a nuestros pacientes serenidad y confianza.

Fig. 2-3.

Individuo leptosmico

nia en nuestra menie la descripcin exacia de la patologa que nos ocupa, se dira que ms perlilada an que con la observacin mnal. S o cabe la dispersin El fisiotcrapeuta ideal debe ser a t r e inadamente sensiriiSoy perceptivo, desarrollando al mximo sus dotes de observador en todos !os aspectos (y el de la palpacin con los ojos cenados seria uno de los mis importanres). Las manos del fisioterapeuta deben ser suaves pcro firmes, acruando como una masa pero capaces de desgranai-la percepcin: como un teclado que slo espera nuesri-a orden para poner en marcha todo lo que nuestras aferencias sensirivas nos ti-ansmiterl. Siempre que podamos exploraremos al paciente con luz natural, para poder apreciar mqor los posibles carnhios de coloracin tisular.

SUS explicaciones, adems

Debemos escuchar al paciente y dqarlo que se exprese. ya que de ser un alivio psicolgico para l, a buen seguro corisntuirin uria orientacin para nosotros, aumentando el grado de conocimiento que tengamos del mismo.

VOLVER A VER
Volver a ver significri irmisin, ya que ahora tcncrnos un conocimiento bastaute profundo del paciente Oo liemos visto. henios odo sus explicaciones, Iciclo su liistonal y explorado). En este momento dehemos volwiu i'cr, es decii-,rc~isai todos los puntos expuestos para emperar a extraer conclusiones quc nos peimitan llegar al siguiente punto.

Fig. 2-4.

Individuo atltico

medida teraputica con un paciente sin haber leido su historial clnico dc iorma detallada, de cal manei-a que conozcamos bien su patologa actual. as como los antecedentes c h i c o s relacionados con su dolencia. Esto nos pcmirir objetivar una planiiicacin fisioterpica de acuerdo con las posibilidades isicas del paciente y sin riesgosaciicionales por lalta de conocimientos prcc1sos.

VALORAR
Se reliere a todos los aspems pcrrinenrcs a cada caso de lorma objetiva. La valoracin abarca desde u n trsl musrtilur o urticulai, un test dc extcrisibilidud o una curvu 1T. a un test dr r-upuridudfuncioiiul, adems de un sinrir de explicacioiies dcrallada': y de cxplorurionrr funcio~ialr<segn la patologia que son indispensables para establecer una valoi-acinque permira enfocar el ti-atamierito. Se realizar con la Irecuencia neccsana para clue quedcn reflejados la e\-olucin del paciente y cl nimo de su progreso duranie el tratamiento.

EXPLORAR

Al lisiotcrapeuta le corresponde explorar al paciente para poder calibrar la magnitud del proceso que le ocupa y pcrfiiar y precisar la extensin del temiorio y rganos alectados. Para ellc sc servir de todos los medios fisicos a su alcance v de su cono^

Una vez realizados exhaustivarriente todos los puntos anteriormente apuestos, deber llevarse a cabo una accin productiva.

TRATAR
Tratamiento El tratamiento puede ser pievcntii~o o cui.uiivo La iisioterapia preventiva se ocupar de estudiar acritudes Idhorales, mobiliarios de trabajo, y la relacin f~incionalidad-patologia; asi como del estudio preventivo de las recidivas dc patologias ya tratadas. 1 . a iisioterapia curativa se enfocar segn la dolencia, pre\'io paso por todos los aspectos anreilormeiitc expuestos, y de roma evolutiva segn vaya progresando el paciente en su acercamiento a la normalizacin de su proceso. De rodo lo expuesto en esta rilosofia se deduce la importancia capital e ineludible de no iniciar un traiamiento si11 que se hayan realizado eii el paciente las delidas historia, exploracin y valoraciii. Yo es una perdida de iiempo sino un aprovechamiento mximo del mismo. de tal manera que aconsejamos y preconizamos la dedicaan de una a dos sesiones a ral nienrsrer. De esrc modo se clarilicarii los sintornas, veremos claros los objetivos, y el pacientc depositai-i plenamente su conf@iiza en nosotros. por todo lo cual la eficacia y el xito del tratamiento contarn con un potencial de srgurirbad 1-calmeiiteesriinable.

Fig. 2-5.

Gonimetro

Noimal, para medir ngulos de brazos de palanca largos. Digital, para medir ngulos de las falanges de los dedos (fig 2-6). - De gravedad (fig. 2-71, para medir la movilidad de la coluiiina, y que resulra de gran utilidad en la espoiidiliris anquilopoyitica.
-

La penodicidad aconsejable de repeticin del test articular es de cada 15 dias (ms o menos) en un caso normal, y tantas

Mtodo Debido a que la fiiosoia y el intodo se imlhcan y coordinan iitimamenie, es necesario adoptar un hacer sistemtico y peridico que nos permita tencr constancia ghfica y escrita de la evolucin del tratamiento. De iodos modos, la periodicidad de la valoracin ser flmble ).se establecer segii nuesiros propios criterios de necesidad. Somos conscientes de ia dificultad qur esto representa para el fisioterapeura que se enfrenta dia a dia con una masificacin crecienre dr pacientes, pero ramhiin creemos que lo que en un principio puede suponer un esruerro, ser u posterion una clara ventaja, dcmosrrativa de la evolucin del paciente y de la rricacia del propio profesional.

Fig. 2-6.

Gonimetro para medir las articulaciones de los dedos.

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Las tcnicas hsicas de doracin que se pod~aii aplic~r sistemticamente a los pacicntcs que se describen en esie libro (nos refeninos a los enfermos de las irea de traumatologia, ortopedia y reumatologa) son el test articular, el test inuscular, el electromiograma, la curva 1 1 kis tcnicas de medicin del edema y las tcnicas de medicin de curvatura vertebrales.
Test articular. Se liar mediantegrinimrtuo (tig 2-5) en sus diversas versiones:

Fig. 2-7.

Gonimetro de gravedad

Generalidades

veces como sea iiecesano en 10s casos agudos, en los clue conocer dia a dia la evoluciiin articular es mtal (p. ej.. en un caso de arirnmilisis o dc manipulacin arriculai-bqo anestesia). E 1 aumerito de la I'recueiicia en la aplicacin del iest ariiculai; si no es estictainciire necesario. puede generar desconfianra en el paciente que iio vc un progreso en la incdicin de los grados, iio porque ste no exista sino porque la 131-oximidadcon la antcrior medicin hace imposihlc cnsiai:ir un avance. Test muscular. Se aplica uecesananienre a estos pacientes. no slo como test cognosciiivo iino como parte del anlisis dc la luncionalidad no perfecta dcl sqero en iratamieiito. y sei-i una magrificri herramienta en cl niomciito de estructui-:ir y rcentienar una marcha o rn un equilihno de cintura escapular por qeinplo. E 1 equilibrio y la coordinacin de 1% cadenas musculoscjucli-ricas paian inexorahlcinentc por el anlisis de la potencia muscular. La frecuencia repeutiva dc la tcnica ser similar a la del resi articular, es d e c i ~ cada 15 das aproximadamenie Anihos tests guardan una iiriii~a relacin, de tal manera que es difcil mantener y ganar un arco dc movimiento si uo ??a acompaado de un buen halance musculai-.Tauro el rcsr ariicular (fig 2-81 como el muscular deben ser realizados rigurosamente, y el fisiorerapeiiradebe ser uri hncn conocedor dc la anaromia para poder analiiar movimienros puros. es decir eliminando suplencias y coi1 una estabilizacin ariicular perkcm As, con la constancia de un proceso evolutivo representado grificamente, se idcilira el seguimiento del caso con los cambios de tratamiento iiecesaiios y puntualmeiiic exactos en el momento en que son rcclueridos evolutnv.mente. 1 principio de la clcctromiopifia se hasa Electromiogpama. E e11 el i-egistroe interpretacin del potencial elctrico (3 los polencialei de acciii que se producen en el iniei+x de un msculo, pudihdose conocer, de esre modo, diversos iactores en relacin con la acritud neuromuscular como son la denervacin muscular, la velocidad de conduccin nerviosa o el porencial de reiiiervacin (iigs. 2-9 y 2-10). No lo realiza directamente el fisio-

Fig. 2-9.

Denervacin muscular, observada electromiogrfica mente

Fig. 2-10.

Potenciales de reinervacin observados electromiogrficamente.

rerapeura siuo el mi-dico; sin embargo. co~isti~~iye un elemento consultivo e iniormaiiio. Lo que si puede hacer el iisioiel-apeuiapara el seguimiento de un ~prowso ~LIC afcctc a un nenio periierico es hallar la curva 1T (inreiisidad/tieinpo), cuya evolucin ofreceri iiifotmacin sobre la 1-egeneraciii nerviosa En la aciualidad hay aparatos de clectroterapia clue, preno suministro de daros pertinerites, lacilitan la curva IT lo cual pio\-ce al fisiorerapcuia de un juicio siempre actualizado de la evolucin regenerativa nerviosa perifiiica. Tcnicas de medicin del edema. Iodos sabemos lo imporrante que es reducir el edcina para recuperar la funcionaes iiiiporiante dcjar conslidad d r un miembro, pero ianil~iiii rancia grfica de tal rcducc16ii. La sistcmtica aplicada variar segn dnde estf localizado el edema, y la medicin siempre se realizar ioinando como referencia la de la esri-ciiiidadsaiia. Los &mas puedcn ser segmrnrarios eii una extremidad; as, podremos ohservai-:

Fig. 2-8.

Grfico control del test articular.

Edemas articulares, p x a cuya niedicin tornaremos nota dc los ceiirrnetros de perineiro sieinpre a la misma il0l.a y en las mismas circunstancias. es decii; anres del tratamiento Iisioterl>ico. - Edemas de roda la cxtrernidad; r n los que la medicin se efectuar6 tarnhiCn en centmetros pelo toinancio puntos de referencia seos. por ejemplo a 10 cm de la rtula. a 10 cm del maliolo externo; a 10 cm del epicndilo, etc. - Edernas que alecian a la mano; en los que la mejor manera de efectuar la rnediciii es mediante u n contorno grfico, dibujando direcramente la mano del paciente encima del papel (h. 2-11),
-

Cada medicih se har en un color diferente y anotando la fecha en el mismo color En todos los sistemas se aconseja realizar la medicin una vez por semana.
Fig. 2-11.

Fotognafia. Fs muy ril icncr una constancia iorogi-afica de la cvoluciiin de los pacientes. sobl-c todo en aquellos casos que presentan alteracioiies posturales y que son susceptibles de modificacin clnica a ti-aves del tretaiuienro iisioterpico o de la imhncacih de Cste con 13 ortopedia ( p ej.. en el tratamiento dc una escoliosis aconsejariamos Iorografiar al pacicnte con la misina regularidad con que se lc liacen radiografas, tanto con corsi como sin l) El uso de espejos cuadnculados y fondos oscuros lacilita cl scyimienro y la apreciacin objetiva del proceso.
Filmacin. Cada dia m& en uso; nos permite constatar y comparar la evoiucin del pdcieiite en 1% clikrentes etapas de su rraiamiento. Pcimite calibrar de forma ms concreta su funcionalidad, a la vez que permite el estudio comparaiivo de senes dc pacientes con igual traramienro, protocolo de actuacin, y parmetros de acmacin clnica y fisioteripica.iil mismo tiempo. pcrmire ioimar un archivo documental siempre ril para las consultas.

Contornos grficos de control evolutivo del edema en a mano.

Podriamos definirla corno la manera de cerrar el caso Si hemos esrudiado cuidadosamente al paciente y a su llegada le heinos adorado de lorma adecnada, es el momento de valoi-ar la aplicacin del tratamienio pava comprobar si el resultado dcl mismo es funcionalmente til. Para ello poden~os usar dos sistemas:
-

Simplemente volver a realizar las valoraciones iiiiciales y

consiarar diki-eiicias entre los tests por cronologia Hacer una valoracin puramente funcional, de modo quc la apreciacin de los resultados no sea tan analtica pero s ian importante como cn el sistema anierior

Capitulo 3

Tcnicas especiales
M.".

Serra Gabriel

SUSPENSOTERAPIA
Guthne Smith fue una de las pioneras en sentar los principios de utilidad de la suspensorcrapia. y su apararo universal de suspensin es mundialmente conocido (fig 3-11La finalidad de la suspensin es supnmir el electo de la gravedad. de tal inanera que con una miniina contraccin muscular sca posible conseguir movilizar u n inieinhro o un seginento de ste. Los ejercicios realizados en suspensin son scmejanres a los realirados en el agua, ya que hay una verdadera flotaciil. con la ventaja de que pueden llevarse a cabo con unas instalaciones relativamente sencillas (no todos los centros de recuperacin funcional cljsponen de piscina, y de esre modo se puede indicar al paciente cmo hacerlos en su domicilio). La suspensoterapia est indicada en los pacientes que presentan atroiia o parlisis de los grupos musculares proxnnales, de tal manera que mediante la suspensin el paciente puede usar funcionalmente sus extremidades sin la accin de la musculatura fijadoi-a proximril. Tiene especial intcrs en la exticmidad superior y son beneficiarios de tal sistema los pacientes afectados de lesiones periiilcas de plexos nerviosos, de miopatias. de lesiones dcl sistema nervioso central ( S N C ) , de hcmiplejias y de retraplelas. Pava poder llevar a cabo ejercicios en suspensin es necesario el siguiente inateriril: punto o barra flja supenor cuerda,

polea, cinchas d e diferentes medidas, mosquerones y muelles de diferente tensin segn la zona a soporrar (figuras 3-2

y 3-31, Cuando a la terapia por suspensin le akadinios muelles, el pacienre se siente ms coiiforcablemente suspendido, 10 quc hacc posible que est ms relajado, o incluso favorece que consiga una reldjacin total. Teniendo en cuenta que el pnmer ohjeiivo es facilitar el movimiento, consideraremos el cuerpo humano como un conlunto de palancas, en las cuales las ai-ticulacioiies actan de fulcro (fig 3-41,

Fig. 3-2.

Muelies, mosquetones y cuerda, tiles generales en sus pensoterapia.

Fig. 3-1.

Aparato universal de Guthrie Smith

Fig. 3-3.

Cinchas, poleas, etc., tiles generals en poleoterapia.

12

Generadades

Fig. 3-4.

Tipos de palancas.

suspensin pendular
F 1 punto de enganche est situado cn vertical sobre el centro de gravedad de la parie del cucil,o susprndido (fig 3-51 Cada oscilacin es de aproximadaiiienie unos 20", a cada lado de laverrical.

Suspensin axial
E1 punto de enginche esijusto cn la verrical y es peqmidicular al eje de la aniculacin que se va n movilizar (fig. 3-6) No hay res~ncc161i del arco de rnoviiiiicnto, quc se rcilliza cn el pln11o I1orizoutal. En el caso quc se dcsce modificar las presiones que sufrc uiia articulacin mcdiante el moniale dc suspensoterapia. debe-

remos actuar sobre la alrura del enganche y su drsplazamiento longtudiiial. En el caso de articul;icioiies doloi-osas o con alrcracin de Ilis siipedicies ar~iciilares en las clue intereic un sistema dc srispensoterapia con adicin dc tuerzas dc rracci6n que aunxnrc la rclajacin al-ticular separando las carillas articularcs. lpodremos lograrlo colocalido el enganche imis all dc la perpendicular de la exiremidad disial del iniembro.

Corno su iiomhie indica. es el uso de polca? para la facilitac i h del mo\~micnto articular A conrinuaci6ii se rclacioiian los sistemas de uso bsicos. Polea ms cuerda. Con ella puedc obtenerse una buena cooperac16ndel p~ciente en su propio rl-a~~miciiro, ya que mom

Fig. 3-5.

Suspens~n pendular

Fig. 3-6. suspensin axial.

Tcnicas especiales lira su ext~emidad akciai-la sirnfiidose de la sma, cfecriiando a rraais de 1a misma cl coiirrol del inonmiento; 1a rcsisrencia y los cstii-amientos (lig 3-71 Sc recomendar suavidad en la realizacin del ejercicio, y se ~iriar el iiigulo poslcional polea-paciente segn el grado dc dificuliad que coiisidcrenios vencible por el pacienie. A niedida ilue sie a\mira en el tratamieinro. In confianza en si mismo aumenta y el mi& al dolor dismiiiu)ic: as ie aticve a forrar ligcrauiciite para de este modo. i r jianaiido arco dc ino~iinieiito. Al mismo tiempo, el ritmo de actuacin recproca y actim de la nioiilid~d dc los dos miemhros a)-& a ohreiicr una iiicjoi- mord i n a c i h del parriin de iiio~iiiiiciito, uii;i mejor situacin del mienibru en cl csl?aci. y iiiia acci6ii iiiusc~ilar bien coinrrola<ia. coordin;ida. relaJad,i y sin tensin
Polea con adicin de peso. Coiistituyc uiia alternaiiva para los sisrenias dc ionilicacin iiiuscular, en los que sc aplica resisrealizada mccliante tencia de forma directa. En la mo~ilizmi6n poleas con adicin de peso (fig. 3-81, cl recorrido arricular es coinpleto y el peso aplicadii cs coiiocido E1 paciente rcaliza el iiiisino ejercicio, cl misnio ii- halo )- el inisino rccoriido en cada contraccin imusc~ilar

13

Fig. 3-8.

Poleoterapia con adicin de peso.

Con la aplicaciii de pcss y mucllcs dc resistencia conocida puede ii-abaprse coiirrarrcsiircncia en todo e1 cucrpo y en todos los sciitidos cn que dcscemos ejerciiar y ronificar la mo\?lidad y la musciilatura. La aplicacin de estos siitein'is de polcotempia es posible y de Fcil adapiaciiiii a la cama dcl pacieiitc De este modo. lacilitaremua que Cstc pueda iealirar qercicios por si mismo en su tiempo libre fuera del servicio de lisioierapi.i, y es de cspccial aplicacin a pacicinrcs que deban pcriiianccct encamados ciumii-

un perodo de riempo rclativaiiierite largo, o bien que deban aprender a valerse nicainente de la parte supcnor del tronco y cle las exti-cuiidacic~ superiorcs. Reiumieiido lo aritenoimcnre expuesto, son susccptiblcs dc recibir suslicnsoterapia y poleoter,ipia todos a~lucllos pacientes con ieccones cii las que se dcsec movilizar desgravando la articulaciri; con lo cual se hciliia el iiioviiiiienio, se clisiiiin~iyc el esiuei-zo y se obtiene una mejor y ms duradera colaboraciiin del pacienre; en cl caso cle quc sea necesaria la ,iplicacin de resistencia. liuede afiadirse carga al sistema liabirual.
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Fig. 3-7.

Poleoterapia recproca

Entendemos por prol>iocepcin el proccsc dc rcequilihi-acin articular a tnivs de los esrimiilos posiuralcs rcndinosos y iicuromusculares, que cn sus aferencias fa~iliiaiiel cquiliimo y el control ariicular Por tanto, cs misin del fisiotcra~~euia hallar el sistema de esimulo articular p a n potenciar) desarrollar csra percepciiin. Se rccorniencki durante el eiiirenarnicuto no usar nendqcs ;iriiculares, aunque s a n clbticos, ya que su utilizacin intcrrierc 211 la percepcin de cstirnulos 6 por tanto, en la propiocepcin Todas las arriculacioiies son siiscepiibles de se1 tratada': con csra tcnica, al igual que la cstric~ general del ~nciimduo: el SNC utiliza la iiilrmacin prpioceptiv;i en la continua regulaciiiii y inodiilacin de los iiio\iiniieritos voluntanos y de la esttica. El mttodo iil por cxcclencia eii el uso de la propioccpcin es el desarrollado por Hcrnian Kabar en 1946 Evolucinado y consiaiado, ha coiitinuado usiiidose Iiasia nuesrros das y es de una urilidad indiscutible (fig. 3-91, Las tcnicas de facilircin neuromuscular propioceptiia (FNP)constituyen procedimicritos muy ciicrctos en los que. a tiavs de una demanda especitica. se olineiie la resliuesra dcscad,i Es iodo 10 conrrario a la inhibicin )~, especihcamente. ei el efecto di1 paso del impulso en el tejido nervioso; es decii; cpc Ioi iinpulsos q u e estimulan la rcspuesra propioceptiia procedeii dc los iierv~os y de los msculoi manual Al trabajar con F N P el fisioterapcuia LIS3 j m ~ i h como mecanismo de facilitaciii, sicmprc sin provocar dolor.

14

Generadades

una seiisibilidad muy desarrollada en la punta de los dedos para conocer y detecrar los cambios ti su la^-es. Es por ello que el conocimiento de la terapia manual requicre de un lai-go aprendizaje Esta tGcnica se ocupa de las lesiones de aquellos tejidos que pueden ser tratados con 1a modizacin articular general o especifica, es decir. la piel y el tejido conectivo, el msculo, los tendones y las insci-cioiies,y las ariiculaciones seas y cartilaginosas. La terapia manual ranihin tiene sus races en las tcnicas de diagiistico y biomecnica de Cyriax y Mennell. Para iniciar u n traramiento con esta terapia es necesario explorar muy cuidadosamente al paciente, para lo cual se aconsejan los siguienres pasos: Inspeccin general: hbitos, posiura. piel y ayudas (corss, bastones. erc.). - Observar las alteraciones en el aico del mot~miento articular en activo y en pasivo, en cju direccin est alterado, y si esta direccin es relativa y en el mismo senrido del traumatismo. - Dolor y debilidad: esta asociacin es altamente demostrativa de la lesin, de manera que: a) dolor pero no debilidad equivale a lesin ligera en tendn o msculo; b) dolor y debilidad equivalen a lesin ya importante en rendii o insculo. y c) no dolor y debilidad equivalen a aiectacin neurolgica o rotura. - Explorar la elasticidad articular en traccin, compresin y trdslac~n - Palpacin. - Exyloraciii iicurolgica. - Piuebas especiales a solicitar por el mdico.
-

Fig. 3-9.

Patrn de Kabat.

Cna vez efectuada la exploracin del paciente se programar el ti-atamiento de acucrdo con el resultado de la misma y segn las necesidadc.;. Las demandas ms frecuenies son dolor y ingidez ulmculul~.

TRATAMIENTO DEL DOLOR Para situar una accin o para dar seyiidad al paciente utiliza la propiocepcin en msculos, tendones y articulaciones. La Lvuccin consiste en separar la superiicies articulares, disminuyendo el dolor y tambin estimulando la propiocepciii. La uproxiinuci6n es utilizada paca estimular los propioceprores esrabiliiadores. Iamhin contribuyen a la propiocepcin la cpsula articular y los ligamentos. Como medios auxiliares podranios mencionar los platos de Fnedman, las tablas basculanres y las camas elsricas. as como todos los ejercicios clue requieran una respuesta al estmulo, ya sea desarrollando potencia o esrdbilidad, siempre en la bsqueda del ecluilibiio articular. La traccin, cuya ejecucin pone en marcha una relajacin de las estructuras periarticulares al separar las superlicies de la articulacin, puede ser continua o inrermitente. Kalterbon y Brodin preconizan la intermitente, de unos 10 segundos de duracin cn cada movimiento, y realizada de loima suave, enrgica y lenta.

TRATAMIENTO DE LA LIMITACI~NARTICUW.~: MOVILIZACIN ESPEC~FICA ARTICULAR Es niuy importante que tanto el pacienre como el lisioura peura estn cn la postura adecuada, por lo que recomendamos el uso de camillas hjdriulicas, las cuales facilitarn la altura adecuada a cada necesidad del traramienro segn la articulacin a tratar La moviliracin no debe proiocar dolor y siempre se liar en ligera iraccin.

TERAPIA MANUAL Es un mtodo integrado por u n coiipnto de ~cnicas desarrolladas por Kalteiibom, con fuertes races en la ana~omia y en la biomecinica. Requicre una huena base cientfica y tambin

Tcnicas especiales Es fundamental tambin coiisidcrar Id direccin du la mmlizacili, para lo cual es necesario conocer cmo son las supcricies
Contraindicaciones

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articulares que mmos a m0~.111ia~ As, S: el extremo d:sta! de u n hueso seniueve en una direccicjn, la acciii deslizante del otro hueso ilue coniorma la articulaci6n ser en la direccin opuesa si la superficie arriculai-es convexa, y en la misma dii-ecciii si es ciicava. Eii terapia manual, las presas articulares deben ser siempre las mis proximales posibles; teniendo en cuenta esto, el terapeuta ricnc a su disposicin un surtido de cinchas y baiidas para hacer ms Icil y efecrim el tratamiento.

Las conrraindicaciones ms lrecuentrs son la infecciii, la artritis rraumrica del codo, las calcificaciones,la hursit'ic, la aruiris 1-eumatoidey los atrapamicntos n e n osos. s.

DRENAJE LINFTICO
El drenaje linf'iricomanual h e presentado co~iio mitodo de tratamiento en 1936 por Vodder Esta trcnica siguc los siguieiites principios: Iniciar el rraramieiito en la zona proximal para dejar pasar el liquido procedenre de la zona distal. - Maniolxas de presin suave. - La piel no dclx enrojecerse. Movimienios en crculo y repetiiivos. - Mo~lmientos diiigidos a los vasos Iin/aticos aferenres. - No debe provocar dolor
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MASAJE PROFUNDO TRANSVERSO DE CYRIAX

I.a/iicciiii~ pri>/iiridues una de l a ticnicas de masqe m& precisas, ya que acra cii zonas muy pequeas. y los resultados son inejores. Este tipo de masaje tiene como objetivo la inodizaciii de los tejidos. y siempre dehe pracricarse en senrido transverso sohi-e las fibras lesionadas. Por tanto, es necesario que el fisioterapeuia renga un buen conocimicnto aiiar6mico y sepa la direccin de las libras a tratar El dedo del fisioterapcuta y la piel del pacieiirc deben desplazai-seconjunramente y al mismo tiempo (iig 3-10) La fricci6n dchc ser siempre con dcslizainient u ; ya que de lo conrano se convertina nicamenre en presin. El masaje profundo irann-eixo puede pracncarse sobre nisculos. liganienros y tendonei. Puede resultar doloroso, ya que se incide en profundidad y sobre la lesin, por lo que se recomienda no tratar al paciente dianamente. Se pi-ocurari que ste tenga una posicin adecuada. puesto que hay- tendones (p. ej., en el Iiomhro) quc quedan uera dcl alcance de las inaiios del tisiorerapeura si el pacicntc no esi colocado en la lorma corrccra. i\simismo, sr procurar que dui-anre el rraramienro cl p aciente .' lnanrenga el msculo relajado; si los rendones a tratar tienen valna, la fiicciil rcsrahlecer el deslizamiento entre ambas parres y se elecruaii con los tendones en rcnsin. Los modos ms usuales de pi-acricar csra tcnica de friccin pi-ofunda s o n u) el dcdo ndice criiiado sobre el dedo medio, urilizando las yemas de los dedos. y b) el dedo medio cmzado sohre cl dcdo indice y con aproximacin del pulgar a los dcmis dedos.

c '

2
o

Fig. 3-10.

Masaje transverso profundo de Ciriax. Posicin de o s dedos del fisioterapeuta.

El drenaje Iiniiitico se practica en aquellos pi'cesos en los cuaIcs. debich d alecciones concretas, el paciente ha sufrido una obstruccin de algunos vasos o ganglios Iinfiticos: o bien la cxrirpacin quirrgica de los mismos (en el caso de querer evitar la diseminacin de una iieoplasia). Fn csros casos la manifestacin clinica es de edema>%; src presenta unas cdracierkncas especiales como pueden ser 1a no remisin en el descanso iiocrurno y la progresim oiganizacin,de manera que el miembro aiecrado cadavez es ms duro y ms pesado. Este proceso es de dificil resolucin, sohre todo en pacientes que hayan sido rrdiados con radioierapia, pero lo cierto es que cl drenaje linfitico imanual consigue alimar y disminui~el edema, procurando la inejoria del pacientc. El sistema inmunoigico guarda srrecha relacin con el sistema linidt~co, por lo que insistireinos en eviiai- cualquier tipo de accin agresiva sobre !a regin afecrada que pueda Ilc~ar a una inf'eccjn sobreaadida: por tanto, se evirarin inyecciones, vacunlis, sueros e iricluso Iiaccrse la inanicura, ya que cualquier heiida podria ser peligrosa; en caso de braquiedema estad aconselado realizar las aciividadcs peligrovas con guantes, as1 como evivar las prendas con gomas clue actuarian a modo de toiniquete. Igualmente se evitarn el calor directo (sol incluido), las esrenllas. las esrufasy la inmovilidad excesiva, estando rtcomendados ejercicios suaves que ayuden a manreiier en hueri estado las al-ticulxioiies. i\deinji de la pricrica de un ejercicio suave, taiihin apdar al traraiiiienro el uso de medias elsricz compresivas, la aplicacin de compresas frias con vendajes mojados en mezclas menioladas que mantengan duranre ms riempo la vasoconsrnccin, y ms recientemente se ha introducido el empleo de aparatos neumticoi compre?ores alternos que aplicarido divsrcas presiones actan a modo de comple~iienro del drenaje liniatico manual (D1.M). Hay diversos tipos de compresores de prcsiii intermiteiire, con una o varias cmaras de accin gradual (lig. 3-11) I:na vez teirninado o mis o menos esrabilirado el rratainiento. son aconsejables los controles peridicos y un prograiiia de mantenirnientu rcmsado. Si e1 liacicrire r s t cn hucnas condicioncs ikicas, se lc puedc recomendar que practique la naracin

clue se conviclte en una tei;ipia ciectiva e11cicrios p;lcicnies orropidicos, en postopcratorios y cn cierras disluriciunes iicrviosas. Lada uno de eitos casos iieiie un iraiamienio cspccifico. pero lo cseiicial es que el j l s i o t c r a p ~ ~ conozca ~ia Iicn la iicnica y. sobre todo, que sea capaz ric explorar a 1 pacienic. y recoiiocer los ilcrmatomas y las zonas c~itnt.es corl-csporidientcs a cada piologia (Iigs 3-11y 3-13). Fs ptiinorcii,il t:waininar al pacicnic con muy buena iluniiiiacin.

Fig. 3-11.

Compresor para drenaje Infatico, aplicado a las extre~ midades inferiores.

Contraindicaciones

Las co~~traindicacion~s ms rrcc~ientes son Id hiporcnsin artcrial (en caso de que .ic practique en iodo ci cuci-po), el liipcrtiroidismo (se c\ir,iri i a zona del tirodes). los cdcnias de origeii cardaco, dzspuis de una rroinhosis en las extrcmiciades, el asma (se pueclc provoc~r una crisis por esciraciii del sistema parasimpiico). si el pacieiire siente sensaciones desagradables, 121s infecciones. la tubcrciilo.;is, y los procesos oncolgicos cori peligro de diseminacih

MASAJE BINDEGEWEBS (MASAJE REFLEJO DEL TEJIDO CONJUNTIVO) El masaje rcncjo del tejido cnluntiv sc lhasa hnclamciitlmcnre en el efecto es~niulador de las neuronas periifncas. que gcrierari iin rcflqu c urr-ico-iiisc~~1o~~~~iscerdl La invcsiigacii~ y el ciiudio ierapiutico de la relacin ncrl~ioso-reflejaentre el tejido suhcuineo y los rganos iiiiernos. los vasos y los ncrrios se debe a Flisabeih Uickc. E1 estudio del masaje t3iridcgcw:ehs cs un curso completo de posgrado; por lo que cii este apartado nos ocuparemos nicamente dc sus caracrcristic;~~ bsicas.
Fig. 3-12. Dermatomas del masaje Blndegewebs en la cara ante-

rior del tronco.

Efectos teraputicos

Los elccms ~ei-apuiicos del iiisiajc i-eflcjodel rqido conliinrivo son los siguienres: Fl reequilihric rieurovegt~ativo y la normaliraciiin de la unc i h vasoinotnr. - La relajacin gciieral. - La supresin de tensiones )~ contracrura. - La regulaci6n de 10s centros vegetaUvos, rzsj,iiaiorios. cardiacos y del sueo - La accin Iavorahlc sobre el rneraholismo al provocar una estimulacin iuiive en los problemas hormonales. - La hipcrcinia consecutnra a su aplicacin. muy til en problemas de disri-ofia (incluso Ilcga a suprimir el doloi-),por lo
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Fig. 3-13.

Dermatomas del masaje Bindegewebs en a cara posterior del tronco

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Generaldades

Ventajas Con esta tcnica se consigue evitar la instauracin de la rigidez articular, reducir el edema y tambin el dolos una movilidad precoz postoperatoria. un sincronismo de movimientos de pronosupinacin con la flexoexcensin (en el caso del codo), y un sincronismo de rotacin-extensin del hombro durante la abduccin.

y el tiempo de mecapaciente y controlar su fuerza musc~ilar norei-apta.

Desventajas Son desventalas de est~t t k n i c a la hlra del estimulo que supone una acti~ldad voluntaria, la accin muy localizada y segmcnrana, y la monotoriiii y pasimdad clue pueden generar desnimo en el paciente. De todo ello se demil la conclusin de que el paciente debe recibir el tratamiento que en su momento requiera en un centro de h o t e r a p a pero, en el caso de la mecanoterapia, se acoriseja solamente coino ayuda programada y no como base de tratamiento sin supervisin.

Necesidades Esta tknica requiere de una programacin y supervisin por parte del fisiotei-apeuta, que adems tratar individualiiienie al

Fisioterapia y dolor
M.aR. Serra Gabriel

El dolor es una sinsuriiii? pii~iptwuy std~~t~fiiu. de eiiologia vanada. que crea impotencia h~icioin~~l, miedo, afecracin psicolgica, que incide en la disminuci6ii de la calidad dc x~ida del eufermo. y LIUC scnsibili~a y aiecta tambiin a sus familiares. La intensidad del dolor sera distirita en ca&a sujcio, modificada incluso por la pcrsoiialidacl del iudi\~duo. La duraciii, localizaciir y irecuencia del dolor son IZaliiientc idcntificabil,les,pero no as sri intensiciad y sus caractersticas. Los estados de ansiedad potencian el doloi: aiitncnian su pcrccpcin y dismiiiuycn su tnlerancia generando tensin musciilar ~ x o d ~ i c 6 n d i > eli c circulo (segn Koiiica) dolor rcnsin, doloro. Esto nos couducc el pensarnient~~ de que, de fonna ajena a una causa orginica, es cierto que varios elemenios iiicidcn sohrc el dolor. Nuestra misin como Iisioiei-apcui~s es, adems de recuperar la fuiiciri, tr'irar el dolor.

Uc la exacta valoracin del caso dcrivar:iii la prccisiu y ralidei del iraiamieiiro (tabla 4-11, Los ~ ~ ~ ~ t e s un dolor runiw suelen cstar afecra~ n U padecen C dos de enfeunedades cruicas. Lomo seria el caso de las enferme dades i-euinricasen las que, aunque muchas de ellas wolucionan con hroies, el paciente suele mariteiiersc consraniemcnte en tratamiento dehido a que el dolor ra1nbii.n es constante, aunque sea

Tabla 4-1.
c 0

Datos clave en la valoracin del dolor

N
L

T~DO de dolor

S
m
O

L o

2
2

8 3
O

Crnico Agudo Espordico Intensidad Duracin en minutos Calidad del descanso nocturno Asociado a una patologia concreta NO asociado a una oatolova concreta Tratamientos recibidos Opinin del paciente respecto a su dolor Carcter del individuo
u

de intensidad vaiiahle. .As, el pacientc suclc csiar bien iiilormado de su propio caso, y liuede incluso manejar algn recurso pala iiiejorar algo su situacin. Suelen ser buenos col~~bonidores. aunque sc dchc icnci- cuidado de no crear dependencia. El dolor ugtido es el que mejor responde al tratamiento: 11x1 vcz icleutificaclo.siiele ser objeto de un diagnstico puntual y un ii-~ia~iiieiito corto, lo que le diferencia en gi-an manera del dolor crnico. Debe emtarse cpic u11 doloiagudo se cronifiqiie. E1 dolor rrpordiro csi relacionado con alguna activickici o mo\diciad concreta, a veces dilcil de identificar y tmtar. La sensibilidad y 1;i percepci~idel dolor son subjeiivs, y para identiiicar de alguna niancra la iiitensidad dcl ~iolor, usamos habitrialmente la csruiu de Horg, la cual pennitc al paciente cuantificar el grado de su dolor en una valoracin del O (ausencia de dolor) al I O (dolor insoportable) -pasando por los di~crios gi-ados ~ L I C pucden marcar la tolei-aricia, la persistencia y la iniensiciad del dolor-. y nos lieniiire hacemos una idea objetiva del mismo La persistencia del dolor crea prohlcims por s misma, llegan<oa irivahdar al paciente, y muchas leces diiiculta o incluso imposibilira el descanso nocturno, lo ciial higa al enfermo y aumeuta el grado de ansicrlacl, que acta como amplilicador del dolor. Cuando el dolor se awc?a a uiiapatologi~ concieia permite el u-aiaiiiiento eriolgico y n<>s abre un abanico de posibilidades I'isic~s y educacionales. en la doble vcriiente de tratamiento y prevencin. Cuando no se asocia a paiologas concreras, se incidir en una buena explor;icin y valoracin del caso para poder tratarlo Deben valorarse estrictamente los tratamientos recibidos y cl tiempo que hace que se realizaron para tomar buena ilota y 110 adoptar una medida terapfutica que ya no solucion el caso en otra ocasiOn c incidir en las medidas clue lograron la mejora del pacicnte Que el pacienre crea que su dolor es vcncihle y se vea con capacidad para mejorar es un punto ciave para e 1 traram~enio Los sniomas subje~ivos son de gnau imporraucia en la medicina clinicaa (Noakes, 1 9 8 7 ) .

TRATAMIENTO

El fisioicrqxuta disponc de diversos medios isicos para cl traiamicnto del dolor y seleccionari el mis adecuado de acuerdo al dolor que pi-csctiie el lnciciirc.

Termoterapia por conduccin

1-5 la aplicacii>i? directa di. calor solirc la piel del pcic~iii., dc csfiisa penctiaciiin (1 c i d pero que puede teiiei-iiicl~iso clccts de scdaci6n gcricral. al poder aharcar gi-andes siipcrficics y ciiii'Ttll~sc C I l 1111 SU<i\.C calor cllvoI~c11rc En ciic aparr;ido podriaii iiicliiiix 1,i Iiidi~~itciul>iu [crinal. los U U I , a if 4-11 ~ y el I i ~ l o l m que ~ x r c l c n rcncr t;iml~iCii. una ocasiond aplicacin aiiiciilni: l p r iii seiicillcz de upliEste tipo clc icrinoia-qm coiisiiruy~-, c;iciiiri, uiio de los tr[:c~lrss il11ee 1 IJIICICLI~Cp u ~ d c ~~tiliziii con facilidad cin su propio doinicilio. si bien clcl>cscguii- ticliiicintc las indcacioncs del fisiotcrapeuta para cmiar qucmaduias acciclci-itales. Taiinl>it;n drhc icncrsc cn cuciii,i el l ~ u c n cirado de lii piel, sin lictidas i i i r~iicccion~s pues cxistc cl riesgo cli- que sc liiodurca iiificciri o dc que si. exticnda.

ticrsc ilcxihlc a pcsnr dc la ienipcrarura, de 131iiiaiicra que sc pueda adaptar bien a las siipcrficics anar6riiic;is del pacit:iiic. Hielo picado. \c ;iplica clirccr~inriiie, ciivuelto cii un;! i(>aika. y rii;iiitciiiciiclo I;i ;iplicaci6ir ilc 1 i 21 20 rninuriis.
Masaje con hielo. Sc apica clc 5 a 7 miiiuros aproxitii;id;iIneiliii si~htc iupcrhcies icciucidas y dc il>riiinriianiiai por pait[: clcl /15il~lrcra~Jc~lr'1. Aire ko (lig 4-2). Si.nplic~ c1iri.i iaimcritz en choiro sobrr al-iicular io~ies u zonas doluroias, piod~icicrido rApidanicntc L I I ~ ckcto nncsti.sico y una rclajar i i i i en pocos ininuros: l,i irmpcrntui-ii pucdii alcanr~r 10s -32 "C.

Crioterapia

Termoterapia por conversin

Compresas fras (cold yuck). Ivla~iteiiidascn ~ i coiigrl~. ~ i dora 1 7 " ( 1 , ctiii conipricstas de 11na masa qric dcbc I ~ I I I < +

Microondas

Fig. 4-1.

Bao de parafina.

Fig. 4-2.

Crioterapia por aire

Fisioterapia y dolor

23

Fig.4-3. Aparato de microondas.

La aldicaciiiii de la closji eiiar rclmionada coi1 10 agudo del proceso y la inllamacin: en este caso la iritciisid;id aplicada scri ms bqi Iii carnhio. cuaiido nos hallcmoi anrc uii proccso de tipo ya crnico. la iurciisidad d c la dosis scrA alia kl diseo de los clec~rodos de aplicacin monopolar permite el trat;imiciito exclusivo dcl punto 0 la zona a rmrar sin aharcar zoiiasvccina.s. con lo cual su aplicacin ). manejo i-csulran ciiriiodos para el pacienie. Hiolgicameiite tiene efectos vasodilaraclores, aiitilgicoi y estirnulaurcs de las $mdulas cle secrecin inienia No sc debe aplcai a pacientes portadores de osteosintesis inet:ilicas, p que la ac~irii~ilaciii dc calor que prodiicen las rnicrooriclas podna causar c~uciriaduras cii las mismas par^ subsanar csrc problema se iitilm cl inir i~uui~iiuspiil~~itii. en cuya apliacin la resp~icsta calnca de los rcliclos no rieiic lugar ya que la eiiergi~ l>roduciclapor las vibr;icioncs clc los iiiipulsos acia por choq~~cscdm e 1 [ejido adipo30 ysc transmire el wido niuscu1,,ii.c,i i fuiina de riiici-oriiaialc. Ultrasonido

Fig.4-4. Aparato de ultrasonidos

c ~ lo; de media ircciienciii. lo que pcriiiirc poreiiciai los cfccros ~iiiodiiaraclres y la analgesia. Asiiiiisiiio, la aplicaci<inprc\ia dc icrmoicrapia poimcia la accin dcl ~ilrrasriid Onda corta

+ -

$
.

g m

La ciiei-gia ulrrasiinic~ es de iipo ~ibraiorio. y csi generada por oiidai sonoras c o Irzciienciai ~ siiperiores a les cluc el ido h~iinano pucdc pcrcibir Las fi~ecueiicias usadas e11 ulrras~notcr~ipia son de 7'50 kHz a 3 MHz; cuanto iiis alia ci la ti-ccucnciams superhcial S& su aci~racin y al C O I I ~ I - ~ I ~las O , hqas kccucii~i~is perinirrn actuar en cslriicliiins ims proluiid~is(Iig 4-41 E1 ultrasonido puede ser emitido cn/oi-iti~~ r-oiitiiitia bien a i~i~pul.sos. t n la aciualiclad. la forina coiitinua ha c~~itdaclo Iiniilada a ;iplicacioiic> iniiy conci-eias dcl>ido a su gcnci-,iciin caincn: a nicilid;~ que atrmiesd lo? tejidos la cnci-gia u h a h nica sc va coii\irriend cii calor. clcpcndicrido del coiiicniclo 1mxc1co y dc coligcno dc los mismos. En 13 foruid pulsitil cl calor se disipa dur,iiiti. las paiis;is y slo se pri~clucciiefccros incciriicoi. tl u11ms0111do acaba ~~rd~icicnclo cambios en la rictiviclrid celular aumento de la ewiensibil~dad dzl tcndriii. dis~iiiiiiiciii de la coi~tractilid~~d muscular, insodilataciiin ): iainl>i?n,~ 1 1 1 710s " 1 lavclocidad de ciiduccin ner\iosa. T L a aplic~cihii del ulir~ioniclse puctlc Ihaccr intercuncciadn con ori-as ~inidac1i.s di. i.lccii<~teiapia dindinimica. iiircrfci~eii-

.Al igual que los oiios qxrartis clc nlia ti-ccucncia, producc calor sohrc i.1 01-giiiisino,iiiciciieiido la tcrripci-aiiii-aimjxiiiia en el rcjido adiposo Su aplicaci6ii por medio di. d11s elcciiodos I;i hace electiva en las cxrreniicladcs. cluc produce uria terniorer q 1 3perilihca coinlili:i:i q ~ i c conirihuyc a la analgesia arricular Fsi;i coniraiiidicacla el1 I X I C I C ~ I C con marcapass 1. mateiiul dc <~sicsiiiicsii

Corrientes interferenciales llainadai iaidiiCii coii-iciiies dr Nr~,mi.to de ti~rdiu/i.cruciiria;

su nctuacirin esi sujcia al empleo de dos circuiros cle foinia ciu-

rada La iei-apia se produce cn c 1 ceiiii-o de las elas diagoinalci iniagiiiarias del cuadro clue Ioriiian los cuatro i.lcctrodos colocados sobre el pacicrits. 1.a intcrfcrciicia clc ~ i i ? > o circuiis s lieimirc la aplicacin dc dosis y irccricncias clcidus sin que el pacicliic aciist' moleiiias se aplica una ici-api por el paso de la col-riente:es decir i~c;rlmcrite de O a 100 Ilz en el punto de inrcrsrcciri y se cubren los objctivos. i s c ~ s a scusacih clc corric~iic, gran cloiilicaci<iii(40 M . 4 1 y aplicaciii gcncial pam iodo iipo de lesioni:~

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Temas especificos

De O a 100 Hz podemos establecer rres tipos de terapias.

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O a 10 Mz,ierapia excitomotora. 90 a 100 Hz, terapia sedativa o analgtsica 0 a 100 Hr, dinmica combinada.

En el 11-atamientodel dolor es til combinar la aplicacin de comentes inrerierenciales con ultrasonidos o microondas.

Estim~~lacin elctr~ca transcutnea newiosa (TNSI

Se utiliza para aliwar los sntomas y rrarar el dolor, tanto en su aspecto agudo, posti~umrico o posquiir@o, como en fase de cronicidad. No se considera curativo, sino un tratamiento sinromtico que suprime la sensacin de dolor Noriiialmente tiene una amplitud de pulsacin ajustable de 2 a 1 10 Hr, y una inociulacin variante en un patrn cclico sobre un intervalo de 5 scgundos. La corriente utilizada en TNS no debe ser tan elevada que produzca contracciones musculares Contraindicaciones de la TNS. Puede afectar al funcionade marcapasos; no est descrito ni establecido su efecto en el embarazo; se aconseia no estimular cerca de las arrerias cariidas ui en los ojos. La experiencia clinica en cl uso de esra terapia ha demostrado l a tranca utilidad dc los imp~ilsos inociulados. As, los aparatos que constan de varios electrodos peniiiren seguir todo un trayecto nervioso (p. ej., en b ciaralgia). En el caso de que se trate de u11 ~ L I I I L O doloroso, los clecmdos no deben distar entre si injs de 10 cm. La TNS es de uso corriente y continuo en la clinica del dolor (en los servicios de anestesia), a la vez que se aplica en inclicaciones precisas cn el servicio de fisioterapia. Se ha compi-ohado que el efecto se incrementa si prevramentc se ha aplicado temoterapia en la zona a ti-atar.
miento

cepciii doioros. Por tanto. y por deduccin lgica. si se consigue eliminar el factor ansiedad de un cuadro lgico c o n todo lo que comporra en s misma ). de forma i n t r i n s e c a se habri logrado una perccpcin concreta del dolor, lo que har no s6Io q~ie Cste sea ms tolerable. sino que ramhin aumentar las posibilidades de obtener respuesta positnra al rrarainieiito. El fisioterapeuta puede tratar estos procesos ensefiando al paciente a relajarse, asi como a objetivar y concreiar ius propias sensaciones. En el camino para obtener la relajacin se pueden emplear diversos mtodos y tcnicas. ILas ms usadas por cl isioterapeura son el mitodo de Jacohsoii ?~ia soirologia.

Mtodo de lacobson
En csia 6cnica el pacicnte iiprende a conoccr sus exrrcinidades, cuerpo y musculatura c a n t o dobalincnre como de loima localizada- a travs del mantenimiento de luertes contracciones musculares clue permiten la reiajacin consccuuva al cansancio ~~roducido.

Relajacin
La ansiedad genera teiisin y Pacilita l a contractura de los niculos, dificulta el proceso de recuperacin fisica y aumenta la per-

ti la ciencia que estudia el conocimiento de la mente. Eumolgicaniente significa tratado de la scrcnidad de la inentcs. En el tratamiento por sofrologia se emplean diversos ejercicios gimnsticos y conti-acciones musculares a la vez que el pacicnre vive conscientemente iodas las seniaciones aferentes a travts de la relqacin. de foma endgena, gracias a lo cual ser posible desencadenar un mecanismo de hio/cidback mediante el cual ser2 capaz de reproducir revixv y utilizar la relajacin siempre que le sea necesana La sr~jalogu d~tiiinmi:~ de iuiredo es de USII irecuente en fisiode tcnicas terapia en sus 1V g-acios; tainhiin lo es la apl~cacin como la sofrosiiitituci6i1 syna~riul, en l a que el pacienie puede crear sensaciriri de anestesia eii zorras deteirninadas. Finalmenre. hay que seiialar que el uso de la relajacin permite entar recidivas, ya que se provee al paciente de un i-ecursc q ~ i le c impediri caer en un proceso cclico, c le ayudar&a rcsolverlo en sus inicios

Captulo 5

Edema

Las cClu1as cstn rodeadas de uii lquido seroso denominado liquido risulariiitcrsticial c> Imla de los tejidos. Fsic liquido ticne dos imporranrcs iuiiciones, una iiurnriva y otra de eliminaci6n dc rx?cos. En siruacin de normalidad, hay uii equilibrio entre la lurniacin )~ la reabsorcin del liquido inicrsticial. pero en situaciones patolg~cas y rraumariimos, este erluilibno se rompe dando lugar a cloi simacioiies errremas: si aumenta la to~macinde liquido esrareinos anre uii edema, si auniciita la reahsorciii esvarenios ante uiia cieshidraiacin Por edema, asi pucs, entendemos un estado parolgco dc los tej~dos dehido al auincnro anormal y noral~lcdel liquido iiitersticial que normalmeiitc rellena 10s espacios iiiicrcciu~ari.sEs un sigilo ciriico. u uu,i rrifei-irliddd e11si misma.

Fig.5-1.

tdema postraumtico importante.

Podemos distinguir tres tipos dc edema rmumtico, iiifiamatoiio yaascular Fn la ralda 5-1 veremos ms amplianicnrc dcsai~ollado este aoarrado.

Signo dc IaJveu: ddrciiiios que csti presente cuando al opnmir coi1 un dedo la zona edcmarosa 1 depresin digiial se manticiie dui-ame iiiios scguiidos (fig 5-2) - I'uedc producir inolestias. pero e11 gcncral es indoloro.
-

EDEMA E INCAPACIDAD FUNCIONAL Cuando exploramos a u n pacienw quc prcscnia edema enconiramos linos sigrios y sintoiiias clisicos:
-

In e1 esqucina dt, la tabla 5-2 liodeinos vcr diferenm descncadenanics d i una irritacin di. los rejidos blandos (y el ron-

Hiiichzn dc la zona alccrada (hg. 5-1) Piel plida, lisa y hiillante en la zona quii rccul~rc el cdeina. Hon-aniieiiro de los pequciios plicgucs dc la picl.

n
3 c

3 c :o
m 3

; 8
8

Tabla 5.1.

Clasificacin de los edemas

Etloogia

Tipo

5 Traumtico S O

< m
m

Inmediato Reactivo al traumatismo Posterior a una inmovilizacin Por alteracin vascuiar Por atrofia miisciilar Alteracin fsica, qumica, microbios. parsitos nlteraciones venosas y linfticas
Fig. 5-2.

p, Inflamatorio

vascular

Signo de la fovea. Tras presionar con un [tedo la zona del edema, durante unos segundos permanece la impresin digital.
25

Por atrofia muscular Cuando el edema est producido por atrofid inuscular cl ohjetivo pnonrano ser resiuhlccri-rl roiio iri~~sculuviiorniul Rira el trarainienic ci>locaremosun rcnclalc elsiico liast;! que logremos uii ion muscular acepiable. rainhicn ;iplicarcrns ciioicrapi;~ para ayudar a la red;sorcin, y masaje profuricio 1 a nirno ripido de la musculalura cjuc \mnos a trahajar -aiiics d i los c j w x ~ o p s xa ~ r ~ w o m una r hipcxmia 1 as olxener mqorcs c o i i r r a c c i o n e ~Utiliiarciiios . colmo refuerzo los aparatos de elccirogiiuiiasin duranre las pririicias fases. Se realizarn zjercicios isom~tiicos acrivos. que en las etapas finales serin soiiietipeso5 dos a rcsisrciicia nlaniiai o rnedial~rc

ia\.orccer la cii-culaci6ii. cvitar In formxin de tejido fibroso. ?cinwinr el i o n ~ y la masa muscular l a s rncdi<i,is rerapCuiicas. nl igual quc cn la tase agucki. serri la crioiel-apia y el vendaje compresivo, ahora ;rcompafiados de clrrcicios isomrricoi de la arriculaciii ,ifectacla c sot6nicos de I;is ariiculacioncs Iibi-cs dc csra exii-ziiiiriad. l a recuperacin progresiva y suave d i la aiticiilaciii afcctiida la iniciaremos cualido eiinpicceii a iciriitir los siriroinas y signos clc la iiiiliiiiiaci6n.

Por alteracin vascular En los edimas producidos por una altiracin vascular e1 objetivo prioritario sci- /urori:c;i- e1 i?toi 110 Y C I ~ U S O . Pnra ello, en cl ii-aiamiento prucui-areinus cluc la i'xtrcinidad permanezca cn climcin cl mayor tiempo posihlc. Sc colocar comllrcsivo ensefiaremos al p,rcienii. las Ll,l \.elidale i,osriiras ;iltemas de L~~ K .~,~ ~ i l n l s ~ l l l ocir; ,~ ~ liacir~ deriv;icin circularorili. utilizar apaiiiros dc i j e r c ~ i oy s rnjsalc~dc prcsiii iiircimireiire. y aplicar liaoi altcriios; lhaini c;irl~o,iscoy ecilvri~ruras faligo pava estimuhr la circulacin,

De la inflamacin Lsrc ripo dc edema es un proceio delcnsivo puesto en marcha por el o r p i s m o irenie a la iigresiir de clivci-sosagentes si c o s qumicos, microhianos y paiasiranos. Las fases por las que pasa ini proceso ~nfliitiiatorici hasta su rcsoluciii son irritacin, niorlilriaciones circulato161s, exudacin. knmciios 1-cgrcsi\~s, re~ciieracin y Los siii. reparacin . iomas y signos clsicos <lela inflainiiciii son rulm; iumoi; calor dolor y alicraci6n iuncional. Fase aguda. Duranre esta iasc el tratamiciito de la iiiilainaci6n es casi exclusivaiii~ntemidico. Los objetivas clil iiiiorci-apcutaioii prevenir el exudado cxcesivo.jariliiur lu i~nd~ah.soiii~iz y truiurdr iinpcd~-la urgaiwcici~iii dcl m ~ d a d oPor ello el rraiamienio se limitar a reposii de la articulacin afectada. colocacin de un vc.cridajc coinpresivo y apl~caciii de ricnicas antiinflamatonas, como, por eemplo. la crioterapia.
Fase de resolucin. , Fn esra fase se pucdc iniciar el t r a tarnicnto de iisioicrapia. Los objetivos que nos plantmnos son

Edema linftico F 1 edema liiiftico se cxpiiso cn el cal?rul 3,por lo que nos

ianitlrnos a Lpa'-asu

SECUELAS
La siruxin de edema o i~iflaniaciiiii dui-anir u n pciioclo clc tiempo proloiigado idvorcccr la aparicin de osreoporosis y adlierencias.

Captulo 6

La iigidez arriculai- cs una de las complicacioncs que con ms Irecuenciu nos enconiramos los fisiotei-apeuras. Su prevencin y tratamiento scrin objetivos pnoniarios en rodas 1% fases del proceso de rec~ipcraciiide las distinras pmlogias que tratemos.

Puede iener vaiTas causas. Unas son 1-cactivasa un riaumarisiuo o a la solucin aplicada al mismo; otras son dc origen meciiico o inflamatono;y otras se piocl~icencon10 consecuencia de complicacioiies o secuelas de estas patologias (tabla 6-11,

posible. es decir, el imprescindible para garantizar cl resulrado que se espera obtener con la ininomlizacin eii la posicin ms funcioiial y adems, se procurar que esra medida sc ;ipliquc el menor tiempo posible Como tmramiento indicaremos la elevacin de la cxtrernidad aiecrada para prevenir o disininuir el edema articular; la rno\iliiacin precoz y frecuente de todas las articulaciones lii>rcs,y las conrracciones isoinCrricas de los grupos tniusciilarcs inmo\ilizados. IJna vez retirada la inrnonlizacin, las pautas generales de prevencin dc la rigidez ariicular son las siguienies

PROFILAXIS
Al igual que en el resio de complicacioncs con clue nos podeinos encontrar 10s [isioierapeuras, la prevencin es de capital importancia. En el u-aramienlo de inuchas patologas es imprcsciiidiblc el reposo de un seginenro concreto o de toda la cxtremidad. Fn estos casos. dcbcremos hacer comparible esra medida teraputica con la pi-ofilaxis de la rigidez arriculai: A coniiiiuacin vei-eiiios las medidas que dcbeinos adoptar para evita! la iiisiauraciii de esia rigidez. Durante el tiempo que el pacienre est iiimomhiado si. intentar aue sea con afectacin del menor nmero de articulaciones
0 .. m c

Preparar las estructuras periarticulares para la movilizacin Si la aruculacin presenta un edema importante. podemos utiIiiai- la cnotcrapia cm antiintlainatoiio y aiialgisico inincdiato. Si el edema es moderado c leve podemos utilizar medidas para favoi-ecerla hiperemia, como la onda roria, las imici-ooiidas.y las disrinras formas de calor supcdiciel. Tdnihiin podemos hacer ~ i i i masaje pci~articular pai-a consegur este iuismo dqetivo.

Movilizacin Para gamr roda la amplitud ariiculai-posiblc disponemos dc divcisas ticnicas especificas para cste fin:
-

! Tabla 6-1.
:o N S

Causas ms frecuentes de aparicin de rigidez articular

-

2 k

b
L

U,

Edema-hemartrosis Cuerpos libres intraarticulares Adherencias entre u n foco de fractura y los msculos o tendones. y entre los tendones y sus vainas Contracturas musculares Lesin de un nervio perifrico Consolidacin de una fractura en posicin incorrecta Cicatrices retractiles lsquemia muscular por lesin arteria1 Artrosis secundaria Incongruencia articular por necrosis avascular Miositis osificante

M\-ilizacionespasnm y auropasivas inediantc poleoterapia y ariromorores (iig. 6 . 1 ) . Ticnicas especiales, como la terapia manual, el hold i c l u x . las cstabilizacioiies rirmicas y mo~ilizacionessecuenciales ri iiiicas. Tratamiento postura1 dc la ariiculacin, ligcramenie lomada.

Mantenimiento Es freciiciiie que tras el ti-atainiciito se consigan unos grados dc amplitud articular y que en la siguicnre sesin estos hayan disminuido co~isidevahleineiite.Pava paliar esra situacin pue-

30

Temas especficos

la ariiculacin del hloqiieo al clue estsomerida (fig. 6-21 1 as ms Iiecuentes son la Iibei-aciiin de adherencias mediante mo\diiacin pasiva bajo anestesia y la ;irtrhsis.

Movilizacin pasiva bajo anestesia

Las articulaciones sometidas con ms irecuencia a esta tcrlica son la rodilla y el hoiril~ro. Se i-caliza bajo anestesia epidural si ia rigidez se encucntra en las exrremidades infcnores. y a travs dcl ncrvio subclablo si la articulacin aleciada es el liombro. El cirujario fuerza la arric~ilacin en direccin a todos sus r n o ~ ~ i i i i e ~ ihasra t o s lograr la roiura de las adhcrenoas, pcrimiueiido de csra forma una m d p movilidacl, aunqnc a veces m 3 se logra que quede libre todo cl recorrido ariiculac Tratamiento Exisren diferentes protocolos dc actuaciri de los lisiotcrapeuras ~rs la aplicaciii de esta tcnica. De todas formas, hay un criterio bisico que b deiioiniriador comn dc todos ellos, y es la necesidad de iiiovilizuciont:sji~ec~~e~~tei y suavcs. iras la manipulacin aparece uii edema reacrivo a la agi-esii~nque supone esta maiiiobra. y si damos tiempo a que este edema se organice; aparecern nuevas adliercncias. Dado cpe la articulacin de la rodilla cs la que irararnos m& a menudo. la toiuarcmos como ejemplo para describir una forma de tratninieiito.
Fig. 6-1.

Movilizacin autopasiva mediante poleas

den ser de gran utilidad las fCrulas estiiricas seriadas o diiximica5, que facilitan la Iuiicin permitiendo al paciente mantener 10 que ha ganado. 1-a rnific;icin niuscular resulta indispensable para mantener de fornr~ activa los grados que se van consiguiendo.

Primer da. 1 1 paciente sale del qiiil-lano con un catter epiduial o bien con una bomba de ieclacin conhnua Se coloca un tubular elstico que permita la mod?iizacin,pero que prevenga la foriuaciii del edema. Posrerioimenre, se lleva a cal70 moviliiaci<inpasiva por parte del lisiorerapeuta o con una lirula dirimica tipo artromotor ya que la exiremidad esti anestesiada, as como ciioterapia al hnalizar la moviliraciii para prevenir el auiiicnto del edema. Este

TRATAMIENTO En la tabla 6-1 hemos inencioriado las cliusas ms irccuentcs d i .iigidei articular F ~ c t i c a r n e n todas t ~ ellas son tmtadas en los disriiitos capitulas de este libro; para evitar repehciones sugerimos que se consulre el ndice para S U Iocalizaciim No obstante, a continuacin vercmos tres de estas causas que 110 se dcscribcn en otros capirulos: las adlien~ncias, la miosiiis osficuntr y la n~crosis avasc~~lur.

ADHERENCIAS 4 pesar clc toda la wg,lancia y profihis para cwar csra complide sus causas se escapar caciii. y tambiin debido a que alg~mas a nuestros medios de prevencin. nos podemos encontrar ante este prohleina. Dependicndo del origen sc harin iiecesarias rcnicas especiales rcalizadji por el cimjaiio. con el objetivo de liberar a

Fig. 6-2.

Rigidez articular por adherencias entre un foco de fractw ra y las partes blandas adyacentes.

Rigidez articular ciclo dc mo\~iliraciii iiis cvioicrdprn se rcpciir aproxirriad:iiiicintc cada 2 horas. Segundo da. A trmcs del cattter cpiclural iluc llcaa el paciriirc se admiiiistra nuevamente aiicsiesia, o ;i trvis dt: la boinha un analgsico, li) que permiic (inhibido el dolnr y por tanio con la ni~iscularuratotalmciiic rcLjada) rcpeiir el nilsmo u-atamiento que el da aiitcnor. clias; al c ~ h o Esra pauta se prolonga ;rprowiiiiacIaiiietiteunos i :le los cuales c 1niciar. el traiamienro de ioriiia amhuiatorio y ;iguicndo las directnccs gcnimlcs de rccupcraciim iiniculaiaiirc-ionnenic iiirncioriadas. Hemos de rcaliar que a ficil conseguir toda la anipliiud articuar que se logrh con la manipulacin en las primeras horas dc iccin anesii.sica, pero cuando esta ultima va rIismi~i~iycnd, los p d o iiendeii a rei-luc~rse plicsro iliie se \,a11 iiisrmrantIo cotitraciuras inusc~ilarcs de defens~ o antilgica. tsia siiuacin i r :lebe ;i la agresi6n qric supone la tcnica de iii;inipul,icin y cs !eversihlt: pasados uiios dias Es iniprianrc anticipar al pacicii:e esia iiiiormaci<iii,y3 q i e puede deccpcioiiarle conipi-ohar que os rcsiiltados no son tan brillanirs cuando la esirciriidad no cst q o los efectos de la mesresta o de la analgisia.

31

Exploracin
Fn la cxploracih se cvidciicia una disminuciin de los nio~<mienros de la aruciil;ici~iaieciada debido a la inierposicin de era masa iisea; cpe se oI;sei-va en la mdiologin como una iiiasa hlaiiqucciiia.

Profilaxis
1 . 0 ins iniportante es la profilaxis de csia ~oin~licaciri en liis casos cn los que sea previsible su apariciiin Para d i o se dibeii cviiai- moilmiento briiscos en los traurnatisiiios recicntcs, los niasa]csy el calor local cii las primeras kiies del ii-atamiciito

Tratamiento
TI-anscurriiloi i r i afio de la apanciii de la iniosiiis sc puede procecler a su cxrracci6ii rncdioiirc ciriigia. Si sc iiiicnta la iiiierrencin antes de cstc perodo existen bairaiii;~posibilidades dc recirli\ri. Tratamiento antes de la intervencin. Crii~tcrapiapara ayiidar a la rc~ibsorciridel hzrnatonia y nioviliiaciii acriva ~xm manrciicr I;i amplirud articular que iiris pcrinita esic ohstculo mcc;iiiico. Tratamiento postextraccin. (:iii.rci-api;i para disiniiiuir el edema posquinirgico anrcs y ilespuii de las inowlizaciones. y rnoailir~ci6n ;icriva iiiientaiido ganar los grados que se han perdido eii estc periodo ian proloiigado desile 13 aparicin de la iniositis hasta su crimcciri. La potcnciacih clc la musculaiura pcr~iruculx sc iiiiiiiii a 10s 2 o 3 I ~ C S C S d~ la intcnwicin pira eviiar las rcciilic~.

nrtrlisis

F 1 objetivo de esrn inter\n~<nquirjrgca es lihcrar dc adlie~ reiicias y rctraccioiics los icli<losblandos pcriarticuiarcs. Se rcaliza gmei-;ilrncnte hajo anestesia epidural clxndieiid de las estructuras que cstii implicadas e11 la rigidez. el cirulano practicar diversas accioncs (caps~ilcctomia. tcnotoiiiia. artroiiiilii~ y separacin de tascks tiiuscularcs)

Tratamiento NECROSIS AVASCULAR

Tim la inten~enciii, el iratainiento de fisioierapia scgiiiri las pauras de recuperacibn aiticular ya ciiaclas. Es fi-ecueiirc la uiilir;icin de anesicsia {pira1 ; s~ i i o ~ ~ I ~ ~ a c posraririlisis. innes Se s11~le aplicar mediante un caiCicr epidural y se sigiicn lo5 protcols y;i citados en la ii.criica de motdizaci6n pasiva bajc aiiesicsia. E ! tratm~iento ckbc pprolongarsc hasva ronscguiii~ coino n h i ~ mo. la amplitud articular que s i obtuvo cn cl acio c~iiirigico. Es 1:i muerte de iejiilo iisco, gcricral~mci-ire debida a iin trauiiiatimo cluc ;ilerta a su sistema cii-ciilatoiio

Etiologa
En la niayni- pan<,de los msos, csra cc~mplicaciiiii ic pur un tiaiiniaiismo cri cl misnio riiomciiio de la lesin q ~ i c iiitciiumpc el ricgc sangiiiieo r n el b c i ~ de fr;ictlii-a.lainbin pi-evocarla el uso de disps~ri\'os <le hlilciiin inicriia demap~iedc siado graiiclcs qiie alteren el sisrcnia vascular

MlOSlTlS OSIFICANTE

Sc define como una masa calcificacla que ~ I J L I I ~ Cen C los ~ S C L I ~ los ~xiisinios 3 las ariiciilacioncs coino coiisecucnci de la fbrinacin de u11 lieiiiaioma que se co~iiporia como u11 Profilaxis heinaroina fractui-aiio,es decir, que paya por Lis fases de calciii~ cacin y osificacin La lprorilaxis consistc en reducir precoz y co!rcct;imciite las La localizaci!i ms ficcucnie sucle scr el coclo (imsculc iiacturas scas que por su vasculanzaciiin sc coiisidci-eii clc alto braquial aiircrior). seguido del lioinhro, la cadei-a y la rudilla. ni:sg para esta complicacin

32

Temas especficos Si el trarainiento mdico Iia sido conservador, los o b p v o s que nos plaiiteareilios antes de la soluci6n quiri-gica serti paliar el dolor, prevciiir los xorramicnros. reuasar la ciiugia, y mantener el arco ariicular y la funcionalidad. Para ello utilizaremos elccirorerapia coiiio aiitilgico. movilizacin articular en toda la amplitud posihle, estiramientos de ia musculaiura acortada, tonificacin de la musculaiura aniagonista, y descarga de la articulacin afectada s i es lircciso- iiiediantc lrulas y hasiones Los ohjetiws despus de la cirugia dependern del iipo de solucin por la que se haya optado:
-

Localizacin ms frecuente
1.a necrosis avascular se produce iiis habirualmcnic en la cabeza del fmul; as como en los huesos cscafoides, seiu~lunar y astrgalo: La cabeza del fmur se decra en la luxacin de cadera y en ias lracturas iniracal3suiares -E1 escafoides en las fracturas ilue se han producido en la miiad proxiinal. - El seiiiilunar en la luxacin e iiicluso en ii-arimaiisiiios leves. - El asr~igalo en iracrur,i o luxaciiiii.
-

Exploracin
Lo ms llamativo de la txploracin es el dolor que aumenta a la rno\6lizacin y una claudicacin progi-csi\,a. Observamos tmhin arroiia de la inuscultura penarricular; iigdez ai-ticulardehida a la disminucin de la movilidad y a la iiicongi-uenciaariicular: adopciiin de posiuras anti:ilgicas prli~ng;idas, lo que coiiduce al acortnmiento de partes blandas penarticulares (11. ej., el t i e x de la cadera), y disminuciiiii de la capacidad funcional por todo 10 an~cnor.
-

En caso de clegirsc el /oraje. al coiisidei-arse una medida paliarim puede acogerse a los ohjeiivos y ii-aramieiiio descnros en la fase precluiiirgica. En caso dc scr neccsanas prtesis, nos reniitiinos a los pro~ocolos esiablccidos para m accptaciii, integracin y conservacidn (Y captulos 56 y 5 7 ) .

SECUELAS diion arA la hora de d o r a r la importaiicia clc una limit, .'' ticular pcrmaiienre se Iian de considerar e1 iipo y los grados de movimiento perdidos As. una gran restriccin del arcc articular tendr repercusionrs sobre la fuiicin, y la disminucin o ausencia de esta tcn~lr, ri su vez, COIIIO consecuencias inrnediaras. la airoiia musculas la osteoporosis y las dcforiiiidadcs.

Tratamiento
Citaremos los tratamientos ms comunes en cl captulo correspondienre a sus Icalizaciones mis fi-ecueiites, aunque podeiiios avanzar alg~~nas pauias gene!-ales.

1 Captulo 8 Patologa sea

M." R. Serra Gabriel y M.".

de Sande

E1 hueso e un tqido conjuntiva que presenra un ariuazn de colgcno iuincralizado, lo ilue le especializa en cl soporte esquelitico del cuerpo. Lejos de ser un tcliclo estirico, en cl rranscur so de la d a se reabsorhe y reforma consianternente. desaiioIlndose y conservando as su estnictur;i y tamao, a la ver que proporciona un mecanismo para cl mantcnirnicnio cle la horneostasia tnica del calcio en los lquidos orgnicos.

viliracin incorrecta que permite mo\irnicntos de roracin o dcslizaiuienio, las iiifccciones y las enierinedades metahlicas. Pueden presentarie trastornos rdili0 de la velocidad como de la calidad cn el proceso dc reparaciii de la tractura.

Tratamiento F1 iratamicnto debe clirigirse a cumplir el ohjctivo primordial, es dccii-,procurar la l'ormacin del callo seo. Desde e 1 punto d e n s t a md~co, el tacultativo prolongari la inmoailizacidn del miernbro afectado y le proporcionar al paciente la medicacin nccesana para clur biolgicainentc sca posible la ionnacin del tejido seo. I Iel ~ inbiro~.siotrrpico, teiiiendo cn cuenra que el Iiueso es u n tejido conjunrivo especialirado (un armazn de coligeno mineralizado) y rccordanclo que cl ioligeno contiene sustancias piezoel~crncas y fonoelPcirica,cl ti-atarnicnto ms adccuado s e d la aplicaciiin de campos magniicos pulsitilcs 0 Inu,ynctotcizipiu istd acta en la repolariracin de los polimeros. m la (tig 8-1). aceleracin del moviniicnro dc iones y en el resthlec~ii~ieiii del potencial ti-ansmemhranoso normal. En definitiva, restablece la cintica eniiinrica ccluiar gracia5 a la repoljrnzacin de la esrniciura proteica y al restahlcciinicnto del potencial elcinco de la mcnihi-,inacelular De todo ello resulta la reduccin del edema, la activacin dc la sinicsis cnzimtica y la aceleracin del proceso del tejido sco;

COMPONENTES BIOLGICOS DELTEJIDO SEO 11 tejido seo est constituido por uria rnatnz orginica y diferentes mirierales. 1.a marrv orgnica se coinpone cic clulas especializadas (osteohlastos, sicocirs y osteociasros) y de una sustancia osteoide q ~ i e elaboran los osteoblastos. Fsia ustaricia es16 formada bsicamente por fibrss de co1;igcno. Los minerales niayuntanos son el calcio y el fsforo. as como iones Iiidroxilo; iambii encontramos fosarasa alcaliiias, fosiurilava alcaliria y XrP Ademis, en la 1-cg~ilaciii del equilihno del calcio parricpan niia scnc de hormoii3s como la paratliormona (PTH) y la calcironiria. A partir de lo expuesro, y conocedores de la mrlologia sea y de los Factores bioliigicos que la condicionan, dividiremos los proccsm patolgicos seos eriolgicamente e11dos gnipos:
-

o
m G
m

La seudoarrrosis, relacionada con el 1-erras[> de 13 ronsolidacin. Kclacionacios con la patologia propia del hueso corno la osreoporojs, la osteoiiialacia, la enki-midad de Pagct, la osiconecrosis asprica y avascular, y la osreocondntis disccarite. adcrnis cic la atrofia sca de Surleck.

8 g RETARDO DE CONSOLIDACI~N
0 2

La consolidacin sea iienc lugar en un penodo m& p~mlongado de lo lijhiiual, pero se trata de un proceso biolg~camcnie activo.

2
L 0

Etiologa

Puede dclxrse a vaiias cauvas. como son la rraccin excesiva o y prolongada. la isquernia de u110 o ambos fragnientos; ia inino-

Fig. 8-1.

Aparato de magnetoterapia.
39

40

Patologa general

adems, al actuar de mancm refleja ranihiCn sobre el sistema ncrvioso vcgerativo. regulaiiza la luncin endocrina. activa el sistema iiiiiiunirario, normaliza el sueo y da lugai- a una accin sedante.

Profilaxis Desde el mismo servicio dc urgcnciJs. donde se le innin\,ilira, se deben dar I & instmcciones oporniiias al pxientc para clue no se produzca el cuadro Estas instrucciones sern sencillas. pero concretas, iiisisiicndo en la necesidad de c~implirlasBsicamente consirirn en monlizaciones dc todas las articulaciones libres de la exrremidad y canibios postuniles del niieinbro alecrado que varien e1 declive. Iodo ello y de fonna sisiemtica varias veces al da.

SEUDOARTROSIS Fii este caso no es necesaria la iiiiervenciiin del fisioterapcuta. al menos e11 el tratamienro propiaineiire dicho de la lesin que nos ocupa, ya quc la resolucin del ciiadro es competencia del cirujano oriopdic. Sin embargo. la iisiorerapia puede y debe tener cuidado de iuantcncr en buenas coiidjciones rnico-trficas las articulaciones Iilxes y toda la cxri-emidad afeciada en general, a la espera de poder llevar a cabo un iratamiento especlico, cuando se solucinne de Ioriiia dehnitiva e1 procesu.

Tratamiento En caso de akcci6n de la extremidad inferior el paciente suele presenrar dolo1 a ia carga.Se le indicai- el uso de zapatos con suela de goma, y se le recomendarn cjci-cicios de marcha sobre colchonetas que no exceda11los 3 cm de possor y andar sdxe cama elsrica, as como niviliraciiies suaves y maniobras antiedcmas. El iraiamiento de una atrofia sea de Sudeck puede durar Icilinente unos 4 o 5 meses, por lo qui- se aconseja instniir al p ~ ~ c nergomi.riicanieiiie te , mejor an, tratarlo de lorma cmijuma con el ierapeuta ocupacional. El pacienre afecrado de atrofia siinpaticn~retlejao de Sudeck se benelkiar tain1xi.n del rraiamicnro con maqierorci-apia. con la que sc han eiidenciado grandes cambios, sobre ~ o d o en la mtreinidaci inicrior (iig 8-31, Aimisnio, serd muy cfcctnro el tratamiento inedianrc masajc Diiidegeiveb~ por su accin siiiipaiicorrci1t:ja (en anihas exti-einidades).

ATROFIA SEA DE SUDECK O SIMPATICORREFLEJA Suele inanifestarse despi16s de una iiimovilizacin ms o nicnos pi-olongada,y en relacin muchas veces coi1 la psicologa ansiosa de algunos sujeto. Pucde aparecer ranto cn la exrreiiiidad upcrior como en la iniciioi-, observindose edema y lrialdad de la piel (que suele ser lisa y brillante, ai c m i o sudorosa). En el proceso se iiisuuran ipidaiiieiiie ngidcces estructui-alesy hay dolor, sobre todo a la moviliiaciiin. Radioli~gicamenreaparece uiia osteoporosis iinportante (tig 8-11

Fig. 8-3.

Fig. 8-2.

Atrofa sea de Sudeck.

Atrofia sea de Sudeck evolucionando en un tratamiento de magnetoterapia.

41

Patologa general El paciente p r c s e ~ ~ algias ~ a geiieraliiadas y alte]-acin mioprica. y en la radiojiratia se olxcrva desmincralizaciiiii 6sca. Aparte de poder oTrccei- al paciente un rratainicnto sintoriirico paliativo ~ l Lx c alteraciones metahliias y siricas quc prescnra, no SP ha comproliado la clicacia dc la fisioterapia eii la resoluciii del cuadro.

Gonalgias
Sc prescntarii cn iiidividuos con vida scdeiitaria. a veces ;icornpaiiadas de nitross y debilidad inuscular El trataniiciiro adzruado es intcniar reactivir la ~iiiiiniica arricular de estos sujztos col1 eiercicios que f,i',rczfiln la tcnsln imuscular de los grupos morores de la rodilla (cuidriccps c isquiril~iaics): estos qel-cicios se realizaran con una caga progresiva hasta los 2 kg. y a p~riitrdc este moiueiito seri prefcni>le aiimeniar el iiiiiero de qcrcicios anics cluc el l>eso. Sc programad y controlar el permetro de rnrclia. desacoiiselndose la prctica clel ciclismo y cl suhii y hajar escaleras, pues estas bicrimdades aumenten la prestbiri eiiire las supcrlicies de fiicciii. con lo cual cl dcsgasre arricular puede aceniuarsc.

ENFERMEDAD DE PAGET
Sc c;iracrrrriia por el engrosaiiiienin y la debriiiidad de los huesos, as como por cornplicacioiies y dcgenemci~mcsmalignas. que aJccrm a indimduos en 13 icgunda mitad de la d a . Curia cn dos hscs:
-

Osrcoltica. que podramos ciiinparar con una osrcoporosis. Osicoblsticq en la quc lirctisaiiienie intcreia la cliininacin de calcio.

Son el resulrado de uria progrcsiw ~cenriiaciin de 13 cifosis del pac~eiiie.cluc picseiira dolor y una altermin posrural significari\,a. En la explcl?loniciii radiolgica, podcmos eiiconrrar una ii-;icturavc.crtehralo iiii apl;istamientn del cueqx \:crtehral en Ior11ra dc cuIia. El traramiznto se Ikxaia1. cii ejercicios rcsliii-atrios poi.cnciados por la acciri de 1% earemidncles supeiiores, iiicicliendo cn la rccupcracin dc la exreiisiri de Id columna. clue esr aiectnda (iodo proceso de coluiiiii;~comporta una alcccin rcspiratoiia, y sta in\~a~i.ahleiiientc reduce el mlunien de oxgeno til para el p;icicntc; de alii la gran irnporiancva di los cjci-aos ac~<hicoi y clc los esiiramientos. sin olvidar la aplicaciii de masales s~iaves dc aniasamiento, de campos magrii.ticos pulsAtilcs y de h;iiios de sol)

Ei paacnte p " m u m 1~osrum tpica. cabera con aumento de cliimetro. cihsis csagcmda. incurnaciii de los huesos lai-gos y niarcha leiira.

Tratamiento
Mi-climmcnre, segn la fase sci~i iieccsaiio e 1 aporte vitaminic o y Iiol-moiial adecuado. as como una dicta cspecinl. Fisioter:ipicamenre, rl dyctivo rs munieiit~iIu actiuidud del su]<lo, de iiiaiiera que piicda llevii- una calidad de \irla aceptable.

Fracturas
La fi-aciurairs frecuente es la de cadera, y el tratamiento rciidr \miaiitcs en funcin de la opcin quir(irgica. Es aconsqablc siempre mirar los movimientos de elevacin de la extremidad en estensiii, ya que gravaii direcramentc la cahera del femur de forma excesiva. As pues, los movimienros se iniciaidn ..' prudentemente y cn deslizamiento, con la ayuda y mgilaiicia del fisiotcrapeuta que dispondr siempre presas proxmales. Paulatinamente se increniciitari~ la toiirficacin muscuiar y los ejercicios a u n q u e nunca se incidir sobre el foco de fractura con inummientos que lo sometan a fuerzas dc cizallaii~icnro- hasta devolver la fuiicionalidad al indklduo; no obsianie, sre ser dado de alta con todas las normas de profil,ms, mantenimiento y mejoria que le conespoiicien por su afeccin.

NECROSIS AVASCULAR

OSTEOCONDRITIS
Esia afeccin se define por la foniiaciii de un pequefio segmento de hueso suhcondral necrrico en una arriculacin; su etiologia es poco concrcra, y es caraciersiica su lmdileccin por la articulacin de la rodilla.

Tratamiento
Se favorecer la resorcin sea en la primera fase con la aplicacin de magiietoterapia. Poste~orriicnre sc aplicad toniiicacin musculai- con resistencia, reniendo eii cuenta que iio haya cucqms libres nrticulares. en cuyo caso dehenan eliminarse. El tratamiento posquiriirgico i e elegirj segn la inrervencin elecruada.

<:orresponde al facultativo el diagnstico diferencial con la osreoporosis. y lo lundamcnran las pniebas analticas.

Atrofia muscular
M.".

Seria Gabriel

La atrofia e la disminuciiin de ramao de los rejidi,~.Fn cstc capiiuio tiataremos esta anomala cuando afecta al msculo (iig. 7- 1).

Todos los tipos cle inriiovilirilci~i cmiiribuyen a la airolia muscular: los veiiciaies, los yesos. la oriesis, erc. Eros inrcriici-cn en la propioccpcin musculaii debido a lo cual hay una ausencia de estmulos que deseinboca cn la atrofia muscular Alteracin de las fibras simpticas

ETIOLOG~A
Disminucin (o prdida) de la funcin
con focuenciay casi LlespLl&s de una llilno. viliracin inB o rnenos prolongaCiaque afecte a parte del cueq,o; la l,rimera es la airorla mLisciilar del temtoiio innioviliiado, lo que se denomina uiro/iupor di.ilo.

se

Como ociirre, por qernplo. en los iraumatismos penarriculares, esta disfuncin de las librai simpiticas ocasiona a su ver ulia alte1;iciiili en la nurricin de 10s tejidos, maniies~indose una airofia muscular muy acentuada. Son procesos que cursan con edema e inflainaciiin. y hasra la rcsoliiciiin del cuadro la riiusculatura no pucde tener uiia funcin normalizada y menos ari si est inriiodizacla Problemas circulatorios En ellos se pone en evidencia la atrofia inusc~ilar que se va iiisiaurando de frmcigradual pero sisteiiitica a medida cluc se produce el d6iicit nutricional. Afectacin de la neurona motora inferior I s un caso dc gi-awcdacl con una evolucin rpiclamentc degcncratnra de 105 tej~dos y idieraciiiii perriiaiicnie de la funci6n. Lesin directa sobre un nervio Sucede en caso de cont~isiiiii o ecciiin. La mejora del imlismo ~iiuscular estar s u p a a la e\~oluciiiclcl cuadro de regencmci6ii nerllova y a la recoiiducciii dzl esiniiilo. Cuanto ms de tiempo tarde cn regenerarse, mayores ser:iii las posil~ilidaclcs fihrosis rmiscular y menor la capxidad de recupcrx la aii-olla

En cl caso de que la airolia miiscular afccte a una cxrrem~clad~

Fig. 7-1.

Atrofia muscular en la extremidad inferior.

In naloraciiin sc c q x s x 5 en centmetros refenila a la cxtl-cniiclad

Atrofia muscular

35

Fig. 7-2.

isocinetics. A: en extensin: E: en fiexin

!nos y sirnplrs y iio sc pasar5 a ejercicios mis coniple~os hasta dominar him loi aiiici-iorci: iiiiiyiio de illos ~rcqiici-ir un gran csfuci-zo iriuscril;ir. Ibclos los clcrcicios se progrmiariii segn CI estado fiiico, p i i c~uico y iii~iscular del paciciite, y se rc;iliral;in eii clccbito, en sedesracin y en bipzclesiacin 1-0s paciciites qpc m& >e hcnclici;iii de la apliclicin dc csie mitodo mil los diahi.ticos. los ~ ~ a r q u i n ~ o ~ ~ an s yi los arixicos. 1 1 1 el imiiodo cfc l<ubu~ hcliios de cicsti~car la ~iiilmrraiici~~ dcl iipo dc clcrcicios. i s u son ~ parrones globalcs dc rno-41iiicnr~~s eli los clur se combinan mi~\~iiiiieiirs nnnliticos di- tlcxocxrcrisin con rotaciones y arcos cspiroidcos, y cn su ir:i)rccroiia cias a los diversos reciii-sos utilizados (iracciii. prcsiiin y ms rcsisiaici,~) sc coiisiguc la accihn dc ruda la inusculatuia de una extremidad por esiirnulo dc 1;i priipioccpciiin
~ C I -

Cuaiiclo el sistcriia irnmoailiraclor sea mis ligero (ortesis). >~ siernprcquc sca ljodhlc. las conti-xcionci sern isotnicas r iioiiiitricas, sin <ili,idarla pr~mpccpciii.De csie modo, la ronihes ioial caciii de las fibr:is riiicas y lisicas dcl r~iusculo

FATIGA MUSCULAR
Durante la (,be d c coiirracciri muscular la circulacin sanguiica clisininuye, p o lo ~ que la elinii~~aciii dc detritos es iniiiima, de Iicclio. ista se rca11r;iprincipalmenic en la lasi de r c p so De ello sc deduce cliie para evitar la fatiga muscular dehcn intercdaric perodos dc rcposo cntrc las coiirraccioncs. y procurar que 6~13s no sea11 de una dui-aciiiii excesiva. T~imhitidebe iencrsc en cuenta que a mayor resistencia y cslucrro, ms r;ipidamcrirc apa~cce la iariga, y al coiirrario. con iin eiiirenamicnro hien pausado y iin reposo previo se rcii-asai-a 1a ,npmc . o11 ' de la misma. Por otra parte. es imporraiitsimo rl buen citado circulatono para icncr hien nuindo el msculo, yli que en circunstancias normales ia permeabilidad capilar pcimire icilineiirc el paso de las sustancias riurrienrcs Iias~a la iihra muicular misma.

PROFILAXIS Si se 1 1 ~ vunmnmovilizacin i prolong;ida. se ;icnscja la aperrura de ventanas en el yeso par:i poder estiinular elctricay la circulaci6n sanguiica. nicnie los grupos ni~isculaics

Captulo 9

Patologas vasculares
M.". Serla Gabriel y M.* L. de Sande

PATOLOG~AS VASCULARES ARTERIALES ISQUMICAS

Entre las patologias adsciiias a los pariciJres ~ l u procecleii c dc cii-ugia ori~qkhca y tmmiaiolc@a. las akccioncs al-renales isquCmicas con-cqondei-iana los indiduos con un tmiiriaiismo arterial.

Etiologa
Fig. 9-1. Garra cubital en la parlisis de volkmann.

La causa mis hlibitual de espasmo aricrial trau~nitico agudo es una fracrura quc tieiie lugar en localizacioiizs en las que 1;i arteria esta en intima rekicin con el hueso. Una de las fixiiiras que mis frccueriteiiientc ocasiona lesin artenal es la supracondilea de hmero; @sra. en c ~ clc o ~icsplar;imieiiro, lesioi~a la arteria bmquial pudiendo I l c p a causar iicpemia del micinhro que. si persiste, p u ~ a kS I v c r proclucir necrosis pai-cnqu~matosa y ~ustituciii del msculo por tejiclo ci~itricial (en pairiciilar eii el antebrazo, consiitiiy~e~id la coiituuriuia i.squi' micu dc Volkinaiin, auiique rainhitn puede darse e 1 1 la extrcniidad iiifcrior afeciaiido al tenirnrio del nema ci5tico como coiisecuei~cia de una hicrura disral del ieinur o una 1ux:iciriri de iodilla).

A pesar dc ser una afecracin arierinl. cl pulso suele estar

presente

Valoracin

Exploracin
Fl paciente puede picsrniar priilis~>, iincomplet~ y trann?iiria o hicn total y establecida, c m afccraci6ii del ticivio niduno y del i ~ r r v i o cubiiai; a la ver que se manilicsta pi.rdida dc sensibilidad cn el ieriitorio del nervio radial Se observa atroiia de la n ~ u s c u l a r ~de1 ~ ~aiitebriizo ii y de la niano, qur decia dccti\amciire a los iiiusc~ilos sig~iieiiies: cubital mayor, Ilcxor proruiiclo de los dedos. p l m a r menor musculatura de la eniiiiericia tiipotenai; luinbricalc?. iiiierscos y adiictor ckl pulgai: Si la tihrosis es mo~irrada. los nisculos resporiden a esrimiilos elCctricos dr larga ciuiiicin. lo c p i r ponc CII e\<dcncia uria rcaccin dcgeircr,itiva. La apariencia es la de una gima pica (fin. 9-1). F I color dc la piel su& six plido y cn ocasioiic.; ciantico ! F dolor ino suele ser demasiado fuerie. y iciiia segiln se tme dc 1' mri-cinid,~ superior o imfeiior; en el caso de esta lriiiia ;i \-ecei pucdc ser iiolorio.

1 1 porcentaje de iecuperacih csporitinea cs muy reducido. Scgfiii Griffith, los nifios son los que ieaccioiiarh ms fmoi-ahlemciire, y anics o despus los neriws isqui.inicos se recuperariii. Ko olxtante, para Scddon el porcciiiaje ms lavorahlr de recuperxirin corresponde a los adultos. Lo cierro es q ~ i se c delx eiiablecer un sistema dc valoracin c1uc permita constatar los p r o g ~ s o s del pacieiiie. Por cllo. aunclue ntiniaiiienrc lifiidos. se dehi-n valorar tres aspecros: e1 proceso rriiirrudor el buen csrado articular y ti-dice del iniembm akctado y ia capacidad funcional.
Proceso reinervador

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Sc seguir ;I travb de exploracioiics elcctrorniogriiicas q ~ i c iiidicarn i se puede cspeiar c no una 1-ccupeiaci<iii. ya iluc revelari las uinidi~dcs dr porciicial de acciii motoras
Estado articular y trfico del miembro afectado

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Se coiiiraiari peridicamenic efecruando rciis arriculnrcs y inusculxcs. El test muscular esti relaoanado crin el proccio >~el progreso que Iiabr;mos conrirniado a trav6s de la valor.icin clcctromiogliika.

Patoloeias vasculares tambiin la aparicin dc la flebitis, como por ejemplo los partos distcicor y los abortos, y los postoperaronos de cimgia p e h a na. sea o abdominal.
-

45

Exploracin
El fhoterapeura debe ser capaz de reconocer los signos inilamatorios que coniporra una patologa venosa para as evitar manipulaciones y mriniobi-as que resulrxan perjudiciales para el paciente. En concreto. debeii detectar el aumento de la tempci-atura cutnea, el dolor a la palpacin, el dolor y la trnsin a la modiraciii, y el edema malcolar, de modo que en presencia de estos snto~mas se abstendr de mov~lirar al paciente.

Masaje en ambas extremidades inferiores. Contracciones isom6tricas de toda la m~lsiulatura del mudo y de la pierna. - Mowiliracionrs pasivas e11 toda la amplitud del movimiento articular, - Movilizaciones activas arriculaciri por articulacin, con la extremidad algo elevada para favorecer el retorno venoso. - Ejercicios rcsp~ratunos tmcicos y diafragmticos.
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El pnn~ei-oljerivo del tratamiento ffiioterpico es e\?tar la constitucin del ccud~o de patologa infiamatona. Para ello se realiraiin:

En el caso de que se presente una ~romboflebitis, cesaremos toda maniobra y no se 1-eanudar hasta que sea aurorizada por el mdico. Cuando el cuadro haya remitido, el objetivo ser combatir el rciema con tecnicas de masaje y ronificacin muscular contranesistencia, a la vez que se mantienen los ejercicios respiratonos diakagmticos y toi-cicos. El paciente estar pro\.isto de un vendaje elistico que colocaremos una vez terminado el tratamiento, y a medida que se evidencie la mejoria se iniciarn ejercicios ms glohalei (p. ej., bicicleta).

72

Traumatoio~a. A. Partes seas estructuras daadas por la enfermedad para de este modo poder actuar sobre ellas. Este plaiiteainiento lleg a las articulaciones en la dcada de los afios veinrc y treinta; muchos son los nombres ligados a esta iniestiga~in(Rircher, Sominer o Waranabe) hasta llegar a la actualidad, e11 que se ha convertido en una tcnica habitual para el diagnstico y el tratamiento de la patologia articu1a1-. La observacin del intenor de la cat4dad articular se lleva a caho mediante una cnula de 4 mm dotada de lenics especiales (Hopkins) que transmiten 1a imagen a una cmara de vdco, y para poder visualizar las estnicturas se recune a su iluminac16n a travs de un cable de fibra ptica iiicluido igualmente en la cnula. Adems. es preciso csiablccer una corriente de sucro fisiolgico o gas, quc se hace mediante un sistema de conduccin incorporado rambin a la cnula. 11 resulrado son unas imgenes del intenor de la arriculacir o cavidad, en reposo y en plena funcin, con lo que el diagnstico es entonces sencillo. 1.a siguiente etapa es el tratamiento con instmmental especial Mediante incisiones mniiuas (de 4 min) podemos acruar dentro de la articulacin. siendo posible dcsde una biopsia de a una meniscectoina de la rodilla, o un la membrana sinov~al ti-asplanre osteotendinoso. I.as ventajas de esra tcnica son las propias de una ciiugia coi> mnima agresir capsular: la posibilidad de movilizacin precoz sin dolor, lo que implica un postoperarorio incomparablemente ins sencilio, y sus indiclicioiies c ~ d vez a ms extensas (tig. 14-11.

1 s cl tratamiento quiirgico rnjs etiolgico del dolor articular, por cuanto acta sobre las causas del dolor ya iiiericionadas. En piiiiier lugar, sohi-e el estado rascular: mediante tccnicas manoiniriicas intraseas se ha comprobado que tras la osteotomia la presin artenal en el liueso disminuye y, en m b i o . aumenta la presin venosa (el drenaje sanguneo). En segundo lugar, sobre las fuerzas de presin: la osteotoma acta mecnicamente al corregirse el eje de carga, consiguibidose as uiia disminuciiin del esii-s articular en zonas del carrflago sobrecargadas (fig. 14-2). esta tcnica es imprescindible un enfoque rehabilitador no slo p a n la recuperacin articular, sino tambin para actuar sobre este drenaje venoso cn el que ya hemos insistjdo. Por cilo, la hnesiterapia es~an dirigida a la tonificacin muscular, a la ganancia de elasticidad articular y rambin a la tonificacinvsiiosa. La comprensiri e investigacin de las estnicturas ariiculares, tanro anatmica como bioliigica y iuncionalinenie, va ligada a una c h i c a quirrgica muy en boga actualmenre: la artroscopia.

ARTROSCOPIA
Muchos han sido los esfuerzos del hombre para estudiar el cuerpo humano desde su interior y obrener irnigenes de las

ARTRODESIS
Una drstica actuacin sobre una articulacin dolorida o de funcin alterada es la fijacin articular en posicin lo ms [uncional posible. De este modo, la articulacin desaparece al unirse de uiia manera estable los extremos seos que la lormaban. No obstante, esro implica alteraciones bioinecnicas en las articulaciones vecinas que dcbern suplir el dficit tras la prdida de un eslabn en la cadena de articulaciones Pensemos en una arrrodesis de cadcra: la flexin de esta articulacin ser suplida en parre por la anreversiri phlca. con la consiguienre hiperfuncin del raquis lumbar y tambin la Iiiperextensin de la rodilla en el mo\<mierito del paso. Fs por ello que slo la indicarnos en casos muy concretos, una vez desechadas otras posibilidades de actuacin. Estos casos incluirn los procesos sCpricos graves que contraindiquen otras tcnicas menos limitantes.

ARTROPLASTIA DE IMPLANTE ARTICULAR

Otra posibilidad que est en auge en nuestra especialidad nace de la conjuiiciii de la biomeciiica con la bioingenieria. 1.a imiraciu de la naruraleia, en el aspecto de la funcin m& que de la fonm, ha llegado a un norable n i d , contin~iamente superado. con la creacin de implantes articulares. As, aparecen consranreiiieiitc nuevas prtesis articulares. nuevos niatenales y diseos, que se rennevan cou val rapidez que es difcil acumular

Fig. 14-2. Osteotomia correctora de ungenu valgo realizada en la

metfisis proximal de la tibia.

Tcnicas quirrgicas en ciruga oriopdica y traumatologa

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Monitor

Fig. 14.3.

Artroscopia de rodilla; en el monitor se esquematizan las imgenes del menisco, el ligamento cruzado anterior y e cndilo femoral

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una experiencia sobre un tipo determinado de prtesis cuando aparece en el mercado (Psra cs uiia palabra clave que no debera primar sobre otras valoracioiics de carcter deoiitolgico) un muevo inoclelo~. No obstante, la artroplastia est ah, como un rero Uno de los aspectos imporrantcs es el deilvado de la existencia de una frontem entre un hueso (elemenio vivo) y una prtesis (eleinento no vivo). La fijacin de la prtesis con polirrietilmeracnlato (que acta de cemenro de fijacin a superlicies metlicas porosas o aelementos ms hiol6gicos como lo es ltimaniente la hidroxiapatita, son diversas soluciones dc u n capitulo todavia abierto. Las ventajas de la artroplastia son imporianres ya desde el postoperatono inmediato, empezando, en primer lugar, por la desaparicin del dolor (fig 14-41. en realidad, para implantar una prtesis necesitamos una reseccin de las superficies ariicularcs, por lo que desaparecen el hueso esclerosado y el cartlago lisurado. Ello lleva a la anulacin de los mecanismos de produccin del dolor que comenibamos antenomcnte. En segundo lugar los sistemas de fijacin de la prtesis al hueso peimiteii la inovilizacin precoz, con lo que sc recuperan los movimientos en poco tiempo, lo que permite una roiiificacin muscular acelerada y una viiclta a la actividad (social y lalmral) muy rpida. En realidad, podemos esrablecer la relacin de ti.cnicas de artroplastia ms sofisticadas con u n tiempo de rehabilitacin ms cono y en consecuencia, un menor coste (en molestias para el paciente y en coste social) 1-0s espectaculares esfuerzos para perfeccioiiar las tecnicas se ven recompeiisados a corto plazo por los beneficios en el paciente y en la sociedad. Aqui se impone una mcnralidad aiiiplia por parte de las autoridades sanitarias, ya clue jams pueden considerarse un derroche las asignaciones para la investigacin y puesra en niarcha de programas de prevencin, diagi~stico y tratamiento cada vez ms solisricados

OPERACIONES NO ARTICULARES Para conseguir un nraddrizaiiiento (esta correccin, rccrilicaciii, enderezamiento) hemos de actuar muchas veces sobre estructuras no directamente relacionadas con la articulaciii Nos refenmos al aprovechamiento o correccin de estructuras pasivas (tendoiies, ligamenios) o activas (luerias musculares)

Fig. 14-4.

Artroplastia total de cadera

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Trautnatologia. A. Partes seas

Un ejemplo sencillo es la liberacin de una eso-uctura retraida para conseguir u n arco de modidad en una articulacin. Pero tambin hemos de pensar en la utilizacin de la capacidad estabilizadora de un trasplante tendinoso en un problema de inestabilidad, y en una transposicin tendinomuscular en casos de dificit motores especficos (parlisis): el nisculo til viene a suplir al paralizado, y el trabalo que deja pendiente el trasplantado lo hace un agonisra.

Vendajes rgidos En primer lugar, el diseiio de los miidajes iigidos (en yeso u otros materiales) olrece ms libertad a las articulaciones adyacentes a una fractura. Un ejemplo lrecuente es la polaina (rodilla y tobillo libres) en fracturas de tibia, en la que incluso auronzamos la carga y en donde observamos una m& rpida consolidacin fractural, hasta el punto de que en el momento de retirar la inmodizacin encontramos las articulaciones sin dficit de recoindo y un tono muscular aceptable (fig. 14-51,

LA COLUMNA VERTEBRAL
Otro campo importante en la ciruga orropdica es el esqueleto axial. Si consideramos los dos principales elementos del nquis, la cstmctura sea (vrtebras, discos intewerrebrales) y los elementos ner\losos (mdula espiual. nervios raquideos), tendreinos las dos grandes gnipos de patologas quinirgicas de la columna vei-rebial.Los principios generales de que habl'b CI amos antes son rainbikn aplicables aqu Las des\~acionesdel 1-aquis son tratadas con correccin dinmica (Fisioterapia. aparatos correctivos) i : en los casos que lo requieran, arrrodesis en posicin conecta. De la relacin de vecindad del disco incervertebral con los ner16os raqudeos nace otra patologa, la hemia diical. Exacramente se define como la hemiacin del ncleo pulposo de este disco intenrertebral que invade el espacio neural, ocasionando sntomas neurolgcos: la citica es su expresin m B conocida por ser la ms frecuente; el dolor citico est producido por una imtacin de la raz nenlosa debida a la presin de la hernia. Los traramients quinirgicos de esta afeccin van, por tanto, encanlinados a la eliminacin de este coinpromiso del espacio, bien mediante la cxresis de la hernia (tcnicas de laminectomia) o la exnrpacin instrumentada transcutnea (nucleotoma percutuea), o bien por disolucin de este tejido hemal por quimionucleosis (iujccin en el dco de sustancias que destmyen sus protenas componentes, provocando su digestin y, por tanto, una dminucin de volumen, con lo que cesa la causa de la irritacin).

Osteosntesis En otros casos. la estabilizacin de las fracturas no puede hacerse con un tratamiento incnienro. Entonces se efectuar la osteosntesk o fijacin de fracturas mediante sistemas mecnicos. En esra situacin entran en juego los mltiples y sofisticados sistemas cie placas, tomillos, clavos endomedulares seos, sistemas de transfixin sea (para conseguir una reduccin y filacin externas), hasta llcgar a prtesis para la suscirucin d e articulaciones cuyos componentes seos han sufrido un daiio vascular rrreparable y por ranro est11 condenados a la necrosis (p. q., las prtesis de cabeza femoral en fracturas subcapitales

Otro amplio campo de actuacin ser el de los pacientes con u n aparato locomotor normal que se ha Listo alterado bruscamente por u n traumatismo Los iiesgos de la velocidad en el transporte de personas, los depones y la actividad laboral por un lado, y, por o r o , la mayor longevidad de la poblacin que contribuye a aumentar el nmero de individuos en edad de riesgo de fracturas espontneas hacen de la traumatologia una especialidad fundamental. La teraputica traumatolgica se mueve entonces entre dos aspectos: el reposo en posicin correcta y la movlidad precoz. Se sabe que el reposo de un trauinatizado en posicin conecta durante el tiempo apropiado conduce a la curacin. El caso ms sencillo es la inmovilizacin de una fractura con un vendaje rgido. Tambin es cierto que la movilidad precoz resulta beneficiosa e imprescindible para la recuperacin. Las tcnicas de cimgia traumatolgica debern buscar ambas ventqas.

Fig. 14-5.

Polaina de yeso

Tcnicas qururgicas en cirugia ortopedca y traumatologia desplazadas, con la ventaja de una sustiiuci6n artic~ilar ininediata y la posibilidad de reanudar la marcha rpidamente, ambos ractores ran iiri~iorcaiitesen la recuperacin de persorias de edad avanzada). Podriamos seguir hablando de innun~erablestcnicac en cirugia ortopdica y traumatologa porque en esre campo la innovacin es constante: injertos seos vasculariiados, trasplantes de tejidos hoin6logos, au~logos y heterlogos (para los que ya

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esrn funcionando bancos de relidos), e implantes de celulas cultivadas (sobre todo de cartilago). No ohsrante, en esencia estamos hablando de lo mismo que se planteaba en el siglo mii, el arte de raddrizzamenton. Biologia, biotecnologia, biomecnica, e incluso ciencias sociales al servicio del arte ms noble: el que se dirige al hombre que sufre, p o n i h i o l o en cl camino de la curacin y de la insercin, nuevamente, como micmbro til en la sociedad.

Capitulo 13

Generalidades de las fracturas

Por fractura se entiende la soluciii de continuidad que se produce en un hueso cuando la luerra aplicada sobre tl es superior a su clasriciclad.
MECANISMO

Los datos de interes se detallan a continuacin Diagnstico principal. Es el diagnstico del tipo, localizacin y gravedad de la fractura, haciendo reicrencia rambin al tratamiento por el que se ha optado. Adems, debemos toiiiar nora de on-as patologias que pudieran intedcnr en el proceso que nos ocupa. Medicacin. Se referir ranto a la que estt relacionada con la paroiogia trauintica como a otras que se pudieran tomar de forma habitual Estado clnico. Averiguar el estado clnico es importante ya que condicioriar la planificacin de nuestro tratamiento Los datos de particular inters son la fiebre y el dolor (al conrimindicar la modizaciii del paciente), y la hemoglobina y el heinarcrito (debido a la perdida hemtica que se produce en el mismo traumatismo o en la iiitei-venciii el paciente podra marearse por falta de oxgeno, al ser la hemoglobina su rransportador en san& Balance de la musculatura. Se har el balance de la inusculatura implicada cn cl traumatismo. Estudio de la amplitud articular. Se estudiarn todos los mo>lmientos de las articulaciones prximas al toco de fractura. ranto de forma activa como pasiva. Estudio articular. Se observar si la fractui-a presenta edema. inflamacin, puntos dolorosos o ruidos llamativos. Comparar el lado afectado con el sano. Se comparari la ortremidad afectada con la sana, que ser nuestra referencia Analizar las deformidades, los relieves arioimales y las posturas iiiconecras. Buscar puntos o zonas dolorosas. Se localizarn las zonas de dolor y su posible inadiacin Detectar los movimientos y actitudes compensatonas.
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Los mecanismos que puedeii dar lugar a una fractura son de dos tipos, directos o indirectos. En los primeros, el hueso es golpeado por un ohjeio o bien el hueso golpea sobre una superficie dura (p. ej., en una cada), producindose la iractura en el mismo lugar en e1 que se recibi el traumatismo. Fn el caso dc los mecanismos indirectos, el hueso es sometido a una fuerra de torsin 0 aiigulacin, resultarido fracturado en el lugar dondc se acumularon m& tensiones o donde el hueso presentaba una mavor debilidad.

En la bibliografa consulidda p a n la rcaliracin de los captulos refcndos a las fracturas hemos ericontrado diversas ionnas de clasiiicacin, segn se atienda a la localizaciri, a la morblogia, a la estabilidad o a la disposicin de los Iragmentos El criterio para escoger un tipo de clasiiicacin u otro se ha realizado en funcin de los intereses dc los fisioterapeutas a la hora de planificar sus ohjeiivos.

VALORACIN

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Debemos destacar la imporrancia de realizar una valoraciii detallada antes de iniciar cualquier traiamiento, ya que su elicacia est relacionada con la informacin que poseamos del pacienre. Nunca el orceso de trabajo puede justificar no realizar esra valoracin. Es preferible que el primer da slo citemos al l~aciente para la recogda de datos; con ello no perderemos uri da de traixjo efectivo sino que, al estar mgor informados, cl tratamieriro resultar ms perlilado y provechoso. Los ti-atainieritos estandarizados y nitinanos, adems de ofrecer pocos incentivos a los fisiotcrapeutas, resultan largos, costosos e insuficientes para los pacientes.

68

Traumatologia. A.Partes seas

Explorar las partes blandas de la zona. Se observarn el iipo de cicatriz, las coiitracturas aiirillgicas. los hcmatomas, las jnJ'eccioncs y las fstulas. Consultar la radiologa. Es de gran inters para nosotros seguir la evoluci11 de la fractura, su p x m s o de consolidacin. Tambin importa mrnprc~l~ar la estabilidad y la localizacin de los medios de fijacibn. Balance funcional. Nos ofrecer una idea de la capacidad dc la vi& diaria. del paciente para llevar a cabo las ~aciivjdades Otros datos de inters. Como complemeiiro a la hola de valoracin es importante recoger una sene de datos que nos sitmn en el entorno ciei paciente ynns ayudan a planificar los objetivos ijnales de n u m r o rraraniienro Algunos de esos datos son la edad. los anrecederites patolgjcos y hmiliares, la prolesi6n, las aficiones, los deportcs quc practica, el tipo dc 7lvienda o la capacidad dc dcsplazaiiiiciito antcs del traumatismo; tambien cs iinportantc infoimamos de si prccisaiiia ayudas deanibulatorias vive y la capacidad de estos hmiliares antenomente, con q~iiCn para ayudar al pacwnte. No tendr Ia misma demanda una persona sedentaria que otr activa. La edad y el apoyo familiar tambien variarin las exyecracuvas cle recuperacin del pacienre.

Alteracin circulatoria. Para la iuncin osteoghica tic1 hc~natoma fracturario sc precisa una h~iena irrigacin. 5011 causas de alteracin circulaioria la afeclacin de los vasos en el propio i.raurnarisriio,la inllamacin y la inacti\&d. En la inllamaion sc produce una hiperemia congesriva, lo que drficulta la 1i-npci6n normal en la zona; 1 inactividad, por su parte, tieni: cnirio consecuencia un enlentecimiento de la circulacin al iit'sapxeccr el efecto de bombeo que geriemn los movirnienms. Infeccin por cuerpos extrafios (placas, alambres, ioinillos, erc ). Aunquc scaii los causantes de la infeccin y rctraseii las Cases de concoli~laci6i1, no sc suclcn rctiriir hasta que Id maduracin del callo iiseo ofr-ezca ciertas garantas de esiabilidad. Estabilidad del loco. La inovlidaci de la rracrrira (hcrza dc cizallainieiito) djflculta la irrigacin del hematoma lracrurario y por tanto L a coiisolidacin (tabla 13-1).

Consolidacin lenta. La fractura tarda mis iiempo de lo Iial-iitualen consolidarse. pcro pasa por todas las fases de reconstruccin sea. Ausencia de consolidacin. Se observan cambios radiolgicos que indican la necesiciad de un cambio teraphtico, ya quc, de lo contrario, la fractura no se consolidara. Podemos encontrar dos tipos de esiancamiento, hiperrrfca y arrfico. En la fractura hiperrr-Jca los cxtremos seos cstrin ensanchados, preseiican esclcrnsis y se aprecia la lnea de fractura que dcja ver la brecha rellena de iejido fibroso y cartilaginoso. E n la fractura atroficu n o se aprecian signos de activiciacl en la I'racttira, los extrems seos son cstrcchos, redniideados, osteciporticos y lrec iier-itemeii~c avascutcircs. La ciuracin cic 13s rases de reconstrucc~n6sea n o es igual para todos los huesos. Es importante conocer los plazos normales de cada uno de ellos antes de escablccer un criterio tic consolidacidn lenta o ausencia de la misma. As, en la cxtremidacl supenoz la clavcula tarrh alrededor de un mes: en el hmero, si la fractura es del cucllo un mcs, y si es de 121 diisis entre mes y medio y 2 meses; el cbii.ci y cl rciciio enrre 2 y 3 meses; la fractura de Colles entre u n mes y mes y medio; el escafoides enire

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CONSOLIDACI~N SEA

Tipo de hueso. La consohdaciii en el hueso esponjoso es mucho ms rpida que en el hueso cortical; igualmente, los huesos anchos se consoljdan antes que los largos. Edad. En los nios la consolidacin es ms rpida quc en los adulrris. Separacin de los fragmentos. Si sta es excesim no perniitc la organizacin del hematoma fracturario Interposicin de partes blandas. En el foco de fi-actura p d c n jnterpoixi-se ditercncrs tejidiis: como el ~musculdt&m, t.\iiientemeilte, supone un obstculo mcchico.

Tabla 13-1.

Factores locales que influyen en la osteognesis

Positiva

Negativa

Fuerzas de compresin

Dentro de los lmites fisioIgicos

Sobrecarga excesiva Hiperemia conge~tiva Circulacin I ~ l r Atona muscular Disolucin de las sales de calcio Degradacin de a masa sea Disminucin de la corriente sangunea

Circulacin disminuida i Inflamacin Distrofia simpaticorrefleja Sobrecarga por traccin

Generadades de a s fracturas
2 y 3 [mesesy, finalineiiie, los meracarpianos y las Ialanges alrzdedor de un mes. En la cxtremidad inierioi cl f i m u r entre 3 y 4 iincses; la riula enrre un mes y mes ). mrdio, la tibia y el pcron entrc 3 y 4 meses; el calcnen alrcdcdor de 2 ~iiescs; y los metararsianos y ias Falanges menos de u11 mes.

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Complicaciones del tratamiento quirrgico

L.1 ' s. ~omplicacioiies . que aparecen ms frecuentemenlc son la infeccin ~eneralineiite localizada) y el rromboemholismo puliiloi~ax

TRATAMIENTO Las fracturas pueden ser tratadas de lorina conservadora o qui~rgica, y tanto una lornia come la otra prcseiitan veniajas e inconuenienles.

ventajas de la intervencin quirrgica sobre los mtodos conservadores La ms importante es la inwprracii juiicional precoz, es decir, la posibilidad de hacer ejercicios activos en el postoperatoric inmediato. Esro facilita la pi-cvcnciiin de todas las complicaciones que cnuiiierbainos cii los in6rodos conscndol-es como consecuencia de la rnrnovilirlad. Los moviinic~itos activos manrienen el tono muscular, Fdcilitan la ahsoi-cih del calcio, favorecen la reabsorcin del edema, y estimulan la circulacin local y general. Si se permite la carga, esra fuerza de compresiii favorece la consolidacin y se convierre en un factor osteogiriico. Debemos recordar que la i~itervciiciiiquirrgica hece muchas vcces estabilidad para el ejei-ciclo,pero no para la carga. Se e\"tarn los rniiinientos de cuallaniienio y angulacin, ya que pueden originar problenias de corisohdacin. TambiCn se ha demostrado que sntesis demasiado rigidas, con una fuerza de compresicin excesiva. podnan generar csros lmhlcuias.

Consideraciones sobre el tratamiento conservador En lneas geiicralcs se pucde alirmar que este u-~tarnicnto est indicado cn los siguieliies casos.
-

Cuaiidc con estc in6todo scan prct~siblcs bucnos rcsulrados. Eu los pacienies que presenten mal estado gciieral, es decir, que probablemente n soportarkan una intcrvenciri quinrgica. - En los nios. excepto eii algunas fi-acturas articulares c~ periarricularcs. - - Si emsteri dificultades para el empleo de auestesia.

Complicaciones del tratamiento conservador Fsras coiiiplicaciones son consecuencia de la ms o iiieiioi prolongada inmovilizacin que exigen los mtndos conservado^ i-cs. Son de destacar la arrofia inuscular, la atrofia sea. la retraccin ligamentosa. la retraccin capsulal: la iigidcr arUcular y 105 problemas de rctrno circular~io.

Desventajas de la intervencin quirrgica sobre los mtodos conservadores F 1 ucmpo de cx~osiciiianesrisica es ins prolongado que en el tratamicnio conservador. Por otro lado, el coste ecoiimico es ms elcvado, tanto por la especialiracin dcl pei-sonal como por la posible iieccsidad de rsiancia en un cenu-o sanirano Este lrimo factor riende a ser cada da mcnos importante debido al uso de aiiestsicos y icnicas quinirgicas menos agresivas que disminuyen o hacen innecesaria la pcmriiicncia en los hospitales.

Consideraciones sobre el tratamiento quirrgico iste suele estar indicado en los casos siguienics:
-

OBJETIVOS Los oblerivos generales que nos planteamos ante un paciente con fractiii-aspueden resumirse en esras ri-es consignas:
-

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Cuando se requiera una calidad de re<lucciny fijacin quc no se conseguiiiaii con el traramienro conseiiador - Si hay interposicin de partes blandas en el roco de fractura - En caso de persistir I r i iriala posicin de los fragmeiiros Ira: la reduccin - En algunas frac~uias abiertas. - Cuando se considere importante la movilizacin precoz pan maniener el buen estado genel-al del pricicnte.

Lograr uua buena consolidacin sea, sin deformidades. Recuperar la tunci<inpara clue el pacienre pueda vol\,er a sus actidades lo aiircs posilde. - Ensear al paciente a usar las suplencias naturales o artiliciales en caso de secuelas irrevei-siblcs.

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Capitulo 12

Infecciones
M.=R. Serra Gabriel

Flabitualmente los pacientes aiectados de infecciones locales no acuden al fisioterapeura para ser tratados; no obstante, ste dehe ser capaz de reconocer los signos de infeccin para n o movilizar al enfermo y remitirlo al mdico para que aplique el tratamiento oportuno. Por otra parte, se tendr siempre en cuenra la patologia de base del paciente ya que. por ejemplo, en un diabtico un foninculo puede ser recidivante ); a la inversa, la evolucin de un h n c u lo a un ntrax puede agravar la diahetrs, llegando incluso a condicionar la aparicin de coma. Por tanto, es necesario poder dereciar la infeccin en los primeros estadios. a ia vez que ser una medida imprescindible de pnidencia no modizar al paciente y aplicar cijoterapia a la espera de actuacin mdica.

recursos como pueda ser la aplicacin de frulas pasivas mantenedoras de posturas correctoras, sobre todo para las manos y los pies. Ei fisioterapeuta rambiin deber evirar el uso indiscnminaclo y permanente de almohadas que favorezcan las rctracciones y rigideces, y movilirar pasivamente siempre que no exisran contraindicaciones. Todo esto hari que se conserve el bueii estado arricular de manera que cuando el paciente se recupere, pueda utilizar sus articulaciones sin restiicciones.

SEPTICEMIA O SEPSIS
Es una inleccin general producida por grmenes pigenos. stos son lanzados al torrente circulatofio de Iorma coiitinua desde el foco de sepsis, y pueden localizarse en arteriolas o capilares (procluci6ndose Cmbolos de fibrina) o fluir con la comenre sangunea &seminando el proceso. FI estado gcneral del paciente es malo: suele presentar escalofrios seguidos de fiebrc alta, por lo que rcquicre traramiento mdico adecuado. tanro para el estado general como para mejorar y evitar los problemas locales en el foco sptico, o los producidos por las embolias y las alteraciones dc los procesos de coagulacin de la sangre (se han dado casos de pacientes que han desarrollado necrosis distales de las cxtremidadcs). El papel del fisioterapeuta consistir bsicamente en oiientar los cambios posturales del sujeto y vigilar la bucna posiciii de las extremidades, ya que en la recuperacin del estado general del paciente desempear un papel decisivo la iuncionalidad que pueda olrecer un cueiTo al que se ha mantenido cn una actitud conecta, entando retracciones y rigideces, con pies capaces de mantener una postura plantigrada y manos que han coiiservado su arco paliuar. Fn la actualidad el fisioterapeuia presta tanihin sus ser\?cios en las unidades de cuidados intensivos, quc es donde suelen pasar los pacientes las primeras fases de gravedad, revisando el control postural, mejorndolo si cabe, y ofreciendo

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1.a osteomieliiis es un cuadro inieccioso resultante de la instalacin de agentes patgenos e11 el hueso y en la mdula sea. Puede ser aguda o crnica. La osteomielitis aguda, en todas sus modalidades (Iiematgena del adolescen~e, supurante o crnica traumtica), requiere de una actuacin restringida por parte del fisioterapeuta; es decir, clue no ser conveniente movilizar al paciente (1201otro lado bajo tratamiento mdico para combatir la infeccin) con el objetivo de evivar la diseminacin del cuadro. Coino medida fundameiital el iisioterapeura velar por la buena alineacin articular y s r dedicar a momlizar acti\~ameiite las articulaciones libres, adems de las quc puedan ofrecer alguna suplencia. 1 a . osteomieliiis crnica es un caso de evolucin trpida y recidimnte durante afios. Tanto es asi que muchos pacientes no se curan a pesar de pasar repetidas veces por el quirfano para la limpieza dcl foco sptico, y de que se les practiquen injertos y curas; incluso llegan a solicitar de manera voluntana la imputb ciii cicl miembro. Cuando esre enfermo llega al iisioterapcura p u d e adoprar dos posturas caractersticas. por un lado, el paciente puede estar muy abatido peiisando en que no se ha podido solucionar el proceso y al final de muchas pen;ilidades ha lxrdido el miembro afectado; por otro lado, el pacienrc mve csra resolucin del cuadro como una liberacin, con una euioria clue tampoco es real. En ambos casos la labor del fisioicrapcuta (adems de los aspectos tcnicos inherentes al caso) s e d conseguir centl-ar al paciente en una realidad posiriva y con futuro. ya clue slo de esta forma conseguir una aceptacin real del proceso por parte de1 mismo y una colaboracin completa con el fisioierapeuia en el tratamiento.

64

patologa general

TUBERCULOSIS SEA Esie tipo de iuberculosis se produce poi-el aseiiiamieiito del bacilo dc Koch cn los huesos. Cu~ndo el proceso afecta a la columna vertebrel se deiiomina mal d i Pott y es donde remire mayor iniportancin por las lesimies cine ongina. El disco intuvenebral sc alma prccozniente. presentando una nnagen radiolgica de desriuccin con 121 parricipaciri de los discos veciiios; esta Iesiii es ms manifiesta en la parte amei-ior dc ahila cifosis secundaria. Pucdc abdicar vanas localiziciones, y a inenudo se desarrollan abscesos que si se vaciaii en el msculo a que se afecpueden fistulizarse (es el caso de la regin lumhar en l tan la fosa iliaca y el msculo psas). 0 incluso pueden co~iipiiniir la medula espina1 y desencadenar as una parapl+ (fig. 12- 1). Fl diagnstico temprano cs muy iinporrante, raiiio como la iiisrauracin inmcdiaia dcl t~.aramienro oportuno, ya sca coiiservador o qninirgico, y siemp1.e con una hase antihitica adecuada. Uno de los objetivos dcl rrarainienro es minimizar la cleiorinidad de la columiia (con sus tpicas imAgenes de ciiosis anguladas), ya clue isra a f m a siempre a la nindidad y a la dinmica de la caja torcica, coi1 10 cual, Igicainenie, se alrei-a la capacidad vira1 del individuo Despus de finaluar el periodo de inmo\dizacin cn cama, los pacientes siguen llevando un cors duranre mucho tiempo para con-ep-o mantener la columna vertebral en buena posiciii. &tos coirs sc adapta11y varan segn 1a regin a iiiinovilirar y corregir El papel del fisiotei-apeuracon esros pacientes variar en funcin de las erapas por las que &tos \ q m i pasarido, quc en general sern las siguieiires.

Fig. 12.2.

Ortesis para pacientes afectados de mal de Pott

Perodo de inmovilizacin en cama. Se realizarn ejerci cios respiratorios; se iniciarn las inodizaciones de las extremidades superiores e inicriores pero dc una en una, para no inomiizai-la coi~lniiia. Se ejecutarn ejercicios isonlil-lcos de palavertebrales, abdominales y glteos. Bipedestacin y reentreno para l a marcha. E1 pacieiire estar5 pimlsio de 1a orresis adecuada, y se le enseiiar cmo ponerse y sacarse el cors (k.12-21 Tonificacin general y especfica. Sc realzar en la inuscw larura del ti-onco y de las c.xrreinidades. Ejercicios respiratorios. Prograniacin de rce~it~eno ui esJuriio. Pro@-alnacinde mradu drl c m i . Control y prevencidn de dectbiius Fn caso de inmovilizacin muy prolongada. Seguimiento durante u n tiempo prolongado. En el caso de que el paciente sea nilio se har un seguimiento proloiigado, ya que al ser un indinduo en perodo de crecimiento la defoimidad puede \miar y agravarse. Ortesis vertebrales. Suelen llevar almohadillas dispuestas puntualmente . para presionar la deformidad de manera especifica.

Fig. 12-1. Absceso lumbar pttico.

Captulo 11

lceras, cicatrices y quemaduras

M . R. ~ Serra Gabriel

El mejor tratamiento de cite tipo de alecciiiii es la yrofiluxis. Para llevar a cabo una buena prevencin es preciso conocer qu pacientes pueden desarrollar las lceras:
- Pacienrcs con un largo peiiodo de eiicaniamiento
-

P~cienres ingesados en la UCI. Pacientes de edad avanza~ia. - Pacientes con alcciaciiin ~ieurolgica grave. - Pacientes portadores de apararos ortopGdicos. - Pacienics con amputaciones - Pacientes hipei-tensos con cdcmas clistalcs. - Pacientes con vanccs Unos y orros se agrupan entrc si y las patologias se suman, lo que favorece la alpancin de las lcci-as. hi pues. sern los pacientes con una escasd o nula movilidacl volunmria y con largos perodos de encamamiento los susceptibles de rccihii-las medidas pi-ofilcticai.que se clescnbeii a coniinuaciii Profilaxis La prevencin de las lceras se rcalirar siguiendo las siguientes indic ~u .' o n e s :

Se caiiibiai- la postura cada 2 Iioras en ires deciil?itus Oaieral derecho, lareral izquierdo y supino) - Sc protegerin las zonas que ms presin reciban. - Se inlsar la piel en cada cambio postural. - sra se Iriccionar con cremas hidraiantes, con lo que se favorecer la circulacii~. y se nutriri y elastilicara la picl. - Tamhi61i se limpiar6 escrupulosamente. - Se usarn rodos los almohadones necesarios para colocar, protegery Iilai. (iig. 11-1);riomalmenie sern una alinohada que mantiene el brezo algo ahducido, una almohada que maniiene acolchado cl contacto de las roclillas entre s. una almohada entre los ii~aliolos y una almohada costal pa12 Llar la posicin.
-

Cuando el paciente este en dechiio supino se protegern cspecialmentc los talones. Si todo esto no fucra suiiciente o cl periodo de encamamienro se prolongase, colocahnos un colchn ncurnirico o un colchn elCctnco que lucra cambiando por si mismo las presiones, o hicn un colchn de agua que al mis miiiimo iuovimicnto variar V a s reas dc presidn. Todos cstos pacientes desarrollan la lcera tras un periodo de presiii que desemboca en una isquemia; pues hicn. el mismo iactor dcsencadenante lo encontramos en pacientes portadores de aparatos ortopdicos, los cuales en sus diversas iacetas

Fig. 11.1.

Almohadas para el mantenimiento de posiciones correctas en el paciente encamado.

58

Patologa general El pase siguiente saldr en posicin transversa por la cara interna del pie para continuar por la cara interna de la pantomIla, siguiendo hasta la rodilla; sc utilizar roda la mano, la cual se procurar que est perfectamente adaptada a la piel del pacien[e. Seguidamente se actuar con las 2 manos desde el pie por ambos lados, y posteriormente en pases evacuadores muy largos y completos hasta la rodilla. Se terminar con el efleuiage de la cara intema de toda la extremidad E1 tiempo mnimo del masaje ser de 1 5 minutos, y cada uno de los pases deber repetirse varias veces El resultado que se obtiene es bueno, pero a veccs difcil de mantener si el mecanismo de bombeo venoso no acta de rorma conveniente. En consecuencia. ser necesario instaurar una pauta de ejercicios de tonificacin de la musculatura del pie y la pantorrilla, y de la pierna en general; algunos de ellos se harn en declive y sin gravedad. y otros en carga.

o principios de actuacin como correctores o mantenedores ~irben qrrcer unas fuerzas de presin y contrapresin para resulrar efectivos. No obstante, el aparato en cuestin jams dehe provocar Una lcera, por lo que se controlar peridicamente y se instiuir al paciente en cmo usarlo, cmo proteger la piel y cmo adaptarse progresivamente al mismo. Tanto en el caso de la aplicacin de ortesis como en el caso de la aplicacin de prtesis, encontramos miembios riidiiu~iidos y con cierto grado de isquemia. Por tanto, hemos de actuar con cautela si queremos evitar lceras, ya que adcms de ser un problema por si mismas, obligan al paciente a prescindir de su ortesis o prtesis hasta su toral curacin. Por tanto, se instaurar una pauta de adaptacin y un uso progresivo, conrrolando cuidadosamente las reacciones de la piel. Tanto 10s pacientes hipertensos como los varicosos deben usar medias elsucas compresivas -si el edema es ligero- o vendajes eisticos si precisan de mayor comprrsin. Sin einbargo, "ste la tendencia en estos pacientes a supnmir los vendajes y media': en id poca estival, lo cual deberemos evitar siempre que sea posible, ya que durante el verano miste un alto nesgo vascular y, adems, se producen edematizaciones con ms [recuencia, lo que contubuye al riesgo de ulceracin. Antes de que se produzca una lcera debemos intentar que remita el edema; uno de los mitodos ms usados es el masajedrenee evucuadou, que se realizar una o dos veces al dia, cuidndose la buena elasticidad e hidratacin de la piel, por lo clue no es aconsqable el uso de polvos de talco, pero s el de una crema hidratante que el Iisioterapeuta pondr en sus manos.

Tratamiento de la escara
Si todas nuestras maniobras fracasan y se produce una escaru, o bien recibimos a un paciente que no ha sido traiado, pero que ya presenta una. procederemos a su reduccin y curacin un masale alrededor de la henda con el Pai-a ello efecr~iamnos fin de provocar una hiperemia que revitdice la zona. El tisiorerapeura usar guantes estriles para masajear direcrameiite la herida; otras veces aplicar el masaje en el borde de la misma con un cubito de hielo para conseguir una mayor hiperemia. Tambin es til la aplicacin de rayos ultravioleta por su poder cicatizame y bactericida. Si el tratamiento surge efecto veremos que la escara se va reduciendo de tamao, pei-o si no hay mejoiia deher piantearse una intervencin m& actiia y agresiva, accin que corresponde al cirujano.

Maniobras de un masaje-drenaje evacuador venoso

El isioterapeuta debe tener muy presente no qercer presin con la punta de los dedos sino con roda la inaiio, como si fuera una masa, utilizando principalmente ia palma y el raln de la misma. El paciente esrar colocado en decbito s u p o con la exrremidad akctada en posicin elevada (fig 11-2). El masale se iniciar en la planta del ppi e con los pases evacuadores. que sern de dos tipos: uno longitudinal, presionando con el taln de la mano, potro transverso en direccin a la cara interna del pie electuado con los dedos unidos y traccionados por la ilexin meracarpotalngica; la fuerza de presin y traccin debe ser tal que al retirar la mano suene en la misma un ligero chasquido.

Tratamiento de las lceras varicosas

Una vez ms el primer objetivo debe ser la prevencin, para la cual considei-aremos todos los mitodos anteriormente expuestos, incluyendo ia cimga. Yo obstante, si se producen las lceras, lgicamente se adoptarn las niedidas encaminadas a su reduccin.

Tcnicas
Se realizar u n masaje centripcto prof~~iiclo y evacuador en posicin declive, acompafiado de u n trabajo muscular sisieiniico (hg. 11.3). Se masajearri todos los tejidos circundantes a la lcera mediante maniobras de vibracin y presin; tarnbiiii se proceder al despegamiento curneo de los bordes de la lcera mediante movilizaciones punriformes, y se tender a disminuir las posibles induraciones. Despus de cada sesin se limpiar la zona escrupulosamente y con cuidado, y una vez limpia se curar y vcndar de Forma compreswa.

Fig. 11-2.

Maniobras de masaje-drenaje evacuador venoso

Ulceras, ccatrces y quemaduras

-

59

Cicatrices retrctiles, que pueden dar lugar a impotencia funcional - Cicatrices sineqnias, casi siempre debidas a quemaduras y a la no adopcin de posturas conectas antibndas. - Ulceras, generalmente en hendas pl-ofundas. - Degeneracin neoplsica, que suele aparecer en cicatrices debidas a quemaduras. - Queloides, ilue es necesario diferenciar de las cicarrices hipertrficas; el queloide es rosado, no retrctil, presenta un relieve de 0 , i a 1 cm, no se adhiere a la profundidad y es poco doloroso pero s anriesrtico. Si se cxtirpa puede aparecer otro de mayor tamao - Cicatrices dolorosas, que se deben a la imtacin de fihras nerviosas englobadas en la cicatriz.

Podemos deducir, pues, que para el lisioterapeuta los problemas bsicos que genera una cicat~iz son la limitacin del arco de movimiento, la imporencia funcional, la adherencia a los planos profundos subyacentes, el dolor y el relleve antiestrico.

Fig. 11-3.

Maniobras de masaje-drenajeevacuador venoso

Profilaxis
La prevencin se realizai- mediante.

Masaje d e Bisgaard Se clasifica en dos cipos, local (que se aplica en los bordes y en la zona prxin-ia a ia lcera) y generalizado (que se efecta en toda la u<tremidad infcnor afectada) El tipo li!cal es u n masaje de friccin que se realiza con los dedos ndice y medio o con los dos pulgares. Se aphca de f a m a circular y apretando un poco s e g n la tolerancia del paciente- para reblandecer la zona indurada y as ayudar a movilizar y desplazar la lcera. El masaje generalizado se inicia con un eJm!mge suave en toda la cxtremidad que va aumentando en profundidad para favorecer el drenaje y reducir el edema; se presra especial atencin a la planta del pie, al tendn de Aquiles y a la zona maleolar.

- Posturas funcionales de los miembros afectados con heridas

o quemaduras que sabemos van a dar lugar a cicatrices al final del proceso de resolucin. - Aplicacin de ortesis adecuadas que faciliten cl inanrenimiento funcional articular, sobre todo en manos y pies, existen materiales plsticos en ortopedia que puedeii ser lavados (y estedizados incluso) en caso de ser nececario (fig 11-41

Tratamiento
Se aplicarn vendajes y enfundados elsticos que con su presin contribuirn a que las cicatrices mantengan su buena forma y no aumenten de grosor. El hsioterapeuta efectuar tambin masaje propio de cicatrices cuando stas e s t h bien coiistituidas. Esre masaje ser de dos tipos: primero cn los alrededores y de forma centripeta, y despus directamente en la cicatriz; para aplicarlo el fisioterapeuta usar 2 dedos, el anular y el medio, de tal forma que con la pre-

CICATRICES
Cualquier agente externo que provoque una herida de la piel y que alcance, por lo menos, el cuerpo papilar de Malpighi deja .ti una cicatriz visible. sta est constituida siempre por tejido con: juntrvo con reparacin epidimica superficial. 8 c Hay dos clases de cicatrices: las lineales y las wciosas. Las E cicatiices lineales son estticas, lisas y sumes; no estn adheridas . ni son duras, y estn discretamente pign~entadas.Las cicatnces viciosas pueden ser hiperrrticas (duras y retrctiles) o atrficas . Cadhendas a planos profundos).

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Problemas cicatriciales
Los problemas cicatnciales con que nos podemos encontrar son los siguientes:

Fig. 11-4. Ortesis de plstico lavable.

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Patologa general

sin ejercida en crculos pueda momlizar la cicatriz y los planos subyacentes. Se facilitar el masaje con una sustancia grasa; las mis acnsejal>lespor su buena penetracin y elactiiicacin de la piel son el aceite de oliva, el aceite de coco y la lanoliiia. Otras medidas a adoptar son la aplicacin de ultrasoiiidos y comentes inrerirreiicialesen caso de dolor modizaciones articulares suaves y terapia manual.

Primera fase

QUEMADURAS
ILas quemaduras son lesiones producidas en los tejidos por la accin del calor, y su intensidad depender de la temperaiura, del tiempo de contacto y del estado de la piel. TambiCn sern factores a tener en cuenta su etiologia, su extensin, su profundidad y su topografa (fig 11.5). En los pacientes quemados, Ias acciones mdicas irn encaminada a la reanimaciii, en pnmer lugar, a la escisin quirrgca y prcparaciii al injerto, a la i-ealizacindel mismo, al seguimiento en el peiodo postinjerto y, iinalmente, al balance funcional y estrico, y a la wloracin de las secuelas.
Tratamiento

Corresponde a la fase de reanimaci6n mdica en la que el objerivo principal es salvar lu vidu al purienie. Aqu el fisioterapeuia tendr como nica misin la vigilanriu zobi-e posiciuiirs cnrrctas y en cuanto sea posible, el inicio de las movilizaciones, que el paciente tender a emtar a causa del dolor, Hay diferencias esenciales segn se trate de un adulto o de un nio; el nio no suele hacer rigideces articulares, mientras que el adulto si, por lo que nos vemos en la necesidad de variar el ngulo de posicin articular rrecuentemente, aunque a veces es diicil. de rodos inodos, prevenir las bndas cicatriciales.
Segunda y tercera fases

La escisin quirrgica y la preparacin para el injerto son muchas veces simultneas, aunque en otros casos se alternan En cualquier caso; se van solucionando zonas progresivamente hasta la recuperaciii de una superficie de piel sana. El fisiotei-apeuta tambin ir variando sus objerivos segn la necesidad. En el perodo preinlerlo se movilizar la zona en lo posible, intentando mantener al mjxiino los recorridos articulares. Sin embargo, duraiite el perodo de iyeutu se paralizar el rratamiento modizador en aquella zona.
cuarta fase

El rraramienio de fisiotei-apiair variando sus objeiivos segn la fase del proceso de recuperacin en la que se encuentre el paciente. Fundamentaliiiente difcrenciai-einos si se trata de un gran qucmado. o bieii ias quemaduras son solamente locales y. por tanto, iiiterfiercn una funcionalidad concreta.

En el perodo postinjerto se 'gilarin las posturas viciosas, las cicatrices hipertrficas, las retracciones aponeurticas y las retracciones musculares, prestndose una especial atenciii a

Fig.11-5. Topografa de extensin de las cluemaduras

lceras. cicatrces v auemaduras las regicnes cjue mayor atencin precisan como son el cuello, las axilas. Lis ingles, los codos y 1% rodillas. En estas primeras cuari-o rases del proceso, el traramiento de fisioterapia se har dos veces al da. Finalmente, las ltimas etapas de areiicin al pacienre quemado correspondei-n al balance funcional 1- estlico y a la valoraciiin de las secuelas, que permitirdn ofiiccrle soluciones paliativa:, y coinsejos ~ Y ' s uvida futura. Las ortesis en los pacientes con quemaduras Las orresis resulran de gran ayuda en la recuperaci6ii funcional de estos pacientes. y su naturalera variar cle esrtica a cii& mica segn la progrzsin del tratamiento. Las ortesis se retirarn o se readaptarn er caso de mucho dolor. F i n detcnoro sensoiial o infeccin. Extremidades superiores:

61

Axila, abduccin de 120". Codo. si la quemadura afecra a la parte anterior, extensin mxima; si es la postura posterior, posicin interniedia. - Mano, s e p r los mismos citenos que en la ai-titulacin del codo. - Dedos., alrernar flexoextensinn, mantener L a separacibn interdigital, el arco palmar y la oposicin del pulgar.
-

Extremidades inferiores:
- Caderas en ahduccin mxima y en exiensiii.
-

Rodillas, recordar cjuc una buena extensin es necesaria para la hipeclestacin y la marcha. - Pies, procurar mantener la posicin a 9 0 ' . et"tando el equrnismo.

Indicaciones
Las orresis est6n indicadas en la prevencin de las defonnidades, en el mantenimiento de posiciones coi-rectas postinjerto. en la proteccin de esriuciuras superiiciales y en la prcvenciii de contracturas.

En todas estas posturas pueden usarse ortesis, que sern retiradas como mnimo dos veces al dia para el traiamienio de fisiorei-apia. A medida que el trarainiento avanza y cl paciente progresa, varan los ol>jetivos,que pasarn a scr la recuperacin articular y el retorno a la funcioiialidad de los tejidos mediany in~isc~iiai; te el masaje. ste se har siempre con una sustancia grasa y usando tcnicas especiales pam las cicatrices (v capitulo 5 )

Material
Las ortesis estn realiradas con material tcmoplstico, lo que peiiiiite que sea el propio fisiorerapeura el que las confeccione, realizando su ajuste y adaptacin med~antc la comprobacin y recriiicaiin (en caso necesaiio) diarias. Posturas para la prevencin de bridas cicatriciales (paciente encamado) Cuello (fig. 11-6):la cabeza en ligera hiperextensin y el brazo a lo largo del cuerpo estirando los trapecios. Trax una ligera liiperextensin del trax mantenida por una almoliadilla central. amanTronco: independientemente del declito. se intenta< tenerlo lo ms i-ccto posible.

Balance funcional
Se valorarn las actlrudrs viciosas clue toda\<a puedan existir en esra fase, la capacidad iuncional global del individuo, la capacidad de resistencia al esf~ierzo, las liahilidades manuales, la capacidad en marcha y subiendo escaleras, y la independencia personal

Balance esttico
Es iniportante que la apariencia esttica del paciente sea la ya que de esra manera se facilitar su iiiiems fzvorable gracin a la vida iiornlal.

Secuelas
Las secuelas n o se pueden considerar como deiinitivas hasta pasados 2 ao.; despus de las quemaduras. Se debe prever y orieiirar su rraramiento, por lo cjuc el paciente ser cono-olado peridicamente cada 3 o 6 meses para evitar la insrauracin de dficit vciicihles. Los ~iios deben ser mgilados hasta el linal del crecimiento.

consejos
Se entar tomar el sol al menos en un ao; se usarn ropas holgadas y suaves, as coino cremas que suavicen y nutran la piel, y phoiies suaves. Fn caso de insomnio o angustia sc recomienda acudir ripidamenre al inclico, que indicar cl apoyo psicolgico preciso.

Fig. 11-6.

Postura preventiva de a regin ceivical.

62

Patologa general la propia ua del paciente y que colabora en la realineacin articular. E1 paciente llevar ortesis de mano y dedos hasta que sea capar de realizar de toma activa todos los movimientos.

Quemaduras de las manos

Dado que Las manos son para nosotros u n elemento bsico de relacih y precisin, hemos credo conveniente dedicarles una seccin aparie con el fin de resaltar 1i necesidad de prestar una atencin especial a su tratamiento despus de una quemadura. Empezaremos distinguiendo entre las quemaduras por exposicin y las quemaduras por contacto. Quemaduras por exposicin. Normalmente son bilaterales. afectan al dorso y suelen formar parte de una quemadura mayor. Quemaduras por contacto. Suelen ser unilaterales y frccuentemente las encontramos en la palma de la mano. Si la extensin de la lesin abarca las articulaciones metacarpofalngicas e intertalngicas, el paciente presentar fcilmente deformidades y prdidas significativas de la funcin. Por ello, son muy tiles las fCrulas posicionales y dinmicas, a las que se piiede asociar u n dispositivo de traccin fijado a v ~ c e a s

Objetivos
Los objetivos sern preservar la alineacin articular correcta y recuperar funcionalmente la mano.

Tratamiento
Se realizarn movilizaciones dos veces al da, especialmente con terapia manual. Se colocarn ortesis, se masajear con sustancias grasas y se seguir una terapia ocupacional.

Secuelas
Siempre que quede interferida la funcionalidad de forma grave se sugerir la visita mCdico-quinrgica para procurar solucionar o suplir este problema.

Lesiones de los nervios perifricos

M.".

de Cande

1 ~ ; iiiaynria i de lesiones de los rni.ri4os peiilCricos se produInccraci61i to, o rraccin. y resiilta pnco lrccen por c s ~ ~ ~ i m i c n cuente la scccin conil>lcia del nerw. lo cpe se debe a quc sc rrara cle esrruciuras muy clslicns.

coinpicsih: lcsioncs clc la coluirina cci-vic;il c lumbar como la cmicoarrrosis y la hci-iiia discal; de oiigen neoplisico (rumor de Paiicoast, carciinoiiias de mama). o por esriramiciiio en e1 momciito del parro (El-17-Duclicnnc)

TIPOS DE LESIN l a s lesioiies de los nervios perifricos puede iencr clilcrciiics ctiologias. aunque las ms frecuentes son las traumi~icas. Disringuiremos elos ginipos: las quc sc produccn cii el mismo momcnio del iraunialisino y las que aparccen clespuCs corno coniplicaciones o sccuelas del mismo.
Se di\iclcii en ires grupos clc menor a nia)or gravedad

Lesiones inmediatas Traccin. q~llai. Esta Icsih se olxerra sobre todo cii el plexo b r a ~

Neurapraxia. Sc produce una alrcraciii de la imclina sin pi.rdida de la conrin~iidad del ncnio en el que no exisrc degeneracin. kl mccmisino suelc ser una coniusin o compresin. a I : alecracin es motora, y se conscrmi la sensacin las rraccioncs autiioinas. Se pucdc rccupcrar la f ~ ~ n c i en n 2 meses (hg 10-1). Axonotniesis. Es uria lcain ms grwc que la anterior. auiiclue iio se picidc la contiiiiiidad anatdmica del Iicnlo; stc prescrita intermpciorics ramo en la m i c h a coiiio CII el a x i n Adems de la alt~ciaciii motora; 1;i seiisil~ilidad y las reacciones auinomas si.clicueiitran altcradas Puede rardarse en recupci-arla Iiinci6n imis de un ao (fin 10-2).
IXKSW quc,

1:aceracin o secriGn. Proclucidas por hcndas penetranrei (cristalcs. rnacluinxi~i, ariius) clui Icsioiiaii ciireci~in~eiire al nei-mo. Es fi-ecriciiteen los nerrios cubiral y mediano

Lesiones tardas (complicacin o secuela)

Compresin. Pucdc qxrccer por un ycso dcmasiado e p w tacto. un toiniquctc p r o l o n ~ d ouna , postura iiimn-ccia (p. cj u .e11la posrura dii roiaci6ri exienia de la picina la ciihezi~ ~ c peroI 5 i i C presiona i i h r c i.1 c i i ~ i c o ~poplico exierno; si se rn;inticnc 8 diimntc un tempo prolongado pucdc dar oi-ipi a csra Icsi611). .
8

Atrapamiento Lo? iici-\.ios que pasan cercanos a una l'iac~ rura pueden q~icdar cnglihados iii cl c ~ l l o sco.

;
8
2
? '

Estiramiiiito. Es frccucnte cn las luxaciones. dcloi-iiiicladcs articulares y fi-acrura desplazadas.

Iirrihii'ii [pueden si.! i.1 reiiili;id de akccloiics pat~>l6gicai corno el alcoholisnio y la dibctcs. que provncan clchiliclad y kao gilidad inerviosa, lo que iaaorecc la aparicin dc parilisii lioi

Fig. 10-1. Lesin tipo neurapraxia

48

Patologia general

haciendo que la picl se reseque. se haga mis delgada y sc i a x iezcaii las lesiones ~rticas).

AFECTACIONES l a s aleciaciones ms imporrantes de las extremidacks supeiiorrs son la del plcxo braquial, la de los nerwos radial, cubitd y mediano ): en las extrcmidadcs iiiferiorcs, la del ciitico poplireo externo. En las ligurai 10-4 a 10-10 podemos ver la disrnhucin iiiororii y sensitiva de estas lcsioncs.

Fig. 10-2. Lesin tipo axonotmesis.

Plexo braquial Si la lesin es completa Iiahr u ~ i a parilisis de la exmemidad afectada. Debido a la atrofia de ioda la inusculatura periarticular del hombro, y por la tracon que ejerce el peso de la extremidad, m s t e una tendencia a la subluxacin de la cabeza hrimeral. 1 L a . posicin que adopia entonces el paciente es la de brazo colgando a lo largo del cuerpo, la cahezi Ihuineid en anievei-sin y rotacin interna. el codo extendido, el antebrazo en pronacin y la mano caida. En cuanro a la sensihilidad; geiieralmcnte presenra anesresia total. excepto en la cara intertla del brazo, que esrA ineivada por la raz D2 La avtesii es una Lrula ciue evita L a subluxacirh del hombro, palia el edema y evita el estiramiento de las pai-res blandas penariiculares (tig 10-11).

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Fig. 10-3. Lesin tipo neurotmesis

Nervio radial En esta lesiiiii cl paciente iiene dificultad 0 incapacidad para L aspecto que relirar la extensin de los dedos y la mueca E presenta es el de una mano cada. La ortcsis mantendr la mueca y los dedos en aciiiud luno o n d (hg. 10.12)

Neurotmesis. En esta lesin se pierde la continuidad armmica; generalniente producida por secciii o araricamiento dcl iier\lo. Sc encuentran afectados lavaina y el axii. Para que se produzca la recuperacin es neceiana una reparacin quirrgica (sutura. injertos). De todas iomas, es posible que no se recupere totalmente la fuerza y que la sensibilidad pemianerca algo alterada Habitualmcnre el tratamiento de fisioterapia deber manrenerse hasta un mmmo de 2 aos despus de la intervencin (Tig 10-3) No es raro hallar en un iiiismo pvoceso los tres tipos de lesin, lo que explicaria la diferencia de recuperacin muscular segn la lesi6n pmducida.

Nervio cubital
La deforniidad tpica dc csra lesin cs la muno e n gun-a, con predomin~o del cuarto y quinto dcdos. La pnmcm falange est en hipcrottensin y las otras en flexin. Hay una atmiia de la eminencia hipoteniir y de los intci-seos. El paciente presenta una clara diricultad para hacer la pinra entre el pulgar y el ndice. La sensibilidad est alterada. La ortesis se dispondr de manera que niantenga la mueca en ligera extensin, con flcxin de la mcracail,ofaMiigica y pulgar en oposiciii. Los dcdos estarn suspendidos en hamacas para enrar la Ilcxin incontrolada de las falanges (ig 10-13)

Los nervios penfncos esrn fonnados por rrcs ripos de tihras: mororas, serisirivas y autnomas. Nuestra exploracin ir c n b cada a esros apartados En las lesiones d~fibizis molorus se produce una disminucin o prdida de los reflejos osteotendiiiosos y del tono mus+r, lo que conducc a atrofia. En las lesiones dejbrus sensitivas apreciaremos una alteracin o prdida dc Lis sensaciones cutneas y propioceptivas. Eii iusjbrns uuinonzas, la lesin de las mismas produce alteraciones vasomotoras y de la piel (13. ej., disminuye la sudacin

Nervio mediano En la lesin de esrc nerno aparece una atioiia de la cinincncia tenaq con diticultad para la tlmiii de la mueca y los dedos. la

Lesiones de los nervios perifericos

49

Fig. 10-4. Anatoma del plexo braquial. 1. Nervio dorsal de la escpula. 2.Nervio supraescapuiar. 3. Nervio torcico lateral anterior. 4. Nervio musculocutneo. 5.Nervio mediano. 6. Nervio axiar. 7 . Nervio radial. 8. Nervio cubital. 9. Nervio toracodorsai. 10. Nervios subescapuiares. 11. Nervio toracico rnedial anterior. 12. Nervio toracico largo. 13.Tronco superior. 14Tronco medio. 15. Tronco inferior. 16. Ramo medial. 17. Ramo uosterior. 18. Ramo lateral.

y la oposicin y la abducciii del pulpronmn del aii~ebraro, gar La scn.ihili&d esvi alrerada. La oricsis mmtcndri la abduccin del pulgar (iig. 10-1 4).
Nervio citico poplteo externo
.a I c s i h de esre ncrmo se traduce cri trastornos del apoyo y dc la inarclia. El paciente presenta dificultad o imposibilidad para llevar a cabo la tlmn dorsal del pie, lo que consiituy una sena diiicultad para la niarclia. La ortesis debe mantener el pie en una postura aiitiequiiia que evitc las rerracciones que in~pedinan la con-ccta hpedesracin y gravadan toda\& ins la marcha (fig 10-15)

Dolor
Depende del tipo de lcsin que se baya producido. En las lesiones completas, dui-ante las primeras etapas puede aparecer dolor que progresiv;~rncnte va disminuyendo. Sin embargo. en las lesioines parciales peinianece en mayor o menor grado durantc todo el proceso dc regeneracin. Presenta diferenies caracteisicas, puciiliendo ser en Iorma de quemazn, de laiido 0 un dolor sordo. Para medirlo podemos utilizar la esculu de Hovg (\T. capirulo 4 ) .

Balance muscular
1 s importante realizar uii derallado balance rriiiscular ya que ademis de ofreceinos inlormacin sobre las fibras que han sido lesionadai iambltn nos puede oiientar sohre el grado de la lesin. Fste examen debe ser meticuloso, puesro que ame la incapacidad para realiza u n trabajo se ponen en marcha rodas las suplencias pnsdhles. Para valorar la atrofia global de la extremidad inediremos cl perimerro dc Csra tornando como puntos de relerencia los salicriics seos o los pliegues curineos. En la cxrreinidad supenor podemos medir la fueiza global de la mano con un diiiammeiro.

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VALORACI~N Edema
Son varios los tacioies clue fmrccen la aparicin de edema: el

$ propio traumarismo, trastornos circularorios. o la disiiiinucii~ o

taita de movilidad Para su valoraciiin ~poilemos medir el penmcLro dc la extremidad. Si queremos valorar la inano podeiiios 2 dibujarla o bien hacerlo iueilinre aros cic mediciii. I d m h i h i podcmos utilizar el sistema de cmces. g Y) (Todas esras valoraciones las enconrrarimos en los captulos 2 o y 5, dedicados al cdciiia.)
Y

Test articular

En un principio la ainpliiud de los momnienros pasivos puede no estar afcciada. Si el paciente es sonmido a inmombzacin

Fig. 10-5.

Distribucin motora del nervio mediano.

Fig. 10-6.

Distribucion motora del neivo cubital

y no vigikanlos aienralnen te que permanezca el1 posruras con-ccras. o si se ha piodiicido una suhluxacii>n, esta arnpliiucl piiccle verse compromerici.
Anotar deformidades

io de las rciirnas, iexiuras, raniao de los beros). ~en.;~hilicIacl t r m i ~y i signo LI? Titiel. Recordcinos que no podcmos cspcrar iiria iiinci6ti moroi-a conecta si la sensacin coiitiiia esianclo altemda.

Estado de la piel y del tejido subcutneo Las deformidades pueden apareccr por clilci-entes cansas: Apr1~61 de 1 iejdo iibroso miiscuiar y articular clisminuycndo por iaii to la elasrici<iad. - Creacin de adhcrcncias entrc los tendones y sus vainas, gcnei-almcntr por falta cle mmimicnio. - Traccin de la musculaiura no alectada. que al no enconti-ar la oposicin dc la musculatui- paralizada coloca a 13s articulaciones en una posic i<in aniimnla.
-

Obsen~arcrnos la coloi~aciir, la icxrura, el grado dc hidraracihn. la sudacir y la airolia

Balance funcional Fn relacin con cl iipc de lesin. se ha conieniado la posihilidad de secuelas. Scgunimcnie el paciciiie dcsarrollar;i supleiicias para compensar el dlicii que stas generen. liny cliic anotar esias suplencias y evaluar las capacidades f~incionalcsdel paciente cn su iinl>itopersonal. domi.stico. laboral y de ocio

Test de sensibilidad Las fibras sensitivas se regeneran mcjor que las motoras y el pacienie rehcrc ;ensaciones lmresrfsicas (fio. calor, horniigiicos y pmchaos) mies cle edenciarse la ni& iniinma acnndad musculai Se wloran la propiocepcihn (conciencia de ia posicin rspacid de la arreinidad afccrada), la estereognosin (rec<iiiociiiiien-

EleCtrOmiOgt'ama y resonancia magntica Debemos pcdir informacin sobre el resiiliado de estas exploracioncs, no sol a1 ii-iicio del progrmia para informar-

Lesones de los nervios perfercos

51

Fig. 10-7.

Distribucin motora d e nervio radial.

nos de la localizacin y grado de la lesin, sino tambin durante todo el proceso, ya que nos ayuda a planliicar iiuestro tratainicnto al anticiparnos informacin sobrc la regeneracin del inerxio

Fig. 10.8.

Distribucin motora en la extremidad inferior. A: anterior; B: posterior.

Estado psquico del paciente lras este tipo de lesiones. adeins de la pirdida dc lunciones dc una parte de su cuerpo, el pacienic r e alreiadas sus actividades habituales, ranm profesionales como d e ocio. Como consecuencia de csios cambios. es posible cjuc presente labilidad emocional, as como alteraciones del carcter y del sueo. Debemos detectar esros problemas y encauzar al paciente -o hacia su resolucin antes de que pueda con su acutucl incidir de roma negativa en nuestro tratamicnto
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Tratamiento de fisioterapia segn objetivos

Disminuir el edema

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3

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TRATAMIENTO
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Ser lo ~iis inmediato, ya que si permitimos que esta situacin se alargue aparecern depdsitos de Iibrina que disminuirn la capacidad elstica de las partes blandas penarriculares, lo que a la larga puede ser un factor de rigidez articular. pava ello colocaremos un vendqe eljsuco compresivo y ascendente. somcrcremos a ~levaciiiperidica la extremidad afectada. y efrcruai-emosmasaje de derivacin circulatoria y presiones manuales ascendentes. La mowliracin activa, por su efecto de boinheo, ayudar al retorno venoso; si el paciente no puede realizarla, tambin se beneiiciari de la modiiacin pasiva.
Paliar el dolor

-8

Objetivos

L o

Tras la valoracin, los objetivos se concretarn en disminuir el edema, paliar el dolor, ampliar el arco articulai; aumentar la herg ia musciilar prevenir y corregir deformidades, mejorar la fun2 Z o cin y prevciir los . ~icci d entes.
i

dad de aumentar la produccin de eiidorfinas. o hicn las comcntes inrcrlerenciales o los ultrasonidos.

Lesiones de os nervos pellfllCOS

53

Fig. 10-13.

Frula indicada en la lesin del nervio cubital

Fig. 10-11. Frula para tratamiento postura1 utilizada en la lesin del plexo braquial. A: anterior; B: posterior.

Fig. 10-14.

Frula para la lesin del nervio mediano.

Fig. 10-12. Frula utilizada en la lesin del nervio radial

En cstimulacin c l k r l i c a sc urilirari esencialmcnre dos t6cnicas, la fardica y la ex-poncricial. Lajuiiiriicu est2 indicada cn las Icsioncs del tipo neurapiaxia para conseguir la coiittacciii dc los msculos alcciaclos hasta que sc resral>lezca la conduccin

Fig. 10.15.

Frula para evitar la flexin plantar durante la marcha en ias lesiones del nervio citico poplteo externo.

54

Patologia general

nermosa normal, siendo entonces preferible utilizar ticnicas que iaciliten la contraccin activa. La exponenrial se utiliza para provocar contraccin en las rihras musculares denerwdas.

Consejos
Es imporrante presenar la circulacin sangunea de la zona Los tmtomos vascularei y la disminucin de la modidad son factores que dificultan esta circulacin, de manera que la ex~remidad aiecrada permanece iiia Si el paciente 110scomenla que la parte mLs dista1 de la extremidad se le ponc ciantica y que tiene dificulrades para movilizarla, le indicaremos e ! uso de calcetines o panies al salir a la calle con el objetivo de mantener esca wna tibia. La deshidratacin y la desnutricin de la piel pueden dar lugar a lesiones que si se infectan llegan a ser graves. Podemos mejorar mucho este problema si cuando realizamos el masaje utiliiaii~os susranciai como lanolina. aceite de coco o aceite de oliva, cuyo uso tambin recomendaremos al pacienie en su domicilio. Al ser un proceso que puede resulrar muy largo, es coiivenicnte concienciar al paciente y a sus familiares de lo ventajosa que puede resultar su participacin directa en el tratamiento Por un lada, sin estos auiocuidados s e h imposible llevar a cabo parte de nuestros objetivos (p ej., la pi-evencin de ias defornidades). Adems, si se siguen nuestras directrices en el domicilio, no es neccsana la asistencia diana al centro de recuperacin, con lo cual la situacin de dependencia y la sensaci6n de inutilidad se compensan mejor al poderse dedicar el paciente a otras actividades. Todo esto, e~ldentemente, una vez superados los pnmeros meses

Prevenir y corregir deformidades

Podremos mantener la amplitud arucular completa mediante la momlizacin de rodo el arco articular, con estiramientos suaves y sostenidos para emar retracciones. DC este modo se conservan la elasticidad propia de las partes blandas y el deslizamiento conecto de las aponeurosis. Se debe evitar la potenciacin de los grupos anragonistas. Es necesario adoptar posturas lo ms funcionales posible para prevenir las deformidades;para ello son tiles las firulas esrtic a s , que deben proporcionar comodidad al paciente; a ello contribuir que sean fciles de colocar, ligeras y estticas. Si las defonnidades ya se han producido, utilizaremos rnilas seriadas de correccin pi-agresiva.

Mejorar la funcin
Recordemos la diferencia esencial entre la funcin de la exiremidad inferior y ! a superior. Las extremidades infei?ores ejercen como elemento bsico de apoyo y traslacin, mientras que las superiores actan como instrumentos de precisin. ejecutando movimientos finos y precisos. Debemos detectar y aprovechar cualquier m o h i e n t o voluntano que se produzca en la zona paralizada, estimulndolo e incremenrndolo. ,.iplicaremos rcnicas de reeducacin motora y seiisorial mediante tcnicas de facilitacin nruromuscular (p. ej., la tkcnica de Kabat). Al inicio de la recuperacin de la funcin pucde ser til trabajar sobre la extremidad sana para conseguir una modidad inducida por irradiacin de la afectada Xambiin est indicada I mecanoterapia. insistiendo en la modalidad ms apropiada para su profesin y aficiones. Asiimismo, se ensearn suplencias que puedan ayudar al paciente a compensar sus diiicit, por elemplo, mediante el uso de ortesis. Al realiiar la electroterapia pediremos al paciente que intente hacer el movimiento coincidiendo con el momento en que recibe b a estirnulacin elctrica. De esta l o m a se ir 1-estaurandosu esquema motiir. La rcnica de biojredbach se uriliia en la fase de rcinervacin y en los msculos tmplantados El aparato lleva incoq>oradoselectrodos que amplifican la contraccin muscular, e indicadores (v%uales o sonoros) que iiiioiman al paciente sobre la calidad de esta contraccin Uriluando esta iiilormacin, ste podr ir modificando sus reacciones hasta conseguir la respuesta deseada.

Regeneracin
Es importante informar al paciente dc que nuestro tratamiento no incide sobre la regcneracidn de! ncrvio sino que esr e n b cado hacia las complicacionrs que podtian derivarse de la lesin si no actuamos. En la rieurupiaxiu la regeneracin se produce de manera esponrnea y rpida. y la regenelaciii es completa. En la axonotmesii tambin puede producirse una regeneracin espontnea. aunque es mucho ms lenta y la 1-ecuperacin de la luncin no siempre es compleia. En caso de neuvotmcsis la recuperacin de la funcin se produce tras lii intervencin quirrgica; los uaramientos de urugia ms frecuentes son la nrurorrajia (sutura de los fascculos que componen el tronco nervioso), la nrur~51isis Oihei-acin del iiemo que puede ser inri-aneural [mediante liberacin de sus fasciculos] o externa [adlierencias y atrapamientos que se producen en el trayecto del nervio]) y los mjritos (horno y autoiiijerros).

Prevenir acciden tes

Dado que la sensibilidad est alterada. estos pacientes son muy vulnerables a los accidentes domsticos. Desde el primer momento debemos informarles de lo peligroso que puede rcsultar el manejo de objetos cortautes y de cosas muy frias o muy calien tes. Les aconsejamos que pongan mucha atencin cuando usen esta extremidad, y que al principio se acompaen del sem tido de la visra para aumentar la inloi-macinrespecro al entorno en que van a trabajar.

COMPLICACIONES
Las complicaciones injs kecuentei con que nos vamos a encontrar son el dolor. las lesioiies asociadas y la arrolia sea de Sudeck.

Dolor
Y a comeniamos en la valoracin la posibilidad de que aparezca dolor en este tipo de lesiones, as como su tendencia a dis-

Lesiones de los nervios ~erfercos 55 minuir en las lesiones completas y a mantenerse en las parciales. Slo en algunos casos este dolor es tan intenso y persistente que puede constit~iir una complicacin en el proceso de recupei-acin. Los dos casos ms frecuentes son la cuusulgiu y el neurorna, que precisa11a veces una inteiwcncin quinirgica para ali\lar los sntomas (concretamente una simparectoma en el primer caso y una reseccin del neuroma en el segundo) de esta alteracin. Vanos de ellos concurren en las lesiones de los nervios perilricos, que conllevan edema, dolor que favorece la inmomlidad, atrofia que disminuye la funcin, y el uso de ortesis. I-lemos de estar alerra para prevenir esta complicacin, ya que su resolucin una vez instaurada es lenta, dolorosa y dificulta enormemente el proceso de recuperacin funcioual de la lesin nerviosa.

Lesiones asociadas
Es frecuente que junto a las lesiones nenlosas peiifncas nos encontremos lesiones artenales, secciones tendinosac, fractuizs y lesiones de la piel. Lgcamente. el enfoque de nuestro tratamienro uene que contemplar las disnnras demanda que estas enndades presentan y ia ionna de solucionarlas sin interierir unas en otras.

SECUELAS

Sudeck
Aunque es u n sndrome de etiologa desconocida, sabemos que exlsten una serie de factores que pueden favorecer la aparicin

A pesar de todos los medios de que se dispone para paliar las consecuencias de estas lesiones, a veccs son tan graves que persiste una parlisis residual. En estos casos puede estar indicado el trasplante o transferencia muscular y tendinoso, e incluso una artrodesis. Tambin pueden presentarse secuelas nerviosas de forma tarda, es decir, aos despus de haber suindo un traumatismo (p. q., en las fracturas de cabeza de radio &as que Csta se extrae, a la larga puede producirse una desviacin del codo en valgo que obligue al nervio cubital a un esuramiento que puede llegar a lesionarlo).

78

TraUmatOlOga. A. Partes seas

Fig. 15-2.

Fractura del cuerpo de la escpula

Fig. 15-4. Cabestrilio amplio. Abarca el borde cubita de la mano Dara evitar su cada. La mano debe estar ms elevada oue el codo Dara disminuir el edema

Fig. 15-3.

Vendaje tipo velpeau.

Fig. 15-5. Ejercicios de Codman. 1: flexin; 2: abduccin; 3: circunduccin

contracturas antilgicas de la musculatura de la cintura escapular. Igualmentc se utiliza la crioterapia con los mismos criterios que en la fase antenor Instruiremos al paciente en los ejercicios desgravados tipo Codinun de Oexin, extensin y rotaciones (fig 15-51. a la vez que continuamos los ejercicios isomtncos de flmin y abduccin del hombro; pero si el paciente ha pasado por la fase de inmovilizacin absoluta o han pasado unos das desde el traumatismo, no es necesaiio hacer estos ejei-ciclos oponiendo una resistencia manual. sino que puede utilizarse una pared como resistencia (fig 15-6).

Es posible que aparezcan conti-acturas. sohi-e codo en la zona .el del trapecio superior, escalenos, angular del omplato, etc. i tratamiento ha sido conser~ador podremos utilizar micrcmdas y seguidamente ~iltrasonidos. TainhiCn realizaremos i ~ irasaje ~ i profundo y pl-esiones sobre la zona conti-acturada, y se ensefiardn al paciente los ejercicios de correccin de la postuia fren~o al espejo, ya que existe una tendencia a elevar la cintura escapii,.. aiectada, lo que conduce a cntracturas.
Fase postinmovilizacin

En esta fase los objetivos son los mismos que en la anienr. aadiendo ahora el priinordial de aumentar el arco articular

Fracturas de a cintura escapuar

79

Fig. 15-7.

Estlramlentos con los brazos apoyados y flexin de tronco.

Iniciaremos en esta lase la mecanoterapia (p. el., mediante la meda del hombro desgravada) Finalmente, realizaremos la rnodizacin manual de la articulacin escapulotorcica (figs. 15-8 y 15-91, e iniciaremos la potenciacin de la musculatura escapular, sobre todo del serrato, los trapecios y los romboides.
Fig. 15-6. Ejercicios isometricos de hombro 1: extensin; 2: abduccin; 3-4: rotaciones.

Fase de resolucin
En esra fase final se potenciard la extremidad y se iniciar la prictica de deportes. Para potenciar la extremidad realizaremos un trabajo analitico, en especial de los grupos antenomenre mencionados, con ejercicios resistidos manualmente o mediante pesos progresivos. Si las fracturas son de la apfis~s coracoides o del acromion, al inicial- la porenciacin de los msculos que se insertan en estas estructuras (bceps. coracobraquial, pectoral menor y delroides)

4
-

= 8

Se supone que habr disminuido el edema, pero podemos seguir utilizando la crioterapia como analg6sico. Tambin se seguiin realizando los ejercicios de Codman y los isointricos del hombro. Antes de iniciar las movilizaciones pueden ser iiecesanos la temotcrapia por conversin (onda corta y mici-oondas para los pacienres rraiados de omw consendora), o la remoterapia por conducciiin (el calor hmedo o los fangos para los tratados quinirgicamentc) Se realizai-n ejercicios activoasistidos del hombro La flemn y la abduccin slo se rcaliiarn hasra los 90" para evirai- desplazamientos de la escpula. i:as roraciones se llevarn a cabo con el brazo a lo largo del cuerpo y el codo en tloin. Sc iniciai- la poleoterapia autopasiva hasta el liinire del dolor.

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m .-

Fase de recuperacin funcional

En esta fase el ol,jetivo primordial es ganar todo cl arco arricular e iniciar la porenciaciri. .y Antes de la iuoviliracin urilizaremos termoterapia. con los criterios expucstos cn la fase anieiior 9 Se realizarn qercicios acrimasistidos de los rno\mnentos del Iiombro en roda su amplitud articular. En este caso puedeii ser 2 riles las rcnicas de nio~llizacin como la terapia manual. I a m ~ hin se Ilevnin a caho elercicios de ilexin en escalerilla o con o el brazo apoyado en clcvacidn y flexin del [ronco (fig 15-7).

Fig. 15-8.

Movilizacin pasiva transversa de la escpula

Fracturas de a cintura escapuar

81

Fase postinrnovi1;zacin
En esia iase el pacicnte llevar u n cabcsrnllo slo durante algunas hoi-as al dia para prcvcnir la fatiga de la musculdtura pcriarricular A los ohjeti\ms de la primera iase aadiremos como porira110s aLlI1leIitar el arco articular y corregir ln posturU. Se aplicarn cri~~rerapia o Lermoterapia si ya ha dismi!luido el edeiiia aiiics de inicial-las riio\dizaciones. Para aurnenrar el arco articular estarn indicados los ejercicios desgravados penduiares (en un recol-iicio articular ms amplio), la poleorerapia y la mccanorerapi~ (p. ej.. la meda del hombro sin resisiencia) Es frecuente que al rerirar la inmo~ilizaciiinel paciente se encuentre dcsprotegido y como mecanismo de delenia adopte una posicin incorrecta, con elevaciij~ide la cintura escaplar y el briizo en aclucci61i. En csre caso scr conveniente relajar la tmusciiiatura periarriciilar del hoiiibro mcdiantc ejercicios silaves o masaje superiicial, presiones y aibracioncs

Fase de recuperacin funcional

En esta fasc el objetivo ~prioritatio es ganar todo el arco articular completo e iniciar la poteiiciacin. Se p o d i n uiiiiiar indisrinra~nente la cnoterapia o la tcnnotcmpia aiires de iniciar la mn\,iliracin. Sc rcalirarn mo~~ilizaciones de rracci6n-movilizacin para la ilesiii y abducciri del hombro. Para rrahajar la exri-eniiclad cic forma global sc realizarn cjercicii~ dc laciliraciii ncurnmuscular niedianrc las grandes diagorialcs de Kahnt. para la potenciacin de la imusculaiui-U peiiarticular del Iiornbro, ejercicios isomtricos y resisridos con pt-sos PI-og-~sivos y mecanotcrapia contrmesistencla.
Fiz. 15-11,

Vendale en extensin tambin denominado cen ocho

A: vista

Fase de resolucin
En esta iase sc procurar rncj<~rar la coordinacin y se iniciar la p r i c r ~ a de dcportcs.

ante&;

B: vista

posterior

Para cllo se realinir&i cjercicios hilaicrales si~iifincos y asii n h c o s mediante bastones. toallas y bandas elAsiicas La naracin se puede practicar cr todos los estilos; tanibin estn indicados los juegos con pelotas, cintas y alos

Complicaciones Fsias fi-acturas suelen provocar pocas complicaciones Las ni& Irccuciites son el callo hipei-rrlicoy la ngdez de la articulacin El caiio hipci,ii?j/ico piicdc prcseiiiar tres tipos de problemas. el dolor por eiiglohaiiiiento de estructuras ncrnosas, 1 1 ' compresi611 vscular y los prohletiias estticos. 1.a ~.igi>l~lcz e11 la ai.ticulacii51-i del Iioinhro aparece eii 1x1-sonas de edad avivnniada.

Fig. 15-12.

Desplazamiento del tercio interno de la clavicula por una fuerte contraccin del msculo esternocleidomastoideo.

Captulo 18

Fracturas de antebrazo
M.".

de Cande

FRACTURAS DIAFISARIAS DE CBITO Y RADIO

Este tipo de iraciuras son muy frecuentes y se prducen a i d a s las edades. Suelen ser muy iiiest~bles, ya que lo ms liabitual es que akcreii a lo3 dos huesos. bien fracrurndose ambos o bien produciiiidose la fractura de uno y la luxacin dcl otro

Mecanismo
Directo. Es poco Irecueiite y suele afectar a un solo hueso (generalrnenic cl cbiro). Si se fi-acturaii los dos. puedc 1-esultar uiia fractura conminuta o transversa.
I

Es el mecanismo nxs irccuente, dccra nomalmenw a los dos hucsos, y se debe a una cada sohi-e la maino estando sta en ilexin dorsal o p~lmar. Tambiin puede producirse por uiia rotacin del radio sobre el cbito
Indirecto.

Fig. 18-1.

Fractura~luxacin de Monteggia.

Clasificacin
Poi-su Iiicalizacin se pueden divicljr cn fracturas de tercio proximal, medio y disral. Es Iircuente la asociacin de iracrura de uno cic los huesos del antebrazo con luxacin dcl otro: esra lracrura-luxiciiipuede ser de dos tipos: clc Muizru,g@u (fig 18-11, cuando se produce la rotura del cbito y la luxacin en la cabera del radio, ya sea en sentido anterior, posrenor o Iaterd, o de Galeuzzi ((iig. 18-2), cuaiido es el radio cl hueso fi-acturadoy la luxacin, dista1 del cbiro.
3 c

8
c

'0

N
3 ..
+

Tratamiento
Fig. 18-2.

~~

Fractura~luxacin de Galeazzi.

Fase de inmov~lizacin absoluta

en cl foco de 3gujass] iio impiden los mov-imicnros dc ir>taci<;ii iiactura) (figs 18-1y 18-5). 1.0s objetivos seriii disminuir e1 edema y el dolor y prercnir las secuelas de la inmovilizacin. Lhda la proximidad de la mano, ia prevrnciri del edema sci- el ol~pxivo primordial de i d a s las fases de nuemo tratamiento.

En esta hse el pacieritc nos llcga con un yeso de brazo-antcbrazo para e'tar cualquier movimiento en el foco clc fract~ira (fig. 18-3). Sern pacientes tratados de forma conscrvadora, o i bien intervenidos cliiiri-gicameiitc pci-o en los que e 1 cirujano g haya indicado la in~inoviliraciiidurante las piimeras semanas (p. q., cuaiido los medios urilirados [clavos inrramrdularcs,
f

&

94

Traumatologa. A. Partes seas Asimismo, se realiiar:in ejercicios de rel+jacin de la musculatura de la cintura cscapular encaminados a etitar contracturas, ya que a la postura aiirilgica que adoptan los pacieiitcs con traumaiisinos de 13 extremidad s u p e i % ~ se le a i d r el peso del ycso de brazo-antebrazo. Finalmente, para prevcnir la atrofia muscular se realizarn ejercicios isoini.tncos de los dcdos y del codo.

Fase de inmovilizacian relativa

En esta fase se encuentran los pacientes tratados quirrgic;ipcro a los quc se ha colocado mciite con placas (Tig 18-61, algn sistema de inmovilizaci6n (p. ej., unli frula posteiioi-1, los pacientes t r ~ t d o mediante s Iilador externo (fig 18-71 y los tiarados de forma coiiservadora en irises avanzadas dc consolidacin. 1.0s ohjetivcj sor 10s mismos de la fase anizrior ariadiendo el aumento del recorrido de las dos arrjculaciones cercanas al tra~lmatismo. Far~ el tratamiento conira cl cdema se seguirii los mismos cnrenos clue eii la fase anterioi; aadiendo la ciiorerapia. l ~ mowlizaciil a de las articulaciones dehe realirarse de fori i u activa, pero si se presentasen muchas diTicultade, para Ilemrla a cabo podemos uyudur al pacienie cor iina modizaci6n

Fig. 18-3.

Yeso de brazo~antebrazo.

Fig. 18-4.

Fractura de cbto y radio

Fig. 18-6.

Fractura de radio inmovilizada mediante una placa

Fig. 18-5.

Material de osleosntesis (agujas)empleado en las frac^ turas de la figura 1 8 ~ 4 .

Rcctirdcrrios Ins complicaciones que se derivan de los edemas en la zona disial de la cxrremidlid supenor (v caprulo 5). Para e\<tarlas sc rccoinendar la elevacin de la mano, mediante almolindas si el paciente esr senrado o acostado, mediante una correcra colocaci6n dcl cabestrillo si ya deambula; se acompak r j n e s w postusas con la mowlizaci6n activa de los dedos para 1 ' 1' rar. todo el 1-ecorudoque el paciente sea capaz de re.

Fig. 18-7.

Fractura conminuta decbito y radio, tratada mediante osteosintesis (aguja)y fijador externo.

Fracturas de antebrazo activoasistida, siempre iiin,fi~rzuv As.se realizarin la ilexoextensin dcl codo, la pronosupinaciri. la Ilexin dorsal y palmar de la nrucca. y las desnaciones radiales y cuhirales.
Fase postinmovilizacin Fase de recuperacin funcional

95

Suele iniciarse cntrc la ociava y la dCcirna semana en el rraramienio conservador y mire la primera y la segunda e11 i.1 quirrgico. Los ohjcrivos continan siendo disminuir el edema y el dolor, y aumentar el arco articular h a vez lia sido retirada la iiimomliraci611 se coloca u n venclqr compresivo desde la rair de los dedos Ihasta por encima del codo. Para ;iyudar al reionio venoso se realizar un rnaiajc o cjcrFase de resolucin cicios de denvaciii ciiciilaioria, ex6tando el foco le frociuia. Coii la 1iii;ilidad de ganar arco arricular y de que las rnoxdizaEn esta Ijse e1 ohjctiao es que 1.1 pacicnie se rcincorporc a cioiies no resulicn muy dolorosas podernos utilizar criotcrapia rndas las actmdades de la d a coticliii;i. p~-em'ia la moriliraci6n del codo, y rcrmorcrapia prir c o ~ ~ l ~ i c c i r i St: insistir en ki conveniencia de q ~ i e cl pacicnre asiiilia todos (calor Iiu~nedo. parafina) previa a la movilizacin de la mueca y sus cuidados liigihcos y tareas doni&iicas como parte de su la rnaiio Iluranic la aplicacin de estas tcriicas la mano debe prograrna de reciiljcraci<iii. permanece! elcvada liara favorecer el rctomo vznoso, ya que en t n cuanto ;i los deportes, se rccomcnci;irAn los luzgos con csra fase el calor an puede aumentar el cdcnxi. palos y cucrclas para trabajar lo coorclinacin de las dos eucreniiSe elzciuarn qcrcicios acuvos o activuasisridos r k codos los dadcs, y jobri. iodo cl empleo de la pcloia Iiotarla. ldrirarla y Iuo recilmla con ias dos manos movinicnros del codo, la mueca y los dedos, c ~ i p t u u i ~ d ~?~0llo.s~lpiiluriiiil en las iracruras rcsiiciias con ciav~l inii-:iiliedular o agups de Knschncr (que no oiieccii ;srai'ilicI,id para las roiaciincs): liara inici;ir cste ino~~~miciico se cspcrari h conrirComplicaciones nacin mdica dc la consolidncibn ioral. ya que si incidi~nos con fuerzas de rotaciiin solm el foco podenios f,iiorecer la apaEl Siidn-Ir se iuelc vcr tras iniiio\ilizacio~ies prolongailas y cri I-icinde stwi,~uvtiosii. paucntcs q x c i a l m e n t c ;iiisisos 1 a . si:udi~avtrriiise ptodiicc Otras t6ciiic~s iiidicada son la mecanoterapia sin rcsisteiici;~ sohrc rodo en las rraciuras cliafisnrias de los Ihiicsos largos. en la mesa de instrunrcnrs de uso coridiario (fig 18-8), y la lanihifn se pucdeii pr<ducir~ C S L . ~ M ~ O I I C cluc S dili~iilicn nieciici-apia manual en ki miieca para ganar arco articuix nit;irncili~: la l~rollosupinaciiln e iiiciuso una sii~osiosis izidlo~tlbittrl (por u n callo hilicrtrfico, por cjcnrplo en fractur,is t m s vcims di. anbos hiiesix) que anule totalmcnic esic niomniicnto Finaliriciire, se priedc ~procl~icir uria I C S I ~ I ? iici~viocu (i [iitri-id c m los liucios clcbido a 1;i pro\iinidacl d c estas csti~iiciui-as

En esta tase los objetivos son lograr iodo el recomdo articular e iniciar la potenciacin. Se realiiarn para ello CJerclcioS lhilaicrales sirnrncos y asimitncos mediaiiie palos y bandas ~Isticas Pai-a aumentar la potencia muscular aplicareinos mrcanotei-apia con resistencias progresivas y cjci-cicioscontnirresisrencia manu;il 0 iiiccliaiite pesos. Se trabajar6 la ljropioccpcin (timica de Kalmt) con ejercicios cspccificos para la mueca y el codo, y las grandes diagonalcs para inicgrar la parte afectada en los movirnicntos de ioda la extremidad.

FRACTURAS DISTALES DE CBITO Y RADIO

3 o

Fig. 18-8.

Mesa de instrumentos cotidianos donde el paciente se entrena para mejorar su capacidad funcional.

96

rraiimatoogia A. Parics seas

Indirecto. Gcneraltiic~ire el mecanismo dc proiiucciiin es una caicla sobre la mano cuando ista est m flcxin rliirs;il o l~alrnar.
Clasificacin

Segun su inecaiiisiiic cie producci6n puci-len denominaric r de Sinitil. iiiienl-as que por sii localizacin fraciui-asde Coilcs l se puedcii clasificarcomo fracrui-us inti-a o exrni;irricula~-es.

Fractura de Colles
Sr dcfine coino la fi-actura di.1 cxrremo clistal del radio. ilric puede ir acompanacla dc Ir;ictura poi- ;irni~~caniiciii dc 1;i esriloides cubital y rotula d d Irbrocarrlago articular (li. 18-9). Es l'rcciieritc el desph~ra~liieiit del Iragrnenio distal cii seniiclo dorsal y radial. SI este desplzaiiiiento cs iiiiporrnrirc. cleicrii~ina~-;i la defonnidad rn rioi-i,~di: fcriedoim,cai;icierstic,~de esias h c tuias. El inecunismii PC ii~dii%-cio, y sc ~ ~ O C I L I C Cpor una cada sobre 1 3 mano estando &ia en flemn dorsal
Fig. 18-10.

Fractura de Smith

Fractura de Smith
Es una fractura que por ~ L mecaliis!nu I de prducci6ii e? poco frecueiite. Suceclt, por iina caicla con la mano en flcx16n palmar El frag~iicniodistal se desphza en scntido palmar y rdial. dando lugar a 1'1 dciorniidacl m pudufia (fig 18-1 0 )

Fig. 18-11.

Yeso de colles

Tratamiento

Fase de inmoviiiracin absoluta

En esta fase vercirios los pacieiiics iluc Iian sido tratados c m es decir coi1 una in~iiviliz;iciii que abarca un y a o d r C~llcs, dcsde las ariiculacioiies rn~r;icarpoialirigicaslhasia i.1 codo (fig 18-11). Este yeso debe pcirnirir Lina ficxin cid codo ~ic ms clc 90". una flexi6n de las ~iici;ic;irpofaliii~~cas de unos 70" >~ los momniientos de oposiciiii del pulgai: lamt1i6n podcmos uiiliiar esta paura de rrai:iiiiiciii para los pacientes somcridos a cinigia ( 1 7 el., medianre un f@dr exicl110) (Lg. 18-12),

Fig. 18-12.

Fractura de Colles tratada mediante fijador externo

Fig. 18-9.

Fractura de colles

el edcma y el dolor l o s objetivos seriri disniiii~iir Para disminuir el edema indicarenios al paciaite ilue pemianczca coi1 la mano elev;id;i varias hoi-as al dia, y t~calirarcins con mucha lrccuencia inowlizacio~ics activas de los dedos en iodos sus iniiviinimtos y qercicios dc deiivaciii circulaiorin

FlilctUlaS de antebrazo En las inovilizaciorics aciivoasisildas de las metacaiyofaln@cas se debe llegar hasra los PO", inientras que eti las del codo deheremos alcanzar la o;tensiii completa y la flexin al menos de 90". Tambin se realuarn ejercicios glohales de toda la cxtrcmidad.

97

Fase postinrnovilizacin
Fn esta fase los obletivos son disminuir el edema y el doloi-, as conlo auinenrar el arco articulai: Teniendo en cuenta que los objetivos ms importantes son los mismos que en la primera fase, en esta segunda podemos utilizar las mismas medidas aniiedema que en la fase anterior, aiiadiendo vendaje coii~presivodesde la raz de los dedos hasta el codo, masaje de derivacin circulatoria, o hanos alternos de : ) durante 2 minutos y liia (con hielo en agua caliente (38-40 Y el agua) durante un minuto. Antes de iniciar la rno\llizacin podemos utilizar la temorerapia por conduccin (caloi- hmedo y parafiiia), pero con la mano elevada. Se comenzarn ias inoillmcioncs activas de la prnosupiiiacin del codo y se seguir aumenrando la amplitud articular para la flexoextensin; tambin sc movilizarn las metacarpofalngicas hasta conseguir los 90" de flemn. Finaln~ente se iniciar la niorilizacin de la mueca mediante trimppi munual e hidrorcrapia, que el paciente incluso podr realizar en su domicilio.

Fig. 18-13. Deformidad <en dorso de tenedorn tpica de las fractu-

ras distales de radio.

globales dc ia extremidad, recomendai~doespecialmente la tcnica de Kahat por su reeducacin pi-opioceptwa. La ergorerapia se indicar con el objeto de reintroducir al paciente en su futuro laboi-al y de ocio.

Fase de resolucin
Fn esta fase 10s objetivos son inrcgrar la mano en todas las acrividades de la vida diana. .4sf pues, se potenciar que el paciente utilice la mano arectada en t o c h las acri\idades domsticas, laborales y de ocio. Si se practican deportes, se 1-ecomendarn losjuegos de pelota, tanto los que se juegan iudi\d.ualmente como los colectjvos.

COMPLICACIONES

Fase de recuperacin funcional

En esta fase los objetivos son ganar todo el arco ai-riculary la potenciacibn. Se iniciar la mecanoterapia de pronosupinacibn del codo y de flexoextensin del codo, todo ello en la meya de instrumeiltos de utilizacin cotidiana. Se podrn realizar ejercicios contrarresistencia progresiva, manual o mcdiante pesos Tambiu sc llevar&i a cabo ejercicios

E l Suderk es la ms frecuente, y generalmente no se aprecia Ihasta clue se retira el yeso. Otra complicacin que puede aparecer es la dcforniidud en dorso de tenedor, que sc dehe a una dificultad para mantener Aunque la los fraginentos correctamente reducidos (fig. 18-13). esti-rica quede alterada, el resuliado funcional suele ser bueno. Finalmente, pueden apareccr dcsviur-ionrs que dificulten la realizacibn de la pronosupinac~n

Captulo 17

Fracturas de codo

Indirecto. La iraciura se produce por la caida sobi-i. la mano con el codo eii extensin. i o n fracturas lrecuenres en los nios, aunclue rambin se producen en los adultos Genel-almente reii.;teii gravedad. Por su proxiinidd puede resultar lesionada la arrena humeral, con riesgo de desarrollar una c o n t m c c i i ~ isqiin~icu de L1Ilzniux (actualmente esra complicacin se produce en pocas ocasiones) (&.17-11,

Clasificacin Por su localizacin y moifologia se pueden dividir cn Iraciuras supracondileas, intercondilea en Y, cn T y en ~l:>> (lig 17-2). Segn la disposicin de los Fiagmenios. tambin pueden clasilicarse e11 fracturas con o sin desplazamienio.

Directo. La fractura se pi-oduce por la cada sohre el olci-anon, que presiona entrc los dos cndilos y los separa.

Estas fraciuras son intraarUculares, lo que rcquiere una gran precisin en la reduccin ya que, de io contrario, puede verse gravemente coinpiorneUda la funcionalidad del codo y posienoimente conducir a una artrosis secundaria (lig 17-31 Este tipo de lracruras suele asociarse a otras lesiones (p. ej.,en las Iracturas de tr6cli.a sc asocia la lesin del nenlo mediano).

Directo. Esta forma de producirse la ii-acrura afecta ms al adulto que a los nios.

Fig. 17-1. Fractura supiacondilea del humero. LOS extremos del hueso pueden lesionar la arteria humeral y conducir a una ContraCo cin isauemica devolkman.

Fig. 17-2.

Fracturas supracondleas e intercondleas del hmero.

87

88

~raurr~atooeia. A Panes seas

l Fig. 17-3.

l Fig. 17.4.

Fracturas de cndilo y trclea.

Fracturas de epicndilo y epitrclea.

Indirecto. Es el rnecanisnm ms frecuente, y se producc por una cada coi1 la inaiio y el codo en extciisiii.

Clasificacin
Por la disposicin de los fraginenros pueden ser rracturas con desplazamiento y sin l.

Son fracturas nljs frccuenre en cl rnifio que en el adulto, y no suclen i-cvesiir gravedad (fin. 17-41 No obstante. en las rracrui-as de epitrclea puede haber riesgo de lealn del nervio cubital.

Mecanismo
Se suelen prodiicir por un mecanismo iiidiri,rto, de cada sobre la mano

FRACTURA DE OLCRANON
Es ni& 11-ccueiireen los adultos. y genel-almenie se asocia a otras Icsiones del codo. Como cn roda5 las fractui-asarticulares es imporrante una precisa reduccin que garantice una buena congruencia arlicular (fipr2 17-51
Fig. 17-5.

Fracturas de olcranon.

Clasificacin
Pueden ser li~actuias sin dcsplazaniicnio, con desl~lazaiiiictiri>
y conminutas.

Mecanismo
Directo. La fractura se produce por caida wbre el codo esiaiido este cii tlexi6ii.
Indirecto. del trceps.

FRACTURA DE CABEZA DE RADIO

Es una 11-acturairecuente sohi-c iodo cn cl adulto. Tdmbiiii eii este caso reiicrarnos la irnporiancia de una hiicna coiigrueiicia articular (lig 17-6).

La 11-acrurase produce por contraccin btmsca

Fracturas de codo

89

Fase de inmovilizacin absoluta

Consideramos en esta iase los pacientes que precisan un ).es de bi-azo-antebrazo o un Gillclirisi para mantener la reduccin de la iracrura. La duracin de esta fase es muy variable de unas fracturas de codo a otras. Los ohjcriios son disminuir el edema y el dolor, prevenir los cfcctos de la iiimovilidad y concgir la postura. Para ayudar a la reabsorcin del edema se recomienda una posici6n elevada cie la extremidad durante el i-eposo y frecucintes moviliracioncs de los dedos. En esta fase el ii-auniatisrno es muy recienle, y si a esto anadimos el peso del yeso ser5 fcil que cii la exploracin dc la musculatura de la zona ceinical y d o r d alia se encuentren coniracruras. En este caso se i-ealizari un masaje superficial y vibraciones a1 comienzo del tratamieiiio para no provocar mis dolor Ms adclame se pasai-A a maniobras ms agi-csivas,como el amasamiciito pi-ofuiido. Es frecneiitc que el pacieiirc adopic ~?osruras antilgicas qrlc alteran la esirica corporal y a la larga conduccn a dolor eii la cxrrcinidid afeciada y en roda la coluinna\icrtebidl. Par3 lircveiiiiestc dolor se le ensearn ejercicios de relajacin fi~cnte al espejo y de correcc~ii de la postura. Tambin se reconieiidar r~ilirar rno~~liracioiies acrirai del hombro y dc la colunina certical.

Fig. 17-6.

Fracturas de cabeza de radio.

Fase de inmovilizacin relativa

Directo. Se produce por cada sobre la parie externa dcl codo.

Indirecto. Es e1 mecanismo m b Irecucrite. S? produce por ~ i n a cada con la mano y el codo cin cxtcnsiin, transniitiindose la fuerza a t~avs del radio hasra que Csic golpea coi1 el cndilo.

Er esia iase el paciente puede llevar un ueiidalc compresivo y cabestrillo o uiia fcmla posienor Consider;imos cii esta ase los casos tratados quinil-giamcrite (cerclqes, agujas; toriiillos ysustituciiin de la cabeza del radio [fig 17-11) en ls cluc el ciimjario indica unas semamas de innio-

Clasificacin
L a : clasiiicacin mis simple relacionada con nuestro rraiamiento se di\,idc cii tres g~upos: iraciura ino desplazad;^, dcslilarada y conmin~~ta.

o .. 72 m

TRATAMIENTO

h t c s de iliiciai- la ~ I C S C ~ ~ X del I ~ ri-ata~iiicnto II de fisiorcrapia querernos llamar la aienciii sohrc ia coniplicaciii n~s temida .. dz la articulacin del codo: la iiiiositii osiliraiiie Si.cree quc su .. O origen es un hematoma postraumiico o posqulrl-gico que el1 lugar de irse re~lxorbicindoinicia un proceso de calcificacin y 5 osificacin 0 . I~ami>iCri pcnsainos que las iiioviliraciiincs Ihriiscas. las y + 2 maniobras o cl sobreesi~ierro en las pnmei-as lascs dc recuperacin puedcn provocal-la ripaiicin de esla complicacihn. i Por tainro, el objerivo lirim<dialde todas las Pases dc nuestro y: m rraiaiiiicnro (50131~ uido en la fase de inm~~ilizaciii relativa y o pos'iimoi?lizacin) seri su prcncncinii
3

Fig. 17-7.

Prtesis de ciiastic para la sustitucin de la cabeza del radio.

90

Traumatologa. A. Partes seas

vilizaciin, y los casos quc tras la inmovilizacin absoluta iambiii rcquiei-eii un periodo de ininowl~dad relativa. Los objetivos son los mismos que en la Fase anteiioi; aunque eii fsra afiadiremos la ganancia de arco articular pucsto que se puede solicirr un mnimo de acti~idad. Se usar la cnorerapia como analgsico y antiinflamatorio vanas veces al da, y se espemW a que comience a remitir el ede!ira p a n iniciar la moviliraciii del codo. La terinotei-apia por con\wsin o por conducciii es?' ~i~ o n traindicada en los tnuniai~smos recientes, ya +le podia F~vorecer la aparicin de heinaromas, y sros ).a hemos visio que pueden derivar en una miositis osificante. La niesoterapla cn la zona del traumatismo tambin est contraindicada por la misma razn. Se rcalizarAn momlizaciones de Ilcxocxiensin y pronosupinacin de forma activa o autopasiva, es decir, sei-(iel propio pacieiite el que con su extremidad sana mmilice e1 codo ip el.,junrando las manos para realizar la flcxoextcnsin). lambi6n se puede iniciar la moviliracin pasiva mediante artroniorores (fig. 17-81
Fase de postinmovilizacin

Fig. 17-9. Ejercicios de codo en la tabla deslizante.

A~inque no precise ii~movilizacin, es conveniente para el pacienre llevar un vend?jc elstico para ayudar a la rcinisin del edema y darle mayor sensacin de scguiidad. Los objetivos son prevenir la iniosiiis, ganar arco articular e iniciar la potenciacin. Se uiilirar la criotei-apia antes y despus de la modizacin, ya que todava es prudente evitar la termoterapia en esra Fase. Se realizar masaje de derivacin circulatoria desde los dedos hasta el hombro, pero evitando la zona del codo Los ejercicios activos s e r h de ilexoextensin y pronosupinacin ) . si an m s t e edema, se realiiarn en decbito supino. con el brazo en elevacin para favorecerel i-etornovenoso. Paia iacilirar estos ejercicios se dispoiie de difcrenrcs tcnicas: la ijhla deslizante (iig. 17-91:la poleorerapia (fig 17-10) o ejercicios bilaterales de flcxoextensin inediante la utilizacin de un bast11 (fig 17-11)

Fig. 17-10. Poleoterapia para favorecer la movilidad del codo.

Fase de recuperacin funcional

Fig. 17-8. Artromotor para la movilizacin pasiva del codo.

En esta tase 10s objetivos son ganar todo el arco arricular y potenciar la musculatura. El edema habi- remitido y I;) podremos utilizar la termorel-apia (calor hmedo. diadiiimicas. onda corra) o los ultrasonidos si aparecen algias puntuales antes de las moviliracioines. No obstanre. la criotei-apia sigue esti~iiclo indicada coino analgsico. Sc iniciarin los eiercicios activos de la c d e n a flexora (ilex~n de dedos, flm16nde codo y supinacin) y de la cadena extensora (exteiisiii de dedos, de codo y pi-onacin). Tambin se efectuaran qei-cicios pendulares del hombro con pesos en la mano, pai-a fiawoi-ccer la extensin (fig. 17-12) y ejercicios de pronosupiinacin con pesos pai-a ganar los drirnos grados de estos mo\i-

Fracturas de codo

91

Fig. 17-11. Ejercicios de codo con la ayuda de bastones. prono su^

pinacin.

Fig. 17-13. Mecanoterapia para mejorar la funcin del codo.

(biccps) y en posicin intermedia (supinador largo). Se porciiciai-a tainbih el trceps contra gravedad, colocando al paciente en decbito prono con el homhi-o en abcluccin de 90" y el codo al borde de la camilla. Finalmente, para la potenciacin dobal de la cxrreinidad, se podri aplicar la rknica de Kdbat o PNI Si el paciente presenta una Iienda o inc~sin quinirgica adherida a los planos infcnores, estar indicado el masaje de dcspegamienro o la utilizacin de jeringa de vaco sobre la cicarriz (figs. 19-9y 19-10). Fase de resolucin En esta h e recomendamos la prdcrica de la natacin. y sobre ~oclo de los dcpories de pelora en los que se realicen laniamientos y rebotes del baln sobre el suelo.

Fig. 17-12.

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c
m

EjerCiCiOS pendulares del hombro con pesas en la muneca o en la mano para favorecer la extensin del codo.

COMPLICACIONES Las complicaciones que suelen apareccr son la iigdez arricular y el d&it de extensin. La rigidez articular se debe a adlicrencias o a la aparicin de miositis osificaiire. El d@cii de atmiin aparece eii pacientes portadoi-cs dc marcnal de osreosinresis. aunque se recupera la normalidad una vez extrado ste.

..m m

mieiiros. Se podrd ~iiilizar la mecanorerapia para mqorar la llexoexrensin y la pionosupinacin (fi. 17-13). < m En esta fase ya se puede realizar un masaje para activar la ciri culacin y preparar la musculatura para el trabajo de potenciaciii. A s se iniciard la poteiiciacidn analtica de la flexiii, con el o antebrazo en pronacin (braquial anterior), en supinacin

Capitulo 16

Fracturas de hmero

FRACTURAS DE LA EPIF~SIS PROXIMAL b i a s rracturas pueden preseniarse en todas las cdades, a u n que suclen ser mis frecuentes en los iiios y e11 las pcrsonas de edad ;ivarizada.

Mecanismo
Directo. linihro. La iractui-a se produce por una cada sohrc el

Indirecto. La causa es iiiia cada sobi-e el codo o sohrc la a direccin que tome el mano e11 exten.si<i~i. Depc~idiendo de l tronco en relaciii con la inano. estas fracturas sern en abdiiccin o en aduccin.

Clasificacin
Segn su localizacin. pueden ser clasiiicadas en hcturas de cuello aiiatmico, de cuello quirrgico, de trocprer, de ti-oquin y de caheia de hmero (iig 1 6 . 1 ) . Segn la disposicin de los iiagmcnios pueden scr fracturas ciigrmadas en abducciii, en aduccin, con desplazamiento y sin C.l.

Fase de inmovilizacin relativa

e -

Tratamiento
Fase de inmovilizacin absoluta

n
2

En esra fase el pcieiiie llevar probablemente un vendale tipo \t/clpcut~o tipo ;ilfrhnst. Los objetivos son disminuir el edema y el dolor, as comu pilliar las secuelas de la inacrividacl. Sc usa16 la crinterapia lrecucnte como analgsico y antiiiifla& Y marorio. Sc realizar una inovilizacin activa de los dedos y de la 2 mueca varias veces al da. y niasaje dcsconrracturante de i la musculatura de la zona cei-mcal Tamhifi? se Ile\~arina cabo g 9 ' cjcrcicios de flexocxtensin, incliinacioiies laierales y roraciones 2 o de la musculatui-a de la zona cervcal.

-0

3 o:

Fn esra h e el pacicnrc k v a un caI3esirillo amplio o un cabesrrillo en collar col3 miiequcra (fig 16-21, 1-0s objetivos son los de la primera fase, a los que se aaden la correcciii de la postuim y el aumento del arco articular. Si ha disminuido el edema posrraumrico o poscluirrgico se puede utilizar como analgsico y antiinflamatorio la tcrnioterapia 1301 cnnvwsin en las li-acturas ti-aradas dc forma conservadora, y por conduccin en las tratadas c~~iinirgicameiire. Seguiremos realizando los ejercicios de las al-ticulacioiiesIihres mencionados cii la faie antcnor y el masajc descontiaciuranre dz la inuscula~ui-a periarticuh especialmente del trapecio silpeior y del deltnidcs. Pard actuar sobre las coiitracturas podemos aplicar ranibien ulirasoiiidos. en su modalidad continua y a dosis alias para zonas amplias. y de forma pulstil en los puiitos scleciivos de dolor Se iiiiciain qercicins pciiciulares tipo Codman, a loi que aadiremos aralidelas con peso en la inueca paix favorcccr la distensin de 1% pai-iesblanda pcriariiculares y aunicntai-as su elasticidad.
83

.
~

84

TraumatOlogia. A. Partes seas

Fig. 16-2.

Cabestrillo en collar empleado en algunas racturas de hmero.

Fix. - 16-3.

Artromotor Dara reaizar la moviiizacion Dasiva del hombro.

Fiiialmente, irentc al espelo ensefiai-emosal pacieiiie a relajar la musculatura implicada en cl traumatismo para corregir las ~'o"u'.""""rd#cas Fase postinmovilizacin Auiiquc ya no sea preciso u n mcdio de ininoiilizaciii, muchos pacientes seriren una gi-an coinodidad llevando un cabestrillo algunas horas al clia Dc csia forma tnriihi6n se prcvienen la higa y las contracturas de la rnusculat~~ra de la c i n w ra escapular ) vertchral, que en dctinitiva cs la quc iccihir las iensioncs oiiginadas 1.11 roda la exricmidad supcrioi Los objetivos son ganar arco articular c iniciar el irabajo de potenciaci6n. Ames de inic1;ir la nio\ilizaciri. se Ilcvai-in a caho cjci-ciclosde relajacin (3 se utilirar5 la rtm~nutcrapi~i para acribar la circiilacii5n y prepara1 la articulacin pan cl irabajo cluc Ic vamos a soliciiar: Estn indicados e11 esta fase ranil>ih los qcrc1cio.i desgwados mediante hidrorrrpia, tablas deslizanrcs y iiiox?liz~clii mediante arti-omorores (fig. 16-3). Para iawi-ecer las moxilizacioiies acrivas urilirnrcmos tcnicas

Fiz. - 16-4.

Eiercicios de flexin del hombro mediante bandas els ticas o toallas.

I h h i 6 n se realizar& ejercicios a~~rmsistidos: para ello el pcicinte h m a dclaiiic, por ciiciina dc se cogeri ambas manos y las ding~ij 1'1 cabeza, hacia la mna dc la nuca. Si cncontranios dihciilrad par,i que aparezca movilidad activa se rcaliiar5n elcicicios de coiiiiarrcsistciicie en la m~remidad sana. para coriseg~~ir uiia ;ic~iii reflcja cn la lesionada. Sc efectuar la inrilizacin del lioinhro rnciiiante trrnpiri tnatiuui y cjcrcicios isoniriicos con t.1 codo cn flcxi6n pai-a disminuir cl brazo de palanca Firialmciite, en las fraciuias trarackis quirgicamenre se aplicar masaje dc cizallaniiento sohrc la cicatiiz si ista se adhici-c a los p1:iiios inrino~es.

Fig. 16-5.

Ejercicios de hombro bilaterales, simtricos y asim tricos.

Fracturas de hiimeio
Fase de I-ecuper-acfnfuncfonai

85

Mecanismo
Directo. La Irmiura se producc por la caida solire u11 lado clel ciicrpo u n golpt- cii cl brazo. tstc rnecanisnio suclc dar lugar a fraciurai tr,iiisversalcs o cvnminutas.
Indirecto. 1 . a caicla es sohre la mano coi1 la i~~uficc:iy el codo en exrcnsiii. Siieleii pi~oducinc hcturas ohlicuas o espiroideas.

Fii esta fase. los ol,jcti\,s son conseguir iodo cl arco articular ). porenaar la musciilatura. para la r e c u p e r x i h funcional dcl Ironibro conti~iiiamosla rnoidiraci6n riiedianie rcrapia man~ial. T;~rnbiiii?si imiy inclicada !a t6ciiica de Kabar 0 PVT; ya que aderiis de potciiciaiglol>alniciite la esti-criiidad iicnmitc trnlxajar la propioccpcin, as como los cjercicios de poreiiciacin progrcsiw con pcsos con\rncionales Se aplicar i~iecanotcrapia con resistencia (iucda de lioriibr) Nig. 16-6).
Fase de resoiucin

Clasificacin
Ya licmoi visto que se& 21 mecanismo dc produccin pucdiii ser fractiiras trarisicrsales. coniiiinut:ii. oblicuas o espiroide~s. .%irmismo. segri su loc;iliracin hal~lriretiios de fracturas dcl tercio supii-mi: del tercio niedio 11 del tercio disial.

El objetivo S& el iiiicio dc las ;rctidadcs habitiialcs y dc los deportes cs el C I C ~ O I ~ C II& ~ n d ~ r a d o La natacin en mdos sus esi~los Tratamiento para todas las edadci, sobre todo en los adulros. aunque tanib i h !o son 10s j ~ l t p s de pelota p a i ; ~ los jvenes y nios Dada la localizacin dc estas Iracturas. es 111uy prohahle midico i c icaii implicad;is la articulaqiic pii i I t~-~itii~iri~nio ci6n dcl hombro y la del codo; por coiisiguiciite. tniicstros complicaciones I>]eti\i>s y ~iicdidas rcrapCuucas si. ciicaininariti a las dos al-ticuacioiics. : Nos remitimos 3 los apa~tados de rrataniicnro de los Las complicxioiics ms Iiccucritcs son i.1 snciiomc d g d i s ~ 1 5 y 17 para eljitar repeticiotii-s. captulos rriico rcflcjo. la capsulitis rcirctil (en las personas de edad 4iiaciiirt:nios de todos modos como objetim p~iriiordialla picav;itiracla), la necrosis avascular de un fingmeiito y la compreiciirii~ (le lu S C U ~ O L I I - P tx~ mse110 realizarciiios iims puntiidizasin naswlar nxilar. ciones para e 1 ri-aiaiuieiito conscn-adory oti.:is para c i c{~iiriirgicc.icii.

FRACTURAS DE DIFISIS HUMERAL

tstc tipo de ii-acturas cs 11-ccuente cii los adultos de iiicdiaiia y amnzada cckrd.

Tratamiento conservador

Una ver rctii-ada la inmodizaci6n se piiedcii i-calirat roiacioncs del lioiiihro en activo. evirarido las resistencias liasra iciicr criiicricia racliolgic~de consolidaci6n. 6sta se suele prod~icir cntrc las 6 y las 8 scnianas. Cuaiido la aruciilacin del coi-lo cstC l i l m se podi-i rcalizir la p~nimuppinmiiri. con cl codo 3 Y O ' de llcxin pira cviiar iricidir eli el toco dc Irxtura con ~iio~iiiiieiiros roiaronos.
Tratamiento quirrgico

Gcncraliucntc sc puede inici;~! la niov~liraci~i del hombro y ilcl iodo a pnrrit de 1 2 1 s 154 horas si las molestias del paciente lo pcr"~Itcl1. Es Iieccsario eiitar las roracioncs pasivas dcl Iioiiibro. al igual

soiidac~ii. Xo I>st;iiite,se puei-Ir rcalizar la proriosupiiiaciii coi- el codo a 9O- de flexiii

COMPLICACIONES
La complic;ici~imis Ireciiciiic es I;i Icsin del iicrno radial por su pi-oximidacl a la diifisis liuineral. 6sie puccic rcsult;ir Ics~n:ldo en el iiiomaiio clcl tniiiiriatisino. 0 si sc priducc un ralln hiiicrtrfico, qucdar eiigIhado i.11l.

Fig. 16-6.

Rueda de hombro.

1 Fracturas del carpo y de la mano

FRACTURAS DE ESCAFOIDES
Es 1;1 ms habitual de las lracrui-as del cal-po, y suele afccrar a los adultos. Sus caractersiicas anatiimicas favorecen la apar~cinde las dos complicaciones mis fiecuentes en esras l'rac~iiras: la necrosis avaculai- y los problemas de consolidacin.

Tratamiento
Los principios rcrapi.uticos, desde el punto de visca de la fisioterapia.son los mismos que en las fracturas distales del anrebmro Por tanto, nos remilirnos al caprulc conespoiidienie, en el que se desciiben las distintas Fases del tratamienlo y sus ohjetivos. Como tratamienlo espccifico de las fracturas de escafoides rcsalrareinos el hecho de que la inmoviliraciiin suele ser ms prolongada, por lo que la prerenciii de las secuelas de esra inmovilizaciiin rcquc~ir mayor atencin por nuestra parte. En cuanto al traramienio de fisioterapia, debc afiadirse que que iniciai-se los ino\iiniciitos dc pronosupinacin no tienc~i hasva confirmar que la consolidacin es compleia. ya que estos movimientos incidirian de foima negativa en el ioco de fractura; respecto al pulgar debe recordarse que si sc utiliz un yeso de escafoides ste iniuoviliiaha roda? sus arriculiicio"es, por lo que tambin necesitar mis atencin que los otros dedos (fig 19-2). En los casos trara~los quirrgicainciite. las rases de traramie~ito estarn i-elacionadas con la inmowiiiizacin indicada tras la intervencin

Indirecto. Se producc por mida con la mano en cxteiisin y desmaci~i radial, o bien por torsiiin de la m u e c ~quedando , el escaioides cnrre la csriloides radial y el hucso granclc.

Clasificacin
Por su localizacin se pueden dividir cn fracturas de cuello, del tercio pi-oxiinaly del tercio dista1 (ruhii-culo) (fig 19-11, I'oi- su ri-azo pueden ser tiaiisversas, oblicuas y liorizonrales.

Fig. 19-1. Fracturas de escafoides. 1: de cuello; 2: de tercio proximal; 3: de tercio distal.

100 Traumaiolo~a. A. Partes seas

Fig. 19-2. Yeso de escafoides

Complicaciones Necrosis avascular. 1.a irrigacin del escaioides se realiza mediante los ligamentos que le rodean; si el polo proximal esr menos inigado que el tercio medio y el tubrculo, y se produce una fractura en esta zona, queda intermmpido el aporte sanguineo, lo que da lugar a esva complicacin. Si el proceso esr en fases tempranas, p antes deque se desai-rolle una artrosis secundaria, el mdico puede proponer una sustitucin del hueso por una prcesis de silastic. Problemas de consolidacin. Dadas las relaciones articulares del escaioides, es muy importante asegurar una huena innioviliiacin mientras se lleva a cabo su proceso de consol?. dacin, ya que de lo contrario los movimientos en el foco de fractura pueden conducir a una seudoarrrosis. La artrosis suele ser secundaria a los problemas de consolidacin o a la necrosis avascular. Finalmente. el iudcck es una de las complicaciones que presentan las fracturas distales de la extremidad superior, al requerir un peiiodo de inniovilinicin prolongado.

Fig. 19-3. Fracturas del primer rnetacarpiano.

Clasificacin
Por su locahzacin pueden ser fracturas de la base, de la difisis v del cuello.

Fracturas de las falanges Suelen producirse como consecuencia de un golpe o traumatismo directo, y en muchas ocasiones van acampanadas de lesiones de las partes blandas

Clasificacin
Atendiendo a su localizacin las clasificaremos en lracruras de la falange proximal, media y distal.

FRACTURAS DE LA MANO
Fracturas del primer metacarpiano

Valoracin Son lracruras irecuentes, sobre todo las de la base, pero no suelen presentar problemas de consolidacin. Se pro~iucen como consecuencia de una calda, de u11 golpe con el puiio o de forzada del pulgar. una abchcc~n
Fn el captulo 13 dedicado a las generalidades de las fracturas, se expusieron los puntos ms iiiiporranres a valorar por los fisiorerapeutas en los pacientes afectados por una o vanas fl-acturas Dado que por su i~incin la mano tiene unas caracteristicas especiales, nos permitimos resaitar los siguientes puntos.

Clasificacin
Las fracturas del pilmer metacarpiano se diwden en intiaarriculares y extraarticulares. Entre las mtraarticulares se incluyen IaJractura de Hrnnett (fractura-luxacindel pnmer metacarpiaiio) y l a j m t u r a de Rolando (fractura con trazo en Y) (fig 19-31, Las fracturas extraarticularez son las fracturas transversas de la base, de la ditisis, de la cabeza y del cuello.

Fracturas de los metacarpianos Se producen como consecuencia de trauniatismos directos sobre el dono de la mano o por golpes con el pufio cenado.

Vaioiuciti del edema, ya que ste es el ongen de las complicaciones ms importantes de los traumatismos de la inano - Valorucin articuluv en la que adems de la medicin de la modiciad activa y pasiva en grados (fig. 19-41,se mide la distancia (en cm) entre los dedos y el pliegue palmar, y entre los dedos y el pliegue digital (v fig. 55-2). - Vuloraci611 [uncional mediante la exploracin de las pinzas tera gana (v. figs. 61-8 minal, subterminal y lared, del puo y de l a 63-13), - Medicin de la,uerza global de la inano mediante un ~iinamrne~ro, o con un manmetro en milimetros de mercurio
-

Fracturas d e carpo y de a rnuno

101

Se 1-calii~rin qcrcicios activos dc los dedos no aleciados para que ayudcii al reicinio ieiioso, as como masaje <ir dcriiwin circularorin de loi dcdos 11" iri~iio\dirads y dcl dorso de la mano Fase postinmovilizacin
t i 1 cica fasc l o s ol~jcri\-os sern ilisrnir~uir cl edcma pel dolo]; de rcti-acaiinicniar la inomlidnd articular y cviiar la i~isia~ii-acin cioiics tendinos~i. Al retir'ir la ininovilizacin es conv?iiicnre colocar un vciidaje comprcsi\-o, por eleiiiplo, 1nec1i:iiiit~ ven<lasadherentes auroxihcsi\as (hg. 194). Sc cnscari a! pacicnre icaliir I x m alremos de agua caliente 08-40 "C) i-Iurante 2 miiiutos y i r i ~ (;igun con cuhitos) 1 mmutc). con la tii~aliclad de x t i m la circulaciri de la d~11~1iie iuano Esr iiidicacla la criotc~apia mccliainte m a q e coi1 hielo y movuniciitos troraionos cl~iraiirclinos 5 iniinuros. con la aplicaciiiil de hlclo pil6 duranre 10 minutos. T;imbin lpuede uriliiarsc cl bafio galv&~icocomo analgfsico y aniiinllainaiorio durante unos 15 rniiiutos. Sc rcalir,ir,i ia nioiilizaciii pasiva o aciivoasisuda de tocids Iris arriculacio~ics intcrFalngicas, ii~ct~ickirpohlngicas, caqmmct;icarpianas e iniercaq~ianas. Se utilizarn Irulas de yeso. dc ali~ininio o de marcrial rcriiimaleable para ciiiar las rctrxciones.

Fig. 19-4.

valoracin articular de la mano mediante un gonimetro esoecfco de dedos.

(estas dos lrimas valoraciones pueden ohservaise cn el

\ a c i h dc la esrciisin d i las cicarriccs pai-a prevenir liniiiacioncs iuncionales que stas pudieran originar.

Tratamiento Fase d e inmoviiizacin Esta Tase ;lbarca ranto a los pmicntcs tiatados de forina coiiscn~idom (mcdiaiiie yeso o fi.mlas) coino a los iraiados quinirgicanicntc (p. ej.; ~mcdianie a g u p de Kirchsncr) con indicacin de u i i priodo dc I I I I ~ C I V I ~ ~ Z I C I ~ I I . Estas iiirnoviliracioiics se lIc\.;iii a cabo cii posicin f~~ncioinal, es decir, con las ariiculaciones mctacarpohliiigicns a unos 70" y las inrerialrigicas a unos 10-20' (fig 19-5). 1.0s objetivos son disininuir el cdeina y el dolor Se indicari a 1 paciente C ~ L I C debc iriaiitenir la inaiio en posicin elcvada rncdian[e alrriohndns o, si pcrmanrcc cn seclcsraci6n, elt:var la mano con un sistema de siispcnsin duraritc vaii;is horas al dia.

Fase d e recuperacin funcional En esta fasc; a los ohjcrivos de las hscs anmnores sc aaden la potcnciacin dc la fuerw muscular p ew tai las acl!~cieiii13s LIC la.5 cicarriccs. Pai-a facilirar ia momlizacioncs se pucdc iniciar tcnnoterapia por conduccin (p. 21 , Imio c k pairaiiiia duraiirc LO iiiiiiuros), p u o con la extremidad clevada para a p d a r al rctorno venoso. ya epe el c;ilor puedc provocar un aumento del edema. Con la niis~ ma iiiialidad, en los pacienici [rarados de tomi~ conscr-vaslorase p~iecle utiliza la tcrmoteraliia por convcrsiii (microoiidas y onda corrd duranie 10 o 15 iminutos

$
M

Fig. 19-5.

Frula de aluminio almohadilada para a inmoviiizacin de las fracturas de falange.

Fig. 19-6.

Vendaje adherente para ayudar a la reabsorcin de los edemas de la mano.

102 Traumatologia. A Partes seas

Se inaiarjn los cjercrcios contrarresistcncia inaliual o mediiinre bandas elslicas para los msculos exrensoi-es (fig 19-71, mientras que para la potenciacin de la musculatura intniiseca de la mano se utilizar el amasamiento de plastilina (iig. 1%8). Para el trabajo de las distintas pinzas y la coordinacin de la morncidad h a existen diversos juegos en el rnercado. Para evirar las adlierencias se rcalizai-a un masaje sobre las c i ~ i trices con lanolina o aceite de oliva, ciui-ante unos 7 o 10 minutos segn su extensin. Con esta misma Iiniilidad se utilirarin ultrasonidos, preki-cnteineure de iorma suhaciirica debido a la megulaiidad de las superficies a tratar, aplicndose durante uiios 6 minutos y enrre 10 y 12 sesiones. Tamb1C.n estar indicado el uso de jeiiiigas de vaco (figs. 1'1-9 y 19-10).
Fa% de resolucin

Fig. 19-9.

Jeringa de vaco muy eficaz para movilizar cicatrices

adheridas. Los u~jetivos y rraiamlentos de esta fase son prcric;imente los mismos que en las l'racruriis del caiyo y del exlremo d ~ t adel l

Fig. 19-10.

cin
Fig. 19-7.

Tratamiento indicado en fases avanzadas de cicatriza-

E]ercicios mediante bandas elsticas para la tonificacin de o s extensores de los dedos v la mueca.

radio, poi- li>que nos rcmiiims a csios apartados parii cxitaircpericiones.

COMPLICACIONES
1-2 irigidez (le k x LICLIOS cs la co~nplicaci~~ mis incapaciiante; su causa son 13s adlierencias ariicirlares, 13 iil>rsisde la vaina tendiiioiri dcl flesor cori-cspoiidiente y c i ,icortamienro de los l i p mi-ntos colatci-alcscii las tracturai. al~ieitas que se complican con uii iiifcccin El edeniu riiinirc aparccc cuando la t~iineiaccin posrraunilica o posquirrgica contina i-luraiirr un largo pei-iodo dc iiempo. lo que diiiculta la reciiperaciii funcional de In mano posiFindmcntc, pucdc ~priclucirse una coiisihdciriri t i 7 117ulu ci611, lo cpe oiuginai-:i problemas luncionales.

Capitulo 29

Luxaciones de hombro y codo

Es una l e s i h rekativaiiicnle trccucnte que generdlmcnre aficta a losjvenes.

Se suelen producir por un glt>cdirccto en el liumbi-o que lo desplaza liacia delanie.

Clasificacin
Subluxacin. Se produce cn caso de rrura de los ligamenros acroiniciri~icularcs(fin 29-11, Luxacin. Se produce por una rotura de 10s ligaincnros acroinioclmiciilai-es y comcoclamculares.

Tratamiento
Pava el tratamiento de iiiiotcrapia nos remitimos al apai-rado referido a la luxacin iscapulohumeral (17. posrcnormeiilcj
Fig. 29-1. Luxacin acromioclavicular. 1: subluxacin:2: luxacin.

LUXACIN ESTERNOCLAVICULAR
o ..
2

Es uiia lesin muy poco irccueiitc, ) los probleiiias que comporra son ms esr6ticos quc Iuiicionales.

te Indirecto. Un golpe s o b i ~ el iiiiibru que lo p r ~ i y i ~Ihacia delante d a 6 lugai- a la luxacin an~enor.

-0

2 -

Clasificacin
Se puede producir una luxacin antcrior (la mis frecuenrc). o bien posierior (fig 29-2).

Tratamiento
Sus rcmirimos al iraramiento de las fracturas de clavcula
(V

captulu I 5)

t
Q

Mecanismo
Fs tina lesiii rreciiente quc se pi-ocl~ice en los ailulros$wenes de forma csponthca o por accidentes de trfico o dcportwos, y

Directo. Uii &e directo sobre el rcrcio interno de la clao vcula dar lugar a la luxacin posterior.

142 Traumatologa

6 Partes blandas

Tratamiento
Se llevar a cabo un traramicnto de fisioterapia comn para los pacientes trarados de iorma coiiservadora mediante cabesriillo y vendajes tipo Velpem o tipo Gillchnsi (esre ltimo proporciona mayor comodidad al paciente) y los intervenidos qui1-i-gicamente, ya que en ambos casos se habr pasado por un periodo de inmodiracin semejanre

Fase de inmovilizacin absoluta

Los objetivos en esra primcra fase serin la disminucin del edema, fawoi-ecei-el 1-etomovenoso y equilibrar el tronco. El i,acienre tiene iniiio\ilizados el hombro v el codo con un vendaje de k l p e a u o Gillchnsi (lig 29-41 Sin embargo. en la mayora de casos de pacientes de edad avanzada no es necesaria una medida inmovil~zadoratan importante, ya que el riesgo de luxacin recidivanre es mnimo, por lo que es suficieute un cabestrillo durante el tiempo quc duren 1% molestias. Se utilizar la cnoterapia como anestsico y antiinnainatorio vanas \wes al dia hasra que disminuya el edema. Indicaremos al paciente que 1-ealiceii-ecuentesniomlizaciones de los dedos: ejercicios de ~exoextensin. de abduccin-aduccin y de pinzas. En la uiufieca estarn indicados los ejercicios ~ i extensin e y las inclinaciones radial y cubital, y se recomendar la movilizacin del cuello para evitar las rensiones musculares que tienden a oiiginarse en esta zona. Finalmenre, debido a la tendeucia a adoptar posturas antilgicas, ser$ convenienie instruir al pacienre ohre la necesidad de mantener una postura correcta del niquis.

Fig. 29-2. Luxacin esternoclavicular. 1: luxacin anterior; 2: luxacin posterior.

en los adultos de edad avanzada corno consecuencia de la degeneracin de los rcjidos blandos penarticulares.

Fase de inmoviiizacin relativa

Una vez ha sido retirado el vendale (aproximadameute a las 3 semanas) se suele colocar un cabestrillo para paliai- las molestias que todavia presenta el paciente y orrecerle sensacin de segundad. los objetivos sern el aumento del arco articular el inicio de la tonificacin y la relajacin de la musculauira penariicular. Se iniciarn ejercicios pendulares: si el paciente es reticente a molilizar el hombro, podrn 1-calizai-sesin retirar el calxstrillo; la amplitud del movimienro ser la mdxima pero evirando brusquedades, ya que la cpsula no debe someterse a un estr6s eucesiw Se realizarin modiraciones activoasistidas en la direccin clc la kxin y la abduccin (recordemos que la reparacin de la cpsula no habr concluido aii, por lo que estas moviliraciones se harn de lorma suave y con una amplitud articular moder;.2a). Se podr iniciar la tonificacin con ejercicios isorritricos realizados con el codo en flcxiii, aplicando resiswncia en direccin a todos los mvimienrs del hombro, incluidas las rotaciones. Tambih en esta fase est iiidicado iniciar ejercicic., de tonificacin mcdiailre bandas elsricas, que permiten un buen trabajo de la musculatura de la extremidad sin someter a tensiones la cpsula y el mnguito de los rotadores (fig. 29-51, Es muy posible que la musculatura de la zona cervical presen te contracturas antiilgicas: pai-a paliar esra situacin se harn masajes suaves de relajacin

Clasificacin
Se agmpan en luxacioncs antenores, infenores y posteriores (figura 29-31,

Mecanismo
Luxacin anterior. El mecanismo dc produccin ms fi-ecuente es la rotacin externa forzada del hombro, pero tanibin puede producirse como resulrado de un golpe directo en la parte postenor del mismo. Luxacin inferior. Se produce por un golpe direcro en la parte supenor de la articulacin, y muchas veces se asocia con fracturas del cuello quiirgico del hmero. Luxacin posterior. Generalmente se dehe a un golpe directo en la parte antenor del hoinbro o a una cada con el brazo en extensin y roracin interna. (Estos dos ltimos tipos de luxacin son muy poco frecuentes)

Luxaclones de hombro v codo

143

Fig. 29-3.

Luxacln escapulohumeral. 1: luxacin anterior; 2: luxacin inferior; 3: luxacin posterior.

Fase de recuperacin funcional

En esra lase los objetivos sern la ganancia de iodo el arco articular y el aumento de la potenciacin. Se continuarn realizando ejercicios desgravados, pero ~uiiiciiiandosu an~plitud. Tambin se iiicrcinentari la amplitud de las moviliraciones aciivoasistidas, pero atendiendo a las siguientes consideraciones previas:
-

En cuanto al reentrenamiento m~iscuiai;iniciaremos ejercicios en cadena c e r d a (tig 29-61, y posteriormente bilaterales resistidos mediante pesas; asimismo, la inecaiiotcrapia se llevar a cabo contrarresistencia progresiva. Para mejorar la coordina-

Fn pimcr lugai-,sc evirarn las maniolxas de traccin sobre la articulacin no debercirios someter a csrir:imientos a los tqidos blandos penarriculares Iiasra que haya concluido su 121-ocesode curacin. - En segundo lugal-, tei~dremos en cuenia que algunos m o w mientos pueden ser considerados corn(1 dc ricsgo para la aparicin dc nuevos episodios de luxacin, por 10 que los iniciaremos en fases posteriores; as;. en la luxacin anrenor, se eviiariii los moxlmientos de exrensicjn y rotacin externa, ya cluc Csios prqccran hacia dckinte la cabeza Iiumeral; si la luxacin es infcrior se realizar con mucho cuidado la abduccin emtando sobrepasar los 60" finalmente, cn la luxacin postenor se enrarin los moviinieiiros dc roracin inicrna Pala cnsepuir el primer objetivo de csra fase se podrn iniciar los -jcrcicios dc escalcidla, o con basrones, es decir, utilirancio los medios a nuestro alcance. Si apareciei-an algas estar indicada la elccrrotcrapia (oiida corra o ultrasonidos)

Fig. 29-4.

Vendaje tipo Gillchrist

144 Traumatologa

Partes blandas

Fig. 29-5. Ejercicios contrarresistencia mediante bandas elsticas.

Fig. 29-6.

Ejercicios del hombro mediante el sistema de cadena cerrada.

cihn de ioda la extremidad se ~iiiliraiiiilas grandes diagomiles de Kahat, que ~jerciradas aplicando resistencia': ramhiii mmeiitarn e1 tono muscular.
Fase de resolucin

Fii esta fase ya se pucden relizar cjcrcicios de m;ina airiplirud articular y si11 limite cn cuailto a la dirccciii dcl inovimieii[o. Uc todos modos, cs convcnicnic consulrar con d cirujano la cnveniencia de miar los li~mos grados de las rotacioiics como medid profilActica. E1 deporte recomendado ser la natacin, etitaiido la niollalidad de espalda.

farorecerian las rccidiiis scrian el aplanamiento de la cabeza Iiumi.ra1, la deloriiiidad del reborde d?iiideo, uiia gran lasitud de la ~psiila y la lesin del manguito de los roiadores L. ,i i,.I ~ I ( I P C~irtzililui. se producc con mayor Sreciiencia en pacienrcs d; edad avanzada que. coino mecanismo de dcfcnsa anrc cl dolor y por icmor a nuevos episodios de luxacin. soiiieien a la articulaci6ii a una i~irn~milizacin clue lavorecer la instauracin de la rigidez, que por otro lado no se hace esperar Las lesioiics iirrviosa,.~vuv-ulurcs pueden presentarse cii d iierwo circunllcjo debido a un cstiraniicnto) y en la a r m a axilr.

LUXACIONES DEL CODO

complicaciones
Pueden sobrevenir luxucionii- n-cidiwi~irs (17nsde tres o cuatro episodios). sobre todo en pacientes jvenes. 1-0s factorcs que

En el capitulo dedic~do a las kacturas de antebrazo ya se mericionaron las luxaciones del codo ms frecuentes, asi como los riiecanismos que las produccn: para los objetivos y el traramient dc lisioiclapia se consultariii estos apariados del capitulo 18.

Lesiones de partes blandas. Generalidades

En este captulo mencionaremos las lesiones de partes blandas de origen traumtico tratadas con mayor irecuencia en los servicios de fisioterapia.

Estas lesiones pueden tener su origen en accidentes deportivos o de trdlico, o bien ser consecuencia de procesos inflamatonos crnicos o degenerativos que. con un mnimo traumatismo, dan lugar a lesiones imporrantes.

Se indicar a los deportistas la conveniencia de realizar moviiizuciones o masuje, para aumenrai- la imgacin de la zona cuyo esiuerzo se va a solicitar. - Tambin estardn indicados los ejercicios de umplitud articular, de estiimniento suavesy progresivos y de cnordinaci6n ames de los entrenamientos. - Se miturn ejercicios para los cuales no se tenga la suficienre preparacin fisica, por falta de entrenamiento, edad inadecuada o precalenramiento insuficiente. - Se utilizar siempre el calzado adecuudo )r si existe alguna lesin previa. se realizarn los ejercicios con los vendajes o f h i a s indicados para prevenir lesiones ms graves.
-

En la tabla 28-1 seexponen las lesiones m& frecuentes de los msculos, tendones y ligamentos.

LESIONES MUSCULARES
El mecanismo de produccin suele ser una contmccin brusca o violenta en un momento en el que el msculo solicitado no estaba en las condiciones fsicas que el esfueizo irquera o cn la posicin adecuada para desarrollar ese tmb?jo. Es poco frecuente la lesin muscular por mecanismo directo, es decir, por compresin o aplastamiento del msculo; en todo caso se produciria por derrumbamientos o accidentes deportivos.

PROFILAXIS
La profilaxis de las lesiones de las partes blandas es imprcscindible para toda persona que pretenda conseguir un estado de salud ptimo mediante el ejercicio fsico.Asi pues, esws medidas debern procurdr, en primer lugar evitar los accidentes depomvos. No obstante, si ya se han producido, tendr ms importancia an el cumplimiento de h normas bsicas que se mencionan a connnuacin.

Tipos de lesin
Tabla 28-1. Lesiones de partes blandas

De menor a mayor gravedad las podemos clasificar como sigue.

Lesiones musculares Contractura Elongacin Rotura fibrilar Rotura parcial Rotura total
3

contractura
A la palpacin del msculo encontramos zonas endurecidas y bastante dolorosas. La lesin suele producirse por sobresolicitacin y falta de preparacin para el trabajo realizado. Tambin podemos observar contracturas como sntoma acompaante de rotura musculares.

..c

Lesiones tendinosas Tendinitis Desinserciones o roturas parciales Desinserciones o roturas totales Lesiones ligamentosas Distensin Desinserciones o roturas parciales Desinserciones o roturas totales

Y,
i

Y:
2
O

Elongacin
Las fibras estn intactas y la sintomatologia es mnima, encontrando tan slo dolor a la palpacin del msculo.
137

Lesiones de oartes blandas Generalidades 139 Se llevar a cabo el estudio de la movilidad pasiva, activa y resistida de todos los grados de la articulacin akctada, as como la exploracin y valoracin de la esttica de la columna vertebi-al y las extremidades relacionadas con la zona. (Es reconiendahle cousultar las pruebas complemcnrai+as.) Si en nuestrd exploracin detectramos desequilibrios de la esrtica o musculares, s e d imprescindible actuar sobre ellos, ya que podiian ser uno de los desencadenantes de las lesioncs tendinosas. As!, se instruir al paciente sobre los nioviinientos que posiblemente iniluyeron en la aparicin de la tendinitis (estudiando conjuntamente la posibilidad de evitarlos o bien de paliar sus erectos), as como en otros factores de riesgo.

Tratamiento

Tendinitis
Generalnienre se indican al paciente unos das de reposo deportivo o de la acti\dad laboral desencadenante de la Icsin. Es importaiite coiicienciarle de la imporiaiicia de cste reposo. ya que el inicio prematuro del ejercicio podra conducir a la croniiicacin del cuadro o a lesiones de mayor gravedad. Para respetar esia inmovilizacin puede ser til la colocacin de iiulas o ycsos. En los primeros dias, si la forma de presentacin ha sido aguda. se recomienda la criorerapia frecuente y el lser como antiinilamatorios. Seguidamente se iniciar la elcctroterapia con microondas (durante aprommadamente 6 niinutos) para acrivar la iingacin de la zona afectada y, postenormente. con ultrasonidos. Debido a que en general el rea a tratar es reducida, la aplicacin deber ser piilsril y de unos 6 mminuros de durxin; 12 dosis estar relacionada con la profundidad a la que pretendamos actuar. Una vez hayan disniinuido las molestias, se iniciarn ejercicios y sumes de estiraniicnto de la inusculatura afectada (fig 28-1) masqe de L@ax sobre el tendn iiifiamado (v captulos 3 y 46)

Desinserciones o roturas parciales

Generalinenie estas les~ones requieren inmovilizacin mediante vendajes o yesos, y es necesario que el periodo de reposo se prolongue hasra la curacin de la lesin ya que, de lo contraiio, podna asentarse una inflamacin crnica que dara lugar a nuevas y ms gi-aves lesiones. 1-as pauras del tratamiento de fisioterapia (una vez retirada la inmoviliiacin) son similares a las descnras para las tendinitis.

DeSiflSerCiOnes o roturas totales

El paciente que ha sufrido una rotura toral generalmente llega al servicio de tisioterapia tras una intervencin quirrgica (ascenso tendinoso, reparacin mediante sutura, injerto renclinoso en un tiempo e injerto tendinoso en dos tiempos) seguida de un periodo de inmoviliracin Una vez retirada la inmodizacin se iniciar el ti-atamiento de fisioterapia descnro para las tendinit'i (v. captulo 46)

Fig. 28-1.

E]ercicios de estiramiento suaves tras una tendinitis de los aductores de la cadera

140 Traumatoloeia. B. Partes blandas

LESIONES LIGAMENTOSAS
Son muy frecuentes en la prctica dcporriva y como consrcueiicia de accidentes de trlico; hahitualmente se ven afectadas las articulaciones de ia rodilla y el tobillo

Clasificacin

En esta lesin el ligaiiiento ha sido soinetido a un estinimiciit excesivo, pci-o sus fibras estn intactas. de modo que aunque aparezcan edcnia y dolor la articulacin es esrahlc.
Fig. 28-2.

Desinsercioneso roturas parciales

Frula que protege a la aiiiculacion de la rodilla cuando a estabilidad est comprometida por lesin de sus ligamentos.

Si cl ligamento no est iiitcgro la esiahilidacl arucular estar comprometida: al rcalizar las pruebas esprclicas para el ligamento quc suponemos aiecrado se e\ldenciar dicha inestahilidad. Tambin se presentan edeina y dolor y prohahlemeiire, equimosis
Desinsercones o roturas totales

Fii estos casos la exploi-aciiin del ligamenro lesionado tendr una inestabilidad m& iinporiante. Fii los casos de Irsin de dificil diagnstico se suelc observar mediante artroscopia exploradora.

E 1 paciente presenta edema y dolor importantes, por lo que uriliraremos las medidas antiedema y analgsicas de quc dispongamos (\widajes elsticos, elevacin de la extremidad, criotempia, lser). Pasada esra fase aguda, se iniciar ya e1 tratamiento encaminado a ganar arco arriculai-.a potenciar adecuadainenre y a mejoi-ar la coordiiiacin. (Todo esto se especifica en los capitulos dedicados a las lesiones 1igarneiicos;is ll& frecuentes.) Al iniciar los ejercicios o los cnrrenamicntos (en lisioterapia o en el deporte Iiabitiial) sern muy tiles las fmlas y los vendqes funcionales pal-a pioteger la articulaciiiii de nuevas lesiones. Si la iiiestabilidad es iinportntc podr ser necesaria la inrervencin quiirgica medianre sutui-a o sustiruciiin del ligamento, hicn sea de procedencia aurloga o bicn de banco.

Tratamiento
En la fasc aguda estar indicado el reposo articular medianre vendajes funcionales o. si cs preciso, inediaiirc yeso. aunque rambin podrn utilizarse frulas para 131-orcgerla artic~ilaciiin, evitando as inrnoviliiaciones ins importantes (fig 28-21,

Secuelas
1-35 lesiones crnicas o mal cura~ias presentarh una inesra~ hilidad articular permancnrc.

Captulo 27

Fracturas del pie

FRACTURAS DE CALCNEO tsic iilio de iiacturas son freciienlcs el1 personas cuya profesin se desarrolla cn planos clevados respecio dcl suelo (escaleras, repisas), as como en los irircritos dc siiiciclio por precipirac i h en ocasioiics se asocian a una fractura vci-ichral cii la ci>lumiiadorsoluiiihar.

dcsis del iohillo (fusiri de las articulaciones sulxisrra~alina. asti-agalocacahica y calcaneocuboidea) (fig 17-11

FRACTURAS DE LOS METATARSIANOS Estas fi-acturas cn niuclias ocasiones van iicoinpafiadas de una Icsin de partes blandas, especialinenic dc la picl. y cs trecucntc la aparioiin de un cderna postmum Atico muy iirnporranii~. Los mccanisiinos de produccin so11 el pl,istamienro (e1 tiis Irecueiire), la farigi (qur aii'ctagcnei-almcnrca la cl~fisis y al cueIlo del s q u n d c inctatarsimo), y ki invci'iin y la cvcrsin biuscas Podemos claiilicailas en h c t u r a dcspl;iiadris y ino deslilaradas.

Directo. he proclucc por una caida desde u11plano elevado sohrc los talones. Ls el mecanismo mis ~reciicrirc'~ dar lugar a una Irmura por C O I ~ Y I C S I U I I Indii-ccto. SC dehe a la a c c i h bmsta y Ioimda de tendones y ligai~ienros quc produce el arrancainicinto de un lragrneiito del

FRACTURAS DE LA BASE DEL QUINTO METATARSIANO tras sor1 las fracturas mis l'recucinics del anrepii, y su meranismo de producciu es uri arrancamicrito a ciiiisecuencia de una m\-ersin ri~rzada del pie que gcucmlmenrc da lugar a una fractura de trazo horizonial iio desplazada. Piicden afectara la articulaciii del uicratai-siano coi1 el cuhoide roda la hase taniliiin des, y si se produce la f~igmcntaciii alcciarin a la articulaciri cou el cuarto meiaiarsia~io.

I~L~~so
Clasificacin

La clasificacin im6s inici-csaintc desde el punto de iisra de la estas [ractiii-as en dos grupos: siu compromi flsIoterapia so m-ticulai-y con c~nproiniso articular.

Dado clue las ariiculacioncs y la inusciilaiui-:i implicada en csra fractura y cl tipo de inmo\iliraciii dcl paciente 5011 muy similares a los quc se claii cn las friictui;is de iol>illo(cnpitiilc L6),para cvtar rcpciiciimcs nos I-cinirircmosal apariado dc tratamiento rlc Lis disriiiias fases a los fisiorci~apia de dicho capitulo, adecu~ndo perodos clc inmomliraciu propios de la fractura que nos ocupa.

secuelas
1 a ui-11-051sscc~iizdunupuedc provocar iiuniemsas inolcsiias y durante un tiempo prolongado, hasta d piinio dc que cii algw nas ocasiones el cin~lanu propondri al pacieiitc la r~iplc artro-

Fig. 27-1.

Artrodesis del tobillo

134 TraumatoloRia

A. Partes seas

FRACTURAS DE FALANGES
E 1 mecaiiisrno de produccin ms frecuenic es el aplastamiento por cada de un objeto pesado, sicndo la ialaiiy dista1 del dedo p r d o la ms habituaimenie aieciada. Puede haber Icsiii de partes blandas y al i p a l que en todas las ti-actums del antepie. el edema posrraumtico ser impoinaiiic

Tratamiento
Generalmenre el paciente coi? alguno <leestos tipos rle liaciura llcga al sei-i.icio de fisiotcrapia con iinvcndaje elstico c una lrula como medio de iiimodiracin. ya que muy pocos casos pasan por una fase de iniiiovilizacin absoluia.
Fase de inmovilizacin relativa

Fig. 27-2.

Ejercicios en la tabla oscilante para mejorar la rnovili~ dad y la propiocepcin del pie.

Fn est;i Fase los ob~etivos scrin la disininuci6n del edema, paliar las molestias e impedir la ati-ofia inusculai: En los primeros das tras el iraumatismo se rcconiendari al l?"enic la perimiicincia con la mrcrnidad elevada para ayudala la remisin dcl edema. En esta posicin, se rcalir. ara ' un niasajc ascendente suavc combinado con prcsioncs biinaiiiiales, sobre rodo en el dorso del pie y en la zona retromaleolar que es en la que se concentra la mayor parte del edema. Si aparecen algias, cii los tratamienros conservaclorcs se utilirar:iii ultrasonidos (en su modalidad subacuhtica) conio analgisico. Ya liemos mencionado que generalniente esias rracturas no pasan por una fase clc inmovilizacin ahsoluia, por lo que una ver que haya clisminuido el dolor se iiiiciar la movilizaciri activoaiis~ida de las al-ticuIac~on~s del tobillo, subastragalina, mediotarsiana, mctatai-soialngiw e inrerfalngicas. r\ilinisiiio, es importante iniciai- los inovimiciits acrivos lo aintcs posiblc p a n evinr una atrofra de la ~ n u s c u l a t ~ intrinseca ~ ~ r ~ del pie, que conducira a una desestabilizacin de la bveda plaiitar La inarcha se s u d e iniciar de forma iiiinedia~a, crnpezando con una carga parcial en los casos cn los que aparezca un dolor iinportanrc, pero procurando pasar 10 antes posible a la carga total.
Fase de recuperacin funcional

de un escaln y se IiarA una ilcxih dorsal scgiiida dc una flcxin plantar (fig 27-31, Fiiialmeiite, se realizarin marchas liacia delnntc apoyiiido los talones y las puiiras, y hacia atns con lo.; raloiies l>icnapoyados en el suelo; sc liar caminar 31 pacienle apoyando los bordes pur u n plano inclinado extcmo c iiiieinn del 131%y ~.iaiiibiii tanto en subida corno cii hijada.
Fase de resolucin

En csta fase el o1,jetn.o es que el pacienic rcinicic su vida laboral y de ocio. Para ello, conio en todas las lesiones dc la ortreiiiidnd iiifcrior, rccomciidaremos la marcha y la carrera; que podriri realizarse por ierrznos irregulares siemprc que tras la c~iraciii tic la h c iuia el nacienic rreseiiic una buena coneriieiicia articulai; sieiido especjalnientc henericioios los paseos por la playa

Los objetivos a coiiseguir seriii la poienciaci6n de la inuscuIatura de la pierna y el pie, as! como lograr una marcha correcta Para ello se reahzai-n ejercicios con cl paciente seii~acio o dc pie cn la tabla oscilante (fig 77-21: en esra posicin se porlrii llcvar a cabo movimientos de flonii planiai. y dorsal, y de inversiii-evcrsiii.idnlbrn con elpacienle sentado y una roall en el suelo, le indicaremos que la vaya desplazanclo por debajo cle su bveda plantar. Se iniciari la subida y bajada de escaleras, donde ranihiCii rcalizai-cmos el siguiente ejercicio. se colocarn los dedos al borde

Fig. 27-3.

Ejercicios defexion dorsal y plantar del pie utilizando un escain o bordillo.

Capitulo 26

Fracturas de tobillo

El tobillo es una articulacin de carga (es el punto donde se transmite el peso desde el cuerpo al pie) por lo que, cuando ocurra una fractura, ser imprescindible una reduccin que garantice la congmeucia articular coirecra necesaria para asegurar un buen resultado funcional, congniencja, iior otro lado, todava ms importante que en otras fracturas articulares por ser el tobillo una articulacin con tendencia a la inestabilidad. En muchas ocasiones esras fracturas se asociarn a lesiones ligamentosas.

FRACTURAS DE EXTREMO DISTAL DE TIBIA Y PERON

Mecanismo
Generalmente el mecanismo de produccin indirecto se debe a una supinacin y rotacin externa, a una abduccin, a una pronacin y rotacin externa, o a una aduccin; no obstante, tambin puede ser provocado por una fuerza de compresin.
Indirecto.

Fig. 26-1. Fracturas de tobillo

Clasificacin
Por su localiracin se puede dividir en fracmras de u n solo malolo (interno o externo), de los dos malolos (bimaleolares), y de los dos malolos ms la zona posteroinferior de la tibia (trimaleolares) (fig 26-1)
n

." .
c

5 8

FRACTURAS DE ASTRGALO
El astragalo presenra tres superficies articulares: la del tobila subasuagalina y la astragaloescafoidea. De ello se deriva la necesidad de una reduccin de la fractura y un mantenimiento de esta reduccin muy cuidadosos. ya que sus relaciones han de estar en perfecto equilibrio para n o desencadenar problemas secundarios a la fractura. Debido a que el astrgalo no presenta inserciones musculares y q u e gran parte de su superficie es cartilaginosa (alrededor del 60 93, las zonas por donde recibe inigacin de este hueso son escasas (fig. 26-21,

Fig. 26-2. Zonas de irrigacin del astragalo

",lo,
.

Las causas de fracruras suelen ser los accidentes de trfico, las cadas casuales y las precipitaciones.

8
4
i

Mecanismo
El iiiecanisrno d e pi-oduccin ms frecuente es una dorsiflexin extrema en la que el astrgalo choca contra la tibia.

130 Tra~rllatol~~ia. A Partes seas

Clasificacin
Por su lciializicin se pucdcn d~viclir en iiactr~i-as pei-ilncas y ccntraliis; laspci(fricas (en las que se afecraii l;i c;ibcza, la apfisis externa o la alif~sis l>stciioi)no suzlcii prcscilrar proIilcii-ias de iiccrosis. mimiras que cn las i e i i l i o l n (conniiiiut;is. del cuello o del cuerpo) es fi-ccuriiic ki aparicin clc lprciblcmas v;1sculares. Las fracturas del cuello del astrgalo pueden si.[ claiilicadas segn el grado de clcsplaramienrii As, tciidrcinos Iraci~iras siin clcsplazaiiiii~ni~i, ciin suhluxacin de la articulacin subastragali113, con luxacin del tobillo y dc 1;i articulaciii si111astra::;ilina y. fiiialmcnte, con csta lriiiia lesin acomp;iiiada del dcslilaiamiento dc la arriculacin ;isrrag~linescafoidca.

Tratamiento
Tamo si el imiamicnto mkiico 1x1sido conscrvxlor como si ha siclo qiiirigico el pacienie suele pasar unas scrnanas inniovilirado mcdiantc una hoiina cic yeso o una icriila.

Fase de inmoviiizacinabsoluta

zacin, pmo la iiiviliiaci6n de la ariiculacin rihiopt.rc~ncoastraactivoasistida. asimismo, galiiia slo se Il~\w.;i;I calx dc for~iia nos reservaremos cl comienzo de las inodizacioiies de la ariiciilaci6n suhastragalima y nieclitarsiana por la posibilidad de que 1unio d a fracrui-a se hubiera producirlo una lcsin de los l i p mentos. Cuando csra posible lesiiin di. los lig;iinciitos ya I i a p sido diagnosticada. y cn el supuesto dc que haya sido rraiada mediante sutura Iiganieiitsa, nos reinirims al capiiilu 35 para consuliar el iraramiento de Lsioiei-apia. Si aprcccn algias y el ti;itmiciito ha sido consendor se aplicar elccu-otcrapia (onda corta, ult~~asoiiido, iiitericreiicialcs) Fii Iris casos rrarados con maicrial rlc srcinsiii?sis (Iig 26-31 si. utilizar la moierqiia curno ariesiisico Podremos iniciar la dcamhul;icin con carga parcial y a y da de haitoncs, indica~ido al paciente la ciivcnieiicia de re;!lizar maiclhas corras y frecuenies e11 pi-evisin de la posililc aparicin de algi" Se vigilara que. a ~ i n q w e apoyo l si.a parcial, se Iiaga de forma correctn, ya cluc es frccucntc quc el doloi- provocado por cste apoyo empuje al pacienre a wiiarlo o 3 clisrrihuir la carg:i q i o ~ ~ ~ slo n d oalguna zona del pie. con los coiisiguicnlcs p!oblemas d e cstrica qiic cato conlleva. adems cle la apxicin de algis tanto cii las dos extrciniclaclcs inferiores como cn la col~irnria rcrtehral y, sl>re codo eii la zona liinilxar

t,i>c . . . se . . prolongar diitantc unas 6 LI 8 scmanas, niieiiiias que

Ciimdo se ha oliiaclii por una soliicin conservadoru esta

en las ir~ciiii-as traradns de ioiin;~ cliiiri-gica poclr rliirar unas 4 semamis. Los objetkos s e r i i ~ la <iisiriiriuci61idel cdemd y la prcveim cin de las posibles secuclns de la ~i-irnoailizaciii. Se ii~<licari al pacicnrc la necesidad de colocar la p i c r n ~ delacia para fivoi-eccrel rciorno venoso: csio deheri hacerlo iali;is x~cces al da al miiino tiempo qut: rcalira movilizaciiici activas fi-iicuciiiesde los dedos; la mdilki y la cadcr~. Se harn cjcrcicios isoiiiC~ricos de cuidi-icepi cii la-. dos exlw iuidadcs, y de tiiccps y iibial aiitciioi-en la cstremicbad atecrad;~. Por otm lado, ieticndo en cueiiia qiic 1.1 i i i a p ~ a de esiai fractui-as rcquiereii un prrodo de marcha en clescaiii-jia,lioienciarciiios las exir~mid~dcs supciircs. sobre toclo los iiiusc~ilos trceps bmquial. pccroi-al mayor 1 -dorsal anclio para prepararlos p a n el uso de bastones: iamhin sc poiciiciari 1 1 ' cxrreniidad inlerior sana puesto que debeii soprrar i d o e1 peso del paciciite.

Fase postinmoviiizac~n
alredtdor cle las 4 scinanas e11los trata,rst. ., i f ahe - si -. inicia . y a las 6 u 8 seman;is en los ionserradorcs iinieritos quirr~icos. Ls oblcrivos a conseguir scriii paliar el edema psriiim~~ilizacin. giiar arco arricular c iniciar la poieiici~ciii Tnmrdiarammie dcspiits clc rcimi- la innio\~ilii;ici;in y duraiite los pnnieros dias se colocari iin vcnd?le elisrico desde la raz de loi dedos hasra por cincim.i de la rodilla; cuaiidc el cdelua 1-eriiit;i.sc podr colo~ar un tuliular elisiico Iiaira la iodilia. Si el paciiiitc no ha llevado ulia iiimodinicin funciori~l, cs dccii; que no ha pasado por uii periodo dc iiiniomliz2rciiin rcla~iva, cl iraramiento a seguir ser i y a l al de la fase aii1t:iior Pero si 1x1pasado por este periodo. i-iuestro trataiiiienro se ccntrn12 mas cii la aplicacin de tcnicas (liidroterapia; poleotei-apia Ifig 26-41

Fase de inmovilizacin relativa

En csta fase cl pdcienie puede lleva! u n yeso o fCimla luiicional, ycii algutios casns es posihlc cjiie se le pcnnita la carga. Tcridrcirios como objetivos la disn~inucin del ci-lema. el aumenio del x c o aiticula~ y el inicio del apoyo Eii el supucsio cluc cl paciente lleve una f h l a funcional. retir;indola se podr ;iplicar ci-ioterayia como medida anticcicrna; aiiniismo; para acrivar la circulacn dc 1 3 zona e s h i~id~cadus los baos aliernos de agria Ma y calicnic. y ~ii;isdie y cjcrcicios de dcri~iciiin circriltori,~ para 3 ) udar al retorno venos. Al I . ~, LILU que ~ . cn la piiinera fase, se rmlizarin qercicios isoinCiricos y moviiiraciones activas de todas las ariicu1;iciones de la ~ ewiremidad afectada c~ue no Iiahion sido iometidas ,I ininovili-

tratada mediante la colocacin de i2 6 . 3 ~ . . ~~~~t~~~ material de osteosntesis (tornillos).

Fracturas de toblllo

131

Fig. 26-4.

Poleoterapia para aumentar el arco articular del tobillo.

o niccanotempi,i) desciiiadas a la conszcuciii de roda 13 momlidad de las al-ticuiacioiics tibiopci-oiicoasrragaliiia,suhasriagaliiia y rnediorarsiana. Se iriici:iri~ilos elci-cicios de poteiiciaciii del tibia1 aiitciior~ del ril>ialposterioi: del irceps y de los peroncos En este caso, la inarcha ya se suele rcalizai-con cargl. siempi-c siguiendo el criieik niidico pero, sohrc t o d o consulrariclo el tipo de carga auioiirada en pacientes con fi-actums 11-aradasquirrgcamcritc y cluc lian precisado injcrros ~ i a r a su repar~cin (13. 4 , alguiias kacturns de asuigalo). iimalinenre, se iniciar la subida y halada de escalei-as;no obstante. duraiite los kiiimcros das y cri pi-mencin de la apaiicin de algias por solmxarga dc la articulaciii, este ejercicio se liar con caiga parcial, cs dccir, subiendo primero la extremidad sana y b;ijando prima-o la afectada.

Fig. 26-5.

Ejercicios de cama elstica para mejorar la propiocepcin del pie y la rodilla.

fomentar 13 adaptaciiin del pie a iodas las dem;irickis, auiiquc esto slo scr posible cuaiido el resuliado hiicioiial del tobillo sca Ihueiio; en caso conrrano, la inarcha sobre supcrficics irrcgulai-cs lxdr provocar cdema y dolor Si los pacientes son de edad avanzada. es mejor indicar la coiiveriiencia de rcalizar largos paseos, a ser posible en zonas que alternen subidas y hajadas con terrenos planos. IariihiCn es iiiuy rccoiiieiidablc para esras edades 1;i prictica de bailes de saln

Complicaciones

Fase de recuperacin funcional

En esta fase los ohjerivoi scriii la gaiiancia de rodo cl arco arricular la potcnciaciii dc la extremidad, la mejora de la coordinaci6n y la indepcndcncia de la maiclia. Se continuarn las riciiicas empleadas en las tases anteriores hasta coiiscguir rodo el arco articular y aumentar la poicnciacin. Se iniciar la deambiilaciii de talones y de puiitas, apoyando el borde interno y cxtcmo del pir; para cluc el paciente se s i m a ms seguro. los pnmeros dias esta parre del tiaiamiciiro se puede Ilcvai-a c:il~oden~ro de las parlcias o e Para mejorar la coordinaci6n se rrahajar la propioccpcin g 5 mediante camas elsticas y platos de Frecimari (tig 26-51; tani: Iiiii se rcaliiarin epcicios de facili~acih neiiroiriuscular, como '0 los quchi-ados de Kbet y, lin:ilment~. la deamhulac16iisohrc uiia rampa (ianro cn subida como eii balada). y el ciitrciio a la . marclia rpida y la can-el-asobrc un iapiz de mai-clia.
Trastornos de la esttica. Cmio scfilabamos al principio del caprulo. el iohillo ticric la p;iiticularidacl de ser uiia articulacin de carga, por lo que cn caso de hcrura cliiicilmcnte podi compensar las desvkicioiies 0 las iiicongnicncias dei-ivadas de uiia consolidacin con problemas dc :iliiicacin. Esra .;iiuaciii conduce a una alieraciii biomcciiica que comportd esta comlplicacin. La iiicr~ubiliduil i-esidtiul cs otra complicacin, en esle caso producto de la existencia de lesiones Iigameiirosas acompaaiiles de las fi-acrurasde la zona del ~obillo. 1.a neciosis ai~usiului. pucde aparecer en las lesiones cenrrales del asrrAgalo por la escasa vasculaiiracin del hueso en esta zona. Finalmente, cl Sudrck no es muy trecuenre. aunque suele producirse en los pacientes que han permanecido un largo periodo de ~iempo en inimoiilizaci~i alxoluta.

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Fase de resolucin
Como deportesse recome11dar:iii la inarclia y posicnormeiiL e la can-cra, preicrenremeilic sobre superticles irreguiares para

Secuelas
lbdas las complicaciones anrenoimeiite citadas pueden coiiducir a una urtrosis serrii~dariu.

Vi

Captulo 25

Fracturas de tibia y peron

M.aL. de Cande

FRACTURAS DE MESETATIBIA1 Las fracturas de la mescta tibial son ms fi-ecueiitesen las personas cuya edad oscila enti-c los 50 y los 60 aos. En los aiicianos pueden producirse por irauinatismos mnimos debido a la Irecueiite presencia dc osteoporosis; en cambio, en los jvenes s mis resistentes) es nccesano un traumatismo (cuyos h u e s ~ son de gran intensidad (accidentes de rriiico, cadx desde alruras elemdas) para quc se produzcan. Tainbiin cn los jvenes, las fracturas de meseta tibial van acoinpafiadas con frecuencia de lesiones ligamentosas; asi, el ligaineiito m& aicctado es el latcml interno. aunque tanibin pueden lesionarse los Iigaiiieiitos cruzados

Clasificacin

Segn su moriologia pueden ser lraciui-as poi- separacin, por hunciimieiito y por separacin ms hundimienro (fig 25-11, Segii su localizacin se tratar dc fracturas del cndilo latem . del cndilo medial o bicondilcas. Tambicn podrcmos enconriar Iracturas por arraiicamicnio de las cspinas tibialcs Cabe decir que las fracturas m& frecuentes son las que afccraii al cndilo lateral, debido a que est ms expuesto a los trauiiiarismos y tanibiiii por el valgo fisiolgico quc prcsciira la cxrremidad inkrior en esta zona

Tratamiento Mecanismo

El mecanismo indiiwdo es d i n k fi-ccucnrey se produce cuando una fuerza intensa en valgo induce al ciiclilo femoral externo a chocar contra el platillo tibial.

Estas fracturas, al igual que las iraciuras siipi-acondleas del femur, afcctan a la articulacin de la rodilla y a sus estructuras peilarticulares (fig 25-21; por ser las fases de recupcraciii similai-es y para caitar repericioncs innecesarias, nos remitimos a los apartados de tratamiento dc iisiorerapia del

Fig. 25-1.

Fracturas de meseta t b a l

124 TraUmatolOga. A. Partes seas

Rigidez articular. Los pacientes de edad avanzada, que no han podido iniciar una recuperacin precoz, suelen ser los afectados por este tipo de limiracin funcional.

FRACTURAS DE TIBIA Y PERON

La tibia es un hueso especialmente apuesto a los traumatismos, entre otras razones porque gran parte de su cara anterointema es sul-icurnea,por lo que le faltan la proreccin y el almohadillado que ofrecen los msculos. Estas fracturas pueden alcanzar un tiempo medio de consolidacin prolongado, que oscila alrededor de Im 14 o 16 semanas.

Mecanismo
Directo. Se produce por golpes directos sobre la tibia, bien sea en accidentes de tr&fico,o por despi-endimiento de objetos pesados desde una altura elevada. La trdctura resultante suele ser estable.
Fig. 25-2.

uc nidtei a ae s i e o s tires s pac3 y toril lo:,

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Indirecto. Este mecanismo es muy frecuente, se produce por una fuerza de torsin y afecta normalmente a los dos huesos. Son fracturas ms inestables que las antellores.

capitulo dedicado a las mencionadas fracturas lemorales (v. captulo 23). Exceptuaremos los casos tratados de forma consewadora con calza de yeso durante el periodo de inmovilizacin, en los que slo se podrn realizar ejercicios activos de las articulaciones libres e isomtricos de las inmovilizadas. Generalmente estar permitida la carga (excepto en las fracturas por hundimiento), si bien ser el mdico quien haga la indicacin de la misma y 1a forma de llevarla a cabo. Si, como se ha mencionado al principio del captulo, el paciente presenta adems de la fractura de meseta tibia1 una lesin ligamentosa (ligamento lateral interno o ligamentos cmzados), se consultarn los capitulas 33 y 34, en los que se tratan especficamente estos temas

Clasificacin
Segn su morfologid pueden ser aisladas, transversa, oblicuas, con tercer fragmento, espiroideas, bifocales o conminutas. Atendiendo a su localizacin, la clasificacin ms sencilla las divide en diafisarias proimales, medias y distales.

complicaciones
Mencionaremos las complicaciones antes de exponer los tratamientos porque su prevencin tendr un lugar preferente a la hora de planificar nuestros objetivos. Fracturas abiertas. Al inicio del tema ya comentbamos que la tibia es en gran parte subcutnea, lo que hace que los extremos de la fractura puedan lesionar la piel. Por la misma razn los traumatismos directos, al no encontrar la proteccin de los msculos, pueden dar lugar a esre tipo de fractura. Lesin de paries blandas. Puede estar relacionada con el foco de fractura (por los mecanismos que acabamos de comentar) o alejada de l, por abrasin, aplastamiento o arrancamiento. Infeccin. Si existe comunicacin entre el exterior y el foco de fractura aumentan las posibilidades de contaminacin. Problemas de consolidacin. La zona del tercio inferior de la tibia no posee una imgacin muy abundante, lo que puede conducir a retrasos en la consolidacin.

Secuelas
Problemas de alineacin. Afectan particularmente a ias fracturas de la zona media1 que tienen tendencia a la deformidad en varo; ste, por pequeo que sea, provoca dolor y dificultades en la marcha. Si fuese necesario practicar una osteotoma valguizantc para paliar estos problemas, nos remitiremos al capitulo 57, en el que se aborda el tratamiento de fisioterapia tras esta intervencin. Artrosis secundaria. Est relacionada con la complicacin anterior. La incongruencia articular puede dar lugar a una artrosis secundaria que, dependiendo de la sintomatologia que provoque y de la capacidad funcional que permita, puede convertir al paciente en un futuro candidato a artroplastia de rodilla (v. captulo 57).

Fracturas de tibia y perone 125 lsquemia de Volkmann. Por la cara posterior del tercio superior dc la iibia pasa la arteria popliiea iiriiy cercana a la crcsta de la misma Si se pi-oduce una fractura en esta zoiia. cs posila arteria, con lo iluc se desarrollaria ble que resulte lesion~cla esta compiicaciu Sudeck. Aprccc sobre todo en los pacientes que lian sido inmi.iliiados siri que sc adpc~ir,iri medidas prdilicricas. Tratamiento Tratamiento conservador Eii los pacienies que llenn como medio de iiimoriliraciii uuyrso cniiopldir-o (p. ej.. cii las riacruras aisladas, en las iiu desplazadas o en las que prcscnrau un desplazamiento miiiiino. es decir. que son estables), los bjeti\i>s y el rratamiciito de fisioterapia se encaminarn a disminuir el edcrna postraumAtico. paliar los efectos de la inmc~lizaciu y disminuir el dolor Fase de inmovilizacin Ilui-ante los primeros das rras el rraumatismo se i n d i c d al pacienre la iiecesidad de pennauecer con la extremidad atectada en aiion . ' durante varias hoi-as al dia. y de inu\.iliiar iiiuy hecuentemente los dedos del pie. Se liar la mo\~l'iciii activoasistida de todos los niomnicntos de la cadera hasta que el paciente pueda realizarlos de Ioinia activa. Los ejercicios isomi.rncs del cudriceps dcberin repcrirse apr"madamenre cada 2 horas. t i i general, cstai peimiricla la dcainbulacin con carga, jalvo AS raciui-as distales. Es posible que rras la inm~ilizacin con ycso cniropdico al paciente le sea colocado u i i p dc ~ iaii~iii~?ilo (fig 25-31 o una f6iula. En cste caso se aadirn a las nieclidas aiii.ciioi-es el inicio dc la moviliracin de ki rodilla hasta los limites que peimita i.1 Tratamiento quirrgico En los pacienres que lian sido ti-alados de forma qiiirrgica el rraramiento de tisioterapia iariar segn el niC.rodo escogido pai-a mantener ki reduccin de la fractura (inaieinal de ostcosntesis. clavos endomedulares o i?jadores oircriios). Material d e osteosintesis Si sc ha prado por el maierinl de ostcosntcsis ian1hii.n se realirarin dos disrincioues: por u11lado. las fracturas que se localizan en la diiiiis y, por otro, las fi-actums disralcs. Fase d e postoperatorio inmediato en las fracturas diafisarias Iniciai-emosel traiainiciito eii las primera Iioias con el ohjetivo de disminuir el edema y el dolor, y auimcntar la ainplitud articular.
y los iscluioyeso. y los ejercicios de poreiiciacin del cudi~ceps tihialcs. Los cjcrcicios dc cadera ya se p o d h walizar de forma ;ictiva y progresivarnenie resisiida En i.1 supuesto de cpc el paciente lleve una fimla (fig L W ) , seguramente nos esrar permitido retirarla para llcrar a cabo nucsri-c tratamiento de fonna ms completa; adems de todas las medidas aiiteriormenre descnras, podernos aiia - d ir ' iumo , rratamiento anticdcma la crioterapia, ?.si el segrneiico clc la tihia donde se loialira la iiactura est convenieniemente estabilizado. sc podi-n realizar los movimientos del tobillo y de la rodilla en u11 recorrido mricular ms amplio de lo C[LK pumitirian el ycso de samiicnto 0 el yeso fiinciond

Fig. 25-3.

yeso de sarmiento

Fig. 25-4.

Frula articulada

126

Traumatologia. A. Partes seas Clavo intrarnedular Las I'ractuias tratadas con clavo intramcdular (figs. 25-5 y 25-61 suelen ser estables para la carga, pero no para los !no'inientos rorarorios. por lo que liabitualmenic sc coloca un inedio de inmo\diracin (p. ej.. una boiina de yeso) durante unas 4 o 6 semanas. Veaimos a coiiriniiacidn las diferentes facs de iratamicnto.

Como en todas las fracruras, uno de nuestros objetivos esenciales ser la disminucin del edema, sobre todo en las fractuias dc las zonas ms distales de las extremidades. por la repercusiii que aqul tiene en la circulaun d e retoruo venoso y la consiguiente dificultad en su reabsorcin Se indicar al pacieiire que permanezca con la extremidad elevada incluso durante las lioras en las que est acostado, pard lo que se utilizarn uiia o dos almohadas 0 siniplemente se elevarn los pies de la cama Se aplicai cnoterapia vallas veces al dia, sobre todo antes y despus& nuestras movilir~ciones. Tambin se colocar un rendaje compresivo que durante los pninei-os dias el paciente deber llevar continuamente: m& adelanre, cuando empiece n reinirir el edema y el paciente tenga mis capacidad de inovimiento, valoraremos la posibilidad de que lleve el veiid~je slo ciiando la cxtremidad estf en declive. Se liai- la movilizaci~iactivoasistida de la rodilla y el robillo clcsde el primer da del postoperatono La mo\diiaciii elel tobillo es conveniente realiiarla en elevaciiin (cmpleanclo alinoliacias, cufias o la elevacin de los pies de la cama) para aprovecliar el inovirniento y la posicin como factores iavorccedores del retonio venoso. La carga parcial se suele aurorirar a partir del quinto dia, dependiendo de la estabilidad de la fractura y de la tolemiicia del pacienre al dolor que la carga provoca. Fase d e postoperatorio inmediato en las fracturas distales Cuando se ha utilizado marenal de osieosintesis en las iracturas distales de 13 iibia, los pacientes suelen llegar al servicio de fisioterapia con uiia ffnila posrerior o una botina de yeso quc garaiiiiran la estabilidad del loco de fractura. Si se ha iitilizado una h i l a , las ineclidas aniiedema son las mismas q ~ i e cn I i kac~iiras de difisis. pero si e1 paciciite es porraclor cie un yeso ~ s t a medidas s quedariii reducidas a la elevacin kecuente de la cxtremidad. Las movilizaciones de rodilla se iiiiciai-ii prccozniente. as como las clrl tobillo (en el supuesto de que rambii-n se haya inmovilizado con uiia ffrula) Fs conveniente iniciar un programa clc ejercicios de potenciacin de las exiremiclades superiores ya ciuz posihlemeiite cl paciente precisart bastones dui-ante un largo peroclo de tiempo. La cleamhulacin se har genei-alinente rn descarga, que en las li-acrui-as coiiininutas puede 1>rolongarsede 14 a 16 seniaras. Fase d e recuperacin funcional d e las fracturas diafisarias y distaies Los ohje~ivos y el trataiiiiei~to de esta fase son los misinos que los mencioiindos en la recuperacin cle la rodilla y cl tobillo capirulos 24 y 26, respcctivainenrc). aunque deberemos tener en cucnia que tanto cn las tCcnicas que podamos tmplear para ganar amplitud articular como en las encamiliadas a la poiciiciacin de la extremidad se evitarn las fueiras de rotacin sobre cl loco de fractura. Asi, solamente esrarn indicados los movimientos activos (no los Dasivos. v , mucho menos conrrai-resistencia) y en fases avanzadas de ctinsolidacin
(\i

Fig.25-5. Fractura de tibia y peron.

Fig.25-6.

Fractura de la figura 25-5 despus de la coiocacin en la tibia de un clavo intramedular.

Fracturas de tibia y perone 127 Fase d e postoperatorio inmediato Corno medida aiiricdcina esvii indicados la elcvaciii de la extremidad y los mviinients frccuenrcs de los dcdos del pie. Se realiral-in ejercicios isoin6tincos de toda la cxiremidad desdc el primer da del postopemiono, y movilizacioncs de la rodilla dcsde el scguiiclo da pucsto quc el dolor einperari a ser ms rolcrahlc La deamhulaciii se podr 1-calirarcon cnrga. aunque debido a las complicaciones que prcsenia la tibia cleheremos contactar Irecucnrcmcnte con el infdico a liii de quc sea 61 quivn iiiclicpe el iipo de carga convenienre en ceda inomcnto. Fase postinmovilizacin Sc colocai- un tubular clisrico desde la raz dt: los dcdos hasta una altura por ericiii~a de la rodilla Aiiics y clespuCs de las mo\ilirnciones se aplicar crioleraliia en la rodilla y en el tobillo. 1-ainbiin scrn necesarias tcnicas para aumentar el arco artic~iltude I;is dos arocui;icioiies ccrianas. realiraiido ejerciPara potenciar 13 cxrrcniidad conrinnai~ernos cios isomftincos, a la \ez que inicianios uin trni>:iloaiiaiiticu del ciidriceps. los isquiotihi;ilzs, el tibia1 aiirenor, los peroneos, los y cl siiia>.~igilmdo muy ateiiramciire rlue esins cjerci~yinelos iios no incidan sobrc el foco de Iractur;~ con luerzas de roiacin clue pongan en pcligru la consolidacin del hueso.

~ i g25-7. .

Fractura de tibia y perone tratada mediante la coloca^ cin de un fiiador externo.

Se rcaliz;ir:i la mo\iliiaciii aciivoasistida ~prccoz o la pasiva rnediariic el uso de :iriromotorcs, ya que. cinr>liemus mencion;ido. csisic una tendencia a la apiiriciti de rigidez articular Fase d e resolucin pol cl liiador. debida ;il etrapainieiito de la ~iiusculat~ira b t ; i hsc es igual a la de las li-xtunis que afectan a las articiiL,i hildestaciiiii se inici&~ cnirc cl scguiido y el icrcer da. iaciones de la rodilla y dcl tobillo y la ~icaiiiliulacin se ciecruar gcncral~neiirccon carga por t:l 1 . a rcriracla del clavo w rcaliza al~roxi~nad;imenii: al ario de S U efecto de coml>rcsinejcrciclo quc acta como estiinulanti. de iinplantacitin, y la labor dcl iisiorerapcura esrari cticaniinada a la co1isoliciaci61i.En los C B I 2 ~ 1 1 que h a y indicacin de dcamreducir el dolor y 21 cdeina L ~ L KiinnaI~nc~nie aparcceii iras esta hiilaci6n en descarga se clcbcri prevenir la aparic16iidtr pie intervencin (el trataiiiicnro se prolngai:i aproxirn;idamenie equino, ya que esta incapaciraiirc dcioiniiclacl \ienc iavorccida las 2 svrnaiizs que suele durai- la sininniatok~~a po~~~uiiu~~g ~~ ) por laaposiciijii que adopfat'i.l plc en cite tipo de iriarchn y t ; i m b i h liar la tendencia antcnorinenic mencionac1;r 3 la rigiclcz articular. Flador externo 1 En los pacienies tratados con un fijadni-externo (iig 25-7), e acceso a las partes hlandas Icsionaclas (p. ej , lhcndas csi.cnsas u iinpurtan~d se w considei-ahleiiicnie hcilirado, sin quc ello alecte n i;i buena mmo\ilizaci6ii clcl foco de hictura. Sin cinhargci, rsic mitodo tarnbie~i presenta dcs\witaj;is uiia es la posibilidad de i~1lc~:ci611 a travs de 1% agujas (por lo ilue dchci-cirios ser I ~ L I J cuidadosos con la higienc clcl pacieliie y la iiucsira propia aiiics de iniciar cualciiiier rratamicnto). K obstanic, la de n i a p r rcpercusihn dcsde el piiiiio de nsra de la fisio~i.i-apia es > i i i duda la tclideiicia a la irigi~lrz que se ongmi i n las arriciilacioncs cercanas. Fase d e postoperatorio inmediato Fase d e recuperacin funcional
En csia lase los obpivos sern prevenir 1'1 rigidez articular y pownmr 1;i niiisculatlira. ,\si pues, nos c c n r r a r c m i ~ cii la rcdliraci6l-i de lrecuentes rno\~iliracioncsde las dos drticui;1clolicsins cqJuest;a a la llgidcz articulx (iodilki y iohillo), para las que i-ecurrircinos ;i la polcoternlii;i. 13 mccanoicrapia. los estinimienriis manuaics y los aiiiociriraiiiiciiios. Tambih ic realizarn ejercicios dc potenciacin global de la csrrcmidad, insisriciido ~pai-iicularincinte i.17 el cuidiiceps, los isquioribwles, cl tibial anterior y los pcinncos.

En esta lase los objetivos scriii disminuir el edema, eviiar la retraccin muscular y favol-cccrla formacin clcl callo seo. Coino iiiedida ~iiricdcina inclicarcmos, una vez ~ i i i sla , clc\,acin de la extreinidad y la mo\~ilizacin frcciitmie clc los didos y del tohillo.

Fase de resolucin

Si.miciar;in el eiiireiianiicnto ;i la imai-clia ripida y la carrera sobrc lapiz dc mirclia T,iiiibiii sc cntrcnari la suhida y bqada di: 1-ampas y escalei-as.

128

Traumatolo~a. A. Partes seas

Magnetoterapia

Fin,ilmcnte, como ya mcricionamos en el apartedo de coinplicacioncs, esras fracturas pucdeii preseniar problemas de coiisolidacxh Para ayudar a la fori-iiasin del callo seo

podemos aplicar inagnetotcrapia en todos los rraianiicntos meiicionados e11 este capitulo, ya ~ L I C al sel. un I I ~ O de clecti-otei-dpiaatCrmic:ise puede cniplzar tanto en Ids pacientes poita~iores de implantes metlicos corno en los poi-tadoi-esde rij;idores cxtcrnos

Captulo 24

Fracturas de rtula
M . L. ~ de

Cande

Dada la siruacin subcutnea de la riula, se trata dc una localizacin cn la que se producen frecucnteinente rraumarisn~os. Las Sracturas so11 de tipo arriculai; por lo que la reducciii hahi- dc ser muy precisa si se quiere gmantizar una buena congruencia articular y preucnir lcsioncs secundanas a esta lesin (p. ej.. la artrosis ieinoropatelar). Con [recuencia se asocian a iracturas dc difisis lemoral y a luxaciii posterior de la cadera.

fracruias sin intempcin del aparato extensor (loiigitudi~ialcso parcelares) y lracturas con interrupcin del apararo extensor (rranmrsales totales, poiifrdginentarias o co111iliiiut;as)

TRATAMIENTO Fase de inmovilizacin absoluta

Esta lase compreiide las 6 u 8 semanas que suclc cstar ranro si ha sido ti-arado iiii~~ovilirado el pacienrc (iig 24-2). de lorma conservadora (fracturas csrahles, con poca o nula separacin de los fragmentos y que no afecran al mecanismo exrciisor de la rodilla). como si ha sido intervenido quirrgicamente (cerclales [Tig 24-31. agujas, iornillos, hci~iiyaLu/ectumas o putclcctoinas), ya que en este caso tambin precisa de un medio de irimovdizacin durante cl petodo dc iicmpo que nos indique cl cimjano. Los ol>jetivossern prevenir las secuelas de la inmomlizacidn e jii~c~ar la clemibulaci~n lo antes posiblc. Se elevar la exti-cmidad, incluso cuando el paciente esri cn sedestacin, para facilitar el retorno venoso y disminuir el d e ma. Con csra iiiisma Iinalidad se realizar una movilizacin acu-

MECANISMO
Directo. Se produce por caida o golpc de la rodili conrra un objetc estando bra en flerin. y tamhi-n como consecuencia de la caida de u11 objeto pciado sobl-e ! a ri>dil!a.

Indirecto. Es poco hahitual y se debera a una conti-accim muscular violenta.

Desde cl punto de visia de id fisioterapia. la clasificacin que ms nos inrercsa d i d e cstas fracturas en dos tipos (fig 24-1):

Fig. 24-1. Fracturas de rtula.

1: sin interrupcin del aparato extensor; 2: con

interrupcin del aparato extensor

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~

120 Traumatologa. A Partes seas

tos cn tres rcmpos iadelanra: los hastories, apoyar la pierna afectada y, a la niisima ,iItura, la varia) para rcalirar Lima carga moclerada que no provoclue un exceslio dolor al pacirnre (fig 24-4). Pasados uiios dias, cuando las molestias hayan disminuido, se puede autorizar la marcha de cuatro puiitos en cuatro tiempos (adelantar i i r i bastn y la pierna coiirraiia. repiriendo la misma secuencia en el otro lado) (iig 24-5).

Fase de postinmovilizacin Una vez ha sido reiirada la iiiiiiovilizacin es iiiipurrdnre realizar u11 tratainieiiio intensivo dc tisioicrapia. ya cjuc si cl

Fig. 24-2.

Calza o cilindro de yeso

Fig. 24-4.

Marcha de cuatro puntos en tres tiempos

Fig. 24-3.

Fractura de rotula tratada mediante cerclaje alambrico.

va de todas las articulaciones libres (dcdos, robillo ycadei-a). que iaml>iin i~ianteiidi4 su amplitud de rno\,imicntos. Los ejercicios isonitricos dc cuclriccps m:iniciicIrin cl tono inuscular, mejorar:in la irrigacin dc la zona y p c r m i t i h los desplaraiiiien~os longirudinales de la riula (con 1c que sc evitarin las adhe:c~icias con los tejicios adpceiites) Se iniciai la cleanibulacin con carga; el apoyo puede llevarsc a cabo ~iesclr los pnineros ciiai i ; l ilue la rtula rio transmite dircctamciite cai-ga.Al inicio se uiilirar6 la iiiarcha de cuatro puii-

Fig. 24-5.

Marcha de cuatro puntos en cuatro tiempos.

Fracturas de rotula tiempo de iiimo\6Iizaciii absolura ha sido prolongado, com frecuencia se habr producido una limitacin de los moiimientos de la rodilla; cuya recuperacin cn algunos pacientes resultar laboriosa. Los objetivos sern la disiniuucin del edema posiininoviliiacin. la i-ccupcraciii de la iiiodi~iad articular y el inicio de la potenciacin. Desde el mismo momento de la rctii-ada de la inmoiilizacin, se colocar un vendaje elstico tubular que el paciente debei- llevar duraiiie todu el dia. La criorcrapia cstari indicada antes de las inonlizaciones, para aprwechai- su efecto anestsico 5 posteriormente. por su efecto antii~iflamaiorio. Se realizarn ejercicios isorn6tiicos frecuentes; es piioritana la recuperacin del tono iniuscular ya que el cdema posriiimovilizxkh tiene ~ L algen I en la atrofia muscular. Se iniciar la flexin de la rodilla a Favor dc gravedad. r e d rando la extensin dc forma aiiiirda Se 'iplicari poleorei-apia tambin a favor de gravedad, en edestaciiiii y en decbito supino, y se cmplcarn ICi-ulas dinmicas tipo artromoioi-.Tainlxn sc harn movilizaciones pasivas de la rtula en direccin loiigitudinal y transversal (fig 24-6). Fase de recuperacin funcional Los ohjerivos scrin e1 aumciito del arco articular la potende la coordinacin neurociacin de la exrreinidad y la ~iiejora lnusculax Cuando ciiipiccc a remitir el edema ser el iiioiiienro de intcnsiiicar nuestro 11-arainiento para conseguir el objcti\-o di: ganar todo el arco articular, para lo que se iiiiIizarAn las difcrenics tcnicas disponibles adecuridolas a cada paciente y a su tolerancia Fn esta fase est espcci;ilmeiirc indicada la terapia manual. que se iealizar con cl pcicilte convenientemente ciiicliado: tam-

121

Ihiiii csrii indicados el hold-u~hx y la polcoterapia (fig 24-7), que puede realizarse contra gravedad. La flcxidn puede lle\.arse a cabo de rorrna activa, la exteiisiii slo debe ser asistida en los liinios 30". Es psildc que aparezcan algias diiusas en roda la ariiculaci6n 0 puntos selectivos de dolo^ provocados por nuesiras inaniohras de rcciiperacin articular. Si el rratamienro midico ha sido conservador, se utilizar la termorerapa por conduccidn por co~iversin (p. q., onda corta); en cambio, si ha sido quinirgico, la termoterapia deheri ser por conduccin En los casos de dolor seleciivo estar i nclicada ia utilizacin de ultrasniclos a dosis hajas y en aplicacin iiirermitente, ya que probablemenic los relidos a tratar scrin superhciales. Sz iniciar la potenciacin general de toda la cxti-cinidad,y cii particular del glteo mayor, por su siirergra con el recio anterior dcl cudnceps (quc es el ii~sculo dircctamerite implicado cn estas Iracruras). Tambin se realizarn ejercicios isquiotibiales pai-a estabiljzar la rodilla y mantener los grados de ilexiii que se consigan; se trabajar el psoai para iniciar la marcha. a s como el glteo medio para a l t a r la mal-cha de Trendelenhurg que provoca su hiproiiia. Dclx recordarse que los ltimos grados de la exicnsin no estn perinitidos duraiitc los piimcros dias de rratamieiiio para altar grandes teiisiones en el mecanismo extensor Esta cirniora provocar6 unadificultad para realizar el mov~mienio coinpleto, por lo que debcremns insistir en el trabalo dcl vasto micino (responsable de 10s ltimos grados del inoximieni dc rxtcnsiii). Se iiidicarjn elel-cicios de facilitacin neuroinuscular rncdiaiite la ikcnica de Kahar, l uiilizacin de los platos de Freeman y la cama elsiica para mejorar la coordinaciiin y aunque el edema haya desaparecido. sr podr continuar el tiarainiento de cnotcrapia como aiiesisico.

Fase de resolucin Lii eiia fase se iriicia la marclia rpida, y posteriormente la canera. Si es posible, csia rcediicacin se llevar a cabo cn un r a p de marcha para s<,gLnrdc foriiia oh~ctiva los progreso'. del pacien re

Fig. 24-6. Movilizaciones pasivas manuales de la rotula 1: transversas: 2: longitudinales.

Fig. 24-7.

Poleoterapia para aumentar el arco articular de la r o ~ dilla.

122 Traumatologa. A. Panes seas

retracciones de los tejidos blandos periarticulares y adhercncias cnrre los direrentes planos de estos tejidos. Si aproximadamente un mes despus de iniciado nuestro tratamiento no hemos conseguido llegar a los 90" de flemn de la 1-oclilla.es posible que el mdico plantee al paciente la conveniencia de realizar una lnovilizacin bajo anestesia o una arrrlisis.

SECUELAS
Disminucin d e la fuerza inuscular. En los pacientes a q u e n e s se Les practique una patelectomia (tcnica reservada para los casos realmente imprescindibles por la repercusin que la ausencia de la rtula tiene sobre la funcin de la rodilla), la recuperricin articular puede ser completa; sin embargo, a l p nos estudios 1-evelan que la fuerza muscular se pierde entre un 30 y un 50 /o ' (fig 24-81, Inestabilidad articular. Estos pacientes ran~biiirefieren sensacin de inseguridad, sobre todo ante las rampas, y dificultad para incorporarse si estn en Bcxin en una posicin baja. Artrosis femoropatelar. Puede aparecer en aquellos casos en los que no se logr una buena congruencia articular.

Fig. 24-8. Vectores de fuerzas de la rodilla. 1: resultante de estos vectores en una rodilla normal; 2: resultante de

los vectores en una rodilia a la que se ha practicado una patelectornia.

COMPLICACIONES
La ngjdez autiiular es habitual en las h-acturas de rtula inmovilizadas durante algunas semanas, debido a que se presentan

Capitulo 23

Fracturas de fmur. Supracondleas

M." L. de Cande

E 1 tirmino asupracoindleass agrupa todas las iiacrurm quc se producen eii el tercio distal del femur. Generalmeiire se onginan por un traumarismo (accideiires de trfico) y atccran especialmente a loslaencs. Es caracrerknco que, debido a kd acci6n de los geinelos, el flagmento distal tenga tendencia a desplazarse en sentido posiciior

lisiorerapia han sido tratados mayontariarnenr~de lorma quinirg~ca. No obsianre, y coincidiendo tamhin con las rraciuras de diitisis. el tratamiento conservador puede consistir en un irarcin i:sqt1~1Cticii que ayude a mantener la reduccin, seguida de un yeso arriculado hasta la evidencia dc consolidacin.
Fase de traccin esqueltica

Por su localizacin puedeii ser intraarticuiarcs y extrriarricularcs (fig 23-1). y afectar a un solo cndiln (un~condileas) o a los dos (hicond~leas). Por su moifologa podrn scr trann7crsas, longitudiiiales. ion trazo en &, o conminiiras, y scgn la disposicin de los fragmentos, se diwdcn en fracturas desplazadas y ino desplaiadas.

TRATAMIENTO
Tratamiento conservador Al igual que en las Iracturas de diiisis feiiioral, los pacientes con fl-acturassupracondlcas que son atendidos en el servicio de

Si el paciciiie est en traccin, nuestros objetivos se cenri-arn eii la prevencin de las deioniiidades y de las secuelas debidas a la iniiiodmcin Como en todos los pacientes clue deben permanecer encamados duiiinrc un perodo de tiempo prolongado, realizxeinos ejercicios respiratonos frecuentes y In rnovdizac16n de roda; las articulaciones libres. Se iniciar la moviliraciii de todas las articulacioiies del pie y sc mglar la rendcncia a la posicin de flmn plantar, que lavorecera la aparicin de eq~iiiiismo. Es muy importanre rcalirar modiraciones de la rtula en sentido longitudinal y iransversal, ya que por su proximidad con el foco de fracnira el tendn del cudiiceps puede presentar adhcirivius que limitarati sobre todo los desplazamientos parelares longitudinales (T. fig 6-11 Se realirarn ejercicios isomuicos del cuidriceps y de los iscpioribiales de las dos cmrernidades, as como nio\-ilizacioncs acrivoasisridas de la articulacin de la cadem. Finolmcnre, se iniciarn ejercicios de porenciacin de la musculama de las extremidades superiores ya que el paciente deber llevar bastones durante vanas semanas.

Fig. 23-1.

Fracturas supracondleas

1: intraarticular; 2: extraarticular.

Una vez retirada la tracciiiii, es posible que al paciente se Ic coloque un yeso articulado. En esta fase los ohjerivos sern la ganaiicia de arco articular y el inicio de la deambulacin. Durante el riempo que el pacienie llevc el yeso articulado se Ic indicarn moriliraciones dc todas las articulaciones lihrcs (dedos de los pies; tobillo y cadera). Desbloq~ieanclccl disposirivo de ia rodilla se inicia< an movimientos de flexin a favor de la gral-edad. gencralniente slo

116 Traumatologla

A Partes seas

lmdre~nos a canrar 10s YO" de Hexiiin. ya que el choque entre los dos segmentos del yeso impide avanzar ms en este nrovmiieiito. i o n el d spositivo bloqueado el paciente iniciar la deanihu]acin: dependiendo de la estabilidad y el grado de coiisolidacin, el mdico indicai- s puede ser con carga y cluC ripo dc calL ga es la i-ecomendable
Fase de postinmoviiizacin

1.0s ohjciivos sern prevenir e 1 edema postinmo\~ilizacin, ganar arco articular e iniciar la potenciaciiiii. Cna vez rerii-ado el yeso, se coloca iiiniediarainentc uii vendaje elstico para prevenir la aparicin de edeiua Durante los primeros das se indicad la conveniencia de mantener la': c;;t~-emidaclcs inferiores elevadas durante varios minutos, varias veces al da, realizaiido al mismo iiempo inovrliracioiics de los dcdos y le los rohillos para iavoreccr el reiornu vciiosi~. Rccoi-demos que en la fase anterior slo conseguimos unos 90" dc Ilexiiiri; por ranro, ahora debercrnos poncr en inarclia las dilerentes tcnicas de que dispoiieinos para conseguir los misinus grados de flu;oexiensih que en la exrreinidad saiia. Se iniciar5 la poteiici~cindel cudnceps. los isquionhiales. los glteos y el p s o ~ slanibiii . se realizarn ejeicicios de la niusculanira de la pierna, es <lecir.el tihial anteiior el tncepi y los pci-meos
Fases de recuperacin funcional y de resoiucin

Fig. 23-2. Fractura supracondilea conminuta tratada mediante cla-

vo-placa.

Para los objetivos y tratamiento eii esias fases nos rcmirinros al apa~kido de iralamiento de hsioterapia en los pcientes intervenidos de l o m a quirrgica (v. ms adelaiiie), que una vez se ha llegado a este punto de la i-ccuperacin ;imlms procesos pueden seguir las mismas pauias.

Tratamiento quirrgico
En el supucsro de que el paciente Ilrvc uii inedio defiaidn iiiteiiiu para mantener la reduccin de V a fractura (iornillos, clavos-placa [iig. 23-21, placas anguladaj), el iratainienrc de lisiotzrapa se dividir en cuatro fases
Fase de postoperatorio inmediato

di3. durante media o uiia hora. En los pnmeros das dcspui-s de la inrervenciii cs conveniente que la velocidad del moviriiiciito sea Icnra. ya que resultar ini cmoda para el paciente, la rolerai- me]m 5 por ranto, el iralamiento ser ms efectivo TanbiCii en esta fase pondremos en marcha otras tcnicas 1xxi gaiiai- nexiii cie la rod~lba, como la suspensoterapia y la poleoierapia a favor de ia gravedad (lig 23-31, Al igiil que en las fractui-as rrmdas de forma conservadora, seri irnporranic realizar iiioviliiaciories pasivas de la rtula

1.0s objetivos sern prevenir pl-oblen~~s vasculares. dsmiiiuii~ el cdcma y prcveiiir la rigidez articular Se colocar:i un vei-idqe elstico dcscle cl pmmei momeiiro, es dccir cuando el paciente idin+i pe~rnaiieceen reposo, siendo imprcscinciible antes de iniciar la scdesrxirjn Est indicada la crioterapia vanas wces al dia coincidiciido coi1 las rfcnicai encainiindai a aumenrar el arco articular, se aplicar tanto alires (pira aliro\wliar su accicjn anesti-sica)como dzsp~~Cs (para aprovechar sil accin aiitiirillamatona) Se liariii ejercicios isoiniricos frecue~iies que, adcink de maiitener el ion miiscular lorlncntan el ckslir~miciito del cudricep clismiiluyendo 1;i' posi'uilid;idei de iori?iacin de adliei-cncias Taiuhiri sc Ilciariii a caho ii~ovilizacio~ics clc flexoextciisin pasiva mediante el uso dc artroiiiororcs, varias vccei al

Fig. 23-3. Poleoterapia de la rodilla a favor de la gravedad

Fractuis de fmur. Supracondileas 117

Fase de recuperacin funcional

t ~csia i lase los objciivos sc~rin auincntUr el arco ariicular e iniciar la pritznciacin Se coiltinual-5aplicandu el veii&;c clistico. aunque coi? dilerente objetn~o. Y a no se rnitai clc prevenir los problemas vasculares posquiri-gicos siuo de paliar los elcc~os que sobre cst,i-: articulaciomes tiene nuesil-a aplicacin clc las ticnicas destinadas a la rec~ipcracindrticular y la iricorporacin riel paciente a la \?da cotidiana. l'anibiin se indicarn qcrcicios isomtiicos de ciiidiiccps e isq~iioiibiales, y ciioicr~pia con los mismos cnienos que en la fasc n terior Es posiblc que el p;iciciite dcha realizar uiia marciia en descarga durante un pciiodo de tiempo proloiigado: se vigilar con ri-ecuencia el cstado dc la dorsiflexiiiii del pie, ya quc esra postula y la ieiidencia de csia arriculaciii cuaiidii est cn reposo favorecen la d~$Jrn~iJuI del pii, iC17 equino. Si eu csra Pase no se han conseguido los 90" de Ilcsin de i a rodilla, uos pondrciiios cii coniacto cc>ii el midico para que 1-Aore la posibilidad de soiiieter al pacieiitc a una de las iCcnicas que periniicii eliiiiiiiar las adhercncias que se hubicmn podido forimar (iiioi~ilizurinJ~i-z~idu de la imfillu o irrfi-lisisl En los p a c ~ e ~ i que ~ e ssi han superado estos grados, se seguiri plicmclo poleorerapia utilirando pesos para ayudar a gauar movimiento de flexin. h n b i i n esi;iii indicadas las t h i c a s de terapia nianual. el 11old-wluxy las iiwwlizaciones sccuencialcs iitinicas. Sc iuiciar la poiciiciaciu de los isquiotihialcs, el cudinceps, y los glieos m a y o ~ y medio. acitiiiis de rcalizar uii trabajo dc potenci;icii-i global de 1;i cxiremidad alccracki.

1.a carga a i uii principio ser p;ircial y a)udacia liar bastones. Posicri<>rmeritc, cuando el foco dc fiaciura di-czca la suficiente esiabilidad y el rnSdico autonce 13 carga toral eii la cxtreiriidai-1; sta se iniciar ~arnhiCii c m bastones que se iMn abandonaiido a medida quc la niiisculai iira vaya ganando potencia y las riiolcsiias del paciente clisiiii~i~~yan. tsrari iiidicaclo subir ); Ihajar escaleras como ejercicio dc potcnciaciii, si cl ]?acieiiic es de cdad avanzada se realizari con un riinio y sccuciicia iionnal, y si csjoven lo har alternando dos escaloiies y uno al piincipio para acahar la poicnciacin siihicrido los escalones dc d ~ eu x dos. Tos cjercicius de reeducaciu propioceptiva se iiiiciar:in cuando se permita el apoyo. Para ello se utilizar~i los platos de Freemau, las camas elsticas, la dcambulaciii por superficies irrcgLilares y las de-:eiiahilizaciiies ma~iualcs por parte del fisioter " l x w a h 7 . fig. 34-91TainbiCn csiar iiirlicada la inecaiioterapia (p. q., la hicicleni).

Fase de resolucin
En esra lisc solicitaremos al pxienie que deam'vule por i-ani~pas, ~anto subiciido corno bajando. Coi-rio dcportcs se recomenda15 la naraci6n. la carrera, y: en los jveiics, las caiiias elsticas 0 los saltos.

COMPLICACIONES
La cnmpliciicin ms irccrienrc es la 1-igidri~litir-ulrii-, qiie puede estar origii~ada por adhercncias en trc las fibras del cudi-iccps ) zl h c o de rr~ciui-a (y fig. 6-21 Tanibin aparece eti los n i ~ l c s iniraarticular ?~ pcriaruculai, y sueleu asociarse habitualrncntc a 10s ti-aiamiciitos coiiscrvadorcs con iniiioviliiacin prolongada.

Fase de recuperacin funcional con carga

En csia tase los objciivos sern cl inicio dc la cargi, la poicnciacin global de b exrri.miilad y la iiirjiira de la roorcliii;i<in

Captulo 22

Fracturas de fmur. Difisis

El ongcn de estas fracturas generalmeiirc es traumAlico bccidenres de coche, aplastamientos, cadas desde un plano elevado), aunque tarnhin pueden ser parolgicas (ostcoporosis seiiil, metstasis dc un carcinoma) y mecnicas (esms ltimas producidas por la ei-osin del extremo dista1 del vstago de una priesis) ILas traciuras iraumricas suelen verse en personas jvenes. y en un porccnrrije elevado se acompaiiaii dc otras lesioucs (polirrauinatinidosj Es frecuente la aparicin de un irnpoi-iaurehcmatoma Iriic~umrio que a veces ohliga a demorar la inreracucin quirrgica hasta coiiseguii la esiabiliiaciiin liemodin;imic:i.

Por su localiracin se pueden dividir en diafiiariai alras o suhti-ocantfrcas, ceiirrodiafisarias. y diakanas bajas; por su morlologia se las clividc cn iransvci-sas,oblicuas. con tercer fragmento, bifocales \.conminuras.

TRATAMIENTO

Tratamiento conservador
Dado que la consolidacin de esras fmcturas se produce de fonna lenta (alrededor de 1 mescs), los pacientes irarados con mil-todus coiiservadores q u e obligarian a inmovilizacioiies cada ~ vez llegan con menor frecuencia al serti muy p r ~ l o l n g i d a . ncio dc fisioterapia. ya que el tratamieuto cluiirgico cs el ms 5 frecuentemente aplicado. E c No obstante, si cl rraramiento rnkiico ha sido Inalmente coii-0 servador y el pacienrc est e11 tizuci6ii ~squi,liii:u (fig. 72-11, los objetivos y el ir;iramienro de fisioterapia sc diiidii-n en cuatro -

Fig. 22-1.

Traccin transesqueltica en una fractura de difisis femoral.

El objetivo s c r i paliar los elecros de la inino~~lizaciii. Sc idizarn ejercicios respiratoiios frccuenles y ejercicios de porenciacin de las extremidades superiores como preparaciii o para el uso de hasrones; tamhi61i se poienciar la extremidad
i

g m

sana, ya que ist deber soportar ms carga de la habitual pan aliviar la cxti-cinidad afcctada. Se iniciar11 ejercicios isomrricos ahdomiiiales y paravertebrales para mantener la esttica del tronco. insistiendo sobre lodo cn estos ltimos ya que por su funcin antigramtaroria irabajan casi contiriuainenrr. y si son sometidos a reposo son los piimcros que se atrofian Los ejei-ciciosisom6rncos se realizarn tamhiin en el cudnceps de las dos extremidades para mantener el tono musculas ya que aunque no sean insculos propiamente autigm?tato~-ios son solicirados con mucha frccut.ncia y tainbien se atrofian rpidanicn~e si peimaneceii en i-eposo.

Fracturas de fmur Diflsis

113

Se aplicar crioterapia sobi-e la articulacin de la rodilla anies y despues de las movilizaciones. Esias se iniciarn alrededor del tercer dia de posqmaroiio, con la movilizaciiin pasiva de la rodilla y Ia cadera, cviiundo las ioiucioiics hasta que el cirujano las autorice. Se iiisisriri en la conveniencia de hacer ejercicios isomtncos fi~ecueiites pava lavorecer la fomaciii del callo seo. Si enconiramos dihculrades para iniciar el rnhajo muscular en la extremidad alcciada. se harin eiercicios i-csisridosen la sana para provocar una actividad refleja. hsi, aplicando resisiencias a Ia aduccin y la abduccin obtendremos como respuesta estos mismos inoviiniicnros de inanei-a i-ecpi-oca,y si se rcsisw la flcxin se obtendi5 una esicnsin (Iig 12-41. No ,u ri~alizuii irub~!jo aiiulrrn~sino slo de graiidcs grupos musculares, para cmtar fuerr~s que incidan sobrc el foco. La deamhulaciii sucle iniciarse entre cl quinto p el sCpiiiiio dia (dependiendo de la potencia del cuildriccps) ): si e1 cirujano no indica otra paiira, la carga podr;i ser parcial coii bastones
Fig. 22-3.

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1'1 1

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I . i . i i i 1'1, 111 . i i 1% i< 1: 11. I

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Fase de resolucin
Los objetivos scr;iii la consecncin de todo e 1 arco at.tic111ar de la rodilla y de la cadei-a,y la poteiiciacieiii dc toda la cxi-cmidacl Para conseguir el piiiiicr ohjcrivo se utilizai-a11la lmlcoicrapia 0e 1 hold-iclau, y la iiiovilii:icin activa de la cadi-ra y la rodilla, se continuar entando los movunientos de roraciiin, y se insistir en los ltimos grados de extensin de la rodilla. Sc p~lecle aplicar u11 masale a la nnuscularui-a del muslo anres de inicial-los ejercicios de picnciaci6ir, pcro siempre eviiando la zona del foco de fractura. Se realizarn ejercicios con resistciicia. pero x-igilaiido atentamciiie la colocaciiin de nuestras manos (si la resisrciicia que aplicamos es niaiiiial) 0 la dc los pesos (si zs mediante aparaioi). Cuando resistatiios los movimientos dz la cadei-a. debcn situarse airrc la articulacin y el foco, nunca por clcb~ijo de iste; igualmeiiic, cuaiiclo se realicen ejercicios con resistencia en la rodilla, dehcmos aseguranios de que el iiiuslo cite coinpletameinie apoyado sobre u11 plano duro.

No olxianic. anies dc iniciar este tiatamicinto. geiiei-almeiiic el px'iente permanece durante iirios dias en traccin cutnea en espera de LI estahilizaciii de sus constaiiics iral les o bien de los resultados dc las analticas; radiografas ) iras exploraciones prc"asala intcrveiiciii quirrgic~. L>ui-amceste pcridc>,sc Ic iiisiriiir6 cn cjc~ciciosrcspiraiolios. isoiiiCriicos de Ias dos exti-eniidadcs c isorriicos de ki extri.micI;id sana. 10 que adeniis dc ~ K V C I I I T las scc~iclas de la iii~no~~liclad nos seivir (en el posroperaiorio inmcdiaio) para que el ~ m x r i t c asuma c m mayor lacilidad su pal-iicipcii~n en las pauias que le indicluemos.

Fase de postoperatorio inmediato

l o s ohlctivos scirin prcvciiir la sc~idoarirosis y las secuelas dc Id iiniiiu~~hzacin, as coino clismin~i~r el edema postrauintico y posqui1urgico. 1 1 1igiial iluc en i<loslos pacientes tratados de krma cliiirrgica, cst;i~:iii iridic;idos los clercicios rcspimtorios frccucntcs. Es ncccsaiio colocar I ~xtremicladafcct;ida cii una fCiula aiitirroraroria para cvirar este tipo LIC mo~imiciitos en el loco 5 de Iraci tira Iirnl>i?iise c o l o c ~ run i veiidae elistico coinprcsi2 vo clcsd; la rar dc los dcdos l ? a i ~ disminuir cl cdcma, y sc api'0 c x i criotcinpia para ayudar ;i I;i rcal~sorcindel lhctiiatoma b que suele acornpaliar a estas fi-acturaa. Finalinciiic, vanas 1-ccci al dia sc rraliziiiti qcrcicios xtivos . dc la extrcmciad sana y del pic de la extremidad altmada, y & Cjci-cicios isomtricos dcl c ~ ~ i d r ~ dc c qlas x dos cxt~~etnidiides.

ui

Fase de recuperacin funcional

Fig. 22-4.

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V1

Fii ~,srilfase, a los hetivos d e 13 anterior se aadii-Aii cl e auinciiro dcl arco articular y el inicic dc la cleamh~~laciii.

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Las fracturas del tercio supcnor del femur son las que ms fi-ccueiitemente se producen a edades avanzadas, puesro que se dan una sene de coiidicionantes (alreracioncs de la visin o del equilibno, prohlemas dc la inadia y de la coordinacin, y diiminucin de la lucra muscular) que favnrecen las cadas. 1-Pasta los 60 aiios dccia ms a los varones (accidentes de trabajo o de ti-ficoj, pero a partir de esa cclad el nmero de mujeres akciadas es tres \mes superior al dc los varones: en ellas, el lactor de iiesgo ms iinpoi-tanre es la osLeoporosis (que aumenta tras la menopausia), de forma que la masa sea se sita por c se podr debajo del umbral de fractura, lo que implica q ~ i sra producir poi- m h m o s traumatismos e incluso espoiiiAneamente. 1.a osreoporosis tambin puede aparecer por una dismjnuciiin de la acti\,idad, que se acoinpafiar de una pirdida de potencia muscular, lo que constituye un factor ms de nesgo; quiz sea ei sedentansmo la causa por la que vernos con ill& irecuencia esra fractura en la poblacin urbana que en la rural.
MECANISMO
Directo. Se produce por una cada que origina un rrauinatismo sobre el rrocntcr mayor.

Indirecto. Generalmente es consecuencia de una cada eii la que se produce una fuerza indirecta de rotacin.

tiras fractuns se d i d e n en dos jiandes gmpos en funcin dc su localizacin: fracturas intmcapsularesy extracapsulares (fig 21-11,

Fracturas intracapsulares
Tanto las fracturas subcal~italcs como las truixun-icules pueden presentai- dos tipos de coniplicacin debido a las caractersricas anarmicas de la cabera del Iinur. Dado que esras coinplicaciones condicionan el tratamiento a seguir, se exponen a continuaciii.

Necrosis avascuiar
La vascuiariracin de la cbera del fmur se realiza a travs de dos grandes vasos, la artena circunfleja anterior y la artena cir-

Fig. 21-1. FraCtUraS intracapsulares del fmur. 1: subcapital; 2: transcervical. Fracturas extracapsulares de fmur.3: pertrocantrea; 4: basicervical; 5:subtrocantrea,

Fracturas de fmur Cabeza 109

Tratamiento quirrgico
El tratamiento de isioierapia en las kactiiras tratadas de Iorelel iii6todo por el que se haya uptado. maicrial cle osteosintesis, ariroplastilis parciales o toialcs, o clavos eiidomeclularcs. A coiiriiiuacin cirarcmos los que iemos con mis frecuencia
1 1 x 1quirrgica depender

iaria la c a p parcial o iiicluso la dcscarga Iiasta cjue el callo est en bscs ,ivanradas de osificacin. Alrededor del cluiiito o spiinio da, y dcpcncliendo de las capacidadcs Ksiclis y ineritales del paciente, se le insrniiri en el LISO de hasiones clue iiiiremeiitaLin su independencia Tambiti condicionado a las capacidadcs anteiiorinente citadas, ic puede iniciar un ~pgrairia de rnoviliiaciones acrivas de las articulaciones im ~iicadas Fase d e resolucin

Material d e osteosntesis ilig 21-4) Fase d e postoperatorio inmediato El o b j p ser ~ prescnir las sccuelas dc la iininovilizacibn. Sobre iodo en personas de cdad amnzada. los iinporiantes ncsgos de una inniomlmicin prolongada (prol~lcii~as c;irdiomspiiztonos, musciilosqpel~ucosy de la picl) obligdtan a iniciar ya desde el primcr dia del postoperarono, cjcrocioi 1-cspiratorioskecuentes y, si el csrado geiieial del lpcicute lo pcrrnire, la sedesraciii Previamenie se habr colocado un vcnclqe elsiico para la lircvcnciii de los problemas vasculares. tan comunes en csros pacienics Fase d e recuperacin funcional El ohjetivo cr dcvolver al paciciitc la capacidad luncional que tenia antes del traurnatis~n. &roximac~arnenie mire el segundo y tercer da se inicia la rnoviliraciii actimasistida dc la cxtreiiiidad interveiiida, aunque, teniendo cri cucntli el ohjerivo planicado y la edad de cstos ;i la clmnihiilaciii (que se rralizapaacntm; darrmos p~iondad r con carga y coii a)ucIa de unos camiiindores). Si la fractura presenta gran coiirniiiuciii 0 si la sntesis no ofrece sulicientc esrahilidad al toco de li-actura. piitde ser neceSe inforinar al paciente d e la cotiwnicncia de retomar las actimdades clue desan-ollaba antes de la hictura. Sin embargo, c n ocaiories. algunos pacientes, pese a haber sido iridcpeiidientes cii cuanto a auiocuidados y no precisai ayidas dcamlbulatoriz con a~itinondad, a partir de este incirirntc no niel\eii a su anterior esiaclio. Finalnicntc, debe scfialarse que el matenal de ostcosiitcsis geiicralmeiirc no se mira a menos que produzca inolcstias o clui el ~ a c i e ~ iira i c de inediana cdad. Artroplastias parciales Fase d e postoperatorio inmediato Los objcrivos ser11 disminuir el ecleiiia y prevenir los ckctos secundanos a la inmo\dizaciii Desde el pnincr dia, y dado cluc existe eclema posquinirgico. sc ,il'licarB un i~cuclqc e1;istico clescle la raz de los dedos Para rnanrener una poslura conecta y mejorar la comodidad del paciente se colincar la cxtrerniclad intervenida en una frula an~in-otatoria. Fs necesario rcaliiai-e]ercicios iespiraiorios frccueiircs, y dcsde el segundo dia postinrervcnciii sc Ilevai-5 a caho la momliraciii activa elel tobillo yla rodilla dc 1,i pierna afectada, asi corno cjci-cicios iwmitiicos del cudriceps. Fase de recuperacin funcional
Lo5 l > i c t n ~ se ~d n disminuir el edema y aunmirar el arco articular En era fase se iniciar la movilizacin activoasistid;i cic la . alccrada, tcnienclo cin Lumia que la flcmn no debe supe,ic 1 t, ra rar los 90". la ,idiicciii los 10" y la abduccin los 20" Las 1-otacioncs no se realiiadn hasta pasa& unas 6 sern;inlis. Fiiire el segundo y icrccr dia se iniciar la sedesracin: irisistimos aqu CLC n u e c en la necesidad de colocar prcviaincnte un vendaje elsiico. Al-c~iedor del tercer o cuarto da, si el esraclo general del p;iciciite e conecto, se iniciar la dcaiiihulacin con carga. En primer luglir se utilizardn cainiiiadorcs. que peimitcii un ;ili\,io dcl peso d h r e les extremidades infcnore palianclo las inolcsrilti cluc la car ga puxlucc. Cuando Cstas disininupi y el paciente se sicnra mis s r g ~ ~ rse c~ podr , reeliix la deaii~l~ulacin con hasiones ingleses. La inovdizacin a c r m se comcnzari entre el quinto y sexio dia. y postenomienie los ejercicios ele ptenciacin dc la musculatura de la c:i<lera (eslxcialmerite del glico iricdio) y dcl cuidnccps, urilizarido para ello rcsisteiicias niocleradas.

Fig. 21-4.

Fractura de cabeza femora tratada mediante un clavo placa tipo Richards.

110

Traumatologa. A. Partes seas

Fase de resolucin
Generalmente el alra hospitalaiia se produce alrededor del dCcimo dia. Como se ha nsto, la inovilidad y la carga han sido inmediatas, por lo que esros pacientes no suelen presentar dficit ni diferencias considerables rcspecto a la otra extremidad.

Artroplastias totales
Debido a que este ti.atamient rcsulra fiecueiite en las patologas inflamatonas y degenerativas de la cadera, para evitar repeticiones nos reniirirnos al capitulo 56, dado que los protocolos de trabdjo de risioterapia son muy similares.

Fracturas de pelvis

Recordemos que la pelvis es un anillo seo compuesto por tres huesos (dos iliacos >~cl sacro) y tres articulacioiies (dos sacroiliacas y la snfisis phica). Este anillo se ve reforzado por los iuerres ligamenros sacroiliacos y publanos, lo que da al conjuiiro la solidez necesaria para las tuiiciones que cumple, que rscncialmenle son protcger los rganos ahdomiiiales. conferir esrrica al tronco, y tmiisinitir y distribuir heiras desde la columna vertebral a las esrrcmidades iiifenores y viceversa.

MECANISMO
Las fracturas de pellis suelen producirse por un golpe directo dc gran iiircnsidad; son poco frecucntcs 10s mecanismos indirectos (por tuerzas traiisrnitidas a tra& de las extremidades iiifcriorc's).

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Fig. 20-1.

Fractura aislada de pelvis.

La ciasificaci~i de las iraciui-as de pelvis que ms 110s interesa desde CI punrc de nsra drl fisiorerapeura es la que dereimiria si se mantiene o no la estabiliciad de la misma. i s , disring~~ircinos cnrre ii-acturas aisladas, que mantienen el ,iriillo pelviano intacto y por tanto no repercuten sobre la rsrtica (fip 20-11, y li-acruras mn scpiu~iii di: k ~ limgn~eiltos, s en las que el anillo pelviano se abre y la esttica cjueda aleciada (fig 20-2).

FRACTURAS AISLADAS DE PELVIS

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Se consideran lesiones Ic\i.s, las ms trecuentes de las cualcs son las de sarnas puhianas supcnores. En gcnei-al. se suelen producir en pacientes ancianos con antecedeliies de osrcoporosis.

Fig. 20-2.

Fractura de pelvis con separacin de los fragmentos.

Exploracin
La fractura se produce por c i d a sobre la cresta ilaca o e 1 n-ocnrer, y por accidentes dc trfico.
Directo.

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Indirecto. La fiacrum se produce por una iuerza transinitida a trav9del fmur, aunque rambin puede ser por arranca3 o mienio sco, corno en el caso de las lesiones deporriv~s.

La exploracin dcl iisioterapeura debc basarse cii la clnica. que al no estar alterada la csrrica 10s m o i l ~ n i ~ n de ~ ola s cadera pueden ser norinalcs. No obsrante, apareceriii doloi; si se c m prime bilateralmcntc la pelvis, seniibilidad local y dificultad para la deainbulacin

104 Traumatologa. A. Partes seas

Tratamiento
Uiiilu que n o suele ser necesaria la inmo\llizacin. slo en algunos casos se indicai reposo durante 2 o 3 dias: as, y ieiiiendo siempre en cuenra la edad que geneialmcntc rieiieii estos pacientes, el trarainicnto de 1isioter;ipia ir eiiiocado a la iniomliiaciiin lo ms pi-emarura posible y a la 1-emudacin de las actix<dades Iiahituales preiias a la fractui~i~.

Clnica
1.a dinica estar 1-elacioiia~la con 13s esII.uciiivas que liayati podido rcsultar lesioiiadas: las siruacioiies ms graves son cl shock liipovolinico. el leo paraltico y la peiitonitis

Exploracin
Lo rms signiiicaiivo, ya que marcar la pauta de los objetivos y de los rraiainientos a aplicar, ser5 la ultcruriijii rh: la cstticu Si la iractura es desplazada, puede observarse un acorramieiiio de Ia extremidad iiifcnni- afectada. Tambin aparecer dolor al intentar momlizar las exrrcniidacles iiifciioi-es.

Fase postraumatismo inmediato

Lo ms caracterisiico de esta fase es el do101y l;i dificultad cluc6ste ocasiona para la hipcdcsiacin y deambula~in, por lo cluepucde esmr indicado un antilgico como 1a terapia con inicroondas e interfcrenciales

Fase de recuperacin funcionai

ala I a mar A los L u 3 di&; cuandc el dolor sca tolerable, se inici. cha. Para paliar las molesrias que sta origina cl pacienie uiiliiar uii andador o bastones a rnodo de descarg~ sobre ellos recaei- parrc del peso de la mirad superior del cuerpo, y~de este modo s d o se hard unri carga parcial sobre las exrremidadei iiifcriores.

Tratamiento

Fase de inmoviiizacin absoluta

Fn esra fase se i n c l u ~ ~ 105 n pacientes tratados de fonna consermdom, esto es, medianre coniprcsiii aplicada alrededor de la pclutillzaiido un siswma de poleas, pesas y cahest~illos (kg. 20-3). Los objetivos sern la profilaxis anriirornbtica, cl mantciiimicnto de los arcos articulares librcs. el inantcnimiento del roiio nluscular y la adapracin-i-eiajacin Se iiiiciarh lo antes posible cjcrcicios rcspii- tonos combinlidos con in\~imieiiros activos de las cxtremidadrs superiores, rodo ello durante cl tiempo que durc el tmriin~icntocle suspensin. Asiinismo, si. realizarn ejercicios acrivos dc la exireirirdad iiifcrior no afectada, ejercicios isoiiiCtiicos de cuidriceps e isqiiiorihiales, y la iiionlizacin activa del pie de la exti-emidad alecr;ida; se ~ g i l a r la postula. Eii cuanro al objetivo dc adaptaciii al ti-atamiento de suspensibn. el pacieiirc habbr:i sido inlormado por el mdico de la necesidad de permanecer en la posicin de decbito supino

FRACTURAS DE PELVIS CON SEPARACIN DE FRAGMENTOS Mecanismo

E 1 mecanismo de pi-oclucciiin suele ser por aplastsmienro en accidente de trfico 0 lahoral. o en deriuinbairiie~itos. Lo ms imponaiire e inmediato ser descarrar las lesiones de las esrmctui-as intraabdomiiiales. ya que puedeii llegar a poner en peligro la vida del pacienrc. i\ en vano, esras fik~cturas son consideradas como craumatismos g i m ~ pur s lai Iriiones que puedeii ir asociadas con ellas. y suelen ser coniroladas mediaiire el ingreso del paciente en un Lmiirro Sdnitdrio. A continuacin sc relacionan las lesiones asociadas de inayor gravedad

Lesiones asociadas
Hemorragia interna. 1.a pelvis est alxindaiireniente iingada, por lo que si se ha producido desplaramiento es posible que los bordes de los ii-agmenros lesionen los vasos cercanos. Lesin de la uretra. Esta complicacin se observa solbre todo en las fracturas de~nomiinadas d a de mariposas Lesin d e la vejiga. Suele producii-se en las iracturas desplazadas de una lieinipelws. Lesin neurolgica. Es posihle la afecracin del tronco lumbosacro en las fracturas con desplazamiento.
Fig. 20-3.

Lesin de los intestinos y rotura del diafragrna.

~todo de suspensin utilizado para el tratamiento con servador de las fracturas de pelvis.

Fracturas de pelvs 105 durante varias semanas; esta imposibilidad de cambiar de posicin puede producirle al principio una sensacin de incomodidad y desasosiego que puede paliarse permitiendo y potenciando la movilidad de sus articulaciones libres ) ; si es necesario, empleando una tcnica de relajacin lado, en la zona disral de las extremidades aumrntar la presin dentro de los capilares, lo que iacilitar la salida de liquido del sistema circulatorio a los tejidos que les rodear y, como consecuencia, aparecer edema. Tambin es importante tener en cuenta que. segn algunos estudios, el hecho de permanecer en posicin horizontal durante m& de 7 o 10 das pro\,oca una disminucin considerable del volumen de sangre circulaiite, y que la prdida es proporcionalmente mayor en la porcin liquida que en la de masa celular. Es~o da lugar a un aumento de la \lscosidad, que puede ser un factor de riesgo ms para el desarrollo de iromboembolismo. Todos estos factores hacen impresciudible extremar las medidas antitrombticas mediante la colocacin de vend+s elsticos en las dos cxtreinidades desde la raiz de los dedos, ejercicios de derivacin circularona antes de iniciar la sedestacin prolougada y la elevacin de las extremidades vaiTas veces al dia una vez se hay1 iniciado esta sedestacin. Movilizacin. En esta Fase generalmente se permite la inovilidad de L a cadera afecrada, por lo que iniciaremos ejercicios activoasistidos de todos los movimientos, no sobrepasando el limite del dolor. Potenciacin. En cuanto a sta, se debe conocer exacramente la localizaciu de la fractura para evitar la contraccin de los msculos que ejercen fuerzas de cizallamiento sobre el foco. Marcha. Es frecuente que el paciente vaya en descarga durante algunas semanas, pero despus iniciarj una carga parcial con bastones. Si aparece dolor se utilizarn medidas antilgicas que dependern del traramiento aplicado a la fractura. Escaleras. Se entrenari al paciente para la subida y bajada de escaleras, considerando que slo pueda hacer una c a r g parcial; a l , para subir se elevar pnmero la pierna sana seguida de la afectada, y para balar se mover pnmero la pierna afectada seguida de la sana. De esta forma siempre recae sobre la pierna sana el mayor esfuerzo.

Fase de inmovilizacin relativa

Aunque el pacieiite permanezca en suspensiii, pasados unos dias desde el traumatismo es posible que se nos autorice la movilizacin de la extremidad afectada. Los objetivos en esta Fase, pues, aadirn a los anreriores la potenciacin gencralinida y especilica de esta extremidad. Para mantener el tono muscuiar del rronco se realizarn ejercicios isomincos abdominales y paravertebrales; los ejercicios contrarresistencia (pesa) de las extremidades supciiores prepararn los brazos para el uso de bastoues (especialmenre el triceps, el dorsal ancho y los pectorales). Finalmente, realizaremos ejercicios activos de la extremidad afectada en los movmientos y g-aados que nos indique el mdico; si esta extremidad presentaba un acortamiento que ha hecho necesario aadir una trilccin sobre ella, la amplitud de estos movimientos esrar reducida. pero debemos llevarlos a cabo para paliar en lo posible (fig 20-4). la atrofia m~~sculai-

Fase postinmovilizacin y posquirrgica

A partir de esta fase el traramiento de fkioterapia ser comn para las fracturas tratadas de forma conservadora (una vez retirada la suspensin) y las tratadas mcd'iante intervencin quinirgica (p. ej., con material de osreosntesis o Qadores exremosl. En este caso los objetisos son accntuai- la profilaxis antitrombtica, potenciar y aumentar la movilidad articular de la cadera afectada, y recuperar la verticalizacin y la marcha.

Profilaxis. ' Recordemos qne si el paciente ha estado en una posicin horizontal durante vanas semanas, en el momento de iniciar la verticalizacin el retorno venoso de las extremidades inferiores y el abdomen se efectuar contra gravedad, lo que puede provocar un cuadro de hipotensin ortosttica; por otro

Fase de recuperacin funcional

Los o b p v o s perseguidos en esta fase sern la estabilizacin de la pelvis y la consecucin de ia carga total. Dado que la pel\ris es el nexo de unin entre el raquis y las extremidades inienores, para conseguir su estabilizacin se trabalarn tanto los esrab~lizadores de b a pelvis en relacin al raquis como los esrabilizadores de la pelvis en relacin con las extremidades inferiores. Iambin se realizarn ejercicios de basculacin plvica y de control de la postura (fig. 20-51, y se iniciarn ejercicios de equilibrio con apoyo bipodal y posteriormente monopodales. Se continuar con el trabajo de po~enciacin, pero ya de forma bilateral. La carga total ser autorizada cuando mediante radiologia y exploracin mCdica se compruebe la estabilidad plvica necesaria para no poner en peligro la estrica normal del tronco.

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Fig. 20-4. Fractura de pelvis tratada de forma conservadora mediante suspensin y traccin de la extremidad inferior del lado afectado.

106 Traumatologia

A. Partes seas

Fig. 20-5.

Ejercicios de basculacin plvca

Fase de resolucin
Fn esia fase final se indicar al paciente la conveniencia de hacer natacin y marcli~ o carrera para completar el tratamiento.

Exploracin
En la exploraciiin pucden enconti-arse dolor local o irradido, trastornos de la sensibilidad en las exu-emidadcs inieriores y paresia.

secuelas
4veces persiste un acortamiento de la extremidad arectada que debe corregirse mediante alzas. t a m i i ~ n podemos encoiitrar una marcha de Trendele~iburg por debilidad del glteo medio. Al analizar la marcha del pacieiite se han de diferenciar clanmente estos dos conceptos. En algunos casos se han encontrado dificultades obstrncas por d i s t o ~ i n de la p e h s , pero es muy poco frecuente.

Para el tratamiendo del dolor utilizarenios mtodos analg6silnicroondas, o interferenciales), y los casos de paresia se estimular mediantc electroterapia y se realipotenciacill de la nluscL,larLli.a partica,

FRACTURAS DE SACRO Mecanismo

Esta fractnri puede producirse por compresibn, pero es ms frecuente por cai& desde un plano elevado, con lo que se produce una ikctura tmnsversa.

secuelas
No suelen cluedar secuelas ya que las lesiones nervlocas son por estiramienros moderados ): por tanto, transitorias. Si el desplazamiento de los fragmentos fuese importante, los trasromos neurolgicos podran ser permanentes, pero esto es poco [recuente.

Capitulo 30

Luxaciones y lesiones tendinosas del carpo y la mano

M.aL.de Cande

LUXACIONES DEL CARPO Soii Icsiones poco frecuentes pero que l>uedcndar origen a prohleiiias iuncioi~ales gravcs.

LUXACIONES DE LA M A N O Luxaciones del primer dedo Las ms irecucnrcs son la luxacin trapccioinetacatpiaria (que se produce por un golpe directo sobre el mciacai~iaiio, ioizndo la aruculaciii en flcxin) y ia luxacin pos~cnor de la ariiculaci6n ~iietac:irpolaliigica (producida por una hiperexrensin oriada)

Luxacin del semilunar Es la ms lreciieiiie d i las luxaciones del carpo, y se pi-ocluce por una caida con la mano en ericnsin. Suele presentar edema y dolor importantes.

Luxaciones metacarpofalngicas e interfalngicas El micanismo de produccin es una liipcrexrensin de la articulacin como consecuencia de un golpe directo.

Luxacin del escafoides Esia lesin es muy poco fi-ecucnrey. a 1 igual que en h hxaciii del semilunai: los signos clinicos ius Ilamaiiios son cl cdema y cl dolor E1 mecanismo de produccin tambin es uma cada con la mano en dorsiflexin

Lesin de los ligamentos colaterales Es de apancin frecuente tms accidentes dclmrtivos. Sc produce por un golpe direcro desde el lado opuesro a la lesin

Tratamiento Complicaciones Para el ii-aiamienro de fisiotempia consulrar el apartado sobre lracturas dis~ales del antcbr:iz (17. captulo 18) Las complicaciones que aparecen con mayor lrecuciicia son el edema fusiforme del dedo afectado, q ~ i e puede persistir durante mudios meses, y la rigidez articular, que requiere u11 ti-aianiiento prolongado y p . ~iciente.
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La lusiiin dcl ineriio mrdiuiio se produce en el mistiio inoniento del traumatismo; y su gravedad pucdc depender del iieinpo ti-anscuiracntre la lcsin y su rducciii. Eii los casos clc apaikiiin de i~cci-ohiz ~lvus<-ulur se proceder a la exresis del hueso, y cii algunos casos a su sus~iiucii? por una ~prtesis de Sylastic para evirdr una artrosis secundaria, que cs oti-a coinplicacin a k d i d a .En etecro, la urtrosis sett~nduiiu puede aparccer corno conseciiciicia d i la coinplicaciiin anteinoi, pero tarnbih por una falta de coiignicncia entre el hueso atccrado y sus articulaciones con 1 ' radio y el rcsto del carpo. Fiii,ilmcritc, cl Sudccll aparcci rreciienremeiite, al igual que ai oiias Icsioncs del caqm

LESIONES TENDINOSAS DE LA M A N O Tendones flexores superficial y profundo h t c s de aI>orclarcstas lesiones Iienios creido cniivenientc Ilcvar a cabo una breve aproxiniacin aiiarmica. para recordar que los ici~doncs ilaores realizan amplios desplaramientos que se llevan a rabo con eficacia gracias a que estn sujetos a los liuesos mediante correderas iibrosas (ligariiciito anular aiirerior dcl carpo, polcas anulares y ligamentos ciuciiomicsj, las cuales a su \TZ esiii en contacto con vainas serusas luhticadas coi1 lquido sinovial para lavoreccr el dcslizainieiito de los teiidoiics a su iraus.

146 Traumatoloqia. B. Partes blandas

El inecanismo de produccin puede ser por un objeto cortante, maquinaria o n d n o s , o bien puede ser espontneo; en cste caso se ven afeciados rendones ya detenomdos por causa de una afeccin previa E1 hecho de que concurran tantas estructuras en un espacio ran rednado fiacilita la aparicin de adherencias. stas se pueden tormar por divei-sas causas (iiifecciones, suturas o inmodizaciones) y su prevencin ser uiio de los objetivos prioriiarios, ranto desde el punto de vista del cirujano como del fisioterapeura. Asimismo, las lesiones en la mueca y en el antebrazo suelen asociarse con lesiones vasculares v nermosas. Exploracin Si se ha producido una seccin del flexor profundo veremos que bloqueando la falange media no se puede realizar la tlexin activa de la articulacin inrerialngica disial. En las secciones del flexor superficial, estendiendo pasivamente los otros dedos, no se podr realizar la flexin activa de la arriculaciii interlalngca proximal. Tamhin deber11explorarse la sensibilidad y la iingacin de la zona supuestamente arectada.
Fig. 30-1. Frula de Kleinert: colocada en lesiones de los flexores de la mano permite la extensin activa y la flexin pasiva, evitando tensiones sobre los tendones afectados.

Tendones extensores
Este tipo de lesin es frecuente en los depornstaa,y generalmenre es causada por un impacto de pelota que f u m a los dedos en direccin a la flexin; no obstante, tambin puede producine por laceracin de los tendones de los dedos o del dorso de la mano. Deformidades
Dedo en martillo. Aparece una flain de la interfalngca dista1 y diticulrad o incapacidad para realizar activainente la extensin de esa articulacin. La interralngica proximal suele estar hiperextenciida debido a la traccin que ejercen las dos bandeleras laterales del tendn El rnecuizismo de pmduccin es una ilexin forzada de la articulacin interijlnpp disral que provoca el desprendimiento del tendn extensor de su insercin dital. Tdmhin puede producirse por anancamiento de un fragmento seo en el lugar dc insercin del tendn (v. fig. 63-61.

Si csi indicada la inoviliiacin prccoz, deber realizarse de brma cuidadosa, ya que aunque aporta las ventajas de la prevencin de adherencias y de s e r w coiiio estmulo para la Jormacin y reinodclacin del callo tendinoso, no podemos olvidar quc cii las pnineras semanas de una sutura la resistencia del tendn disminuye, por lo que ste es ms vulnerable a las lesiones. Tras la iiitervencin quirurgicd puede esrar iiidicada una iniiio\~lizacinde 3 o 4 semanas, qne una vez retirada dar paso al inicio de moidizaciones lrecuenres, ya que las ariiculaciones metacarpokilngicas e iiitcrfalngicas tienen una gran rcnciencia a presentar complicaciones. Los objetivos y el tratamiento de iisioteiapia son equiparables a los mencionados en el capitulo dedicado a las ri-acturas de la inaiio (v. capitulo 19), por lo que nos remitiremos a sre para evitar repeticiones.

Deformidad en ojal (boutonnire). En este caso la lesin sc produce en la interfalngica proximal: la seccin de la lengeia central provoca una flexin de la articulacin, mientras clue las otras dos lenguetas laterales se desplazan hacia delante hiperatendiendo la arriculacin interfalngica dista1 iig. 61-51
( 1 7 .

Tratamiento
Generalmente los pacientes llegan al ser\icio de fisioterapia con una iruia como medio de mrno\dizacin, tanto si Iian sido tratados de lorma conservadora como si han precisado una intervencin quirrgica (avance tendinoso. surura o injertos) pal-a la reparacin del tendn.

Para cntar la instauracin de adherencias, :ras una intewencin sobre los teiidones flexores el ciimjano puede indicar una inomhzacin precoz que haga compatible este objcti\:o con la proreccin de las suturas. Esto se consigue con una frula dorsal q i e mantiene la inuiieca y las articulaciones meiacarpofalngicas en discreta flmn, as como las intertalngicas del dedo afectado y del contiguo. Mediante una goma elistica anclada en las uas se consigue que los dedos permanezcan en timn, realizando la extensin activanienre y la tlmn de iorma pasiva (fig 30-1). A pesar de hahcr instaurado un tratarnienlo de fisioterapia precoz con modizaciones frecuentes o la utiliracin de la frula de l<leincri, pueden aparecer adherencias que limircn los movimientos impidieiido el buen resuirado funcional dcl tratamiento. En estos casos puede estar indicada una tenli~is(liberacin q u ~ r g i c a de las adherencias del tendu), que geiieralmente se llevar a cabo meses despu6s de la cirugia para ebftar nuevas lesiones sobre el tendn daado.

complicaciones
1a : complicacin ms frecuente es la rigidez urti<uiur

Capitulo 39

Amputaciones (1)
M.".

Serra Gabriel

, ' o ampuraciiin de un iiiiemhro coiiriruyc un proL. ,I ,i ,,,l. ~iciori ceso altamente agresivo jpai~ila lpcrstia L ~ I I Cla sulre, agresin que padece ranio cn el plano fsico como en el psquico. al iiidilic;irse el csiliicnia corporal del indimduo. lo cluc gcnci~a uiia sitiiacin de csti-is iiiirc la necesidml clc airontar cl presente i el futuro con uiia iiiiriusvalia eiidcn te.

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COT

Dagnoslico D e c s n qurUrgica Tratamento mdico

Fs~telapeuta

Decision de equpo

El 80 % de las ampuracione tienen su causa en ;irtcriopatias Y scrian cliabi-tiras.En dc etiolog;i diversa, de las ciinlci un 46 ' orden dc porcciirqc dccrecienrc Ics scguirian 10.; casos clc ciiologia oncolgica y por lriiiio. los trauin:iticos. Dc ;iciierdc c!i esta criologia y porcenraje, es tambiin m a p r la nfectncin en los \;irorics clue en las iriujcres, )r la d a d media en el gnipo de eriologa msculiir es de uiios 65,6aos.

Nivel de amputacin

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Fig. 39-1.

Procedimiento habitual en la decisin del nivel de amputacin.

UNIDAD DE TRATAMIENTO Annlirando intrrisccamcnre la criologia de las anpiirncioncs y su repercusin fisic,i, psiiluica ) lunciiial, el tratamiento de esros pacicnics 1-damaprr se la acciiiti y la :iiciiciii de un equila rcalidad y el po rn~ilri<lisciplinari que valoi-e con lycti\id;i~i futuro flinciorial de estos pacientes. La tinidad idcal cle atencin al pacienw ampuiaclo csraria iiitegrxla por uwhnijano iiriopiclico y rraumarlogo (C:OI-), un c i r n p o vasculr un inkico cndocnnlogo, un fisiotmpeuta. un mSdico l~siq~iiarra. u n tcnico orioliCclico, un asisrcnte 5 social, un ierapeuia ocupacional, una enfermera y un iciiico de rcliabilitaciiin de inviclcnres: roclos ellos persegiiirian el oble'O comn de recuperar l,i funcii>naIidaddel pxicnte y procun rn~o 5 rx su 1-einseraiiii lamiliar y socid
c -

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to en la extreinid;id inkrioi c m i o en la superior se consideran iiivclcs ptimos los tercios medios de las d i i k i s de los Ii~icsos Iai-go, ya que permiten un hucii hi-azo de p,iiaricci (con iist;is a accioiiai- la pricsis), aclcniis de przsciirar un rccubriiniento rnusciil,il- siiiicicnrc iligi. 39-2y 19-3) En cl caso de que 1'1 ainpnrdciii se xerclui. al tercio proximal o disral el hi-aro de palaiica scri iiiriy largo o deiiiasiado corto, y el recul~riii~iciiro iiiuscular clcl iiiufin prohablenie~iredeficiraiio. No ohstantc, estas considcracioiics admiren clos salvcdadcs: la ~lnurticuluii~ dc lu ri~dillu(actiialiiieiiie un iiiicl dptimo. sobrc todo en pac~eiires gcnrricos! (Fig 3 P i ) . y ia riinputuiin de Sytne ( ~ Lcle~rci~iiscjanios K por sus inalas adaptacioiics proiisicas) Las graiidcs anipuiacioncs, como las que a veces es obligado practicar a los pacicnics oncolgicos (desarticulciones de radera. Iieiniliclvecto~ni~is, dcs;irriciilaciorics cscal>ulhuiiierales, escapulrciomi~s), no enti-a11cii la valoracihn de buciios o iiialos ni\-eles, sino que sc consiclei-an I ~ W Z ~ I I L ~ r\iori~i~iadameritc S. la ifcnica ortopcdica ha ilorado de avances notorios a la prorciiiaciii.

NIVEL DE AMPuTACIN

Debido su cumplujidad la decisin del iiii,el i k ai~ipuiuii6ii sei-i uria labor clc equipo (fig 39-1) m t i ? general, d ~ i i i i i i . ~ l i cnio l ~ s un~~nit~i~iiiil ideal la que permi2 0 ta un aprovcchaniicnto luiicioiial ptimo de la extremidad Sani

Para valorar de briiia adecuada la posil>ilidades hiicionales clc un xnplitndo es preciso clocumentarsc prolundamciirc sohre

192 Ortopedia

Solo oncolgicas

Solo oncolgic~s Mal nivel

Mal nlvel Mal nivel Tolerable

NIVELES @TIMOS

BUEN NIVEL
Mal nivel

Fig. 39-4. Desarticulacin de rodilla Fig. 39-2. Niveles de amputacin en la extremidad superior. Tabla 39-1. Aspectos a tener en cuenta en la valoracin de un caso de amputacin

Aspectos fsicos Edad Etiologia Estado de la piel Estado de ia cicatriz Test articular (articulaciones vecinas) Estado de la otra extremidad Dolor Uso de otras prtesis Uso de ortesis Equilibrio Antecedentes actuales Patologas asociadas Tratamientos farmacologicos Funcionalidad sin prtesis Aspectos psquicos Estado psquico Estado emocional Coeficiente inental Asoectos socioleicos
Mal nivel Mal nivel

Situacin social Sugerencias e ideas del paciente sobre su proceso y protetizacin

Fig. 39-3. Niveles de amputacin en la extremidad inferior.

TRATAMIENTO
sus camctcristicas fsicas. p s i q u i c ~ s y clc cnrorno. I':1i~ello p u c d e ser til la 1-caliracim d c un ciiestiornmo ( m h h 39-11~ L I C 110s pcriiiiiii- pcrcihir LII pcriil dc e ~ x n x ~ ~ n n c c'acta i i i i ~ a la rcalidad que deha-cinos riariii desde n u c i r r o i i n h i i o proicsioiial ) 1lcg;ir a Liiias conciiisiorics y a u11c n i o q i i e oi3jetivo d c l l r a i a n i i ~ n t o . c ~ m c l consipuienrc l>eiirlici para c l pacienre

El conocimiento y la ;iccptncin d c l a realidad s c r i i i el objctir o ~xiorirano s i n e l cual p o d i i pcligi-ar el k i t o de cualqnicr protcriracih ) . ri-arniiiicnro dc1 t t x a i i i i c n t o Deba-cinas icncr m cuenta i l u c los o l ~ j c i i v o s vanni-ii-i seg11 nos encontrcrnos fi-cntc a un cxso L~LK afecte a 1 1 ' extrcmidnd i ~ i f c n o o r a l a supciioi:

La io*.t~~ciriiilacI irl/iiior csr diseikada para cumplir las f~~iicioncs de soporrcy tinslaciii, por lo que cl uaiamicnto del arnpuiaclo de Cmgia vascular + Endocrinologia + Ciruga ortopdca y trauinato~ Oga (COT) extremidad iiiicrior clche perseguir los n1isrnos objetivos, es dccir iiitcntar rcsiiiuir dc la forma ms periccra aproximada posible esta furicin (con las aporraciorics protsicas ms adeCuidados medcoquirrgcos y ortscos si se precisan cuadas a cada paciente) de tal manera que el pacienie pueda maiirciicrse y irasladarse con una marcha que tciign un pernictro funcional til y accpiablc. Ejercicios preuentivos de tromboembolismos La cxtri.midad superior es u n instrumento de pii:cisii~y Tonifcacin de a extremidad sana iclatiri, por lo que es c n estos casos quc el p r o l ~ s i ~ j ~ i a l deheri atinar los crirerios de aelr~cii1 para ofrecer, de una manera individualizada, lo m q o r y m i s adecuado a c,i~i;i paciente. Llegado este punto, creemos necesario solicitx una rctlcFig. 39-5. Primera fase de tratamiento en amputados de extremi~ dad inferior (postoperatorio inmediato). siiin al paciciire para liacerle notar que. por muy perfecta q u e sea la pi(,resis, nunca dejar dc ser un insrruinento mecnico q u e esto comporta) y, por raiito, no (con las lim~taciones podr; solicitar las mismas presiacioiies que en su exireinidad quirrselo ms de 15 minutos) puesto que una sola I-ioi-asin l 1x1-clida. provocana uii edema por descompresin

PRIMERA FASE DEL POSTOPERATORIO INMEDIATO (EN AMPUTADOS DE EXTREMIDAD INFERIOR) (iig 39 5 ) Se realizar el control postiiial en la cama del pacienie. por lo c1ue S acnnscjdi"bleque sta sea iazoiial>lernerit~ dura para tacilitar .. la buena posicin arucular y de la columiia. Cabe prest'ii especial aienciiin a la posihle ~ciiclenciaa la reri-acciii en ilexi~i de la cadera ? la rodilla, y a la rotac1611 mterna en general Se siipiimir5n, pues, las almohadas colocadas dcb-jo de los muoncs de ainpuracin supr~condlca, colocndosc una almohada latcral pai-a evitai-la al~diicciiin excesiva y un i a q u i ~ o de arena o uria almohacia pcquefia debajo drl trocnter para e\.itar la r o i a c i h externa. kn caso de ampiitacin infiacondilea sc aconseja un yeso en hivalva pava proteger la P X I ~ I I S I ~ de I I la rodilla que suele colocarse en el misino quii-fano. al finalizar la ~iiicrvcnciri.

Vendaje de la amputacin supracondlea Sc ~iesaconsejai-i las vueltas de fijacin que pasan alrededor de la cintura dcl paciente por dos moiiios iv primer lugai-, porque es dificil que cl paciente consiga realirdas por si mismo sin ayuda y, en seguiido lugar, porque suelen eiirollai-sey provocar molestias iniiecesxias (lig. 19-7) hiciarernos cl ii.ridge en la raz del muslo con dos \ i d r a s dc li~acin inicial, para ir hajando de Terma oblicua hasta cubrir 1;i piinia del inuii. Uehc ir diri.ctamcnte aplicado

Il

ciruga vascular endocrinologia

Cuidados mdcos
1

SEGUNDA FASE DEL POSTOPERATORIO (EN AMPUTADOS DE EXTREMIDAD INFERIOR)

e 0
-

Punto de vista

ortopdico

.{ . .

4
y

a
i

8
o

Esra seg~iiidalase se ~ i i i c ~ ad 10s 8 dias de la intcrvcnciii. .iurique el pacienle suclc llevar todavia los punros y csti siijeto a cuiclados de crifcr~ncrki, es posihle y iicccsario iiiiciar una acti\,dad progresiva eiifocada a la rc~oluciride sil ii-aiamjciiro conlo ariipiiiaclo (iig 39-6) Con el piso clc los dias se hahr prcsciiidido del rcridale compresivo del posrope~~atorio innicdiato y se pasari al icndujc Pspe$ro del ii~uii6ri de ainputuri6ii. i o n la colocaciiin de esre vcn<la,cse prcrcndc rcducir e 1 edem'i. ciar hueiia kiriiia al iiiufiii i, tambiii, procurar protccciii y confort al paciente Seri clistico, rcnlirndo con vendas dc goiria quc se colocarin con ririineza pero sin optimir 111 causar dolor, y clebci- llevarse las 24 Iioras del dia (el paciente no podr

muscular Protetizacin provisional informacin familiar

Sofrolo~ia
ortopdco ~cnlco

viotet~iacin
Apoyo y consejo familar

Asistente social

/l
Fig. 39-6.

Segunda fase del tratamiento postoperatorio en amputados de extremidad inferior.

Tonificacin muscular general Se 111cidr;i espccialnicnte e11 la muscularura aiitigi-a\.ittond; sin olvidar la toniiicaciii dc las cxtremidadcs superiores quc neccsitarii un huen desarrollo miiscular en el caso de ser necesrias ayudas p i - a la de;iinhulacin

Tonificacin muscular especfica

Amputaciones de extremidad inferlor
Fig. 39-7.

Vendaje del muiin en la amputacin supracondlea. Amputacin supracondlea i ~ o msculos s a porenciar son los gltios mayor y medio. el cuadraco lumbar los ahdominalcs, los rotadores internos y los aductoi-zs.

PO'ILIN Dcchito prono Dccbiro lateral D ciuhiio -2 supino

TIPO

Fig. 39-8.

Vendaje del muiin en la amputacin infracondilea.

De pie

nr rjrncicro Extensin de la cadera Lxtmsin de la cadera Hacer cl puenie elevando la pelvis; extendiendo ia cadera al inisino tiempo ;il)oyando la espalda conrra la parcd, ,mmo cxiendcr la cadera al k

Vendaje de la amputacin infracondlea Debe empezar siempre sobrcpasaiido la articulacin de la rodilla (iig 39-8) Se inicia con dos vueltas de rijacin abarcando los ciindilos lemorallei: para descciider dcspuCs de Iorina oblicua Iiasu;ia cubiir la punta del niun En personas de edad avanzada o de piel delicada aconsejamos acolcliarlo Iigeiamcnte por su cara aiireiiol: Los pacientes con uiia amputacin de dcsarticuinci6n de cadera no suclcn precisar vendaje. en cambio, las hemipclvcctornias se beneficiarn cn un primer estadio dc un vendaje de contencin abdominal.

Este rnsciilo, que acia como siistituto del cudriceps durante la Iiipeclesracin y la marcha; rewsre gran importancia en estos pacientes, )-a que es gracias a 6i que pueden controlar la rodilla de la pii>tesis.

Posicim Decbiro supino Deciibiro lateral De pie

~ l~IEK(.I<.IO t TIPO Separacin del niuslo Ahducciir del muslo pcryado en la pared, abduccin del muslo

Vendajes de las amputaciones de extremidad superior Son ms difciles de realizar por el propio pacicnte (aunque suele conseguirlo), por lo que en caso necesaiio se sustituir por una media elsiica de proporciones convenientes Los ciiones a seguir so11los misnios que en la extremidad inferior. As, se tendr cuidado de no dcformar los muones usando rcndas que guarden la ~iniformidad de prcsiii, tendiendo a la foma ciiica; la proteccin de los relieves seos es siempre conveniente. pero se extremar en la articulacin del codo y en las arnputaciones de cbico y rclio.

Su porenciacin co~itnbuye al equilibrado laieral de la pelms, emraiido la inarclia dc~rendelenburg.

Posi<.iiw Decbito supino

I3e pie

TIPO u t EI~RCICIO Basculaciii p6lvica teiisionando el 111.culodel lado alcctado Bscula pC1vic:i en sentido craneal

Estc insculo es indispensable para la elevacin dc la prtesis en la lace de inicio de la marcha.

Arnputaciones (1)
Hemipelvectomia

195

TIPC r EJERCI~IIO nccbito supino Flcxiii anterior del (ronco hasta la scdestaci~n sin ayuda Kespiraci6n ahdomiiial con iinporianDccbiio supino te basculac16n posrcinor de la pcl~is Drisculaciii posicnor de la pelvis De pie En la amp~iiacinsuprcondlca y cuando el paciente usa prtesis. iridcpeiidiciiteiiieiitc de que la rodilla est lil~re o bloy aumcnio de la inoviliqueada suclcn proclucii-sc hii~rrlui~dosii dad de la columna l u i i i l ~ a por ~ lo que se precisan unos Luertts abdominales pai-a conipeiisar
I'~)\ic.ih

Se roiiificar~i y potcnciai-n los nisculos abdominales y paravcrtdbrales. ya que el awnce de la prtcsis se lleva a cabo por la a c c i h dc los rectos abdominales y la hiperexrcnsin de la coluinna lumt?ar
Arnputaciones de extremidad superior Amputaciones por encima del codo

Sc realiiai la tonilicaciu y potenciaciiin dc los msculos irapecios, vomboides, serrato, delioides y paravcrtebralcs, con la particularidad dc que la ionificacin deber ser bilateral, pues de laprsegn el sistema de hierras que se use la in\~ilizaci~i de !os i-oiadoiws iriter~iosj'los U L I U C ~ U I ~ : 5 . kjeiiiiios tonjfi~udoirs tesis correr a cargo del brazo sano. Todos los ejercicios sc harn en sedesiacin y aplicando resis(Suelen irab:?jarsc ambos a la vez, y riencn la inisiin de colaiencias; se realizarn elevaciones de Iiombros y cscpulas, flexoborar en el centrale ). equilibrado dc la prtesis.) esrensioncs y abducciones de la articulacin escapulohumeral. la jl,duccin cscapulai-,la iijacin de la escpula y la exicnsin POSICI~?S TIPOU rJEKCICI<) de la columna Aduccin y roracin intcina del ~iiuslo Decbito supino con la pieina sana en flefiii Amputaciones por debajo del codo No sc aconsela toniiicar el psoas ni los rotadores extenios. ya Sc potenciarn todos los msculos siguieixes. bceps, triceps, que podran con~iibuir a un mal equilihno de fuerzas articulahraquial antcrioi-: supiriador largo y supiriador corto (depenres que Ilei-asen a la cadera a una postura mriosa que clificiilrase diendo de! nivel de ampuracin), sin ohidar todos los fijadores la ~rotetizacin. de la escpula. Konnalinente el pacienrc puede actuar contra gi-awtdad muy pronto y hacer los ejercicjor de fleucutensjn del codo con apliAmputacin infracondilea a c i n directa de cargas de 1-esistencia La toniiicacicin y potenciacin se llevar a cabo sobre la musculatura gciieral de la ariiculaci61i de la cadei-a, e1 mscuCONSIDERACIONES EN EL PERODO lo cudiiceps y los msculos isquioribiales. DE ADAPTACIN
Desarticulacin coxofemoral

Informacin familiar
E1 paciente amputado muy dificilmente podr solucionar todas sus necesidades en las primeras lases de u-atamicnto y prorerizacin Necesitarj, pues, la colaboracin de sus familiares y allegados, de lo que se deriia que estos dcbcrn estar perlecra y adccuadanierite informados del proceso con el ol~jeto de que la reinseicin del paciente a Ia vida familiar no sea dramtica ni represente ningn probleina: al contrario, de esta forma ser posible obiencr una buena colaboracin al traraiiiiento coi1 el resultado d e u n henelicjo sustancial para e! propio pacimte. Asimismo, ser ril permitir la asistencia de un iamiliar al tratatriierito. haciiidole participe de las parriculaiicladcs del mismo, e instruy6ndolo en la aplicaciin de la prrcsis y su tcnica.

Se rouificarii y po~enciarnlos msculos siguientes: abdominales, paraverichmles. rnceps braquial. gian dorsal y cuadrad lumbar.

9 u
n

Posici6~ Decbito prono Scdestacin

2
c

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Tiim ~ EJERCIC10 Fsrcrisiii de los codos conwarresistencia Con las maiios eii los bi-azos de u n silln. cargar el peso del cuerpo qerciendo iuerzli para levanrarse

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VI

POIILI~N

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Dechito prono

Sedestxin

TIPOID7 EJtKCICLO Exrerisin de la arriculacin cscapulohumeral, con los brazos en a t e n sin y contrarresistencia Elevacin del riunco por acciri de los brazos

Sofrologa
El paciente amputado p ~ d presentar e problemas de orden psicolgico inlierenies a su afeccin, como los que se derivan de

196 Ortoaeda

la alteracin del esquema corporal o del estrb clue comporta la situacih presente y hiiui-a. Este desasosiego genera tensiones que a veces sern diliciles de superar sin ayuda. Ser til ensear al paciente cino relajai-se,potenciando y descubriendo el autocontml a ira\& del conocimieiito que pucde conseguir de s mismo gracias a la soirologia. La relajacin ayudar tambiin a superar una sensaciv muy desagradable que acompaiia al paciente, la scnsucin de1 rniembuo jantasina, en la que percibe su extremidad complera y dolorosa como antes de la ampuracin. Suele ser suficienie una relajacin de base pero explicando al paciente el modo de aplicarla a todo el cuerpo, pensando incluso en la extremidad ausente ya que la corteza cerebral no se ha modificado y en consecuencia eniire y recibe sensacioiies relativas a este miembro. Debido a las dificuliades que implica la coiivivencl cor una peEoTd que sufre una minusvalia grave romo pueda ser una amputacin, aconsejareinos que las tCcnicas de sofi-ologia sean aplicadas al enfci-ino y a la persona que coiiviva con l La soii-ologia les proporcionar autoconcrol y serenidad frente a las situaciones adversas de su presente y su luturo.

COMPLICACIONES Y SECUELAS Es posible la aparicin de una pLologu local del riiiiiiijn, en genei-al en forma de dolor que habitualn~enie podr ser de dos tipos: el dolor del miembro lintasma y por un neunnoina.

El trarainieiito del ~ioloi~del inierinbrojantusmu ser la relajac i ~ isuele ; desaparecer con la colocacin de la prtesis y la marcha. Es cunoso constarar la ausencia, a veces, de esra akcracin en nifios y ancianos. El ticuriiioinin habitualmente se soluciona con la aplicaciii de infilrraciones de firrnacos adecuados. Orro problema que puede aparecer es la iujucrniu, que se manilicsta con aiccracin dCrmica o cun dolor y quc niirmilmente precisa de iratamicnto mCdico o incluso ira intervencin quinrgica. Las ire~i~11i.u~ tumoi-alcs son competencia indica. La forinacin de lceim es muy rara si las prtesis estn bien aplicadas y su adapiacin ha sido comcta siguiendo tina pauta rigurosa de progresin de uso. Finalmente, pucde aparccer una deprcsiiiil. Es curioso observar que muclios pacienres no se dan realmeiite cuenra de su aiecciii y dc las repercusiones de invalidez que conlleva hasta la segunda fase del postoperatono. En este momento puccic sobi-cvenirles una depresin y iiecesirar atencin psicluiti-ica, que deber ser presrada col1 la mayor brevcdad posible I m a evitar que el proceso depresivo se apodere dcl pacienre y ste deje de colaborar con el iraramientu, pierda 1nteri.s por rodo lo que le rodea y por la d a , y terniinc alccraiido tambin a la hrnilia al no saber sta quC postura adoptar. Nunca debern minimizarse csms sitiiaciones, sino que se pondr a1 paciente en manos del iil6dico psiquiatm que tratar el problema de la b r m a ms d e cuada y rpida.

Capitulo 38

Traumatismos vertebrales

lks iraciuras vcrrehralcs pueden producirse por iraumatismos (consecuencia de caidas desde un plano elevado o glpes direcros, como en el caso de d e r r u n i l ~ a m ~ c ~o to accis dentes de ri-tico), o por rrau~matismosmnimos - que incluso pueden pasar d e s a p e r c i b ~ d o en los pacientes con patologCas seas (con osteomalacia, osreoporos~s o rurnoi-es) kl hcror ms importante a tener en cueiim 11estas f~-act~uas rieurolgico: no obsianre, en es si existe o no un ciiipr~niso cste captulo slo nos referiremos a la? iracturas sin compromiso neurolgico, ya sean cstablei o inesrablcs. hacicrido liiiicapi eii las medidas iiecesaiias para e\irr que la inesial~ilidaclclc la fractura llegue a provocar lesioncs medulares, dc la cola de cabaIlo dc los nerblos raquidcos. E 1 irdvamicnio cle iisiorerapia de los traumatisiiioi que pi-ovocaii lesioiics neurolgicas (paiaplelia o icrraplejia) requiere un aprinado arenso y complejo que escapa del coniesio de esra obra
importantes

Clasificacin
La claificacin puede 1leva1-sea cabo en f ~ ~ n c i dc n la localizaciii (siendo Io lugares ms fi-ccucntes de asenraniiciito la charnela cervicodoi-sal y la arriculaciiiii arloidoaxoidea), del mecanismo :[LK las lia originado (por aplastamiento [mecanisinio de conipresinl 0 por flcxin o extensin forzadas), o bien en funcin de la gravedad del rmumatismc (las lcioiies puecleii ser como vimos anteriormente. estables o inestables)

La clasificacin ms rclevanrc dc estos trauina~isiiios los dividc en fracturas estables e inesiahlcs. En lasfkuctuvus ~stablri la relacin entre las estmcturas posteriores (ligamentos y aptisis arricularcs) se mantiene, y no se prescntan signos de Icsdn neurol6gica. En caso de fmtturu iilr~tubli^. la rolura del arco posterior) las lesionrs iiiiporraiiics del complejo ligamenrario pueden dar lugar a suhluxacionzs y luxacioncs en las que exisre ncsgo de

Gericralmente, auiiquc hayan rran?curricIo varias semanas desde el irauinatismo, cl paciente todavia prcseniar dolor en la zoma ceivical, que podi-a irradiarse al liomhro y a la zoiia doisal. Tambin encontraremos coiiri-acturas mtilgicas de la musciilaiura de la zoma afectnda y disniinucin de la amplitud de los moviiniciiio elel cuello. Ohservai-eiiio? ti~ialmcnre qlic l,is Icsioiics de la columna cervical baja si. asocian coi1 kecucncia a sintomatolgia de compi-omiso medular debido a la <iisiiiinuci~i de dimetro que presciita el canal raquidco en esra zona.

Tratamiento
Tanto e 1 traiamiento conservador como el quirrgico rcquiercii un periodo de inmovilizacin, de modo quc la duraciii clc las tases de fisiorcrapia se enconrrari en funciii de la intensidad de esta ininomliraci6n: en amlms casos podi-;in planrcarse objctivos y iraiamicritos comunes.

lcs~~i~i~~~rolgi~ii. No ohraiite, para su estudio en esie capitulo dividiremos las Z 5 Iraciurai veriehralzs cii fracturas del raquis cervical, latigazo 8 ccr\-cal y fracturas dcl i-aquis roracolumbar
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FRACTURAS DEL RAQUIS CERVICAL

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Mecanismo

p d u c i r por la accin de una fuerza de compreSe de la cabeza y a menudo se nsociaii con rrausin rriarisnios craiie,iles. Sin embarga iamhiin puccicn ocurrir por o una Ili:x~n o cxien~in brzad'i ~iel cuello

En esta fase. dcpcndieiido de la gravedad de ia lesiii, cl paciente habr sido colocado en una iracciii craneal o sc le habr irirno\-iliiado la zoria cervical ~iiedianie una orrcsis tipo Minei-va o un collar ceimcal (figs. 38-1 a 38-3) Los objeiivos serii disminuir las coritracturas musculares y el dolor. asi como rclapial pacienic.

184 Traumatol0gi;i C. Otros traumatismos

Para lograi el primer objcrivo estari iiidicada la teimorcrapia por conducciii coiiio, por ejcmplo, la aplicacin de calor hmcdo en la zoiia dorsal alla y en la zona cervical que deje lihrc e1 collar o la orwsis (en esia lase an no es posible retirarlos). En los paciciitcs tratados con collar cerncal se podi- aplicar icriiioieralia por coiiversin (onda corta 0 mici-oonclas)seguida de ultrasonidos, con lo que se poienciarA la accin de ambos tipos de corriente con miorre1q;iiites y analg6sicos. i i cnorerapia en los puiiros scleciivos I'anibiCii cstari iiidicacba l de dolor que sc realizai-i inediai~te inasaje rotatorio con un c~ibito de hielo duranic unos 3-5iiiinuros. Es importante relajar al paciente, que tras cstc tipo dc traumaiisinos suele mostrarse tenso y con tciidciicia a desarrollar contrac~ui-as musculares; para ello estar indicaclo iiisn-iiirloen la rcaliiacin dc ejercicios respiraronos cliakagmiicos y costales, adems c k eiiscarle una iicnica de rel@ciii. como la sofrolog i ~Esra . ult~ina pa~ita h aplicaremos sobre todo en los paciciiies que permanecen e11 traccin craiieal.
Fase de inmovi/izacin

A los objetivos cnumerados cn la priiriera fase se afiadiri la poreiiciaci6n de la musculatura ininoailirada Por tanto, coiitinuaremos con el mismo traramienio cle la lasc anterior pero ademis se iniciarn ejercicios activos y suaves de las extreinidades superiores, e isomCiricos dc roda la inusculatul-a de la zona cei-mcal.

Fase postinmovilizacin

Unavez retirada la inmodiracin ya se liodi-,i actuar de forma direcia sobre la musculatura. que prohablemenic pi-esenrar coiitracturas e hipoionia. Los objetivos s e r h los anieiioi-es, afiadiendo la recuperacin de la ino\ilidad articular. Se aplicar reniloterapia con los criterios ya mencionados cn 1 3 priniew I'ase, cenrriidoiios ahora en la zoiia alecrada. Tdmbiii se iniciar masaje descontracturante en la zona de los trapecios s u p e n o ~ s y medios y. eii un plaiio m i s profundo, actuaremos si cs preciso sobre el esplenio, el arigliliii-del

Pasados unos das el cuadro de tensin muscular y dolor comienza a disminuir; sie es el moniciiro en el que podr iniciarse una nueva fase del tratamiento.

cervical mediante una ortesis tipo Minerva Fig. 38-2. lnm~vilizacion A anterior, B lateral

Fig. 38-3.

Inmovilizacin de la columna mediante un collar cervical.

omplato y los romboideos. Tainbii.ii es posible encontrar coiitracturas en el plano anterior, en la zona del esternoclcidomastoideo. Se realizar11 movil~zacinesdc las extreinidades supeiiorcs, estando indicados los elercicios mediautc hastones y poleas, y la realizacin de trabajos simtricos y asim6tiicos. Asimismo. se practicarn ejercicios de mo\iliracidn aciiva de flexoextensin. inclinaciones larevales, rotaciones y elevaciones del cuello, y aduccin de las escpulas (no obstante, si al paciente se le ha pi-acticado una artrodeii, [fig 38-41 deberemos consultar sobre la conveniencia de realizar estos ejerc~cios, y en caso afirmativo conocer el arco de movimiento autornado en esta Pase). Fiiialmente, se iniciar la potenciacin de la musculaiura mediante estal~ilizacioiics ntmicas o eja-cicios isomi.tiicos segn la tcnica de Kabai, y se realizarn estiramientos suaves y sostenidos sin llegar a provocx dolor (figs. 38-5 y 38-61,

Fase de resolucin
Tn esta Fase se recomeiidarn al pacierite las normas de higiene posrural que ser iiecesano adoptar para disminuir el ncsgo de algias y conimcturas. Puesto que la zona cervical ya es muy propensas "desarrollar estos proccsos en la poblacin sin aniccedenres tl-aumticos (\T. captulo 58). es previsible que en este tipo de pacienies el nesgo sca mayor aun cuando el traumatismo haya sido leve.

Fig. 38-5. E~erCiCioS isometricos cervicales segun la tcnica de Kabat.

Secuelas
Los rraumarismos leves sin coinpi-omiso de la estabilidad iio s~ielen dejar secuelas.

Fig. 38-6. Ejerclclos de estiramiento de la musculatura de la zona

cervical.

Por el conrraiio, las secuelas de las irac~ui-as inestables pucdcii aparecer de Ionna inmediata (&re seria el caso de la disminucin de los rnoviinicuros como coiisecucucia de la iugidcz riicular). o bieri ser de aparicin rardia, como las paiologias dcgcnmaUias

LATIGAZO CERVICAL Este iCrmiiio eiiglol>alas lesiaies de partes blandas pruducidas por un trauniaiismo \,iolciiio. Se angina. de forma uiracterisrica. cuando un automvil embiste a otro por su parte trasera ~jruvocmdoa los ocupantes una hiperextcnsiiin de la columna cer\~i;ical, seguidamenrc el autom~d seiia proyectado conira otro vehculo o una valla. l>rduciridose entonces u11 choque en su parre autcnor quc ohligaria a una llexi6n iorzada de la columna.

Fig. 38-4. AtirOdeSiS cervical. Rectificacion de la lordosis por con^

tracturas musculares.

186 TraUmatOlogla C. Otros traumatlsmos

El paciente suele presentar rigidez arriculai; as como dolor y contraciuras de la musculatura cervical y dorsal. En algunos casos puede presentarse dolor inadiado a las cxti-cniidadessuperiores. i;eneralnienre el irarainienro mdico es conservador y consiste en la colocacin de un collar cerwal durante el tieinpo que persisian las molestias. Desde el punto de +ra de la fisiorei-apiaesrai-in indicadas la termoterapia por coiiversiii y la termoterapia por conciuccin con fines miorreliantes y anti:ilgicos; cuando la sintoinatologia lo pe~nnita, se reanudarn las niowilizaciones del i-aquis cervical. iiue se rcaliiarn cle b i m a suave.

FRACTURAS DEL RAQUIS TORACOLUMBAR Mecanismo

E 1 iiircanismo de produccin ms fi-ecuenre es una flexin oragerada de la columna a la que puede aadil-se una Iuerza de rotacin. Taiiihi6ii pueden originarse por una fuerza de c o n pi-csiil aval o lateral, o por una extensin forrada.

Fig. 38-7.

Movilizacin en bloque haciendo coincidir la rotacin sobre los hombros y sobre a pelvis.

Clasificacin
Scgn el mecmismo cpe lia originado la tracrura, las lesloiies rcsulranres son dilcrenies. As, las iracrur~s por nexin surleii presentar un acuamiento anrcrior del cuerpo vertebral; las Irnciuras por compresiii lateral, un ac~iamicrito lateral; 13s fi-acturas por coinprcsiii axial; una lesin en esrallido del cuerpo vcrrehral, y las l'raciuras por cxreiisin, una alecvacihn de las ap6tisis espinosas. los pcdiculos y las Mminas I>e iodos niocios, como ya m~ncicmba~no~ al iinicio del caprulo; la clasilicac~iiiiiis iiiteresainte desde el punto de iisia de fisioterapia seri si la fractura i.s csmhle 0 inzstablc.

Tratamiento
Fracturas estables Fase de inmovilizacin en cama Esta fase suelc duniiunos dias hasta la reniisiiin de I j s molestias, momento cn que el miclico suele indicar al paciente la necesiclad dc llevar un cisC. 1-0s Ijetivos sern garantizar la ii~momlizacindc la kactura y paliar las sccudas dc la iiimouiliiacin. El aspecro ~ i i i importante s es la i~ioi~il~zuc~ii r 1 1 hlorjuc, ya que aunque nos eiicontremos ante una fractura estahic no sc puede 1io11cr en pcligro esa estal~ilidad con inaniobras quc provoquen iuerzas de rotaciii o dc cizallaniienro sobre el segmento aectado. As, para pasar dcl dcchiio supino al decbito lateral, la mcxi1iz;icin sc realizari lerit;imentc, liaciendo coiiiciclir la roracin de los lionibros con la dc la pehis (fig 38-7) Para mantencr esta posicin s e d necesario colocar una alniol~acla dura quc alxrquc loda la columna, incluyendo el a r o

Los cicsplarainientos en horizontal precisarn de la colalmracin de 2-3persoiias, depeiidiendo del peso y el tamao del pacienie: los nio~dizadores colocarn los aiirehrazos y las palinas de las manos debajo del enferino para, a ciiiiii~~aciin, arraci-lo hacia ellos. Se emrar la posicin en <iecuhiio prono por su efecto hiperlordoanie de la col~iiniia lumbar. Iniciaremos cjt'rcicios rcspiraronos diafragm:iiicos y costales Irecueiites; en estos lrinios haremos coincidir la inspiracin con mo\?rnientos de flexiii unas veces y de abduccin de los hombros oiras. y la espiracin con la cxieiisin y la ~duccihn. Sc rcaliiaijn iii\ilizaciones activas y ircc~icnres de los dedos dc los pies y los tubillos; se ejecutai-511ejercicios isornitricos dc cuidnceps c isquioril~iales (coi1 una pecpelia almohah debajo del hueco poplreo) y de flcxin activa clc las cacleras; tambin con las rodillas Ilcxionaclas (en ambos casos con el ohjctn~o dc e\~ir;ir la hiperlordosis lumbal-1 Los c~ercicios isomitricos al~doiiiinales y de los extensorcs del raquis serhi necesarios pm evitar la arwlia de estos gmpos musculares, ya cliie sobre todo la musculatura paraieriebral es solicitada continuamente por su luncin aintigramatoria, y al perriiariecer cn reposo ticiidc a atrofiarse con i-apidez (figs. 38-8 y 18-91.

Fig. 38-8.

EjerCiClos isometricos abdominales: solo se desplaza la cabeza permaneciendo los hombros apoyados.

Fig. 38-9.

Ejercicios isomtricos paravertebrales: no existe ningn desDlaZamient0.

Fase de inmovilizacin mediante cors

En el momento en el que el paciente disponga de un cors (figs. 78-10 y 38-11) podremos iiiiciar esra h e , que se prolongar hasta la consolidacin de la Iracrui-a,teniendo como objerivo la incorporacdn a ias actividades de la \ida diaiia. Una vcz colocado el cors se iniciar la sedesracin y al dia siguiente ya se podr realizai- la deambulaciii, que generalmente no precisar de ayudas; stas slo sern necesarias en los pacientes de edad avanrada que ya las uulizahan antes de la fi-actura, y en los quc presentan osteoporosrs u osteomalacia (en c u y caso se emplearn como medida antilgica).
Fase postinrnovilizacin

Tendr como objetivos conseguir un raquis equilibrado y esmble (mediante la potenciacin y el estiraniiento de la musculatura exrensora del i a q ~ ~yi la s abdominal), y la prevencin de las algas Se continuar con los ejercicios isomtncos de los extensores del raquis y la musculatura abdominal que habiamos iniciado

Fig. 38-11.

Cors tipoTaylor

en la primera fase, y se aadidn los ejercicios isotnicos de estos mismos grupos. En los pacientes con una fractura en acuamiento anterior o con una osteoporosis importanre la musculatura abdominal slo se potenciar mediante ejercicios de piernas sobre el tronco, es decir, en su funcin estabiliiadora del ti-abajo de las extremidades infenores (hg 38-12), evlraiido los ejercicios de tronco sobre piernas que auineiitarian la teridencia a la cifosis concomitante a este tipo de afcctacin verlebral (fig. 38-13). Estar indicada tambin la realizacin de ejercicios de estiran~ienco de la niuscnlatura del raouis v de las extremidades infe-

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Fig. 38-10.

Cors de tres puntos.

188 Traumatologa C. Otros traumatismos

Fig. 38-13. Ejercicios en los que se desplaza el tronco sobre las extremidades inferiores;su tendencia a aumentar la cifosis hace que estn contraindicados en las fracturas vertebrales en acuamiento anterior o en pacientes con una osteoporosis importante

Fig. 38-15.

Cama para facilitar los cambios posturaies en las fracturas inestables de columna.

Fig. 38-14. EJfYCiCiO de estiramiento del raquis.

Fiilalincnte, para prevenir la apa~icin de algias se ensearh al paciente las normas de higiene postura1 que ms coiwciigan a sus actividades profesionallcj y de ocio (v. captulos 59 y 60).

Fracturas inestables
l o s objerivos quc nos plaiiiearenios en este tratamiento semn proporcionar al paciente una postura esrable, segura, que ayude a e\l,lrar despiaiamienros del segmento al'ectado que pociiian conducir a lesiones neiirolgicas, as como paliar los electos de la inmovilizacin prolongada. l o s centros especializados suden disponer de cuinas rinticas giratoiias que ayudan a la prevencin de 1% secuelas de la inin\;il'iacin al permitir un cambio irccuente de los punros cie apoyo. Tambin con la finalidad de pi-oporcionar cambios posturales sin riesgos para las columnas inestables se puede utilizar la cciniu dc Stvykrr, cuyo mecanismo permite la colocacin del paciente enu-e dos planos que @an al mismo riempo, de fonna que puede pasar ficilmente del decbito supino al decbito prono; una vcz conseguida la posicin deseada se retira el plano que ha quedado arnha (iig 38-1 5). Cabe sefialar la posible necesidad dc colocar almohadas en el abdomen para evitar que se

acente la lordosis lumbar cuando el paciente permanezca en decbito prono. 1 1 resto del tratamiento es similar al que se describi en las fracturas estables, es decir, pasando por las fases de inmovilizacin en cama h n a s semanas), de inmovilizaciii mediante cors tras el reposo o la intervencin quirrgica, y una fase final postinmovilizacin Por tanto, nos remitiremos a ellas para etltar repeticiones, tenielido en cuenta la necesidad dc mtremar las precauciones indicadas en el ti-atamiento de fisjotfrapia debido a ia mayor gravedad de las li-aciuras que 110s ocupan.

Complicaciones
La complicacin ms frecueiite es la h~potuniu generalizada, que aparece como consecuencia del reposo pi'iloiigado y ue rcquieren los traramientos consewadores en 1% fracturas incstdbks.

secuelas
La artiusis ,e~undanupuede aparecer tras una artrodesis que haya requerido la inmo\ilizaciri de varias vrrebras por la consiguiente alteracin de la estuca de la columna que ello comporta. Esta alteracin de la esttica tambin puede originar un dolor irssidua~que es otra secueia cal-actenitica.

Captulo 37

Traumatismos torcicos

Los traumatismos torcicos pueden aiecrar a la cqa torcica, a las vsceras que sta contiene o a las dos entidades al mismo tiempo; en cualquier caso, el equilibrio que existe entre ellas quedar alterado provocando las consiguientes repercusiones sobre las funciones ventilatona o cardaca.

Tratamiento
En estac lesiones no se suele aplicar ningn tratamiento, ya que la sintomatologia normalmente desaparece en unas 2-3 semanas Sin embargo, este tipo de traumarismo, en principio leve, puede llegar a ser importante para los pacientes con problemas respiratorios premos; asi, la tendencia a movilizar lo menos posible la caja torcica agravar una funcin respiratoiia ya alterada, lo que favorecer la aparicin de complicaciones. Los objetivos que nos planteamos en este caso, as como el tratamiento de fisioterapia, son equiparables a los que meiicionaremos en el apartado de los traumatismos torcicos de mayor entidad con insuficiencia respiratoria leve (v postenomente).

MECANISMO
Directo. Se produce por la cada sobre una superficie angu lada, o por el impacto de un objero sobre el trax. Indirecto. Este mecanismo se angina cuando el trax es sometido a fuerzas de compresin, kacrurndose por el punto de mayor tensin y no por los puntos de presin.

TRAUMATISMOS TORCICOS DE MAYOR ENTIDAD

Estos traumatismos de entidad considei-ablesuelen pi-oducirse en pacientes polifracturados a consecuencia de un accidente de ti6co o Idboral, o por derrumbamientos.

Segn la gravedad, que previsiblemente puede llegar a ser muy iinporrantr, los dimdiiemos en traumatismos leves y traumatismo~ de mayor entidad. Se consideran tniumurisnios leves la contusin costal, los desgarros jntcrcostales y la iiactura costal nica. Los Lrauinarismos de mq~ven[idad son fracturas costales mltiples, lesiones pleurales, lesioues musculares (diairagmticas e intercosrales), lesiones pulmonares y cardiacas, y traumatismos o abiertos ..
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Exploracin

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TRAUMATISMOS TORCICOS LEVES

Los pequeos desgarros intercostales y las fracturas costales rilatoiia; la repercusin sobre esta funcin se debe al dolor, que

Aparece en todas las lesiones y puede ser de intensidad coiisiderable; como consecuencia de este dolor puede producirse una hipoventilacidn, ya que el paciente tenderi a realizar cxcursiones respiratorias breves para no provocrselo; de todos modos la hipoventilaciCin rambin puede deberce a la existencia de rapones mucosos.

4
y

resp;rator;a
La alteracin de la funcin respiratoria ser de diferenres grados segn la causa que la provoque: las ms frecuentes son el hemotrax, el neumot6m, el enfisema subcutneo y las secreciones bronquiales. E1 hemot6rux se debe generalmente a la lesin de las arterias intercostak o a hemonagas en los focos de fractura.

nicas no provocan problemas funcionales en la mecnica venp O

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2 se incrernenta con la inspiracin profunda, el estornudo y la tos,

por lo que el paciente tender a evitarlos. En la exploraciii radiolgica puede ser difcil evidenciar la fractura costal nica, sobre todo si se localiza en la linea o axilar

178 Traumatologia

c otros traumatisrnos

El neuinotruw se suele producir tras una lractura de costilla que Icsiona el parncluima pulmonar: si es un neumotrax abrerto (comunicacin entre el espacio pleural y la armsiera) renste una gran importancia, ya que durante la inspii-acinse produce un desplazamiento del mediastino hacia el lado sano y movimientos paradjicos del aire (fig 77-11, fl enfisema subcutneo aplrece en los neumotnx liipertensivos, cuando se forma uii paso de aire entre cl espacio pleunil y el rqido subcutneo que provoca la acuinulacin de aire en este tejido; esta acumulacin puede extenderse a grandes zonas del tronco, la cal-a, e incluso las extreinidades. Fiiialmen~e, las sucreciones bronquiulus son de frecuente apancin como reaccin al trauinatismo. En ocasiones se acompafian de restos hemricos.
Valoracin Tipo de traumatismo

afecrada, si la localizacin es anterior c posterior, y si es unifucal o birocdl.

Tipo de respiracin

La respiracin parad<ilicucausada por un wlet coslal es tpica de las lracturas costalcs mltiplcs y bifocales. Durantc la inspiracin se deprime la zoria de volet y durautc la espiracin se expailde, como consccuericia, un porcentaje elevado del aire que peneti-a en el pulmn aiectado por estos mo\lmientos paradjicos procede del pulmn cano y poi- tanto ya ha sido utili~dcio paya el intercambio g~scoso (fig 37-11 Otra respiracih caixreiitica que podrcmos obseimr ser la hipoueiitilaci6n, tpica en los pi-ocesoi dolorosos.
Nmero de respiraciones por minuto

Se anotar si es ahierto o cerrado; en el caso de ser vanas las fracturas costales cs importante saber el nmero de costillas

Los valores normales estn comprometidos entre 12 y 18 respiraciones por iniiiuto. Cuando hay una alteracin de la funcin respiratona apai-cce un incremento del iiinero de ciclos con el

Fig. 37-1. Movimientos paradjicos del mediastino cuando se produce una comunicacin entre el espacio pleural y la atmsfera. 1: durante la inspiracin el mediastino se desplaza hacia el hemitrax sano: 2: en la espiracin vuelve a su posicin de origen.

Fig.37-2.

voiet costal; 1: durante a inspiracin se deprime la zona fracturada; 2: en la espiracin se expande.

fin eie compensar esta sii~raciri: se consielera iayuiyiini L1113 hecuencia rcspiramna ni;iyor i y a l ;i 25 ciclos [JOr minuto. Auscultacin dc fraciura, imix LIS Sc escuch;ir:iti crepitaciones cii los li~cos si liay secreciones. roce pleur,il t r ~ un s prriccso lx~tolgicode citas meinbraiias c liip~cusiacii las arelcctasias. Percusin
y maridci Sc prcscilta ti~iipanisino en caso de iic~~niortaw cn raso de hciiii,tia~

compleja como para q ~ i c nos parfzca jusrific;ido dcdicai-un :il,arradu especifico a su iraramiento y los objetivos di. Iisioierapia. Diferciiciarcmostres gi-JCIIX dc afccr;ici6n respiratoria: la iiisuiicieiiria 1ei.c. la insuficiencia nincIc~-i~da y h insuticieiicia grave.

Insuficiencia respiratoria leve Tratamlento

Ga~~metra L... ,i> i .i [ras iirinia~cs si. i.ncucntraii e1110s liniies sigi~icilics:

En los pacientes coi? respiracin pe!adjica es ~arxrcristica )unto coi1 una p L 0 . hala: esta circuiisrancia se rldic a que, a pesar de qric la Iiipci~~cniilac~ii ~mdiicicla !>ara compm~sx la lairiiuficicnciarcspiraioi~i consigiic la disininucin ilc los v,ilorcs de CO?, ein cada iiispifiici6n cl pulnlbii afccrxk recibe una parte del aire espirado (cs dccir con una haja concciirraciii cic osgcno). por lo clue fiiialiiicnrc se piriclucc hipoxciriia.
LIII,~ hipoxciiii~ iinportanie

Espirometra 1-0s claro3 iiiis importanres p x a e 1 dcsaridlo de iiuesrro tmVILUI i ~ l(c~iyos ~ i ~ l valores ~ior~iialcs ~~cila alreii bqjo scriii la i t ~ l ~ ~ i ~ clcdoi~ dc lbs 5-6 1). el V ~ L I I ~ I C ~qm,utm~iu II ~ilrcdcdoi~dc 500 i111) y ~3~1c~i1cll1111 ns/?ii.uro~i(~. s . si qusrernos coiiocer ia \cntilncin que es c;ipnz de rcalizir el ~pdcienre en un rniiiuro, r~~~iliil>lic;ircins el vol~imcii respiiaroricl por la IICCLIC~ICL~

Los ohlcrivos ir11znc~minndos a ewrar la hipovcntilacin y a taciliriir el drenaje de V a s secrccioincs. Para evitar la hipo\~cnrilacinlo mis impriaiiic es paliar cl ciolor; para ello aplicarenios uii analgisico local tipo csiiniulacin clhtrica ir,inscut:iiic;i nci-mosa (TUS)o mrnneiitcs diadiniinicas. Sc iinsisrii-ien In relacin rlc cjcicicios irt:spiraroiios cli;iIl-agmdiicoi. los cuales permirirn iiiia inspiraciriii prohiida con biic1705 \~lrricines dc aire, niiciirras la caja rorkica pei-manccc cri rmi ~iiovil~dad rclaiim Para ayudar ;il dreiiale de las secrccioncs, se colocar al pacicnrc cn iiiia posrurd c l ~ ~ I~cilirc c la iril~da 3 favor de la grave&id dc las sccreciones del scginoiro concreto que sc prctcndc drcnar En esta p<istura Ic pediicrnos que rcalice los qercicios siguientes inspirar por la nariz y soltar el aire por la boca, soplando (dc cim forma el aire cxpulsadc iios ayuda a elicami1n3rlas secrccioincs hacia la ti-iqucd; repetir csia inaiiiobra dicz que ~ isoplc l i ~ reces: las tres ltimas veces iiidi~ii-cnis nl ] 3 ~ i ~ ~ iipid;i y rscalon;idamcnic, tras 10 cliic Ic iincir;iicnios a roscr cnC.1-giraimmic pero p o c s v'."::~~xxd~bemos pciinitii ci~it,la tos pies csio le hrigaria y iio seria cfrctii~). sca dfI>ily pii~longacL-i, Para paliar el doliir cluc pucd;i liroclucir esta los se nplicx: urxi coniciiciii cxtcrii:~ que cont!ai-rcsrc !;i prcsiii inrraroricica gciiernrla por la nianiol>ra.Lo ms c6iiiodo cs la utiliixi<iii d c una almoliada gi.mde. L ~ L se I ~ ad;iptc al iraxy qiic ica iio ohsrantc, i;iiiisiijciada por e 1 propio pnciciite (lig. 37-31,

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Radiologia
3, ciis~~irai~;i p r , i localizar fcos de iraciura; la apanciri de rliirrarne lpleiiral, neurnotrax o cii~iscin;i.I;i siruaciOn del iiiccliastiino y la silucra cardaca.

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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Esra afccraci6n. clc aparicihii frcciiciiic cn los trauinarisniis toricicos clc iii;iyo! ciiiiclad, es lo srificiciiicinc~ntc imporrnntc y
Fig. 37-3. Almohada utilizada para contrarrestar la presin intra~

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torcica que se produce durante la tos.

180 TraumatoloEia

C Otros traumatismos

biGn servirii dc contencin las manos cuando nos sorprcrida la tos en un iiioincni eii que no se dispone de ninguna ori-a ayuda. dc vibmciijri y pcii ~isiii Finalnicritc seiialar que las i~ioiiiubuui esin contiziindicndu3 sobrc la zoria elel rraumaiisino, puesto que provocan dolor, que a su vez conduce a una hipovenrilaci~i que, como l~ciiios \ ~ s i oes , el origen de 1s c o ~ n p h ~ a c i o n ni& e~ 111l~J""""Ls.

lnsuficiencia respiratoria moderada

Pueden prcscntar este tipo de insulicieiicia los pacientes con kacturas costales mltiples y posreriorcs (mAs estables por el sopor~e que oirece la iiiiisculatui;~ dorsal); cont~~siii p~ilmoiial; derrames pleiimlcs y neumorrax poco cxterisos.
Tratamiento

1.0s ol>jciivsserii el mantenimiento de la gasomeiri~, as como evitar atclectasis y las adlierencias entre las dos plcuras. Para mantener la gasomct~a en los lniires norinales se iiircrirar que las vas areas pcnnaiicican pcriiienhles y se realizai-ii ele~icios respiraiorios dialtagmiticos y frccucrires. En los casos de atclectasia por tapn inucoso se uriliiadn las tcnicas ya descritas para conseguir la perrneabiliracin de ese segmento. I:ma vez cliininado el ohsiculo mecnico se colocar al pacienie sohl-e cl decbiio larelal alccta.to, y en esa posiciiiii (que okece mejores condiciones para h xparisin diairaginric~ y abdominal) se rcaliz;irri clcrcicios respii-aronosdidnigniiticos. El licniidiafragina afectado, si la areleciasia es imprraiite. pucdc esrar elcvaclo. Si las aicleciasias se deben a hipoveiitikacin se i-caliza~iii eieiciclos respiratorios en cicchiro lateral sobi-c el lado sano. Eii csta posicin pedireinos al pacieiitc que inspire prol'iindamerite micniras realizarnos la a1)cIuccin dcl lionibro Iiasta los 90" coi^ el codo Ilexionaclo. Al linal de la espiracin prcsionareinos cl biazo y el atiiebrazo sobre la parrilla costal para apdai- a vaciar nGs aii-c. con lo que en la sipicnie inspiracin cl a i e scri amido hacia esta zona (fig 37-41. Cuando la zona de Iiip<,\,eniil;iciii~i cst muy Iimiracla, se podr inienw la reexpansiri del par~iiq~iiina puliiioiiar piclicndo o 1 paciente que efecte rcspirxioncs proiundas micritras nostros cIocamo~ una mano sol>i-e el segmciiio colapsado. En el momento de realizarse el icrcio ~mcdiodc 1'1 inspiracih olncercmos resisrcncia a la expansin del t r a , perriii~icnclo en cl icrcio final quc esa zoiia st. cspnnda; csre efecto siIiw a i i e r i 1115s aire hacia la zm afectada. An podreinos liaccr cirie estc cju-ciclosea rns ericaz ;iyiidaricIo a la cxpiilsii>ndel aire ii~ediarite prcsin sobre el segmento afcciado coincidicrick c m el final dc la espiraciii. ?,ira evitx que la ~ I C L Iviscenil I-a y la paineval clucdcn adlicrid;is (sobre todo si ha hahido un proceso plzui-al iiileccioso, inflamaimio o Iicnitico) esiarin indicados elcrcicios respirarorios sohre el clechiro larei-al sano cii los que se liar coincidir una itispir~iii prnluiida ion u11rnovimicnto del brazoen dirccc16n a la abduccin complcra del hoin>ro;y la cspir~ci6n con su

Fig. 37-4.

Ejercicio respiratorio: inspiracin coincidiendo con la abduccin del hombro hasta los 90"; espiracin con aduccin y pre~ sin final sobre la parrilla costal.

aducciiin. De esta lornia se pivdiicc un dcslizarnieiiro eiit~c las dos plcuras que impide I;i olganiiaclli de los rcsios dz rrasudados o cmdaclos dc la ca~ici'iciplcur;il.

lnsuficiencia respiratoria grave

Si el cuacli-o cliiiico empeoi-a, con la aparicin de triqu~~rirdia crccicnie, iaqiiipnca, licl>re.cianosis y ohii~ihilac161i, o si la gaso. ,. incrri. ,i ~ s. t', ialterad;^ (cor valores dc pO. inlzriores a 50 iiimHg y de pCO, supenores a 50 ininllg). el pacienie piiecle llegar a ~~rcisa iiiruhaci<in iy rcntilaciii mccinica (fig 37-51 Los respiradores o vcniiladorcs (es m5s coirccto cl uso de esre liinio timino. ya qiic se ;alista m6s a su hiicin) oficccn una variada gaiiia de ;ipdas ;i la respiraciiin. vei~~ilacin cni~-olada, e11 la que cl rrahajo del paciente es iiulo; vciitil;iciiin asisticia; en la que cl pacicnrc lmic en inarcha el vciitilador con un mnimo

Fig. 37-5.

Paciente con traumatismo toracico con insuficiencia respiratoria grave que precisa ventilacin mecnica.

i.sliicrzc iiicpii-aiorio: ventilac16n niaindaroria in~criiiiii-iirc i\?i4l). cii la i~iic sc t>rogliiiiiaun n m u o dc ciclos por rniiiutc con u11 wluincn ticlal ( ~ ~ O I L I 3diiliiiistrado IIICI~ CII cada ciclo! ciral>lccido 1701 el rnciico, lo que posibilira q11c el paciente incluya SLISpropioi ciclos. y otras n i i ~ ~ ~ \imdntc; iai q~ic ~CI-1111tcii oircccicspccilicaiiienrc a c d i caso cl iipo cle soporte rccliic-

Tratamiento

Fig. 37-6.

Espirometra para controlar o s progresos conseguidos con los ejercicios respiratorio en la capacidad piilmonar.

Fase de ventilacin mecnica

Eii los casos clc insulicicncia rcsl?iiarria raiii,ida por Iicrriotrax o iiiuni~~irax, la tase de drstctc siiclc iiiici;iix una vcz rccxpan<lido el p,irnquima puliiionai: I r i las II-actuiascost,ilcs in liiplcs. lhifoc;iles ). aniel-iorcs (rolct aritcnoi-), la parnlla costal no siielii i-ccupcrar la suficiente estal>ilicI~d como para que el l~aucntc rcsprc sin alrcracioncs li;ist;i pasadas ~iii:is 3 scrnanas clcl ri<i~~iii;itisino t i 1 csra fase rciidreinos criiiio oijcrivn rceiitrcr1,ir la musculatnr;r dc la i~cspiraciri Se miciai el rrawiiiienro cxplic;iiido :iI pacicinic lns proccdiiiiiciitos quc se Ilc~ariii 3 cabo y la gran iml~o~ianci;i clc su coladc i - ~ d l i i[re~r Ihoraciiin ;ictiv;i. ya clue iciidi-i la rcspoi1s;i~~iliciad ciiciiicinc~itclos cjcrciciix rcspii-diorios que se Ic ii~ciicl~~cii fstos seriii prcfcrciirementc diafragniiiicos, y se aconscj;ir;i ;il p;iciciitc cliic cviic el uso dc la musciilalui-a accesoria (rrax iupcnod, IJOI su elevado consumo clc oxg~rio Los ejercicios se practicardii cn uiia posiiiii c6rni>da,coii 13 cabeza y la cspald;~ bien apo).;rd:is y la parcd ;ibdominaI relalada. De c m lorma el diafi-agnia no ~ncuciiti-a resistencia a su contraccin Fase postintubacin E11 Csra lasc los ol>jcrivosscdii mantener la ~;ermcahilidad de las vis areas (itiia \'CL mis) y inicjorar los viilinciics pulmonares. p. a i.. d conseguir el ptiincr objetivo sc seguirin realirniido I,is inaiiiul;l.as ~ I C S C I ~ ~ ; I S e11las lascs anrcriorcs. La lncjoia clc 10s v o ~ i l n l i l l ~ p~l~nlon3rcs s se c o ~ l ~ c g ucon i~ la prctica dc qcrcicios rcspiriirorius frc~ucnrvs, rcaliriiiclosc cspirnmctiias sccucniiadas p;na consrar~ir objctiaamcnic los jicrenicnros de la capciclacl pulinonai- (110.37-6)

Fase de desconexin p. ala -, iniciar la fase eIe sc~)ril.aci~~ del neiiril,idr 2s iinportantc ~ L I el C pacienrc colalxm con niicsii-us iiiclicacioncs. pr>r lo que ser iicccsario ~ L I es16 E cons~~e~ elue ~te iciiga . i-cflq~ tusge~io y q~iiposca iinii ~putincia dc los msculoj dc la ii.ipiiacih capaz dc conseguir y ninntcner vulmciies puliiioiiarcs ;iccpi:il>les. Aclcins, la gasornctrfa dcbcr ciicontr,iiic dcnri-o de los Imics nomialcs.

Captulo 36

Traumatismos craneales

Los traumatismos craneales han experimentado u n gran incremenro en las ltimas dcadas debido a los accidentes de ti-fico, aumento que no slo Iia sido en nmero sino tainbin en gravedad bproximadamente en el 50 % de los accidentes mortales la causa es un traumatismo craneal) t e estos pacientes presenten otras lesiones Es l r e c ~ ~ e nque prodiicidas en el mismo accidente, algunas de las cuales pondrn cn peligro su vida por lo quc teririrn prioridad sobre otras, tambin apremiantes, pero cuyo tratamiento pueda esperar; estas afecciones de ms urgente tratamiento son la fi-actura-luxacin de vfi-cebras cer'cales, las roturas viscerales, las fracturas de pelv-is, las fracturas costales y las fracturas de huesos largos.

Para la clasificacii5n de los traumatisinos craneales podcmos atender a diversos criteiios tisi, segn las estmcturas implicadas en el traumatismo, ste podr serCon ufectu~un del tqido seo, rxistiencio racrura de la bveda o de la base del crneo. - Con uJectucii~ dd sisiema vusrular con hemorragias, hematoiras y edema. - Con ufertacin dc la musa enceflicu, es decir, quc podr producirse curitusiii ceiebml, compresin o inteccin.
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MECANISMO
Directo. En estos casos la fractura se producir en el mismo lugar del impacto, pudiendo provocar lesiones en el encfalo Las causas de la fractura podrjri ser golpes de la cabeza contra una superficie dura (accidentes de trfico), objetos que golpcan la caheia o que penetran en ella (heridas de bala), o aplastamientos (en demimbamientos y accidentes de trfico, que sc caracterizan por la existencia de nis de una linea de fractura) Indirecto. IjmbiCn pueden provocarse lesiones en el lado opuesto al del impacto por u n desplazamienro brusco de la o w mm enceflica.
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Por otra parte. para clasificarlos segn la gravedad, el factor ms relevante ser el tiempo transcurrido desde el traumatismo hasra la recuperacin dc la conciencia. Este lapso en el que el paciente permanece en coma puede durar desde unos minuros hasta meses. e incluso aos. ISo obstante, y dada la gran variedad clnica que presentan estos pacientes, para poder siinplificar la cxposiciGn de los objetivos y tratamientos de fisiotcrapia los hemos dividido en dos gmpos. Lruumatisnios lcvcs y truuniatisino~modevudos o graves (en este segundo gmpo se han incluido dos niveles de gravedad ya que, aunque el pronstico es muy diferente, es posible que pasen por las niismas fases hasra la recupeiacin parcial o total de las lunciones).

TRAUMATISMOS LEVES
Se consideran como leves los traumatismos en los paciciires que no presentan lesin orgnica, y en quienes la recuperacih de la conciencia se produce cn unos minutos o durante las primeras horas. . .

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EXPLORACI~N
1.a o;ploracin ha de ser inmediata y se repeur con frecueiicid, ya que ademk de inforniamos del estado actual del paciente nos semr para seguir su evolucin Esencialmente sc tomarn tres puntos de referencia para la evaluacin del estado de coma y totalidad que presenta el paciente: el nivel de conciencia, los moviinicntos oculares y signos pupilares, as como los movimienios de las extremidades supefiores e inferiores.

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El aspecto ms destacable desdc el punto de vista del fisioterapeura es un estado de ansiedad consecutivo al traumausmo y la presencia de contracturas inusculres, sohre todo en la zona del cuello y especialmente en los trapecios supcnores Aclems.
171

172 Traumatologa C. Otros iraumatisrnos

el paciente presenta cefaleas, vrtigos y fotopsias de intensidad variable que pueden incidir en nuestro tratamiento.

tiempo que puede permanecer en esta sitwacin o muy variable, as como la clnica que pueda presentar.

TRATAMIENTO Objetivos Por leve que haya sido el lapso de inconsciencia es muy probable que genere una sensacin de inseguridad, por lo que se intentar rrlqur al paciente. La recuperucin de lasfinciones de la vidu diaria ser otro objetivo a conseguir, por otro lado perfectamente viable, ya que este tipo de traumatismo, con ausencia de lesin orgnica y una vez superados los efectos de la conmocin, no genera problemas al paciente a la hora de reiniciar sus actividades habituales.

Exploracin Los datos ms relevantes sern la insuficiencia respiratoria, la alteracin de las constantes vitales y el tono muscular, as como la liberacin de los reflejos primitivos.

Insuficiencia respiratoria
Puede deberse a vanos factores, entre los que destacan la lesin del tallo cerebral, la afectacin torcica y la obstruccin de las vas areas. Lesin del tallo cerebral. Dado que en l se encuentra ubicado el centro respiratorio (que intenlene en el ritmo de la respiracin), su afectacin obligar a la ventilacin mecnica del paclente al perder ste la capacidad de respirar por s mismo. Afectacin torcica. Muchos de los traumac~smoscraneales son en realidad politraumatismos; por tanto, puede haber una lesin asociada del parnquinia pulmonar (con establecimiento de una comunicacin entre el exterior y el espacio pleural [neumotrax]), o bien una fractura costal mltiple (mov% mientos paradjicos del trax) que comprometan la funcin respiratona hasta el punto de obligar a la ventilacin asistida del paciente. Obstruccin d e las d a s areas. En esta fasc aguda el riesgo de aspiracin (ya sea de secreciones, de sangre o de vmitos) es muy elevado dada la incapacidad del paciente para toser y evacuar adecuadamente. Si este material obstaculiza las vas areas puede ser necesaria la intulsacin para proceder a su aspiracin. Como vemos, es posible que el paciente precise ayuda para mantener su ventilacin (fig. 36-11; esta situacin puede resolvei-se en pocas horas o prolongarse durante mucho tiempo, o incluso perpetuarse si la lesin del tronco cerebral es ineversible.

Tratamiento Estarn indicadas todas las tcnicas que procuren la relajacin del paciente, si bien la sofiologia est especialmente recomendada puesto que utiliza como medio de relajacin ejercicios encaminados a la integracin del esquema corporal. Para la recuperacin de las actkldacles de la vida cotidiana es importante seguir la progresin descanso-masaje-ejerciciosedestacin-bipedestacin-deambulacin. El drscanso sel- necesario mientras el paciente presente una cefaleaimportante; cuando esta empiece a disminuir se iniciarn masajes relajantes y descontracturantes. sobre todo en los trapecios superiores. Una vez superada la cefalea se podr pasar a realizar ejeicicios activos lentos de la musculatura del cuello. La sedestucii~ ser progresiva (ya que pueden aparecer vrtigos), y la bipedestacin slo se iniciar tras explorar el equilibrio y, si es necesario, tras la realiracin de ejercicios de control del tronco con el paciente sentado. Finalmente, antes de la deambulucin ser ul la ejercitdcin del equihbno en bipedeivacin.

Secuelas Los traumatismos leves no suelen dejar ningn tipo de secuela.

TRAUMATISMOS MODERADOS O GRAVES Los traumarismos de intensidad moderada o p e pasan por diferentes estadios que, para planificar el trabajo del fisioterapeura, dividrremos en cuatro fases: aguda, de recuperacin d e la conciencia, de recuperacin de las funciones y de valoracin de las secuelas.

Fase aguda En esta fase el paciente est en coma o incapacitado para colaborar con el tratamiento. Y a comentamos que el peiiodo de
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36.1. i ~

paciente con traumatismocraneal con insuficiencia . respiratoria grave que precisa ventiiacion mecnica.

Traurnatlsmos craneales 173

Constantes vitales alteradas

Los signos clnicos m& frecuentes son taquipnea, respiracin de Chepe-Stokes, bradicardia, hipertermia central, hipotensin e hipertensin.

plantares: si se coloca al paciente en decbito lateral, lograremos la relqiacin de la mtremidad y la disminucin de la espasticidad.

Prevencin de las secuelas de la inactividad

Las secuelas que vemos con ms frecuencia se describen a continuacin. Disminucin del arco articular. Pdra prevenirla se realizarn moviiizacioiies dianas de todas las articulaciones, incidiendo en el hombro, la mano y el tobillo. Atrofia. Slo podemos actuar contra ella si contamos con la colaboracin del panente, lo que en esta tase es poco probable. Estasis venosa. Estn indicados los masajes de dei~vacin circulatoria y las movilizaciones pasivas sobre todo en las extremidades inleriores. Escaras. Para prevenirlas es fundamental realizar cambios posturales frecuentes, para lo cual resultan de gran ayuda los colcliones de aire o agua, ya que garantizan la alternancia de puntos de apoyo. Tambin recurriremos a las movilizaciones pasivas y al masaje pal-a activar la circulacin sangunea de las zonas de riesgo.

Ton0 muscular alterado

Si la lesin se ha producido en los centros superiores del encfalo, el paciente pi-esenrara una alteracin del tono muscular por exceso. es decir, una hipertonia o espasticidad En las lesiones del cerebelo encontraremos hipotona y falta de coordinacin de los movimientos. y si adems est dafiada la mdula espinal, podri aparecer una flacidez total o parcial.

Liberaclon de los reflelos

Se produce una liberacin de los reilejos neuromusculares primitivos que puede ser prolongada y obligar al paciente a permaneccr en posturas incorrectas que a la larga favorecern las deformidades y contracruras.

Tratamiento
Los tratamientos de fisiotenpia irn enfocados a e'tar las secuelas y complicaciones que conlleva este tipo de traumatismos. Y a hemos mencionado la vanabilidad de la clinica dependiendo del grddo de afectacin y el lugardel traumatismo, por lo que nuestros objeuvos y los medios para abordarlos tambin podrn ser muy diferentes de unos pacientes a otros. Los objetivos zn esra fase aguda podemos resumirlos en los siguientes: mantener lapcmieabilidad de l a vias areas, ev~car la actividad motora primitiva, prevenir las secuelas de inactividad, y prevenir las corirracturas y deformidades.

Prevencin de contracturas y deformidades

Para mantener la amplitud articular ya hemos mencionado la necesidad de realizar movilizaciones de todo el recomdo articular Veremos ahora el traramiento postural, que procurar mantener una correcta alineacin mediante almohadas y frulas. La aplicacin de iiulas es un tema sumamente delicado ya que, si bien pueden ser de gran utilidad en pacientes hipotnicoi al ayudar al rnantcnimicnto de una postura conecta (p. ej., en las exmmidades infenorcs e\.itando la tendencia de ias mismas a la rotacin externa de la cadera y al equinismo [fig 36-21), no parece tan clara su indicacin en los pacicntes hipertnicos (la afectacin del tono ms frecuente en los traumatismos craneales), ya que el tratamiento postural con frulas rgidas, aun-

Mantenimiento de la permeabilidad de las vas areas

Dado que en estos casos la colaboracin del paciente es nula, nuestra conducta ser permanecer a la expcctativa hasta la recuperacin de un nivel de conciencia que le permita participar activamente en el tratamiento. Mientras tanto, podremos realizar percusin y mbracin sobre el trax y cambios de posicin para iacilirar el drenaje de las ti secreciones. Si el paciente ya ha sido extubado pero todava no n 5 coiabora, tras estas tcnicas puede estar indicada la aspiracin de las secreciones con una sonda a tra\Ts del tubo de Mayo. .." E O 2 Evitar la actividadmotora primitiva
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Es muy importante no producir esrimulaciones, como ruidos y modizaciones bniscas, que pudieran desencadenar reac+ ciones de espasticidad. 4 m Si cuando intentemos moillirar a 1 paciente presenra hipertonia, i nuestra conducta ser intentar la relajacin, ya que forzndolo slo o 7 ' conseguiremos aumentar esta hipertonia. Por ejemplo. al movilizar el tobillo muchas veces aparece una hipertonia de los ilexores
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Fig. 36-2. Frula para evitar la tendencia a la rotacin externa de

la cadera y el equinisrno.

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Traumatologla C. Otros traumatlsmos Tratamiento Siguen siendo vlicios los objetl\Qs de la fase a y d a , aunque vanaremos los medios pai-a conseguirlos, ya que conlaremos con algn grado de colaboracin por parte del paciente. Mantenimiento d e la permeabilidad d e las vas areas Se aplicarn tcnicas de dreiiaje dc secreciones como la percusin. lawbracin, las posiciones que favorezcan su movilizacin por efccro de la ~dvedad, los ejercicios rcspiraronosy la tos induciiLr. es ebdente que todas esias pricucas solamente se Ilevarin a cabo cuando las lesione-: asociadas al traumttsmo craneal lo peimiiaii Evitar la actividad motora primitiva Se colocar al paciente en posiciones que inliil~an esias reacciones iiig. 36-31, Prevencin de las secuelas debidas a la disminucin d e la actividad Se aumentar o mantendi-i el arco articular medrnte movilizacin activoasistida, y se recuperad el tono muscular niediante monirniciiios activos en cuarnto sea posihle. SI se produjeron escaras, el traramie~iro ir encaminado a mejorar a ' circulacin local. Para ello se realizarA masaje inanual con hielo alrededor de la escara. modizacin de las aruculaciones cei-canas,aplicacin de r a p s ultrabloleras por su efecto hipereiniante y antisptico y, finalmente. lascrierap~a. Para favorecei-el rerorno venoso instruiremos al paciente cn las posturas dc Leo Rurger a la vez que se realizan ejercicios y mnsajci de deimcin circulatoiia y ejercicios isomtricos, y se coloca un vendale elstico. Prevencin de contracturas y deformidades E 1 tratamiento ser posrural, procurando la alineacin conccia en la canla y eii posicin de sedesiacin mediante almohadas, frulas antirrotatorias y aritiequinos Para llevar a cabo csre obletivo tambih ser necesario mantener la aniplirud articulrir mediante mo\liizaciones frecuentes. ateniendonos a las pautas ya indicada anteriormente.

que estn perfectamente almohadilladas. puede conducir a la aparicin de escaras en pocas horas debido a la fuera de la espasticidad que lacera rpidamenie los puntos de apoyo. Es por ello que creemos ms eficaz procurar la relajacin musculai-y el uso de ierulas de gomaespuma semim'gidas (que liarn su funcin cuando el paciente este relajado). intensificando la vigilancia para que, una vez pasada la crisis de espascicidad, podamos colocar de nuevo las extremidades en alineacin corrccta. Sino se &pone de estas fCmlai,p a r a ebitarla rendencia a la rowcin externa se colocarh rodillos a la altura del trocnter mayor, puesto que si se hace en la rodilia se puede ejercer una presin sobre el nema ciuco popliteo extuno que provoque su lesin. En el caso de la tendencia al equinismo, se utilizarn finilas antiequino vigilando que Csras no acaben en los metatrsianos, ya que se favorecerkala aparicin de la deformidad dedos cn gana. Si existe tendencia a ceirar la mano csr coiitniindicado el uso de rollos en la palma para evirarlo, ya clue &tos estimulan la musc~~latura ilcxora dc los dedos Favorec~cndo dicha tendencia al cierre palmar. Es InCjOr colocar los antebrazos en supinacin y las palmj': dc las maiios hacia amha.

Fase de recuperacin de la conciencia En esta fase ya nos es poslble exploi-ar al pacmxe con su colaboracin Exploracin Neuuoniusculurinintc~nos encontramos una alteracin del tono muscular que puede ser de tipo hipoinico o , mis frecuentemente. liipertnico: tambih podemos obseruar patrones de movimiento concretos en flmn o en extensin. Seiiioviulnzrntc, las alteraciones ni& frecueiites son la esrereognosia, la anosognosia. y las dislunciones de la nocicepcin y la propiocepcin. En cuanto a los senridoi, observanios alteraciones sobre rodo del leiiguaje y la visin, aunque tambieri pueden prcsciirarse en el odo y en el oliato Finalmente, en el plano dc lu conduela, son frecuentes las alteraciories dc la personalidad, la labilidad einocional y las diiicultades de concentracin mental.

Fig. 36-3. Posiciones inhibitorias de la actividad motora primitiva

Si en la lase aguda no se pudo evitar la instauracin de conri-acturas y delorniidades, es el momento de iniciar los estiraniienros y la aplicacin de f h l a s senadas (en el supuesro de que est disn~inuyendo la hipei-tonicidady, por canto, haya ricsgo de lesionar la piel).
Fase de recuperacin de las funciones

En esca l h e ya podcmos esperar una colaboracin ms activa del paciente, as como una rernisiii de la sintomatologia.
Fig. 36-5.

Reeducacin del equilibrio

Exploracin

La clnica, insistimos, puede scr muy variada: sin embargo, cabe resaltar los rasgos que ms dii-ectamenre se relacionan con nuesrro tratamiento. As, podcmos encontrar problemas de sensibilidad, tanto profunda como superlicial, problaiias de ioordiriac1617de los morrimienros, patroncs de movimienio influidos

en la apreciacin de los estmulos sensoriales o por una lesin del cerebelo.

Tratamiento

ureivriasias lankares dbidas hipomitilaciii

Exploracin de la sedestacin

Cuando el paciente inicia la sedesiacin solemos enconti-arnos con problemas de cqnilihrio, e incluso pueden estar compi-oinetidas l a rreacciones de endcrezamienio (fig. 36-4) Esto se debe a diversos factores, entre ellos la disminucin del tono niusculai-, la prdida de la coordinaciii de los mo\lrnientos (cn las lesiones cerebelosas) o la alreracin de los reflejos de cndcrczainien~o (cn la lesin del rallo cerebral).
Exploracin de la bipedestacin Es conii.nicnie cornprohar cl equdibrio del paciente (iig 36-5). Si esiu\lesc alterado, se realirarn pruebas emp~~jndole suavemcntc en diferuites direcciones mieniras inantioie los ojos cenados; a coniinuacin se repetirn los mismos qercicios con los ojos abicrros, y si la dilerencia es notable diremos que el pacicnre presenra un signo de Rombcrg positivo, lo que indicar algn gi-ado de lesi6n cerebelosa. Exploracin de la marcha
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Es posible que en esta idse loda\% sean vlidos alg~lnos de los ohjeuvos mencionados en Ias tases anteriores, si bien nos centraremos en conseguir una buena capacidad respiratoria, 1-eeducarlos mommientos y el equilibrio, reeducai- la sensibilidad e iiiiciar las actividades de Ia vida diana.
Consecucin de una buena capacidad respiratoria

Sed neccsaiio repetir con fl-ecuencialos ejercicios diafraginiicos y costales, aunquc es prohahle que a este tipo de pacie~irrs, por sus caractersiicas personales, Ics sea dificil manrener la disciplina suficiente para lograr el objetivo, por lo que seri imprescindible nuestra insistencia y la dcl rcsro del personal que rieiic alrededor
Reeducacin de los movimientos

l a marcha puede ser a i h c a , signo que aparece por una lesin en el Arca sensjriva (correa cerchral), debida a una disminucin

Se utilirarin r6cnicas como las de Kabai c las de Bobarh, y sc realizarn ejercicios glohales de coordinac~ny potenciacin sobre todo de los msculos amigravitatonos ya que. si ha hahido uri eiicamarnknto prolongado, &tos sern los ms hipotnicos o atroiiados. Sin emhargo, no debemos olvidar la posible cuyas pnondadcs de existencia de una afecracin ne~irolgica, runoonalidad indicarn al isioierapeuta la conveniencia de unos traramientos u otros.
Mejora del equilibrio

Scrn tiles los ejercicios en el borde de la cama, enipujaiido al pacienre en todas las direcciones y alrei-ando el ritmo conrinuamenie En bipedesiarin se 1-epetirdnlas mismas mniobras.
Reeducacin de la sensibilidad

Fig. 36-4.

Reeducacin del equilibrio.

Se trahajar Ia propiocepciii mcdianie la r6cnica de Kabat, y en las exireniidades inferiores mediante la deainhulacin c m carp. Esros irastomos deben ser reeducacios con la participacin activa y visual de los pacientes.

176

Traumaiologla C. Otros traumatlsmos Los dficit neuuoMgcos variarn segn 1% lesiones cerebrales producidas en el momento del traumatismo o como complicacin de ste. Los dficit rnmtulcs apai-ecen como consecuencia de traumatismo~ graves que producen lesiones cerebrales diiiicas y atrofias corticales; rainhin es posible la aparicin de epilipsiu por uiia lesin cerebral consecutiva a hemaromas o abscesos subdurales. Finalmente, es previsible que tras este tipo de tl-aumatismo el paciente presente en mayor o menor grado algunos sintomas de alteracin psicolgica, como los relacionados con la personalidad, el sueo, la dificultad para tomar decisiones, la labilidad emocional y la inseguridad.

Para el trabio de la sensibilidad superficial se utilizar la manipulacin de objetos con diferentes formas, tamaos y texturas.

Reincorporacin a las actividades de la vida diaria

La posibilidad de que el paciente se reincorpore a las acri51dades que realizaba antes del traumatismo variar dependiendo de las secuelas que persistan al final.

Secuelas
Las secuelas ms frecuentes estn relacionadas con dficit neurolgicos y mentales, as como con problemas psicolgicos.

Capitulo 35

Lesiones del tendn de Aquiles y esguinces de tobillo

ROTURA DEL TENDN DE AQUILES

Esta lesin se produce generalmente en deportistas (saltadoi-es,atletas y esquiadores1 de mediana edad debido a los cambios degenerativos que ya empiezan a tener lugar en los tendoncs. Fn los deportjstas jvenes es m B frecuente que sc produzcan cpisoclios ~cpetidos d e rendinitis que a la larga conlleven una degeneracin del tendn que evolucione hacia lesiones ins graves; no obstante, tambin pueden presentar roturas como consecuencia de una contraccin muscular biusca sin precaleniamiento o sin entrenamiento premo. El lugar ms frecuente de asentamiento de la lesin es alrededor de los 5-8 cm por encima de la insercin del tendn.

Mecanismo
El mecanismo de produccin rs una distensin brusca del tendn con el tnccps contrado; eito suele suceder por una caida hacia delante con el pie iijo en el suelo, o por una cada vertical con el antepii. apoyado.

Clasificacin
1.a~ roturas puedcn ser parciales o corales (hg. 35-11

Exploracin
El paciente referir un dolor brusco e intenso en el momento de la rotura que podr irradiane a la planta del pie y al tnceps; posteriormente aparecern inflamacin o tumefaccin, dificultad para : realizar ia flwinpiantar o pan manreriene de puntillas, impotencia funcional de la amculacin del tobillo y dificultad pan. la marcha. La 2 modidad activa podr cstai consewda o la accin de los mscu.. los flanres de los dedos. tibia1 postenor y peroneo lateral largo.
3

Fig. 35-1.

Lesiones del tendn denquiles

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Fase de inmovt/tzacincon yeso cruropdico

Este mtodo presenta el inconveniente de precisar un uempo prolongado de inmovilizacin, lo que puede repi-esentarun gran problema a los pacieiltcs que practican deporte habirualmente. Es por ello que suele llevarse a cabo sobre todo en deportistas de edad avanzada o deportistas espordicos. En este caso, claramente, el objetivo primordial ser paliar las secuelas de la inmovilizacin. Para ello indicaremos al paciente que movilice los dedos y haga ejercicios de elevacin de la extremidad vanas veces al da.
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Tratamiento

El traramiento de fisioterapia se d i d i r en cinco fases para los pacientes tratados de forma conservadora, y en cuatro para los o tratados de fuma quirrgica.

166 Tla~mat~lOga B

Partes blandas

Del3ido a la diiicultad de realizar ejercicios en la pierna aiectada, se elercirari la extremidad sana contranesisrencia para provocar ejercicios irradiados isoiiitricos en la afectada. La deambulacin se realirari en descarga con la ayucla de hastones Fase de inmovikacin con botina de yeso
A parrir de esta Fase podemos considerar clue el iratamiento de fisioterapia es comn para los pacientes tratados de foma conservadora y los rrarados cluirrgicainenre, ya que en general tnis la iiitcnmcin (sutura o plasria) se sucle colocar una bonna de yeso. As pues, en ambos casos los objetiws sern el aumento del arco articular y el inicio de la toiiiiicaciiiy la deanibulacin con carga. Debe recorclarse que si el paciente ha llevado un yeso ciuropidico probablemente Csre mantena una kxiii de unos 20" en la rodilla y una flmn plantar del tobillo de otros 20" (posicin sra que aproxima los cabos del tendn facilitando su cui-aciijn).Por tanto, ser pnoniaria en esla lase la recuperacin de la extensin completa de la rodilla, ioientras que de la articulacnn del tobillo nos ocuparemos cuando sc haya retirado la inmoviliracin. Al mismo tiempo se iniciarn las tcnicas habituales eiicaminadas a ganar la ilexin pero, como acahanios de meiicionai-, siempre dando preferencia a la ganancia articular en extensi6ii. Se realirarn ejercicios isointncos de cuidnceps e isquiotibiales, y generalmente se autorirar el inicio de la dcambulacin con carga parcial y posierirmentc lotal (la carga se liar colocando un td6n de ma~cha en la botina de yeso)

Fig. 35-2.

Ejercicios de autoestiramientos del tendn de Aquiles.

Fase de recuperacin funcional Los objetivos en esra iase sern la ganancia de rodo el arco al-iiculai-de la roclilla y el tobillo, la porcnciac~n global de la extrcmidad, y la rncjori de la 131-opiocepciny la coordinacin. En este caso podernos aiiadir a las tGcnicas utiliradas en Fases aiireriores para ganar arco articular el uso de mecanoterapia especiiica para el pie. la subida y bajada de escaleras o los ejercicios de flexin dorsal con el antepif apoyado en el borde de un escaln. En los pacientes ri-aladoscle forma quinirgica a veces pueden onginane adheruricias entre la cicarnz y el tendn reparado, por lo que renlira'mos n i q e trdnsvrales de despegamiento para evitar que esto conduzca a una Iiiiiiracin de la momlidad. l>iiibiCii puede ser muytil el uso de la jei.inga devaco (figs. 19-9 y 19-10). Se iniciai5n los ejercicios de potenciacin que sern en cadena ceriada: con los 2 pies apoyados en d suelo, se mantendr una flexin de las rodillas de unos 20 o 60" durante unos 10 segundos. Por otro lado, se liar una potenciacin especitica de los flexores dorsales y del trceps. Si aparcciei-an algas puntuales puede estar indiada la util'irdciii del l5.w o de ultnsonidos u 1 Co1nn. a puistil. Para conse,yii-el ltimo objetivo podemos emplear platos de Freeman, camas elsticas y ejercicios de equilibrio hipodales ) : postenoimente. monopodales. Fase de resolucin Los objetivos finlcs sern la reincorporacin a la prctica deportiva habitual y la prevencin de las recidivas. 41 reiniciai- el entrenamiento en los deportes que el paciente practicaba ames dc la lesin deberemos instruirle sobre algunos factores de riesgo para a l t a r las recidivas, sobre roclo en los casos de tendiiiiris y dc lesiones parciales. Asi, ser imprescindible respetar las pauias de tratamicnro indilas relacionadiis coi1 el tiempo dc c a d por ~ el mdico, e~~ccialmenie i-cpoco depomvo y con la intrnsidad dd c$urrzo auronwda, debido a que el cleporrisw lrecuentemente mostrar deseos de acelerar estas pailtas, ser necesario inform:irk dc las posibles consecuuicids El calado dcbei-ser el adecuado para el tipo de deporie a practicai; y el enri-aiamieiitodcher inicianc bajo la supervisin de personal cualificado, concedindose gran iinporiancia a los qcrcicios dc preiulcntainicrito que incluirn estiraiiiienios suaves y sostenidos.

Fase de retirada de la inmovilizacin Los objetivos sern los mismos que en la idse antrioi-, pero ahora r e f e d o s tainbin a la articulacin del tohillo. En el mismo momento de retirar la botina de yeso colocaremos u n vendaje elstico desde la raz de los dedos hasta por debajo de la rodilla en el supuesto de que esta no p t u u ~ t e ningn grado de edema, y por encima de ella si todava lo presenta. Seguiremos insistiendo en la consccuciiin de la extensin completa de la rodilla por la importancia que tiene para la maicha coirecra. Rcslxcco al tobillo, antes de iniciar las inoviliraciones activoasistidas, recurriremos a la termoterapia por conversin o por conveccin para mejorar la elasticidad de las partes blandas periarticulares; se insisiird especialmente en la flexin dorsal ya que, como mencionbamos cn la pninera iase, si esta articulacin ha permanecido inmovilizada en ilexin plantar durante algunas semanas la recuperacin de este arco de movimiento ser ms laboriosa TambiCn s e d til iiisrniir al paciente en la realiracin de autoestiramientos que debern ser suaves y niaiitenidos duranre unos s e p n d o s (tig 35-21, Para a).udar a la recuperacin de la musculatura largamente inmovilizada citar indicada la electroesiimulacin hasta que el trabajo activo alcance un grado cie calidad aceptable. F~nalmente, tras acal~ar el trarainiento de fisioterapia ser muy eficaz la aplicacin de criotei-apia para prcvenir la aparicin de edema y como medida anrilgica.

Lesiones del tendn de Aquies y esguinces de t o b o

1 6 7

LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DELTOBILLO

La estab~lidad de la articulacin del tobillo viene dada por tres lactorcs que en ella iiiterienen: por un lado. la morlolog:~del extremo dista1 de la tibia que hace difcil que el astrAgalo pueda subluxarse; por otro, la accin de los msculos periarriculares y filialmente, el sistema ligame~itario, que es el que nos ocupa en este capit~~lo. Fsre sistema est constituido por el ligamento lateral exremo (con sus lasciculos peroneoastragalino anterior, peroneocalcneo y peroneoasrragaliiio postenor), el ligamento lateral intei no o deltoideo (compuesro por los Idsciculos tibioastrdgalino anrcrior, tibioescatoideo, tibiocalcneo y tihioastragalino posterior), y los ligamentos tibioperoncales anterior intei-seoy posterior. E 1 ligainento que resulta lesionado con mayor frecuencia cs el peroneoastragdino anterior, que en los esguinces graves siempi-e esr aiecrado; en la lesin del ligainento lateral interno suele obseimrse el ai-rancamieiito seo del nialolo tibial.

Mecanismo
E 1 mecanismo de produccin de la lesin del ligamento lateral externo es una inversin loi-zada del pie: en concreto, la lesin del fascculo peroneoastragalino antcrior se produce por inversin y flexin planrar. ya que es en esta posicin cuando el ligamento est ms verticalizado y, poi- tanto. es ms vulnerable. Para que se produzca la lesin del ligamento lateral interno tienen que darse una evercin y un valgo forzados, mientras que para el ligamento tibioperoiieal ha dc actuar una fuerra en rotacin.

Fig. 35-3.

Esguincegrave de tobillo.

Clasificacin
La clasificacin se realizar segn la inestabilidad causada, agrupndose en esguinces leves, medianos y graves. En los cspinces leves se produce una elongacin o una rotura h i l a r que comportan dolor, edema y, en ocasiones, equimosis e impotencia funcional, no obstante, la articulacin es csralAe. En los esguinces incdiunos puede producirse la rorura completa de un fascculo, pero cl ,istrAgalo no esr suhluxado. Tambin se pi-esentan dolor y edema, pero la afectacin hncional es ms imponante, el paciente refiere hdher sentido u11 chascluido en el momento del traumatismo, y existe un cierto grado de inesiabilidad articulai: En los eiyuinces graves a todo lo antcrior se aade una gran Y n inestahiliclad que puede conducir a una subluxacin del asirgalo (fig. 35-3).
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Se rcconicridar la ele\,aciii de la acremidad para disminuir el edema posrraumtico; tambin con la misma tinalidad se aplicar cnoterapia en roda la articulacin, y masajes rotaronos sudves con un cubito de hielo en los puntos de dolor por su cfccto analgsico. En estos puntos scicctivos de dolor podemos aplicar otras medidas analgsicas como son el lser o los ultrasonidos. Con respecto a la deambulacin, sra se suele recomendar en d e s c a r g a con carga parcial durantc unos dias para ewtar un aumento del edema y el dolor Finalmente, antes de iniciar las actividades deporrivas ser conveniente colocar un veiidaje tipo strapping para proteger la articulacin de movimientos que pudieran iiiducir a nuevas lesiones Uig. 35-4).

Esguinces medianos y graves

En estos esguinces, indcpeiidientcmente del tratamiento recibido ( f h l a s , botinas de yeso, suturas 0 plastias), es comn un perodo de inmovilizacin (iig 35-i) La duracin de las fases en que se di'de el tratamiento de fisioterapia estar6 en uncin dc la gravedad de ia inmovilizacin y del csgnince.

5
m

g
-

Tratamiento

Esguinces leves

Fase de inmovilizacin
Bsicamente se tendr como objetivo palrar las secuelas de la inmovilizacin. Estarn indicadas la elevacin dc la extremidad y la movilizacin acliva y frecuente de los dedos. la rodilla y la cadera, con cl iin de facilitar el i-etomo venoso.

En los esguinces leves el iratainiento de fisioterapia tendr como objetivos la disminucin del edema y el dolor, as como i la prevencin de nuevos episodios. g a El paciente llega con un vendaje elstico que deher llevar o todo el dia hasta la desaparicin de la sinroinatologia.

168 Traumatologia

B Partes blandas

Fase d e recuperacin funcional En esta Fase los objetivos sern la ganancia de toda la amplitud articular, la potenuacin de la muscuiatura y la mejora de la coordinacin. Probablemenie toda\~fa sean necesarias las medidas antiedema y anrilgicas descritas en fases anteriores, pero en el supuesto de que el edema haya remitido. iniciaremos la realiracin de masaje transrerso profundo en los puntos que presenten dolor y la aplicacin de rennoterapia por conversin (p. q.,onda cona). Se realizar la movilizacin de las articulaciones nbiotarsiana (flo;o~tcensjonrs).subasmgalina (en varo-valgo) y mediotaniana (a!>ducciones-aduccionesy pronosupinacioiies). la mecauoterapia con pedales, la subida y bajada de rampas y escaleras, y la deambulacin en pai-alelasde puntas, de ralones, y a p y a n d o el borde inrerno y externo del pie; para ello ser necesaria la potenciacin de la musculatura implicada (tnceps. tibiales, peroneos, extensor comn de los dedos), asi como los ejercicios de propiocepcin en los platos de Freeman y las camas elsticas Por lt~mo, se 1-ealizarnejercicios de facilitacin neuromuscular mediante los quebrados de Kabat.

Fig.35-4.

Vendaje de strapping para prevenir lesiones ligamentosas.

ase d e resolucin
El objetivo ser la reincorporacin del paciente a la v~da activa, labora1 y deportiva. Se entrenarn la marcha rpida y la carrera en un tapiz de mal-cha para poder seguir con obje~ividad los progresos del paciente. Tambin se trabajar el equilibrio en superficies inestables o resistiendo las maniobras desestabilizadoras del Fisioterpeura. En cuanto a los deportes, en esra fase es probable que el mdico autorice de nuevo la prctica del deporte habitual. A los pacientes que no suelen realiar ninguna actixidad deportiva en concreto se les puede recomendar que den largos paseos y que caminen por terrenos irregulares, lo que iacilirar la adaptacin del pie a todas las demandas. No obstante, esto ltimo slo estar indicado en los casos en los clue la estabilidad articular sea conecta; de lo contrario estos apoyos iiqylares pueden conduciva dolory edema cinicos, y a la larga a una arlroiiz secundaiia.

Fig. 35-5. Frula para la prevencin o tratamiento de lesiones liga-

mentosas del tobillo. Se iniciar la potenciacin de las extremidades superiores prepari~dolas para el uso d e bastones, ya que 13 demhulacin se suele realizar en descarga durante los primeros das; ser el mdico quien indique el momenro de iniciar la carga parcial y, finalmente, la carga total. Fase postinmovilizacin En esta fase los objetivos sern evitar el edema postinmovilizacin y aumentar el arco articular. Al retirar la inmovilizacin se colocar inmediaramente un vendaje elstico para prevenir el edema. Asimismo, se aplicarn crioterapia y electroterapia (siguiendo los criterios mencionados en el tratamiento de los esguinces leves), y se iniciar la movilizacin activoasistida de la articulacin ribiotarsiana, pudiendo estar indicados el masaje de derivacin circulatoria y el masale de relajacin para paliar las molestias que nuestro tratamiento provoque.

secuelas
inestabilidad prnnaiimte: en algunas ocasiones nos encontramos con que estas lesiones no han sido tratadas adecuadamente, bien porque no se les dio la importancia que tenan o bien porque el paciente no cunipii las p a u w de tratamiento indicadas. Como rcsulrsdo podr producirse una recidiva de las lesiones qnc a la lar~b estabilidad s ga implicarn consecuencias p ~ para amcular. La artuosis pveinatuvu ser una de estas consecuencias graves: una deficiente funcin articular conduce a la aparicin de zonas d e carga no fisiolgicas que desembocarn en esra patologia degenerativa. Finalmente, podremos encontrar calc$caciones penarliculurcs que se producirn como consecuencia de las lesiones recidivantes en los pacientes con inestabilidad crnica

Capitulo 34

Lesiones de los ligamentos cruzados

M a L. de Cande

Los liganentos cmzado anrerioi-y cruzado posieiioi- fonnan lo que se denomina pivore central de la rodilla, cuya r~incines g~raiitizar la es~ahilidad anieroposteiior de Csta y, junto a los ligamenios Iaierales, la estabilidad roiarona cii cxtensiii. Ts una de hs lesiones oaumticas m i rec~ienies de esrn arriculacin, y suele asociaise con lesiones de los ligamentos laterales y de los mciiiscos, sobre ~ o d o en los casos en los cpc se produce una rotaciiin di1 tronco rcspecto a las extremidades inlenores.

LESIONES DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

~llecian generalmente a pacientes jmiies que pi-actican algn tipo de deporte (ya sea de forma h a b i d o espordica), siencio mayor la incidencia en aaroiics que en mujeres, ya que acp4los llevan a cabo acii\idadcs deportivas m& asiduamente. Los deportes en los que con niayor ti-ecuenciase pi-ocluce esta lesin son el esqui y el ftbol, aunque tambin puede debei-se a accidentes de 11-tico.y en espcial los dc moto. L a extremidad derecha prcscnta un ndice ms elevado de afectacin.

Exploracin
Cuando esre ligamcnro resulta lesionado se produce una inesiahilidad antcrioi-de la rodilla: el paciente presente un mj6n untcrior, es decic un desplanimientc anormal de la rilbia sobre los cndilos fcinoi-alescn sentido anterior (lig 3 4 1) Exisren diversas lornias de valorar este ~iesplazarnien to. Las ms conocidas y ijciles de realizar son el test dc Luchmuii: se colocar al paciente en decbito supino, con la rodilla a unos 20' de flemn para evirar las contracturas musculares aniilgicas, y con nucslra manos desplazaremos la rihia hacia delante; cl t a t interna, rea4 de Pn'otiirij se coloca la pierna en valgo y roraci~i lirndose desde la posicin de extensin una flexiri rn la que. si liay lesin que afecte a un rccomdo de hasta unos 90". aparece,, ,m resalte o subluxacin de la til;ia) fiiialmcnte, clJenkf a t , clue es la misma maniobra del tesr aiiieiior pero en el sciiri2 do de la flemn hacia la exteiisiii (fig 34-21, 2 Otro signo que se puccle ohsernai- en 1a cxploracln es la apai-ici6n de uii dermue articular ((al gcnei-alliernai-trosis) inmediao tamente despli& del traumatismo. FI dolor suele ser difuso.

Fig. 34-1.

Cajn anterior tras una lesin del ligamento cruzado anterior

,E

Fig. 34-2.

Maniobras de exploracin de la lesin del ligamento cruzado anterior.

159

160

Traumatologla

Partes blandas

Mecanismo
Se producc por u n a hiperextcnsin loriada, por un golpe sobre la tibia. resultaiido esta desplazada hacia atl-s o por una rotacin intcriia tainhi6n forzada.

Clasificacin
Las lesiones del liganienio cruzado antcrior se dividen en roturas parciales, desinserciones y 1-otui-astotalcs.

Tratamiento
Tratamiento conservador Si el traramieiito mdico indica la colocacir de una calza de ycso o dc f6nila para proteger la ariicul;icin de los mommientos bimsco de hiperextensiii y de las rotaciones, el iraiamiento de iisioierapia seguiri las Sacs que se describen a continuacin. Fase de Inmovilizacin En esta iasc los ohjctivos sern disminuir el edema postranmtico y e~irdr la trofia. Asi. s r rn.antndr clcvadri la ex~einidacl alervda y se rrealrwriii mo\dizaciones de 10s cledos y del ~obillo con el fin de Iacilit x cl retorno vcnoso. Sc iniciarn ejericios isomitricos de cuadriceps e isquioiihialei, y rambih ejercicios para mantener el iono muscular de los glteos medio y mayor. !.a deambulacin generalnienre se llevar a cabo con carga. si hien debido a V a posibilidad de otras lesiones conzomita~itcs cl infdicci indicar el tipo de inai-cha que conviene a cada pacienrc
Fase postinmovilizacin
Fig. 34-3.

Ejercicios de potenciacin global de la extremidad infe~ rior mediante el sistema de cadena cerrada.

El1 esra segunda fiase los ohjrtivos sern cviiar el edema postinmovilizacin, iniciar la ganancia ai-ticulary aumcntar la potcncia muscular Inmediatamente despu6s de retirar ia inmo\dizacin se colocari un vendaje elstico compresivo para evirar 13 instauracin del edema. Este vendaje deberi llevarlo cl pacientc hasta que la musculatura penarricular presente un tono muscular aceptable. Como analg6sico y antiinflamaiono estara indicada la crioterapia. Para iniciar la ganancia de arco articular urilizaremos poleoter a p a a favor de gravedad en las primeras sesioncs aadiendo posteriormente pesos para aumeniar su eficacia. La tonificacin global de la extremidad se ir~lirar;por el sistema de cadena cerrada. De esta forma podremos soliciiar un trabajo importante a toda la muscularura de la mti-cmidad afccvada sin someter al ligamento a situaciones de es~r6s (fig. 34-3). Transcurridas 2-3 semanas se iniciad 1a potenciacidn en cadena ahicria en los isquiotibiales por su funcin aii~icajn anterior,>, y~que estos msculos limitan e1 desplazamiento anier~or de la tibia; posteriormente poteiiciaremos el cukiiiceps y el resto dc la miisculaiura pcriarricula- (figs 34-4 y 31-7).

Fig. 34-4.

Ejercicio del msculo vasto interno

Fig. 34.5.

Ejercicio del muscuio vasto externo

Lesiones de los ligamentos cruzados

161

Tratamiento quirrgico

Dependiendo de la gravedad y el tipo de lesin, los tratamientos quinrgicos que suelen realizarse son de repacin (mcdiante sutura de los cabos), de reinsncidn (proximal o dista1 al ligamento) y de susiitucin (mediante una platia procedente del tendn del semitendinoso, del ligamento rotuliano o de banco). La tendencia actual es realizar esras intervenciones mediante artroscopia, ya que debido a la escasa agrfsiviclad de esra t h i c a la sintomatologia posquirrgica es mnima y, en consecuencia, la recuperacin resulta ms fcil, precoz y con mcjores resultados f~~ncionales. En este aparrado desarrollaremos el tratamiento de fisioterapio de los casos en los que la reparacin quirrgica e l e ~ d a haya sido la sustitucin del ligamento por una plastia mediante artroscopia (tig. 34-61
Objetivos generales

Las secuelas de la inmovilizacin ync tanto demoraban y dificultaban la recuperacin de estos pacientes se entarin gracias a la posibilidad que ia artroscopia ofrece de iniciar la muviluacin, la rargay la toniJicacin en el postoperarono inmediato. anterior, el Finalmente, y una vez conseguido el ob~etivo paciente podr incorporarse a las actividades habituales (no deportivas) en un breve plazo de tiempo.
Fase cle postoperatorio inmediato

El pimer objetivo que se plantea es laprutecciiin de la plastia, para lo que se evitarn maniobras inapropiadas (como la hiperextensin o los movimientos bruscos en rotacin) y se tendr en cuenta la demanda que podemos hacer al inlerto en cada una de las fases por las que atraviesa hasta su revitalizacin total. Este objetivo, que eldentemente es pnoritano, deber ser comparible con los dos siguientes p a a que el resultado funcional de la mtremidad sea ptimo.

Tras la inrervencin se coloca un vendaje compresivo duranre aproximadamenle 2-3 das, que clespuCs ser sustituido por un vendqe elstico desde la rair de los dedos hasta por encima de la rodilla (&.34-71. Una vez retirado el vendaje compresivo se colocar una Irula con la finalidad de proteger la articulacin de los movimientos de rotacin y las desviaciones laterales Esta fmla deber6 llevarse en todas las actividades y ejercicios que realice el paciente, pudindose retirar slo cuando la articulacin permanezca en reposo (fig. 34-8) En esta fase los ob~etivos sern la disminucin del edema posquirrgico y la ganancia de arco articular Para disminuir el edema se utiliiarn l a medidas antiedema clsicas, es decir, la elevacin de la extremidad, el vendaje el&rico y la cnoterapia Los qercicios isomtncos tan~bin ayudarn

Fig. 34-7. Vendaje elstico.

I
Frula para evitar las rotaciones y la hiperextensin de la rodilla.

Fig. 34-6. Plastia y sus anclajes en la sustitucin del ligamento crw zado anterior.

Fig. 34-8.

162 Traumatologa

Partes blandas Fase d e resolucin Alrededor de los Y meses ya se lia producido la reviialiiacin total del injerto y se ;iutorizar al paciciire la prciica de los depoi-resliabiruales.

a la rrabsorcibii del cdema dehido al efccto de bombco que produce su contracciii-relajacin. Se iniciarn las iiiovdiiaciones con la realizacin de la llexin a iavor de gravedad mediaiite hidroterapia, y la extuisiiin de forma aciimiiisrida. La deambulacin es& autofiada en descdrga Iiasia que se pueda colocar LI fiiula; una vcz cl pacienir disporiga de ella se podd rcaliiar 1a carga piqresiv:~con la ayuda de dos bastones. Fase d e recuperacin funcional En esta Iase los objerivos sern ganar iodo el arco articular y ton,iicar la extremidad Es muy prohable que en la?, primeras scimanas an peirisva el edema o que ste aparezca iras las maniobras realizadas par21 coiisegiiir nuestros o l y i v o s , por lo que pros~pii-emos con las niedidas antiedeina mencionada en la fasc aiiteiioi; adecuiiclolas a la demanda. Se llevarn a cabo momlizaciones de la rcjrula en sentido Ion@tudiiial y transwnal; esra maniobra cs parricularmentc iniercsante si la pincedcncia de la plastia es el ligamento ronihaiio, debido a l a posibles adherencia que su uianipulaciii Iiubieie podido generai 1 holdPai-a ganar arco articular se utilirai-ii ia poleotcrapia y c ielax, iiisisiiendo en la exiensin co~iiplem, aunque evitando la hipcrextens~n.que sometera al n u e w ligameiiio a unas tensioncs iiiiiecesaiias y dolorosas La tonificacin se trabajar mediante el sistema de d e n a ~ c r r u d aclue , ofrece mayor estabilidad debido prohablemente al l i e x d e l cuerpo y a la contraccin conjunta de toda la musculatura peiiarticular. Este sistema lo utilizaremos duraiite los ,>timeros 4 meses, perodo eii el cual el injerto es 1-elaiivamciite dhil por estar Ilcviidose a cabo su p r x c s o de revascularizacin; con ello e\~rarems ia atrofia miiscular si11 soinerci-al ii~ievo ligameiiio a situaciones pl-enlaturas cle esir& A partir de los 2 mcses los anclajes de la plastia ya son hastanre seguros y se puede retirar la frula. no obsrantc, esta se llevar todabla en los sobreesfucrros (p. q., cuando sc pcrmanerca de pie o se camiiie cluiaiite varias horas). Fase d e potenciacin y coordinacin
A los 4 meses de la iritcivciicrnya se puede solicitar un trabajo coiirrarresisrencia en el sistema dc cudcna iibirrtn; a ~ sc , iiiiciar la potenciaciii con pesos ininiiiios hasta Ilcgai-a la bsc de resolucin. pero sin sobrepasai-los4 lkg de 1-esisrencia,en cambio, si se

Secuelas La uicstabilidad cr6nicu aparece en las lesiones que en su moineiito psaron desapercibidas y en las que uo curnplieron las pautas de iratamicnro establecidas. Como consecuencia de ella puecle aparecer oti-a coniplicacin aruculai; la urlrosii vrtii~daiin. Finalmente, en los ii-araniientos conservadores que precisaron de una innioviliiaiin importante puede desai-rollarse una utr$ di: rudniep3 peniitente que deheremos combatir coi1 un programa iiitcnsivo de trabajo analiico clc cste insc~ilo (cm-

I
Fig. 34-9.

Desestabilizaciones matiuales de la rodilla.

podr ir aumentando el nmero de ejercicios e11 cada seiie. En esta tase sc iniciarn tambin los ciepoi-res que no conlleven gran ricsgo articular, como la natacin. la hicicleta o la carrera lincal. Sin eiiibai-go, no sor recomendables los deportes de cquipo por el peligro de realizar maniohi-as iiiapi-opadas para la coi-recia evolucin del pi-oceso. Eiia vez coriseguida una buena poteiic~acinde la exireniidad se iniciar la reeducacin propiocepriva mediante ejercicios en los platos de Frecman y en las camas elsticas. El pacieiire rcaliir estos ejercicios coi1 la f h l a puesta para proteger la plasria de la hiperexieusiii y de los inovimientos Ihruscos en rotacin. Iimbin en esta fase estarn iiidicadas las desesr,ibilizaciones m;inuales (fig 34-Y)

Fig. 34-10.

calon posterior tras una lesin del ligamento cruzado posterior.

Lesiones de los ligamentos cruzados 163 biando a menudo los ejercicios) y global de toda ia extremidad (p. q., con la tcnica dc Kdbat o aplicando resistencias). sobre el fimur y Iiinirar la rotacin interna de la rodilia en extensin Su Icsi6n suele asociarse con la de los ligainentos laterales interno y exreriio; el mecanismo dc produccin es un golpe directo sobre la tibia que la desplaza en sentido posterior, generalinente a consecuencia de una cada o de un accidente de trIico con la rodilla en tlunn. 1.a lesin producir una inestabilidad posterior que a la crploracin se tmducir en un m j i i posterior (fig 34-10),

LESIONES DEL LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR

La iuncin de este ligamento, adems de ayudar a la flcxin dc la rodilla, es evirar el desplazamieiiio posterior de la tibia

Captulo 33

Lesiones de los ligamentos laterales de la rodilla

M.".

d e Cande

Los ligainentos de los que trtaremos en este captulo son los responsables de la estabilidad idteral de la rodilla, actuando de forma sincroniiada con los tendones d e la cara interna y externa, la cpsula y los ligamentos cruzados de id articulacin. De all la importancia de que todas estas estructiiras mntengan u11 equilibrio, ya que de ello depender la estabilidad total de la rodilla.

Exploracin
L rodilla suele preseniar edema y equimosis en la cara que recibi cl traumatismo, y sensibilidad dolorosa en los puntos de insercin del ligamento. La inestabilidad resultntc de la lesidn scrA en valgo y eii rotacin (fig 33-11,

Mecanismo

LIGAMENTO LATERAL INTERNO Por su morfologia en loriiia de abanico es frecuen~c que se produzca la lesin de algunas de sus iibras mientras que las restanles peimanecen intactas. La roriiia de lesin ms frecuente cs un golpe desde el lado externo de la rodilla clue SorzarA un valgo excesivo; ste seri responsable de la afectacin dc difcrentes estructuras de la cara

G
m

E o

Fig. 33-1. Inestabilidad de la rodilla por lesin de o s ligamentos laterales. 1: lesin del ligamento lateral interno con inestabilidad en valgo y en rotacin; 2: lesin del ligamento lateral externo con inestabilidad

en varo.
155

156 Traumatologa. B. Partes blandas

Clasificacin
Segn la int.ensidad del traumatismo se pueden agmpar en lesiones leves, moderadas y graves. La lesin leve afecta nicamente a algunas fibras, ya que el desgarro es parcial y la aruculacin cohtina siendo estable. En la lesin moderada se ven afectados los cabos prolundo y superficial, e incluso a veces el menisco interno. La articulacin presenta inestabilidad. Finalmente, en las lesiones graves, ademjs de las estructuras mencionadas en los casos anteriores, pueden estar lesionados los ligamentos cruzados, con lo que la articulacin es muy inestable.

LIGAMENTO LATERAL EXTERNO

Estas lesiones son menos frecuentes que las del ligamento lateral interno. Debido a su morfologa no suelen dar lugar a lesiones de gravedad intermedia, siendo lo ms habitual la rotura total de sus Fibras (fig 33-11,

Exploracin
Como en el caso anterior, se presentan edema y equimosis, pero en la cara interna de la rodilla, as como sensibilidad en los puntos de insercin. La articulacin presenta una inestabilidad en varo.
Fig. 33-2. Trada en una lesin grave de la rodilla.

Mecanismo
Se produce por un traumatismo en la c m interna de la rodilla que fuerza la articulacin en varo.

Tratamiento
El tratamiento de tisioterapia se llevar a cabo en funcin de la gravedad de la lesin, y se dividir en tres apartados relacio nados con la estabilidad de la articulacin.

Clasificacin
Hablaremos de uiia lesin leve cuando se produzca elongacin o desgano de algunas fibras pero sin solucin de continuidad. La articulacin ser estable. La lesin grave implicar la rotura del ligamento, adems de poder verse afecrados el tendn del bceps cmral y l a bandeleta de Maissiat. La articulacin ser inestable. Las lesiones muy graves se producen en traumatismos importantes que tambin pueden afectar los ligamentos cmzados y el nervio citico poplteo cxtemo. La articulacin es muy inestable.

Lesiones estables
En los casos en los que la miculacin es estable, el paciente llega al servicio de ikioterapia con un vendaje elstico compresivo colocado desde la raz de los dedos hasta por encima de la rodilla, que normalmente se mantiene hasta que disminuyen el edema y el dolor. Adems de esta disminucin del edema y del dolor, los objetivos sern el aumento del arco articular y la potenciacin de la musculatura. Estar indicada la crioterapia como antiinflamatorio y anestsico, inicindose inmediatamente despus los ejercicios isomtricos de cudriceps e isquiotibiales (fig. 33-3). Las lesiones del ligamento lateral externo pueden asociarse con lesin del nervio citico poplteo fmtemo que, como sabemos, produce la postura permanente de flemn plantar del pie por inactidad de los dorsitlexores. Para evitar que esta postura conduzca a una deformidad del pie en equino-varo, se colocar

Segn la definicin de rnllat, se denomina triada (Iig 33-2) a la lesin combinada del ligamento lateral interno, el ligamento crnrado anterior y el menisco interno; si a esta asociacin se aaden la lesin del ligamento cruzado posterior y las lesiones capsulares, se tratar de una phtada.

Lesiones de o s ixamentos laterales de la rodilla

157

pie, del tobillo y de la cadcra, a s i como ejercicios isomtncos de la musculat~~i;i sometida a innio\iiliracin, insistiendo en el c u diiceps por su tendencia rpida a la atrofia y porque su contraccin moviliza la rtula en sentido lon@udinal, lo que prevendr la formacin de adherencias. Seguidamente se llegar a la& posiinminiiizuci6n en la que el tmtainiento y los objetivos ser4n los mismos que en las lrsiones estables, por lo que nos remitiremos a este apartado para evitar repeticiones. Frula
Fig. 33-3.

Crioterapia mediante masaje con hielo.

Esie rratamiento (fig. 33-4)presenta la reiitaja de que la inmovilizacin puede ser retirada durante los perodos de des-

una f h l a antiequino durante los periodos de actividad, y se procurar la permanencia del pie a 90" duranle los peiiodos de reposo mediante la colocacin dc almohadas. a rodi Durante los primeros dias se recomienda la flmn de l Iba a lavor de la gravedad. En cuanto disminuya el edema, se iniciarn iac tcnica para ganar arco articulai-(13. ej., la poleoterapia). Las posiciomes dc extensin y flexidn completa son las ms dolo^-osas puesto que en ellas los ligamentos laterales se encuentran en mxima tensin, permaneciendo distendidos en las posiciones intermedias. Esta caracterstica es comn a los dos ligamentos, si bien en el caso del ligamento lateral interno, debido a su nioriologa, siempre hay tibilis tensas y fibras distendidas; en cambio, en el lateral externo y debido a su forma de cordn, todas l a fibras actan en el mismo sentido. Los ligainentos laterales son ayudados en su funcin por los msculos de la para de ganso y el tensor de la fdsckd lata. Tambin el cudncep, inediainte sus expansiones directas y cniradas, contribuye a la estabilidad lateral de la rodilla; por tanto, la potenciacin de estos gnipos musculares ser prioritaria. Esta potenciacin la iniciaremos con resistencias mnimas (1-2 k g ) , que irn aumentando de lorma lenta, lo mismo que el nmero de contracciones. Se realizarn ejercicios de ptenciacin global mediante u n ti-abajo en cadena cenada. Finaimenre, se iniciar la deamhulacin con carga, aunque los primeros dias el paciente podr ayudarse con bastones para paliar las molestias que la carga provoca y no causar un aumen..o $ to del edema.
c

:h Lesiones inestables 2
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Si la articulacin presenta inestabilidad el paciente puede ser remitido al servicio de Fisioterapia coi1 diferentes inmovilizacio5 nes que se describen a continuacin. 0
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Calza de yeso Frula para proteger la articulacin de la rodilla en un caso de inestabilidad derivada de la lesin de sus ligamentos late rales.
Fig. 33-4.

El paciente pasar por una primei-aJuse de inrnovilizacidn en la que el objetivo del tratainiento ser prevenir sus secuelas. Para o ello se realizarn rno\llizaciones activas de las articulaciones del

158 Traumatologa. B. Paries blandas

canso y de realiiacidn de rratainiento de fisioterapia. De esta brma evitaremos la instauracin de los problemas originados por la iniriovilidad. lo que permitir concentrar todos los esfuerzos en los denvados del traumatismo o de la interveiicin quirrgica. Los objetivos y pauias de tratamiento son similares a los de las lesiones estables; no obstante, la deamhulacin constituye una excepcin, y en ella ser el mdico quien indique si puede llevarse a cabo con c a p y en ese caso, con qu tipo de carga. Tratamiento quirrgico En los pacientes tratados me~iiante intervencin quiri-gca (suturas, reinserciones, transposiciones) generalinenre se coloca un medio de inniov~lizaciiirelativa (13. ej., un vendaje o una ierula). El traramienro de iisioterapiri en estos supuestos puede consultarse en oiros apartados.

Y a se mencion anteriormente la posibilidad de que en el mismo traumatisino resultaran lesionacias otras estructuras de la rodilla, lesiones sobre las que tambi&nse podr actuar quinir@camente (para el tratamiento de tisioterapia v capitulo 32 en caso de meiiiscectomia, y v. capculo 34 en caso de inrervencin sobre el ligamento cmzado anterior).

Secuelas
Las lesiones estables n o suelen dejar secuelas, pero en las inestables suele persisrir una inestabilidd residual que a la Iarga puede degenerar en una uvtrosis secui?dariu. Si la lesin del nervio cilico pilpfk0rr-terno ha consistido en un estiramiento, se pueden esperar signos de recuperacin en el plazo de unas 6 u 8 semanas. Si se ha producido una lesiiin ms grave, el pronstico depender del tipo de degeneracin que presenten estas hbrds nerviosas

Captulo 32

Lesiones meniscales y del aparato extensor de la rodilla

M aL. de Cande

LESIONES DE LOS MENISCOS

Las lesiones ti-aumticas de los meniscos son consecuencia de accidentes importantes (sobre todo en la prctica deportiva) 0 de mimo~anmaasmos rependos generalmente de ongcn labond, por lo que presenran una mayor incidencia cnri-e los val-onesj\m~es. E 1 menisco interno se lesiona con m& lrecuencia que el rxterno, ya que dehido a sus rclacioncs coi1 la cpsula articuiai y el ligamento lateral inrcrno, y a la disiancia entre sus insemoiies. tienc menos movilidad que el menisco interno, lo que lo hace ms vulnerable a los atrapamicntos entre el cnc~ilo y la glenoides.
Mecanismo

El mecanismo de pi-oduccin ms fl-ccuente es una rotacin brusca de la i-odilla estando sta en tlexiil. En esrc caso el menisco interno se encuentra dcsplaiado hacia el cenuo de la aruculaci~i, enme el cndilo fcinoral y la glcnoides. Tambih puede ser cl i-esuliado de una extensin rpida de la rodilla, de manera que el menisco no sigue su hahirual desplazamiento hacia delante sino que queda comprimido entre el cndilo y la glcnojdes.
Clasificacin

En la tabla 32-1 y en la figura 32-1se exponen las lesiones ms kecuentes de los mcniscos.

N 3

F.\ bloqiiuo urti~iilur es uno de los sntomai caracrensticos de

las Icsiones meniscales. El paciente explica episodios en los

c L

Fig. 32-1. Lesiones ms frecuentes de los meniscos. 1: desgarros longitudinales; 2: desprendimientos en aasa de cubo>>; 3: desprendimientos del cuerno anterior o posterior; 4: desinsercio~ nes perifricas; 5: roturas transversales; 6: rotura interna; 7: quiste meniscal; 8: rotura compleja meniscal.

& 0

Tabla 32-1. Lesiones ms frecuentes de los meniscos

Desgarros longitudinales Desprendimientos en (<asa de cubo>) Desprendimientos de cuerno anterior o posterior Desinserciones perifericas Roturas transversales

2 z
O

cuales la rodilla queda bloqueada en flexibn, esto es consccuencia de la interposicin de una parte del menisco lesionado con las superficies articulares, lo que inecnicaniente imposibiliia el n o m a l funcionamienro de la articulacin.
151

152 TiaumatOIOgia. B Partes blandas

El dolor suele presentarse de forma inmediata y, en general, dificulta la deambulacin con carga.
Edema. Recordemos que los dos tercios internos de los meniscos son de tejido cartilaginoso y, por tanto, avasculares; nicamente el tercio externo es fibroso y recibe irrigacin por unos pequeos vasos procedentes de la arteria genicular media. Por tanto, se deduce que no todas las lesiones de menisco presentarn edema, sino que ste depender de su localizacin y de las posibles lesiones asociadas.

Para la deambulacin ser mejor esperar a las 48 h o r a despus de la intervencin, aunque si la meniscectomia se ha llevado a cabo mediante artroscopia. que actualmente es la tcnica de eieccin m& frecuente, es posible que se pemnta la deainbulacin a las 24 horas; generalmente se podr realiiar con carga pero aliviada con bastones.
Fase de recuperacin funcional

Tratamiento conservador

Si el tratamiento de la lesin del menisco ha sido consewadoi; los objetivos de fisioterapia sern la disminucin del edema y el dolor, as como la potenciaciii de la musculatura. El paciente llcgar con un vendaje compresivo que se deber mantener hasra la desaparicin del edema. Como analg6sico y antiinfiamatorio se aplicar crioterapia durante los pnmeros das, y cuando empiece a remitir el edema podremos utilizai-onda corta, y en los puntos ms selectivos de dolor aplicaremos ultrasonidos. La deambulacin estar autorizada con carga, aunque a veces ser aconsejable el uso de bastones para descargar en cierta medida la articulacin, con lo que se evitar un incremento del edema y se lograr la disminucin de las molestias que provocana la carga total. Una \TZ insta~nadlii: las meciidas annedema se inicrar la potenciacin isomrrica del cudnceps y los isquiotibiales, y cuando el edema disminuya se realizar la potenciacin contrarresisrencia del cudriceps. Si el paciente presentara una atrofia importante estara indicada la electroestimulacin de la musculatura ateciada hasva la consecucin de una buena conrraccin muscular activa.
Tratamiento quirrgico

Los objetivos sern los mismos que en la pnmera f a e , aadiendo la ganancia de arco articular y la potenciacin de la extremidad. Las medidas antiedema que mencionbamos en la primera Pase siguen siendo vlidas, aunque el vendaje compresivo almohadillado se podr sustituirpor una media elstica que resulrar ms cmoda para el paciente. Para la ganancia de arco articular estar especialmente indicada la aplicacin de hidroterapia y poleoterapia a favor de gravedad o autoasistida. De todos modos, durante los pnmeros das se evitarn los mo>lmientos bmscos o forzados y los mmlinientos de rotacin, ya que producen imtacin sobre la membrana sinoxfd pudiendo provocar derrames. Si aparecen algas se utilizar la elecrroterapia; estn especialmente indicada las diadinmicas por sus electos trficos y analgsico~. La potenciacin global de la extremidad y especifica del cudriceps ser especialmente necesaria en los procesos crnicos, en los que suele producim una atrofia muscular importante. Para ayudar a esra potenciacin podremos utilizar electroterapia de estimulacin muscular. Finalmente, la deambulacin podr realizarse con carga total.
Fase de resolucin

Si se ha practicado una ineniscrctornu purcial (extirpacin parcial del menisco) o una nienisceciomu toful (exresis total), el tratamiento de fisioterapia se dividir en tres Fases.
Fase de postoperatorio inmediato

En esta tase el paciente puede llevar como medida de inmoviliracin relativa un vendaje compresivo almohadillado. Los objetivos sern disminuir el edema y el dolor. Si el medio de ininoviliiacin lo permire, aplicaremos crioterapia varias veces al da Pasadas 24 horas desde la intervencin se podrn realizar ejercicios ~omthncos cle cudnceps y, si es posible, ser harn lexiones a Saior de la gravedad sin forzar la articulacin: tambin despus de este perodo se podr iniciar la incorporacin del paciente, manteniendo las extremidades inferiores elevadas y realizando movilizaciones frecuentes de los dedos del pie y de los tobillos para favorecer el retoino venoso.

En esta fase los objetivos sern la mejora de la propiocepcin y de la coordinacin, as como el inicio de la actividad deportiva. Pueden realizarse ejercicios de facilitacin neuromuscular con la tcnica de Kabat. Adeinas, se iniciarn qercicios de estabilizacin d e la rodilla, primero sobre el suelo (con maniobras desestabilizadoras llevadas a cabo por el fisioterapeuta), y posteriormente sobre tablas mviles. Se realiirn ejercicios de bicicleta pan. ganar resistencia muscular y se entrenar la carrera sobre el tapiz de marcha. Tambin se llcvarjn a cabo subidas y b+jadas por un plano inclinado. A las 4 semanas, si el mdico lo autonra, podr iniciarse la naracin y ejercicios de Aquasym, y alrededor de las 6 u 8 semanas se pemiurn ya los deportes habituales, pero evitando las situaciones de riesgo.
Complicaciones

Cuando la lesin del menisco se ha cronificado, es posible que tras la mrervencin quinirgica persisia una utrojia del cudriceps durante un perfodo de tiempo prolongado. Esta situacin podr resolverse con la planificacin de un traramienio intensivoy prolongado, y variando con frecuencia el tipo de ejercicios, para aumentar la efectibldad de estos

Lesones menscales y d e aparato extensor de a rodla LESIONES DEL APARATO EXTENSOR DE LA RODILLA Las lesiones traumticas de partes blandas del aparato extensor de la rodilla pueden encuadrarse en tres apartados: lesiones del msculo cudriceps, lesiones del tendn del cudriceps y lesiones del ligamento rotuliano (fig. 32-21,

153

Lesiones del msculo cudriceps Nos remitimos al apartado del capitulo 28 en el que se analizan los factores predisponentes y se exponen la clasificacin y el tratamiento de las lesiones musculares de origen traumtico.

Lesiones del tendn del cudriceps y del ligamento rotuliano Estas ltimas son ms frecuentes que las lesiones del tendn del cudriceps. En general, afectan a deportistas de mediana edad debido a que la elasticidad muscular y tendinosa disminuye con los aos. De todos modos, revisando el liistorial mdico del paciente se suelen encontrar antecedentes patolgicos de la rodilla.

Mecanismo El mecanismo de produccin es una contraccin brusca contranesistencia del cudiiceps.

en la zona lesionada que puede ser dificil de percibir por la rpida instauracin de la tumefaccin. Tratamiento Nos remitimos al tratamiento de fisioterapia de las fracturas de rtula (v captulo 24) por la similitud de stas con las lesiones que nos ocupan

Exploracin
El aspecto ms destacado en la q l o r a c i n es que el paciente refiei-e un dolor intenso en el momento del traumatismo, que se localiza por encima o por debalo de la rtula. Otros signos caracteniticos sei-n la incapacidad para realizar la extensin de la rodilla, el edema o el liematoma importantes, y la depresin

Luxacin de cadera
M.a L. de Cande

La luxacin de la cadera se produce coino consecuencia ~ i e un importante traumatismo, ya que la cabeza femoral est perfectamente acogida por el acet;ibulo que. como sabemos, es una cavidad profunda. As pues, las causas ms frecuentes sei-n los accidentes de trfico y ias caidas desde un plano elevado. Del~iclo a la irirensidad del rmiirnausino causante, podr asociarse con fi-acturasdel acetbulo, del Emur o dc la rtula.

Luxacin central. Para que se produzca esta luxacin es prcciso que se hcrure el acetahulo, lo cual succcle por una fuerza transmitida direcraincnrc desde la diafisis.

Fn la tabla 31- L se exponen los diiercnres tipos de luxacin de la cadeia.

MECANISMO Los mecanismos de produccin son dilerenies en cada tipo de luxaciii. Luxacin posterior. Es la ms [recuente, y se suele producir estando la extremidad en posicin de flexin y con aducciii de la cadera, por la accin dc una fuciza rraminitida a t i a 6 de la difisis, de maiiera que la cabeza fcmord se sira por detris del ace~bulo. Luxacin anterior. Es la menos frecuente de las luxaciones de la cadera Se produce por una abduccin forrada estando la cadera en extensin, de maiiera que la cabeza femoral se sita por deianre y por debajo dcl acetAbulo.

La postura rpica de la luxaciri posterior es la de acortamiento de la extiemiclad con rotacin interna y aduccin de la cadera (iig 31-11; la posicin que adopra la extremidad en la luxacin anrenor es de flmin. abduccin y roraciii cxrerna cie la cadera (iig 31-21. mientras qlie en la luxacin ccnu-UIes de acortamiento con la oneniacin de la difisis depeiidicndo de la parre del acetibiilo qiie haya resulriclo lesionada (iig 31-3). Ser comn en todos los tipos de luxaciiin un dolor intciiso uue no cesar hasra la reducciii de la Icsin.

TRATAMIENTO
Tratamiento conservador

En las luxaciones tr;ir;idas de lorrria coiiscrvcidurciriieiliaiite traccin, 1% mcdidas dc fisiotempia correspondientcs se aplicarn en tres inses.

ti
n
c 2 m

5
L

Tabla 31-1. Clasificacin de las luxaciones de cadera

L U X ~ C I posterior O~

$
-

n
L o

Con fractura de acetabulo Sin fractura de acetabulo Luxacin anterioi Luxacin central

m 4

Fig. 31-1.

Luxacin posterior de la cadera

148 Traumatologia. B. Paries blandas

rior, y los de abduccin-rotacin externa si la luxacin ha sido anterior Se practicarn ejercicios de potenciacin de las extremidades supenores con la finalidad de prepai-arlas para el uso de bastones.

Fase de postinmovilizacin
En esta fase. los objerivos sern la prevencin de problemas vasculares y de luxaciones recidivantes, as como el aumento del ai-co articular. Antes de iniciar la verticalizacin se colocar un vendaje elstico desde la raz d e los dedos hasta por encima d e la rodilla. Sc explicar al paciente que debe cvitar todas las posturas en las que la cadera se someta a los movimientos combinados mencionados en la fase anterior, ya que podran inducir a una nueva luxacin (p. ej., en la luxacin posterior, estando sentado el paciente, deber evitar coger cosas del suelo, abrocharse los zapatos o ciuzar las piernas). Si el paciente presenta una atrofia iniporrante del cudriceps, utilizaremos la electi-oterapiapara estimular su contraccin hasta que presente un fono muscular suficiente como para trabajar activamente. Se iniciarn modizaciones actims de flexin y abd~iccin de la cadera, y la marchasc realizar con carga parcial dependiendo de la tolerancia del paciente a las molestias que resulten del apoyo, de modo que a medida que aumente esta tolerancia se aumentar la cal-ga (si no hay contraindicacin mdica)

Fig. 31-2. Luxacion anterlor de la cadera

Fase de recuperacin funcional

En esta fase el objetivo ser iniciar la potenciacin del cudnceps, el psoas, los glteos medio y mayor, y los isquiotibiales. Se evitarA la potenciacin de los aductores por su rendencia al patrdn de movimienro que favorece la luxacin posterior. El entrenamiento para la marcha y la cancra se realizarA en el tapiz de marcha, y se practicar la subida y bajada de escaleras para la potenciacin global de la extremidad

Fig. 31-3. Luxacin central de la cadera

Durante este tiempo el paciente deber permanecer en decbito supino, ya que la traccin no permite los cambios posturales. En coiisecuencia, los objetivos serBn evitar las secuelas de la ininodizacin. Se realizai-n ejercicios respiratorios frecuentes, asociaiido la inspiracin con V a flexin o la abduccin de los hombros, y la espiracin con la extensin o la aduccin. Tambin se mowilizar activamente la extremidad sana, y el robillo y los dedos del pie de la extremidad afectada. Se iniciarn ejercicios isomtiicos abdominales y paravertebrales, manteniendo asi en correcto estado esta musculatura para cuando se inicie la verricalizacin. lambin se realirarn ejercicios isomtricos del cudriceps y los isyuiotibiales de las dos extremidades. La movilizacin activoasistida de la cadera afectada, en los mownnientos de flexin y abduccin, se llevar a cabo de Tosma prudente, evitndose los movimientos combinados de ilexin-aduccin-rotacin inrema si la luxacin ha sido poste-

Tratamiento quirrgico

Fn las fracturas de acetbulo tratadas yuirrgicamente las pautas del tratamiento de tisioterapia son similares a las ya mencionadas en las fases de postinmovilizaciii y recuperacin funcional del traramiento conservador de las luxaciones posteriores de cadera. Las moviliraciones pasivas y activas podrn realizarse de iorma precoz; sin embargo, la deambulacin con carga deber ciemorarse hasta la consolidacin de la iractura, es decir, hasta pasados unos 3 meses.

COMPLICACIONES
Puede produciise la latn del nervio citico por estirainieiiro o compresin. Generalmente tras la reduccin se produce una mejora de los sntomas.

Luxacin de cadera 149

Necrosis avascular. La cabeza femoral esr vasculanzada por las arterias circunflejas que penetran en ella a travs de la cpsula articular en su unin con el borde cartilaginoso. Las luxaciones antenor y posterior lesionan esta cpsula, comprh metiendo el riego sanguneo si penisten durante mucho tiempo. De ahi la necesidad de reducir las luxaciones con la mayor hrevedad posible.

La artri~~i, rccuildunu sc produce cuando la congmencia articular est alterada, por ejemplo en los casos en que la iuxaciri se asocia con una kactura o como consecuencia de una necrosis avascular Finalmente, se podr desarrollar una miositis osficuiite, con mayor frecuencia en las luxacioncs que para su reduccin precisaron de una intervencin quinii-@a.

Capitulo 40

Amputaciones (11)

kn circ captulo ac pn~iundizari eu la Iasc dc tratamiento ciicaiiiiiiacla a la protctiiacii~iide los miembros ampuraclos (I~aci~~~mmbulari dedicando i ~ i ) . una cspccial aiencin a los diferciitcs tipos de priiiesis y a sus indicaciones cspcciiicas. TanibiC~u se dcdic;m un cxrcnso apartado a coinplctar l l i desci-ipciiiin de los tipos de arnpuiacio~~cs iniciadii en el captulo aiirciior.

;Irriculacin de ia ~ddeoi coriecvainimii: alineada. R~icnrroiisnio iiiuscular - Buen estado de la otra cxrremidlid. - Bancras nrq~iiiccinicas aicquihlcs. - Mautc~iiiiiieiito del eyiiciiia coiporal y ccpihl~iio eu la mal-ch.
-

Caractersticas de las prtesis provisionales

la caractcnstica que dcfiiie a este lipo de lpriircsis es el cric~# dr arinpiilud i,uiiablc ya que tanto en las prdtcsis prmiioiialcs Eri los p a u e n t c s q ~ ~ han e s~lfndo una ampuraciii de la e~ti-C- como en las de cncajc i-letiiiitivo los liuntos de anclaje y prcsi~i midad iiilci-iorse rccomicnda el uso dc prtesis pro~~sioii~iles S011 los lnls1n~~s. siguientes por los ~iiotivos El eiicaje va uiiicio a u n armazn de ruho ciidoesquclitico que a SU vez se fija al pie. Segn que sea lenioral o tibial, y e11 Posibilidad de aplicacin precoz, ciianclo la herida qurrrgiiuriciii de la edad y las coiidicioues del pliciente. corirar o 110 ca sc coiisidcie cicatrizada o como mixinio iras urios 15 dias coi1 una rodilla ariiculada que permitiri la flcmcxtcnsidn libre de ~postopwaiono. o bien dispondri de un c,iblc de apci-ruramanual con traccin Posibilidad de niodiiicar los perimcrros del cncajc dcl y 40-2). voluntaria (ligs. 40-1 niufin Iiasra llegala la medida deliniiwa. E1 sisteiiia de suspeiisin de estas prtesis piicdc ser uiia han- Posibilidad de ir afiadicnd articulaciones a coiitrolar a dolcra. u11cinturn p6lvico o las comas de filacin siipiacoriclilca inedida que ;iLiiiicnia la liabibiliclad del paciente eii el mariqo (que u1 la acruaiidad van iijadas coi1 i i i i ; i s i-odilleras o m a s musde la prtesis. Icras elisticas de ncopi-cno o de silicona. con las que se consigue - Expcrizncias anteriores daiiuestran cjuc el iiidiv~duo iluc no una adpt;icidti excclairc) h d ~itiliziidu una priircsis provisional time iiiis dificultades 1-3s pi-tesisprovisionriles suclen usarse iiurliute unus 3 nieses. cii el uso de iina deiiiiiiiva (apliracla cIircct;imcirte) simpleal ser esre el tieinpo qut, se considera iicccsario pai~lclue el mente por el cfccto del [paso del tiempo. mufin esr hicn coiiforrnado y con uuas iiicdidas que ya uo - 1.a p m o z aplicacin de una pricsis provisional cnta iluc cl vanal-irisusniucialmciiic: cn ese momenio csiar indicacla la sus~ ~ a u c npierda ti cl csqucrna de la marcha y la piopiocepcin. titiicin por la priitesis dcliniuva. - Finalmcnre, es indiscuiil>lcla gmn incjoria aiiiniica. Con la pr6rcsis provisional el paciente debcri ser capaz de a una iuricioii;ilidad coiiipleta, aunque s e d posihlc conservar el uso de ayudas a la dcaiiih~ilaciii por si hubiera algima irnpreci6 Requisitos y criterios de protetizacin provisional si611 en la adapraciii dcl cncajc Uchc dcsracaix que, aunque el 5 pacierite inicie la dearnbulaciri, no dcbe delar de rcalizar ei proEs iicccmo consicicrar los siguicntcs ;ispcclos: grama criiplet de cjcrcicios de tisioterapia. c m .m - Edad (aunque no sc pucde scr ramrnroe 1 1 esta cucsrin, si iluc se tcndri eii cueiita cuando cl paciente teugli niis dz 80afios) + PROTETIZACIN DEFINITIVA Sistema sciisorial despejado Q (TRATAMIENTO DEL PACIENTE AMBULATORIO) - \/oluniad de cooperacin (del pacient~, ) la lainilia). i g - Fquilibiio de pie (siu la priesis). tsia hsc contina los perodos de rratainicuto ps~ol?erarorno 2 - Buen estado de la articul:iiin 'le la rodilla (dtlic11de cxtcndesarrollados en el capitulo antefior En csre momento 1 s aiencio0 siri tolerable: 3 0 ' ) .
N

PROTETIZACIN PROVISIONAL

"

198

Ortopedia la conseiucin del Cxiio eii .;u ~protetitiicin d e f i n i m n estos ciiicrios scirin LI edad, el b i i e r estado y las cxpcctat~vas de vida, uiios seiitidos dcspcj,~ios, la buena colal>oi;iciii laiiiiliar la consecucin de u n a mercha nl c o n la pricsis privisioiial. u n b u e n e q u i l i l ~ i i o y u n a buciia coldinacin, una picl en buen estado. u 1 1pciiiucrrc del imufin 3 o 4 cni inierioial mismo nivel i i i c d i d o en la mtremid;id saiia. el hucn trofismo y potencia I~LISCLI~~I; las arricrilacioiies bim ~ilincarla. la \iilunr;id de LISO de la pricsis p o r pairc clcl pacieiitc y hiialmentc, el c n r u i o ohjciiio del lisioterapeuta.

Caractersticas de las prtesis definitivas

Partes integrantes
Esras sc detallan e n la rahla 40-1

Materiales
L o s materfiilcs ms utilizado e n la coiilcccidn dc p h t e s i s son el pclite. la picl. la ilicona, las resinas sintticas. la f i h m de carbono, el polieiilcno, cl aliimiiiio. c l acero iiiosidalhle. el tir;inio.

Tabla 40-1.

Comoosicin de las ortesis definitivas

Extremidad Inferior Pie Sach Articulado

FIPY fnnt . . .. . . . .

Fig. 40-1. Prtesis provisional supracondlea.

Dinmico Pantorrilla Laminada (resinas sintticas) Modular lendoesaueltica) Encaie ~adrangular, PTB, KBM, CAD, CAM contacto

-- -

% i r-,-. n.

Fig. 40-2. Principios bsicos del encaje de la prtesis provisionai

infracondlea.

Cesta plvica Silicona con lanzadera sny Articulaciones Rodilla Estabilizadoras (ahorro de energa) Inteligentes (control de diferentes velocidades y cadencias de marcha) Neumticas De bloqueo voluntarlo uniaxiales Cadera Tobillo Extremidad supenor Dispositivos terminales Ganchos ManOS Pasiva o cosmtica

iies al paciente amputado se centrar11 en s u pi-oteiiiacin clciinitiva, aunque sin abandonar los otros aspcctos d e ierapiag control.

Criterios de protetizacin definitiva

A la hora de r~iliiar este paso en c l trarainienro del liacicntc.ser
inipresciiidible atender a u n a serie de requisitos iinportantes pava Encale Bisagras, abrazaderas y correajes Articulacin del codo

200

Ortopedia -

Fig. 40-6.

Diferencia entre una desarticulacin de cadera y una hernipelvectomia.

Fig. 40-4.

Hemipelvectoma,visin lateral

Fig. 40-7.

Ubicacin de hemipelvectomia en la cesta pelvica.

Fig. 40-5.

Hemipelvectomia, visin frontal

La lmiicsis se complevari con ariiculacione dc cadei-a, i-ocliIla y pie, teniendo 1.11 cuenra I ~ L I Cel centro de gravedad debrrh pasar por delaiite del cje de la rodilla. 1 5 necehario rener cn cucnra que para los pacientes en los q ~ se ~ lia e llevado a cabo una clesariiculac16ii la zona dc carga

Fig. 40-8.

Puntos de anclaje en una prtesis de desarticulacin de cadera.

r?
A

de la mano, aunque iamhin inconvenientes. entre ellos el peso elevado, la dependencia de Iuenres energticas, la mano como / nico elemento prensor, el entrenamiento laborioso hiojecd- / back), no estar recomendadas para trabajos que requieran fuer-,' / ra y las lrecuentes avenas.
,/

Tratamiento de fisioterapia
E1 proceso de protetizaciii engloba divci-sos aspectos como el tratamiento evolutivo, el reentreno de la marcha, el adiestramiento funcional, compi-obaciones de la prtesis y las recomendaciones al paciente. 1 a . capacidad indimdual en la colocaciir y retirada de la prresis ser la clave de la independencia de este lumo. El tiempo de uso de la prtesis aumenrar progresivamenre hasta llegar a las 8-10 horas dianas. Esta progresin ha de ser lenra y obsenmdo cuidadosamente la piel despus de 1-cnrarla prtesis, para en caso de producirse una lcera o rozadura detener temporalmente su utilizacin.

ms importante ser el isquioii, mienrra que para los heniipelvectomizados la cresta iliaca del lado sano constituir la zona ms cnncreta de apoyo.

Prtesis definitivas de extremidad superior

Entren0 de la marcha
Para el inicio de la dcuinbula~iiiestar indicada la realizacin de ejercicios esrticos, inonopodales, de bloqueo de rodilla, de distribucin de la carga, de simerifa de los pasos, de tlcxin de la rodilla cle la prtess; asimismo, ser necesano el entreno de la propiocepcin y del equilibrio. Esta rnaixha se ayudar al principio de andadores, para prgi-esivamente pasar al uso de bastones ingleses, un bastn de paseo, o ser libre, segn las posibilidades. Se ejercitar la subida y bajada de escaleras, para finalirar con la salida a la calle y los m i e s en vehiculos.

Prtesis mecnicas de traccin muscular

En ellas la transinisiiin de la fuerza se lleva a cabo a travCs de coneas y cables (Tig 40-9). Sus ventajas son rener un peso reducido y ser independientes de fuentes energtic~s, mantener el tono inuscular y tener muy pocos problemas y averias. Ahora bien. en nios y ancianos, o si el nivel de ainpuracin es alto. se necesitar un esuerio excesivo. y no se podrn conseguir movimientos de mufieca.

Prtesis neumticas
Actualmente esrn en desuso.

Comprobacin de las prtesis de la extremidad inferior

Incluir la rewsin de clue la prtesis est realizada de acuerdo con la prescripcih, la observacin de la comodidad dcl paciente y de la esirica con-ecta, que la longitud sea la adecuada y los apoyos correctos, y la wgilancia de los puntos dolorosos, los niidos y la estabilidad. Ser igualmente necesario comprobar la iacilidad de colocacin y rerirada, la funcionalilidad, la opinin del paciente, la localizacin de la vlvula de succin, y que la piel se encuentre en buen estado al retirar la prtesis.

Prtesis mioelctricas
Presentan ventajas. como la buena tuerza prensora, la posibilidad de pronosupinaciii. y la capacidad de apertura y cierre

Entrenamiento funcional de las prtesis de la extremidad superior

Dada la complejidad y las posibilidades de uso de estas prtesis ser necesario un enrrenamieixo exliaustivo de los dispositivos terminales destinados a la prensin. la instruccin del pacientc en las utilidades de la prensin, y la realizacin de cjeicicios de encadenamiento de la preiisiii a movimientos de las articulaciones supenoi-es, para tinalizai- con el entreiiainienro de las a c r i d a d e s esenciales diarias (fig 40-10). hmbiCn puede esvar indicada la terapia ocupacional.

Fig. 40-9.

Prtesis mecnica de traccin muscular.

202 Ortopedia

S i la protetizaciii es de la c.xtreniidud inferior se iniciar con u n elemento muy simple (prcriraniente un piln), al que se emperarn a aadir articulaciones alrededor del ano y medio o 2 aos de edad, para conrinuar modificando cada alio la Ioiigitucl y los encajes, y seguir mejorando los sistemas de suspensin y la fuiicionalidad
OTRAS AMPUTACIONES Hasra el momento nos henios referido a las ainputaciones de las extremidades superior e inferior ms frecuentes, desai-rollando ampliamcnre (rauco en el captulo anterior como en el que nos ocupa) las iiistiiitas rases de evolucii> del pacieiite, desde su intervencin quiirgica hasra su protetizacin definitiva. Ahora vamos a trarar el resto de ampuraciones cori ijue nos podcnios encontrar, aunque de una manera ms descriptiva por haberse profundirado ya en apartados anteinores en los aspectos paliativo y teraputico

Fig. 40-10. Pinza de precisin de Hook como dispositivo terminal.

En caso de prtesis mioelcii-icas ser necesaiio el entrenan~ienro del rniojrrdback.

Comprobacin de las prtesis de la extremidad superior

Los aspectos a supermar son que la prtesis sea la prescnra, !a comodidad del encale, que el uso de los disposiuvos rerminales sea elicaz, la opinin del paciente. la longitud conecta, la correccin esttica, que la piel est en buen estado al retirarla, y que sea funcionalmente til, y fcil de colocar y d e retirar
Recomendaciones al paciente

Amputacin transmetatarsiana Como su nombre indica. es la arnpuracin a ti-avs del metatarso, con lo que la parte posterior del pie queda indemne; en consecuenc~a, el paciente ilo precisar prcticamente ti-aramiento de fisioterapia, pero si ser necesaria la aplicacin de un vendaje con-ectoy la confeccin de uma plantilla adecuada que, adems de dar soporre a la bveda del pie, siwa para iellenar la puntera del zapato (Iig 40-1 1)

Ser necesario que el paciente siga las siguientes norinas de mantenimiento de la prtesis para asegurar su ptimo fuiicionamiento
- Limpieza diaria del encije con agua y jabn. - 'To engrasar ninguna .\i.ticuiacin por cuenra propia. - Mantener limpios y secos los cueros y cables. - Limpieza diaria del dispositivo tenninal. - Lmar la mano tres veces al da con agua templada y jabn - No usar gasolina, ter, ni queroseno.

Amputacin de Syme Las ventalas de esta intervencin so11 la conservaciiin del calciney ~ la posibilidad de caminar sin pr6tesU; no obstante; preserira como inconvenientes la patente diferencia de longitud entre las extremidades, la mala adaptacin protsica y la estkti-

Protetizacin de nios Esta suele iniciarse a los 8 meses de edad, y tanto si se trata de la extremidad supenor como de la infcnoi; los objetivos a perseguir sern el mantenimiento (y aprendizaje) de un buen eqnema corporal, la bilateralidad de las iunciones, el desanollo de! equilibrio y L a simetia corporal, k a aceptacin funcional, y ia eliminacin o reduccin de la dependencia rctil del miui~i. En el caso de la mtremirfadsupnior la primera prtesis ser muy simple y con gancho; postenonnente, hacia los 10 a 24 meses, se le coiiectar un cable y se iriiciarn las actimdades maiiuales. Cada 2 afios se cambiar el gancho para mejorar Ia funcin, y se podr colocar la prtesis deiinitiva aproximadamente a los 1 5 afios.

Fig. 40-11. Amputacin transmetatarsiana

Fig.40.14.

Prtesis infracondleas.

Fig.40.12.

Arnputac~n de syme protetizada

Fig.40.13.

Doble amputacion tibia1

3
b

Fig.40-15. Paciente doble amputada ya protetizada.

.a 0
+

Desarticulacin de la rodilla Doble amputacin

La gi-:ived;id dc citc procrio gu;ird;i una rst~ccllarrl+ cin con lo? siguknics hctorcs. cdad. altura clcl iii\i.l dc ampuiaciri, p,irlogas aioci:id:is y posiblc prcscncia dii amiiiiosis.

Captulo 50

Patologa de partes blandas de la cadera

J.

Daz Petit

Se puede encontrar un cierto paralelismo ciitre la ai-ricu1;icin escapulohumeral y la coxolemoral, ya que coiistitiiyen las dos enartrosis del esqueleto huniano. Sin embargo, erwsrcii dilercncias refciidas a la e s h l i d a d y a la modiilidad que co~idicionaii sus dis~inras enfermedades. ,%si,la articulaciii escapulohumeral es ms mvil y menos estahle y,por tanto, presenta ms afecciones de partes blaiidas, laenti-as que la ariiculacin coxolemoral, por ser ms estable y menos inml, cs menos propciisa a prcsenrar cste tipo de aiecraci6ii. La estabilidad de la articulaciii comicmoral, ncccsaria por ser sta una articulacin de carga, viene dada por la cpzcilu ar[ir-dar(ciliidiica, muy iiorcnte y la1 contmio clue en la articulacin escapulohuiiierall n demasiado I~xa), los Iigineiilix y la
n~~i.s~~illit~iizz.

clc afectacin dc parrei blandas. Sin emhargo, en este captulo nos reicnremos a las afecciones concretas quc puedan quedar cnglohadas en dicho tCriiiino En la tabla 50-2 se dcicnhen los parmetros a explorar ante una supuesra penartntis tic cadci-a

BURSITIS PERTROCANTREA

Sc trata de una inflamacin de las boli's serosas localizacl~ pnncipdincnte en la zoiia del trocinter mayor del fmur (lig 5 0 . 1 ) .
Etiologa
Esta afectacin puede cnconrrarse asociada con una a~mopata iiiflainatoria, o bien con un proceso degcucrarivo, y en cste caso aparecei-aprobableiiienrc a partir de 10s 50 60 aiios. La obesidad (o la celulitis) en una pcrsona de 50 o 60 aiios de ed;id o bien en un paciente coi1 ariihs es un lacror de riesgo para 13 b~mitis perrrocanrirea. dehido a la sobrecarga a la cpc esti sometida la articulaciii.

Esta protecciii o reiuei-io articulai-que evita en gran pdrtc la afeccin de partes blandas, no libera sin embargo coiiiplcrameute de algias a la cadera, sino que muy al conrano ism suele ser una articulricin dolorosa por las distintas cnfeniiedades que pueden producirse en la misma (tabla 50-1). Tdmbiii en la cacicra, al igual que en el hombro, se utiliza alguiias veces el 161mino pmartntis como sndrome iiiespccitico
Tabla 50-1. Origen de las algias en la articulacin de la cadera

Clnica
El dolor sera inflamaiono. localiiaclo cn Iri ingle: a la presin txnbin aparecci cn la zona del trociiter (es tipico en estos pacientes e 1 dolor noctiiriio al dormir sobre el costado afectacio por la bursitis)
Tabla 50-2. E~ploracin de la cadera

inflamatoria: artritis Infecciosa: artritis sotica Afectacin sea Enfermedad de Paget

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osteomaiacia Necrosis aseptica o avascular Afectacin de partes blandas periarticulares RUrSitiS Tendinitis Caasuiitis retrctil ooloi radicuiar Neuralgia parestsica Dolor referido clico nefrtico Patologa de la rodilla Algoneurodistrofias Distrofia refleia de la cadera

Dolor Tipo, intensidad, localizacin Movilidad articular Activa, pasiva Contraccin isornetrica contrarresistencia Positiva en caso de tendinitis Estado de la musculatura Atrofia de cudriceps o de glteos Alteracin de la marcha Trendelenburg en la insuficiencia del glteo medio Funcionalidad Modificaciones en las actividades laborales, ludicas o de la vida diaria

256

Reumatologa. A. Patologia de partes blandas

Psoas

Trocntel mayor

Fig. 50-1. Localizacin de las principales bolsas serosas de ia cadera e isquion.

La movilidad articulai-ser nomal, dolorosa a la abduccin y a la roracin contran-esistencia. Finalmente, la contraccin isonitnca coniranesistencra de la musculatura periarticular ser indoloi-a, lo que confirmar la ausencia de afectacin tendiiiosa.

Tratamiento

Fase aguda
Comprende los pnmeros 5 o 7 das, durante los cuales el tl-atamiento ser&bsicamente antiinflamatorio. Esta14indicado el reposo rclanvo, por lo que se pedir al paciente que reduzca m actividad y peimanezca m& tiempo reposaindo en cama. Slo en casos muy agudos se le aconsqar que uulice un bastn de mano conwlateral para descargar la articulacin. Se elegir la electroterapia de alta frecuencia (microondas, onda corta) por ser de mayor penetracin. ya que estas huisitis se localiian profundamente y adem suelen akcrar a personas obesas, con lo cual otro tipo de electroterapia mb superficial o bien el calor local (termoterapia por conduccin) no cumplikn el objetivo deseado a pesar de su accin antiinflamatoria.

Se continuarn las mismas pautas antiinflamatonas que en la hse aguda hasta completar las 2 semanas de tratamiento. En caso de que hubiera limitacin articular (no siempre aparece). se iniciarn las nlowilizaciones pasivas, y si se produjera una disminucin de la fuerza muscular (se da siempre en los procesos crnicod. se iniciar la tonificacin con ejercicios resistidos y de facihtacin neuromusculai- pi-opjoceptiva. Es necesaiio tener en cuenta rambin el tratamiento con infil[raciones, que puede aplicarse a pesar de ser la bunitis una afeccin de dificil acceso, y en ese caso estar indicado el reposo de fisiorerapia ese dia para facilitar la absorcin del firmaco, si bien pueden realizarse suaves momlizaciones para ayudar a una melar distribucin del mismo.

TENDINITIC DE LOS ADUCTORES, LOS ISQUIOTIBIALES Y EL PSOAS ILIACO

La tendiniris que con mayor frecuencia encontrareinos en la cadeia ser la que afecta a la insercin isquiopubiana de los insculos aductores; la tendinius de la insercin pmximal de los isquiob i a k en e1 isquion y la de la insercin dista1 del psoas ilaco en el trocnter menor del fmur tienen una menor incidencia.

Fase crnica
Esta fase se inicia cuando disminuye el dolor agudo (despus de aproximadamente una semana) y concluye con la total remisin del proceso.

Etiologa

La pubalgia, y en especial la de los aductores, se suele producir eii deportistas (futbolistas, saltadores, velocistas, etc.), de

Patologa de panes blandas de a cadera 257

10 que se deduce que su criologia es 11-aunlarica.bien se por distensin (cuando el precalcntamiento haya sido iiisuficiente o nulo) o bien por microtraumatismos de repeticin debidos al sobrcentrena~iiicnto. Fuera del imbiio deportivo, las causas de aparicin de estas rendinius sern por asociacin con u ~ i a artropatia intlamatoria (etiologa intlamatoria), o bien dentro del pioccso de degeiicracin natural de los tendones que 1iar:i que, a una demanda moderada de aciividad, &tos piieclan responder con una tcndiniiis (etiologia degenel-ativa)

Clnica
La cliiiica es muy similar a la del resro de las tendinitis. Asi. el paciente referir u n dolor inflainatorio que no ceder con el reposo y que impedir algunas veces el sueo; la movilidad arricular pasiva ser normal, pero la activa cstari limitada o ser nula clehido al dolor. La contraccin isomtrica contrai~esisteiicia seri posit~va para cl msculo cuyo rciidii c:.t iriliarriado; asiiiiismo, e1 m i r a miento del tendn s& doloioso a la abduccin en caso de afeccin dc los aductores. a la ilexin en la icnchiitis de los iquiotibiales y a la extensin en la del psoas iliaco.

cin de 1;i cipsiila ariicular que producen una 1imit:icin de tipo mecnico. 1 a . contraccin 1soiilt"ca contrarresisrencia es positiva en todos I < E inovimicntos. lo que indica una afectacin glohal dc las partesblandas~ Se observar una postura antiilgica de ligera flexin y aduccin de la cadera, dcbida a la contractura muscular de proteccin contra cl dolor de los msculos aductores y los ilexores. Esto conduce, en los procesos de larga duracin. a la insrauracin de una :itroTia de los glteos debida a la ausencia de funcin en los movimieutos de extensin klreo mayoi-1 y de abduccicin (glb te iiicrlio) F~nalnienre. cxvte una oidenie alreracin de la marcha, que en la tase aguda ser en toma de cqera debida al dolor y a la posiciii aiirilgica de la cadera. y en la fase crnica se manilesiar como una mal-clia en Trciicielenhuigpor lainsuficiencia del glteo medio.

Tratamiento
Ixistc un pa~iiic~isnio oirre el iraiamicnro dc fisioterapia de la capsulitis retricril de la cadera y la del hombro (v capitulo 47). por lo que a continiracin nos ceiitrarcmos en dcscnhir las diferencias rerapiuticas clue se derivan de la distinta localizacin anatmica de la afeccin
Fase aguda

El trztamicnto 'le hsioterapia ser el general clc las rcndiniris (v capitulo 4 6 ) ,teniendo en cucuta que el reposo dcher rcali-

rarse en decbito supino, al scr Csta la posrura neutra de la cadcra (es dccir en la quc los tendones estn relajados), en la iasc aguda cstari tambin recomendada la carga parcial. Fn el caso de los deportistas, sobre todo si stos son de elite, iio sc suelen scguir estas pauias de tratamiento; no obsiaiire, este caso particular no es matena dc este libro y deberi consulrM r l q w t ~ ~ . iarse en los rrmdos cleji.sinti.r~ipi~i

Come rmrdida antiilgic~ se indica la electroteiapia d e alta Irccuciicia (microoiidas u ond:i corra) Esta preferencia de la elecirorerapia sobre la crioicrapia o el caloi- local se dcbc a su inayor poder dc pcnetriicin. ya que ni el calor local iii la cnoterapia podrian ejercer un efecto terapCuiico eficaz debido a la proiuiididad dc ia articulaci~ide la cadera. Se e l e c r ~ x ~naije sobre los aductores y el ciiidriceps, quc sor1 los msculos contractuiados.

CAPSULlTlS RETRCTIL DE CADERA

Al igual que en cl hombro, la capsulitis retrcril es el proceso final hacia el qLie podr evoluciimar cualquier afeccin de partes blandas de la cadera. Sin embargo, a diferencia de lo qiic .. g sucede con la capsulitis del hombro. esta afeccin es poco fre5 cuente en la cadera, lo que coincide con la menor proporciiiii de 8 pa~ologia de partes blani-las en esta articulacin que corncntA..E . bamos al iniciar el captulo. .-

Un poco mis adelanti, se iniciad la coireccibn postura1 eii decbito prono; con una almotiada debajo dc la pieina y tenicndo al cuenta la tolerancia del paciente. Con ello se conseguir contraircsiar de algr modo la posicin aiitilgica de la cadera.
Fase de resoiucin

En esta fase. rarnl>iiidenomiiiada crnica, al rraramiento indicado para el iiornhro (v capitulo 47) sc le aadirn los cstiraiiiiciitos de aductores y ilcxorcs, con lo que se terminar dc corrcgir la posiura antiiigica.

Clnica

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El dolor ser de tipo infianiaiorio y no ccclei- con el reposo; su intensidad variar cnti-e inoderarla y fuerrc i Respecto a la movilidad articiilar cxisrc limiiacin de todos los movimientos tanto activos como pasivos, y en especial de la o abduccin y las i-otaciones,debido al engrosamiento y la retr'ic-

Secuelas
Las atccciones dc parrcs blandas de la caclcra pueden dejar secuelas al liiial de la fase de resoluciii. como el dolor crnico per'itciite, la limiiacin ck la mo, ilidad articular (sobre todo en

258

Reumatoloela. A Patolora de Danes blandas

caso de capsuli~is rerrcrilj, la hipotrofk muscular y la altencin de la marcha (es frecuente 1 l i marcha de Ikndelenburg por ati-oliadci glteo medio).

Programas a domicilio
A partir de cierta edad (entre los 45 y los 50 aos). los pacientes con anrecedcnres de afecciones de partes blandas de la cadera, o bien las personas que por su constitucin fsica o insulicicncia muscular o incluso clue por sufrir orro tipo de enfermedad inflainatona (como la al-tntisj constiruylin un gnlpo de riesgo para las afecciones d e partes blandas, debern seguir un programa de ejercicios en su doniicilio que sei- coiiieccionado por el fisioterapeuta de forma indi\~idualizada. Estos ejercicios sern bsicamente de tipo isomtnco de cuicinceps y glteos, mo~dizacioncs acrivas de la cadera y la rodilla y un programa de marcha progresiva. y tendrin como oljeiivo manrener la movilidad articular y potenciar la fuerza iniiscular, con lo que se conseg~~ii- sentar la base de una buena prevencin y reducir en gran medida las lesiones de partes blandas de la cadera.

Profilaxis
Las medidas de prevencin se dirigen especialmenre al mbito de la pi-ctica deporriva, y consisririn sobre todo en evitar los sohreentrenaniientos y realrzar siempre un lirecalentmiento. Fuera del mundo dcl depone, ser recoiiiendlihle ramhin e\,itar los esfuerzos excesivos a los que el cuerpo no este acosiumhrado (las marchas lai-gas, las pendientes pronunciadas, e t c ) y que requieran un tribajo importante de la musculatura de la caclel-a. Finalmente, y rcfinndonos concreraniente a la capsulitis rerrcnl, fomarparte de las medida5 pi-dlcticas el tratamienro precoz y adecuado de las afecciones de partes blandas de la cadera.

1 capitulo 49
y la mano
J. Daz Petit

En la mufieca y en la mano son irecuentes las afecciones de partes blandas de ongen traumtico, como las seccioncs tendiiiosas, o hren de eUologa inflainatoria, ya que suele ser una localizacin prefei-entede las uiiriiis, en especial de la aililtis reuniatoidc (V capitulo 61). A continuacin vamos a centramos en las afecciones de partes blandas de ""gen mecnico y degcnerativo (tabla 49-l), cuya exoloiacin se resume en la rahla 49-2.

rio

Se trata de una rieui-opata por atrapamicnro del nciniii mrdiua su paso por el tnel carpiano, el cual esti Ionnado por el c a q x y el ligamento palmar (lig 49-11,
Principales patologias de partes blandas de la mueca y la mano
Fig. 49-1. Nervio mediano. Se aprecia su localizacin dista1 en la cara palmar de la muiieca y en la mitad radial de la palma de la mano.

Tabla 49-1.

Neurolgica Sndrome del tnel carpiano Tendinosa Tenosinovitis estenosante de De QueWain Dedo aen resorten o aen gatillo>> Aponeurtica Contraciura de Dupuytren Sinovial Ganglin

Esta afectacin, muy [recuente, presenta una mayor iiicidc~icia enrre cl sexo femenino, aparcce alrededor de los 50 aos y generalmente de forma bilateral.

Tabla 49-2.

Exploracin de la mueca y la mano

Etiologa
Las causas pueden ser de muy diversa naturalcra: mecnicas (por rnicrotraurnarisinos de repeticin), degenerativas (por estenosis del tnel carpiano debida a fibrosis del ligamento palmar), inflamatonas Casociadas a artritis) o traumiicas (por compresin del callo seo en una fractura en esa zona).

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Tipo, localizacin, intensidad Inflamacin Localizada, generalizada Moviiidad articular Activa y pasiva Estado de la musculatura Posible atrofia de la eminencia tenary de la musculatura intrnseca Contraccin isomtrica contrarresistencia Positiva en caso de tendinitis Deformidades Retraccin en fiexin de los dedos en la contractura de DUpUyiren Sensibilidad Su disminucin acompaada de parestesias suele ocasionar el sndrome del tnel carpiano

Clnica
El dolor ser radicular e id acompaiiado de parestesias en el trayecto de inervacin del nervio niediano (mirad radial dc la palma de la mano), desencadenndose ambos durante la noche
249

250

Reurnaiologia. A. Patologa de partes blandas

por el efecto que ejerce la posicin de decbito sobre la inflamacin de las manos. Este feiiineno puede ser de intensidad iiiodei-ada, y obligar al paciente a levanrarse de la cama. En ocasiones el dolor se localizar de forma referida en el codo o en el hombro. La inflamaciii, en cambio, se producir ocasionalmente y se localizar de manera dilusa en toda la mano. La iiiodidad articular suele estar consenrada, pero en caso de inilamaciii importante puede producirse una limitacin mecnica a la Ilexin de los dedos. Tambin se producir una atrofia de la eminencia temar por alecracin de los msculos inervados por el mediano (flexores, abchctores y oponente). que podr ir acompaada de una sensible prdida de fuerza muscular, La sensibilidad estar dismiiiuida en el territorio conespondiente al nervio mediano.

Fig. 49-2.

Localizacin de la enfermedad de De Quervain

resistidos (p. ej., realizar masale de amasainiento. apretar el amb). maniobras que algunos profesionales de la medicina repiten jnfinidad de veces.

Exploracin Clnica Forman parte de la valoracin de esta afeccin dos pruebas diagnsticas especficas: El signo de Tnel. En ste la percusin del nervio mediano a rravs del ligamento del carpo desencadena los sntomas, El dolor ser inflamatorio y localizado en la apfisis estiloides del radio; puede irradiarse en sentido puoximal hacia el antebrazo o ser disral siguiendo el r e c o r d o del pulgar. La inflamacin tambin se producir ocasionalmente en la estiloides radial. La modidad articular estar conservada pero ser dolorosa; el esrado de la musculatura ser normal, aunque en caso de que el proceso se croniiique podrn producirse ligeras atrofias de los msculos del antebrazo y de la mano. La raloi-acin mediante contraccin isomitnca con trarresistencia ser positiva para la mtensin y abduccin del pulgar. lo que confirmar la naturaleza teiiciinosa de la afeccin. Finalmente, se rraliiar un estiramiento pasivo de los extensores y abductores del pulgar llevando el dedo hasra la palma de la mano; esta maniobra, que revela la flexin y la aduccin dolorosas del pulgar es especfica para la exploracin de la enfermedad de De Quervain.

El signo de Phalen. &te cleseiicadena la clnica por hiperflexin dorsal o palmar durante un minuto, o bien por hiperextensin del pulgar.
Como exploracin complementaria en esta akccin disponemos del electiudiup6sLico, con el que se detectar una disminucin de la velocidad de conduccin del n e r n o mediano acompaiiada de signos de dcneivacin dc los msculos iiiervados por stc.

Tratamiento El rratamiento podr ser conservador, aplicando fisioterapia, o ~~uirrgico.

Tratamiento El tratamiento podr ser coiiservador, con antiinnaniaiorios, infiltraciones, reposo y tcnicas de iisioierapia, o cjuirrgico.

TENOSlNOVlTlS ESTENOSANTE (ENFERMEDAD DE DE QUERVAIN) Se trara de una inilamacin de la vaina tendinosa que emuelve al abductor largo y al atensor corto del pulgar a su paso por la aptisis estiloides del radio (fig 40-2).

ENFERMEDAD DE DUPUYTREN La enki-iiiedad de Dupuytren se caracicnza por la esclerosis retrcril de la aponcurosis palmar que comporra la consiguiente flcxin progresiva c irreducible del cuarto y quinto dedos (fig. 49-3) pi-efei-entemente. Su eriologia se desconoce, aunque suelen aistir antecedentes Faniiliares. Tambin se cree que los microtraumatisinos de repeticin actan como [actor desencadenante en personas con teiideiicia a desarrollar esta afeccin, que suelc ser hilareral y que puede asociarse tambin (aunque no ran frecuentemente) con una contractum iibrosa de la fascia plantar

Etiologa Puedc formar parte del proceso de degeneracin natural de los tendones. pero tambin puede deberse a una al'eccidn inflamatoria, como, por e,jemplo, la artritis reumatoidc. Las causas mecnicas son. una vez ms; los microti-aumatismos de repeticin, por mo\.iinientos repetidos normalmente

Patologa de panes blandas de a muiieca y la mano 251

Fig. 49-4.

Dedo aen resorte>>.

Etiologa
Fig. 49-3. Enfermedad de DUpUytren.

Las causas de tipo inflamatono son por asociacin con una poliartropatia innainatona. como puede ser la artritis reumatoide. Tambin puede formar parte de un proceso degenerativo fisiolgico de los tendones (a partir de los 40 o 50 afios).

Clnica
El signo patognomnico es la aparicin de ndulus en la palma de la mano, generalmente en la base del cuarto dedo, que van evolucionando hacia la formacin de verdaderos cordones de tqido fibroso y retrctil que provocan IaJcxin de lus urticulaciones metucurpo/alungiias e intefulngicus proximales del cuarto y quinto dedos. Se observa tambin Una atrofia de la musculatura intnnseca de la mano debida a la cronicidad de esra akccin.

Clnica
El signo patognomnico es la aparicin de un resorte a la extensin de los dedos; ste podr maniks~arse slo ocasionalmente; y en especial cuando haya un ligero edema en la mano (p. e]., al levantarse por la macana)

Tratamiento
Habitualmente se intentar resolver mediante intervencin quinirgica. ya que el CI-atamiento conservador (fisioterapia, inliltraciones) suele ser ineficaz dehido al componenre mecnico de esta afcccin, aunque hay que tener en cuenta que al disminuir la inflamacin se consigue paliar algo la apancin del resorte

Tratamiento
13abitualmente el tratamiento conservador ser ineficaz a c a u ~ sa de lo irreducible de las retracciones, por lo que sc optai- por la reseccin quiirgica de la fascia palmar.

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DEDO EN RESORTE O EN GATILLO*

Se trata de la dificultad o incapacidad de extender activa^ mente uno o ms dedos debida a la formacin de un ndulo en la vaina teiidinosa del tendn del flexor profundo flexor largc (fig 49-41 Al flexionar el dedo, el ndulo queda atrapado detr: de la banda fibrosa del ligamento anular del metacarpo, dc manera que al intentar extender el dedo ste queda Ibloqiieado. lo que obliga al paciente a realizar un graii esluerzo muscular c la extensin pasiva, que a su vez dan lugar a la apancin de uii resorte. Se denomii~a as un quiste sinovlal localirado generalmcnte en la cara dorsal de la mueca que aparece o se hace ms e n dente al m\uniento de flexin. De etiologa desconocida (aunque parece ser degenera~iva), no suele producir dolor ni limitacin articular si no es de gran tamao, y slo tiene una importancia estitica. Se resolver mediante intervencin quirrgica destinada a paliar las molestias dc los gangliones de gran ra~mao, o bien cuando creen problemas de angustia en el paciente. El traramiento de fisioterapia, en cambio, ser totalmente ineficaz.

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252

ReUmatOlOFia

Paioiora de riartes blandas

dc rcposo o posturales y tambin las ierulas digitales de aluminio colocadas dorsalmente. Ser necesano que ranto las fin~las digiralcs como las onesis de reposo se alternen con las movilizaciones activas. ya que de lo contrano lo que se fomentar ser la ngidez articular

Tratamiento de fisioterapia Se han descnto basta el momento las afecciones ms lrecuentes de partes blandas de la mueca y de la mano, incidiendo bsicamente en los aspectos clinicos y etiolgicos; los detalles ierapiuticos se han reservado para el apartado que nos ocupa, al ser el tratamiento conservador comn a todas ellas. 1.0s objetivos sern la disminucin del dolor y la inflamacin, el mantenimiento de la inovilidacl articular, la prevencin de las retracciones tendinosas y la poteiiciacin de la niusculatura. Una vez superados los episodios 1 1 & dolorosos (que podrn justificar 5610 ocasionalmenre la aplicacin del tratamiento en un centro de fisioterapia); se indicar al paciente una pauta a seguir en su domiciho.

Potenciacin de la musculatura En este caso sern necesarios rjcvciciiis iwsistidos mediante pesos pequeos en la mueca; potenciando los movimienros de flcxoextensin, las desviaciones cubital y radial, y la pronosupinacin. Para potenciar la musculatura ininnseca de la mano se utilizar la pasra inodelable, y para la muscularura extnnsecaextcnsora, las bandas eisticas capitulo 19)
1 7 ( .

Disminucin del dolor y la inflamacin

Tratamiento posquirrgico Si el tratamienro conservador ha fracasado o es insuficiente, ser necesario resolver la afeccin mediante ciiugia; esto es frecuente y excepto qui& en el ganglin y en el dedo <<en resorte. casi siempre cs preciso un rratamicnto posterior de iisioierapia, que ser similar al tratamiento posquirrgco de los traumarlslnos de nnueca y mano (v. capitulo 1 Y). Teniendo en cuanva que la inflamacidn posquiii-gm es ms importante, los objetivos sern los mismos que en el tratainiento conservador, aiiadiendo la necesidad de wirar las reti-accioiies y adherencias en las cicatrices. Para disminuir la inflamacin seguiremos las mismas paulas que ein el iraramiento conservador pero realizando rambiin masaje circulatorio, traramiento posrural (manteniendo 1~ mano en posicin elevada mediante un cabesrdlo), y colocando vendas adherentes auioadhesivas o bien un guante elstico en caso de infiamaciones muy persistentes (Tigura 49-51. Para evitar reiracciones y adherencias en las cicatrices se efectuar un masaje con una crema grasa que Fdcililar el desliza-

El tratamienio indicado ser bsicamente aniiinilaniatorio, ya cpe la intlamaci6n y el dolor rieiien reiacin directa, con lo que al disminuir uno ramhin lo har el otro. Los distintos mtodos de los que se dispone se descnben a continuacin.
Baos de parafina. Se irara de un tipo de termoterapia por conduccin especialmenrc indicado en las inanos por su adaptabilidad y su facilidad de aplicacin, pudindole realizar el paciente en su propio clmicilio (en su dekcto podi-in utilizarse mitcls ms nidiniencanos, corno las bolsas de agua calienie). Electroterapia de baja frecueiicia. Tiene efecto antiinflamatono, y en general se aplica en forma de bao gaIi,i~ico al ser sra la modahdad que pennite abarcar toda la mano. Ortesis d e reposo. Confeccionadas con yeso o materiales tei-iiioconformables, colocadas cn la cara palmar inantienen la mano en posiciii neurra. Estn especialmente indicadas en la enieninedad de De Quervain, ya quc las muecas se someten a una iiiovilidad continua en todas las actividades de la vida diana (incluso hablando se gcsticula moviendo las manos), as, si durante algunas horas al da conseguimos que el paciente rnanienga las miiecas en reposo mediante el uso de una ortesis, paliaremos en cierto modo la inllamacin.

Mantenimiento de la movilidad articular La movilidad articular puede verie Iimirada debido a la inflamacidn y el dolor que harti que el pacienre disminuya los movimientos, sobre todo cn sus ltimos grados; esto se compensar con la iilalizacin de movilizacioiii., a~tivas de 1a mueca y de la mano.

Prevencin de las retracciones tendinosas El logro deeste objctivo es especialmente impoi-rantc en la enieniiedad de Dupuytreii. Para ello, esrarn indicadas las ortesis
Fig. 49-5.

Guante elstico para el tratamiento de la inflamacin de la mano.

Patologa de partes blandas de la rnuneca y la mano 253 miento de los dedos sobre la piel, y se indicar al paciente que lo realice vanas veces al da en su domicilio.

Secuelas
Adems de la retraccin y de las adlierencias de las cicatnces quirrgicas, podr existir una ngidez articular (secundaria a la inflamacin) y una atrofia muscular

Complicaciones

Al igual que en los traumatismos, la ciiugia de la mano tiene como principal complicacin la distrofia simpaticorrefleja o Sudeck, que est dii-ectamente relacionada con el tiempo de inrnoviliiacin, la agresividad de la intervencin quinirgica y la personalidad del paciente; entre las afecciones de partes blandas de la mueca y la mano. es la enfermedad de Dupuytren la que presenta mayor nesgo de complicarse con un Sudeck, ya que su traramiento quirrgico es el que afecta a nna mayor extensin y, por ende, causa un mayor edema.

Profilaxis
Al hablar de profilaxis nos referiremos en especial a la enfermedad de De Quervain, ya que en el resto de afecciones es muy difcil incidir por tener una etiologia pnncipalmcnte degenerarkm La enfermedad de De Quenrain, a pesar de tener un coniponente inflaniatono y degenerativo, muy a menudo est causada por microtraumatismos de repeticin, siendo profesiones de nesgola de fisioterapeuta (masaje) y la de anestesista (por el movimiento de apretar el amb en las maniobras de reanimacin y al salir los pacientes de una anestesia general). En este caso la prevencin es dilicil, y bsicamenre se insistir en la conveniencia de sustituir las manos por medios mecnicos (siempre que esto sea posible y teniendo en cuenta que nunca sern buenos sust~tutos de la tcnica manual, pero si podrn ser un paliativo ocasional en caso de disrunciones del profesional).

Recidivas
No son Irecuentes, pero pueden producirse (especialmente en la enfermedad de Dc Quervain, que puede ser muy agresiva) si no se eliminan los factores de riesgo.

Patologa de partes blandas del codo

J. Daz Petit

E1 codo es una ariiculacin que se ve menos afectada por procesos patolgicos de parres hlandas que la ariiculacin del hornbro. La razn es su rnyor esial>ilidady menor nmilidad que la articulacin escap~~loliumeral. Sin embargo. aunque la patologa sea mcnos variada, hay afecciones concrers (como 17, epicondiliiis) cpc sc pr~duceiiIrecuentemente en cl codo. hnatmicainenre. la articulacin dcl codo est brrnada por elemciitos seos y partes blandas periarticulai-es (iig 48-1): Elementos seos. Fnrre &tos se enciienii-aii el exrrcmo disial del Ihmero (con el cpicndilo y la epitrcled, y los cxtreinos proximalcs del chito y el radio.

Partes blandas periariiculares. Son la bolsa serosa icrrooiecraiieana (situada por encima dcl olicranon), los tcndoiics de los msculos que se insertan eii cl epici,ndilo, tanto cxrensorcs como supinadores (primer y segundo radiales exieinos, extensor comn de los dedos, cvtensor propio dcl q u i n ~ o dedo, cubiial corto, supinador cono y anciineo), y los tendoncs de los msculos quc se insertan en la cpitrdclea. llexores y proiiadores (pronaclor redondo, palmar mayor, palmar menor flcxor comn siiperficial y cubiial aiiteiior).

L l dolor en el codo puccle tencr diierenies eiiologias (vaque se coiic~-crarn gracias a un exploracin cletallabla 48-11, da de la aruculacin. E 1 primer sigm a tener en cucnra serd el propio dolor, del que ser2 necesario conoccr 511 etiologia, localizacin e intensidilci; en caso de hiirsiris la inllamacin ser e\xiente. Se valorar5 rarnhin la inoviliclad articular, activa y pasnra, aunque cs iiecesrio tener presente quc rrainente se ver akcrada por atecciones de 1s partes blandas. Se aplicarn contimcciones isomincas contrnesistcncia; y sc aploi-ai-Acl cstado de la muscularura para dcrecrar posiblcs amoiras musciilarcs

Tabla 48-1. origen de las algias en la articulacin del codo

.
O

retrooiecraneana

TmImatiSmOS Artropatas degenerativas ArtrODataS inflamatorias par& blandas periarticulares BUrSitiS Epicondilitis EpitrOCietiS Tendinitis tricipital Neuropatas por atrapamiento Neuritis del cubital Radiculares Cervicobraquialgia Referidas Patologa del hombro Sndrome del tnel carpiano

244

Reumatologa. A. Patologa de panes blandas

Finalmente, hay que desiacar que cicrtas afecciones dc partes blandas, debido al doloi: pueden incapacirai- para rcalizar las acti\ldadcs de la vida diaria, kdbomies o depriiv;ts. A cnrinucin se expondrn las eniidades ms irecueiites causanies de afecciones en el codo.

BURSITIS RETROOLECRANEANA
La bolsa sei-osa olecraneana estA situada en la p m c postenor del codo, por ciiciiiia del olcranoii.]usto por dehalo de la piel (es, pues, subcutnea).

La epicondiiitis es la afeccin ins frecuente dcl codo 1 1 tCrmino signiiica inllamacin de uno cj ms tendoiics de los msculos que se insertan en el epicndilo; atendiendo al dolor que provoca esta inflamacin tambiin sc la puede denominar upicoiidilulgia o dolor en la zma del epic6ndilo. Otra denominaciii clue recihe esia aiccciii es mdo de tenista, debido a su frccucnte relacin con la prc~ica de esie dcporre~

Etiologa
has causas suelen ser siemprc imimtruumuiisimsdr rcp~Lmi~l, q w se dan con la misma frecuencia tanto en el mundo laboral como en el deportivo. As, por ejemplo, los camareros por los mowimienios de extensin y supinaciii de mucca resistidos al transporrar las bandejas, los carniceros, por 1% cxieiisioiies repcridas de la mucca realizadas al cortar la carne; los tenistas que dc revCs. por la extensin y supinaciii dc practican el mueca conirai-resisieiicia (iig 48-2), y los motociclistas. por la mtensin de niufieca mantenida durante largo tiempo (lig 48-3). Los inicrotraumarismos se ven acentuados por la edad del pxiente (ya que a partir de la tercera o cuarta dcada de la d a empieza el proceso degciiei-aiivo de los tendones), y por cl sobrecnirenamieiiro: y el empleo de tcnicas y marenalcs dclectuosos en el caso de los de~ortistas.

Etiologa
Esra bursitis es frecuente, y sus causas pueden ser iiifluiiiutuiias, secundarias a una inilaniacin de la arriculacidn del codo resulrado de una ai-tropatia iniamatoiia (como pueden sei- la artritis reumatoide o la artritis goiosa) o trauiridticas, secundarias a un traumatismo direcio o a rnicrotraumarisiiios de repeticin, que tambiii se denominan codo del estudiante.

Clnica
El dolor ser inilamarii y de intensidad variablc. La inflamacin provocar uiia tumefaccin que puede llegar a ser iiiuy acentuada (~higrornan), acompafiacla de rubor y calor La movilidad articular, tanto acriva como pasiva esr conservada aunque cs doloi-osa; eii la exploracin con contracciii isom6tnca conLrarresisteiicia no hahr doloi; lo que corifirmar que no se trata de una afeccin tendinosa.

Clnica
El dolor estar localizado en la zona del epicndilo, y puede exrendcrse al tercio superior del antebrazo. La aparicin del dolor puede sei- brusca o bien (como succde ms frecueiiremente) lenia y progresn-a, que corresponde a la inllamaaii del tciidn o rendones. Es necesario tener en cuenta que las mariiobras explorato~nas debern realizarse con el codo en cxiensiii. La movilichd ariicular activa y pasiva csii conservada, aunque en ocasiones puede ser dolorosa.

Tratamiento
Al no existir hmitacin de la movilidad articular el rrarainientu de fisiotei-apiaser bsicainente antiinflamatono. Asi pues, se rt:aliiarA un vendaje coinpresivo con vendas elsticas. y se indicad un reposo relativo c m el codo en flexiiiii de 90, para lo que se colocar el lhrazo en un cabestrillo. TambiCn se aplicai- elecrroterapia dc alta fi-ecueiicia (microondas u onda corta), y ultrasoiiido pulstil a dosis balas, aplicado seguidamente despus del microondas o la onda corta. El masaje con hielo direcramenre sobre la bolsa olecraneana se realizar dos o rres veces al da dui-anre 3 o 5 iniiiuros, indicndosc al paciente que lo contine en SLI doinicilio En caso de croniiicacin del proceso o de recidivas una vez superada la tase inflainaroria se harn ejercicios de tonificacin musculai ya que los peiodos prolongados de reposo, aunque Cste sea relativo, conllevan una atro[ia muscular pi-ogresiva de roda la musculatura de la exti-einidad. Paralelamenre al traramienro de Iisioterapia la bursitis puede trararse niediante punciones evacuado~as en caso dc higroina o con infiltraciones de corticoides.

I
Fig. 48-2.

Golpe de revs en el tenis.

Patooaia de oartes blandas del codo 245

Fig. 48-4.
Fig. 48-3. El motociclismo es un deporte causante de epicondilitis

Extensin contrarresistencia (A) y flexin pasiva de la mueca (5);maniobras exploratorias de la epicondilitis.

por la posicin forzada de la mueca.

La contraccin isoiiitrica contrancsistencia de la musculatura extensora de la mueca y los dedos provoca dolor en el epicndilo, al igual que la flexin pasiva de la mufieca y los dedos, que provoca un estii-amiento pasivo de los msculos epicondleos; ambas maniobras forman parte de la exploracin diagnstica especifica para la epicondilitis (fig. 48-41. El estado de la musculatura es normal, aunquc en caso de croniiicarse la epicondilitis podr producirse una prdida de masa muscular en todo el brazo y el antebrazo por disminucin de la acrimdad debida a las algias. Eii caso de recidivas la Funcionalidad podr verse coinprometida, sobre todo en el caso de los deportisras al estar Cstos sometidos a demandas musculares importantes, hasta el punto de que si no se resolwera totalmente el proceso p o d h n incluso - verse obhgados a abandonar la pictica deporuva. .$
n m L
m

En lajase cinica o de resolucin, se iniciarn ejercicios de tonilicaciii muscular de toda la extremidad, insistiendo en los msculos epicondileos. ya que u n buen tono muscular es en este caso una gaiantia contra las lesiones. idmbiCn en la fase de resolucin, una vez reiniciada la prctica deportiva .a la acti~ldad laboral, ser de gran utilidad la colocacin en el codo de una venda elstica a modo de contencin arncular que, aunque un poco precanamenre, evirari los inicrotraumatismos en la regin del epicndilo; este mtodo sencillo es muy ril precisamente por su simplicidad de aplicacin que tacilita . . el uso continuado, lo que la iiiayora de las veces es fnndamcntal para conseguir la resolucin toral del proceso. Existen ortesis especificas que van desde la handa eldctica de antebrazo a la ortesis integral de codo (fig 48-51

Recidivas

g Tratamiento

El tratamiento de iisioterapia ser el traraniiento general de las tendinitis (v capitulos 28 y 46). En la/use aguda se realizarn . infiltraciones, especialmente en el caso de que el pacienre sea un 3 deportista. El reposo se har colocando el brazo en cabestiillo ),, pe~isle el dolor, ser necesaria la confeccin de una ortesis dc < si reposo en posici6n de acorrainiento de los msculos epicondileos i (flcx~n de codo a 90" y ligera extensin de mueca y dedos). En casos ms graves puede ser necesaria la inmoviiizacin con yeso o durante unas 2 semanas, en la posicin anteriormente descrita.

Fn esta afeccin las iecidivas son irecuentcs y en ocasiones obligan al abandono de b prctica deportiva. De ah la importancia de un correcto tratamiento de fisioterapia y de una buena prolilaxis.
Profilaxis
La medida proiilctica bdcica ser la tonificacin de los msculos epicondileos para conseguir una mayor tolerancia a las cargas de trabajo, tanto en el mundo laboral como en el deportivo.

246

Reumaioiogia. A Paiologia de partes blandas

Etiologa
1.a etiologia, al igual que en la epicndiliris, suclc ser por rniciutrauiizuiisrrio,de i~prtici~ Ejemplos de dcporres que pueden provocar epiiroclciiis son cl golT en el que al golpear la hola sc producc una llcxin de la muficca conrran-csistencia con el codo en cxrensin (fig 48-7). cl larizaniieniu de jabaliria y el tenis (fig. 48-81. e11 los que la inaniohra de riesgo es cl scrmcio.

Clnica
Fig. 48-5.

Ortesis de codo.

La tonificacin iii~iscular se liar cle una manera progresiva, con cjei-cicios resistirlos, aumciiraiido poco a poco cl peso. Son candidato': a esta pi-ofilms los deporrisras que praciicm dcporics de riesgo para pi-cscniar csia alicciii. y los indimduos que dchido a su acrindad Ial~oral se han wsro alccrados de epicondiliris En cl mundo del deportc fonnari parte de la pi~eimciii y utilizar el niaiciial adccuaclu y iar los sohrec~itreiiainiciiros. una buena ticnica de juego (p. cj.. cn el ieiiis. si es necesario. cl guly'e de rcvcs se rcaliiur6 a dos manos) (iig 48-61

La cliticn de la cpirrocleiis es idniica a la de la epicondililis, s61o vara su localiiaciii. 4si. el dolor ser rpirroclcar y la coiitracciiiii isoin6tricn contrarresisreiicia seri positiva para la musculaiuia flo;~m de la mufieca y los cIccIs. El csrii-ariiicnto pas~vo de los msculos flcxori~scon el coclo cii exicnsin provocar; dolor cn la cpirclca.

Tratamiento
El iraialiiienro de fisioterapia ser cl mismo que en las rpicoiidiliris, c m las dchidas correccioiics. la epitidclea en lugar del cpicndilo y la iiilisculai~ira flcxorn en lugar de la extcnsora. Ln la jusr ugudu, si es Iiecesaiio e1 uso de orrrsis o yeso. la posicin adecuada scri de codo cii ilexiiiii 91Y y mueca y declos en ligera tlcxin. ainl>asposwrai de acriainiento pan los niusculos de la cpiiiclea. Ln la/usc de i u ~ o l i i r i i iestar iiiciicado cl uso dc una vcnda clijstic~ de C O ~ I ~ C I I C Ique ~ I ~ S? ~iian~enclr al reiniciar la prictic cleoriiva cori el ohierivo de disrninu~: cn la ~nicdtda de lo ~ o s i ble. los micii>rrauiiia~ismus dc repeticiii

Esta afeccin sz produce por la inllaiiiaci~i de un[> o mis reridones cle los iiisciilos que se iiisettari eii la epiirclca; es siiniiai a la epicoridilitis. pcm inuctio menos lrcciicntc Se cienoIpor su S L I ~ X I C Srelaciii ~~ con la ~nim ramhih codo r!c! gdjisL~i, ~rictica del golt.

Fig. 48-6.

Modificacin de la tcnica de juego en el tenis como prevencin de posibles lesiones: golpe de revs a dos manos.

Fig. 48-7.

EI golf es un deporte de riesgo para la epitrocleitis.

Patologia de partes blandas del codo 247

Fig. 48-9.

EI esqui nutico, por la extensin forzada y mantenida del triceps, es un deporte de riesgo para la tendinitis tricipital.

Tratamiento
Fig. 48-8. Servicio en el tenis en el que se puede apreciar la flexin

de la mueca contrarresistencia con el codo en extensin.

1.a ioiiificacin musculai- sc realizar en toda la exti-cimdad, pero insisrieiido sobre todo en los msculos flexores y pronadores dc la muec~. En caso de fracaso dcl ri-arainiciito conservadoi; ramo las epicondiliiii como las epitrocletis pucdeu ser tratadas excepcioualmeute de forma q~iinirgica, inediairte desinsercin musculorcridinosa.

1-as accioues de fisiorci-qia en csra teiidinitii scrin las inisnias que en la epicondilit~s o la el~itiocleris. S o obstante. el reposo cii lajuw U ~ L I I Ise har6 con el codo en cxtensi6n ya que es la posici6ii de acortainicnto para el tncepi y. en cousecueiicia. de rclalacim En la fase cinicu o de resolucin se iniciarn los ejercicios resistidos de toniiicacin muscular insistiendo espccialinentc En la toriificaci6n dcl iriceps. Tambin cn esta fase. al igual que en las afecciones antaioi-meiitc citadas, es clc gran utilidad cl uso de una veiida elstica de contencin en cl codo coi1 el objetivo de proteger esta zona di. los inicroti-auinalisn1os a que se ve sometida. solirc todo en las acri\~iddcies0 delioriei de ~iesgo.

TENDlNlTlS TRlClPlTAL TENDlNlTlS BlClPlTAL

Es la teiidiriiris de la iiiscrciiiii dista1 del riiceps a la altura del ol6ciriiioii. Esra atecciii es pocu kcuentc. y sc proclucc cspeciaimente en deporiisias que se ven obligados a efec~uar repetidas O (p ej., lanzadores de peso, % extensioucs del codo coi-iirai~-es~tencia : porteros de trhol, cn el esqu niuiico [fig 48-91 o en la haltcrolilia). n:
c

I n t las ~ afecciones de pai-ies hhiandns dcl codo sc encuenini-i rambin otras rendiilitis, como puede ser la hicipiial (locahzada en la iiiscrcin disial dcl Ibiccps) que. por su poca iiicideiicia y por su similitud con las anteiionneiite descritas, no sern mcricioiiadas en esie libro.

-i
;
.

Clnica

FI dolor ser de tipo iu~iuatrio, 110 ccdmi con el reposo y se

Profilaxis general
Fina1iz:ircmos con una gcncralizaci~i a modo dc rcco!-cI;ironn dc las medidas dc prcvenciiin de las akcciones de parres blandas d d codo. Scra fundamental mantener u11 buen tono rnusculaq evitai-los sohrcentrenanrienios. utilirar rnatenal adecuado, depurar la ttcnica de juego evitaido eimres y ~itil'irar vendajes de contencin articular en el caso de molestias o de afeccionespre\qas.

encontrar localirado e11 el olicranon. La movilidad articular (activa y pasiva) estar6 consenzda, nunclue ser dolorosa. I L a coiitraccin isonitiuca conrrarrcsisrenciaser6 poiiriva para el triceps. a Fl estado de la musculatura ser noimal sal\. en caso de croi iiilicarse el proceso, ya quc se produciia una prdida de masa de toda la muscuhtura del hrazo y el antebrazo por diminucin de la o actwlclad muscular.

4
3

Captulo 47

El hombro doloroso
J. Daz Petit

Anws de iniciar el estudio dc las pnncipalcs afecciones dolorosas del hombro. ser coiiveineinte rccordar brevemente la anatoma de esra al-riculacin. para lo cual nos remitirnos a las descripciones de la figura 47-11, y R y cle la rabla 47-1, y las psiblcs causas etiolgkas de las al@ quc all se localiian (ralh 47-2)

Deber centrarse en la observacin de los aspectos clave que sc describen a continuacin.

En la valoi-acin del dolor se tendrn en cueiiia:

1
Fig. 47-IB. Anatoma de la articulacin del hombro. 1: porcin corta del bceps; 2: porcin larga del bice~s.

Su eiioiogu, es decir, si cs infiamutorio (constante, iincluso en rep.so, C ~ L Ise P lncremenra por la noche iinpiclicndo (lonliir o que l p u ~ l llcgar e a despertar a 1 l~acientd o maiiiro (originado por la mo\~ilizaun, suele relacionane con patolog~s degenerativas). La ioi-alizuriii,ya que es importante sabcr si duele un punio concreto. si es u11 dolor difuso en todo el mufin del honhro, si se ii-radia a esiructuras vecimas o si se traia de dolor relciicio de oiigen exrraarticular. La iii~ensidud, para cuya medicin utilizaremos las escalas de Huchl~nson o de R6rg.

Movilidad articular Mediante el iesr articuiar~ valoraremos la movilidad urtwu g yusivu

m

i l
m

Contraccin icomtrica contrarresistencia Fsre mtodo permite expiorar los reridorirs aprovechando 1;i naturaleza contrciil de sus libras: al provocar una contraccin

V,

Fig. 47.1~. Anatoma de la articulacin del hombro. 1: cpsula articular; 2: acronin; 3: bolsa serosa; 4: manguito de los rotadores; 5: ligamentos.

234

Reurnatologia

A Patologia de partes blandas

Tabla 47-1. Anatoma de la articulacin escapulohumeral

Funcionalidad
Se inrerrogar al paciente para saber SI pese al proccso doloroso conserva su independencia a la hora de rcalizar las a c t i d a des de la d a diaria (como puedan ser comer, peinarse o vestirse), y si mantiene su actib~dad lahoral. Existc u11 test de valoracin global del hombro, tert de Con,tant habla 47-3) en el que se valoran cl dolor. la funcionalidad, la niovilidad y la fuerza muscular. a 1 . puntuaciri mxima es de 100 punros. l o que representa la normalidad; cuanto mis hala sea la puntuacin, ms afectado estar el hombro.

Partes blandas periafriculares Cpsula articular Bolsa serosa subacromiodeltoidea Tendones Manguito de los rotadores Bceps, porcin corta Bceps, porcin larga Ligamentos

PERIARTRITIS ESCAPULOHUMERAL
La periartntis escapulohumeral n o es una patologa sino un siidrome inespecfico que se iraduce en dolor ms o rneiios limitante del movimiento de la articulacin del hombro, cuyo

Coracobraquial Pectoral mayor

Tabla 47-2.
rraurnatismos Artropatas Degenerativas infiamatorias

Origen de las alglas en la articulacin escapulohumeral

Tabla 47-3. Test de Constant

Dolor Ausencia, 15 puntos. Leve, 10 puntos. Moderado, 5 puntos. Grave, O puntos Actividades de la vida diaria Trabajo ocio y10 deporte Dormir Posicin del brazo para manipular las cosas Debajo de la cintura De cintura a xifoides De xifoides a cuello De cuello a cabeza Por encima de ia cabeza Movilidad Flexin y abduccin 0130" o puntos 30160" 2 puntos 60190" 4 puntos
4 puntos. Sin problemas 4 puntos. Sin problemas

Partes blandas periarticulares Tendinitis Bursltls capsulitis RadiCUlareS Cervicobraquiaigia @ancoast>> Referidas De origen viscerai Cardaco Heptico Frnic0 De origen articular ArtrOSiS Epicondilitis sndrome del tilel carpiano Otras Patologa de las articulaciones vecinas (p. ej., la acromioclavicular) Patologa sea (enfermedad de Paget) Algoneurodistrofias (sndrome hombro-mano) Periodos de inmovilizacin prolongados (encamamiento)

2 puntos. Sin problemas

2 puntos
4 puntos 6 puntos 8 puntos 10 puntos

901120" 1201150" 1501190"

6 puntos
8 puntos

10 puntos 2 puntos
4 puntos

Rotacin externa Brazo detrs de la cabezalcodo hacia delante Brazo detrs de la cabezalcodo hacia atrs Brazo por encima de la cabezalcodo hacia delante r de la cabezalcodo hacia atrs Brazo ~ o encima ~otaci0n compieta Rotacin interna Dorso de la manolcara lateral de muslo Dorso de la rnano!nalga DOrSO de la manolarticulacin sacroiiiaca DOrSO de la manolcintura DOrSO de la manolD12 DorSO de la manolD7 Fuerza: mximo 25 puntos 2 kg 4 puntos 4 kg 8 puntos 6 kg 12 puntos 8 kg 16 puntos 10 kg 20 puntos 12 kg 25 puntos

6 puntos 8 DUntOs 10 puntos

O puntos 2 puntos 4 puntos 6 puntos 8 puntos 10 puntos

isomi.riica conirarresistencia en el msculo, el tendn correspondiente tarnbiin se contrael-a, l o que provocar la a p a k i n de dolor si est inflamado.

Estado de la musculatura
Se valorar mediante la palpacin de posibles contracturas y reilirando un balance iniiscuiai que evidenciar las posibles atrofias, fiuto de la cronificacin de los procesos dolorosos.

El hombro doloroso

235

origen es una alteracin parolgica de cualquier esti-ucturade las partes blandas (rendones y bolsas serosas) Al ser un trmino poco p d o x o que no especifica cul es la patologia concreta que ongna las algas, puede llevar a la aplicacin de un tratamiento global y no la del cspeciico que le correspondera, con la comiguiente demora en la resolucin favorable del proceso. Sin embargo, esid denominacin sigue en uso entre el personal sanitario y por esta razn ia mencionamos. A continuacin vamos a describir las patologas de partes blandas ms frecuentes en el hombro doloroso (tabla 47-41.

dificulia su deslizamiento por debqo del acromion, con lo cual mstir una resistencia mecnica a los movimientos dr abduccin y rotacin externa (fig. 4 7 2 ) . La exploracin mediante la tcnica de contracciu isometrica contrancsistencia ser negativa para todos los movimientos, con lo que se descartar la posibilidad de una afectacin tendinosa

PATOLOG~ADEL MANGUITO DE LOS ROTADORES El manguito de los rotadores est formado por u n tendn comn a los musculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular, que se d e s h a por debajo del acromion, entra en contacto con la bolsa serosa subacromiodeltoidca, y se inserta en el troquirer humeral. Es el respousable de los movimientos de abduccin y rotacin de la extremidad superior. Despus de 50 o 60 aos de d a este tendn podrverse afectado por un proceso degenerativc tisular hsiolgico agravado por la gran movilidad del tcndn y por las resistencias que habitualmente habr tenido que soportar (p. ej.. en el transporte de pesos). Dentro del manguito. los tendones que ms habitualmente presentan patologas son, de mayor a menor ii-ecuencia, el supraespinoso (con dilereucia sobre los dems), el infraespinoso, el subescapular y el redondo menor; sin embargo, pese a las maniobras exploratornas y debido a la proximidad de todos ellos. puede ser difcil identificar que porcin del manguito se encuentra afectada.

Es un trmino unlirado habitualmente, que debe su nombre a la disminucin del espacio por donde discun-e el manguito de los rotadores, lo que produce un pinzamienio del tendn al Esra disminucin movimiento combinado de flo;in,/ahducc~n. del espacio subacromial (> 8 min entre la cabeza del humero y el acromion) puede deberse a una alteracin patolgica de la articulacin acromioclamculai

BURSITIS SUBACROMIODELTOIDEA La bolsa serosa subacromiodeltoidea est situada anatmicamente entre el manguito de los rotadores y el acromion, por lo que cualiIuier proceso patol6gico que afecte al pnmcro podr areciar tambin, a causa de la proxiiiiidad, a dicha bolsa.

Tendinitis Clnica Existir dolor de tipo inflarnatoiio. que no ceder; con 1 reposo, y clue ser nocturno y de aparicin sbita e intensidad crecieute. Localirado al principio en el mun del hoinhro podr originar posreriormeiire un dolor i-efcridoal codo y a la mueca Se podr observar una limitacin articular de la moiilidad activa en iodos los sentidos, que ser ms acentuada cuanto ms agudo sea el proceso: a m& dolor menos movilidad activa. En cuanto a la movilidad pasiva, existir una limitacin de los movimientos de abduccin y rotacin externa debido a que al infiamarse la bolsa se produce una adhesin de sus paredes que
c

Puede afectar slo a una porcin del manguito o a todo el tendn. En el pnmer caso. hablaremos de tendinitis del supra-

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Tabla 47-4. Principales patologiasde las partes blandas del hombro Bursitis subacromiodeitoidea Manguito de rotadores Tendinitis Calcificacin Rotura Tendn de la porcin larga del bceps Tendinltis ~uxacin Rotura Capsulitis retrctil

L 0

i
m S:
0

Fig. 47-2.

BUrSitiS subacromiodeltoidea con limitacin mecnica U e ia abduccin.

236

ReUmatOIOgia. A Patologa de panes blandas

espinoso, irifrcspinoso y sulxscapular (quedando lia>irualmente libre de patolo@ el rcdoiido menor) y, en el scgundo. ~ i rcfenreiiios s incspeciiicarnentc a una aicndinitis del niaiigui10 dc los roradnresx, por no ser posible la idcnriiicacin de la porcin aleciada ti poriluc cxisrt, una afectacin difusa de i d o cl tcndii Clinica El dolor S& de tipo inflaina~orio (nn cede con el reposo) y rnecdnico (cun un arco doloroso enirc los 60 y los 1 0 0 ' de ;ihducciii d e ~ i d o al paso del rciid6ii por dehalo dcl acromion), y sc localizar en el propio reiidn. en su insercin delroidea. En cuiito a 1* eqdoraci6n dc la Liiiiii;ici(>riaiuculni, la movilidad activa sc vei-5 afcciacla por uiia impotencia funcional dchid;i el dolor y la niovilidad p;iii\a se arcctar6 con la realiiaciii del arco doloroso (Iig 47-31. La coniracciijn isoin6rrica coiitrarresisiericili ser dolorosa (inui?iobizidc liucuni ifig 47-41], para explorar el supiacspinoso. El pdcienre coloca su mano cn el hoinhro comralarci-aly la resisdel brazo. tencia sc praciica en el codo, pidicncio la ele\~aciii

Calcificaciones
La prrsencia dc calcificacines en el iiiaiiguito de los rotadorcs puede debersc a un irc~uniutisim pr~wo en el que se produce 1;i rotura de alg~inas lihias del tendn que al cicairizar dan lugar a las calciiicaciunes, o bici1 pueden ser consecuencia del propio p n ~ ~ dr~g~iii.izirivu$sioIOgicr> :m (en l las calciri~moiics son a los rciidones lo que los osielitos a las ariiciillicioiies) Su tamafio oscila cnrrc e1 dc una cabeza de allilery el de un liucso dc aceiiuiia. h i i q ~ i son e peliccrainenrc \Isualizables con la racliiigraia. el ~iiagnsrico selecti\-o de su localizaciijn macra

Fig. 47-4.

Maniobra de Yocum para explorar el supraespinoso.

depende de exploi-aciones cspccificas como la iieumoattrografia o la resonancia rnngnirica (hg. 47-51. Ciia complicacin de las calciiicaciones cs su inigraciii por vcciiidad a la bolsa scrosa subacro~iiidelroidea, donde puede provocar una buiiitis ug1111u. En el proceso de calcificaciii podemos diferenciar una hse aguda, clurantc la cual hay una reacciii inflamaioi-ia pcriarriciihr, y una lase crnica, en la quc permancccii las calciiicacioncs una ver desaparecida la inllamaciii; estas calcificacio-

Fig. 47-3. A ~ C O doloroso en la tendinits del supraespinoso

Fig. 47-5. Calcificaciones en el manguito de los rotadores.

hombro doloroso 237

nes, si no son de tainaiio considerable. soii perkctamenre cninpatibles con las acti\xlades norimales del paciente siempre que stas n o se desarrollen en el mbito deporiivo o en un marco lalioral con una imporranre demanda de esfucrzo iisico o de moviniicntos rcpeticios, lacrores ambos de nesgo para la rendiniris.

Fase aguda Comprende el periodo ms doloroso, y en todo caso no debe superar los 7 dias. En esta fase el rratamiento scr bsicamente anninil~matorio. Puede ser necesario el reposo ai-ticular,si el dolor es muy intenso; en este caso, se colocar el brazo en un cabestrillo. Se aplicai-electroterapia de alta frecuencia: onda corra pulsAti1 y ultrasonidos pulstilcs a dosis bajas, finalirrindo con cilorerapia: masaje con hielo durante 3-5minutos, que puede realizar rambih el paciente en su domicilio dos o tres veces al dia

Es la misma que en las tendiniris, con la diferencia que en caso de calcificaciones de tamao considerable se produce una limiraciii articular a la abduccin que se p u d e coixgir efectuando esre mommiento e11roracin extema, con lo que cl tendn no queda piiizado entre la cabeza humeral y el acromion. Otro signo caracrenstico son las ci-epitur:iunesal movimiento de abduccin, palpables al colocar la mano en el muiin del hombro.

Fasesubaguda El dolor ya habr disminuido en gran parte, por lo que el principal objetix en esta fase es la recuperacin de la movilidad articular. de la fase anteno6 Se continuarin las pautas anriintlam~itorias hasta completar apromadamenie unas 15 o 20 sesiones. Se miaran las mo\-iliiacionespasivas de l= articulaciones gleiiohumeral y escapulororcica. En la mowlmcin pasiva de la glenohnmeral se ten~lr rn cuenta no provocar dolor (por lo que no se iiisktir en la abduccin pasiva por encima de los 90" si sta es doloi-osa) Se rcaIizarn t'imbin qercicios pendulares de Codman, y ejercicios autopasivos, que el paciente puede realizar rambin en su domicilio.

Rotura Se produce como consecuencia de un u-aumarismo prewo o por el mismo proceso degenerarwo del rendiin, y puede ser total o parcial.

En la rotura roral el dolor ser intenso y de inicio brusco: la mo\ilidad articular pasiva ser nom~al, y exiscr impotencia funcional en la movilidad activa. Finalmente, se observar un hematoma subcutneo. Tratamiento Podr scr conservador (\T. &atamiento del sndrome subacromial) o quiiurgico: la decisin la tomar el cirujano ortop6dico y estar condicionada por el tipo dc rotura (total o parcial). asi como por la edad y el estado del paciente. El rratamiento de iisiotcrapia se iniciar cuando exista indicacin lacultativa de retirada progresiva di. la innm~.ilizacin. En l los objetivos scrn aumentar la m o \ k i x l articular y la fuerza muscular, as corno ~iisininuir el dolor secundario a la inmovilizacin Anies de iniciar los ejercicios se aplicar crioterapia con la finalidad de facilitar su qccucin. Sc cixiririuard con ejercicios isomrricos y pendularcs. mo~ilizaciones pasivas suaves y autopasivas, y ejercicios resistidos c m bandas slsticds, para pasar finalmente a los ejercicios resistidos incdianic pesos.

Fase crnica o de resolucin Una vez desaparecido el dolor y recuperada ia movilidad. el principal objetivo para mantcncr una buena funcionalidad y evitar rccidivas es la depresin y el recenirado de la cabeza del hmero con respecto a la glenoides y al acroniion. Para ello el irabajo scr bsicamente activo. Depresin activ de la cabeza del limero. Sc realiza con el paciente eii bipedestacin, el brazo pegado al cuerpo y el codo en extensin; con la mano hornolateral se comprinir una esponja que premamente se habr colocado encima de un taburete (fig 47-61. Se-llevar a cabo rrabajo isomu-ico de los msculos depresores de la cabeza humeral: pcctoral mayor. doi-salancho y bceps bmcluial. En casos de atrofia del deltoides, hay que tener en cuenta no toiiilicar excesivamente este mscuio (en especial ia porcin media aliductoni), !J. que se conscguiria u n eiecio contrario al deseado, el ascenso dc la cabeza del humero ' Se realizara la facilitacii~ iieuromuscuiar propioceptnra, con grandes diagonales de la extremidad superior Se seguir trabajando la propiocepcin por medio de haloncs de dikrentes tamaos: el pacienie frente a una pared intentar desplazar un baln con la mano.

5
..y

La aplicacin precoz del tratamiento de iisioterapia ser un hcror iinprtantc en la rpida resolucin dcl proceso; asi, cuani g 10ms tardo sea el inicio, ms sesiones y irs tcnicas sern iirccs,irids paia la resolucin del cuadro, ya que se hahrn :nio taurado limitacioncs articulares y atrofias muscuiares

" -

E~0n0mia articular Es imporrame, una ve2 Iinalizdo el rratamiento, manieiier unas normas de ahon-o articular, ya quc de no ser asi se vulwr a

238

Reumatologia

A. Patologa de panes blandas

Tendinitis
Puede producine por una sobi-uurg (al Ievantai-pesos cxcesivos en relacin con la poteiicia muscular del bceps). por micmtt~uumatismos de rrpriicin (es decir, por mo\irnicintos repetidos de flrxin de codo o de hombro) 0 tener un ongen truunitiro (p. cj.. por distensiii del rendn cn una luxacin escapuloliumeral, al ser Cste inriaarticular) Clnica El dolor ser inilainarorio y no ceder con el reposo, y se locaIzar eii 13 cal-a an~erior del homhro y en el tercio supenor del hrazo Fii la q l o i a c i n de la movilidad articular obsei?iari.mos que la pasiva es normal, inientms que la activa esiar limitada por el dolor pudiendo llcgar a general-una in1potenci.i funcional Finalmente, la coiirraccin isomiitilca coiitrancsistencia (en este caso tainbiin denominada n~aiiiobru de ltigusc~n) ser posiiii-a (fig. 47-71

Tratamiento
El tratamiento de tisioterapia ser el general de las tendinitis
(v capiiulos 28 y 4 6 ) . pero realizando el reposo en la fiase aguda

coi1 el brazo en un cabestrillo.

Luxacin
La luxacin del tendn de la porcin larga del bceps es poco fi-ecuenre,y etiolgcamenie puede delxi-se a allurucioi7cs anatrjmicas en la conedera bicipitd que puede incluso no cxisui; o a la <li.grricrucin y roturu de ias h a s que van del troquin al troquiter protegiendo la corredcra. Clnica El dolor aparece de forma sbita, y se localiia en cl wentie muscular del biceps. Hay una scnsuridn de ircsoite que se produ-

Fig. 47-6.

Depresin activa de la cabeza del humero.

repetir el proceso, con lo cual de poco hahr seriwio todo el tratamiento de lisioterapia. h a s son: no llevar pesos: no manipular excesivamenre con los hraios por encima del hombro; no forzar los brazos hacia atrs (extensidn/rotacin externa. extensinJrotacin interna), y emar los movimientos rcpetitivos cn los que el codo est separado del tronco

PATOLOG~A DEL TENDN DE LA PORCIN LARGA DEL B~CEPS

El nisculo bceps braquial tiene (como su nombre indica) dos vientres musculares (la porcin lai-ga y Ia porcin coi-ia) con sus tendones conespoiidicnres que se insertan en la ariicu~ lacin escapuluhumeral. De ellos, nicamente el tendn de la porcidn larga presenra patologia Anatmicamente, esre tendn pasa por la conedei-a bicipiral del Iimero, desde donde se hace intraarticular para acabar insertndose en el rodete glenoidec (fig 47-1 K). La presencia de un gran iiinero de afecciones se debe a la gran luncionalidad del biceps, priricipal msculo inotor de la f l e ~ xin del codo y accesono de la flcx76n del Iiombro, inoviinientoi ambos que se repiten continuamente en bas actividades de 1; \ida diaria y laborales.

Fig. 47-7.

A Maniobra de vergason para ia exploracin de la tendinitis bicipital.

hombro doloroso 239

cc en el niovimieiito combinad<,de ahduccin-ro~acin aterna (posiciii de niximo aiargamicnto del tcudn). Estas luxacioncs suele11ser recidivanies y se reducen esponrneamcnte.

Tratamiento
Sc realirati la potenciacin muscular dcl biceps para Iijar el icndu en la conedera. En caso de recidivas frccucutes. estar indicada la recoiistinccin quirrgica de la corredera bicipital.

La rotura del rcndn de la porcin larga del bceps suele scr de etiologa dcgcner~riva, o bien asociarse cori una arrropatia mHamatona, o tcner una causa yatrognica (p. cj , cu pacienics que han seguido tratamientos prolongados con corticoidcs)

a~itiinilamatorio podremos aplicar ci,otei,ipia medianre comprevas ii+as o mas+jes con hielo, varias veces al da, )- microondas u onda corta, seguidas de ultrasonidos La iiiodidad articular se trabajar con mo\dizacioiies pasivas: ocasionalmente podremos encontrarnos con una limiraci6n prevka a la intervencin debida a la cronificacin del proceso doloroso (13. ej.. por la preseilcia de calcihcacioncs en el manguito de los rotadores, que a la larga conducen a uua limitacin de la abduccin) Cna vez han pasado los primeros das se continuar con el aumento de la iuovilidad articular (si no se lia coiiseguido antenonneiite) y se potenciara la tuerza muscular En el primer caso seguiremos utilizando las iiiovilizaciones pasivas, iniciando la mecanoterapia (poleas). Para la potenciacin muscular se realizaru mo\~i6zacioiics activas y resistidas con pesos progresivos, y raml~ifn est indicada la tcnica de Kalxt. 1.a duracin del tratamienlo de iisiotcrapia depender de la rapidez con que sc consigaii los oblerivoi niencioiiados, condicionada siempre por el grado de limitacin art~cular y de atrofia

Clnica
E 1 dolor es de inicio bmsco, y sc o h s c n ~ un hematoma snbcutineo. 1.a movilidad articular pasiva es normal. y la activa lxcsenta un d6licit en la flexin del codo y del hoinhro, sin emhai-go,el hiceps continua luncioriandi) a expciis~~s de 13 porcin coria. En el tercio medio del brazo se aprecia el vicnrrc inuscular de la porcin larga, ieirado a causa de la rotura del tendn

Complicaciones
Las aieccioiies de partes blandas del hombro pueden evolucioriar hacia una capsulitis i.ctiLir ti1 (Y posrenonneiite) en caso de no aplicarse un ti-arainicnto adecuado.

Tratamiento
No son necesarios ni el tratamieiiio quirrgico ni el de fisiorei-apia,ya que cl brazo sigue sieudo luncional. La nica medida iniprescindiblc scr respetar d reposo de la extremidad desde la rotura I-iasra la desaparicin dcl liematoma.

Recidivas
Soii frccueutes si no se eliminan los factorei de riesgo. coino pueden ser los monnmieiitos repetidos, la sobrecarga, etc.

Secuelas
ARTROSCOPIA DE HOMBRO La artroscopia es una rcinca que cucnta con la venraja de ser poco agresiva; lo que acelera el tiempo de recuperaciu del pacienre. Sin embargo, debido a la localizacin de la articulacin del hombro, es preciso realirar esla inrervencin con anestesia Las secuelas no se producirAii si se aplica un correcro matamiento de Iisio~ei-apia, contando sienipre con la colaboracin del paciente. Fn cambio, si se sigue solameme un iraramicuto Iannacolgico, se deja a las lesiones a su libre evolucin, o bien si el rratamiento de fisiorerapia es inadecuado, podrn quedar un dolor crnico persisteiite y una resu-iccin de la modidad articular

. .. .

8
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Tratamiento
Esta afeccin (que tambin se conoce por el nombre de honlcongcludo) se produce cuandc hay una retraccin de la cps u b de la articulacin del hombro, y coustituyc el proceso iinal hacia el que puedc evolucionar cualquier leiin de partes hlandas dcl hombro. Sin embargo, iaiub~npuede ser secuiidaria a dilerentes procesos patolgicos; como la cardioparia isqumica, la cirugia penarticular (mastectomia), y el accidenie cei-ebrovascular o las afecciones pleurales.

Ilpacicntc saldri del quii-faiiocon iinvendje de tipo Gillclinst que se mantendr duranre 24 horas El tratamienlo de fisioterapia duraute este tiempo consistir nicameute en ejercicios i-espiratorioiy movilizacioncs activas de las extremidades inietiores par;^ prevenir cualquier coiiipli(:aciu de tipo respii-atono o 2 circulatorio que pudiera surgir secundara a la anestesia geiieral. i Pasadas las 24 horas. y durante los primeros das, los ohjetig vos de fisiorerapia scrii eviiar la inflamaciu posquirtgic~ y 0 maiiteuer o aumentar la movilidad articular Como tratamienlo

bim

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Reumatologa. A. Patologia de partes blandas

Clnica

El dolor es infiamatorio, continuo. iiocrurno y no cede con el reposo. \;iloraud la moviliclarl articular se aprecia liinitacin dc todoslos inommicntos, m i activos conio pasi\rns, y se encucniran afectadas sobi-e todo la abduccin y la rotaciii externa (fig 47-81 La cpsula de la arriculacin escalxhhumcral es laxa, y er posicin de oposo presentaun fmdo de saco en su porcin inlenor quc peinlitc la abcluccin;en la capsulim retrctil, no olxianrc, este ioiido de saco desaparece liniiiando todos los mowmientos, lo que da como resultado la posrura tpica del b r m pegado 2 1 1cueipo. La contraccin isoinrnca contrarresisrencia sei positiva el1 todos los moiimientos, lo que indicar la alectacin global cde las pai-res blandas de la articulacin. Se observar tainbin una coniractui-a de la musculatura periarticul;ir (trapecio. deltoides, pectoral, inri-acspinoso y gran clorsdl) corno reaccin al proceso doloroso En los procesos de larga duracin con una Iimiracin articular mantenida puede producirse la atrofia por desuso de los msculos deltuides, irapecio superior e intraespinoso, cs decir, de la musculatura responsable de la tu~ncinarticular, que ocasionar una depresin del mun del hombro (iig 47-91, El proceso de instauracin de la capsuliti retrctil es lenro >~ doloroso, el paciente va perdiendo iiiovilidad articular paulatiinamente, y puede llegar a una inmovilidad casi total en caso de no aplicarse un traramiento adecuado. Una ver que la articulacin ha perdido ino\<miento cles.iparece cl dolor, lo que vendria a ser un mal iinal de este moceso intlaniatono.
Tratamiento

Fig. 47-9. Atrofia muscular en

un proceso de larga duracin en la caosulitis reiractii.

liasta 2 aos. La tisioteiapia tendr como ohjeiivos acelerar el proceso de curacin y el<tir las secuelas. para lo que actuar cn ires fases dilerenciadas.
Fase aguda

La capsuliris rerrcril tiende a evolucionar Iavorablemcnre aunque de rormlenta, pudiendo llegar a durar este proceso

Fn esta fase los objetivos sern aliviar el dolor y las coniracturas rnuscularcs. i o n i o inedida aiiiilgica ser de graii utilidad la criotcrapia, por la anestesia local que se consigue con su aplicacin. estaiido indicadas las compresas fras tipo cok-park, el hielo picado cnvuclro cii una toalla y aplicado djrrcramcntc, o bien la tenipia con aire fifo a 3 2 "C En caso de cluc cl fifo sea mal tolerado se puede utilizar iermoterapia por conducciii, compresas calientes o un iiidrocollutor; 110somos partidarios de ~itilizar icimotetapia dc alta frecuencia debido a la larga durauin del proceso, que implicana un ~iurn<:ro exrigcmdo de sesiones. Para dismiiiiiir la contlactuia muscular se uriliiarjn la rnasotei-apia y e1 masaje de amesamieixo profundo en e 1 <ieltoides,cl pectoral mayor y los msculos posia~ores de la escjpula. Linlbitn sei- de gran utilidad CI empleo de la tcrapia manual como ticnica para ganar recorrido articular (coiicreramenic, en esta fase nos serwrenios de la descompactacin) Finlmenie, se iniciar la ino\'iliiacin de las articulacioi~es vecinas (columna cenical, codo. miiheca y mano) con cl lin de prevciiir posiblcs limiracioiies articularcs.
Fase subaguda

Fie.47-8. Limitacin mecnica de a abduccin del hombro debida

a una capsulitis retractil.

Se uiicia cuando sc pi-oducc una clan1 disrniiiuciii del dolor y se cmpicia ;i recuperar la movilidad. Los objetivos s e r h eliminar las coiitractui-as musciilarcs y conseguir la movilidad articular Se seguir con el inismo ti-atamieiiio que en la fase aiirenor, insistiendo en la terapia inanual de descoinpactaciii-~no\'iliiiicin Se 1-ealirarnejercicios pend~ilarcs de Codrnari, y se iniciarn las movilizaciones pasivas y activoasistidas pard ir ga~iaiido i-ccon-idoarticular En las inomliraciones pasivas se14imporranrc ganarse la conliaiiia del paciente, lo que permitir forrar un p x o la ariiculacin e ir ganando grados, ya que si provocanios un dolor intenso podcnios desencadenar un espasino inuscular

E hombro doloroso

241

coino reaccin de delemsa, con lo que se i>rciiciriaun resultado con~r;irio al descado Por vani. seii de suma importancia sahcr eiiconirar el equilibrio, sin 101-zar mucho iii poco; si s i hace de forma progi-esiua obrcii~irenios la clabracin del pacienic. con lo que cl Lraiamicnro seri;i ms agrdahle y con un menor iiincro de scsioncs.

con pcsos la coluiniia cervical, ;i corno ejercicios icsis~idos para la potciiciaciiin de roda la musculatura del brazo.

Secuelas

L. ,is .st.cuclas . que pueden clriedrir tras esta alccciii son la i-ig~d c z a i t i r u l u i . (u

Fase crnica o de resolucin

Esia lase se iilicia cuniido sc ha rrcupcraclo casi toda la I ~ O W lidad articular y ha desaparecido lircriciimcnic cl dolor, por lo que el ol~jetivo a conseguir ser; la rrcuperacin de los lrimos grados dc recorrido ariicular y de ia Tuerza muscula,: Como iCciiicas para aumciiiar la rno\,ilidad articular israrn iridicadas la icrapia maiirial, las rnoiilizaciones pasivas y la mecaiioterapia. mientras quc para potcliciar la mllscui3rura se rcalliariii cjcrcicios resistidos y PNE cjcrc~ta~ido las dos gr~iirlcs diigonalei d i la extremidad supenor En esta lasc sc crifcccioii;iri un progrma de ejercicios para quc el l~acicrirc 10 Ilcvc 3 cabo en su doniicilio: coiisistiri b & caineinte en ejercicioi libres dc toda la cxrrcmidad siipcrior y de

tina liinitacin moderada de las roracio~irs), y la Iii~ml~ojiu del dclioiclcs~uiiro con la musculatriia posteiior de la escpula. Insistiremo? de nuc\-o en que url h ~ i i i i 11-aranlientodi. fisioreiapia dchr.ii dcjar la articulaciiin libre de sccuclas.

Profilaxis
La profilaxs de la capili?uIitis reti~5ctil se consigue con un traram e m o precoz y ,~dcc~iaclo dc las afcccioncs dc las partes Iblaiidas del Iioirihro, y con la mo\ilizacin sistemiica de la al-ticulay los soiiiericin cn los pmciires encain;ids. los IieniiplC~icos dos a largos pcrkdos dc reposo

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Reurnatologa. A. patologa de panes blandas con hielo), y se iniciar el inusuje trui~svcrso profiiido de Cytyiiu,u sobre el tendn; es importante ejecurar esra rcnica correctamente ya que, de lo coniraiio, no se conseguih el efecto deseado sino un aumenro de las algias. Se empezarn ramhien en esra fase las mowlizacioiies pasivas y activoasistidas, realizando masaje dc aniasamiento cii caso de que aparezcan contracruras (stas ocurren sobre todo cuando la tendiniris sc croniiica, como respuesta antilgica de defensa)

Fase aguda Es la fasc dolorosa y comprende los pnmeros 3 o 4 das. En esta fase. cl trataiiiicnm de fisioterapia es t~bicamcntc antiinflamatorio y antilgico; se recomiciida utilizar l;i e1ectrotei;ipia de alia frecuencia (microondas. onda corta) y el ultrasoiiido pulsril a dosis bajas (se aconseja seguir este orden para conscguir una mayor eficacia de la reraputica uln-asiiica, aprovechando el efecto liipei-einiante y vasodilatador producido por la termoterapia de alra frecuencia).Tdmbin se realizar masaje con liielo sobre el ieindn dur.ante unos 3 a 5 minuios, ); se instnlu- al paciente o a sus familiares para que lo continen en el domicilio. Finalmente, estar indicado el reposo articular, en el sentido de disminuir la acrividad de la parte afectada (sin que sea nccesana la inmovilidad total).

Fase de resolucin En esra iase final el dolor habr desaparecido casi ioralniente, con lo cual e1 objetivo ser la recuperaciii de la movilidad articular y de la fuerza muscular del paciente. Para ello esrarn indicados los ejercicios contrarresistencia mnua!, con pesos, i k facilitacirincumll1uscu!ar propioceptiw. fuiicionales y la mecanoterapia. El hsioterapeuta confeccionar un programa de ejercicios de corta duracin (lacilitando con ello su cuinplimiciiro) para que el paciente los electe en cl domicilio, reilsiidolos peiid~camente hasra la completa resolucin del proceso.

Fase subaguda Aharca los 10 a 15 das siguientes, en los que el dolor ya haln disminuido. Como pauras antiinilamdtorias se seguirjn las mmnas que en la fase antcrior (microondas, onda corta, ultrasonidos, masajc

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ortopedia

clelormidad se evideinciai- en la exploracin, sieiido posible constatar incluso la luxacin del astrigalo. quc liar promineiicia en el borde interno del pie proniidolo de ioniia irreducible la bveda plantar a la vez que se derniinh;~ FI pic equino, si es flcido, se evideiicia en la marcha poi la cada del pie que n pucdc hacer 1;i flexin del-sal; el inniirenimienro de esta situacin provocar una reiracciii del tendn de Acluiles que; si no se rraia. puede llegar a fijar la postura. El pie tulo se caracieiiza por un descenso del calcneo acompaado de gran ercavacidii de la bveda planrar. Es pocn hecuente actualmente. pero hace unos aos sola citar preseiiic cii los casos de poliomielitis. Las detoi-macioncs del pie pueden preseniarse dc forma aislada, pero lo habitual es que sc asocien \arias entic s. De este modo, en el piu plano i.aig~~ se observa L I aplaiianiienio ~ de la iiueiia plantar que se produce poi descenso de la bvcda, posihle luxaciiin 0 subluxacin del astrgalo, y valgo del calcbieo Elpiu cui'o v m i es un pic excavado, con aumento de la hveda plantar, hipciqlrresiii en la caheza de los metatarsiaiios y el calcneo, dedos en garra y varo de talein. El pii: equino varo generalmente es congnito o iieurolg~co.

espec~alinenie dolorosas: la caheza dc los metatarsiaiios; los dedos y el calcjneo.

METATARSALGIA Suele producirse por sobrecarga de los metararsianos y aplaiiaiiiicnro del arco anici~or del pie (Y capitulo 53), y puede asociai-se con pie cauo. Fn cste caso la plantilla sena de cstmctura semiblanda. con un alza rctrocapital central (en ioiiiia dc coi-aron) o en barra, segii cl iiinei-o de cabezas imctararsialias afecradas. En el caso de nieiatarsalgia aislada, puede aplicai-se un alza nierautsal sin piantilla, fijndola al pie coti un elsr~co. Estos pacientes suelen presentar dedos en garra*, deformi~ c de fnniia siniultnea a la aplicacin de la ortedad q ~ mejnra sis; en ciimhio, los pacienles con un dedo en martillo asociado con la metararsalgia suelen requerir una inrervcncin quirrgica para solucionarlo una vez se ha insraurado la rigidez.

TRATAMIENTO En el momento dc abordar el iraiainienro dc las patologas del pie, tanto si ste es orisico como si es fisioterpico o qui1-rgico,disuiiguiremos entre les terapias apliciidas al niiw y las orientadas al tratamiento del pie adulto. As, los ohjctivos en el ino sern ia correccin mxima y la toiiificacin muscular con reeducacin dniinica de la esttica y de la niarcha Fn cambio, en el tratamiento de adultos, se procurar; el alimo y la dcscontracturacin del pie por inedio de la fisioterapia, ya que cuando un adulto precisa tratamiento cl skitoma nias acucianie es el dolor seguido de la pi-esencia de deformidades que impiden la deainhulacin normal y calzarse adecuadamente. Son acoiiscjables el calor los masajes, l baos ~ altemantes para activar la circulacidn y la realizacin de moviliracioiies con terapia manual; uiiavez el pie est reldjado se colocar&una ortesis (plantilla) destinada, no a corregir estmcruras, sino a proporcionar un soporrt: adecuado y proporcionar cornodidad. El niaterial para la coiistruccin de las ortesis plantares es variado, puede ser rgido (de duralumiiiio), semimgdo (de ca~iclio o corcho) o blando (silicona). En los nifios estii indicdos iodos ellos, siempre que se revisen pendicaincnte y se rernodclen, ya que el propio calor del pie y el peso los drformaii. En los adultos las ortcsis s e r h siempre seniirrgidas o blandas (recoi dcnios que el olyetivo en este caso es paliatwo del dolor y Facilirador de la deainbulacin, antes que dc correccin postura1 como sucede en los nifios). Final~neiite, debe senalarse que todas las plantillas dcberii llegar slo hasta la cahera de los nietatarsiaiios. A coiitin~qcinse dcscribir:i el ti-ataniieiiio de las afcccioiics ms frecuentes del pie del ad~ilto, que suele presentar ti-es zonas

Es un pmccso doloroso que a vcces puede acompaarse dc una fiiciiis plantar. Mejoiai alnihadillaiido cl ialn y con la aplicacin de ultrasonidos (0.5 oicm') cii la zona (v captulo 53).

ESPOLN DEL CALCNEO Se foirna una exostoxis sea en el centro o cl lateral plaiitar del calcneo, iiiuy dolorosa a la presin y a la imrcha. Se recoiiit:ndari uii apoyo de dcscargi de la zona (ya sca una planrilla 0 una taloriera), de forma que apoyando nicamente los bordes del calcnco quede libre la zona del espolii. TainbiCn estii indicados los ulirasonidos

PIE EQUINO Esta malfoimiacin. por su naturaleza. precisa de ortcsis ms completas que las anrcnoi-es que reduzcan el pie a la posicin plantgrada (de L)O0). As, segn que el pie equino sea flcido o espstico el mantcniinicnro ser distinto, pero el diseo englobar; la articulacin del tobillo prolongndose des& la planta del pie hasta debajo dc la caheza del peronC. Existe riiia vaiiada gama de orrcsis dispoiiihles (Codevilla, Rancho de los amigos*, Kleiiiack y otras); la tendencia actual es lograr una flexhilidad controlada y uii movimiento basculante, a lavez que sc respeta la csriica (iigs. 15-2a 47-41 Para iiiialirar este apartado de rrataiiiicnto de las paiologias del pie. debe scrialarse que tanto cii el nio como en el adulto es muy iiiiportanre la selecciiin del zapato, que desempear u n papel esencial como colahorador En general. el zaparo deber alojar el pie sin aprisionarlo y tener la longitud exacta (no es coiiveiiientc ni grande ni pequciio) para evitar alterar la postura cle los dedos propiciando la garra. y conrar con un

Patologa del pie 227

Fig. 45-2.

Tratamiento postura1 antiequino para pacientes enca mados.

Fig. 45-4. Fig. 45-3.

Antiequino dinmico de marcha

Frula nocturna antiequino prometc la movilidad del tobillo. Siempre que el coiitrafuerte sea eleciivo y ~gido puede usarse un r a p t o bdlo, de suela dc cuero o goma indistiiitamenie: la plantilla u ortesis debcri quedar ubicada de forma correcta. y . pcriniiir la inarciia sin que se salga el pie o ste quede aprisionado
~

ciiiraiuerrc bien csrmcturado y capaz de colaborar en el iiiaii tcnimiento de la bucna postul-a del retropi, siendo quizs csti clemenro el que ms deber centrar nuestra atencin El uso de lbotas tan en b o ~ hace a unos aos es obicto acrua de discusiii, ya que dc alguna manera este tipo de calzado c o n

1 Desviaciones patolgicas del raquis

La columna vertebral presenta tres cui-vaturas fis~olgicas en sentido anteroposterior de manera que observamos una lordosis cervical, una cifosis dorsal y una lordosis lumbar, en cambio, en visin dorsal, debe ofrecer una imagen de rectitud y equilibrio plvico. Las desviaciones patolgicas del raquis son evolutivas, y pueden suceder eii sentido anteroposrerior y en seiitido lateral. 1-as desviaciones anteropostenores incluyen la (hiper)cifosis y la (hiper)lordosis, y las laterales son escoliosis, siendo posible la combinacin de ambas (p. ej., eu el caso de las cifoescoliosis) La le). d e Delpech afirma que en una articulacin en suspeiisin, en los puntos d e hiperpresin se produce una atrolia sea, mientras que en los punlos de hipopresin hay una hipertrofia, fijndose la deformidad por modificacin de las superficies articulares. La ley dr Charles Dur-voqud afirma que los ligamentos en reiisiu se elongaii y los hgamentos en elongacin se retraen.

foimaciri de la cintura escapular, la coxartrosis del adulto y las ampuraciones pi-oximales.

Causas patolgicas

Entre ellas encontramos causa idiopticas (de origen desconocido), malfomaciones vcrtebmles congnitas y trastornos del crecimiento y la iinorfologa de los cucipos vertebrales. Estos ltimos son caractersticos de V a inlancia y la adolescciicia Tmbiii pueden deberse a infecciones (inal de Pott), enlermedades neuromusculares, tuinoracioiies, fracturas por aplastamiento y acufiaciones por osteoporosis, asrenia, rrauniatismos y hernia discal.

La columna vertebral es la armadura articulada del tronco, por lo que el aumento de una de las curvas arrastrar y desequilibrar a las dems. Estas curvaturas anmalas pueden ser exageraciones de las iiormales (hiper), iuversiones (dorso plano, cilosis lumbar), o extendidas a otras regiones (cilosis total. lordosis total o cifosis de la charnela dorsolumbar) Las cansas de estas anomalias pueden ser extrarraqudeas y 0 a patol~cas. m
3 c

3 c :e
.-

Causas extrarraqudeas

Se realizar con el pacienie de pie (en vistas de fi-ente, de peiiil y de espalda), sentado y en decbiio supino (para observar si existe reduccin total de curvas), inspeccionando la piel y el panculo adiposo, la flexibilidad raquidea, y valorando la longitud de l a exrremidades inferiores; tainbii-n se prestar atencin a la existencia de Chiper)laxitud ligamentosa o de astenia, y a la pi-eseiicia de retracciones musculares (pcctorales. isquioiibiales, del psoas, de las masas lumbares); se dilcrenciar entre actitud p o s t ~ r ay l delorimdad real estructurada de 10s cuerpos vertebrales, y se evidenciar la rotacin de las virtebras; otros aspectos a coiisiderar sern la edad de aparicin, la i d a , la presencia de gihosidades y su local~zaciii, y la existencia de desviacin plvica o de asiiiietnas torcicas. Es importante tener presente que toda deioiiiiidad vci-rebral coexiste con una restriccin i-espiralona, por lo que ser inreresanre explorar la capacidad vira1 del indi>lduo.

5 >

Las luraciones congnitas de cadera implican una basculaEs muy til lavaloracin estncta de la tipologia del pacienie, para lo quc cendrenios en cuenta la ralla y el peso, los signos puherales, el remperamenro y la coiiducra, adems de la edad sea. Se valorar la aparicin de gibosidades en la flexin anterior del tronco, y se realizar un mamen radiogriico midiendo ias curvaturas y su flexibilidad.

$ cin anterior de la pclvis ): como consecuencia, una hiperlordosis lumbar. Las nialiormaciones torcicas, aveces consecuencia de cierras enfcmcdades respiratoiias, pueden deformar por extensin la i columna doi-sal. Los problemas de vlsin o audicin obligan a la lateralirao cin de la cabeza o a avanzarla, as como las anomalas de con-

220

Ortopedia pulieral, debe vigilarse la posibilidad dc que se produzca u11 aumento patolgico de las cui~aruriii. Es por ello que se consideran indispensables y inuy tiles las remiones escolares junraiuente con las visiras al pediatra, ya que en ambas puede descubrinc incipieiitemenre una alremcin que pi-ecisc coritrol y tratamieiito.

Hbito astnico Esros nios son casi sieinpi-eins altos de lo que coi~espondc parasu edad, delgados e hipoinicos, de h1,iios scdeiiiarios y poco depoi-tisras. Les caracteriia una postura pobre, con eiirollamiento autenor de los liombros, cilolordosis acentuada y rodillas con tendencia al flexo. Aunque radiogi-ficainente no se detectan alteraciones. preseiiian acorrainienros musculares en los pecrorales, los isquiotibiales, las masas lunibares, y el psoas. as como la pelvis bascubada en senrido anteiior. El traiamiento de fisioterdpia se fundamenrar cn ejercicios respiratorios y flmhilizanres. estirarnientos musculares, roniticaciii general, coiirrol posrural y reeducacin posrural duranre la marcha; se revisar el programa de acriv~dades escolares y el mobiliario que el nino usa y finalmente, se indicar6 el programa depor~ivo ms adecuado.

Fig. 44-1.

Medicin de curvas escoliticas empleando ei mtodo de cobb.

Bending test. Es la realiracin de una radiografa antcroposterior con mxima inclinacin activa del tronco hacia ambos lados, en decbito supino; dc inanera que las curvas de compensacin deiaparcccii mieiiri-asque las estmcrurales evideiician su rigidez (escoliosis): para el estudio de las cifosis y lordosis la radiografiase realiza en proyeccin lateral y bipedestaciii.

Enfermedad de Sheuermann Aunque en un principio confundirse con el hbito asrnico, en la exploracin radiogrfica se observarn alreraciones niorfolgicas de los cuerpos vertebrales (fig 44-21 Esta

Medicin de curvas en las escoliosis (mtodo de Cobb). Se selecciona la vr~ebi-a iii& caudal cuyo borde inferior mire hacia la concavidad de la curm, y a continuaciri se iraza una liiea por este borde inknor. Seguidaiiienrc se selecciona la vrtehra ins craiieal cuyo borde supeiior mil-e hacia la concd\iidad de la cuma, y se iraza. asimismo, una lnea por este borde superioi: Finalmente se mide el ngulo formado por las dos peqxndictilares a estas lneas en el momento de su inrersecci~i (fig. 44-11, Visin radiogrfic global. Pennirir valorar el hallazgo de aiiomalias vertebraies congnitas (hemivrrehras. vrtebras eu cuiia, auseiicia de alguna vi-telh), de alieraciones morfolgicas de la adolcscencia, la cxisiencia de enfermedad de Sheuermaiin, y dems alieraciones estmcturalcs que puedan pi-oducrr se por otras criologias. La,otogiv/iu sc aconseja como medida coniplemeiitaria dc valoracin peiidica sisteinirica; se realizar eii fondo oscuro 0 dclaiirc dc un espejo ortosrtic cuadriculado. TRATAMIENTO Desviaciones anteroposteriores del raquis Es iisiolgxo que hasta los 7o ii anos de edad los nios tengan el abdomen prqmincntc y, consecueritcliieiie,la curvatura lumbar acu~tuada, pero pjsada esta poca de lavida, y al entrar cn la edad

Fig. 44-2.

Enfermedad de Sheuermann.

Desviaciones natoleicas del raauls 221

natui-alera deformanie de la enfermedad har que si no se acta rpidamente la deformidad sea iireducible. FI ii-atamiento seria bsicamente cl mismo que en el hlxto ast6nic0, pero ms enrgico, incluyendo una gran potenciacin coxectora de la musculatura. Este trataiiiiciiro puede apoyarsc en algunos casos en la colocacin de un cors. cuyo objetivo principal ser la actuacin sobre la cifosis y el control de la lordosis Hay variedad de ortesis, pero las que mejor sc alusrarn a este objetivo sern el cors de iMilGuulze y el de Hoston, que se adaptarn convenientemente y se inantendrn hasra el final del ci-ecimiento. 1-as alteraciones de las curvaturas anteroposteriores del racluis en el adulto se tratan con el obleiivo d e mqorar las algias que puedan producirse por su causa (pero sin la finalidad de correccin que tenan las del nio y el adolescente, aunque de forma natural se reduzcan algo con el tratamiento), pudindose usar rambiin una ortesis de inantenimieiiic adecuada.

Mtodo d e Klapp. Se fuiidamcnta en 3ercicios quc mantienen desgravada la colunina partiendo de la postura cuadmpdica Aunque en 1 actualidad no se sigue la ioralidad de! mtodo, algurios qercicios que mezclan la elongacin y la llexihilidad siguen siendo de utilidad indiscurible por s mismos y como preparacin para cualquier oiro mCtodo. Mtodo de Niederliofkr. \'&ase el capitulo 2

Mtodo d e Schrot. Es el nico mitodo gimnstico que incide sobre la desrotacin de las virtehi-as que contigurari las curvas escoliticas. Se basa en los principios bisicos de exteiisin-elongacin, desrotacin por Ia respiracin, estabilinicin a ri-av6s de fuertes coritraccioiies isomtricas y actuacin siempre partiendo de una posrura plvica corregida. Mtodo d e Cotrel. Se basa en la sucesin de yesos coi-rectores disrractores, qecutados por un sistema especial de traccin-desroracin, coi1 apertura de ventanas en las conca~'~dadcs. El sujeto realizar los ejercicios correctores con el s 'o puesto. Mtodo Stagnara. Basado en la aplicacin del cors Lions, que conirola la escoliosis partiendo de una correccin plvica. El paciente rcaliiar ejercicios de imusculacin simtrica y asiminca. siendo inuyimportante que la retirada dcl cors se haga de iiianera conveniente una vez ha hnalizado cl creciiuiento y se ha obtenido la correccin deseada. El cois se retirad conforme a la pauia siguiente: durante la pnnieva seinana se picscindir de l por la noche y el ucmpo dedicado a los elercicios; la segunda semana se retirar una hoya anies de acostarse, y la tercera semana se retirar 2 horas anres de acostarse. El periodo total p c d e ser de unos 3 mcses. y una vez finalirado. aunque el paciente no lleve ya el cors, ser controlado de forma peridica durante un cspacio de ticmpo de 3 a 5 anos. Mtodo de Blount. El ni& universal: est hasado en el tratamienro de la escoliosis medianre la aplicaciii del con6 de Milwmlce que se puede iniciai-cuando el paciente renga los 2 aos y medio de edad; iambin se usa fi-ecuentemente en los prime1-0s dias de postoperatono. El iratamiento giinnsrico se realizara con el cors y sin l; todos los ejercicios se harn tornando como base de estabilizacin la pelvis en retroversin, postura en la que tambin esii constmido cl cors Se scguir el trataiinento de base antenormente expuesto, pero teniendo en cuenta que los clercicios a redzar con el corsi. puesto sern especlicos (incluyendo modclantes del torso). ya que cuando sc retira el cors (una \.e2 ierminado el crecimiento del pacieiite) no es raro observar rigidez raquidea y aplaiiamiento del torso. 1.a pauta de retircia del cois se iniciar con 3 horas diunlas una vcr por semana. comprobando en unas seinanas que la curva no haya aumentado, con lo que se ir aumentando la frecuencia y el nmero dc lloras El perfodo de suspensin hasta su uso nocturno exclusivo debe ser de por lo menos u n ao. El paciente no ir a la escuela sin cors hasia que se compruebe la estabilidad i-aquidea despus de llegar a retirarlo duranie

DESVIACIONES LATERALES DEL RAQUIS (ESCOLIOSIS) E1 traraiiiieiito dc esta afeccin sigue una metodologia variada con obleiivos claros y concreros: la valoracin Iisiolgica, la reconstruccin del q u e m a corporal y la acciiir cori-ecrora. Fn el Li~uLan?irntodc base el orden es muy importanie. de manera que se seguir el siguiente procedimiento:
1. Ejucicios 1-espiratofios. dc un mejor esquema corporal delante del 2. ~iecoiistruccin espejo (tonia de conciencia) 3. Ejercicios de estiramientos musculares. 4. Ejercicios tlexibilizanies. 5 . Ejercicios de autoelongacin (fig 44-31, 6. Correccin de curvas locales. 7. Musculacin 8 Ejercicios de cxtremiciades inferiores. 9. Fjerciaos complementarios (marcha, juegos, conccciii de la postura).

Los mtodos correctivos reeducadores son muy variados y complemeiiran el tratamiento de base. A continuacin se dcscnben los ms dcsracados.

Fig. 44-3.

EjerclclOS de autoelongacin.

9 hoi-as. Finalniente, debe sealarse que en pleno tratamiento, el cors puede retirarse durante una hora para la natacin.

Estimulacin elctrica nocturna. Suele usarse en el tratainienio de curvas de 20 a 45", que no son reducibles en el benrling tvsr 1.0s electrodos han de situarse en el lado de la c o m e xidd, y el tratamiento se inicia durante el dia, en varias sesioiies de media hora, incremenrando el tiempo hasta poder aphcarlo durante las horas nocturnas. Se finalizala terapia cuando temina el crecimienro, o tras comprobar su inefectividad en dos controles radiogriicos sucesivos. Este tratamiento esr contraindicado en pacientes portado1-esde marcapasos. Relajacin. Uno de los puntos clave de las tcnicas empleadas en el tratamienlo de la escoliosis es el reaprendizqe del esquema corporal conecto y la toma de conciencia del mismo, lo que posibilitar2 hacer efectivas las correcciones. Uno de los mtodos de relajacin ms enipleados es la sofiloga, en la que son bsicos el control y la coiicienciacin del esquema corporal; el paciente har los ejercicios correcrores dentro ~ i e programa l sofi-olgico,sin tensin, y con la nixima percepcin de la inusculatura que acte en cada moniento. Segn el grado de curvatura escolitica, la sofrologia no actuar en solitario sino que tambiii servir de apoyo a los otros mtodos. Tratamiento quirrgico de la escoliosis. Sistema FIamington. Se denomina asi el tratamiento quiirgico de la escoliosis que se reserva para curvas de ms de 50". En l, est indicada la fisioterapia ames y despus de la intervencin y tienen una gran importancia los ejercicios respiratorios. Es frecuente que en el postoperatoiio inmediato los pacientes sigan usando el cors de Milwaukee, a diferencia de otros tipos de intervencin quirrgica en los que el paciente no precisa cors postoperatorio y puede levantarse en pocos dias. Hoy dia el sistema I-iamngton se usa poco, quedando reservado casi cxclusivameiite para las escoliosis parul~icus. Acrualmenie los sistemas quirrgicos correctivos de la escoliosis contemplan la columna vertebral en una visin rridimensional y de Iijacidn segmentaria (son ejemplos el sistema Luque 1y cl sistema Cotrcl-Dubousset)

Cors Lions (fig. 44-41 Utilizado por Stagnara por pnmera vez en 1950, est construido sobre la base de una cesta plvica compuesta de dos niitades unidas por bisagra posteriores y un ciem e anterior De la cesta plvica arrancan dos pletinas que en la parre supenor van unidas a dos placas males; a dichas pletina van unidas 1 a placa de presin sobre la gibosidacl torcica y la cuiva compeiisadora El matenal de cons~rucc~n suele ser plexidui: Cors de Charleston. Es una ortesis nocturna, curvada y muy til en la coneccin de curvas lumbares. Es indispensable acompaai-su uso con un programa de ejercicios como parte del tratamiento Cors d e Michel Allegre. Tiene su origen en el cors Lioiis, pero es activo y de gran utilidad en las escoliosis luidbares. Consta de tres placas unidas a dos pletinas, la placa plnca (que sirve de apoyo y evita la rotacin del cors), la placa lumbar (que presiona y verticaliza la curra, al mismo tiempo que estaMiza el cors6 por su presin iliaca), y la placa toi-cica (un simple apoyo para estabilizar el cors). Cors de Boston (fig 44-51 De apertura posterior, est confcccionado con mdulos plsticos prefabricados provistos de

Fig. 44-4.

Cors Lions.

Ortesis vertebrales
Su sistema de actuacin sobre la columna se fuiiclainenra eii la accin cle fueizas xiales (de accin disnzctora longirudinal) y kicrm transve~as (de accin coinpresoi-a y recriiicacloij. de las cuwa). Se clasifican en ortesis pasivas (constituidas por eleinentos rgidos que ejercen luerzas consrantes; entre ellas estn el coi.s i I.ions [o de Stagnara], cl cors Charleston y el coi-s BOR), chlinmicas (dc elementos elsticos y fuerzas vanabies), y activas (i~iductorasde la contraccin muscular, coiivirti6ndola en motor principal de la co~~ecciii y autoelongacin de las cuwas; pertenecen a este grupo el cors de Michel, el de Boston, el de Milwaukee, la ortesis Barcelona y el cors de Cheneau)

Fig.44-5. Cors de BOStOn.

Desviaciones atol lgicas del raquis

Fig. M - 7 .

Lecho de reclinacin de Dennis Browne.

Fig. 44-6.

Cors de Milwaukee.

inclinadas en el mismo scnrido que las costillas, que se siran cn ). ayudan a la con-eccin dc la curva. 1.a aperlas coi~wxidacies iui-a es postcnor Lecho de reclinacin de Dennis Bro~vne (bg. 44-71 h a l imciirc se dispone de este rraiainiairc para las cscoliosis congiiitas. Se irara clc u11 lccho incunwk donclc se coloca al lacrantc en sentido conii-ario a la curva. Cors dc Roston overlap hracen (BOB). Utilirado en exliosis de euologia inioptica, en trastorllos del SNC y cn pacientcs que usaii silla de ruedas. Tiene una buena dinmica inmo& iaclra y csrahiliiadoia. y perniiic afiaclir estnicturas superiores y de reluerzo.

almohadillas suplementanas que perniiicn corregir por prcsiiin las incurvacioiics lumharcs y dorsoluinbares I.as curvas m q al ras debcii ser rratadas alidiendo una supr,icstmctiira de Milwaule. Cors d e Milwaukee (fig. 44-6) Ilisciiado por Rlouiir. en 1945, consta dc una c e s a pCl\?cn de poliSchiclr y Bicln~ell eiileno construida cn recrilicacin lumhar donde sc ciiclavan una scric de b a r m unidas cn sii exireino proximal a un aiiillo con apoyo glrico que obliga a la autocloiigaciii del pacicilic: en la i-cgjh dorsal y lumbai- lleva acbapradas placas dc presin

Captulo 43

Patologas peditricas

TORT~COLIC Es una patologa Irecueiiie y muy conocida que se produce como consecuencia. principalmenw, de la i-eti-acciiidel msculo esternocleidomastoideo Cuando h a sea su nica causa, v dependiendo de la gravedad clcl caso, esrar indicada la iiirernencin quinirgira.

occipiral; debe evitase siempre la inclinacin lateral liacia el lado afectaclo.

ENFERMEDAD DE LEG-PERTHES
AIecta a la cabeia lemoral, necrosnclola y deloriiiiidola, y se clasifica en tres grados (1. Il y 1 1 1 ) de gravedad evolutiva

Exploracin
El nifio preseiitar la iaheza inclinada hacia cl lado afectado y la haibilla girada hacia la otra direccin, adems de rcner la columna cewical en ilcxiii. Si en la exploracin radiolgica no se detectau alteraciones inorloldgicas, se iiiiciar el tratamiento consenador.

Expl~ra~in
Rsicamcnre. se observan dolor y ciaudicaciii a la marcha con cqlera evidente, mientras que la cxploraciii radioliigica informa de 1a necrosis Cisca.
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Tratamiento Tratamiento
MOvi/izaCiOneSreeducadoras

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L

Se ejmccr una ligera traccin de la cabeza, a la vez que se desplaza en scnrido lateral opuesto y en extensin la regin cervical; las manos del lisio~erapeutaestarn colocadas, respectivamente, en el mentn y el occipucio. Se realizarn, asimismo, moviliraciones pasivas para mantener y aumenrar el arco de invimieiito y la elasticidad muscular. pasando progresivamente a caprai- la atencin del nifio para cmiseguir que sea capaz dc realizar el mommiento de forma activa y volunrana. Esros ejercicios sc cnseiiardn tambin a los padrcs para que los realicen varias veces al da.
ortesis

Se i~mdaineiira cn un u ~ e t i v o bioinecnico claro: reducir la carga a i a l de la articulacin de la cadera. Hace algunos aos esios nios pasahan una larga reinpoiada en la cama para evirar la carga en la cabeza fcmorai afectada. En la actualidad sc les coloca 1a orLrsis de 11ci,?iu11, que proporciona descarga niercecl al apoyo isquitico. a la vez quc mantiene la articulacin de la cadera en abduccin y ligera rotacin interna, conrnhuycndo de este inoclo a centrar la cabeza fcmoi-al. La ortesis de TUchjian (Tig 43-1) pi-esenra un encaje de pljsiico laminado cuya pared lateral llega por encima del trocnter, y ~ l u e posee una abertura lateral mrcrna para permitir mejor la ahducc i h : la barra inreinia e de acero, con cien-e de campana y soporte deslizaiitc con muelle para mantener el pie y el tobillo alineaclos c m cl ctiibo y el zapato (en caso de precisar uuna ortcsis bilateral se construii- con dumlumiiiio en vez de acei-o para rcclucir el peso).

&

Fn los casos cn los que sea difcil obtener una inejoria csta-

PARLICIS OBCTTRICA
Obedece a un traumatismo sobre el plexo durante el parto, que generalmente es disrcico y con fetos grandes. 1-Iahirualmenre se ve atecrado el plexo praquial, aunque ianh i n puede lesionarse el plexo luinhar en los partos pod:~licoso de nalgas.
215

hle pucde ser aconsejable el uso de un collarn cci-vicai especial que cumplir la tnple funcin de proieccin, concccin y m a n i 2 tenimiento Consra de una haiida circular con dos proloiigaciones en rorma de horquilla a amhos lados de la oreja y en sentido o ascendente en direccin a la articulacin tempormaxilar y al

I
Fig. 43-2.

ortesis toracobraquiai en posicin de esgrima.

Fig. 43-1.

Ortesis de Tachjian.

Se aconseja realizar la exploracin con luz natui-al para apreciai- mejor los posibles cambios de coloracin cutnea. La parlisis observada es de tipo flcido; el nio preseiira el brazo en extensin, roracin interna y aduccin, mueca flcxa y dedos ccnados. A travs de la radiografia puede apreciarse una subluxacin de la calxra del hmero. Si la raiz lesionada es la C4 habr afectacin diafnigmtica; cuando sc vean afectadas las races C8 y DI se presentar el sindi-orncdc Cfuudc-Bernuud-Ho~~?rr, que se manifiesta por la asimetra facial durante el llanto y el mayor cierre del ojo del lado dc afccrado; ste puede ir acompaado del p u n i r i~yu~iiico Rochrr, llamado as porque la mano del lado comprometido cst muy plida y coi1 gran afeciacin. Si las raices afecradas son la C 5 y la C6 se trarar del siridioioc de Duchriinr-Frb, con afcciaciii superior Finalmente. si est coniprometida la raiz C7 hahr abolicin del relcjo tricipiral, con afrcci~i radial y la mueca en nrxiii. Cabe seiirikir clue un 70 D/o de las lesiones presentan una rcgresitin de toima espontiiea en el traiiscurso de algunas semanas.

osteoarticulares, y educar el reconocimiento del miembro afectado incorporndolo al esquema corpord En general se harn momlizaciones pasivas de las articulaciones en todo su arco de movimieiiio, y se deber detecrar la aparicin de la rciner.racin para cstimiilar enseguida el movimiento activo. lodas esras modizaciones se ensearn a los progenitores. Con las ortesis se seguir un programa de mantenimiento para presemr la buena posrura ariicular niieniras llega la reinervacin. Debern ser cmodas, usndose en una primera fjse la tpica ortesis ioracobrriquial en posicin de esgrima (fig 43-11; ms rarde, cuando se haya producido ya partc de la reiiien.acin. se usarn ortesis menos aparatosas en la mueca y la mano. Como en cualquier patologia nerviosa, se considera el periodo vlido de reinemcin de unos 2 afios, pasados los cualcs el ~accinte entrar en lajuse de S C C L I ~ es ~U enSeste ; momento en el que delmi estudiarse la posibilidad de una intenencin quiirgica que mejorc la postura articular siempre en aras de una mejora Ilincional, mediante ia desrotacin dc cstnicturas articulares, o bien mediante una artrodesis (en algunos casos, y pi-euio cstudio cuidadoso del halancc muscular, poclnaii estar mdicados los trasplanres musculotcndinosos) Finalment?, debr seiialarsr que pueden presentarse alecciones asociadas clue casi siempre comportarn altcracioncs de la esttica del tronco comc la escliosis y la hipci-lordosis, y que se tratarn de h i m a conveniente rras una minucioa exploi-acin y balance muscular

GENO VALGO
E1 tratamiento de fisioterapia deber inicirse pi-ecozmente c m tres objetivos: luchar conti-a las retracciones fibrocapsulares y inusculares, luchar conira posturas tlciosas y deiorinidades Se rrara de una patologa que afecta a la articulacin de la i-odilla, angulindola por su cara iiiterria.

Etiologa
Es muymiiada y puede producii-sc por trastornos del creciniieiiio, i-~quirismo, altcracioncs rnetal>licas,arirosis cn el d u l tu, hipcrlawitud Iigaincnrosa y sobrepeso.

El pacieiite cs iioinial, pero es~aiido zn carga sobre sus exiremiclades iiiluiores se puede obsei~vai que las rodillas se angulnii por la cara interna lorniaiido las tipicas pieriias eii XA veces se acoinpafia de pie plano valgo. Ser inipor~mw cxylorai-la el;isticidad articiilar para valoi-arla posibilidad de correcciii.

Tratamiento
Ei ms orril-sico que fisioterpico, ). s u d e llevarse a c;iho mediaiiie la coloc~ciiiiidc ortesis que ;i)udan a la coirreccin y siiwcn de guia durante el crccimiciiro. Esras orresis pucdcn sci- tutoii., de aplicmii indi\.idual subic cada cxircmidad y con p r e s i h puntual sobre las rdill:is. o bien actuar a la vez sobre a m h a c~ircniidades. como eii cl caso de 1% Ilamadas~rt~lus de sil-ciia (fig 43-31quc son dc aplicaciii nocturna y cuyo uso dche ser pi-oloiigadhasta ob~cner urna coireccin cstable. La fisiotcr~pia proporcioiiari un pi-ograrna de refuerzo musculai- dc las cxrremidades inferiores, y sobre iodo dc la musculatura de la rodilla, adenis de conscjos y correcciones posturales. Lii 1-cfci-cnciii;i esre liimo aspecto, una de las 1pos1urasmis nocivas eii el g r m valgo es la quc ai-loptaii los nifios parajugar. de ioclillas y mitados hacia ,irr:is con los pics ahiei-tos. En el adulro con gonartrosis. el gunu \?algo suele tenci- soluciones cluinirgic;rs para realinear la articiilaciii que van desde las osteotomias varizmtes hasra la realizacin dc uim ariroplasria. Queremos llamar la aiencin sobre el inienio de correccin mcdiantc cl uso dc plantillas correctoras del pie plano valgo,

Fig. 43-4. Ortesis individuales para genu varo

scnalando su escaso resultado s o m las rodillas al actuar sohrc isras por seguiid;i inreiicin.

GENO VARO Es la des~iacin atcima de la articul:iciii de 1;i rodilla que la incurva dando la iiiiagen ripica dc piernas dclineren

Etiologa
El origen es variado, puede deberse a tr;istrnos del creciiiiiciiro, raquitismo, alieracioiies iiictahlicas, o>esiclady amosis en cl adulto.

Tratamiento

Fig. 43-3. Frulas de sirena.

E iraianiicnto se basar eii uii p r o p i n a de rel'ucrzo muscular general de la ariiciilaciin dc la rodilla. Taiiihih sc aplicadn ortesis indix~iduales eii cada extremidad (lig 41-41, 0 dc accin coiljuiita e 1 1 ami% pieriias. En el adulto con dcspldzainiento articular y debido a la mi-osis. esr,ir:i indicada la rcalincaciii coi1 osteoromias incluso la realizacin de arrroplastias.

Capitulo 42

Patologas congnitas
(
M.aR. Serra Gabriel

tsra afeccin; dr tendencia hereditaria y que puede aconipafiarse de retraso mental. se caracteriza por la aplasiu de ftl musculatiiiu de las extremidades. es decir. la sustitucin de las filxas musculares por tqido Iibi-adiposo. por lo que las aiticulacioi~cs del pacieute estn ngi& cs~iccialmenrc las que unen huesos larg o d w m o la 1-odillay el codo) que presentan un tpico aspecto fusiforme (iig 42-1). La postura global articular de cstos pacientes suele ser de flexiii. aduccin e invcrsi6n. adems dc presenrar frecuenteinenre pies equinovaros y irianos rainhas (fig. 42-2). No ohsiaiirc, esta afectacin no es especialineiite dolorosa y la cxpcctariva de vida es, en general, buena La aieciacin suele ser iimrnca; la coliiinna algunas veces se encuentra preservada, aunque un paciente sin rrarar podr:i desarrollar en ella una rigidez en opisidtoizm

Fig.4 2 . 2 . Manos zambas en la artrogriposis.

El pronsrico iuncioiial siempre es dudoso y. en numerosas

ocasiones, ptsimo. ya que es difcil llegar a un grado de inde-

pendciicia hiicionalrnente iil si cnste afcctaci6n de las inauos que irnpos~bilirai- sus funciones prensoi-asy de relacin, a pesar de CILIC. salvo excepciones especialmente gra\-es;el paciente pucda caminar con mas o menos soltura y claudicaciones.

Tratamiento
El iraramiento siempre esta6 relacionado con la precocidad dcl diagnstico y se aplicalj en trcs modalidades (fisioterapurico, orropCdico y quirrgico) que muclias veces coexistirn, iii cualquier caso, el iratainiento de fisiorerapia nunca deber m e irrumpirse ya que scr responsable de cuidar taiitc al paciente en el poitoperarorio como de eiisciiar el uso adecuado de las ortesis.
Tratamiento de fisioterapia

Fig. 42-1. RodlllaS fusiformes en la artrogriposis.

Sus objetivos sern estiniular la evolucin motriz del nio, y mantener al i n h m o la dinmica articular y la educacin funcional: Debei- iniciarse precormcnte, en cuanto se haya establecido el diagnstico: el paciente acudir diariamente al sermcio de lisioierapiii donde ser m\~ilirado y estiinulado motnzmerite, a la vez que el familiar que lo acompariaua aprendiendo cmo rnovcr y cmo rratar al niiio. Esto se hari pi-ocurando c~pic las

212

ortopedia

crapas coiiicida~i 1 ms posibie con las cronlgic,is de eviil~icin natural. En gciicial, los pacientes liabrn empezado su trarainicnto eii e1 servicio de fisiorcrapia ciiicidiciicI con la I:ici:iiicia, y lo al>aiidonarnal ieniiiiiai aclolesccnci;i: entre ianto se Iiabri inicnrado que la cscolarincih sca nornial.
Tratamiento ortsico

Por otro lado. los prohlrriias que se ~ p r c x n v ~ an partu de la rolid dc L a Icsih son, !<isic;lincntc, la p6rclicia cic seii.;ihi!icl~d. las alteraciimcs del tono iiiuscuiar (que puedcii 11- desde una ~arcsia a una pril;llisis), y la inconrinmcia de cshiicrzs.

Iri dcstinaclo a conseguir una coi~rccciii y cstahilidacl ~ ~ ~ I C pi-ni-esivamciitc una lhipcdcstaciii y una riiarclia l r i mis correcias ~osib1e.
1 3 1 ;y

L I -

Tratamiento quirurgico
r h

Siempre que el csrado iiiinral cicl paciciite lo acoiisejc, estaindicadas las oiicotomi~is y las ~itidcsis.

Tratamiento CON MIELOMENINGOCELE ESPINA B~FIDA

EsLa arecciii es una enlel-medacl congnita cn la cliii. iio sc desarrolla la placa neural para foriiiar uri'i esri-uciura tuiular )en la que el posicrior dcsairollo clc las placas icas tio loya cubrir la regn deicctuosa dc la niCclula, cliie qui-da abierta (Iig 42-31 Tambin puedc darse e! caso dc que la rntdula sea normal y el dficit sea nic~iiien~e 6sco; en csic c,iso sc d ~ n o m i i ~ cspi~nu a b~/idri uitiitu y no siicle ocasionar problein;is. Aninrc de exponer el tiarainieniii h~ibiiualdi. csra akcciii. cahc scalar qlie cs posihlc la detccciiiii precoz de la cspiiia Mida en cl cinl>ai-azoal ser unii ci~limccliid clc inesgo !hcri:dii;irio; por raiiici, se actiiiscjari realizar uiia aiiiiiioccrii~sis con el objcto clc dercttailn prcscncia de u~u~i:iopiniciilu. El prinicr trntniiiiciitc ser cluii-iirgico,y se Ilcrari n cabo en las priincras horas d e iicla. con una iiitcrvcricihn 1icuro1hgic;i zncmiiiiada 3 s o l ~ ~ c i o el n a~ ~~ ~~ ~ c l c ~ ~ i i e ny in ap csiablccc~~ o c ~ l c circiqescle clerivaci6ii con \:~lxdaspara c\irar cl riesgii dc compi-csin cercbrd que coinporra la liidrocclalia. l'osrerioimicrirc, cii cl Iialaniicnto se phiitcai-al1uiis ol~ji~livils claros a lograr scgi~ii > ra\.rcccr la cvol~iciiimorriz clcl nio. maiiteiier cri buen estado todas las ariic~ilacioncs. hacienclo cspecial Iiiiicapi en las dc los pies por scr iicccsma-. para la hipeclestaciii, colocar !as orresis iiccesa~ias para la lbipcdestaciiin y la coiiscr\ :ida del tronmarcha; toiiilicnr al niixinio In in~isculatu~i co y de los brazos firialiiientc. seguir la evolucin cicl iiilio con el fin cfecruaiido cxplornciones pcniiclicai di: la rniisculatur~ de l i l x i ~ todas r las :iriiculacioncs posil~lcs dcl uso de ricsis 1 ,I tendciicia ierap6iitica ;ictual ssc inclina mis hacia la iolc~inci d i una csriira y iina marcha no muy acacli.iriic;r.~ perc sir ortrsis; preicindicndo del LISO de orresis muy cotiipleres de extrciiiicladcs y mnco dcstiiiadas a cnscguir una hiprdestacin muy hicii alinc;ida y uria marcha dc h~lancco en suspcnan cii la? paraplcjias Fiiialmcii~e,debe sek,iinrse quc el deporic aconscla<io scii la ~intaciiiii

Exploracin
Eii uii / O % ciclos casos 13 ohscrvarcrnos asociada con Iiidiocefdiu

LUXACIONES CONGNITAS DE CADERA

En i,sia aficcin L a cahcza tziiioral csr ~icsplazda fucra clcl accih~ilo y s c a p o p eii la parcd laiel-al del hncst, iliaco.

Etiologa
Espina bifida con mielomeningocele. Es ~icscoiiocida, auiiqiic es importntc tencr cn cucnia el laciiir liercclitaiio. Suele alcctaicori mayor kecueiicia a las n i k

Fig. 42-3.

Patologias congnitas 213

. \ simple \lita se obserm asimeuia de los pliegues dc ambos y un acnrtanncntci aparente dc la ixtrcinidad afectada. mrislc~ I n la palpacin puede localirane la cabria firnord por dcbdlo de la espina iliaca aiiicroposrenor. Cuando estn nfcctadas ambas caderas la pelm se ac cnsanchada y los muslos sc ~iesplaran de forma laicral, estando la cle'imbulaciiin iriuy retrasada con el pati-n tipico de la marcha de pato. Si solamenie es una la cadcra luxada, la marcha cs la ipica cn Tieiidclcnbiirg por la claudicacin del msculo glieo iucdio y la mala posicin articular. En esros pacientes la abduccin pasiva se encuentra disiniriuida, y la pelvis csi en antcvcrsin, lo que comporta una importante hipcrlordusis Fs pi-imordial un diagnsiico temprano, ya que cuanto nis cn resolver el cuadro de rardo sca esre mayor ser la d~licultad una manera satisiacii~a.

Fig. 42-5.

Paal de Frejka

Tratamiento El rratamicnto de las luxacioncs cotigiiitas de cadcra ser la reduccin y cl inantenimicnro dc la misma por medio de ortesis, yeso o ciruga. debidamenic complementados coi1 el correspondicn te traianiicriro de fisiotcrapia.
I
Fig. 42-6.

Frula G F de abduccin.

Los miembros inleriorcs deben estar en ligera flcxin. en tucric alxhccin y rotacin cxicina; con las rodillas Iihrcs pero sin posibilidad de que se aproximcii (ftg 42-4); esta postura sc mantendr coi1 el veso o las ortisis adecuadas.

Zpos d e ortesis
Las mis habituales son el paiial de Frejka (hasta l i s 3 meses) (lig 42-51, la f h l a GF de abduccin (iig 42-61, los tirantes de y la fenila de \hn Kosen, cnire ori-as. Paulic (Iig. 42-7)
Fig. 42-7. Tirantes de Paulic

Tratarmerito d e hsiotempia
I l m vci rciir~do el yeso 0 la oricsis se iniciai-ii mo\~iliiacionc SLI~TTS y la rcci-Iucacin rnusciilar y de la mai-cha, rodo ello c<implcrneiitadocon liidrorcralm Kuiica se forzar la ndiicciii, ya C I L I ~el niiio ir a d q u i n h i o la oor s solo.

PIE EQUINOVARO CONGNITO

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0

Fig. 42-4.

Postura reduccin de la luxacin congnita de cadera

Es una dciormidad relatwanienic Irecuciitc (1/1.000), que prcsenta una iiiapr incidei1ci;i ciirrc cl seso masculiiio.

214

Ortopedia

Su ctiologia es muy variada; puedc rener un origen neurol6gico, deberse a una coinprcsin iiirr~uierina, a la derciiciii del dcsai~olio fctal, a una displasia inusciiiar o a una inscrciii tendiiiosa aiionnal.

Fn esios pacienrcs pucderi ohscrvarse ciisrinras delormidades como el varo del retropii, el mctaranu en varo, la cvcrsin y el equinismo. Por otra paric, la piel puedc ser normal, o bien prcscntar iniilirados y edema, que pueden crear prohleinas en el uso de las mresis. l a morfologa scra deterininaiitc a la hora clc esiahleccr un pronstico; as. los pics largos y delgados suelcn ienei una iiicjor evoluciii, m i c n ~ r ~ que s 10s pies corros y gruesos scrii ms diicilcs dc iiianipular y por tanto. dc tratar

Fig. 42-8.

Ortesis GF correctivas de pies equinovaros

Tratamiento
La irisra~iraciin precoz del iiatamieiiro es cle suma importancia, hasta el punro dc clue seghi la magiit~id. puede ser f~~iidaiimiid la initwenciii qiiunirgic;~ yi eii Im piimcras 24 limo dewda clcl nio. Por otro lado, estarn indicaclas la3 inai~ipulacioiicsrcalincadoras, los vciidajes elsticos y las ortcsis (fig 42-8)
Vendaje de Roberi Jones
id1

sc raracterizan por iniciar el tratamiento con una progresiva Iilaciiin y ngidez ort6sica. que poitci~ormentesc rctiiar complctamciite para dejar paso. simpleint~iiit:,al uso dc boras adccuaclas LIC horma r a r a . &o ohstaiite, no es inirecucnte nna liipercrrcccin que obligara a la utilizacin de plantillas para pies planovalgoi.

Se iiiicia atravesando la planta del pie por eiiciiiia dc la cabera de lbs meraraniarios. y asceiiclicnd posrenon~ienrrpor e1 lateral externo de la pierna lima cnglobaila rodilla; de esia iiianera sc iip el pie eii posiciii iieuira. ianio de \mo coiiio de equinismo.

Manipulaciones realineadoras

Casi todlis las ortesis utilizadas cii el tratamiento del pie raiiih a s en geneho se derivan de 13s diseadas por Dciiriis B~~>WIIC

7a mano del fisioierapeura coger la plarira del pie del nio y le impninir iiioviiiiieiiios de pronaci6n suaves, corngieiido al inisnio ricnipc el equinismo. Este mo\rimieni se i-ealirai a trcs yflex~n dorsal. handas, con estir,imicnto de Aquiles, ~ ~ r c > n m n Cuaiido cl trataiiiiciito de un pie zarn>o suaw se fundanieiite slo en la nianipiilaciiin y la orieiis. sc cnsrfiai-in a los p~clres del iiiiio estos rno\,imienros para qiie los hagan cori cada camhio cle paales.

Captulo 41

Hernia discal
M aR. Serra Gabriel

La hemia discal es una proriusi~i dcl ncleo pulposo del disco inrervertebrd que puede comprimir una o vanas races nerviosas dando lugar a si~iromatologia radicular iensitivomoiora.

Puede deberse a un proceso degenerarn~c lento, o bien producirse de fonna brusca en pcisonas jvencs tras un csfuerio o rrauinarismo: las regioncs ms frccuenicmente aieciadas son la zona lumbosacra y la regin cervical. Si cstudfiimos el cornportaiiii~iiio ckl disco mte~~wtebral, \wcmos que segn las fuerzas que acran sobrc fl hay dos moiimientos quc claramente cnll;mmeten su 11itcgridiid: la apliiacin de fuerras de compresin ,ixial {hg. 41-1) y los moviniicntos de flcx<n;interior (tig 41-2). Las fue~zas de co~nprcsin axid p e cien conrnbuii al sutriinierito y a la degeneracin cliscdl, micnti-as que la suma de compresi~i rns ickln puede ocasionar direcrarncnic la hernia del disco y la protruii~i del mismo (fig 41-3)

Fig. 41-2. Flexin anterior de la columna vertebral.

E1 pacienic suele presentar una escoliosis antilgica unida a una incbnacin anienor dcl tronco, y rcfiere un dolor iivo en todo el trayecto del nervio afectado cuya raz suire la compresiri; tambin duele a la prcsi01i. Este dolor i-adicular puede asim~smo sir

I
Fig. 41-3.

Compresin de a s races nerviosas.

i
O

3
Q

Fig. 41-1.

Comportamiento del disco iniervertehral en caso de compresin a x i a l . ~ -

piovi>caclo por la tos. la defecacin, el aumcnro tic la presin iiirraabdominal y la rnaniohm de Valsalva (contraccin aliclorninal.) En las radiculoparas koncqmndieiires a L4, L5 y SI sedetectan los signos de 1:aseguc y de Bragard (elevacin e11 cxrensin de 1 extremidad i~iferior, y nexin a 90" de tobillo) (iigs. 41-4 y 4 1 . 5 ) . Puede observarse tambin una disminiicin o al~olici6i-i de los reflcjos roruliano y ;iquIeo, y si la afecr;rcin radicular e\wlu-

206

Ortopedia

Fig.41-4. Lassegue.

muscular . o de iiidicadas las mici-ooridas 0 . la coiitractura esra~-iri el culu~. hinrdu, que es ms superticial demasiado enrgicas, Las tracciones serin coniiiiuas y ~ i o increiiien~andoel peso de l o m a paularina y segn la rolei-a~icia del paciente, ya quc; aunque sc pretende auincnrar el espacio intervertebral descongesrioriando el disco y las races iieriioss, si su incidencia cs demasiado fuerte pueden irritarse las iiiserciones musculares dando lugar a conrracturas Iimbin suele estar indicada la apiicaci<iride ultrusoiiidos en codo el temtorio de la radiculalgia Para la inni\~iIiracin y sujeciiin de ls heas niqiiideas afectadas se usai-n coii4s ~iiiriui.ili~udoii.\, imitici-vasy ioliurincs cervicales ilue. adems, actuarn desgravando diclias reas 1. evitando la compi-csin. 1 s iieces~no iener en cuenta que las hernias discalcs cuya sinroinaiologia riinitc por efecto del traramienro conscr\~aclor ). del riempo sern las quc se beneficiarn esliecialmente de los esrii-aniientos suaves. la roniii~aci6iimusculai; la observacin de nonnas de lrigiene posrurl y cl recntreno al esfucrzc acompafiado de la ~oiz$ruririti? as atii.inidudi:c in/ci?on:s Este ltimo apai-vadoes de mal imporrancia ya que, en general, los pcieritcs con afecciones clc col~imiia neccsirnn fortalecer las extreinidades inferii-espara salvguardar la coluiniia rerrchral mo\'iendo el ti-onco a expensas de las mismas. Fimlinente, sc ohsci-vara la noriua de ino ptcnciiii- la ti~usculuiuiu sohur LIII shus~idi~i~oi~~iclo; es de& quc se aplazar la ioniCcacin niuscular hasr que el liacicnreno presenie contracriivas, sin cortariiienros ni icnsiones, y se cvlrari crialquier movimiento que produzca dolor.
Terapia acutica

Fig. 41-5. Bragard.

cioiia aprtxcriii parcsxasde los msculos de los temtoiios aleciados capitulo sohre ~Cciiicas especiales)
1 ( 7 .

TRATAMIENTO
El rraramicnio de fisioterapia dcpende de la i-esoluciiimdica. )a que el paciente afectado de hernia discal puede ser iratado de forma consci-vadoi-ao quinirgicameiiie. Objetivos lodos los irararnienros persiguen cl I~jetiu principal de lograr una analgesia y el restablcciiiiiento clc la luiiciii.

La trrupiipiu acuiicu como nexo de unin de todas esias ~cnicas. y eje centre1 del ti-atainiciiro. es csliecialinente til como traraniicmo conseivador cn los l~aaentes clue nos ocupari. es decir. en los afectados de hcmia discal. El paciciiic afectado de una Iieniia discal lunihal: u n a de las ms il-eciuentes.como decianios 1-4, 1.5 o 1.5, S I , presenta molestias o dolor claranienre iiivalidante. tanto en la propia zona Iiimbar como en las eaiemidades infciioi-esque, dc csiar alectado el nervio ciiico, pierden fuerza y muscul;iiur;i rpidamente. Aprt~ del tratarnicnro fariiiac16gico a!itiil&c y antiiiitlamainri, resulrar heiieiicioso el tratamiciito en medio acutico por las siguiciiics razones:
Temperatura

La rempcraiura dcl agua ~ l unos c 28 a 31 "C lacilii;.ri la relap a n de las posibles coriti-acruras musculares lo quc, a su vez, faciliiar y mejorar la circulacihn. de tal manera que el pacient~ esrari mejor prcpai-aclo Iisiliigic;iineiite para el ejercicio. y se contril~uir a su rekajaciii geucral.
Desgravitacin

Tratamiento conservador En cl [raramiento de fisiorerapa suelcn esrai- indicadas las truccioiics vertebrulrs, que se prccecierin de la aplicaciiiii de calor para irelajar 1 musculatura As, segn la iiiietisidad dc la tensin

Una pei-sona de unos 80 kg dentro dcl agua pesa unos 20 1%. por lo quc el movimiento es mucho ms iicil que I~ieni de la

Herria dsca niism;i, por 1n que sicinprc que el paciente prcscnrc u i a hipo riinia global i>scgniciirana es ;iconscj:ihlc.

207

ti +

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2
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En cl caso de ilue el pacicnrc haya sido somcrido a L I I inter~ vencin quiniipca. scil cul sea la ricnica emplrada para solucionai el prolnlcnia dc la licriiia discal, rambin puedc nadar crol, sin que corra ncsgo alguno. Mejora d e la movilidad articular y aumento d e la elasticidad La? . ~aiuctci-slicus que Iiaceii acoiisqable cl csiilo espalda son las siguiciitcs: La iiataciu como ieraliia puedc considerarsi lacilitadora del Para un paciente con algias \ericbi-alcs, aiccrxio de iina Ihernio~imiento. y m c p n de Ioinia iriiportanic la cla>ticidad iiiusc~~lai: nia discal. esic csrik de iiatrlcin es aconsqaldc clesdc todos los puntos cic vista. ya que es cl ms relajado, y el mcnos comproMejora d e la resistencia cardiovascular meiirlo cu cuaiiro a pnsiuray riio~ilidad~~el-tcbral, pesca ello. es con csie estilo precisaliienic con el que p u d e obrencrsc una Reentreno respiratorio tonificacin c.specificn dc toda la inusculatura ierrebral. lo que bencf~ci~ii~i siernpi-e al paciente. Mejora del equilibrio La 1cil~ir~ici6n es lihi-c. el tronco giva sobre el q c io~igitudiiial. mcjora las palaricas y la iriusculat~~ril implicacia en la rraccin, mcjoMantenimiento del control neuromotol ra la coordinacin geiicral. las piernas tiencri un Lictor equiiilii-ado~; y los brazos se mucvcn alternariiainente. h~ deben tcncr una poiiciii no dciiiasiado abierta rcspccio a la articulacin escai'sicolp,icamcntc ic logran scus,ic 1611 de hicuesiar mcjoni del I~~dli~micral, pani no Icsionar el hombro ini causar tcndinitis funci<>namieriro cogiiitivo, mcjora de la capacidad de aprciidiniAl igual que e! estilo ii-nw!, puede practicase en paciciircs clue y. mcjora Jcl inrcr;; dapraci6ii morrir. y incjoii;~ di. la indcIiapn pasado por ciimgia. piclencia y cic la confianza cu uno mismo Liiavez cqjlicados iodos estos ;ispectos. de los que el pacieii~ ic se I>riichciar,el tfiita~iiiznro aconsci~~lil,lc cii cl a s o de u n i hci= Programacin del tratamiento riia diirni iuii~bai. seria iintncin cirilos cmwl )I r.slx~!dLi.precedidos. Aiites de la naracih el p i c icliie se somrreri a una scsi6ii Iigepor ligmos cjerciciris de calciitamicnro y suaves eitirarniciiios bisicainenrc las eu!remidaclcs iii~isculaics. eii los iiisculos pcrro~lcs. lurnharcs e iic(~lic~ribiaic5. ira de qcrcicios que iriiisc~~lcn inlciiorcs. incidiendo solnre todo en los iiiusc~~los aiitigraviiatoy alhacihii de uiia diiclia sosiciiida diirante uinos ~i-iiiiu~os a tcmrios como ahdorniiialcs, glicos. cudriccps y irccps suml. prmtura al#, ms calieutc de lo liahitiial en la zona liirnl~ar cri la Dcberi i-calizarejercicios rspirarnnos toiicicos y ahclo~ni~ialcs. cluinna en gena-al y cn las masas uiusciilart:s adyxeiitcs Pasada est3 primera fase, el pacienre recibiii una ducha cri 1 1-ai ~:ui%lct~i.sti~~~s del estilo +iiI que lo liaccn iiidicndo en zona luiiihar suwc sisicnida y caliente, y des1mi.s ya pucde inicsta paiologia so11la; siguientcs: III la fase de propulsili sc cfccta una flcxi6ii siiii~ilrnca c i x la nmcin I s de suponer que el pacieiiie conoce la tcnica de la rianiciii. de cadera y rodilla. para acto scguiclo, ~nantcnicudo l i l ncrihin de por lo clue sc le iiirlicar que debe iiaclar coino mnimo 15 min de cadera. cfectu;ir una cxrcnsin brusca de roclilla: esto incide ciliiil y 1'5 min de espalda cspeciicamc~itc eii la ioniiicaciii dc las cxtrciiiicladcs iiikriotcs, Sr le iindicari ~ 1 1 11 ~ 1 0 : se tire de cabcra Iiaita estar scgui-os de ;i la \.ci que se iiioviliia iuaicmcntc la p c h ~ scn , s ~ concxiuii i que no iieni, dolor lumbar y clc que sabe Iiaccrlo bien sin procoi1 la columna de la zoiia Iiiiiihosacra. vocar- uuil I~ilx~-luld~sis cxcesi\a: raidbiiii s~ I iind~cx ~ U no C El tronco gira sohrc el eje longir~~dirial, con cl olqetno dc 1aahaga aolrerctes para clar la ruclia kii rin paticnit, afectado de lirar1,i respir~ciu. la m\.ilidad articular y mejorar. aiimisn~o, las hernia discal, u opeiado dc sta, no deben lnaccrsc inoviinwnros palancas y los ~mscrilos iiiiplicados en la tracci~i de flcxin aiircnor de tronco, ni de Ilcxin y rracciu combinaLa respi~ici611 puede ser iiiiilarcr;il o lhilatcral. c w un ligero da. y inenos aii de ilmin y rinracin. iiio~-.rriicriro de la rahcra, cu la i~ispir~~ciiiii. pala cqbulsili el aire en ks acorisqablc que el trataiiiienro sea diano, 0 por lo mcnos cl agua. La resistencia ~ L I o C kcr e 1 rig~ia al cxpui?ar e1 iiii-c con11.1de rrcs veces a la semana. yi qile L I ~ C I I O S sc;iuliei rcs~~lla~-iaii buyc a la rcciipcracin del roluincn i-cspiratorio 1 . a la roriilicai~nsulicicnres. cibii de los msculos del trax, y de todos es sabido cjiic en cual^ "lo hay lmirc 111 de iicnipo 111 de horas, ya que si el paciente q u r r afeccin de columna corin-isrcsicinpre un dcficit rcspi-ain. coge el hibiii de nadar Csrc nunca rcsultari pcqjudicial para i.1 Acra tainbitn cn la coordiiiaci6ii genmal, por la siucronizasinci al conttario, coiirr~biiiri a su buen esrado geiiei;il. aunque ciiii ihigada dcl i~io\~irnici-ii coiitsalaici-aldc brazos y picriias, el episodio de la Iicniia discill est ya su/jerado que xtuaii como factor cqiiilih~-~icI~~~. CII q x c i o iniportaute cs la co~oc.iciiiii sistcrn:itica y CLIICLdosa dc los brazos cn cl m~imicnio. clc tal manera que se acic Tratamiento quirrgico clcv:incl mucho los codos al manrar. lo c~rii. c~luil~hrael tronco y no prn\mca hilxi-lordosis Con el estilo c i - ~ ~ tse j ~ consigue l u l a ro~iili~acin suave. no se Laminectomia y hemiiaminectomia crcari tcrnsioiies. sc mejora la icspii-aciuii. se ilcxibiliza la columSo11dos itcnicas habituales, y se practicaran dcpciicliendo 113rcitchral y se crea cn el pacicnie la scrisaciii de bieriestar a la clc la magiiitiid di. 13 zmm a descotnpriniir IILIC 1 3 1 1 1 0 3113ULl
~

208

Orioweda

E 1 postopuxorio scri ripido: csr indicacio cl~ic el paciente se leizinte yi e11el primer dia postiiirervencin y que inicie la maiclia en e1 segundo. esto vcndr Iavorecido por cl Iiecho de quc rras la ciruga el pacicnre mejiira ~~ipidamcnit:, al dcsapai-eccr la rai-liculalgia. Serin necexios elcrcicios respiraronos )- mo~llizaciones dcsti!nadas a la prei.enci6n de ti-omhocnibolismos:as, inici,ilmciitc cl trat;rmient comistir en rnovilizxioncs de las cxtrcmidades inicricres. a<iem:is; se realizar11ejercicios oo~ufirics de ahdoniinalcs y prmvrtebrales con~ran-csisreiicias alilicacias en las zonas supenores del ti-onco y c~trcnii<iades; as como en la c a b c i ~ Se insrruir al paciciite cii la trm;i de darse la viiclta en la cama y de sentarse, con la eslplda e11 lhloq~ie Cuando se autorice la marcha, se iiisisrii- cii que camine bloqul.eiido la hascii1. u .o'n anrenor de la pcl<ii SI antes de la intervencin el lpcicnre liabia usado un corsC el tieinpc suricicntc para que hubiera una hipotonia iiorablc de los ahdoininales pucde ser til el manteiiimieiiio del mismo hasta q ~ i la c tonificacin sca evidente o m i caso tic c~besidacl imporianie. Despuis de los hahiiiiales 8 o 10 dias de ingreso que rziluicrcu la lainincciomia )- la hemilamiiii-ciumia, se puede iniciar una pauia g ~ ~ i i d s t i mucho ca ms enrgica. en la que se16 beiicficiosa la pricticn de la natacin y caminar por siiperficies blaiidas (p. ej.. una cama eliiiica). y se aconscjari usar zaparos de suela de goma al inenos en los p~iineros 2 meses dcspiiis de IJ operacin En caso de ilue pas,idos 3 mescs persista u i i ~ ligeia rigidez de la coliiiiimi lumbar (la zona iriiervenida), el paciente sc hcneliciar3 del trar;imicnto fisioiei-apicocon caloi- y estiramientos autdgcnos que Ic cler~olvcrn la Iexibiliclad; si no hay cornplic;mones, podr reiniciar SLI acti~&d normal y laboral en estos 3 mescs miximo. aunclue sin abmdonar los ejercicios giinnsricoi, la naiaciim y las iioimas de higicne y proteccin de La columna. Con respecto a la naiaciii, cabe sealar ilue en general es un hueii deporie paia todos los pacicntcs que tienen problcmas de columna. ya que manticiie la nexil~iliclacl. relala y iio ofrece riesgos para la iiitegiidad i-quidea, por otro Fado, tonifica dc forma discreta. pucsro que la musculacin por la natacin slo se consigue con un eiirren;imient i-egular que permita nadar unos 1 000 ni diarios como mnimo. te n la iutervcrici611s Si pi-c\~:inien i .hubieran producid par& hsis de algunos dc los msculos del pie. fsios reclueni-in el iraramienro de fisiorcrapia especifico adeiiis del oporiuno scguiniienio clectroiniogrAfico.

Fig.41-6. Quimionuclelisis

scpi15n l a nolms c d c hiiicioriahcLid cluc se dctallaii a coiinn~~a~hii. El p51no'-duel paciciite peniiancccr en la cama. puciii.ndsc girar hacia los liidos pero eii bloquc, p sc lz laciliiai- una almoliada cuando sc crea oliort~iiio. Del scgumio ul quinlo diu podri leaaiitarse si no cxistc dolor radicular 1 i i los clolorcs luinbares so11modei;idos. el tisioicra~XLII indicari ~ al paciente ciiio dehc c~niiiiar, le\aniarsc y sciirai-se con la COIUII~IIJ hicn i-gidx insistiendo en la necesidacl de evitar los mo\lmicritos de flcxi6n y rurac~~i del rronco. Del sii>;lo ni o c l u w ~ l i ise seg~iirin los ~ol1SCjOS anteiiores ) se elirara el permanecer largo tiempo dc pie o seiiracio, as como los cambios bruscos de pnsiciiiii. Inmhi6ii se rccomeii<iar el scguir fielincnre las normas dc higiene y de proteccin de la columna (v c~piulo 60). Duraiiic cl pi-ii~iu iim no se liar traraniierito de iisiorcr~pia (nicamente estarn iiiclicados los e]crcicios isomCiiicos y los csiiramicntos), dando mayor iiiipriancia al reposo; pasado este periodo, y si el hculiativo 10 aurorira, el paciente podr reanudar sus acti\,idades lahoiiiles. En caso de persistir los dolores luniharc.s.se liar ir~iaiiiiciirc espcclico como si dc una lumbalgia sc ii-aiaie. pero si el dolor rxicular pei-sisricra ms de 6-1 2 semanas. el p;icieiitc ser valorado dc iiucvo por cl cir~~jano orropidico
Nucieotoma percutnea

ksia ifciiica dc tratamiento de la lizriiia discal sc 1lci.a a cabo en el ncleo inediinrc 1;i inyecciii de una erinnia (quimiopap~iiia) del disco afccrado; esra enzima produce una fragmenraciri y disoluciii ral del nclco que esre reduce su mnx~o ) : por corisiguie~ite, la presin que ejerce el disco sobre las races ncniosas (Iig 41-61, La ;iplicacin de esra ticnica ruvo rele\ancia en los aos ochciiranoventa. Aci~ialinentcha perdido algo de vigc~icia. El multado no siempre seri inmediato. aunque podrn clcsaparecer el dolor de espalda y las radiculalgias, lo clue se considera un buen sntoma.

En esra tcuica cl iiclcti herniado se aipiia ;i trer6s de un sofisticado aparato t~iic iucdirite un ti6quer 'icta direcramciiie sobre l, con lo que CI trauma quirrgico cs mnimo y cl Cxito. rpido (ilg 41-7). E 1 posroperaioi7o es ligero. con L I ingreso ~ minimo en el 110spit;11(en algunos paises la intervencidii se 1lcl.a a cabo incluso ainbularorianien te) que se deber2 coii~plcrar con la imposici6n de una i-estricciii de las actidadcs del pacicmc, inclu)cndo el scguiiniento cstiicro de las normas de Iiigicne 1 prcvcncidn de columna, y u11 programa ligcro de ioniiicacidii niusc~ilar de abdominales. parzci-ichralcs 1 muscukitura anrigravitarona e11generdl, as como ejercicios respiratorios y rstiramiciiros si fuese neccsano

cierta sobrecarga en dichos niveles al ser eii Cstos que se esralhlece la transicin entre la iiimilidad libre de la columna ceinical i r la iriinomlidad relativa de la columiia dorsal.

Fig. 41-7.

Nucleotoma percutanea.

HERNIA DISCAL CERVICAL

Este tipo de hcinia cs menos [recuente que la Iiimhar y suele p~i>cl~~cii~sc entrc C y C6 o hien entre 1 6 y 17.Esto obcdecc n

1.0s objetivodel trammieiiio sern cl iortaleciinieiito de los msculos dc cuello y hombros, asi como la recuperacin dc la ino\ilided y secuelas neurolgicas. Las actuaciones de tisioterapia en caso de ti-aramiciiio coiiscrvaclor de 1a lesin serin la aplicacin de calor la realiiacin de tracciones y el uso de un collariii o u i n mmei-va. Tii caso dc rrarainiento cluirrgico. iariro sr se priicticii uiin heiiiilaminectinia como si sc realiza iiiicrocii-ugia, el fisiotci-apcura intcrveiidr:i eii el posroperatono iniciando ejercicios i-csIpiratonos y protectores de los iiim?inientos de la cabera cii caso de tos, elercicios de las cxtreinidades inlcnorcs con cl objeto dc cmrai-tromboemholisnios. movilinicioiicssuaves y amplias de los hombros y, finalinenre, la reeducacin de hipoionia inuscular mediante PNr

Captulo 51

Patologa de partes blandas de la rodilla

J. Diaz Petit

La rodilla esr formada por dos articulaciones, la irmorotibial y ia remoi-opatelar (fi. 51-11Al igual que la cadera, es uiia articulacin de carga y por tanto, muy estable. con lo que ser poco frecuente la aieccin de partes blandas de ongen no uaumtico; en contrapartida, la patologia traumtica ser muy iinporrante (v capitulas 32 :I 34). En la t h l a 51-1 se detallan los cornpoiientes anatmicos de la articulacin Si nos ccntranios en las partes blandas (fig. 51-21, el componente ms importante ser la gran cpsula articular debido a su hcilidad para disrendcne y acumular gran cantidad de liquido sinovial. A pesar de ser inhabirual la afeccin no traumrica de parres blandas, la rodilla no esvi libre de algias sino que, muy al contrario, suele scr una articulacin dolorosa por las distintas afecciones que en ella pueden aseniarse (tabla 51-21 No obsrante, en esle capitulo nos centraremos en el estudio de las afecciones no trauiniicas de partes blandas (tabla 51-3).

Tabla 51-1.

Elementos que constituyen la articulacin de la rodilla

Superficies articuiares Cndilos femoraies Platillos tibiales Rtula MeniSCoS Caosula ROtUliano
T~~c~ sural Ps

lsquiotibiales De la pata de ganso (sartorio,recto interno, semitendinosol Lieamentos Laterales (internoy externo) Cruzados (anterior y posterior) Elementos lubricantes Membrana sinovial Paquete adiposo BOlSaS serosas Prerrotuiiana Popitea De la pata de ganso

En la exploracin de la rodilla sei- fundaniental observai- los siguientes aspectos: El doloi; su localizacin, inrensidad y etiologa

Fig. 51-2. Partes biandas de la rodilla. 1 : cpsula articular; 2: tendones; 3: bolsas serosas; 4: meniscos; 5: ligamentos.

La i ~ f l u i n u c i i ya ~ , clue la rodilla es una articulacin yuc se inflama incilmente y que suele presentar un derrame sinovial o articular por lo que ser preciso realizar las maniobras q l o r a rorias coi-respondienres (iig 51-31
259

260

R~utnatologia. A. Patologa de partes blandas

Origen de las algias en la articulacin de la
rndilla

Tabla 51.2.

Oseos (fracturasy iuxaciones) De partes blandas (roturas y distensiones) Afectacin articular Degenerativa (gonartrosis) inflamatoria (artritis) Infecciosa (artritis sptica) Afectacin sea osteocondritis disecante Tumores seos Patologa de partes blandas Aigoneurodistrofias Distrofia refleja o Sudeck Dolor referido De cadera

La uitcmcii? de lu muiihu, que podr manifestarse como uiia cojcra anrilgica. La /un~ioilulidad,inrerrogando al paciente para saber si se ha visro obligado a inodificar sus hbitos o a suspender algunas de sus actividades deportivas.

Meniscosis y quistes meniscales El rrniino iiicniscosis se refiere al proceso degcriei-ativo del menisco. que puede estar acompaiiado o no de quistes Iocaliwdos en el menisco inteirio.
Etiologia

Tabla 51-3.

Principales afecciones de partes blandas de la rodilla

~ ~

Meniscal Meniscosis Quiste meniscal Menisco discoideo Tendinitis Dei tendn rotuliano De la pata de ganso Bursitis Prerrotuliana ~e-la pata de ganso Popitea o quiste de Baker Cartlago Condromaiacia rotuiiana Desequilibrios rotulianos Sndrome de hiperpresin rotuliana externa

A veces uii trauma produce un pequefio desgarro iueniscal que pasa desapercibido; pero que a la larga p u d e desembocar en una meniscosis. 1imbiCn puede deberse a niicrotrauniatismos de repeticin: iricumres en depoi-tisras (por i-oraciones del fmur sobre 13 tibia), o asociarse con procesos degenerativos artic~ilarescomo la ai-ti-osiicmoroiibial

El dolor ser; de tipo mecnico, localirado en la parte iiiteinTa o exrerna scgn el iiienisco alectado El derrame articular suele se* poco ~ m p o r i a n ~aunquc e, aumentar coi, la acrivlclad; la movilidad arricular seii nonnal, pei-o si el derrame es iinporrante podr observarse una Iimiracin mecnica a la flexin. La contraccin isom~iica contrarrcsisteiicia scr iiidolora, lo que descartar cualquier pioceso tendinoso. La atroiia del cu:idriceps ser ms o menos pronunciada se@n la duracin del pioceso E 1 paciente notar6 fallos ysensaciiiii de inseguridad en la rodilia.

Menisco discoideo Es una atecciii de tipo coiighro que suele aleciar a1 menisco externo: Cstc ser de mayor iamao y loriua circular dehido a quc la parte central no se habr reabsorbido (fig 51-4) la clnica cs la misma que en las nieiiiscosi.
Fig. 51-3.

Maniobra exploratoria de derrame articular con choque rotuliano.

Tratamiento

La rinuviiiilud articuln~; activa y pasiva. ya que puedcn existiilimiraciones por el dolor y por el derrame articular (esta ltinia de tipo mechico) La corituuiciti ison~itrirurontizrrn:sistmciu del cudriceps y los msculos de la pata de ganso. paia descariar posibles tendiniti. El vitullo d c la inusiulaturu para derectar la posible hipotrotia y debilidad del cud~iceps consecuencia dc la reduccin de la carga en los procesos crnicos de rodilla, que le aiectar cspecialmenrc por ser un insculo de gian potencia.

En la nieniscosis y cl quiste meiiiscal el iraranricnro podr ser conservador (idmacolgico, con inriltraciones y medianre iisioier;ipia). o bien quirrgico (mediante iiienisceciomia); en caiiibio, en el menisco discoideo el ti-atamienro sci- prcferenremente quirrgico. Vercmos n continuaciii el ii;rramieiito de iisiorerapia iiidicado cn estos.casos, que esta15cncamiiiado a conseguir la disminucin de la iiiilamacin y la poreiiciacin de I:i musciiiatura. Ya se ha comentado que lamdilla es la articulacin con mayor tendencia a la iiiflaiiiacin y a presentar derrames, lo que va u n -

Patoloeia de oartes blandas de a rodilla 261 su reabsorcin (siempre que n o se trate d e u n gran derrame articular, ya qque &te requerir reposo absoluto). Finalmente, aparte de e s t a movilizaciones activas, el pacicnte deber realizar rnoi~iliraciones pasivas para conseguir los ltimos grados d e recorrido articular, tanto de flexin como de extensin, y evitar de este modo la prdida de movimiento por pequefia que sta sea.

TENDINITIS D E L T E N D ~ N ROTULIANO Y DE LA PATA DE GANSO

Son stas las dos tendiiiitis ms frecuentes en la rodilla, y se ven afectada la insercin del tendn rotuliano en la espina tibia1 (lig. 51-5A) y la insercin de la pata de ganso en el borde superior interno de la tibia (fig 51-5B).

Etiologa

L a s causas de estas tendinitis son frecuentemente degencrativas (acompaando a procesos degenerativos articular= como la
Fig. 51-4. A) menisco discoideo.

do a dolor, e incluso a la limitacin mecnica de la flmin si el derrame es importante Si se coiisrguc 13 reduccin de ste y de la inbmacin, se estar actuando positivamente sobre el dolor y la movilidad. Con la potenciacin de la musculatura (especialmente el cudriceps) se conseguiri dar mayor estabilidad a la rodilla, e\ltando los lallos que relata el paciente, a la vez que se logra reducir el dolor debido a la insuiicirncia muscular De acuerdo con los objetivos, el tratamiento se iniciar con la aplicacin de eiectroterapiu con fines antiinflainarorios: que puede ser de baja (conientes galvdnicas, iontoioresis con pomadas o cremas antiinilamatonas, diadinmicas de Rernard), media (interferenciales) o alta (onda corta) frecuencia. Serd importante que la aplicacin abarque loda la rodilla, por lo que si se utilizan comentes de bqa frecuencia nos senvemos de un aparato que disponga de dos salidas de electrodos para poder obtener ms ti campo. La colocacin de un vinduje elstico compresivo tainbiin favog 5 recer la reduccin de la inflamacin y el den-ame. : Estarn indicados qenicios isoiiitncos e isoliiicos contizimsis.g . tencio del mdnceps, y qercicios contrurresistenciu de los isquioii2 ",iales. Se iniciarn urilizando resistencias de poco peso que se . aunienrarn de forma progresiva y segn la tolerancia del pacieii. te, aunque siempre s e r h relativamente pequeiias (alrededor de los 2 kg en individuos de mediana edad y constitucin norEl riesgo de utilizar pesos mayores ser provocar u n 2 mal). aumento del dename por sobrecarga, por lo que como hemos i dicho se trabajar con poca resistencia e insistiendo en los ejercicios isomincos. el trabajo moderado del cud~iceps no o slo no provocar ms dename sino que tambin contnbuir a

gonartrosis) o intlamatons (por asociacin con una artl-opata inflamatona como, por ejemplo, la artriiis de rodilla). Tambin se pueden producir en deportistas, aunque es poco frecuente; en estos casos la etiologia ser rraumtica (asociada con un traumausmo en la rodilla), o por microtraurnatismos de repeticin casi siempre debidos a u n sohreentrena-

Fig. 51-5. A) insercin del tendn rotuliano: 6) insercin de la pata

de ganso.

Patologia de partes blandas de la rodilla

263

Etiologa
Aunque no sc puedan definir claramente las causas que provocan este sndrome, si se pucdc alirmar que existen factores que predisponen a su apancidn, como la ins~i/iciriiciu muscular del cudriceps y la hiperluxitud ligamentosu, que actan disminuyendo la estabilidad de la rociilla. Los grupos de riesgo estn formados por personas de sexo feineiiino (con menor masa muscular y mayor laxitud) nvcnes (por la mayor deiiianda articular), ysueie ser bilaiera! 00 quc ~lpunra~a hacia una posible predisposicin lamiliar)

Clnica
La cliiiica es siinilar a la de la condi-omalaciarotuliana, ya que ambas presentan afeccin parelar hrrn sea &recta o indireccamenrc. El diagnstico viene dado por la exploracin radiolgica (en proyeccin axlal a 30, 60 y 90") y puede apreciarse el desplarainienro progresivo de la riitula hacia el borde cxtemo articular.

Tratamiento
F1 11-aramienroser micialmen~c conservador, pero cstar indicada la ciiugia en caso de que el primero no coiisig~iiei-a conirolar los sntoma (sobre red el dolor y los fallos de la rodilla).y si adems el paciente viera afcctada su luncionalidad teniendo que limiiar sus actividades Idicas o deportivas. El rratamienro conservador de fisioterapia ser similar al de la condrornalacia rotuliana, incidiendo ademis y de manera epecfica en la po~enciacin del vasto interno del cudriceps con el obje~ivo de conseg~~ir una inayor coaptacin de la i-tuia, evirando de esta forma e! desplzamienio externo. Esta potcnciacidn se realizar con ejei-cicios iaiito isomtricos como isotiiicos, en cadena abierta y cernada.

ro de ellas; esta preicreiicia se debe a sn localizaciii (que la hace Icilmente accesible), a su gran cpsula arricular (de gran capacidad de distensiii y sin fondos de saco) y a 13 cantidad de afeccioncs tanto traumucas como degenerativas que pueden tratarse mediante inter-cncin quirrgica. Despus de la intervencin, el paciente saldr del q u i r d h o con un vendaje compresivo y permanecer en el ceritIu 24 horas, o bien se realizar la intervencin en r&imen ambulatorio, 4 segn ciiterio lacultativo Los ohjctivos de iisiotcrapia sern disminiiir el edema posquirrgico, inanrcner la inovildad articular y potenciai- la fuerza inuscular. Para dismiiiurr e! edrmu se utilizarn vendas elsticas o cualquier tipo de media que ejerza una compresin suave fcil de tolerar En el caso de no ser suficiente el vendaic, se aplicarj crioterapia y se instruir al paciente y a sus familiares para que la continen en su domiciho. Par3 muntene,.!ri mwjlidud ariiciilur re jnc1icarB al paciente un programa de cjcrcicios activos de llexoextensin de la rodilla y de triple flemn (cadera, rodilla, tobillo). La ariroscopia en s no pi-ovoca ngidez articular, pero el edema postoperatono, el reposo y la aprensin del paciente a mover la extremidad intenwida pueden originar peclueas hmitaciones que deberemos prcvcnir Para la potenciacin de la muiculuturu se realizarn ejercicios isomtncos del cuidnceps, su inicio ser6 en el postoperaiono inmediato, y a partlr de las 48 horas se autorizarn !os ejercicios isoriucos resistidos empezando con muy poco peso. La marcha podr iniciarse inuy precozmcnte (a las 24 horas), einperando con carga parcial para pasar de una manera progresiva a la carga rota1 una vez conseguido un buen tono del cudriceps En el caso de pacientes jvenes, colaboradores y con un buen estado general, ser suliciente un programa de ciercicios y unas p u r a s de marcha progresiva a realizar en el domicilio. basrando una super\isin semanal por parte del iisioterapeuta.

PROFILAXIS DE LAS AFECCIONES DE PARTES BLANDAS DE LA RODILLA

Las medidas de prevencrii se dirigiin a los grupos de riesgo, coiistituidos por pacientes con afecciones inParnatonai o degcneratnas premas, o bien por indiv~duos caracterizados por una insuficiencia muscular y una h i p e r h t u d ligamentosa. Rkicamente se procurar evitar la sobiccurga, para lo que ser necesario controlar el peso coil7orai y no hacer esfuerzos cxcesivos (como marchas exageradas, subir y bajar p n c l e s pcndienrcs o tramos de escaleras). y ,mantener un buen tono niuseubr dul rudinceps, efectuando a diario un programa de ejercicios isomtricos e isotnicos resistidor con peso moclcra~lo.

TRATAMIENTO DE FlSlOTERAPlA EN LA ARTROSCOPIA DE RODILLA

La artroscoyiia es una tcnica quirrgica que se utiliza preerentemente en cimgia menor por ser poco agresiva, carecer casi totalmente de riesgo quirrgico y- facilitar en gran inanera el postoperatono. En contrapartida, algunas veces es iiisuficienre y precisa una iiitervenciii posicrior con artrotoinia. T L a rodilla es la articulacin en la que se imcid la prctica de la artroscopia y en la que acrualmeiire se rraliza el iiiayor nme-

Captulo 59

Patologa mecnica y degenerativa del raquis. Regin dorsal

J. Daz Petit

El racluis dorsal cs el segmento de mayor longiiud (y de mayor iigidez) de la columiia, y su imporrancia viene dada pnr CI hecho clc foimar paric iikgranic de la cqa torAcica, jLI!ltO c m cl esternn y las costillas. Por tanlo, cualquicr alteiaciiin p;iroIg c a de imporrancia modei-ada en csra zoiia podr;i comportar iwitilatori,>.Sin crnhargo, esio difcilmente un coinproi~iiso sucedcr por causas dcgcncraiivas o niecriicas. quc son las que se estiidia~-in cn esic capitulo En este segmento de la coluinna wrtehral las radici!lalgras ditipo degcrierativo sern priciicamenie i~iexisientcsdehido a la cscasa iiio\ilidad selecii\ii del scgn~eritoniotor vcrichial. En consecuencia, las dorsalgias sc debcrAii a la osrcoporosis o a la osreornalacia, clue ambas etilermedadei suelen procl~~lucitr uno o mltiples aplasramienros vci-tchi;ilrs; tambih causarin dorsalgias los dolores i-etendos de oii-as afecciones de tipo cardhco. digestivo o ~iiediastiiiico.
Fig. 59-1.

HIPEROSTOSIS ANQUILOSANTE O ENFERMEDAD DE FORESTIER

forma especial de stcari~-mis. que 5e podna clasificar como primaria, de predominm axil. se producc sobre todo en el seso niascuiino a partir de apiosimadarnenre los 60 aos, por lo que tamhien sc dcno~nina Iii~ie~~osrsis anquilosariie seiiil. Se caracteliza por la cdcificaci~i del ligarnctiiri vcrtebi;il comn antrnor y por la presencia de osref~tos aiiteroIate~-al~s, sm alkracin dc,qFn>ratiia en los discos inrenrrrebralcs. q u c suelen estar coiiser\wdos. Cursa con dolor modiradc y rigidez, prcclo~iii~iantemcntc doral Co~isideramos que la cxploi-acin)~ el iratamii-nro de iisioterapia clcberan seguir las rnismas diiccilices que las de la cspoiidiliris a~iquilopoyiic:i (x~.capiiulo h7), si bicn no cs nccesano u11 seguimiento tan cxliaust~vopor parrc d d Iisioter~pzuta. Se ircoinienda el curnplimicnto de un progranm a domicilio ptmorialiiado y la pricrica dc algn dcporie dcnrc de las p<xibilidadcsdcl pacic~itc.
E i una

Alteracin de las curvaturas fisiolgicas del raquis. A: normal; B: cifosis; C: dorso plano.

to dc la cifosis (la rnapria de los casos) c, por LIII d o n o piano (m& raramcnic). En ambos casos cl origen csrar cn los desr. qiiiltbiios pilvicos (aiitcnersin en la cilosis y rctroversin en el dorso plano) acoiiil~aados de iiisu/ii-iciiciu ~ i ~ u x u l ~ l i . .

Etiologa
Adems de 10s dos factores antes ciraclos, podrin ser causa dc c1ors;ilgia la liiperlaxiiucl ligamenrosa. las posruras manre~iidas lai' go ricrnpo hicn en flcxih de ti-o~ico, como sucede en los agnculiores o en las mecangrafas, bieii con los brazos elevados, como en el caso dc las peluqueras), la sobrecarga (por transporte de p c s m en cspecial si 110 se reprrcn las cargas, un cjciiiplo lo consatuye el cuidado de un bebe, 211 llevarlo en br,iios, Iew.rirar lo c> haliarlo). y los faciores psicosociales (esiados de ansiedad y lx~ondlicla~ies emociorialincntt I6bilcs conrribiiycn a que el o la pxcinte somaticen su esrado de ininio con un dolor dorsal)

i 0

DORSALGIA MECNICA Valoracin

Se valorarn los pai-imerros que sc clescribeii a corlrinuac~iin.
303

Vi

El doloi- mecnico dorsal se debe a una alteraci6n dc las c u i ~ o vas fisiolgicas dcl raqus (tig 59-11. cine podr ser por aumen-

304

Reumatooea

B. nriro~atias mecnicas v

deneneraivas quier otra afeccin asociada, como los aplastamientos aertela brales (frecuentes en la osteoporosis y la os~eomalacia), enfermedad de Scheuermann, la escoliosis, las infecciones (mal de Pott) y las fracturas vertebrales postraumticas que algunas veces, por tratarse de traumatisnios de poca importancia, pasaii desapercibidas.

Postura del segmento dorsal en reposo. Podr existir un aumento de la cifosis o una disminucin de las curvaturas (lo que se denomina dorso plano) Dolor. Aunque sea un signo subjetivo, se valorarn su localizacin. intensidad y tipo, y si tiene relacin con el esfuerzo o bien aparece espon tnramente; si fuera difuso. mal delimirado y sin relacin directa con la actimdad podra trararse de una manifestacin psicosomtica cuya causa habra que buscar fuera del contexto de la medicina clinica. Flexibilidad. En el caso de la cifosis se entiende por flexibilidad la capacidad de correccin postura1 activa; en caso de estar ausente nos enconti-aramos ante una dorsalgia ngida. Las dorsalgas por dorso plano sern siempre flexibles. Estado de la musculatura. Mediante palpacin se exylora-

Tratamiento

n la presencia de contracturas, en especial en las zonas interes-

capular y dorsal alta. La insuliciencia muscular se podr valorar visualmente, por la presencia de poca masa muscular y hjbito astinico (que suelen darse casi siempre en los indi~iduos cifucos). Asimetna paravertebral. Colocndonos detris del pacienre se le pedir que toque el suelo con la punra de los dedos y sin doblar las rodillas; la presencia de una gihosidad paravertebral ser indicativa de escoliosis. Adems de la exploracin clinica, el fisioterapeuta deber examinar las radiografias con el objetivo de descartar cual-

El tratamiento de la dorsalgia mecnica ser nica y exclusivamente de fisioterapia. En otras pocas se trataba con corsPs, olmdando la flexibilizacin activa y la tonificacin muscular; sin embargo, hace ya bastantes dcadas que estas teorias han sido abandonadas, reservndose la utilizacin de los corss dorsales para el traramiento de los aplasramientos vertebrales, la escoliosis y los casos graves de enfermedad d e Scheuermann Los objetivos del tratamiento sern disminuir el dolor y la contractura, mantener o aumentar la funcin respiratoria, corregir o mejorar la postura, y potenciar la musculatura. Para disn?inuiiel dolory lu contvuctwu se podr utilizar cualquier tcnica anrilgica: termoterapia por conduccin (hidrocollator). conveccin Gnfrarrojos) o conversin (niicroondas, onda corta, ultrasoi~idos); crioterapia aplicada en forma de compresas fias o de masaje con hielo en los puntos selectivos de dolor; electroterapia de media (interferenciales, de gran utilidad cuando la zona dolorosa es muy extensa) o bala (diadinmicas. comentes de Tribert) frecuencia, o bien el T ~ S .

Patoloeia mecnica v deeeneraliva del raaus Reein dorsal 305

Fig. 59-3.

Estiramiento de los pectorales: de pie, contra un ngulo de la pared.

Para lograr una mayoi- efectividad se podi-n coinhinar vanas ticnivas (p. el., rnia-oonclas y ultrasonidos. hidrocollator y ultrasonidos, hidrocollator y microondas), e iiicluso barajar inulritud de alternativas, pero manteniendo siempre los siguirnrcs cnrciios.
-

Utilizar el ultrasonido slo en zonas peilucas Realizar un iimcro determinado de scsiones Caproximaclameiiie LO). por encima de las cuales si no hay una mcloia aidentc ser intil insistir. - No cambiar de una icnica a otra. - Fiiialinenrc, no prohai- todas las tcnicas (si no se han obtenido resulrados positivos con la seyiida ;iltemativa se podr pensar que exisic un cmponent? psicgcno causalile dcl dolor con lo que ser inril iiisistir ya iluc slo sc conseguir fomentar la dependencia del pacieritc hacia los traumentos iiidividualizados). Fl masje de amacaimienio se aplicar tambin para disminuir en decbito prono) (0; tonificacin del romboides (aduccin de escapulas en posicin de sentado) (D)

5 la coiitractura muscular aunque haciendo coiiiprciider al ! pacienrc que el verdadero traramienio contra sus algias ser el '0 que l nmsiiio Ilcvar a cabo activamente k Para rnui~tmci~o uumentar iufunciri iapiin~louiuse rcalirarin i
.

como diafrag; ejcrcicios respiratorios tanio di: ventilacin cos~A mtica. 8 Pan h r i r e g i o rnqorur Iu pastuizi se haln ejei-ciciosde correcposturd y ilexibiliixiries. Se tendr en cuenta quc para c~n < m corregir Ia regin doaal se clehei- pai-[ir de una postura coirecta i g de las regones vecinas (cervical y luiiihar) quc podvn precisar rambin de coi-rccciii E1 pacicnte se colocar en decbiro supio no y se le pediv que realice la correccin postura1 de las regio-

iies cervical y lumbar y que scguidamenre intente liaccr una cxicnsin axial de la regin donal. tratando di: manrener toda la espalda pegada 21 la cainilla. En las cifosis rigidas se partir clc la misma posicin, colocando una almohada debajo dc la caheza si es necesario pava niayor conioclid~d del p aiicnte: .' en esios casos el obletivo ser evirar la evolucin de la cifosis, ya que esta desviacin de la columna es irreducible. En el dorso plano

306

Reumaiologia. B. Altropatias mecnicas y degenerativas

Fig. 59-5. Formas correcta (A) e incorrectas (5 y Cl de estar sentado.

no estar indicada esta con-cccin, puesto que poieiicia la desaparicin de las curvas fisiolgicas. i l cifosis, pero no tanto en Las nexibiliiaciones serdn tiles en l el dorso plano que ya es flexihle de por s. Se podrn realizar en posicin cuadipeda, en semisuspensin en las espaldeias o cn sedesiacin (hg. 59-2). TamhiCii se rcaliiariiii ejercicios de esriramiento de los msculos pecroi-ales, que cn los cifticos se encuentran acorrildos (fig 59-31 Para la putenriacii~ de lu inusculatura csrarn indicados los ejercicios de tonificaciii especialmenie dirigidos a la musculatura posterior de la espalda (pai-a\~ertehrales. roinboidcs, gran dorsal y rrapeciosj. que estarn indicados rariro en la cifosis coiiio en el dorso plaiio ya que en ambos casos suele exisw una insuiiciencia muscular La posicin de partida ser; 4dcchito prono (Iig. 59-41, Finalmente, debe sehalai-scque en la rcgiii dorsal son de gran utilidad, como t-ciiicas especificas, tanto el Irlapp como el schrot. Para completar la eficacia del tratamiento de fisioterapia, debern obsei-mi-seuna senc de nomus du higiwc pustural:
- Dorinir sobre uri plano duro para e ~ l t a la r poienciacin de

Piocuizr que las superficies de irahajo (mesas, tahla de piatichar esc~iiono, nliiinimles dc la cocimi) esiCn a una altura adecuadzi, con lo que se evitarn las postunis cifosaiiies maiireiiiclas. - Se~irarse con la espalda perkctamcnre apqada en el i-cspal:lo de la silla (fig 59-5)
-

las curvaturas.

10s pgrunias a domirilio sern fundamenialcs cn esta afecci6n especialmente mecnica, quc requiere una potcnciacin muscular manteiiida para nmi. ius rccidiuas. No se descarrai la asistencia peridica a un giinnasio. siempre que Cstc ofrezca garantias en ciianio a los profesionales clue dirigen las actividades; la asistencia a un grupo dc gimiiasia dirigido ser4 el susiituro del programa a domicilio y una manera mis agiadable de inantenci-se en forma. Se 1-ccomcndar la prctica deportiva, sobre iodo la iiaracin en estilo espalda, muy adecuada para corregir la postiira en cilosis y aumentar la cxpansi6n iorcic~ El pi-ogi-amaa doimcilio piopiaiiiente dicho coiistar5 de ejercicios que seguirn las pautas indicacias pai-a el tratarmerito en el serwcio de Iisioterapia, especificando al paciente el nmero dc repcticioiies clue deber6 realizar dc cada uiio En lo ilue se relicre a las caractersticas que debe saiisiacer uii progmma a domicilio, stas se Iian cxpuesto en cl capiiulo 55.

Capitulo 58

Patologa mecnica y degenerativa del raquis. Regin cervical

J . Da2 Petit

El raquis (o columna vertebral) sc puerle considerai como el que se articueje siilido del tronco. Formado por 24 vi-~ebras lan eiiire si c o n s r i t u p d o una unidad funcional propia, es a la ver ngido y ilexhle. En l se articulaii rarnlin las cintui-as esciipor lo que una disiuncin en el raquis tendr p ~ ~ ly a pelviana, r repei-cusdn sobre ellas. importante de la columna vertehral es la de Oira f~uiciln proteccin del canal inedular de donde se deduce que cualquier areccin o lesin vertebral podr tener graves consecLIellclas. La patologia degenerativa de la colun~na es Irecueiire y aparecer en ocasiones a edades relativamenie tempranas debido en gran parte a la sobrecarga a que se rc somciida. Sin embargo, estas alteraciones la mayora de las veces s e r h asintomlilicas. por lo que las algias vertebrales no secuiidarias a uria aiecciln concreta y ~ b ~ e t i v a b obedecern le a una etiologa mecnica, como descquilibnos o contructinrus inusculuims (tabla 58-1) En esre captulo y e11 los dos siguienres se cxpondr la \%loracin y el rraramiento de iisioterapia de las parologias mecnicas y degenerativas que puedan afecrar a los tres segmentos vertebrales (ccrx~ical, doisal y lumbar) (Tig. 58-11 Aunque se descnban las patologias analiucamentc por segmentos, no se deber perder nunca dc vista al 1-acluisen su conjunto, y aunque la exploracin y ti-atamiento sean analticos siempre debein estar inregrados dentro de la globalidad, y coiisiderar las mtcraccic~nes entre los distintos segmentos verieh~-alis y el sistcma osteomuscular en su romlidad.

5
c

SEGMENTO CERVICAL
Fig. 58-1. Curvaturasfisioigicasdel raquis: lordosis cervical, cifo-

c '0

Est lomado por 7 irtebras que generan una curvatura fisio"lgica en el plauo iagital de tipo lordosis. En l distiiiguiretnos i dos partes anatinicamente distintas, una superior toimada por las dos piiineras virtehras (atlas y axis), y una inferior integrada por las cinco resranres; estas ltimas se diferencian del resto de vrtebras del raquis por poscci- ap6iisis uiicilorn~es, las cuales se articularn enrre s por medio de las articulaciones uiicoveric2 brales (fig 58-11 i 8 Entre las patologas ms frccuenrcs del scgnieiito cervical se encuentran la ccvi.iialga mccnm (aguda o crhica) y la nruruo su ccrvirobiaquial o rciviiobraquiulgia.

sis dorsal v lordosis lumbar.

Tabla 58-1.

Etiologia de los desequilibrios musculares del raauis

Insuficiencia muscular sobrecarga MiCrotraUmatiSmoSde rebeticin Posturas estticas mantenidas Eslados de ansiedad

298

ReUmatOlOgia. B. Artropatias mecancas y degenerativas

Fig. 58-2. Anicuiaciones uncovertebrales (exclusivas de las vertebras ceivicales). Fig. 58-4.

Medicin mediante cinta mtrica de la distancia que separa el mentn del esternn.

Valoracin

Se examinar la postura del cuello en reposo, que deber c a l servar una ligera lordosis fisiolgica; no obstarire. fl-ecuenteinente en caso de ccrmcaigia se apreciar una rectificacin (1ig 58-3) La inclinacin laieral de ia cabeza, imposible de reducir activainente, a menudo se deber a una tortcolis aguda E1 segiiiento cerncal posec una gran momlidad: cn sujetos iiorniales la flexoexrensin es de unos 150,las inclinaciones la~erales de unos 45"y las rotaciones de unos 90". Para valorar objetivmen te estos monmientos se urilizarA un gonimcrro de gravedad o, en su defecto, se medir slo la flcxootrensin calibl-ando en centirnerros la disrancia desde el mentn al estcimii ianto cn la ilexin como en la exteiisi~i(iig 58-41,

En el examen del csrado de la inuscularui-a se buscarn posibles conrracrui-as de los msculos de la nuca y de la cinrura escapular as como debihdad o insuficiencia muscular en los procesos crnicos. Pai-a ello bastar con la palpacin en el caso de las contracruras, y cl exaincn visual en caso de insuficiencia muscular que revelar el poco volumen del ddtoides y el trapecio, c incluso del bceps; esto suele coincidir con la naturaleza leprosmica (v capitulp 2) y el Iihito a s t h c o dcl paciente. Respecto al doloi; se intemgai-A al pacienre para avenguar su localizacin y tipo, si es infiamatorio y. en este caso, si permanece 0 incluso se exacerba por la noche. Se habr de descarraiIa posible mstencia de una parologia arricular inflarnarona, o bien que se rraie de uii dolor referido de la arriculacin escripulohumeral. 1.a palpacin de las apfisis espinosas podr ser dolorosa a uno o vaiios niveles (fig. 58-51, lo que ii~d~car una posible afectacin de las articulaciones posteiiores; esta palpacin se efectuar con el pacienie en decbiio supino, con la cabeza bien apoyada en la camilla o mesa dc exploracin, y colocando la mano ciirre esta y cl cuello. Las alreiacines neurolgicas (consecuencia de la compresin radicular) p o d r h ser de tipo sensitivo (paresresias, dolor, hipo-

Fig. 58-3. Rectificaciones de la coiumna ceivical: la lordosis fisiolgica ha desaparecido.

Fig. 58-5. La aparicin de dolor intenso a la palpacin de una o ms apfisis espinosas puede ser indicativo de hernia discai.

Patolo~ia mecnica v degenerativa del raqus Regin cervical 299 estesias) o bieii motor (abolicin de reflejos, e i~isuiiciencia o paresia inusculai; ambos acompafiados de atrofia). L a s radiculalgias se producirn en el plexo hraqiiial de C5 y C8, ya que el plexo cer?cal de C L a C4 slo se ver afectado en el cuello y por tanto presenrar poca patologa mecnica c degenerativa Cuanto ms dital sea la siiitomarologa radicular ms baja ser la alectacin certlcal, de manera que se poclria afirmar que: La compresin radicular en C5 y C6 afeciar a delroides, bceps, cara exrciria del lioinbro, brazo y antebrazo. - La compresin radicular en C7 afectar a triceps, extensores de mufieca y dedos, cara posterior del Iioinbro, hrazo, antebrazo y dedo medio. - 1 a . compresin radicular en C R afeciar a interseos, flexores de los dedos. cara interna del antebrazo. y dedos anular y meique (fig 58-6).
-

Asim~mo. rambin se15convcnientc par* el hsioterapeuta conocer los rasgos m& caractcnsticos de la radiografa (tabla 58-2). La interpreracin radiogrica. junto con la valoracin dc fisioierapia, proporcionarn los dalos objctivos neccsanos para la buena oinenracin del tratamiento.

Se define con este nombre el dolor localizado en la parte postenor del cuello y superior dc la espalda o la zona dorsal alta, que no sc acompafia de signos caractersticos de radiculalgia.

Cervicalgia aguda o tortcolis

De aparicin shita, se acornpana de dolor intenso y lirniracin importante o toral de la movilidad del cuello. Su etiologia puede ser uii mo\rimiento brusco (generalmente de rotacin). una postura forzada del cuello durante el sueno, el frio iritctisu o la exposi~inmantenida a una coriienre de aire (12. ej.. cn el coche con la ventanilla abierta). Esra cerbkalgia es muy molesta pei-o con un tratamiento adccuado suele remitir toralmeiite a los pocos das.

Los parmetros a valorar en la exploracin neurolgica sern si se acompaa de parestesias y seiiel dolor (su localiracin,~y saci" de acorchamienro, lo qiie coniimarLa su naturaleza radicular), la sensibilidad @as zonas de h~poestesiao de disesresia se explorarn con una agula, procurando que el paciente no pueda ver los puntos donde fsm le roza i a piel). y la atrofia muscular (visualmente y mediante balance de los nisculiis que puedan estar afectados: delroides. bceps, tnceps. flcxore de mucca y dedos, inrerseos y extensores dc los dedos); sin embargo, mediante esta exploinicin ser difcil definir exactamente el nivel en el que se localiza la conipresiii, ya que ramo los signos inusculares como los cutneos no son daros y podrin llevar a confusin.

Cervicalgia cr6nica
Se denomina asi el dolor ceimcal moderado y peisistente sin radiculalgias; y su causa es siempre la contractura niuscular de los extensores del cuello, es decir, el trapecio superioi; los csplenios y la muscuiatura posrenor de la nuca. Fsra contiaciura piiede estar originada por diversas causas (Y tabla 58-11, C m afeccin causante de cermcalgia crnica es la espondiluurtimis CCYI,~CUI. Fii la exploracin radiolgica de esla afeccin se observarn osteofitosis y prdida de altura del disco. Debido a que generalmentr es asiiitomiica, s e d conveniente desmitificarla ante el paciente, restndolc iiiiporiaiicia e informndole de la gran incidencia que este proceso dcgenerativo tiene eii la rnayoria de la pobiacin que lia alcanzado una cierra edad, sin que miga mayores consecuencias El paciente rambin delxr saber que los crulidos que nora algunas veces en los moviniientos de rotacin, aunque cierraniente se deben a los ostcfiros, no 1-cvisten signo alguno de gravedad, y que el dolor y la contracrura muscular noae debern lorzosaineiite a la artrosis sino a una o varias de las causas antcriormeiite descritas. Tarnbi61i la fibtoiniaigiu puede dar lugar a este dolor eii la regin cervical capit~llo 5 4 ) En la cer\.icaigia crnica, junto con el dolor y la coniractura, suele ohscrvarse una recrikxin de la lordosis fisiolgica. asi
1 ( 7 .

Exploraciones complementarias
Ge~icmlmenrc, cuando despu6s de valorada la clnica se sospeche la emstcncia de una coinpresin radicular el mdico recurrir a tciiicas especificas de exploracin complemcnrana; entre ellas se encuentran el elcctromiograma, la resonancia magntica. la tomograiia coiiiputarirada y la mielogiala.

Plexo braauial

Nervio muscuocutaneo Nervio circunfeJ0

N ~ N O facial

NeNlO mediano

Nervio rada1 NervO mediano Nervio cubital

7 '

a
i

Nervio cubital Nervo braquial

Fig. 58-6. Afectacin neuroigica en la compresin radicular cer-

Tabla 58-2.

Sianos radiolaicos en la aatoloaa cervical

S
o

vical.

Rectificacin d e la lordosis fisiolgica Osteofitosis Listesis vertebral Osteoporosis

300

Reumaiologa. B Artropatias mecnicas y degenerativas

creta de sesiones de inasajc y tl-acciii manual, o bien de trac-

como una limitacin inoderada de la iiiovilidad del cuello (teiiicndo en cuenta que sta ser fisiolgica en las personas mayor4

Tratamiento Los objetivos de iisiotei-apia sern la disminucin del dolor, recuperar la movilidad del cuello. porenciar la musculatura y e+ rar las recidivas

cin ms mvilizacin (fig 58-81; la conveniencia dc fijar de anreinaiio el iimero aproximado de sesiones facilirar la h a Iizaciii del tratainiento en el centro asisiencial, ya que el pacicnre no podr quedar toialinentc libre dc inolesrias sino despus de mucho tiempo, y existe una tendencia a que los factores psicosociales puedan hacerlo dcpciidieiite de los [irniacos v los cciitros de rehabilitacin
Recuperacin de ia movilidad y potenciacin de la muscuiatura

Se deber diferenciar si la cenicalgia es crnica o aguda. En el primer caso, adems del ri-arainientoiaimacolgico. estar acoiisejada la termoterapia por conduccin o bien la criotei-apia (compresas frias o masaje con hielo), siendo esra ltima ms eficaz siempre que sea bieii tolerada por el paciente: seguidamente se podr aplicar tein~oterapia de alta frecuencia (inici-oolidas o ultrasonidos) Sc i-ccomendai-al pacienie que contine er su domiciho con las aplicaciones de calor o de fro (segn la tecnica utilizada cii el centro), clue repetir vanas veces al da El masale no scr aconselahle durante los primeros dias. sino que se esperar a que disminuya un poco la conrractura muscular; no obstante, s que se podr colocar un ~ r ~ i l a m ~w ic i u l como metodo antilgico. En la cervicalgia crnica se seguirn los mismos crirerios quc en la aguda. proporcioniidosc al paciente elenienros que pueda utilizar en su domicilio Caplicacin de fro o calor, coliaiiii y traccin cer\lcal) (fig 58-71 Corno mtodos anrilgicos a realizar en el cenrro asistencial. se progi.amar un nmero con-

Se empezar con la rcediiceciii posrural, seguida de las flexihiliiaciones y csiir~inieiitos ) iiiialmente, la potenciacin n1usclllai-. La reeducaciii postura1 se realizar en decbito supino. el paciente colocar el cuello en posiciiin de doblc mentn, de manera que se fuerce la extensin axial de la coluiniia cervical por e1 estiramiento de los msculos atensores del cuello. comgifiidose adems la proyeccin de la cabeza liacia delante. Las flex~bil~iaciones y estiramientos del cuellc se rea1irar:in mediante inoviliiaciones pasivas suaves acompaadas de ti-accin en decbito supino y ejercicios activos libres de columna ceriical (flexoextensioncs.larcizlmc,iciones y roraciones) (fig 58-91, Se incluir rambiii en esle grupo de flexibilizaciones y estirainienros la inodizacin de la cintura escapular (Iig 58-10), ya que su vecindad con la columna cer\ical hace que a menudo se vea aiectada en las algias de hombros y extreiiiidades superiores causadas por las cenwalgias cr~iicas. Para la potenciacin muscular del cuello se rcalirarn ejercicios isomincos que el pacicnre podr aprender y i-cproducir cii su domicilio (fig. 58-1 1); otrd tfcnica de fcil ejecucin sei- el PNF. En las cxti-einidades superiores estarn indicados los ejercicios aciiaos resistidos con pcsos moderados para no provocar lesiones por sobrecarga; stos sci-n necesaiios debido a q ~ en ~ e las cer~icalgias crnicas el pacicnre tender a infrautilizar sus exrremidades superiores como prevencin a la sobrecarga que pudiera represeniar pai-a su columna cervical, con lo que aparccer una perdida de fuerra por insuficieiicia muscular que a su vez ser uria fuente de algias.

Fig. 58-8. Fig. 58-7.

Mtodo de aplicacin de la traccion cervical a domicilio

Traccin manual cervical con el paciente en decbito supino.

Patologa mecnica y degenerativa del iaqus Regin ceivical 301 Evitar las recidivas Ser imprescindible que el tratamiento sea correcto, sobre todo en la ejecucin de los estiramientosy la potenciacin muscular si bien ms que el nmero ms o menos prolongado de sesiones, importarn el cumplimiento del programa de Iisioterapia a domicilio y la observacin de unas normas de higiene posrural bsicas por parte del paciente. Esras normas de higiene postura1 pueden dimdirse en dos graiides bloques: evitur-las posturus csttims y evitar 10 sobi-ccut-gii. As pues, no se debern mantener posturas estricas con d cuello en flmn, ya que Cstas ponen en tensin la musculatura posrerior o cxrensora. En el mbito laboral existen profesiones de nesgo para las algas cenricales, coino administrativos, trabqos de precisin, o tcnicos de informtica o de laboratorio; estos prolesionales deben mantener la misma postura durante largos perodos de tiempo, por lo que se recomendar utilizar mesas o planos de trabajo con una altura adecuada (a la altura del pecho), y sill; o sillones de respaldo alto que permitan apoyar perfectamente la parte supenor de ia espalda e incluso la cabeza (kg. 58-12); adems, estar indicada la interrupcin peridica del trabajo duranle unos rniimtos para realizar movilmciones a c n m de cuello. Por otro lado. se debei-n etltar las sobi-ecargas.no trnsportando pesos aunque sean moderados, como la bolsa de la compra, o el bolso de mno que muchas veces es relativamente pesado y se lleva durante bastante tiempo sin darle importancia, o las carteras que en algunos casos pueden pesar consiciernblemenre. Se deber mentalizar al paciente de la necesidad,de suprimir todas estas cargas, de las que probablemente no d a en absoluro consciente y en el caso de que se mera obligado a llevar peso, se le recomendar repartirlo entre los 2 brazos (iig 58-13). Estar indicado tambin el uso de un reposacabezas cmodo al conducir, sobre todo si se trata de largas distancias. Finalmente, ser conveniente que el paciente duerma con una almohada blanda y plana, hacindole un hucco en el centro (en la

Fig. 58-9. Movimientos de flexoextensin, lateralizacin y rotacin

dei cuello.

Fig. 58-11. Ejercicios isorntiicos de cuello.

Fig. 58-12.

Mesa y silla de trabajo adecuadas.

302

Reumat0lOo;a. B. Artromias mecnicas v deeenerativas

Tabla 58-3. Etiologa de la neuralgia cervicobraquial

Esta compresin nerviosa podr tener diferentes etiologias (tabla 58-3). siendo la ht-rriia discul una cle ellas. La columiia cervical, probablemeiite debido a la gran movilidad que preseuta. suf~ un proceso degenerativo geuerlmen te precoz, que aleciar ranto a las articulaciones inrei-somticas, iiiterapofisarias y uncovertebrales como al disco. Las arriculaciues preseutarn formaciones ostcofticas y el disco se deshidrmi0, perdiendo altura y en ocasiones desplazndose y protiuycndo, con lo cual nos encontraremos ante una hernia discal: slo en contadas ocasiones la compresin de la raz uerviosa se producir en el a m e ro dc conjuucin, dcsencadenaudo la iieuralgia cervicobraquial. En la exploi-aciri. adems de los sintornas conespondientes a la ceri.icalgia, se observarn signos neurolgicos (como se ha \%to anreiionneiire).
Fig. 58-13. Transporte de pesos correcto (A) e incorrecto (B).

Tratamiento actualidad en el mei-cado se puedeii encontrar diversos tipos de almohadas diseadas para no provocar coiitracturas ccrr;icales) ; i safeccioues crnicas, un pi~opinu u Corno sucede en todas l domicilm s e d tambin fundamental en la prevencin de las recidivas. ste tendr dos oh!erivos, uliriui- lu runtizictui~u inusculur y realizar ejeim~ios. Para disminuir la contractula muscular se indicar al pacierite tennoterapia por conducciu (con bolsas de agua caliciite) o por couveccin (mediante irifrarrolos), o hieu crioterapia (aplicando compresas kias, o mejor niasaje coi1 liielo directamente sobre la piel duraute 3 a 5 mili). Segu sea el pacieiire se aconsqar uno u otro sistema. ya que algunas personas se resisten a laurilizaciiiu dc la cnoierapia (prelriendo el calor). mientras que otras adoptan el masqe con hielo por su rpido efecto analgsico. Finalmente, sc aconsqar el uso de las cremas o pomadas autiiufiamatoiias de aplicacin local. asi como se recomendar realizar las iracciones de cuello. Los ejercicios aconsejados sern hsic~men~e los mismos que sc vcnian realizando en el ceiiti-o asistencial. siguiendo las pautas de reeducacin posrural, esiiramicnros y flexihiliiaciones. )~ potrnciacin inusculai: E 1 nmero de ejercicios y las rcpeticiones se procurar que sean reducids con el ohierivo de favorecer su c~implimicnio capitulo 53 para las cualidades que debe posecr u11 programa a domicilio).
(\T.

Dependieudo de la importancia o gravedad de la aiectacin neurolgica, el tratamiento podr ser conservador o quiri-gico 6 :captulo 38).

Tratamiento conservador
A~iuque el eiccro mecnico de la coinpi-csin radicular ser imposilde de corregir con inedidas coiiservadoras, si que se podr iiicidir de forma posinwa sohi-ela inflainacin perirrddiciiiar y ue muchas veces ser la verdadera responsable de los signos neurolgicos. Los obletivos de iisioterapia sern los niisimos que en las cerdc los signos irudirulures vicalgias, aiiaciiendo la rlirninu~iii Durautc las piimeras 3 o 4 scmaiis el rratniniento constar de reposo (pcniianeciendo bastantes lloras en cama y utilizando un collar cervical); aplicacin de termoterapia o crioterapia o bien ultrasoindo cii la i-egiri cer~ical,juuto con masaje de amasaniienro, as como tracciones mecnicas (intermitentes los pnmeros dias para pasar a continuas cuando sean hien toleradas). 1.a aplicaciu de tennorcmpia o cnoterapia con inacaje se continuar hasta la completa remisin de la conrractura rnuscular Cuando los sntoiuas hayan disminuido de ioima considerahle (lo que suceder ;ipartir de las 3 4 semanas). sc retiri el collar certical, sipiendc uria progresiii lenta y siernprr. dependiente de la tolerancia del pacicnre. Las tracciones uxciiicas se conrinuain, aumentando el peso de manera progrcsiva 1iasr;i pasadas aproximadamente unas 6 semanas. Sc iniciar~i, rainbin de forima progresiva, los ejercicios de reeclucaciii p o s ~ u r ~ llexihilizacin l, y- tonificaciiin. ranto de coiumiia cir\,ical como de cintura escapular. La ciuraciu del tratarnieiito suele ser dc uiias 6 a 8 sciuaiia>. Ahora lbieii. para a l t a r las rcciclivas ser f~~iidamcntal que, adems de obseivar las normas de higiene posrural, el paciente siga un programa a doinicilio.

NEURALGIA CERVICOBRAQUIAL Se denomiiia as el dolor ceriwd que se acompafia de doloiradicular en la extremidad supenor. La causa de cita radiciilal@ a "12 la comprcsiii de una raiz ncinwsa en uiuo o vaiios niveles de la columna cervical

Gonartrosis
J. Daz Petit

Fn la rodilla se distinguen dos ariiculaciories. la femoropatelar y la fciiioiotihial, clue podrn verse alcciadas por la artrosis simultneamciitc o de inanei-a inde~endietiic.

La exploracin ser hsicaiiicnte radiolgica. Paransualizar la arriculaciii fcmorotibial pocli- empicarse una proyeccin anteropostnior (Iig 57-11, iiiieiitras que para la ~lsuliliraci6nde la articulacin rtmoropatclar ser ncccsana una pro)i.ccin de perfil (fig. 57-21. Los parmetros a valorar sern los mismos que en la coxautrosis i icapirulo 56)

El dolor ser mecnico. relacioiiado con la actividad ariicular, aunque como en toda ariroparia degenerativa podrn produ-

Fig. 57-2.

Perfil radiolgico de una gonartrosis femoropatelar.Se observa a ausencia de espacio articular entre la pateia y el cndilo femoral.

"

Z Fig. 57-1. Imagen radiolgica anteroposterior de una gonartrosis femorotibial.Se puede observar la disminucin de la interlnea aro ticular en el com~artimiento interno.

cii-sc episodios infiamatonos con dolor persistente incluso en reposo. 1.a iiillamacin de la rodilla podr acompaiiarse de aumento de calor local y tuinelacciiin (con o sin derrame sinmial), signos ambos de infiamac~iin rcactiv al proceso clcgenerativo. La movilidad rotuliana se explorar con la rodilla en exteiisin. En la arrrosis icnioropdar, al mowdizar la i - h l a se podrn aprecmr FAcilmenre un roce y crepiracjoncs, asi como dolor, pudiendn ser difcil este desplaniiuiento en los estadios avanzados. Fn la arrrosis feniorotibial la flexocxrciisiii estar limitada en sus ltimos grados, tanto para la flemn como 1x1-a la cxtciisin Como en cualquier aiecciiin cjue afecte a la rodilia. ranto en la artrosis femoropatelar como en la fcmorotihial se observar una arrofra de cudnccps que sei- ms importante cuanto ms largo ira el proceso dcgenei-arivo. Para valorar el esiado del msculo,

292

Reumatologia. B Artropatas mecnicas y degenerativas resto dc la e~rremidad, teiiiendo cuidado de no efecruar inaniobras hmscas ni loriadas que pudieran lcsionar la articulacin l a i n b i h se iniciar5 la porenciacin de la musculatura cic toda la exiremiclad, haciendo espec~al Iiincapit en el cucliiceps y los iscluiotibialcs, rcsponsablcs ambos de la funcin de la rodilla (cxtciisin y flexin.respectivainente). Se realizarn cjercicius isomtricos c isotiiicos resistidos, einpleando i-csisteiiciasmoderadas para no pro\.ocai- uiia sobrecarga articular. A l igual que cn la coxartrosis, tanibifn el PUF scr adecuado para la potenciaciii. En i;i correcciii o preveucin de las deformidades con el objetivo dc retrasar la e\~oluciii de la eniermeclad, la fisioterapia slo podr incidii- en elflauin, realizando esUi-amienrossuaves, potenciando el cudiiceps, y si es preciso colocando oriesis posrcriorcs d r cxicnsi<in(aunclue de 1iianer;i intermitente para no provocar nfiidez art~culax) Pan conseguir iiiia mayor luncioiialidad e incidir ramhii.11 cn la medida de lo posible en la no evolucin de la artropaiia. en caso de dolor importante 0 de gran deterioro ai-iicularse aconsejad la ~~tilizaciri de uii bastn coniralateral. Findinente, liay cluc destacar que en la dererniiuaciu del nmero de sesiones y en el scguimienio del proceso se scgiiirAn los mismos criterios dcscnrs para la coxarirosis (v capitulo 56).

con una cinia m h c a se medir el perinietro del muslo alecrado a una distancia de 5 a 15 cm por encima del polo superior de la rtula. y para obtener un dato objetivo; este valor se comparar con la medicin realizada en la cxtreinidad contralared Respecto a las deroriiiidades, e11 los esiadios avanzados de la gonartrosis fcmoi-otibialse suelen producir el g n i i raro y cl gmu valgo (en el plano fi-ontal).acompanaclos o no dc gnu/lc.in!m j : raraineiite, de gcnu recuriatum (anlbos en el plano sagital). Los mecanismos desencadenames de estas deformidades pueden actuar tanto en el plano frontal como en el sagiral En cl plano irontal iiitermeineii la alteracin fisiolgica en la alineacin de los tiuesos largos de las cxti-emidacles inferiores y de la cadera, los ~ieseqiiilibrios de las cadenas musculares, las alteraciones en la biomecinica le1 pie y el sobrcpcso. Ln el plano sagital, el flrxuni se debe a un desequilili~io cntrc el cudnceps, los isquiotibiales y el trceps sural; as, el peso del cuerpo, y la i-etraccin de los isquiotibiales y el triceps, rodo ello sumado a una debilidad del cudriceps que es insuficiente para mantener l extcnsi6n de la rodilla, hacen que esta mantenga una actitud en ilcxin. Esra posrura ocasioiia uiia hiperpresiii tanto fcinoropatelar como femorotibial, que conrribuye a acclerar el proceso degeiiertivo. Tambin en el plano sagiral, el ii.iuivtiitim corresponde a una acritud fisiolgica que suele darse en la hiperlaxitud ligamentosa y que se exacerba con el peso corpoial: coiitnbuye, igual que el jlcxunz, a acelerar el proceso degciieraiivo. La marcha podr estar alterada. con cqera causada por la deloirnidad y el dolor que obligar al paciente a utilizar coii frecuencia un b a l n de apoyo conti-alateral. La funcionalidad esrar afecrada, existiendo una iiicapacidaci direcramente proporcional al grado de deterioro articular. Intre las liniiiaciones ms destacbles se encuentran la dificultad al subir y bajar escaleras. los fallos y bloqueos cuando se [rara de una artrosis femoropatelar y la necesidad de ayudas dcambiilaioiias en fases avanzadas.

Programas a domicilio TainIiiCii cn las gonartrosis se facilitar6al paciente un programa de iisiorerapia que deber seguir en su ~iomicilio y que ser revisado pendicamcnte (tabla 57-11 Las cu;ilidades que deben caracterizar cste progl-aiiia ya se describieron para la artrosis pnmana ( t . . captulo 55) La apl~caciii de termoterapia vendr condicionada poi- el dolor y l;i inflamacin: se indicar :il pacicnte que si uota la ro~iiila ms iuflainada de lo habitual o con dolor pcrsiste~ire incluso en reposo, aplique entre 15 y 30 ininuros calor local hincdo o seco c m los medios de que disponga (cstenlla eltctrica bolsa de agua caliente). La icriiioterapia poi- convecciii (como los iiifraqos) tambih se podr aplicar en el don~icilio por su facilidad de m a n e p y bajo coste econinico. Tanto el caloi- local como los inlran-ojos podrn utiliiarse vanas veces a1 dia. pero sin exceder el tiempo sealado a fiii de evikar queinaduras y macc1-aciiiesde la piel, y siempre mies de los ejercicios, con el objei i w de preparar la a~ticulacin y eviiar las molestias de los pri[meros rnoviniicnros. Debido a clue la gonartrosis muchas veces ir acompafiada de signos de iiisuficiencia venosa eii l a extremidades inlcriorcs, podii cstar conii-aindicada la aplicacin de tennoterapia por el iicsgo de anmciirar la estasis venosa; cii estos caos se urilizai-la ci-iotcixpia

TRATAMIENTO
Tratamiento conservador .41 lgud 1lue en la coxartrosis, el rraraniienro se hasari en los olqetims generales de fisioterapia expuestos cii la artrosis (v caprulo 5.5). Para aliviai-el dolor y la inilainacin se uiilirari la rermoiei-apia por conduccin. el calor local 0 bien la crioterapia en casos de compromiso vascular (dc Fcil aplicaciii ambos en el doinicil i o ) y ramhin la electroterapia de alta (onda corra), inedia (interlerenciales) o baja (diadininiicas) Irccuencia. Cualcjuicra de estas icnicas estar indicada en el tratamienro dcl dolor y la inflainacin. pudindose alternar o bien elegir uina u otra dependiendo de las posibles coiitraiiidicaciones. Eii el tratamiento de la intlaniacin scrin de utilidad las conrenciories elsticas (vendas, inedias o rodilleras). tcniciido siempre cuidado de iio provocai compresiones que pudieran akctar a la circulacin de retorno. Para mantfner y aumeiitar la moiiliclad mticular se realirarri movilizaciones activoasistidas y pasivas suaves de la rodilla y del

Tabla 57-1.

Elementos de que debe constar un programa a domicilio en la gonartrosis

Tiatamiento postura1 Normas de higiene Proerama de marcha

Artross secundarla GonartroSlS 253 en cualquicra de sus modalidadcs. pudindose obtener con ella los mismos resultados o incluso inejores que con la termoterlipia. Se inc1uir:iii tambin en el programa ejercicios de toda la extremidad, y cspecificos de cudriceps e isquiotihiales. Ser necesario indicar al paciente el peso que deber utilizar en los ejercicios resistidos, que ser adecuado a su potencia muscular aunque siempre estar por d e l y o de sus posibilidades para evirar una sobrecarga articular que supoiidna la aceleracin del proceso degerieratwo; se indicari, asimismo, el nmero de repeticiones, el orden de ejecucin y la progresin exacta con que se debern aurnenrar tanio el peso como las repeticiones. El tratamiento postui-al ser necesario en caso de contractuiz en ilexin (ojlruirrn) de 1 rodilla. pava llevarlo a cabo se iacilitar al paciente una ortesis posterior o de exiensiii, indicindolc el tiempo que deber llevarla puesta. Las nonnas de higiene sern fundameiitliles para la economili articular de la 1-odilla, frcnando en lo posible la evoluciii de la artropatia. Esras medidas incluirh
- El control de la obesidad, ya que Csta actiia coino sobrecar-

roda su d a . Sin embargo, cuando el dolor o la deformidad son imporranies y ocasionan una incapacidad funcional considerable, el propio paciente suele reclamar la intervencin quirrgica. En la artrosis fcmoi-opatelarla cinigia m& irecuente suele se! la de reseccin (patelectomia o hemiparelectoma; v capitulo 24): aunque algunas veces nos encontrareinos con pacientes a los que sc les habr practicado una osteotoinia de rtula. En la artrosis kinorotibial esiarn indicadas la cin~gia de alineacin (osreoroma) y la de susurucin (artroplasua).
Tratamiento prequirrgico de fisioterap;a

ga articular y constituye un lacror de nesgo pava las ai-tropatias degenerativas. tantc J e la cadera como de la ro~iilla - Ko llevar zapatos de iacn alto, puesto que coiitnbuyen a la instauracin del,lltw,m de rodilla, fomeiitando el acoi-tamienio de la niusculatura posterior (isquiotibiales y tncelis sural) - No permaiieccr deniasiado tiempo de pie para evitai-la csrasis venosa y la sobrecarga mecnica de la rodilla -. No subir y lbajar cxcesivanienic las escalcias, haci6ndolo slo ~ O I necesidad y nunca como ejercicio, ya que representa una solicirud mecnica importanre para la articulacin - No perinanccer en la inisnia posici6n durante un tiempo prnloiigado, pues as se Imi-ece la ngidez ariicular - liealizar periodos de reposo con la rodilla en exreiisiii en caso de insuficiencia vciiosa (parologCa iiccuentemente asociada a la gonartrsis), para facilitar la c~rculacin de retorno - Evitar el ti-ansportede objeios pciados, ya que al igual que la obesidad, csia acti~idad acta coino sobrecarga en una artitulacin ya deieiiorada. Fii el programa de marcha se seguirn tambin los mismos criterios que eii la coxarti-osis, teniendo cn cucnta que el ejercicio (corno en todas las arrropatias dcgenci-a[\-as) debci-i coiiilbiiiarsc con el reposo. Una actividad exagerada conducir a un mayor desgasie arricular lo q u c se coiitradicc con ia crceiicia popular de cluc el ejercicio y aiicbar soii buenos para la arrrosis; esto es cierro slo cn parte, ya que la mo\ilidacl acta en e h o conn-a la rigidez. pero su exceso repercutir iiegatiirainentcsobrc el deterioro articular. As pues, sed ~iecesanc que el paciente siga de manera fiel el programa de marcha indi\idualizado, cluc el iisiotci-apeuiaIialir confeccionado reiiiendo en cuenta su edad y sus condicioi-iesfsicas.

Sigu~m"d los misnios criterios que en la coxartrosis, se i-ccomcndar al paciente en espera de intervencin quirrgica la realizacin de un programa de ejercicios supervisados por el Iisiorerapeura, que le pemitirin llegar al quirlano en condiciones articulares y niusculares aceptables. Los objetivos seijn mantener la funcin respiratoria iuediante la qercitacin de laventilacin costal y diafraginuca,y aumentar la Iue,za muscular de la mtreinidad. en espectal del cudnceps; que suele estar aiecrado: esto ltimo se conseguii-a mediante ejercicios isointfmx de todos los iascculos integrantes del mismo. as como con ejercicios modeiadameiire resistidos tanto del cudricepi como de los isquiotibiales Tambin se pi-ocurar la coueccin de las rerracciones de partes blandas, por ejemplo, deljexum dc rodilla meclianre ortesis posteriores de extensin. indicaiido exactamente al pacieiire el tiempo que deber llevarla.
Osteotomia tibial

En csta iiitcnmdm se actuar quinii-ficaineiitcsdbre la mesera tibial con el fin de co@r el varo o el valgo. de ahi que se la dcnomine, respectivamente. <walguimnten o uanranto>(fig 57-31,

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Tratamiento quirrgico
Al igiial que sucedia cii la coxartrosis, el pacientc con goiiarrrosis permanecer cn tratainiento consci-vador dui-anre
Fig. 57-3. Osteotoma tibial.

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294 , ReumatOIOgia. B. nrtropatias mecnicas y degerieratrvas

E1 tmlunziento poztupeizilorro de fisiuieizipiu se podr6 dividir en tres fases que se dcscrihen a coiltinuacin. Los objetivos y las tcnicas de iraramiento se exponclrn en la artroplastia total de rodilla (\T. postenormenre). Fase d e inmovilizacin Comprender desde la iiiten~encin iiasia la consolidacin de la osteotoiiiia, es decir, aproximadamente unas 6 semanas. La inmodizacin consistir en una calra de yeso que dejar libre la artic~ilaciii del tobillo. Duranrc esta fase el pacieiltc peiinanecer unos das hospitalizado hasta que sea capaz de clecruar la marcha con bastones y sin ayuda. Fase postinmovilizacin Abarcar desde la reiirada de la inmovilizacin hasta la recuperacin del arco articular. Habr que tener en cuenta que no ser posible conseguir uiia movilidad superior a la exisrcntc previamente a la intervencin Fase d e recuperacin funcional Se extender desde la recuperacin de la inoviliclad liasia la coinpleta adquisicibn de la marcha libre y la potencia muscular de la cxtrcmidad. AItroplastia total d e rodilla La artroplastia cs una tcnica quirrgica muy empleada para el ti-atainierito de la rodilla y la cadera debido a los buenos resultados que se obtienen, tanto por la desaparicin de las algias coiiio a nivel tuncioiiai y de correccin total de las deformidades (fig 57-4). Sin einbargo, es un procedimiento de gran riesgo quirrgico y que puede dar problemas a niedio o largo plazo, como las infcccioiies o el ailojaniieiito de ia pr6tesis. 'El trutumimto postopiiutorio deJsii~teizipiu,al igual que en la osreoromia. se dindii- en tres fases

Fase d e postoperatorio inmediato Se iriiciai- con la intervencin y se prolongar hasra el micio de la niodizacin. lo que significar5 uiia duracin aproxiinad;i de 5 o 6 dias. Debido a la inestabilidad postoperatoria de la arriculaci~i, el pacieiite saldr del cluiriano con un vendaje compresivo y una lrula protecrr:i pai-a cmar 1as desviaciones iatcr&s de la rodilla (rlg. 57-51. Los objetivos de risiorerapia sern prevenir las coiiip~icaciones vascularcs (troinbocmbolisinos) y respiratorias, y mantener la porencia rniix~ilar del cudriceps. Pai-a ello sc realirarn tjercicios respiratorios, movilizaciones aciivas de tobillo, flcxiones activoasistidas de cadera, y ejercicios isomtricos de cudriccps (cstos ltimos cumplirin el doble objetivo de toniricar el iiisculo a la vez que pre\ieiieii los tromboeml~olismos 2 1 1 mqorar la irrigacin de la zona) Durante esta fase, a partir dcl tercer o cuarto dias y si el estado del paciente lo permite, se iiiiciai-i la seciestaci6n como paso pre~io a la deanihulacin Fase d e movilizacin Comprendei- desdc el iriicio de la movilizacin hasta la recuperacin del arco ariicular Teiidrj cuiiio obpivo.o?dismiiiuii- el edema, iniciar ia dcamhulnci6n, recuperar el arco articular e iniciar la porcnciaciri iii~isculai El iraramienio se basar en la aplmaiiii de ciiotei-apiacomo medida antiedeiiia. prekreiiiemente antes <lelas movilizacioiics para aprovecliar tamhiCn su elecio aiiest6sico. Un wndalc eljsuco ayiidar. asimismo, a la conteiicic51i del cdeina. Se iniciar la deaiiil~ulaciii con carga parcial, previa autoiizacin del cirujano ortopklico, emperandii con una marcha de cuatro puntos en tm ticnipus: seadelantar5 pimcrr rin b a r & y luego el conu-ario, apoyando scguidamenie la pierna intei-vciiida e inmediatamente la sana a la misina altura. Pasados unos cli:is se autorizar5 la niarcha de tres puntos (adelantando los dos bas toncs a la vez, apyai- la picma iiitcrienida y luego L a salid o bien la marcha de cuatro puntos en cuatro ticmpos (en la que se adclant;i uii bastn y la pieriia coiirrana altcriiativarnen~e).l b deambulacin se iniciar dc f o r i ~ a progresiva, sin querer quemer etapas. para cbiiar la sobrecarga y. cnsecuentcincnrc, el ,iumciito dcl edema.

Fig. 57-5.

Fig. 57-4. Artrop~astia total de rodilla. A: de frente; 6: de perfil.

Frula protectora en el postoperatorio inmediato de la artroplastia de rodilla.

AltrOSlS secundaria.Gonartrosis 295 Tambiii se iniciar la m~diracin suave de la rodilla, con moviliraciones activoasistidas de tnple flexin y flexin de rodilla a favor de la gravedad, estando el paciente sentado y realizando la exrensin de torna asistida. Pasados unos diai se colocar al paciente en decbito prono (con lo que el cudnceps se enconirai- en posicin de alargamiento) para efectuar la flmin de rodilla con la cadera en extensin. Tambin estarn iridicadas las frulas dinmicas tipo artromotor y la poleoterapia autopasiva (fig. 57-6), ya que si bien estas tcnicas n o aumenran directamente el arco articular al menos iiiantienen la movilidad de la rodilla durante bastante tiempo, lo cual facilita la posterior moviliiaciii pasiva con la que se obtendr un aumento de la modidad. El paciente ser dado de alta del centro durante esta Fase. Fl momento definitivo estar condicionado a una movilidad aceptable (alrededor de 90" de flexiiiy -15" de extensin), ya que en el tratamiento ambulatorio el fisioterapeura podr declicai-le menos tiempo. La potenciacin niuscular se iniciai- de manera suave, continuando con los ejercicios isomi.ticos cle cudriteps, pero incorporando ahora (y por este ciden) los ejercicios de extensin activa contra gravedad y los resistidos; estos ltimos se harn empleando un peso moderado que aumentar muy progresivamente para no producir una sobrecarga articular que retrasaria la reabsorcin del edema. Fase d e recuperacin funcional Abarcar desde la recuperacin del arco articular hasra la complera adquisicin de la marcha libre y de la potencia rnuscular de id extremidad. En esta Fase se rceducar la marcha, se consolidar la fuerza muscular y se instriiir al pacieiite en el cuidado de su prresis. Una vez remitido el edema se pi-estar mayor dedicacin a la potenciacin de toda la extremidad, en especial del cudriceps. que es el msculo mis afectado raiito en lo que se refiere a ia prdida de porcncia como de volumen. 1.a reeducacin de la marcha ir ligada a la recuperacin de la fueria muscular, aunque en algunos casos tamhiCn delxrn conegirse vicios en la mai-ciia que el paciente habr adquirido a lo largo del proceso degenerativo. Al igual que en el caso de la cadera, las prtesis de rodilla no ticnen una duracin iliinltada, por lo que ser preciso observar unas normas de economia articulai-que dismiiiuyan en lo posible su desgaste. Estas medidas no sern descritas en este apartado por ser equiparables a las ya expuestas pai-a las prtesis de cadera (1301-lo que nos reniitii-elnosa1 captulo anrenor). Secuelas Una buena tGcnica quirrgica acompaada de un tratamienio de fisiorerapia adecuado darn corno resultado una rodilla sin deformidades y lo que cs m& inqmrrante, funcional. Sin ~ m b a r go, si no se insiste en la movilizacin posquirrgica precoz, en mayor o podr quedar como secuela una rigidez ai~ticuluimenor gpdo que dificulte al pacieiite la realizacin de las sencillas actividades de la 'da draiia (una tlexin menor de 90" sei- u n inconveniente a la hora de sentarse en sillones bajos, y al subir y hqjar escaleras). La rigidez articular ser pues la pniicipal secuela que podr resultar del traramienio quiirgico de la gonai-rrosis,si bien tambin se poddii considei-ai-como complicacioiics las infcccioiies y el atlojainierito de las prtesis que se pr~duceiien las arrroplasnas.

Fig. 57-6. Poleoterapia autopasiva, tcnica til para mantener o ganar flexin en el postoperatorio de rodilla.

Artrosis secundaria. Coxartrosis

J. Daz Petit

la artrosis forma parte del proceso de detenoi-o tisular fisiolgico propio del euvejecimienro Sin emhai-so, la existencia de diversos factorcs que incidcn en su apaincin justifica cl ti-rmino artrosis sn-uii~fai-la. Entre los principales se encuentran los traumaLismos; los microtnumatismos de repeticin; la sohrecarga, ia hiperlaxitud ligamentosa y las anomalias conginitas. Los trutiinutisnzos arricuiares o penarriculares. sobre todo si son imporrantes, pueden alterar anatmicamente las superficies articulares, condicionando cambios biomecnicos clue a la larga conduzcan a la apancin de un proceso clegenerarivo. Los n~icrotrouniutisinos de repciirin constituyen una agresin pequea pero constante sobre la articulaci6n. Son irecuentes tanto en el mbito laboral como en el deportivo; un ejemplo es i d apanciii dc una espondiloarti-osis luinhar precoz cii personas que pracrican habjrualmenre e l p ~ i i z g con calzado iiiadecuado (rapatillas de deporte sin cmara de aire que ainortigue el sal toi ~. L obesidad y el transporte habitual de pcsos conllcvaii una sobrecargo en las articulaciones de cadera, rdilla y coluinna l u n bar Sorprendeiitemente la articulacin del tobillo (o tibiotarsina) no se r e tan afectada a pesar de ser parte iutegrante de la cadena cintica de la exremidad inferior; la razn podria ser la menor niovilidad de esra ariiculacin respecto a las otras ya meiicionadas, con movimieiiios nicamente de flexoextensin. En el mbito deportivo, uii entreiramiento irxagerdo tambin podr producir una sobrecarga articular como es el ejcmplo de los jugadores de rrbol. que a menudo se ven afectados de artrosis de nxlilla en edades muy reiiipranas. La hipciluxitud iigui~ict~tusu pei-initiri una mayor movilidad que repercutir en un mayor rozamiento de las superficies ar5 ticulares, lo ilue se traduciri en un mayor desgaste poi-Iiipei8 .& momlidad. ii~ialrneiite~ las uiiomalas congnitas comportarn uiia alte.. U : racin de la hiomeciiica artlculai; ianro si son propiamente ar~iculares(luxacin congnita de cadera, Pcrthes) como si se liiniran a una incon-ecta aliiieaciii de los huesos largos cii les o bien a un desequilihric de las cadenas 8 exireinidades i~iknores musculares (lo que conducii- a un varo O un valgo de cadera o 2 de rodilla). i En esre capitulo y cii el siguiente nos centr'ircmos en cl e>tug dio de la artrosis de cadera (o coxarti-osis)y en la artrosis de rodio lla (o gonartrosis) como las arrrosis secu~iclanas ms significativas.
u

1.a artrosis de cadera es una de las ms frecuentes ): debido al dolor y la deformidad que produce. la que en fases wanradas produce una mayor incapaciraciii.

Exploracin
Es convenienie para el fisiotempeutasaber inrei~reiar las i-ddiograiia? y as conocer si se cncueiiti-a frente a una artrosis incipienI frente a un proceso en un estadio ya avanzado dc degenerate L ciii De este modo, podr4 cotrjar la radiografa con los snromas que pi-eseiiia el paciente, ya que no siempi-ese con-esponden. Ins signos radmlgicos propios de la artnxis de cader (Cig 56-11 son el pinzamiento de la inrei-lnea articular (cluc se hace ms

Fig. 56-1. Imagen radiolgica de una coxartrosis. Se puede apreciar la disminucin de la interlnea articular y la esclerosis del hueso subcondral.

286

Reumatoogia. B. Artropatas mecncas y degenerativas

cvidcnte en la parte superior de la articulacin por ser sta la zona que soporta ms carga), la esclerosis del hueso subcondrd, la formacin de quistes o geodas (tanto en la cabeza femoral como en el acerbulo, o bicn en ambos), la formacin de ostefitos (especialmente en la parte infcrior e interna de la cabeza del fbmur) y, en estadios avanzados, la prdida casi compIeta del cartlago articular con empotramiento de la cabeza femoral en el acetbulo, a ms raramente una subluxacin o luxacin an teroexterna.

clnica
E1 dolor sera de tipo mecnico, aparecer al iniciarse la mar. . . --',&+ A maew&U . . . cha dtq&s Yc U = p~,, , LLC ,I , j' T ' al dar unos pasos. Eri escadios avanzados, debido a los brotes inkamaiorios, el dolor estar presente incluso en reposo y durante el descanso nocturno. La localizacin preferente ser la ingle y en ocasiones el glteo mayor, pudiendo tambin existir dolor referido cn la parre anterior del muslo y en la rodilla. La movilidad articular estar limitada en mayor o menor grado dependiendo de la destruccin articular; en primer lugai, se vern afectados los mo~lmientos de rotacin interna y de abducc i h , seguidos de la rotacin externa, la extensin, la tlexiii J: finalmente, la aduccin; en fases avanzadas, la abduccii~ y las rotaciones se encontrarn abolidas. En lo que se refiere al estado de la musculatura, a<stlrA una atrolia vanable de toda la extremidad, especialniente del cuidiicclx y los glteos; tambin se podr obseiwr una retl-accin de los msculos flmores y aductores. La marcha, tpica en la coxartrosis, ser en Tiendclenburg por ins~ificielicia de la musculatura gltea (en especial dcl glteo medio), responsable principal de la estabilizacin de la cadcra. El paciente claudicar a cada paso adquiriendo un vawn tpico. 1-a dismetria podr ser real o aparente; la real se dar en casos avanzados debido a la desaparicin del cartlago articular y al empotrmiento de la cabeza feinoral, o bien por la luxacin o subluxacin articular. La dismetria aparente podr aparecer en estadios ms precoces de evnlucih y en general se deber al acortamiento de las partcs blandas por la contractura en flcsln, aduccin y rotacin interna. Esta disrnetria, junto con la marcha en Trendclenburg y el dolor, producir una cojera maniflcsia que en muchos casos obligari al pacicnte al USO de u n hast6n r n los despiazarnientos, y podW llegar a confinarlo en su damjcilio cn los casos muy avanzados. Se preguntar2 al pacienre si neccsira ayudas deanibulatonas, si se ve obligado a efectuar todos sus desplazamientos en automd, O SI no putde prcticamcnie salir de su domicilio salvo en arnbulncia.

El alivio del dolor se procurar aplicando termoterapia de alva frecuenci~ (microondas u onda corta), ya que la proiundidad de la arriculacion de la cadera hace intil el [ratamiento antiinflamatorio y antilgco por otros medios. Se realizarn moviiizaciones activoasistidas y pasivas suaves destinadas a mantener ( j si es posible aumentar) la niovilidad articular: N o serin colivenientes las maniobras biiiscas ni forzar las movilizacion es pasivas por el riesgo que existe de provocar inflarnaciones t.n una articulacin ya de por s detenorada; se movilizar la cadera en flexin, extensin, abduccin, aduccin y con roiaciones (si estn conservadas). La potenciaciln de la musculal-ura se har mediante ejercicios resistidos utilizando resistencm manuales y mecnicas; stas sern moderadas, )a que un peso excesivo podna suponer una sobrecarga articular por e s a misma razn, el mot.imienm dc fiexin resistido se har en tnple flexixin o bien con el paciente seriado (fig. 56-2). Una tcnica muy adecuada de potenciacin ser el PNF, que cjercitai-las grandes diagonales de extremidad inferior. Paralclarnentc.a la po~enciiicin muscular, sc iniciar la correccin de la marcha, para lo que s e d necesario que el esrado del glteo medio del paciente sea aceptable. Un bucn ejercicio para potenciarlo seri la marcha de lado hacia d lado sano, que hace un trabajo isomSriico del msculo al obligarlo a iijar la cadcra sm alrernancias (fig. 56-3); tambin aqu ser de gran utilidad el

Fig. 56-2. Potenciacin de los flexores de la cadera mediante resistencia manual, con el paciente en posicin de sentado (A) y en dec-

.,/n\ ,-,.

Tratamiento

Tratamiento conservador
r n a vez ccomplctnda la mloraclin se iniciar el tratamiento de Iisiotcrapia, que se basar en los principios generales para la ari-rnsis expuestos en el capiulo anterior.
Fig. 56-3.

Potenciacin del glteo medio, que acta como estabilizador de la cadera en la marcha.

288

ReumatolOgia. B. Artropatias mecnicas y degenerativas

postceso de consolidacin al-ticulai-.En esla lase. el tt~uturnicritu opci-~ton~ dc/isioterapia consistir en ejercicios rcspirato~ios e isomtncos de cuidriceps en las dos extremidades, as como m% liracioncs activas de los dos tobillos y la airemidad sana. Cuando el paciente empiece a Icvanrarse se iniciar la deambulacin con carga parcial, que se ir aumentando de forma progresiva liasra la mal consolidacin de la artrodesis.

Osteotomia d e cadera
En esra intervenci6n se lleva a cabo la divisin quiirgicri del cuello del @murcon el ohjetivci de cambiar la displisicin de las carga, orientando la cabcw femoral hacia un valgo o un varo segn sea ms com7eiiientea la parologia degeiierativa. Actualmenie es uiia tcnica infiaurililada en Favor dc la al-troplastia.En los pacientes jveines akctados de coxarrrosis puede ser iina intervericiii provisional a la espcn de una posieiinr arrinplastia, que se I1cvaii.a a cabo a uiia edad ms avanzada una vez las iiidicaciones heran ms claras y las expectativas de v i ~ h a largo plazo menores, con esto se emana una tasa de recambios protsicos elevada. E1 fiutaniicnto postopei-utorio dejsiutcrapia ii:i encaininado a prevenir las coinplicaciones vasciilares y respiraroiias (sobre lodo en caso de anestesia general); mantener la movilidad articular (en especial de la extremidad intervenida) y mautener la potciicia muscular de las atremidadcs iiiferiores. En el postopcratorio inmediato el paciente se encontrar encamado, por lo que estarn iudicados los ejercicios respiratonos y los isomhicos de cudnceps. as como las momlizacioiies activas del tobillo; se colocar tambin una venda o media elistica en la cvti-emidad iiiiervenida (todo ello desrinado a evitar las posibles complicaciones respiratoinas y vasculares) A partir del segundo o tercer dias se iniciar la sedestacin, siguiendo la misma liiea de pi-c\mcin de problemas vasculares y ii~aiirenieiidolas mismas pautris de fisiorerapia. ,Aproximadamente entre el tcrccr y cuarto dias (siempre dependiendo del estildo del paciente) sc iniciar la dcarnhulaciii en descarga con basrorics ingleses, a la vez que se cmpieran las moi?lizaciiii-s aciivoasistidas de toda la cxti-emidad.la marcha eii descarga se rnanteiidi hasta la coral consolidacin de la osteotomia, lo que suceder alrededor de los 3 mcses. A los pocos dias de iniciarse las inoriliraciones, y segn c1 estado del pacienie, se empezar tambiin la potenciacidii rnuscular de la exiremidad, de gran iinportaiicia del3ido al tiempo o d gamno de descarga que podra conrl~icir, adenis de a uria aii-ofia gener~l~zada de la cxircmidad, a una ostcoporosis por falta dc estmulos de tensiiin meciiicil de los tcndoncs sobrc los liuesos. Se har la porcnciacin analtica dcl cuidriceps coi1 qci-cicios isoiiii.uicos c isotnicos resisiidos de los isquiotiI>iales,dcl rriceps sui-al y del tibia1 aiiici-ior. Los flcxores, abdiicto~es y exreiisorcs de la cadera se irabajarin siii resistcncia para cvitar una sobrecarga que pudiera dcsvkar o retrasar la coiislidacin de la fractura cluinirgicii.

Fig. 56-5. Artroplastia total de cadera

mejora susrancial de la calidad de d a . Sin embargo, tiene cuino incorivenieiites un iuayor riesgo quirrgico (que puede ocasionar complicaciones en el postoperatorio inmediato, como se detalla en la tabla 56-11, la duracin limitada de la prtcsis )r a medio plazo. los problemas que se derivan de las irifcccioiics lai-uadas, el allojaniiento del vstago y las fracturas en el hueso esponjoso. El ti-ututi:icntupostu~~erutoriu dejsiorri-apio tendr6 como ohjetivos prevenir los problemas vasculares (por el nesgo de ti-oinhoeniholisinos) y las complicacioiies respiraiorias (que pueden apxwcr en paciciitcs dc edad avanzada con aiecciones previas soinetidos a anesresia generd. manteiier o aumentar la mmdidad de la cadcra. potenciar la miiscularura de la exrrciiiidad iiiiervcnida. prevenir la posible luxaciii de la prtesis y educar al paciente en el cuidado de la uiisina. En el lmsroperaiono iiimediaio el pacientc se encontrai-a encarnado y coi1 una frula antirrotatoria quc eiiiari la i-oiacin exicriia de la caderzi, la cual pociria conducir a iina posterior dcrol-midad, dada la incstahilidad postoperaroria de la articulacin. En esra fase eiiariii raiiihiCii indicados los cjcrcicios de 121-c. venciii de las complicacioiies vascularcs y respirarorias Con este mismo objetivo. a partir del tercer 0 cuarto dies (siempre depciidicndc del e s d o del paciente) se inicial-;ila sedestacin. Parali-lamciiie, sc iniciariii 13s inomlizaciones acrivoasisridas de la cadcra hasta un in~utinioaproximado de YO", que se realimr6n con la cxti-einidad cn tiiple flmii.
Tabla 56-1. Complicaciones en el postoperatorio inmediato de la artroolastia de cadera

Artroplastia total d e cadera (Iig %-5) Es la tcnica quirrgica ms eiiipleada eu la coxarrrosis por sus buenos resuirados 3 cori. plazo, lo LILW se iraduce en una

Infeccin de la cicatriz Aparicin de tromboemboismos Luxacin de la prtesis

ArtrOSlS

secundaria.Coxartrosis 289

. 4 partir del quinto dia aproximadainente se podr iniciar la marcha de tres puntus con carga parcial, previa autonzaciii del cirupiio 01-ropdico,sin abandonar los ejercicios an reriorcs. El movimienio de abducciii iio se inreniar hasta el sptimo LI octavo das aproximadamente, sin exceder una amplitud de unos 20"; el 1-cstode mox~imieiiios de la cadcra no se realirxin por la incsrabiliclad rlue podrian suponer e11el prinicr iiempo dcl posiopei-aiorio. Simultincamenie a la deambulacin y a la mowlizacin activa de la cadcra se rcalirarft la potenciacin del cudiiceps y cl trceps medianie ejercicios isotnicos resistidos, einpczmclo dc manera suave y siguiendo uiin progresin Iciita. Estas pautas se ~iiaiirendi-ii aproxiniaclanientc durante las pninwas 6 semanas. si bien en la deambulacin sc ii-i aumentanclc la carga progrcsivrimenie, pero maiiteniendo el apoyo con 2 bawnes. A partir de esias 6 seinaiias aproximadanieute sc rcrii-ai- un hastn y se utilizar slo el conti-alatcral, pasando finalmente a la marcha libre al cabo de 3 meses si no oristcn coniplicacioncs como dolor rcsiclual o iiicstabilidad a la marcha. Paralelameiite. a las 6 semanas se iniciar la porenciaciii rcsisrida de flctores de cadera y glteos, empezando con poca resisrencia y aumcutindola de loniia muy lenta segii las coiidiciones isicas del pacieiire, aunque sicmprc manteniendo nn7eles rclativiiinetirc baps. Para prevenir la ILISJCI~I~ (le la prtesis ser conveiiicute inforiiiar al luciente dc los gestos 0 posrui-as que colocan a la caclcr,i en una situaciii de incsrahilid;id; el rno\iiiiicnto de mriyor peligro la luxacin es el conbinado de flexiii, aclucciii y nicacin ~xi-a intcma, tpico cii cl gesto de abrocharse el mpaio. Para evitar estas siiiiaciones ric ncsgo se aconsejar al paciente no eieciuar giros bmscos col1 la extremidad operada. seiiiarsc cii silloiies alros. no cmrarlas picrnas y permaneccr en la cama en dccbito supino (en caso de cloiinir cn decbito laicral, descansar sobre el costado no para miar operado maiiicnicndo uiia almohada entre las pier~ias Vil aducoti excesiva)

Tabla 56-2. Economa articular despus de una artroplastia de cadera

Control del peso corporal Evitar las marchas prolongadas N o transportar pesos Efectuar un tiempo de reposo en cama en mitad de la jornada

Estas normils se mantendi-ir d~imnre las pnmclas 6 semanas. y se ii-in abaiicionaiido progresivamente a lo largo de los 3 meses sig~iienies coincidiendo con la fin;iliraciii dcl proceso de estabilizaciii de la cadera. Fiiialmeiite, debe desiacarse que la fisiorerapia eii la arti-oplasiia de c:irlcra deber5 ser suave dcsiinada mis al coiiirol y criidaclo que a la porenciacii>n,y;i que en caso contr;~rio se correr' a L,] rlesgo de acoriar la \ d a de la prtesis y provocar dolores i-csidualespor sobrecarga ariicular As pucs, ser5 tamhin iiccesaiio quc el fisioterapeuta eduque al pacientc cii el cuidado de su priesis. acoiiscjiidole mantener a lo lal-go de su mcla unas normas cie economa articular que harn posible la mixima cluraci~i de la misma ( d l a 56-21,

Secuelas
En la ciruga de la coxarirosis las secuclas aparecen iundaliiciira~meiite en las artroplasrias I.as piiiicipales son la dismctria, que si iio es muy iinporraiite se podr corregir con la colocacin de un alza, y la mala alineacin de la extreiiiidad (que puede quedar en rotacin iirienra n en roracin cwtcina), por lo que esii conti-aiiidicado intentar corrcgir la roiaciii por el riesgo clue supone para la estabilid;id clc la cadera. Selar coinplicxio~ie~ a largo plazo las intccciones larvadas y el aflojamiento de la priesis; ambas provocal-ii dolor coiiiinuo ype~sistci~te, y scrA el cirujano ortopdico cluicii \'ala1-arila indicacin clc una posible revisin quinirgca.

Artrosis primaria
J. Da2 Petit

El trmino artrosis u osteouutrosiz se refiere al proceso degenerativo que sufren las arriculaciones. Los cambios empiezan en el cartlago articulai-,que sufre un proceso de reblandecimienro y deterioro e incluso llega a desaparecer en fases avanzadas. El hueso subcondral tambin presenra cambios que se traducen en un aumento de densidad o iderosis, y en la formacin ocasional de quistes o geodas. En los mrgenes articulares aparecen prolongaciones seas del hueso subcondral, de forma in-egulary tamafio variable, denominadas oste/itos, que constituyen el signo ms caractefistico de la artrosis. Estos cambios degenerativos conllevan una alteracin mecnica de las supcriicies arriculai-es,por lo que la artrosis se describe como una afeccin niecnica y degenciativu (fig 55-3); segn sea idiopitica o resulrado de otros factores o afecciones. se distinguiri entre ai-ti-osisprimuriu y secunduna, respectivamente. El paciente con ai-tros~ es un enfermo crnico y coino tal tendr unas caracreristicas especiales que lo diferenciarin del resto de la poblacin. Asi, padeceri dolor siempre, en mayor o menor grado: sufnr tambi-n una lirnitacin/uncional, que podr ser discreta o bien invalidame, si bien hoj-dia, gracias a la evolucin de los tratamientos (especialmente de la cimgia), el paciente artrsico 1-aramente se vera convertido en un iuvlido, aunque s tendr dihculd e s paix llevar a cabo las actividades de l a d a clnria y, finalmente, ser coizsciente de que la enfermedad durar roda la vicia. Esm tres premisas causarn al paciente crnico cambios notables en el carAcrer que se podrn mclucir en deprrs~sion: autorompusin y drl?n~dcrinu. El fisioterapeuta tendr un papel imporrante a la hora de hacer frente a estas alteraciones, especialmente en lo que se refiere a la
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: l . < .. . de el punto de blsta funcional como psiquico La iiidependenciafincioilui se lograra aplicando los tratamientos adecuados (ranro tarinacolgicos como quirrgicos y de fisioterapia), complementados con la colaboracin del paciente y ia adecuacin del medio a sus posibilidades articulares, lo que permirir que realice fcilmente los tratamientos que le hayin sido debcritos en el programa. La iiidependencia psir-olgcase conseguir si el paciente dispone de una infoiniacin correcta sobre su proceso (los rmtamienros que se Ilam a cabo y los que podrin estar indicados en un Futuro), y si misL e una lhuena rclaci6n entre el personal sanirano y el yacienre, aunque sin Ilcggrir a una acan~d patemakra, ) a que el hsiotenpeut debel .

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la interlnea articular.
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de referencia a quien acudir en monienros punruals y no un elemento indispensdhle sin el cual sea imposible realizar los traiamicntos prescritos: no obstanre, ser imprescindible qLie exisra un buen jeedhuik que facilite el a p o p psicolgico en caso necesario. ARTROSIS PRIMARIA La arri-osis primaria (o artrosis mltiple nodular) es una poliaitroparia que afecra a varias articulaciones simultneamen-

278

Reurnatologia. B Artropatias mecnicas y degeneratlvas aparicin ins frccucute son las roclillas. pudicncio darse un varus, un migus uiijii-;t~in.Finalmeiiie, la funcionalidad se eqiloi-ai- preg~iiiiaiidoal paciente acerca de sus diiicultadcs en la realizacin de las aciividades cotidiaiiiis.

a pariir de te, y que se produce sobre todo en el sexo fcriiciii~io, la quinta dcada de la vida (en la posmenoliausia). Su etiologa es descoriocicla. si bien se cree que hay un componente familiai-imporranre: en una misma familia suele afccrar a dicrcntes miembros (de hecho, muclias mujeres con arirosis p m a r i a presentan aiirccedciitcs i,iiiiiliares dc pniiier o scguiido grado de parentesco, cs decir, padres o Iiermanos).
Localizacin

Valoracin de la mano
Dac . , .ns p ,is iaiacrersticas .. de la arirosis pnmaria y la aleciaci0n tan especifica clue cauia en la niano, se rcalmd una cxploraciiiii cxliaustiva dc la niisma. Se iniciari con la valoraciiin analtica minuciosa dt: cada arriculacin empleando un goniinciro especifico para la mano ( 1 7 . fig. 2-61. ya clue un goni6mciro coiivcncional no permite mcdir las articuiacioncs intcrfalngicas sobrc todo las distales. L 3 explor~ciii global de toda la m m o se Iiaid niidicndo en cenimetros la distancia de la punta dc los dedos al pliegue palmar (cn caso dc que el paciente iio pucda cerrar la mario), y tam>ifnde la puiira de los dedos al pliegue cligital (fig 5 5 - 2 ) En el caso del pulgar se utilizarn los mismos 1x1-niea-os. pei-o afiadiendo. ademis, la valoraciijii de la oposicin eii ceiitniciros en el caso de que el pacicrire no pueda Ilcvarla a cabo (fig. 55-31, No se ekcniari una valol-,icin aiial~ica dei estado de la niusculaui-J, sino nicanicnre ~lhwal; los ~II-mcrros mis ol>jeri~aldc~ suelen ser la arroiia de los iniiinsccos (luinhricales e in~irseos), la de la eminencia tciiai y ia de la eminencia hipoteiiar (fig 55-4) Las di$miidudcs dc la mano artrsica son su sigrio ms caractersiico en las ariiculacioncs intcif,il;ingicasse loniia~-in ndulos que darir a los dcdos uii aspecro cnsancliado y debrinado a la

ILa poliartropatia cs de tipo siriiirrico, alcctando dc forma paralcla a ambos Iieiiiicueipx (rahla 55-11,

Siiiiulineanienrc a la cxploraciiin clnica se estudial-2 la radiograiia para iencr coiisrancia del csiadio dc cvol~~ciii de la enicrmedad cn que se encuentra el paciente, ya que a veces no cxisw una correspondencia clara entre ariixas (p cj , una radigiali;i deiiiosrrariva de un csradio avanzado p u d e tcncr una cliiica aceptable y vicc\,cisa) ((ialh 55-2) El dolor ser de ripo niccAnico. lo que iriipiicarsu relacin rlirccia con la acu\ldad arricul;ir; es taii caractcisrico que sr denomiiia dolor de rirmo arrrsicon; almece a 1 iniciaila acti\:i&ad para dcsaparccer piogresivaiiieiiie cuando el paciente llna un raro riimCi~dose No obstante, este dolot mecnico se alteniara con pciiodos de dolor intlamaroiio que coircspondern a pequeos brotes de iiiflimacin arricular secunclam a la pi-opa alier~cinmecnica. ILa limitacin y la rigidcz ariicular i d n auriienrando de hiina arriculai: directamente proporcroiial a la ~icstiucciri licspccto al estado de la iiiuscuiar~m, la naiui-alcra cr6nica dc la cniciiiieclacl pi-evocar que los msculos peramcul;ircs (p. cj . cuidriceps cii caso de verse aleciadas, como a menudo sucede, las rodillas) se vayan dc~erioraiido, pasando de la insuiicicncia a la arrofia por desuso FsLa poliarrrop~ria no sude provocar glaiidcs deforriiidadcs (excepro cii la niano. como se v c r i postcr~orinc~itc); cl lugar de
Tabla 55-1. Localizacin tooorrrfica en la artrosis orimaria

Rodillas columna Cervical Lumbar

Pies

MetatarsOfalnglCadel primer dedo Manos Interfalngicas proximales y distaes Trapeciometacarpiana

--

Fig. 55-2.

Medicion en centmetros de la distancia de a punta de los dedos al pliegue palmar (A) y al pliegue d g t a (B)

Tabla 55-2.

Signos radiolgicos en la arirosis

Pinzamiento de la interlnea articular por disminucin o perdida del cartlago ESClerOSiS del hueso subcondral Quistes o geodas en el hueso subcondral Formacin de ostefitos periatticulares

Fig. 55-3. Valoracin en centmetros de a oposicin del pulgar, en

caso de limitacin.

Artrosis primaria

279

m, que Es la arrrosis de la articulacin trapecioiiieiaca11>ia. puede estar causada por la sobrecarga o por microtraumarismos de repeticin; en ambos casos existen profesiones de riesgo, como los anesresisias Cal manejar con frecuencia cl amb y el laiiiigoscopio) y los fisiotcrapeutas dedicados cspecil~caniente al masale (al represenrar Csre una sobrecarga para el pulgar). Scrn signos caractensticos de esra areccin el dolor y la crepiiaci~ia la modizacin pasiva del pulgar (fig %), la prdida de Iuerza (el pacienre reiiere que se le caen los objetos de 1% manos) y la deformidad del p u l y r (que sc colocar en ilexiriaducciiin, llegando incluso a subluxarsc o luxarse el primer ineiacarpiaiiol: cuando csia deforriiidad vaya unida a la ;irroCa muscular y a los ndulos que son propios de la mano artrsica; sra presentar un aspecto caractenstico de inurio iuadvuda (figura 55-71 La f~mcionalidad cie la mano tanihin se ver akciak, sobre iodo eii lo que se rcfierc a la movdidad fina y de prrcisriin, como cosei: tricoiai-, el biicolace v el rransixrte de obieros cuando la pxsa de agarre sea pcqiiea (Iig 55-8)

Fig. 55-4. Atrofia muscular evidente en la mano artrosica.

vez. Esros ndulos, que cuando se localicen en las interidlngic~ proxiinalcs se denoniinarin d r Bouch~iid y cuando se iocahcen en las distales se denominarn de Heheidcn, no son sino osiehios que al encoiitrairc tan supcficiales podi-n visualirarsc (&.55-51, E 1 doloi: como se ha ~ i s t o en la exploracin general, s e d de tipo mecnico, pero muy especialmente cn la mano presciirar periodos de hrores inflamatorios ilue correspondern a la iiisiauracihii de los ndulos. de manera que unavez establecidas las dcfcmnidadcs dichos hrores suelcii remitir.
Rizartrosis del pulgar

Fig. 55-6. L a circunduccin pasiva del pulgar en la rizartrosis produce dolor-y crepitacin.

Esta amoparia, muy irecuenre. puede estar integrada cn 1'1 arrrosis 1?rimaria clc la mano; o bien prcsentarse aisladamente como una arrrosis seciindaiia.

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Fig.55-5. Aspecto ensanchado de las articulaciones interfalngicas o proximaies (ndulos de Bouchard)y distales (nodulos de Heberden).

Fig.55-7. L a combinacin de la deformidad tpica de la rizartrosis con la presencia de ndulos y atrofia muscular da a la mano artrsi~ ca el aspecto tpico de mano cuadradan

280

Reumatoogia B. ArtiOpataS mecnicas y degenerativas resistencia excesiva producir una sobi-ecarga articular que ser tambin un factor de nesgopara el proceso degenerativo. As pues, no se sobrepasar un peso medio de 2 kg o una resistencia manual moderada, dependiendo sta, en ltima instancia, de las condiciones fsicas del paciente. Estar recomendado alternar los ejercicios con perodos cortos de reposo que permitirn la recuperacin de la musculatura y evitarn la posible inflamacin articular ocasionada por el esfuerzo. Retardar la evolucin El logro de este objetivo puede parecer utpico, al ser la artrosis un proceso degenerativo que seguir su curso sin que exista posibilidad de detenerlo. Sin embargo, se podr incidir controlando la infiamacin articular (que acelera la evolucin) por medio del reposo (aunque relativo para no ocasionar rigidez) y lac tcnicas encaminadas a manrener una musculatura potente que proteja las articulaciones. Tambin sern importantes unas buenas normas de higiene postura1 y de economia articular. Entre ellas, se recomendar el control de la obesidad, ya que un peso corporal excesivo significar una sobrecarga para las articulacioneq(especia1mente las rodillas y las pequeas articulaciones de los pies); se evitar el transporte de pesos (que tambin representarn una sobrecarga), por ejemplo, utilizando camtos para la compra, y se emtarn las marchas prolongadas y subir y bajar escaleras, que significan un trabqo excesnropara las rodillas. Mantener o aumentar la independencia funcional Dado que en las afecciones crnicas los tratamientos n o suponen una total curacin para el paciente, se intentar por todos los medios inantener una calidad de d a aceptable.

Fig. 55-8. En la rizartrosis la funcionalidad de la mano se ve alterada cuando hay que utilizar una presa pequetia en la que interviene el pulgar.

Tratamiento Tratamiento ~ 0 n S e ~ a d 0 r Los objetivos de fisioterapia en la artrosis primaria serdn alivjar el dolor, mantener la movilidad articular, potenciar la fuerza muscular, retardar la nducin de la enfermedad, y mantener o aumentar l a independencia funcional. &tos objetivos tambin se tendrn en cuenta en la elaboracin de los propmac a domicilio. Aliviar el dolor Y a hemos comentado que al ser la artrosis un proceso crnico, el tratamiento permitir disminuir el dolor, pero no eliminarlo completamente. Estar indicada sobre todo la termotei-apia por conduccin o calor local, debido a su seucillez, a la sensacin agradable que produce y por ser de fcil aplicacin en el domicilio del paciente. El calor local se aplicar p a n prepanr las aroculaciones ames de los qercicios, y tambin cuando se den pequeos brotes de dolor inflamatono (como respuesta fisiolgica a la destmccin articular). En caso de dolores persistentes, como tratamiento de apoyo a la termoterapia por conduccin, se utilizar termoterapia de alta frecuencia en cualquiera de sus modalidades (microondas. onda corta, ultrasonido), por su alro poder antiinflamatorio. Mantener la movilidad articular

Tratamiento de fisioterapia en la mano artrsica Se seguirn los oh:jetwos descritos en el tratamiento conservador general. Asi, se aplicar termoterapia por conduccin mediante bao de araf fina, ya que ste abarca perfectamente toda la mano y es fcil de i-ealizar en el domicilio (siempre que no existan contraindicaciones como quemaduras, hendas o alergias). Como tratamiento de apoyo en las inflamaciones impoi-tantes se utilizar tambin electroterapia de baja frecuencia del tipo bao galvnico, que a su accin antimflamatoria une la posibilidad de abarcar toda la mano. Para manrener o aumentar la movilidad articular se realizarn modizaciones activas, asistidas y pasivas suaves, tanto de cada aruculacin (analiticas) como de toda la mano globales). Para tonificarla musculatura inoinseca se utilizar pasw modelable (v. fig. 19-91 de una dureza api-opiadapara el paciente (mistu1 diferentes consistencias) empeidndo progresixamenre, ya que las sesiones demasiado prolongadas s o b r e todo al p r i n c i p i e podian ser causa de inflamacin en las articulaciones inteitalngicas. Fn la rizav[vosis del p l g u u estar inciicada la colocacin de una ortesis de termoplstico que manteuga el dedo en extensin y abduccin (fig 55-91.

y potenciar la fuerza muscular

Se realizarn ejercicios activos y ac~ivorresistidos, estando contraindicadas las movilizaciones pasivas por cl riesgo que suponen las maniobras bruscas en articulaciones ya afectadas por un proceso degenerativo (ya que pueden acelerar la destruccin articular producir lesiones de partes blandas o desencadenar una reaccin inflamatoria). Los ejercicios resistidos debern llevarse a cabo rambin con moderacin, ya que una

Alirosis primaria

281

Fig. 55-9. Ortesis de termoplstico utilizada en la rizartrosis

Por Itmi, esrar recomendada la inecanoterapia, para m a n ~ tener 0 aumentar la !movilidad fina de la mano ): por tanto, potenciar la independencia luncional del pacieiire.
Tratamiento quirrgico de la rizartrosis del pulgai

Cuando el rraraiiiieiiro coriscrvador sea insiilicienre y el pacienre siga con molestias que le incapaciten en mayor o nienor grado para las acrividadcs habituales, estar indicada la cinigia, siendo la ticiiica mis empleada la aiiimplastiu dc iniplui1te (fig 5.5-10). Los ohjcrivos de lisioter~piacii el rratainieiito poscluirrgico sern disminuir la iriflamacin. mantener la mo.i?lidad articulai-, potenciar la iucrza muscular y prevenir la formacin de adlierencias en la ci~airii El riarainierito de fisioterapia empezar el scguiido da despues de la i~itervencin.cuando el paciente todavia lleve el yeso. con la intencin de prercnir la inflamacin posquirrgica; para ello se conrrolar que el paciente mantenga la extremidad en posicin elevada con la ayuda de almohadris.

y se realizarn moviliracioiies pasivas del hombro y del codo para activar la circulacin y e\ltar la posible rigidez causada por la inactividad. Tainhin se indicar al pacienre uria pauia d e ejercicios de lionibro y codo para que los realice varias veces al di;i Una vez rctirada 13 inmmdizaci~i se eiinpczar el rratamieiiro amhulatorio de I'isioterapia, con uiia duraon (eii nmero de sesiones) que depender2 dc la evolucin del paciente; estar dirigido a conseguir los ohjeii\~os an tenorinenre mencionados, y ser bsicaniente igual al tratamiento coiiservador de iisiorerapia ya expuesto. Merece especial ateuciii la 1-esolucin del primer objetivo, ya que las inflamacioiies posqiiinirgicas pueden ser difciles de coiirrolar. por lo que se aconsejar al paciente que no lleve nunca el bi-aro colgando, y se aplicarin baos de parafina y masaje circulatorio. Se insistir ta1nbii.n en la niovilizacin. ianro activa como pasiva, de roda la extremidad pJr6 prevenir posibles limitaciones (sohre todo del hombro), secundarias a la inmowlizaciii. Para prevmir las adliercncias en la cicatriz (fi-ecuentes en la niano por la poca p ~ s e n c i a de masa muscular), sta se masalea6 con una crema grasa que /ac~lite el desli~amicntu. indicando al paciente cluc lo repita varias reces al da siguiendo uilas pautas de Iioi.ano y uenipo de duracin (entre 7 y 10 minutos, aproximadamenre). Si las adherencias ya esiwiemn iiisrauradas el mas@ seri intensivo, ).a clue con la prdctica metdica y rcgular se conseguir el despcjiainicnto dc los tejidos, auiicluc iio siempre de una iimma total
Programas a domicilio

Fig. 55-10. A: rizartrosis del pulgar en una fase avanzada. 6 : aspecto del postoperatorio. El trapecio ha sido sustituido por una prtesis de sylastic.

E1 paciente afectado de artl-osis primaria, debido a la croiiicidad de su proceso. dcher seguir cn su domicilio y dutaiire ioda la vida un programa de fisioterapia superwsado peridicamente del lisiorerapcuta (se aconseja por trmino medio segn ciiter~o una rcnsin cada 3 meses). Sin embargo, el paciente deber tciier la libertad de acudir a este proresional anre cualquier duda o complicacin, sabiendo cluc seri atendido. ya que de poco le ser~ir un prograiiia a domicilio si no ticnc un punto de refci-eiicia en su rerapeuta o eii el equipo que le atiende; esto le ayudar a trabajar en su domicilio, maiiteniendo una indepeiidcncia tanto funcional como psicolgica. Si eri las imisioncs peridicas, o mientras el paciente lleva a cabo el programa. se detectara o sc manifestara un aumcnio de las algias o de la inllamacin que jusriiicasen la aplicacicin de clectroterapia, se le indicar5 que acuda a tratamiento ambulatorio en el ccntro asistencial. marcando de entrada u n iiumero dcrcrminado de scsioiics (que siempre se podr modificar dependiendo de la e\~lucin) tras las cuales, y una vez obtenida uiia cierta meioria. se seguir con el progranama a domicilio. Insistimos en programar un iimcro de iesioncs para tener ms facilidad a la hora de dar el alra. ya que (.sic es un momento deiicado para los pacientes crnicos; con este proceder se fomentar su indeperidencia psicolgica. Un programa a doimicilio deber caractenzarse por su smcillcr; brevedad y concrecin, cualidades quc facilitarn el trabajo del pacicnte y Favorecern, en consecuencia, su cumplimiento.

282

Re~mat00ea. B. Ariro~atas mecnicas v deeenerativas

1.a rencillez de comprensin (con un lenguaje api-opiado para el pacienie) deber ir acompaada de la sencillez de los medios a utilizar explicndole la manera de aprovechar los recursos que tiene a mano para la confeccin de pesos o la aplicacin de calor, sin que sea imprescindible adquirir ningn producto en el mercado. La bunmiad tambin seri otra cualidad, ya que un programa largo ser difcil de cumplir durante mucho ticnipo, por lo clue es preferible un progi-ama hreve que se cumpla a uno extei~so que no se cumpla. Coiiveiidr indicar al paciente el nmero de repeticiones de los ejercicios y el tiempo total aproximado que deber invertir en su realizacin. Finalmente, deber ser concuelo, bien especificado, sin vaguedades, indicaido el orden a seguir en las diferentes r6cnicas. Seri importante tambi611 respetar un horario, realizando los baos de parafina o la aplicacin de calor siempre a la misma hora, con lo cual el paciente sentid que los integra en su nitina diana, lo que contribuir a su cumplimiento. Acontinuacin se detalla, a ttulo de ejemplo, lasecuencia de un programa a domicilio en la artrosis primaria.

Ejercicios de columna

Fig. 55-12.

Ejercicios de glteos levantando alternativamente las piernas.

y glteos, a realiirar en decbito supino; isori1icos de ahdominales cn decbito supino y con una progesin suave, llexionando las piernas sobre el tronco, y ilcxionarido el tronco sobre 1as piernas (fig. 55-11 ); isornicos de glteos en decbito prono (fig 551 2 ) ; isoriiicos de paravertebrales en decbito prono (fig. 55-13),y

Fig. 55-13.

Ejercicios de paravertebrales con sujecin en las piernas para facilitar la extensin del tronco.

ejercicios activos libres de columna cei?ical. con el paciente sentado, de todos los movimientos (ncxoexrcnsioiies, iateraliraciones y rotaciones)

Ejercicios de rodilla
Isom6tncos de cudnceps e isotnicos rcsistidos de cudncepse isquiorihiales, aconsqndose utilizar poca resistencia para eirar la sobrecarga arricular y la incomodidad de trabajar en casa con grandes pesos (la media indiada ser de 2 kg, dependiendo siempi-e de las condiciones fisicas del paciente)

Tratamiento en la mano
Fig. 55-11.

Ejercicios abdomnaes de tronco sobre piernas

La afectacin primordial en caso de artrosk primaria se localiza cn la mano, sierido en las articulaciones iiiteilaliigicas>~en ia

ti-apeciomeracaipma donde el paciente rcfenr mayor doloi: a I : cantidad de ariiculacjones afectadas ser importante, y la rigidez articular de las intedalngicas podrh llegar a causar una limitacin funcional considerable. De ah la importancia de un programa a domicilio en el caso concreto de la mano, ya que a pesar de no poder incidir en las dekmnidades (que unavez instauradas scrn ineversibles), s lo haia en la inflamacin y la luiicionalidad. Se indicar al paciente que realice baos de paraina, una o dos veces al dia, dependiendo del gi-ado de inflamaciii, nicamente la parafina slida y un recipiente para calentarla (p. ej., una cazuela). se colocari la paraina en el recipiente y este se llevar al fuego directamente hasta que se Iicue: una vez lquida se apai-taray sc dejar enlnar hasta que alcancc la temperatura adecuada para realizar el hafio (unos 40 o 50 "C). La misma parafina se podr utilirar bastantes veces, por lo que este proccdimiento no representar un coste econmico demasiado elevado para el paciente.

Despus del bafio de parafina se realizarn ejercicios con pasta modelable con el objeuvo de mantcncr la movilidad articular de las interlalngicas y la fuerza muscular de roda la mano. Se indicar a cada pacientc el tiempo aproximado quc deber$ dedicar a estos cjei-cicios, ya que si se excediera podria aumentar la inflamacin. En el caso de presentar riiartrosis importante con disminucin significativa del primer espacio interdigiral, sc iacilirar al paciente una ortesis con la recomcndacin de Ilem.rla preierentemente toda la noche.

Programa de marcha
No ser suficiente la recomcndacin de que el paciente camine un poco todos los dias, sino que ser necesario confeccionar un pi-ograina basado en el riempo o en la distancia, indiciidole la progresin con que deber aumentarlos.

Capitulo 54

Fibrositis o fibromialgia
J. Diaz Petit

El trmino iibrositis signilica iriilamaciii dcl tqido conjuniivo fibroso. Sin eiiihai-go,actualmente se ha demostrado mediante biopsia que no existe tal infiamacin, por lo que se considera m& adccuado el ttrmino fihromialgia (3 dolor en el tejido iibroso y en cl msculo. La fihroiiiialgia n o es un: enfermedad en s, sino un sndronie de etiologia desconoiicia que tambin se ionocc con el nombre de reumatismo n~tiscularTiene gran iinportaiicia desde el puiiro de wsra de la fisioterapia debido al gran nmero de pacientcs que lo presentan Se trara gcnenilmente de mujeres sobre 1a tercera dcada de la vida, con personalidad ansiosa, que tienden a somarizar cualquier ripo de prohlema o angustia

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Existe do101localiiado en una zona amplia, a menudo mal delimitada. 1-as reas que lo presentan con mayor irecuencia son la zona cervicodorsal (a la aliura de los rrapecios), el msculo supraespinoso, la zona luinbar los glteos, el tercio medio de los hrazos y la cara interna de los muslos. Este dolor wele ser inigrarono, es decir, que se desplazar de una localizaciii a otra desapareciendo entonces de la primel-a. Hay que tener en cuenta tambin que el paciente con iibromialgia presentari una seiisihle disrminucin del uinbrul del dolor en relacin al resto de la poblacin (cn cl es tpica la li-asc me duele todo el cuerpos). Ori-o fenmeno que suele esiar presente es la aludinia, o respuesta cxagcradamenie dolorosa a un cstirnulo que en si no tiene por qu serlo. Este signo suele darse a la palpacin de un pliegue cutnco en las zonas del trapecio superior, paraespinal ciorsal y triceps sui-al. Existirn iidulos o puntos gatillo, sensibles y dolorosos a la palpacin, localizados en las vainas aponeurricas que rodean al msculo y que se palparn ficilniente halo el tejido celular subcutneo; su ubicacin se coiresponder con las zonas dolm rosas anteiionneiite citadas (trapecios, supraespinoso. glteos) (fig 54-11Para hablar de fibromialgia deben ser posiiivos por lo nienos 11 de los 18 puntos (tdbla 54-1). ILaJutiga cs otra de las manifestaciones c h i c a s de la cnfermedad. E1 paciente prescnra1- una sensacin de agotamlenro

Fig. 54-1. Localizacin de los ndulos o puntos gatillo en la fibro-

mialgla.

general y una dificultad para afrontar las actividades de la vida diaria que no tendrn relacin con el ejercicio Ksico ni con el esfuerzo realzado; de hecho, el paciente manifestar levantal-se por la maana ya iarigado.
Tabla 54-1.

Puntos gatillo

Bilaterales Cervical bajo (cslC7) Trapecio supraespinoso Interescapular Condrosternal Glteo mayor Epicndilo Glteo medio Cara interna de la rodilla

274

ReumatOIOgia A patologa de panes blandas

Tabla 54-2. EXDlOraCitI de la fibromialgia

Dolor y ndulos Localizacin Aiticular Columna cervical y cintura escapular Muscular Contracturas y10 atrofias

Tambin pou la maana experimeniar una sensacin de ciivaramiento y dilicultad para la movilizacin articular (~igidcz niatutiiiu); cabe senalar que este fenmeno rambiiii es un signo patognomnico de las artroparas iiiflamatonas. Finalmente, podi-n existir alteuuciones dcl siieo, parciales o en foma de verdadel-c insomnio. Este sntoma, junto con la fanga y la ngidez inanitina, constituyen la sinromatologia de la tibroniialgia.

TRATAMIENTO
Antes de iniciarse el rraramiento de risiorerapia ser necesaiio 1-ealiraruna exploracin y valoracin de los aspeclos de la atcccin del paciente que se mponen en la tabla 54-2.

i-esisridos de exrreniidades superiores e infenores; se recomienda que la duracin de los inisinos no exceda los 15-20 miiiuros diarios para evitar causar una distorsin irnporrante en el iitmo de \ d a del pa~iente .' kiinisino, esrar inmcada la priciica de algn deporte, que si se hace con regulaiidad tendr distintos efectos positivos, como la liberacin de energa (que contribuiri a disminuir la ansiedad), y la des\lacin de la atencin del paciente sobie sus puntos dolo~osos. En geiienil, todos los deportes esrardii recomendados, pero de mancra preferente se aconsqar la prctica de la natacin, ya que con ella se trahajan gran caiiridad de gnipos musculares con la sincronizaciiin de la respiracin, por lo que se puede decir que es el deporte ni& coinpleto. Sin embargo, si el paciente viera aumenrados sus dolores con la prdctica deportiva, esto significara que la pi-ogresin no h.a vdo : correcta; el Iisioterapeura no dcbcid limiiarse a acoiisqar el deporte. sino que deberd indicar al paciente id progresin adecuada, que depender de la edad, del estado de la musculatura y de la existencia de un Iibito deportivo premo. Dentro del tratamiento general, la reldjaciii descmperia u n papel importante debido al gran componente ansioso que presentan estos pacientes. Dentrc de las ticnicas de relajacin se aconseja la solrologia, que estar muy indicada en esta afccciii.

Tratamiento local
Se actuar direcrainenre sobre las ion% dolorosas y sobre los iidnlos, empleando las tcnicas siguientes.
- Crinterapia, masajeando con hielo sobre la zona dolorosa

COMPLICACIONES
La iibroniialgia cii si no presenta complicaciones. pero cuaiido se producen, derivaii de la insuficiencia muscular asociada con cl sindimine, y normalmenie sern rendinitis y arrrosis.

durante 5 o 7 minutos, con lo que se obtcndri un erecto Iiiperemiante, vasodilatador y anesrii-sico. - Seguidamenie, se aplicari ulirasonido pulstil a dosis bajas. - Por ltimo, se realizar masaje de amasamiento profundo con el objetivo de actuar dircctaincrire sohre las conn-acturas y sobre los ndulos. Fn esra piimera fase de ti-aramiento es remmenciable dcterminar el nmero concieio de sesiones (entre 15 y 201, y se maiitendr aunque el paciente no aprecie una mejora sensihle o incluso si al cabo de unos dias el dolor se maiiifiesra eii una localizacin distinta; esra medida rainbiii va desiinada a evitar la manipulacin que puedan ejercer (aunque de forma involunraria) algunos de los pacientes hacia el persoiial saniraiio reclamando su atencin y mgiendo la coiitinuacin de las sesiones, aleg,indo la persisteiicia de las molestias. Una vez concluidas las sesiones de tratamiento local se insistir en el tratarnienlo general y en su cumplimiento por parte del paciente.

RECIDIVAS
Las recidiva son el gran problema de esta afccciii, ya cluc el paciente, de una manera toralmcnte involunia~la, se resisteaverse ciindo y reclama de una maneiz ms o menos exigente la arenciii del tisiotuzpeuta, manifestando que toda& no esr cundo o bien que welve a tener dolores. De ah la importancia de detcrminai-a piiun el nmero concreto de sesiones a realizar, y dc no ceder a la demanda del paciente sobre cambios en el tipo de rratmienro.

SECUELAS
Las secuelas ms habituales son las que se derivan de la aparicin de contracturas, las cuales, al ser de difcil resolucihii, pueden llegar a provocar, a la larga, una limitaciii de la madidad en la columna ccr\iicdorsal y en las ariiculacioncs escapulohumcrles.

Tratamiento general

I sel tratamiento propiamcnre dicho de las iil,i-ornialgks. y biscameiitc consiste en ejercicio lsico, ya que un buer lono muscular es el mejoi- remedio contra los dolores de ripo inespecfico. As pues, se ti-ahajar la ronificaciijii general iiie~iiaiite qei-cicios abdominales, paravenebralcs y de glteos, as como ejercicios

PROFILAXIS
La prevencin de la iibi-omialgia se basnr en dos elcmenios (el ejercicio fsico y la higiene mental), que cmtarn la insrauracin del crculo vicioso dolor-contiaci~ira-dolor.

Capitulo 53

Patologa de partes blandas del pie

J. Daz Petit

Anatmicamente, el pie sc puede dividir en dos parres, el retropi y cl airtepi6. El ri-tt-opkest lormdo por e! calcneo y el astrgalo. y cucnta con la articulacin subastrag,ilina. respolisable de los movimientos de inversin y eversin. El aiiteppi est formado por los huesos del tarso, los metararsianos y las Falanges: tanibiin se encuentran en l las articulaciones mediotal-siana (responsable de los iiiovimienios de al>ducciny aduccin, que se combinan con la invcrsiii y la eversinj, meratarsofdiigicas e interfdngicas (fig 53-11, 1.a bveda plantui- y la biornccnica del pie son de gran iniporrancia, puesto que cualquier altei-mn de iris mismas romper el equilibrio y dar ongen a la apaiicin de posterioi-cspatologas. En este capitulo nos centraremos en la dcsciipcin de la parologia de partes blandas de causa mccnica )-/o degciierativa (tabla .53-1).

Tabla 53-1.

Patologa de partes blandas del pie

Retrapie Taialgias Fascitis plantar Fibromatosis plantar

Ailtepl Metatarsalgias Hallux valgus Haiiux rigidus Dedo en garra Dedo en martillo>> Quintus adductus

Fig. 53-1. Anatoma del pie: antepl, retroDi y principales articuA: metatarsofalangicas; B: tarsometatarsianas; C: mediotarsianas.

laciones.

La exploracin del pie se encaminar a la deteccin de las patologias aiiteiiormente citadas (psaremos por alto en este capitulo la exploracin de la patologia congnira del pie que ya ie expuso en el captulo 45). Ser necesario conocer la localiracin y tipo (~nflamatorio )r/o mecnico) de dolor teniendo en cuenta cjue en toda patologia del p e s e dauncomponente de dolor mecnico debido a la carga que soporta en la bipedestacin j~ en la iiiai-cha. La ir~jlamaciii podr estar localizada en la cabeza dr los meratarsianos (zona en la partc dorsal del empeine o en el taln. habri que tener cuidado en no conlundir las inflamaciones localizadas con los edeiius de origen vascular, que se caractenzan por ser unitormes y por preseniarf6vea. Las dejbnnidailcs sern rnltiplcs y variadas, y pueden alectaiparcialmente a uno o varios dedos, o de forma global a todo el pie, como en el caso del halltix vrilgtis en tase avanrada. i o n las exploraciones en decbito supino y en posici6n ortostiica se evidenciarn estas deomidades. Las rullosidudes apareccii como resulrado de un mal apoyo del pie, y se pueden localiiar en 1a zona plantar con-cspondiente a las cabezas de los metrarsianos, en la cara dorsal de los dedos o bien en la zona interdigital La ~ ~ i ~ c r a m dej la n marchu se manifestai- como una ojera antilgca; as, en el caso de metararsalgas. la marcha se har con apoyo en el taln. y en las talalgas, apoyando el anrepi6. Finalnienrc, para explorar h/uiicionalidud, se pregunrati al paciente sobre el upo de calzado que le resulta ms cmodo, si sc ha msro obligadii a reducir sus acrimdades por no rolel-a! la bipedestacin, o si precisa desplazarse en automvil; esto dar una idea dc su p d o de discapacidad.

268

Reumatolona

A. Patolora de oartes blandas

Se denomina ialalgia al dolor localizado en el taln: existen cuatro afecciones que caractersucameiite pueden causarla: la fascitis plantar, la presencia de espolones calc:ineos. los cambios degenentivos en la almohadilla del taln (la cual pierde elasticidad y por consiguiente, su capacidad de amortiguacin de la marcha) y las artropatias inflamaronas i-eactivas (o seronegaiivas) en las que incluso puede ser un signo diagnsrico.

interno. hl igual que en la enlermedad de Dupuytrcn, esta afeccin no suele acompaiiarse de inflamaciii, pero s de dolor a la h i p desracin y a la marcha (que en este caso es de tipo mechico).

Tratamiento El objetivo primordial de lisiorerapia s e d prevenir la instaui-acin de un 17iccavo (por retraccin de la aponcurosis planrai-1 ): consecuentemente, de la defomidad de los dcdor rilgaiuu* (por 1 articulaciones nieratarsofialngicz?)(v captulo 45) luxacin de 1 Estarn indicadas las moviliiacioiies activas y pasivas de las al-riculaciones incrararsoFaingicas y los estiminientos de la hveda plantal: Sin embargo, la iisiotcrapia neiic un papd muy discreto en este cuadro, por lo que deber coiiiplerarse siempre con tratamiento ortopdico; lo m& iiid~cado ser la colocacin de plantillas de upoyo uermcupirui con el fin de elevar el arco anteimr (fg. 53-21, A l considerar la escasa mejora que se consipe con las medidas conservadoras, se llega a la conclusin de que el tratamiento por excelencia de esla afeccin es ia cimgia. aunque se debe rener en cuenca que no siempre garantiza u n buen resultado puesto que son posibles las recidivas.

Fascitis plantar y espolones calcneos ILa inflamacin de la aponeurosis plantar puede presentarse de forma aislada o bien acompafiada de un espoln calcneo, es decir. de un punio de osificacin de la insercin aponeurtica.

Etiologia
Se pueden cirar algunos iacrores de riesgo. aunque no se ha podido demostrar que siempre sean detenninantcs, ya que algunos pacientes qne no los cumplen presentan tambiin la patologia: estos factores son la obesidad, el pie valgo y la realiracin de un sobreesfuerzo (p. ej., una marcha excesivamente larga por un ten-ello desigual).

METATARSALGIA Se trata de un dolor localiiado en el antepic. en la cara planrar de las cabezas de los metatarsianos, y secuiidario a desecluilihnos en el arco antenor, que puede esiar aplmado (fig 53-31 o bien invertido (fig. 53-4):eii ambos casos las cabezas de los meiatarsinos prouuyen, dando lugar a la fomacin de callosidades y a la aparicin de dolor.

Clinlca
El dolor ser inflamaron y aumentar intensamente con la presin sobre la tuberosidad interna del calcneo; la inilamacin, que se localizar en este hueso, en ocasiones podr pasar desapercibida. El paciente presentar2 dificultad para andar apoyndose en el tal~i, por lo que la deamhulacin la har apoyando el antcpii y cargando el peso del cuerpo en el pie no aiectado. As 11ues. cxisrir una prdida de funcionalidad debida a la importante alteracin de la marcha.

Etiologa Las causas de esta afeccin pueden ser muy vanadas, por lo que se detallan a continuacin.

Tratamiento
E1 [raramienlo podr ser quirrgico o conservador I.as medidas teraputicas conservadoras incluyen el uso de antiinflamatonos e infiltraciones locales con corticoides, el reposo y la utilizacin de una almohadilla en la zona del taln que amortige el apoyo calcneo; rambiri se aplicarn t2cnicas de fisioterapia de tipo antiinflarnarorio. c o n o la electrotmapia de alta (microondas, ultrasonidos) o baja lrecuencia (bao galv2nico), o bien la combinacin de ambas con el ol3jeiivo de porenciar al mximo su accin antiinkamatoiia. FIBROMATOSIS PLANTAR En esta afeccin se producr la retraccin de la aponeurosis plantar; es poco frecuente y suele asociarse con la enlemedad de Dupuyti.cn. La clnica se caracrenzd por una tumoracin dura, fila y localiiada en la planta del pie, injc especficamente en el arco longitudinal

I
Fig. 53-2.

Plantillas de apoyo retrocapital.

Paiolo~a de Dattes blandas del Die 269 cin plantar del antepi, sobre todo en las artropatias inflamatonas por la sino~ltis asociada de las articulaciiines metararsofaIngicas. Aparecern callosidades en la cara plantar de todas las cabezas de los metatamanos si el arco antenor est aplanado, aunque slo a la altura de la primera, segunda y tercera cabezas si el arco est invertido. Finalmente, existir una alteracin de la marcha debida al dolor que ocasiona la carga en el antepi, de manera que el paciente caminar apoyando el retropi6 (es decir, los talones)

Fig. 53-3. Aplanamiento del arco anterior

Tratamiento
El tratamiento coiisrrvacior se bsar en tcnicas de iisiorerapia y orropdicas. Estas ltimas emplearn plantillas de apoyo retrocapital y apoyos laterales en el calzado con el objetivo de descargar la zona media del arco anterior. La fisioterapia procurar u11 tratamiento antiinilamatono. bsicamente paliativo, ya que una vez aplanado o invertido el arco antenor ser prcticamente imposible que se welva a formar. Sin embargo, el fisioterapeuta tendr un papel importante en la profilaxis de las afecciones del pie. El tratamiento quirrgico intentar la reconstruccin de la aunque deber tenerse en cuenta la dificultad bveda pla~itar, de esta intervencin una ver la biomecnica del pie se ha ' S to alterada de toima considerable. El cimjano ortopdico escoger la tcnica ms adecuada, pero se deber advertir al paciente de que, por muy buenos que sean los resultados, nunca un pie intervenido podr ser igual a otro que est libre de deformidades.

Fig. 53-4.

Inversin del arco anterior

Patologa congnita del pie. En el pie plano se observa el antepi en supinacih y el aplanamiento del arco anierior; en d pie cavo existe un aumento del arco 1ong;tudinal con aplanamiento del arco anterior. Insuficiencia de la musculatura intrnseca. Esta debilidad de los msculos propios del pie imposibilita [ornar conectamente el arco anterior )T. el1 consecuencia. provoca un apianamiento de la bveda plantar. La parlisis de los flexores Patologa n e ~ o s perifrica. a dorsales del pie produce equinismo al concentrar la totalidad de la carga en el antepi, lo que conlleva el aplanamiento del arco anterior. Artropata inflamatoria. En caso de causar sinolltis en las articulaciones metatarsofalngicas. Procesos mecnicos. Entre ellos destaca la sobrrcargu (por la obesidad, embarazo o transporte hahitual de ol,letos pesados), que puede llegar a provocar el derrumbamiento de la bveda plantar por el peso excesivo. Tambikn es de destacar la alteracin mecnica que provoca el uso de calzudo inadecuado, de puntera estrecha y/o racn alto; en el pnmer caso se comprimen las cabezas de los metatarsianos, limitndose asi la accin de la musculatura inrhseca (que se vuelve insuficiente) y, en consecuencia, dificultndose la lorrnacin del arco anterior. Con el uso de racones altos se fuerza un apoyo exagerado del anrepi que provocar dolor.

HALLUX VALGUS
Esta deformidad se caracteriza por la desvkacin interna del dedo gordo del pie, y suele ir acompaada de ia formacin de una bursitis en la cara externa de la cabeza del primer metararsiano conocida con el nombre de juanete.

Clnica
El dolor s e d de tipo mecnico, y aparecerj tanto en bipedestacin como en la marcha. Se observar tambikn una tumefac-

En un piimer momento se produce una alineacin en varo del primer metatarsiano, que da lugar a la luxacin del flexor largo del dedo gordo a su paso entre los sesamoideos, lo que en ocasiones coloca este dedo por encima o por debajo d e los dems. El aductor del dedo gordo, responsable de la formacin del arco antenor durante la marcha, se encuentra contracturado o bien es insuficiente, lo que da lugar a una aduccin fija del dedo gordo (en el piimer caso) o bien a la imposibilidad de formar el arco anterior por insuficiencia muscular (en el segundo), lo que conducir a una metatarsalgia La protrusin de la cabeza del pi%ner meratarsiano y su roce con el calzado dan lugar a la bursitis (o juanete), que puede llegar a ser de gran tamao (fig 53-5)

270

Reumatoiogia. A. Patologa de partes blandas

Clnica
11 dolor ser mecnico, y localizado en la planta del pie (metarai-salgia)y ce la cara inierna clcl primer metatarsiano (]ud. nere); en este caso, la inhmacin, que podr ser imporianle y acompaiiarse dc rubor y calor estar tarnbiin localizada en la zona del juanere. En consecuencia. existir una alrei-aciii de la inai-cha A la deforinidad tipica dc la afeccin se le pueden sumar dedos en gairax o en iiiartillo~~. liinhiin pueden existir callosidades localizadas en la zona planrar (en las cabezas de los merararsianos). en la zona dorsal de los dedos (si hay ;isociacin con deformidad en inai-tilloo),y entre los dedos (en caso de cahalgamienro de unos encima de los otros)

Tratamiento
Entre las iiiedidas conservadoi~as el papel principal recaer sohre el tratainiento orropidico. ya que su ausencia har intil cualquier ticnica de iisiorcrapia tsic se Lnsar en el uso de calza do adecuado, ancho y blando, con el einpeine alio y quc no coinprima en absoluto el pie; de plantillas para elevar el arco anterior, en las inerararsalgiai (v ai~tenormcntc), y de al I~LU! que s~lcedia ortes~ de sihcona enrrc los dedos, o bien por encima de ellos. en caso dc que existan zonas de coinpresih o friccin. El rratamieiito de fisiorerapia tendi-i como objetivos piniicipales disminuir el dolor y la iiillamacin, as como poienciaila muscularui-a inrrnseca. De esta forma. se aplicad termoterapia por conduccin (calor local) y electroterapia de alta frecuencia (microoiidas. onda coria) en la zona planrai- del pie coiiio iratamicnto anrilgico y anriinllamatorio Para la toiiilicaciii muscular se realiiarAn movilizacioiies activas y resistidas; en caso dc deformrdades graves estas movilizaciones puedeii ser difciles. por lo que, como alieniaii\.a o incluso como uatamicnto de apoyo en rodos los casos (iiicluidos tainbiin los procesos degene1-arivos),se aconsejar la inai-cha con los pies descalzos sohre la arena mojada (que fuerza a un ti-abajo activo de la niusculatura intilseca). Sin embargo, el tratainieiito por excelencia del iiallt~x vulgus es quirrgico. resoliiiidose nornialniciile ambos pies en la misma iiiter\-encin con el objetivo de acortar e1 periodo de convalecencia poscirugia. 11 cirujano ortopdico decidir la ricnica ms adecuada segn la dcfoniiidad, edad, esrado general y patologa de hase del paciente.

Fig. 53-5.

Hailux vaigus. Deformidad tipica con varo del primer

metatarsiano y vaigo del dedo gordo.

Etiologa
Existe uiia predisposicin he!-cditaria a presenrar esta aiecciii, observndose un componente familiar considerahlc Txnbi6n puede darse una causa 6sr~i. por la disposicin de la pnmei-a cuca quc coiillevar un varo del piinier metatarsiano. Las causas inecnicus se debern bsicamente al uso de zapalos estrechos y puntiagudos, que obligan a los dedos a agruparse unos encima de los oiros. lo que a la Imga coiiducir5 a una debilidad de la musculatura intrnseca del pie (iiisculos intrrseos, lumbricalcs; abducror y aducroi- del dedo gordo) y, en consecuencia, a la limitacin de la fomiacin del arco antck>r. En el caso de las artropatias injluinu~oiius,la sinoviris de las pecpcEas a r r ~ c u l a ~ ~ oy n las e s tenosiiiovit'is conducii-ii a u n deniiinbamienio progresivo de la bveda planrai-,y ms concreramcnie a la subluxacin o luxacin completa de las arriculaciones metararsoi,ilangicas; finalmenre. como coiisecuencii, se prociucir el desplazamiento en varo del pnmer meraiarsiano )- la desviaciiiii inrema de todos los dedos. l o s procesos deg~tirimiivos. corno la artrosis de la arriculaciii metatarsofaliigica del dedo gordo en estado avanzado de desiruccin arricular pueden producir un despiazaimcnro e n varo del primer metararsiano y e11 valgo d e !a primcra falange. finalmente. podr lenei- una etiologia rungnitu, secundaria a paiologias concretas como puedan ser el pie plano o cavo. en cuyo caso la disfuncin dcl arco antenor dar lugar, a la larga, a un dcsplazainieiito en varo del pnmer mcraraniaiio.

HALLUX RlGlDUS
Se denomina as a la arti-osis de la articulacin inetatai-sofaIngica del dedo gordo, que puede loi-mar parre de una poiiai tropatia (coino la arirosis primaria) o bien ser secundaria a una alteracin conginita del primer merararsiano (generalinente una elevacin) que vare la hioiiiecnica de esta al-riculaciii, acelerando su proceso dcgeneraiivo Ocasioiialmeiiie piicde quedar como secuela de la iiitcrveiicin quirrgica del hiillux vuigiis

Patologia de partes hlandas del pie

271

Clnica
Ilxistii-i dolor meciiico a la moviliiacin y a la marclia: la moiilidacl arricular cstari limitada (principalincnie a !a exterisin) y evolucionar hacia la rigidez

DEDO EN MARTILLO
Esra deformidad se produce por la exieihsin de la articulacin ineiatarsofalngica. acornpafiada dr la contractura en Ilexin de la al-titulacin interfjlingica prosimal y la extensin de la inrerfalhngica dista1 (lig 53-71 Cuando sc presente de manera aislada, afectando a un solo dedo, seri seciiiiclaria al uso dc calzado demasiado estrecho (que compninc el pie y obliga a la flcxin d e uno o irs dedos). El tratamiento sevi quirrgico, auiiqiie se podrn colocar pequeDas orrcsis en foriiia de almohadilla sohi-c la articulaci<iii interialingic proximal (cluc es e! lugar donde .S? iornim las callosidades) con el ti11 de paliar ias molestias qiie ocasione el roce con el zapatc

Tratamiento
No suelen obtenerse hucnos resultados con el tr;itamicnt conservador de esta al'eccin Sin embargo. pucdcn intentarse ttcnicas ortopdicas como, por elcmplo. la colocacin de uiia pcqiiea alza en el antepi con el objerivo de limirar los movimientos de cxtcnsi6ii del declo. Como rl-aianiiento de iisitei-aliia, en las fases dolorosw esrar i indicada la aplicacin dc calor local y electrorerapia de alta (niidi corra. micrr>ridas)o baja (bno galvinico, diadiii:imicas) kccuenciay tarnbi6ii dcl TKS Ko obsraiirc, estas 16cnicasorropdicas y de lisiotempia tciidrin slo un electo pliaiivo. ya q ~ i c cl nico traramicnto clicaz ser una vez inUs cl c[~iinirgic.i

DEDOS EN GARRA
k r a dcforiiiidad >e produce por la contractiira e11 exicnsin de la ai-ricu1;icin iiicrararsofalngica. que puede estar incluso lusada en sentido doi-sal. aconil>aiiadapor la contraci~ii-a en Iles i h de ambas articulaciones inrcrfaihigicas (ig '53-6). 1.0s dcdos c r i garra* iio suelen darse dc foi-iiia aisl~da siiici conjuiiiamcnte. Su causa puede scr LIIU deformidad prc\ ',la en raw,. un Iiallux viilgus o cualquier alicracin quc conlleve uii aplaiidmicnro o iiiwriiii del arco aiiicnor y3 quc la etiologia inccnica propiamente diclha es una prorrusii~ de las cdliezas de clc las los nieratarsianoi quc origina !a extensin manieni~la articiilaciones meiararsof:iliigicas. El nico iraramieiiio vlido ser la correccin cluirrgicn. si hirn micntias sta 110 se lleva a r3hn o si c1 paciente la rechaia, estad iiidicad;i la colocacin de pi-queiias orresis en la cara clorsal dc los dedos pni-a impedir ~1 rocc con el iqjato.

Fsra iiialiormacirh en la clue se produce cl eucahalgamicnto del cjuinto dcdo, suele ser de etiologa coiigiiiia y ticiie iiiipoi iancia iiicamente desde el punto de vista esttico (110. 53-81, Slo eii coso dc que ocasione molestias: o Ihicii si el patienie sol~cira su cnrrccciii, se adoptarn medidas rerapuiicas que serbli de tipo cjuirrg~co.

TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA DEL PIE EN LA CIRUG~A

(lomo e ha conicniaclo anterioinicnie. las afecciones de partes blandas del pie pueden ser tnhutarias d e traramiciito quirrgico, las que se prcsenmi en un nico dedo, com el cicdo en gui-m, c ~ iilniiilIo i o el quintirs uddiictus,riu s~~elcii reilucrir

Fig. 53-7.
Fig. 53-6.

Dedos en garra>>.

Dedo #en martillan Se pueden observar la deformidad y las callosidades.

272

Reurnatologia A. Patologia de partes blandas

~p

Fig. 53-8.

Quintus adductus, deformidad congnita.

un tratamiento de fisioterapia en el postoperatono, quedando Este reservado a las intervenciones que afecten al pie de una forma ms global. Dependiendo del tipo de operacin, el paciente llevar un yeso o un vendaje compresivo durante unos dias, y podr realizarse la deambulacin apoyando el retropi a partir del segundo dia en las metaiursaigias y el hallux vulgus. Una vez retirada la inmovilizacin, el tratamiento de fisioterapia tendr como objetivos disminuir la inflamacin, tlexibilirar el pie, potenciar la musculatura intrnseca, reeducar la marcha y controlar que el paciente utilice un calzado adecuado. Para disminiir la inflamacin se indicari al paciente que permanezca con los pies elevados mientras est sentado, y se recomenciarn periodos de reposo en cama y el uso de calzado suficientemente grande (en el postoperatorio pueden ser necesanos un par de nmeros nis que el habitual). En caso de que esta inkamacin sea muy importante se aplicarA cnoterapia en cualquiera de sus modalidades (compresas fras, masaje con hielo, hielo picado o aire fro). Puesto que la inflamacin posquirrgica tender a la ngidei del pie, se realizarn inoviliraciones pasivas de todas y cada una de sus articulaciones para flexibiliiarlo. Asinlismo, para potenciar la musculatura intrinseca, se indicar al paciente que efecte ejercicios activos de apertura y cierre de los dedos del pie, o intentando coger una toalla del suelo con ellos. Aunque al pnncipio resultar difcil se deber insistir, ya que conforme el pie vaya adquiriendo flexibilidad, los elercicios se ejecutaran mejor.

ai igual que veamos para el tntamiento conservador, se recomendar la mucha con los pics descaizos sobre arena mojada como ejercicio activo. La reeducacin de la marcha implicar la correccin de los hbitos adquiridos durante las algias (como los apoyos con el raln, con el antepi o con el borde externo. dependiendo de la patologia de origen); ya que una vez practicada la intcn~encin quirrgica stos teindcrin a permanecer en mayor o menor grado. Sed. pues. tarea del fisioterapeuta la correccin de la marcha, indicando los apoyos conectos y el control del calrado que deber utilizar el paciente, ewtando as en la medida de lo posible la reproduccin de la afeccin. En las afecciones de partes blandas del pie las recidivas son muy frecuentes, debido a la delicada cor&uracin de la bveda plantar que tiene que soportar el peso corporal, adems de las sobrecargas afiadidas con el transporte de ohjetos. Una vez alterada la hiomecnica del pie, sea cual sea su etiologia, ser dificil restablecer el equilibno, e incluso si se consigue ste ser muy lbil. De ah la importancia de la fisioteizpia posroperatona y de respetar las normas de higiene, que torma parte tambin de la profilaxis.
PROFILAXIS
En las afecciones del pie la profilaxis o las normas de higiene tienen que estar presentes desde la infancia. Durante los pnmeros 2 aos de vida ser importante la deteccin precoz de cualquier malformacin congnira para su correccin mediante ortesis. Los parmetros ms importantes a tener en cuenta en la prevencin de las aiecciones del pie sern el control de la obesidad y el uso de calzado adecuado. La hveda plantar, especialmente si se trata de un pie pequefio en relacin con la estatura, n est preparada para soportar una sobrecarga continua como pueda ser el peso coqmrai excesiva. Un ejemplo de ello podra ser el caso de algunas embarazadas que al aumentar mucho (y muy rdpidamente) de peso presentan algiac en el pie, que desaparecern postenomente al perder peso. Asimismo, serj importante que el zapato sca ancho y pemira la buena colocacin de los dedos, con el empeine alto para impedir que los comprima; la suela deber ser blanda para un mejor confort de las articulaciones metatarsofalngicas, y el tacn bajo (de u n mximo de 4 cm) con u n refuerzo slido en el calcneo que lo mantenga en posicin correcta, etitando un posible varo o, ms frecuentemenic. un valgo de taln.

Captulo 52

Patologa de partes blandas del tobillo

J. Daz Petit

El tobillo se forma por la articulacin de los extremos distales de la tibia y el peroiir coi1 e1 astrgalo (articulacin tibiotarsiana). La c:ipsula articular es dthil, por lo que la estabilidad vendr dada a travs de sus Iigamcnios. El tohillo presenta pocas aleccioiies inllamatoiiasy/o degenerativas de pi-ces blaniias, pci-o i;uc sc vc afectado con gran rrecuencia por trauniarismos. Sin ernixirgo, en este captulo nos ceiiemos a las afecciones de partes blandas dc origen no traumiico.

Tendinitis La inflamacin del rendn de Aquiles puede aparccer en los deportistas como consecuencia de un sobreenrrenamiento. por el uso de un calzado inadecuado. o bien por defectos de tcnica; los deportc de mayor nesgo son el salto (en iodas sus iariantes! y la carrera (tanto de fondo coino de \,elcidad) (fig. 52-1). Fuera del mbito deportivo, a partir de los '50 o 60 aos los tendones se encuentran en un proceso ms 0 nienos avanzado de degencracin tisular, por lo que las actividades o csfuci-zos iniisuales (como coner, saliar subir / o bajar pcndientcs), as como el cambio en el calzado (zapatos planos cn lugar de con un poco de racn) puedcn dcseiicadenar un proceso inllamatorio e11 un tendn jx de por si poco tlcxible. 1.0s signos clinicos son los tipicos de las teiidiiiitis (tabla 52-11,

Fn la exploracin debern tenerse en cuenta los siguienies aspectos F1 doloi; su tipo, localiraciii y etiologia. La presencia de ii$amuciny/o demme; es necesario distinguir esias dos entidades del edema de origen vascular muy frecuente en el tobillo; este ltimo es difuso y clesaparece paulannamente al colocar las piernas en posicin elevada. La inllamacin y el denamc artic~ilarcsse limitan a la aruculacin y no desaparecen tan i-pidamente con el reposo. - Los resultados de la contracciin~ isomit~tiica contruiimistcnciu, que nos permitir descartar la posible afectacin rendinosa. - 1. a inovilidad artlculur activa y pasiva, que podr verse comprometida en los proccsos crnicos. - Elesfado de la musciiluturii rambitn en los procesos crnicos, ya ciue pueden darse atrofias en los msculos de la pierna responsahles de la funcin del tobillo; el acortamiento o retraccin del rrceps (generalmente provocada por el uso continuado de zapatos de ratn alto) pueden originar una limitacin de la flexin d o r d - Finalmente, se valorar la rstubilidad, para lo que se preguii: tara .a1 pcienic ,: si se le tuerce idciliiiente el tobillo, signo de o 2 ld~itud del liganicnto Irircral cxtcrno.
-

Existir dolor iniiainaroino persistente que no cedei- con el reposo. La inflamacin tendr forma de ligera tumefaccin, como u n cmpasramiento, y se localizar por encima del tendn en su insercin en el calcneo. isomf mca coniranesisiencia ser6 dolorosa a la La contracc~n llexiii pianrar, yla elongacin del tcndim al mo\imienro dc flexin dorsal. En consecueiicia, la movilidad articular activa esiai5 limitada, tanto a la tlexin doi-sal como a la planrar, a causa del clolor. Se producir la atrofia del inceps en los proccsos crnicos, qeneralmente cuando la teiidiiiitis sea de origen degcnerativo. En los procesos agudos, el dolor podr ocasionar iainbin una coiitractui-a de este msculo.

Tratamiento
Sed el general de las tendinitis (c captulo 461, pero reniendu en cuenta que durante la fase a p d a el reposo consisrir en una disminucin de la actividad (cmicreramenic de la marcha, y e11 el caso de los deporristas, del entrenamirnio). LambiCn e s u i i indicado el uso de un tacn en cl zapato para conseguir la posicin de acortamiento - y por lo ranto de relajacin- del tendn.

<

F1 rendn de Aquiles es el ms potente del cuerpo humano y corresponde al msculo tnccps sui-al,responsable de la Ilexin Yi plantar del rohillo. En coiisecuencia, cualquier afeccin que alecte o a este rendn podr comprometei la iiiai-cha, la carreia y el salto.
i

266

Reurnatologia. A. Patologia de partes blandas Bursitis subaquiliana y retroaquiliana Estas bolsas serosas estn situadas, respectivamente, por dehalo y por encima del tendn dc Aquiles, y son las responsables de su luhiificacin. La etiologb de las bursitis es la misma que la de las tendinitis, aadiendo que en la afecracin de la bolsa retroaquiliana el uso de calzado demasiado pecluefio puede ser un desencadenante, al producirse microtraumatismos de repeticin por cl 1-ozamiento del zapato. La clnica tambin es parecida a 1 2 de las teiidinius, exceptuando las maniobra de conuaccin isomitrica conrrarresistencia y las de clongacin del tendn que son pi-opias de la patologa tendinosa. El tratamiento de fisiorei-apia ser el mismo que en 1% rendinitis, exceptuando ei masaje transwno profundo de Cyriax, ms especifico de las afecciones tendinosas. Finalmeiire, hay que sefialar que en el caso de una bursitis rerroaquiliana de gran tamafio puede llegar a ser i~ccesana una puncin evacuadora.

LAXITUD DEL LIGAMENTO LATERAL EXTERNO

Esta laxitud, que forma p t e del sindrome de hiperlaxitud ligiimentosa, se mauiiesrard caractensticamenre por la torcedui-a esponrnea y reperida del pie en sentido interno, que puede verse agravada en las personas obesas.
Fig. 52-1.

Salto de altura como deporte de riesgo para las afecciones del tendn de Aauiles.

Tratamiento

Tabla 52-1. Clnica de la tendinitis del tendn de ~quiles Dolor Inflamatorio (no desaparece con el reposo) Inflamacin Localizada en ia insercin del tendn Contraccin isomtrica contrarresistencia DolVrOSa Elongacin del tendn DolOrOSa Movilidad articular Restringida activamente MusCUiatUra Contractura en procesos agudos y atrofia en procesos crnicos

Se llevar a cabo la potenciacin de la musculatura de la pantorrilla con el objetivo de que acte como contencin articular. Se recomendar el uso de calzado estable, con tacn bajo. y que se adapte bien al tobillo (quedan descartados. pues, los zapatos tipo sandalid. Solamente en casos p i e s , cuando el paciente sufra cadas fi-ecuentes con el consiguiente riesgo de hactura, esrar indicada la intervencin quirrgica (coii una amplia variedad de tcnicas).

Rotura Podr ser total o parcial, y se producir por un traumatismo (especialmente en los atleras), o bien por degeneracin natural del tejido del tendn Los atletas no muy jvenes coii procesos repetidos de tendinitis lormliran un ,mpo de nesgo en el que se sumaran estos dos factores causales de la rorui-a del tendn de Aquiles. No obstante, tambin se pueden producir roturas esporirneas yairognicas en pacientes que han seguido tratainienms pi-olongados con corticoides. Para la valoracin y natamiento nos remitiremos al caprulo 35.

Las midivas suelen rener como causa un traramiento inadecuado &eiiei;ilniente demasiado corto) de risioterapia. Por ranto, conviene respetar los periodos de reposo y no reiniciar la activiclad laboral y/o deportiva hasta la completa desapancin de la clnica, teniendo la precaucin en cualquier caso de reiniciar esta acrividad de foniia progresiva (sobre todo en el caso de los deportisras) Profilaxis Las medidas de prevencin irn cspecialmen te diriadas a los deportistas no inuyjvenes que, como se ha rnencioiiado. ya constituyen un gnipo de ~iesgo. As pues, se deber realizar siempre pi-ccalenrainiento. se e\ltarin los sob~ccntre11a111ientos, y se empica~n la tcnica y ei calzado adecuados.

1 Patologa mecnica y degenerativa del raquis.

J. Daz Petit

El segmento lumhai- del raquis coniprendc dcsdc la charnela dorsol~imhar(O 17-11) hasia la charnela luiiibosacra (1.5-SI); lo iniegran cinco vrtebras lumbares que se caiacrel-iiaii por ser de mayor ramafio. condicin necesaria d e l d o a las presiones considerables a las que estn sometidas. Esto ltimo, surnado a la rnomlic~d del segnienio, coliducii- a una aceleracin de los procesos degenerativos que piidieran instaurme. El dolor lumbar o iumbulgiir es dc sohms conocido, y casi sc podria ;ifimar que no m s t e ningn adulto que no lo haya cupenrneiitado alguna vez en su vida. El segmento lumbar eii bipedestacin ioriiia una lordosis fisiolg~ca que mantiene su eqnilibrio a expensas de la pelvis. La anteversin pClwca, pues, tendr corno consecuencia un aunmito di. la lordosis lunihar, mienti-as que la retrorei-si611la i-ectiiical-i (fig. 60-1); de ah la imporrancia que se concede a los msculos mororcs de la pelvis (rabia 60-1) Fn el prcscnrc capitulo se tmtarii la Iunibulgu iricuiiicu sinple. la i~spoi~diloartrosis ltimhai y la cspondilolistciis.

Tabla 60-1. Msculos anteversores y retroversores de la pelvis

Anteversores RetlOverSoleS

Recto anterior Psoas iliaco Masas lurnbares

lsquiotibiales Glteos Abdominaies

Postura en bipedestacin.

Un desequilibrio pflvico causa-

r una contraitura de la m~isculatura i~iiplicaclaUna hiperlor-

a pelvis ciiusr una dosis con la consiguienre aiircwi-sin de i conrractura de la musculatiira postcrior. La rectificacin dolorosa dcl segmento lumbar podr debcrse al espasmo de la inusculacura erectora dc la columna o paraveriehral.
Dolor. Sc preg~inraral pacientc sobre la intensidad y el iipo de doloi si tiene relacin con la a c t i d a d , o bien si persisie incluso con el reposo en cama, lo que indcana la posibilidad de una l~imhalgm intlarnatona. Asimismo. ser importante coiiocer la localizacin, si est circunscrito a la zona lumbar o si se irradia iainhin Iiacia la pai-tc posterior del muslo, lo clue indica~& una posible ci;italgia

En la exploracin de la clnira se valoi-xii los pai-ariierrosq ~ i e se describen a continuacin

Contracturas muscularcs. Se detccrarn rnedianre palp;icin dz la musculatura paravertebral. M o d i d a d . Ms que la momiidacl selectiva del segmento luinlm-, se exylorar de iriaiiei-a global si el picienie es capaz dc cleciuar la exrcnsin de la col~iinna, si la flcxin es armnica (aunque su valoi se veti mediatizaclo l x r la arriculacih de la cadcra), la latenilizacin y la roracin. Se valorar rainhih la poshlc esisrcncia de diticuliades cn la niarclia, al sentarse y al -, al ~ c o s t a i y . ~c al iircorpoi-arse. levant. ,i,si.. Alteraciones neurolgicas. de ciaialgias o cmralgias. Podrn presentarse cn forma

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Fig. 60-1.

Efectos de ia anteversin y retrovers~n pivicas sobre la columna lumbar.

Siempre clue al fimilizar la exploracin clnica sc sospeche de una posible implicacin neurolgic~ ser necesario recurrir a ias

308

Re~mat00gk B. Artropatias inecanicas y degeneratvas

exploi-acioiies coiiilileincn tarias como la iomogralia computan)-la eleczada (TC), la resonancia magntica (RM), la tiiielogr~lia iromiograii~ (EMG). Con la radiografia siiiiplc, que clchci-i ser un paso prcvio a l, i i . anterioi-es . cxploracioncs, se podr idciiriiic~r la presciicin dc osteopomsi.~, dc Iktesis wrtehral o de osrelitoi. (Csios a ~ ~ c c c i a~ompaiiados de signos dc dcgenerecin discal. como la pCrdida de altura del &su,) Otm atcccin que se debcri clcscariar cii caso de elolor localizado en el raquis lurnbnr se15la esp:~ndiliiis aiiquiL~poy&tiru. que en su forma incipii-nrc (rainbiiii dcnoinin;ich sncroileitis) pueclc conlundirse con una lumlialgia ineciiiica.

Lumbalgia mecnica simple

En esra afeccin cxisiir6 un dolor Iocalir~do cn la zona luinhai- sin irradiacin a las extremidades inkriorrs. ) que podr ieiier u n cadcier agudo o crnico (igual comu sucedia en la cers~calgia)
Fig. 60.2.

Etiologa 1.0s desequilibrios pilvicos (anrerersin) por distc~isiii c iiisul'iciencia dc la muscula~iira ahdoniinal, acorramiento del .insuiiciciicia de glteos e iscluiotibialcs. darn pioas ilaco, i lugar a un aumento de la lordosis luin1:ar. TkmbiCn la obesidad signiticari una solii-ecarga para el segineiito lunibar debido al aurnetiio di. pcso corpor~l En el trah;ij o el deporte, repercutirn nrg;itiv;imcnic aclucIlas actnldades que coiillevein el transporte continuado 0 puntual de pesos. Un ejcrnplo en el mbiio lahoial es el personal de riilei-ineria, que regiilai-nieiire d e l x lei,arirar g rrasladar a ~~aucnti.~liscapacitados. En i.1 iiiihito deportivo prescnran un riesgo cspccial los deporres quc precisan de 1;i modir;icii>ii de gian apai,itaje, como el suijliig el ala clclra. Un sol:icesfucrzo de tipo puiit~ial o debido a un sohreciiii-cnainiciiro rainhiCii podr s u ~ i i lacior i descnciidciiantc. Los micrormiiniarisnios dc rcpeticiii actuarn sobre la rniisciilaruta posterior de la csplcla dando lugar a uiia coiitractura. Fiiialrneiite, los estados de dcprcsin o ansicclad, acompaiiados de algn otro factor ctioldgico, son l'rccucntcs en las ateccioncs de columna

Postura antiagica en la lumbaigia aguda

Tratamiento Los ohjcrivos seiiii b&ic:imciite <iisiiiiiiuirel dolor y la contraciiira esliasmo inusculai; as como cvliar las 1-ccidi~as. Para el priimer ohjerivo, se rccoiiieiiclnri el rclioso en cama sdhrc uii colclin duro. hicii en dcchito supino con las rodillas cn ilexiii para conseguir la rctrovenin dc 1;i pelvis. hicn en decbiio laici-al cii posici6ii fetal para dcslordosar el segy6 0 4 ) : en ambas posiui-as el picicnincnto lumbar (ligs. 60-3 te cleberi serirme rdnierite ciinodo. En el doniicilio, se recoiiicndari rermotcrapin por conducciii bolsa de a y a caliente o cstciilla el6cnica) y la aplicaci6i-i

Fig. 60-3.

Lumbalgia aguda La lumhalgxa aguda es de alxiicin sbita. En la niloiaci6n diiiica se observar uiia rccrificaciii de la lordosis acoinpaiiada dc una lleuin de cadera conio postura aiiiialgica (lig 60-2): uii dolor iiircnso localizado eii la zona lumbar que aumentar al inicniairealizar algii ino\miicnto: una gran coiitractur,~ m~tscular con disiniiiucin o abolicin de ia movilidad luinlm-,que a su vez c,iw sarn uiia dificultad para la marclia y los camliios postui-alcs. 1 a . luini>algiaaguda tieiic un huen proiisrico. y con un tratamiento adecii~do no deberi proloiigarst: ms de 2 scrnanas.

Postura antilgica deslordosante del segmento lumbar en decbito supino.

Fig. 60-4.

Postura antilgica deslordosante del segmento lumbar en decbito lateral.

Patologa meciica y degeneratlva del raqus Regn lumbar

309

de pomadas o cremas aiitiiiiflaiiiatoriai. sin abniidoiiai cl tratas como una postura cn bipedestnciii camcrcrstica. con Iiipcr miciico iannaco~gico prcscnio tsra pauia se maiitendr dui-aiilordosis 1 antevei-sin p6ivica. tc 3 o 5 das, cl~ic En la l~irnlxlgia crnica siiclc custir u n gran compmcntc psipodnin prolongane iiicl~iso liasr~ sicre. Despus de la piirncra semana cl cIlr y la c o n i r a c i ~ i r ~ crigzii(>.por lo clue anre una lacliografka cn la iluc se obscrveii hahrii disinin~~iclo considerahleineiirc y cl paciente pociri signo-. ciegiricratnriis algiino-. pnciciitcs tcndcrn a exagerar I,i inm-erse con rclaiiva laciliclacl. Sei- el moiiicnro de iiicoiporar siiito~n'atoIo@a, ~~imilcsiancio LIUC tie1ie11mucha ar~rosis o Ihen la clccrroicr~pia (niicroonclas. onda caria, i n r ~ ~ - f c r ~ ~ ~ y e ~ a cpc I e s tienen <dacspalcla deshcchii, utilizando sil doloi- en beiicultrasrii<ios,de maiicni iridividiial o coinbinadn) al iraiatiiieiiIicio propio (bien paia dqnr de trahqar 0 hicii pira llamar la ro aplicxio cn e1 centro: despus clc la clecrrorer;ipi;i sc cfccruaatenc16n) r un riiasale cle ariiasaniiento dcscontracrurantc I s t c rrntziniiciiro se iiiaiiiendi-l i s i a la priciic~ desaparicin de las ~iinlcsTratamiento tias, lo que siiccdeii gencralinenrc a las L o 3 sciiianas. Rira cvitar las rccidi\w se intciitnri controlar los iacii~rcs de Los o l ~ j c i i v ~ scriii ~ s lo-. iuismos que cii el rraiamiciito de la nesgo (v l>osrciioriiicntc las tiornias dc higieid Si el p;icicritc se luinh;ilgi,i aguda, nkidiendu la con-eccin o mcjom de In postuviel-a ohligado a cicciuar rai-ms pesadas, se Ic acoiiscyr la utilira. y la porcriciacin de la iiiuscularura. zacin de uii mrsC de coiiieiiciii~i0 iu,izborLuto (fig 60-'7) quc, t'ai-a disiiiinuir el dolor y la coniraciiirti sc urilirarin clcctrL I I ~ laja ; ~ clc coino medida dternntiva, se p u d e siistituir p ~ i r ielapia y masqc (\T. la dotsalgia mecnica en el c;iptulo aircrior) iiiorc&xa; de este modo se protcgci-i la zona liiiiihir <lela sohrcPara la coi-rccciuii y mejora de la postura Csta se rcccIuc:ir:i carga a la q ~ i c iricdiante basculaciii pilmca; forzandc la rctroversiii activa por sc ve sometida. medio cic la cinniracciiiii isoiii6inca simulrinca dc abdominnlcs ).glizoi ILos clcrcicios se z~eciiiairipartiendo d i tres postui~is: Lumbalgia crnica en clzclil~iio supino con Lis rodillas en scmiflexiii, se partir de uria p u ~ & n p a ~ i a l m c n corrcgida te (fig 60-6): seniarlo cl Se dcnoniiiia as a una luriibalgia que pcrsisie mis dc 6 meses pacicntc eii una silla de rcsi~~lclo alro 6 . . 60-71, y dc i>iccontra y recidiva 6cilmente. En In exploracin ciicontrarernos uii dolor imoderadc )- pcrsistciirc: uiia Iigci-a moclcrada contractum muscu1,ir; la inovilidad lunihar coiiseri.acla (sin cl~liculiad para la marcl mriquc cl pacieiitc suele rcierir iiio1csti;is en la hipedzsiaciii inicnida),

Fig. 60-5. Cors de contencin o lumbostato.

Fig. 60-7. La misma correccin que en la figura 60-6. pero en posiL

cln de sedestacin.

310

R@umatOIOgia BArtropatias mecnicas y degenerativas

Fig. 60-11. Estiramiento de isquiotibiales: se coloca un pie apoya-

Indircctaminte se incidil-5 ramhiii en la con-cccin postui-al con la prctica dc estiramienios de la musculaiura acorinda o retmida. es decir, de los extensores luml~arcs (fig 60-9) dc los tlexores dc cadci-a (iig. 60-10) y de los isquiotibiales (fig 60-11). Para potencial la muculatura se realizal-li ejercicios de toiiiiicacin de los msc~ilos ahdorniiiales (iig. 6 012) y glicos (fig 60-13). por ser Cstos los motores pniicipalcs cir 121 retiovcrpflmco, estar indicado sin p6luica En caso dc ~iesecluilihiio trabqjar la anterioniacinlpusteno~~~ac~n, apcrturdcieim segun

do en las esoalderas o en una suoerficie similar. manteniendo las rodillas en extensin

Fig. 60-12. Tonificacin de abdominales en decbito supino. A: flexin de tronco sobre piernas con o sin ayuda de brazos; B: flexin de oiernas sobre tronco. La posicin de partida es siempre

con las rodillas en fiexin (correccin lumbar).

Fig. 60-9. Estiramiento de extensores iumbares: en decbito supi-

no, fiexin de las piernas sobre el abdomen con ayuda de los brazos (autoestiramiento).

Tonificacin de eluteos en decbito orono: contrac~ ci& isomtrica; extensin actTva. se pueden resistir los ejercicios colocando un peso en e tobillo.
Fie. 60-13.

l
una pierna manteniendo la contraria en extensin.

Fig. 60-10. Estiramiento de flexores de cadera: flexin mxima de

corresponda previa exl~loracioii aliui-a de las crestas iliacas y simciiia de las cspinas iliacas posterosupenoi-es. Las recidivas, tan frecuentes en las lurnhalgtas criiicas. sc evitarin incidiendo e11 los puii tos siguientes

Patologia mecanca vdegenerativa del raqus Regin lumbar 311

- Reducir los Factores de ncsgo, >-aque cualquier tratamiento

sei- iiitd si no se les presra una cspecial aienciii; este objetivo se resolver con la observacin de unas noimas de higeni: postural ( 1 : posteriormente). - Potenciar los programas a doinicili, inculcando al paciente que el cuinpiiriiiento de los niisnios sei- el nico sisrema para inanrenerse libre de molestias. - Utiliiar las contenciones en fomia de coi-si.,faja de inotonsta o fqa tubular que estarn cspecialinente indicadas cuando se realicen esfuerzos. en los viales largos en auiomvii cuando el paciente empiece a notar molcstias que tivrsen de una posible recidiva del proceso; sin embargo, a pesar del uso de contencioiies, no se deher almidonar el pi-ogi-ama de ejercicios, ya que de lo conti-atio slo se obiendi-faun aumento de la insuficiencia muscular. Finalniente, hay que sealar que uno de los retos ms iinportanres para el risioterapeuta ser restar importancia al proceso delante del paciente. La inayoria dc eiifennos con lumbalgia crnica (sin nimo de genel-alizar)soii asiduos visirmies de los servicios de rehabiliracion, a l!is que acuden reclamando atcncin y quejndose de la gravedad de s u proceso, e incluso llegan a exagerar los siritoinai. No sc deber caer, pues. en la 11-ainpade imanrencrlos incleiinidamente bajo tratamiento e11 el ceniro, sino que coii mucho tacto se tratar de minimirar sus dolencias, mcntalizndoles de que cl ejercicio y la acrividad controlada lejos dc perjudicai-les Ics v a a suponer un benelicio. aunque dehern aprender a cnvi\fLr con las molestias por la irnposihilidad de evitarlas completaineiite.

Fig. 60-14.

Silla con apoyo lumbar.

iainhiii es correcto. E l decuhito prono, sin embargo, no cstai- recomendado ya que favorece la lordosis y anade un coinponerite de rotacin al iener quc girar 1a calxza; de manera que si el paciente dehc adoptar esta posiciii para ioinar el sol o cfectur un tratainieiito, tcndr la pi-ecaucin de colocar una alinohada debalo dcl abdomen para corregir la lordosis (hg. 60-15). Cambios posturales
-

Normas de higiene postural

En las lunibalgias las normas de higiene posiurd incluyen tanto parte del tratamiento destinado a evitar las rccidivas como la profilaxis en personas que realizan tareas pesadas o que por sus actividades sc iren obligadas a iiianrener posturas estricas durante p e h d o s de tiempo irs o menos prolongados Se podrn dindii- en dos hloques: el mantenimiento de una postura corrccra y la nianipulacin de objeros pesados.

Para seiii(1rsu el paciente deber colocarse de cspaldas a la silla, lo wficieiitcinciite cerca corno para que las paiiloi~illas coiitactcn con la misrria, ilexioiiaiido scguidaiixmie las rodillas a l a vez que iiianticne la espalcka recta y e\ cuerpo ligcramcntc inclinado hacia dclante (fig 60-1 6 ) . - Pani li~untai>u colocar los pies un puco por debajo de la silla, apoyar las manos en el asiento para desiizaise Iiasra el borde del mism, e inclinando el cuerpo hacia delance se levantar lenrainente extendiendo las rodillas. realizando simulrneamenie una coniraccin de abdominales para mantener una rctronmin pClvica (fig 60-17)

Mantenimiento de una postura correcta

Bipedestacin. Si es prolongada se separarn un poco los pies para obtener una mayor base de susrentacin; se aconsep el apoyo en una pared, cainhiar peiidicanicnte el apoyo de una 8 pierna a otra, o dar unos pasos de vez en cuando . m 8 Sedestacin. Colocarse en el fondo del asiento y no en cl 5 borde; en las sillas de rrahajo ser especialmente importante colocar un apoyo l u i n b ~ que r no Iavorerca la lordosis pero que p e m t a el contacto de la espalda (fig 60-14).

2 a

En la cama. El colchn deher ser duro para e m a r la potenciaci<iiide la lordosis Se recomendar la postui-a en clechito lateral con las piernas flexionadas; el decbito supino con las piernas en ligera flcxiii descansando sobre una almohada

Fig. 60-15.

Decbito prono: posicin correcta (A) e incorrecta (B).

312

Reumatoogia

B. ArtrOpataS mecnicas

v degeneratvas

Fig. 60-16. Forma correcta de sentarse.

Fig. 60-17.

Forma correcta de levantarse

Fig. 60-18. Forma correcta de levantarse de la cama

Al Ievanianr de la ruiriu el paciente se colocar6 en decbito lateral cerca dcl borde de la misma, desliiar las pieriias liacia fuera, y se incorporai- con la ayuda de los brazos mariieniendo la espalda recta y contrayendo los ahdomiiiales para mantener la retrovcrsin p&ca (fig 60-18) - En rlaulorn~ivil cl pacicnrc sc saiiavi con los piesjiintos lateralmeute. s~~jeraiido las piernas con ambas manos para girar en bloque (hg. 60-19). - Las rnaiiiobras de aguchurscy Icvarituvse se repiten muliiiud de veces al dia, para recoger un objeto del suelo. al hacer Ias camas, al ir a buscar cualquier obieto que se encuentre en u n estante o en u11 cjn bajos. etc. Dado que se d e l x r i cmar a toda cosia doblar la columna, la iorma correcra de agacharse ser flexioiiando las rodillas y iuantenicndo la cspalda recia, a poder ser con rerroversin plmca mantenida mediantc la contraccin de los abdominales (hg. 60-20). - Sc deber clqrar uliunzui-oljetos clrvudos por la hiperlordosis que esta postura provoca; la hi-ma correcra de hacerlo ser subiil-ndosea un taburete (hg. 60-21).
Manipulacin de objetos pesados

Levantar un objeto pesado del suelo. En muchas ocasincs esta seri la causa de una lumbalgia mecnica por sobrecarga.

Fig. 60-19. Forma correcta de sentarse en e automvil

Patologa mecnica ydegeneratlva del raauis. Reyion lumbar 313 lraslado de objetos pesados. Dcber ewrarsc al mximo por suponer sicinprc una sohrecarga. Como alternativa se pueden emplear carriios ron ruecbas, siendo pi-efciible emp~ijai-los ms que an-asirarlos. ).a que el arasile pi-ovoca una hipei-lordosis a la quc se suima un cornponentc de rotacin por tenerse que cfectuai- con u n a sola mano (lig 60-23). Tambiin frente a la uuliracin de carteras o holsos de mano se 1-ccomenclarsu susritucin por mochilas o bandoleras (fig 60-24).
Fig. 60-20. Forma correcta (A) e incorrecta (B) de agacharse.

Programas a domicilio Al igual que en los segmeiiros cervical y dorsal, un programa a domicilio ser iundainenial a la hora de eiiiar las rccidivas. Consiar de dos apartados. uuo enfocado al tratamienro del dolor y otro a la realiracin de qercicios. drl dolor ser importante proporcioihar al En el trutuini~ntii paciente clemcntos con q u i poder aliviar las algias y las coi?tractums muscularcs que puedan afccrarlo de nimera puntual o inanteuida. Esto encar un empeoraniicnto de la contractura que obligue a scgiiir el traramiento en 1111 centro asistencial. Las iuedidas <lomiciliariasaconsejadas sei-in la rcnnorci-apia por coliduccin bolsas de agua calienrc. csreiilla elctrica) o por consccc i h (lmpara de inkarroios), y la criorcrapia (compresas frias,

Fig. 60-21. Forma correcta (A) e incorrecta (B) de alcanzar un obje-

to elevado.

por lo que coniwidr urilizar uiia huena ri.cmca. As se emtai- siempre inclinarse Ilexionaiido la columna (lo que ocasionaria una sohrecai-ga iinpoi-taiitc cn la cnsilladura lumbar); la lortua conecta de hacerlo ser colocarse lo ms cerca posible del ohieto, flexionar las rodillas lhara la posicin de cuclillas, y asir y mantener el peso lo ms cerca posible del c u e q x inientras la penoiia se levanra exrendiendo las rodilias (lig 60-22).

Fig. 60-23. Carrito con ruedas para el transporte de pesos (empu-

jar mejor que arrastrar).

Fig. 60-24. Fig. 60-22. Forma correcta de levantar un objeto pesado.

Mochilas O bandoleras como alternativas a las carteras o bolsos de mano.

314

ReUmatOlogia.

B. attropatas mecnicas y degenerativas

masaje con liielo), eligindose ia tcnica que mejor se adapte a las iiecesidades y posibiliciades del paciente. Rcspecro a los cjeicicios, se escoger un nmero reducido (para facilirar su cumplimiento) siguiendo las pautas visias en el apartado de tratamiento: reeducacin postural; estirainientos de extensores lumbares, flexores de cadera e isquioribiales, y tonificacin de abdominales y glteos.

ESPONDILOARTROSIS LUMBAR Y ESPONDILOLISTESIS

La artrosis en el segmento lumbai- aparece irecuenremente a partir de la cuarta o quinta dicada de la vida. Los cambios degenerarivos tienen lugar ranto en el disco (que pierde altura y puede prorruir dando lugar a una hernid) como en las articulaciones interapolisarias. Estas alreraciones son generalmente bien toleradas, salvo si afectan al agujero de conjuncin, ya que en csc caso darn lugar a una ciatalgiu (en caso de compresin radicular entre 1 4 y 15) o a una cruralgin (si tiene lugar entre L3 y 14). Cuando estos cambios degenerativos comprometan el canal central o lateral. se podr hablai- de estenosis del cunul luinbui; que suele piesentar una clnica de doloi; g alreraciones neurolgicas difusas y mal delimitadas. Los cambios degencrativos del disco y de las ariiculaciones posrenores o iiirei-apofisaiiaspodrn dar lugar al desplazamiento de la vrtebra hacia delanrc (cs~7undik~listcs1s (fig 60-25) o, ms raramente. hacia atrBs (rclrolisresisl, desplazarnientos que tambiin podrin procincir compresin radicular Cuando la espondilolistesis sea importante, a la exploracin cliiiica o de iisioicrapia se observar un aumento de la lordosis.

Y a se dedic un capitulo a la valoracin y tratamicuto de la hernia discal (v capitulo 41). por lo que no se expondrn de nuevo en el apartado que nos ocupa. Y en ciiariro a la csponclilolistesis, su exploracin y ti-atamiento de fisioterapia son prcticamente iguales que en la hernia discal, por lo clue tambiin nos remitiremos al capitulo 41 para su esrudio. Yo obstante, puede ser tratada quirrgicamenre. por lo que a continuacin se desciibii-n las pautas de risioterapia que se deben aplicar despus de la tcnica de ciniga defuli,invcrtcbizii nis laniin~rlomu(fig 60-26).

Tratamiento posquirrgico

Los objetivos sern estabihrar el segmeiiro lumbar, potenciar la muscularui-a estabilizadoi~ de la pelvis Cahdominales, para\'errehralcs y glreos). inanrener la movdidad y ron inuscular de las cxrreniidades,y prevenir complicaciones respiratorias y vasculares. E1 paciente normalmente permanecer hospiralizado alrededor de 3 semanas, inicindose los ejercicios respiratorios costales y diakagmricos a partir del segundo da de la intervencin; tamhien en ese momento se podrn iniciar los qcrcicios isomttncos de cudriccps, abdomiiiales, paravertebrales y gltcos, as como las niomlizacioncs activas c d c las 4 extremidades. La hipedestacin 110 se iniciar hasta pasados 3 o 10 dias de posropei-aiorio por el riesgo de scudoartrosis; de todos modos, previamente se habr colocado un lumbosiaro Si la bipedestacin es bien tolerada se iniciar6 la deambulacin y posteriovmente la sedestacin durante perodos cortos. Una ver dada el alta hospiialaria se seguir con el misino programa de ejercicios y con el luinhosrato hasta la completa consolidacin de la artrodesis. El lumbosraro se retirar progi-e-

Fig. 60-25.

Espondilolistesis lumbar. Se puede apreciar claramen~ te el desplazamiento de la vrtebra hacia delante.

Fig. 60-26.

Artrodesis lumbar ms aminectomia mediante tcnica de osteosntesis ms injertos.

Patologia mecnica y degenerativa del raquis Regin lumbar 315 sivainente, segn tolei-ancia, estando recoinendado que se mantenga ocasionalmente en viajes laigos de a u t o n i d en marchas prolongadas o cuando el paciente note molestias por sobrecarga.

secuelas
La disminucibn de la muvilidad no se puede considerar propiamente una secuela, ya que el objetivo de la intervencin precisamente es eliminar la mo\llidad a uno o ms niveles para ganar estabilidad. Sin embargo, a consecuencia del 1-eposoy la unliracin del lumbostato puede instaurane una cierra i i ~ d ea r niveles supeiiores. Lai lumbalgus de reprtuin se debern a las contracturas musculares que proiocard la sobrecarga de la parte m d de la columna lumbar, al tener que compensar la falta de movilidad del scgmento sometido a artrodesis.

complicaciones
Las complicaciones m& frecuentes en el tratamiento qumrgico de esta afeccin son los troniboembolismos (que entran dentro del iiesgo propio de la cirugia), las infecciones, la seudoartrosis y el iallo de la arrrodesis.

El fisioterapeuta y el paciente geritrico

M.aR. Serra Gabriel

Es un Iiccho que la sociedad en\qece; y dado que los iiiclnlduos~ivcn ins afios, prccisxin iiis cuicladns y medidas que les permitan inaiiteiicr uiiii huenli cnlidacl de vida cuando alcancen cclacles asaiizadas. Dcbcri cmtii, pues, uii proceso cdncncioiial clix nos perliiita el rcconoomicnto de los riesgos y la aplicacin de recursos pira evirar la ir~~:apac~clacl, por lo que las insiiiuciones sanitarias debern respor:~ahilir~rse de su buena formacin c iniorniaciiin; as!, se tcndr presenw que las secuelas de una lesiii en un pacienre gcritrico a meniido sern imprtalites debido al deterioro de los procesos de regcneracih iis~ilar g a la disminucin de la luiicin inmiinoli5gica y las reservas funcionales. iodo ello cnsecucncia dc la mmiacla edad.

I de Parlansoii, la insuliciencia rmal, la presencia de cardio~tilis, arteiiosclcrosis, la depresin, las iiifcctiones, la enfermedad pulmoiiai- ohstnictivd crnica. las med~iicaciones insta~iradas, los dChcir visuales p v c s , 10s dficit auclit~vos g-axs. Lis incoplasias, los estlidos clc hidratacin y de nu~ricin, las alreraciones posiuralcs estnicrurnclas, l aniluilosis articular. la parlisis clc algn grupo muscula~. el uso dc prtesis, e1 uso de ortesis, los trastornos dcl sueo, la inconiinenc~a y- la osieoporosis. Lis afecciones iluc con mis Irecuencia se prcse~~tarn en el pacicntc geiiitnco, y que scAn susceptibles de rraiaiiiicnio iisiorerpico por su repcrcusi<in hnciorial y ortopdica, son la ira<tura de Collcs. la lraciui-a d c cuell de hmero, la fractur:i de fCinus las fracturas vertebrales, la osieoporosis, la arrrosis y el deiciioro por inactiwdad.

El lisiotci-apcuia cledicado a tratar a pacientes geriiricos deber valorailas aliei-acioiies fsicas que puedan tener una i-epcrcusin invalicbnte, a la uez que paralclamcntc explorar6 datos de sumo intcrCs como la nioiivacin del liacicnte, cl posible estado de dcpri-siii. la scnsaciii suhjcriva rle abei-se comprendido y su cntoinu social, todos estos lacioi-cs incidirn en el Ijrowsc de recupci-aciii. Es dc utilidad realizar el iiiciice de Barthel (fig 72-11, con el cual podremos tener una irlea mis c*acra dc cmo es ti~iesiro p"ciciiie. y cmo estaba anrcs cl rratamicliio acrual. .4siiuismo. ser til volver a cuinpli~iieiitai~lo al linalirar el rraramierito para as1 dejar constalicia :le ciimo se enciicnrra el pacicnrc cn el momento presente, de los camhios y de la rneloria obtenida o l2 m

TRATAMIENTO
Los ohjctims del iraiamienlo cic fisiotcrapia sern, hsicamente, el ~na~itc~iimicnt o rcsrablccimicnto de una hueiia calidad de vida; la recuperacin de la capacidad funcional (en la medida de lo psil,le y de la forma adecuada a la edad y condicin dcl liacientc, emtaiido someterlo a un ii-ataniicnio dcmasiado eiirgico y agresivo): la prevencin d e los i-iesgos cjue se pudieran denvar del csraclo gencral dcl pacienic (hipertensin, ostioporosis. prdidas scnso~iales. alteraciones cicl equilibrio) informindolc de sus d6iicir para que pueda manejar los i-ecursos de c~ue ~iisponc y as cviiar complicaciones y, finalmente, la aclapm~n a los cambios que se irn produciendo en su o r p nisnio clehiclo a la ccbad. E1 avalice clc las tecnicas cliiinirgicas en el ri-aiamieiito de las Iracruras facilita Iioy dia en gran manera su rccupei-acin,con lo que pucclcn iniciabe i-piclainenre Lis actuaciones dc Iisioitmpia con una i6siri funcional clala; asf. por clemplo, y con el iin de ni, d i s r n i ~ ~la ~ fun~io~ah:lacl ~ir clel siijeto, se realizarn artroplasias sustitiiiiias de cadera graci,is a las cuales el paciente podr cairiinar cn pocos dias Por otro laclii, cn la:; Irmuras de coliiriina el LISO :le ortesis de inanieiiimicnto obligado pcrmitir;~;il pacientc el clesairollo de una acthidad normal. Al igual qric-cl deia-ioro de la iiiaia sca prriduce (3 aumenta e 1 riesgo di. fr,icturas. tambiiii deber icr inotiv(~ de preocupacin la incidc~iciaque en d a s piie<i;iiencr el dcierioro clel sis-

.-

La exploracidii, que se liar conymtameiiic con la vaioracin,

E revelar las dificulradcs y litiiiraciones clel lmciente, teniendo sicm

& siempre aislada sino clue rcpercutiri dc loma sistcniiticli sobre cl b c s t o del org;inisin. Scgn csia premisa. CI examcn incidir5 cn 2 dos verticmes, la corresponciienie al prohlcm,~nctiial clcl pacicnie 1. la coi-respoiidieiirc a su estado genel-al y amhic~ital. Arlcmis, se toma15iruta de las enIermedadcs de base y de los i a c t o asocm ~ o dos como pucdan ser la diabetes, la hiperiensin, la crilei-medad

preprcsmw que una afeccin localiracla no actuar de lorma .S m

384

Otros temas

iNDlCE DE BARTHEL

Paciente
t Anotar, con ia ayuda

Edati

Sexo

decuidador principal. cual es la situacin personal del paciente. respecto a estas 10 preguntas de actividad basca de la vid;

comer

Total independiente - Necesita ayuda para cortar a carne, el pan, etc.

-

Dependiente

~avarse vestirse

- Dependiente
-

lndependlente. Entra y sale soio del bano independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa, abotonarse,atarse o s zapatos Independiente para lavarse a cara, las manos. peinarse. afeitarse.maquillarse,eic Dependiente Contnente Ocasonamente.algn episodio de incontinencia o necesita ayuda para administrarse supostorios o lavativas
10
5

- Necesita avuda
-

Arreglarse DeposiCioneS''

o
10 5

.
i

- incontinente
Miccin"

O
10 5 0

- Continente o es capaz de cuidarse de la sonda - Ocasionalmente,mxima un episodio de incontinenca en 24 h. necesta ayuda para cuidar de ia sonda
-

incontinente
~~ ~ ~ ~~

Usar el retrete

Independiente para ir a vter, quitarse y ponerse la ropa Necesita ayuda para ir al vater pero se limpia solo
nPnPndlemP

. . .

masladarse

- Independiente para ir del silln a la cama

-

- Dependiente
Deambular
-

Mnima ayuda fisica o supervisin Gran ayuda pero es capaz de mantenerse sentado si11 ayuda

Independiente.camina solo 50 m Necesita ayuda fsica o supervisin para camnar 50 m - Independiente en silla de ruedas sin ayuda - nenendimte
-

Escalones

independiente para subir y bajar escaleras - Necesita ayuda fisica o supervisin - Dependiente
-

10 5
TOTAL:

rema nervioso central, la Falta de equilibiio. la disminucin de movimientos y la i i ~ ~ c hlos a , dereiioros d r la visin y la audicin, la disminucin de la ppiocepcin. la hipotonia muscular, la ~iegeiiei-acin articular y el dolor. Todo lo expuesto hasia el momento demuestra la necesidad de aplicai- tcnicas le fisiorci-apiaespeclicas respecto a la akcciii deseiicadenanre del cuadio, a la ver que globales respecto a1 deterioro general que se produce. En cualquier caso el tratamienro deber5 ser suave, ~ i agresivo i i i i exha~isrvo, procurando transmitii-rdenes sin tensin al paciriiie. Estarin indicadas las movilizaciones pasivas suaves de la articulacin akcrada, que progresadn a activoasisiidas, y activas libres y ligerame~iie resistidas; tarnbiin se realirarii ejercicios respiraronos pul-os y combinados con ejercicios de brazos y piernas en carga, buscando cl bcinehcio aerbico asoci~do; se csrimular:i la

propiocepcin; se iiiiciari el recnrreno del equilihno, de la coordiiiaciri. y de la iiiai-cha;se rcalirardn clercicios tm giupo, as como juegos que potencien la coordiiiaciii y findmente. ser2 iinportanie la colabol-acin de un ergorei-apcutay de la fainilia paix niaiitener las habilidades personal^ y la inonvacin. Los elerctcios serin sencillos y repetitivos, y en caso de dolor se aplicari analgcsit suave por mtodos clsicos (microondas, ulrrasonidos, TNS, inrerfcrcnciales) Terminamos sub!-ayaiido las observaciones de Pcrersoii y Orpen, segn los cuales se podria dcfinir el tratamiento que rccihe el pacientc gei-itrico como un proceso de rcaprendiraje de la mviliracin y las actitudes, rodo ello incluido en un coiirexro de aceptacin y que le permiiir vivir de a c u d o consigo inismo y con la aclapiacin a los cambios que ~isiolgicamente se pi-oduarin en cl rimscurso de los aos.

Captulo 71

La fisioterapia en el paciente oncolgico

M.a L. Gargallo lranzo y M.a R. Serra Gabriel

Los avances en el diagnsrico y en el tratamiento mdico o quirrgico han posibilitado que el pacrente oncolgico pueda ser muchas reces un caso solucionable o cuando menos con una longevickad notoria. No obstante, en el transcuiso de su trmiiiiento, y segn evolucione el cuadro, podr11 prescntaise lesiones, incapacidades, disminuciones o incluso inutilaciones que debei5n valoi-aisejustamente y con una proyeccin de futuro, para poder ofrecer al paciente el beneficio de una recuperacin plausible y ul mediante la aplicacin de un tratamiento adecuado de fisioterapia. Los pacientes oncolgicos ms frecuentemente tratados en la vertiente quirrgica y ortopCdica de la fisiotei-apia sern los mastectomizados, los intervenidos de estabiliiaciones vertebrales y de ciimga pi-eventiva: y los afectados de linfoedemas, cncer de cabeza y cuello (vaciamientos ganglionares), Iiacturas pa~olgicas. tumores seos malignos y cncer de pulmn. Tambiin estar indicada la tisioterapia, pero en su vertiente neurolgica, en el traiaiiiienio de los procesos tumorales cerebrales y medulares, las leucemias (trasplantes de mdula sea) y el linloma de Hodghn. En todos estos casos, el objetivo comn de fisioterapia ser mantener la ralidad de vida, witar la inactividad y uecul?rraujuiiciunulmente al paciente sometido a cirugia; por otro lado, para el tratamiento global ser necesaria la intervencin de divenos profesionaies: fisioterapeura, terapenta ocupacional, tcnico orrop6dico, enfermera, logopeda, psiclogo y asistente social debern trabajar en equipo, juntamente con la familia.

dihles, as como con un programa de ejercicios a i-ealiraren su domicilio que englobarn, de lorma funcional y sencilla, todos los mov~miciitos de la ai-titulacin del homlho (iig. 71-11 Si cuando se k d el alta hospiralarka no ha recuperado la movilidad coinplela de la articulacin escapuiohuinerd~. se la citar para realizar tratamiento ambulatorio hasra que se nomalice la funcin articular y pueda realizar los ejercicios en su doinicilio.

Complicaciones
En las pacientes inastectomizadas pueden aparecer resrricciii de la movilidad escayiuloliunieral y liiiioedema, especialmente si han sido inadiadas

Profilaxis
Existen nna serie de hcrores que la pacienie deber evitar, como son el calor aplicado localmente o incluso los bafios pro-

.g

La paciente mastectoiiiizad~ pl-ecisarde un tratamiento susve y progresivo, cuyos objetivos sern evirar la rigidez de la articulacin escapuloliumeral, conservar la funcionalidad de la extremidad supenor homolateral a la intervencin, detectar el posible linfoedema y m t a r la atrofia muscular. Se iniciar el tratamiento a las 48 lloras de la iiitei~encin y & 2 u m vez retirados los redones, con movilizaciones suaves de la 2 articulacin escapulohumeral, sin forrar y evitando rotaciones. i Los ejercicios sern activoasistidos con el brazo de la paciente soporrado para evitar tensiones innecesarias. Al tercer da se pl-oo curard llegar a los 90" de aliduccin y se iniciarn las rotaciones.
.E .-

Fig. 71-1.

Ejercicios bsicos posmastectoma

378

otros temas cargar la zona (ensefiando, por qeniplo, marchas con apoyo parcial y el uso de basrones), procurando manrener una funcionalidad y una calidad de vida adaptndose al ci-itcrio de prediccin del nesgo de fractura patolgica. Si se opta por la cirugia, se buscar la rpi&a recuperacin del paciente; esro ser posible gracias a las t6cnicas quirrgicas enipleadas en la acrualidad, que utiliran enclavados quc, por su diseo y sistema de fijacin sea (fig 71-2t\ y B), permiteu muy pronto la funcin y la carga, con lo que a la vez se evitan al paciente los inconvenientes de los periodos prolongados de inaciividad (hipercalcemia. osteoporosis y perdida de fuerza muscular) Cuando las metjstasis sean vertebrales ser2 urgenrc estabilizar la columna para prevenir alteraciones neurolgicas; estarn indicadas las ortesis que mantengan inmvil la zona, evitando asi desliiamientos y luxaciones que podrian tener dcsaforrunadas consecuencias. En cstos pacientes con metstasis la apincin de sintomas de afectacin iieurolgica (mcdular y radicular) coiistiruye siempre una problemtica sobreaadida. En general, toda la cirugia ortopCdida especifica para la estabiliracin de fracturas patolgicas o de lesiones de columna vertebral (fig. 71-3) entra dentro del apartado dc cirugia preveiitiva en su doble vertiente: la propiamente destinada a evitar la aleccin en si misma, y la de prevencin de la inactividad y de las consecuencias que sobre el estado general del paciente esta comporta. La estabilizacin de varios cuerpos verrcbrales supondr una valoracin cuidadosa y exacta s se pretente una cimgia esrabiliiadora, ya que las v6rtebras vecinas debern ser lo sulicientemente fuertes como para soportar cl sistema de fijacin elegido (p. ej.; un Iiarrington). El tratamiento de fisioterapia incluir modiraciones de las extremidades, ejercicios respiratonos y la puesta en pie lo ms rpidamente posible; esto ltimo precisar de la ayuda de ortesis estabiliradoras. tanto de (ronco y cuello como de extremidades inferiores: mincrvas en la regin cerncal (fig. 71-41, cors6s de hiperexrensin Jewett para la columna dorsal y lumbar (iigura 71 5 ) , bitiitores bloqueaiires le rodilla y anriequinos para la extremidad inferior.

longados de sol (que pueden provocar edemas), las heridas (por el nesgo de infeccin), cargar peso, las compresiones. las vacuiras, inyecciones y extracciones. Adems, ser recomendable seguir los consejos siguientes: acostumbrarse a usar guanres en los quehaceres donicsticos; de vez en cuando mantener el brazo elevado, abriendo y cenando la mano, con la finalidad de descansar y descongestionar el brazo a ,i viz .. que se coiit~ihuyea mcjorar evirar el edema, acudir ripidamente al mdico en caso de producirse una herida con mal aspecto (infeccin), y colocar una prtesis, lo que se hai- a las 3 semanas de la intervencin si la paciente no ha sido irradiada, y si se ha somerido a radioterapia, 3 semanas despus de liiializada Csta. l b paciente inastectomizada precisar de gran comprensin y apoyo, ya que con el pi-oceso puramenre fsico se entreinezclan connoraciones psicolgicas por la repercusin social, lamiliar, personal y sexual que imagina que tendri su enferniedad;sern pues de gran importancia la ayuda y la colaboracin de la pareja y de la Familia, sieudo muy til que el fainiliar ms prximo conozca los detalles del tratamiento y que incluso asista alguna vez al mismo, con lo que adems de participar en el proceso de forma activa podi-6 exponer sus dudas o preguntas, lo que contribuir a desdramatizar el cuadro.

,,

CNCER DE CABEZAY CUELLO

En estos pacientes (quc suelen tener una elevada super\,iveiicia) la problemtica es muy exiensa y agresim tanto en el plano fkico como psicolgico, ya que la ciruga y el traramiento sern muchas veces iiiiposibles dc disimular a pesar de las prtesis y las reconstmcciones quiirgicas, quedando afecrada senameiiie su est6tica. La risiorerapia estar indicada cuando 1a intervencin haya implicado un vaciamiento ganglionar cenwal, el cual afectar la cintura escapulohumeral y el cuello resultando de todo ello moviniienros asiinetricos y disluncin de los hombros, rilacin y elcvacin escapulai; y una afeccin del msculo trapecio en sus tres porciones. Los ejercicios, que debern ser sencillos pero diaiios, rendrn como objetivo mantener libre la articulacin escapiilohumeral y cl cuello, evitar las retracciones del pectoi-al mayor y los rotadoi-es internos, y buscar el equilibrio y la siinetna de la cintura cscal~ular Para su e]ecuciii el paciente esrar senrado en una silla cuyo respaldo no sobrepase el borde inferior de las cscpulas, lo que peimiitir los movimientos de flexoextensin del cucllo, de elewciii de hi-aros y hoiiibros, y de abduccin escapulai-.

Este tipo de Lractura habitualmenre csiar provocado por rneistasis esquclticas, y el paciente podr llegar al seri,ici dc fisioterapia bien anres de que se produzcan o bien despus de su ti-atainicnto quinirgico t u el caso de que el paciente se presenie cuando le haya sido dcteciada la afeccin sea, la misin del lisiotcrapeura ser des-

Fig. 71-ZA y B.

Enclavado quirrgico de fracturas patolgicas.

La iisioterapia en e paciente oncolgico 379

Fig. 71-3. Fractura vcitebral patolgica estabilizada.

Fig. 71-5.

Cors de Jewet.

reconsriuccin y maiiteiiimieiiio inixinio de la iniegridad corcomo alternativa a l ampiiiacin, sir pt:rder poral y l~~ncioiial. por cllo la seguridad cn cl proceso de cuniciti (fig 71-01 Enti-e los pacientes intervenidos de salvamento de extreniidades que precisan fisioierapia rraiareinos de nuestra cxpenr:ncia en megaprresis y homiii]erios localizados en:

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Fig. 71-4.

Mlnerva estabilizadora de la regin cervical

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3 TUMORES SEOS MALIGNOS . Y CIRUG~A DE SALVAMENTO DE EXTREMIDADES

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Dehido a los avances en el tratamiento de osceosarcoma y de los tumores seos malignos, tanto en cuanto a t6cnicas quirrgicas como de quimioterapia e iirdiacin y a los mtodos de diagnstico: TC, gammagrafia, Kh4 y a las rcnicas de biopsia, que pennitcn deteminar mejor la extensin del tumor, la ciruga ortopdica oncolgica puedc ser menos radical e ir dirigida a la

Fig. 71-6.

Reseccin en bloque y artroplastia a medida.

380

Otros temas Tratar las complicaciones derivadas de la extensi6n del tumor: parlisis, extirpaciones musculares, retracciones. 3. Restablecer la\uncin articulaiy musculav 4. Deumbulacin: lo ms autnoma y correcta posible. 5 . Inroipoiucin a las aciividndcs de la vida diaria: recuperar las actividades anteriores de trabajo, estudios, sociales, familiai-es, eic., supone para estos enfermos un reto en L a superacin de su enremedad.
2.

1. Hmero proximal: homoinjertos osteoarticuiares o artroplastia ms hoiiioinjertos. 2. Cadera: homoiiijerto ms megaprresis o artroplastias modulares. en el ftmur dista1 o 3. Rodilla: megaprtesis mis homoin~eito tibia proxlmal. 4. Hornoinjertos intercalaves: en el Imur, tibia o hmero.

Atencin multidisciplinaria Tratamiento de fisioterapia El tratamiento del paciente con patologa tumoral sea requiere una atencin multidisciplinaria m i r e los diferentes equipos que inrerviencn en su traramiinro:
1. 2. 3. 4. Hrnero proximal Hornoinjertos y artropiastias

Cimgia ortoptdica oncolgica Oncologia. Enfermeria. Psicologia. 5. Trabajadores sociales. 6. Fisioterapia.

La colaboracin enrre ei fisiorerapeuta y los diierenres profeslonales es necesaria debido a la problemtica de ia enfermedad quetratanios, ya que nuestros pacientes no slo se les realiza uiia cimgia muy agresiva sino que tamhitn sufren una enfermedad grave que les produce miedo y angustia y, adems, estn someticlos a tratamientos agresivos que afectan a su estado general, tanto isica como psicolgicamente y todo esto interiicre en nuestro tratamiento de fisioterapia.
Factores a tener en cuenta en la planificacin de fisioterapia

El tratamiento no puede planificarse con programas estandaiizados, sino que cada paciente debe ser valorado indi~ldualmente segn una serie de Factores:
1. Tipo de cinrgu y su localizucin 2. Complicaciones derivadas de la mtensin del tuinol; como pueden ser pai-hsis nerviosas, alteraciones de la sensibilidad, afcctaciomes vasculares, extirpaciones musculares, etc. 3. i?atamienlos coadyuvantes: la quimioterapia peridicamente afecra al estado general del paciente y es necesario en la inayona de los casos interrumpir el tratamiento de fisioterapta y la ~adioterapia, lo que ocasiona complicaciones locales de ibrosis y puede dar lugar a rigideces o disrrohas cutneas. personal: edad, estado clnico, actividades anteno4. Sit~iucin res, cxpecrativa de vida, situacin familiar y lugar de residencia que incide en la progran~acin ambulatoria. Objetivos de ficioterapia

El objetivo en esros casos es conseguir la mxima funcionalidad, teniendo en cuenra que estos pacientes han sufrido amplias resecciones musculares, dependiendo de la extensin del tumor: del manguito de los roradores, del deltoidcs antcnor, etc. Se inicia L a fisioterapia pasado el perodo de inmodiracin. que es de 3 semanas si se trata de un homoinjerto ms prtesis y de 6 semanas si slo es un homoinjerto osteocartilaginoso sin prtesri. Generalmenre antes del tratamiento se utiliza calor local para relajar las partes blandas, siempre que no haya edema, y finalizamos la sesin con crioterapia como medida antilgica y vasoconstnctora. Se 1-ealizamasorerapia en la zona del mpecio, as como movliiacin acuva y pasiva del homhro y codo, con potenciacin de la musculatura no extirpada del hombro y de los fiexoris del codo, y musculatura cerclcal y dorsal, para prevenir problemas posturales que se puedan traducir en cervicalgias o doi-salgias.
Cadera Megaartroplasias y hornoinjertos
Fase de hospitalizacin Postoperatorio. En el posroperatorio inmediato el paciente se encuentra en traccin-suspensin durante 3 semanas para prevenir luxaciones y favorecer la cicatnracin de 1% partes blanamplias desinserciones o d a , ya que estos pacientes han suli~do extirpaciones musculares que alectan a la estabilidad de la articulacin. Durante este perodo el uaramiento va encaminado a:

1. Prevencin de problemas vasculares, respiratorios y atroiias

musculares.

2. Tonificacin de la musculatura cie la extremidad operada

(isomttncos)

Nuestros objetivos sern los siguientes: vaiculares, respiratonas, atro 1. t'rmeiiiin de ci~mpiicuciones: fias iiiuscukares, retracciones.

3. Tonificacin de la extremidad sana (p. ej., activos y con4.

tran-esistencia) Toniricacin EFSS (para preparar al paciente en la postenor utiliracin de bastones).

Retirada d e la traccin. Una vez retirada la traccin se inicia la modizacin en la cama colocando la extremidad en una frula antin-oratoriay en abduccin: Moviliiacin suave de cadei-a y rodilla, entando las rotaciones y la aduccin Sedestacin al seguiido-tercer dia segn el esrado del pacienre, obser\mid los cuidados propios d? una ATC. Entreno en la deambulacin en descarga. En casos de inestabilidad con nesgo de luxacin, se le pone a1 pacicnte una fmla de abduccin para bloquear la llexin y aduccin durante la sedestacin y deanibulacin y en la cama si es necesario. Fase ambulatoria Una vez el pacienre es dado de alta hospitalaria, se programa el traramiento dc fisioterapia ambulatoria, por regla general dos o rres veces a la semana, teniendo eii cuenta una serie de iactores, como ya se ha mencionado (estado del paciente, scsiones de quimioterapia, pronsticc erc.). Durante esta fase. seguimos con la siguiente pauta: Movilizar la cadera, aumentando el recomdo articukdr. Tonificar la musculatura (cudriceps, pelmtrocantreos. etc.). Tonificar la extmnidad sana, si es pi-eciso. Suministi-aar un programa al paciente para que lo realice en su cloniicilio, porenciando el trabajo del gimnasio, as como para cuando se encuentre bajo los efectos de la quimioterapia y le resulte difcil trasladarse. 5 . Se permite la carga pai-cial a partir del mes y la carga total con hasrones a parrir de los 2 meses, aunque todo ello s q e to a la evolucin del pacienre. a la radiologia y las indicaciones del cirujano. 6. Una vez el paciente puede apoyar la exri-emiclad sin ayuda de Ihastones, se reeduca la marcha y se sigue con un progi-ama a domicilio con controles peridicos hasta que puede ser dado de alta.
1. 2. 3. 4.

2. Movilizacin activa y pasiva de la rodilla. 3. Xoniiicacin de cudriceps e iscluiotibiales y ~nuscularui-a de la cadera. 4. Inicia la deainbulacin con apoyo parcial progresivo (de 10 a 20 kg..

Fase amhulatona Una vez el pacienre es dado de alta hospiralaria se programa la fisioterapia ainbulatoria. al principio diariamente o ti-es veces a la semana, segn id evolucin (recomdo articular) y posreriormente se irjn espaciando: Crioterapia antes y despu6s de la sesin; en caso de iigidez, siempre que no haya edema, empezamos la sesin con calor local, acabando sienipre con criotcrapia como medida antilgica y para controlar el edema. Moi.iliiacin aumentando el recorrido articular, manteiiiendo fijo el ssrgmcnto portador del homoinjerto ( 9 0a 110"). Cuciriceps e isquiotihiales coi] rrarresistcncia progresiva, Tonificacin de la musculatura de la cadera. Deainbulacin con carga total coi1 bastoiies a partir dc las 8 scmanas. Retimda de bastones segi, la radiogralia y fucrra muscular, generalmente a parnr de los 6 meses. Rceducaciii de la marcha. Programa a domicilio con controles peridicos hasta el alta. Megaartroplastia en la rodilla y hornoinjerto en la tibia Fase de hospitalizacin Cuando el homoinjerto est en la tibia se innioviliia la articulacin con u n yeso cruropCdico durante 6 semanas para proteger la insercin del cudriceps, no olvidemos que esrc tendn ha sido reinsertado en el injerto y prtesis. El paciente inicia: a las 24 horas. 1 . Ejercicios isom~tiicos 2. Mox~~lizacin de la cadera. 3. Sedestacin al cuario dia. 4. La deanibulacin scl- con carga parcial 5 El alta hospitalaria. Fase ambulatona Se inicia a las 6 semanas una vez que le han retirado el yeso; la programaci6ii de estos pacientes debe ser diana, siempre que sea posible, ya que pueden presentar prohleinas para rccupcrar la [uncin arricular de la rodilla y del cudriceps Tambin hay que prestar a~encin a la modidad del iohillo, y,i que pueden presentar rigideces dehido a la inmovilizacin, y segn la localizacin y extensin del tuinor puedeu padecer parlisis o paresias. Durante esta fase el matamiento es el siguiente:

Flsioterapfa d e la rodilla Megaartroplastia y hornoinjerto en

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el fmur

Fase d e hospitalizacin El pacienw sale del quirfano con un veridaje compresivo e inicia la fisioterapia a las 24 hoi-as despus de la intervencin. si su estado gencral se lo permite.

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2 l . Ejercicios isometncos de cuidnceps e isquioribiales. E 2. Moviliiacin de la cadei-a. a

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3. Ejercicios activos de tobillo.

A partir del cuarto dia le reriran el vendaje e inicia la m o d l . Cnoterapia antes y d e s p u b de la fisiorerapia y dui-aiire ci dia (cada 4 horas)

" ! racin de la rodilla: z

1. Cnorerapia o calor con los misiiios ciitcnos de siempre.

2.

Momliracin suave de la rodilla.

Captulo 70

Otras artropatas
J. Daz Petit

En este capiiulo se rrarxn algunas al-tropatias inllamaronas o seudoinfliiiiarorias relacimadas o 110 con otras enlerincdades. que si bien en lo referente a la enlermeclad constituyen entidades bien diferenciadas, en cambio siguen ciiieiios muy parecidos en cuanio a los objetivos y a1 tratamiento de fisiotempia. 4s, se har reierciicta a la ar!.;ns psons~ica, a las arnins reactivas (cntcropnc& y enfermedad de lleiicr) y a la poliinialgia reiirniiica.

1.a debilidad iiiuscular o la aii-otia sern consecuencia de las infiamaciones repetidas y el reposo. Se insraui-arn deiormidacles en las inaiios, siendo las ms caiacters~icas la dclormidad e n botitonriii.m y el pulgar en zo ( i capitulo 6 3 ) . [.as lesiones uiigueales. a pesar de no estar sicmpre prcsentcs. coiistitiiyen un signo claro de psonasis: se observar una separacin subungucal y cambios en la ci~loracinde la ufia.

Exploraciones complementarias ARTRITIS PSORISICA Se cree que un 5 : Y ' de los pacieiites afectados de psoriasis prcscnian una arti-opata asociada con la ciifemicdad derinatolgica 1.0s signos ariicularcs habitualmente apai-cceWncon posterioridad a la areciacin deriliatlgica, si bien iaiiibin podrn hacerlo de fomia simulrinca o incluso. aunque ms raramenie, con antelaciiin a la misma. A l igual que la artiiris rcumatoide, la aririiis psonsica cursa por brotes agudos o iiiilamatorios a los clue siguen periodos de 1-einijiii;en algunas articulaciiies csros lhi-orespodrdn ser de gran intensidad y difcil resolucin. Fn ocasiones la afcctacin articular ser muy grave, causando destruccin de las supcriicics articulares acompaada de grandes signos de osieiilisis: cii este caso se denominari uririiis mu[ilaiite. E l ripo dc afectacin articular s e d asiilihca. coi1 prelerelicia hacia las articulaciones distales (iiiierlalngicas de manos y pies), aiiiiquc la localizacin vertebral ser li-ecuenre, y en ese caso recordar a la espondilitis aiiquilopoyCtica con aicctaciri preici-ciite de a~ticulaciones sacroiliacas y colrimna cervical. Los signos radiolgicos scrn los iipicos dc las artropatias iiiilamatoiias. En la forma mutilante se podrn apreciar signos rlc reabsorcin sea, y cii la afectacin verrebral aparecern los tpicos siiidesniotitos (que a diferencia dc lo que sucede cii la espondilitis anquilopoyi.tica, sern asirniti-icos y no forzosameiitc geiicralizados).

Tratamiento Se seguiriii los misnios criterios quc en la artntis rcumatoide

u la espondilitis anqriilosanre (r capitulas 6 1 y 67), se@n que la cliiiica se correspolida c m una u otra arrropaia. Sin embargo,

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Generalnienic los hroies inilainaiorios coincidirin con los dermatolgicos, aunque no loizosamenie. Existir dolor a~ticular de tipc infliimaioiio quc no ceder con m S el reposo. iigidez matutina (signo parognumiiico dc enfci-me& dad iiillamaro~ia), astcnia (sensaciiin de cansancio y nialestar m 6 general) y tunielaccin coii ;rumcnro de la temperatura local y i eritcim La inwjlidad arricular csiar liniiratla por el ~lolor y la m inflainaciii, y podr evolucionar Iiacia la rigidez uiia vez 1i;iya o remitido el bi-orc iiikamatoiio.
8 2 c

la artritis psorisica en ocasiones podr pieseiiiar una clnica mixta y cui-sar como una cspoiidiliris con marcacia afectacin articular pei-ilhca (espccialiiieiiie de manos y pies), en cuyo caso cl tiatainiciiro de risioici-apia constar de clercicios de columna, teraputica aiitiinflamatona y i>revcncin de defomicladcs en las arriculaciones pelirCricas. Eii las Fdses intlamarurias el oh~etivo ser bsicamente disminuir la iiikamacin y el dolor, para lo que esiarin indicados el reposo, la rermotcrapia por conduccin y las inovilizaciones como ti-atamiento dc tisioter~pia I'al-a el reposo gencrai y arricuiar se recomendar permanecer en clechito durante perodos prolongados de tienipo, en el caso de clue las p ~ l u e i i a s articulaciones de las manos y de los pies e s t h particularmenic aiectadas se uiilirarn ortcsis de reposo. clue podri conkccionar el propio iisioter~peura coii matirial termoconfonnnhlc o, en su delecto. con yeso Cuando sc aplique la rcimotei-apia por conduccin (bafios de parafina. calix hmedo), se rendr la prccanciii de proteger la picl si el pacieiire pi-csenra lesiones cuiineas en la zona; esto scrj

especialmente importante cuando el traraniiento se realice en un cenlro, ya que por respeto hacia el resto de pacientes, aunclue no exisiaiiesgo alguno de contagio, no ser 6tico que un paciente con lesiones cutncas cii las manos las miiicqa en el mismo bao de parafina que los dems. Finalmente, las moviliracioiies sei-n del tipo '~ctivoasistidasy pasivas suaves, y esrarn destinadas a prevenir la iigdez articular secundaiia al reposo y a la inflamacin

das rambi6n las articulaciones de la cxri-emidad superior (hombros y codos). Habitualmente,j~intocon la afectacin peiifii-ica, se presentar una sacroiletis coi1 dolor luinbar importante. que podr ser aurolimitada o bien evolucioiiai-Iiacia una espondilitk anquilopoytica. Ser frecueiire la aleciaci6n de las prirlCs blandas periarriculares, en especial la tcndinitis o la hursitis cicl tencfii dc Acluiles, la hsciiis plantar ylas tcriosino\itis. Exploraciones complementarias Las iingencs de la radiografia srriii parecidas a las de la arrnt i i reumatoidc y a las de la espoudiliris anquilopoyrica, aun-

ARTRITIS REACTIVAS Se dciiomina asi a las artrpa&~s iiiflamaionas secundarias a una enfermedad infecciosa; destacan enire ellas ia eifermedud de Kelter y las artritis imlempiici.

Enfermedad de Reiter

que menos apararosas y no iaii desirucrivas. E1 signo ripico de la cnkrinedad sern las iieolormaciones seas a parrir del periostro (un ejemplo claro es el espoln del calcneo tipico de la enfcnnedad de Rciter) Tratamiento De nuevo nos remitiremos a los niisinos cntciios indicados para la artritis rcumatoide y la espondilius anquilosanre (Y c;iprulos 61 y 07), variiindolos segn que se trate d e la [ase inflaniaroria o del perodo de remisin de la enfermedad. Fase aguda o inilamatoria

Sc trata de una arirop~iia seroiiegauva secundaria a uiia infeccin gcncralmenre urogenital. El agente causante dc la enfcnnedad no sf conoce con cxacurud, pero parece ser del tipo h4ycoplasinu o Lhluiriyii~i La enfermedad liabii~ialmente se iniciar con una uretritis inespecifica, apareciendo el resto de sntomas a las 2 o 3 semanas Clnica La uretniis, inepecifica, poclri ser discreta e incluso parar desapercibida, pero en algunos casos ir acompaada de cistiiis con disuria y hematuna. h s r i r ramhin una conjuntivitis de evolucin benigna que. o bien pasar desapercibida o bien presentar una intensa secrecin punilenra con el consiguienre riesgo de quei-ariiis y lceras corneaies; ka iiitii, que no siempre estar preenlc, ser un signo indicativo dc gravedad. En la piel y en las mucosas, las lesiones no sicinpi-e estarn preseiircs En caso de existir queruiodeimiu (muy parecida a la psonasis, pero quc se difcreiicia de sta porque rcinite esponineamenie) se localizar en la palma de las nianos y en la planta de los pies y, ms raraniente, en el cuero cabelludo. La afecracin de las mucosas seri en fonna dc lceras cii labora, la lengua y la iivula; el pene tambin e s r a i liabitualnieiire afectado. con icsiones costrosas o erosivas (bulaniti) La astenia, la unurcr-u y IaJiebi-c, junio con la uretriris y la conjunrivitis, forman parie de los siiiroiiias iiiicialcs de la eiiiermcciad. Tainbin so11 significativaslas nrlralgius y urtritis Afectacin del aparato locomotor La enferiiledad de Kciter cursa como una arti-oparh inbamatona asiiiiitrica, con alectacin preferentc de las articulaciones de la exrremidad infcrior (rodillas, tobillos, mediotarsiauas, meiaiarsoPalngic3s e intcrfalngcas), que presenrariii tumefacci6n y ciolor importantes, r~casionalinentc podrin verse aiccia-

En esta fase, el principal objciivo ser reducir el dolor y la el inflamacin, para 10 que se indicari el reposo (~xrmanecieindo paciente largos periodos en decbito), la tennoterapia por coiiduccin (calor local, que el paciente podr aplicar cn u domicilio por medio de bolsas de agm caliente o una csieiilla clcmc3; especia1111cnre indic~da en la sacroikitis con dolor lurnbai-) y la crioterqia (compresas Frias, hiclo picado) sobre todo en las articulaciones que prcscntcn gran t~iiiietaccin. fl siguiente objctivo sei- el manreniinienro de la modidad ai-ticular y la pi-evenciiin de la arrolia muscular para lo que se realizarn (al igual que en la arri-irispsoiisica) movilizaciones activoasisiidas y pasivas suaves, y se iniciar al pacienrc cn los cjcrcicios isoinirncos, insistiendo especnlmenie cii los insculos de la rodilla (cudiiceps e isquiotibiales) Si ~luraiircla tase iiillaiiia~oi-ia el paciente se ciicucntia en su domicilio, no se recomienda su traslado diario a un centro de rehabiliraciii,sino que ser prefciiblc que el ti-atainieiiro de lisioterapia lo realice en casa, previo eiitrenamicnro de los ianiiliares, y si es necesario con coiitroles peridicos a caigo del iisiorer,ipeuta. Fase crnica o d e remisin Una vez superada la tase inilamatoria el p c i e i ~ t c acudir a un centro de rehaliiliecin pava iniciarse en el programa de fisioterapia de la espondilitis anquilopoyitica capitulo 67), y pai-a el iraramiento dc las posibles sccuelas inflamatonas (dolores resid~iales. debilidad muscular, lirniracin de 13 movilidad articular, talalgias y dolores planiares).
1 (7 .

Otras aitropatias 373

Artritis enteropticas

1.a roliiis ulccri~suy en ocasiones la ci~+rincdaddi. Ciohn pueden dar lugar a arrropatias inlamaiorias similares a la enfcrmeciad de Rciter. Geneiiilmcnte los brotes inflamatris arricularcs sern paralelos a los brotes clc afectacin iiitestiiial y rcmiiirn junto con &ros. lii pues. las artropatas reactivas a enfermedad iiiresiinal haI>iiualmenic icndrin un pronsiico hcnigiio siem~ x que e e1 curse de la enfermedad previa sca satisiacioib

cin pwna habitualriienrc ser iiorrnal (aunque podr producirse una Iiiniraciii a los liiiiios grados del moximienro) Pcsc a los dolores muscul;ires, la poieiicia se encontr;irA denrro dc los lmirei de la normaldxI segui la edad del paciente. y se podi-ri apreciar contracruras anrilgicas cervicalcs.

Exploraciones complementarias
En la an;ilitica de lah~msoiio la \'clcidad de scdinieniaci<iii globular podr alcanzar ~~aloies de hasu 10 mm la primera liara. Por ,otra parte, la 1-acliograiiapodr ser iirm;il. y se evdenciarn en muchos casos signos de arirosis compatihlcs con la edad y que nada tendrn que ver con el sndrurnc.

Afectacin articular
Podr ser de dos iipos: oligoartriris y sacroilctis. La oliguui-inlis ser5 asmtrica, podr afectar a cualquier articulacin y remitir toralmeiitc; a difcrciicia dc lo que sucedia en la arrritis rcumatoide, la afcctacin sc limirai- a las partes bkiiidas y una vez l~aya i-emitido no dejai- secuelas. l a surroilciis es una afectacin de columna igual a la de la espondilitis ancluilosante; parece exrstir una asociacin ciitre colitis nlccrosa y cspondiliris, ya cliie un gran nmero de pacientes con esra cnteniiedad intestirial presciiran el antigeno Hi-h H27.

Tratamiento
FI p m e r ohlcrivo de iisiotcrapia ser puliur FI dolor p! lo que esrari indicada la reniiorerapia por conclucci6ii (calor local, mcdiante hidrocollatoi aplicacin de laiigos o pataaiigos), Ia rcrmotcrapia por conveccin (lmpara de infrarrojos!. la elecrroterapia de baja (diadinmicas. corneiites de Tiaber), media (inreriereiicialc) y alta (onda corta, microondas) frecuencia; y el TKS. Se acoiiscja la aplicacin preferente de iermrerapia por roncl~iccin y por convecciii, ya cluc el paciente puede recurrir a ellas Icilincnre en su doimcilio, rcservaiido la elecrrorcrapia para casos puiiiuales de exaccrhacin localizada del dolor El dolor y la inmovilidad que comporra originarn a la la?-ga una resrnccin dc los movimientos. De ah la iniportancia de la realizacin de qcrcicios para e1 inailtrniinieiito de la rriovilidrid al,~icuiui;indel>e~iclicrireiiiente de que Csta est6 conservada Se rcalirai;in. pues, mviliiacioncs activoasistidas y pasixiis sriaves; y se insrniirj al paciente en los ejercicios activos libres clue pueda llevar a cabo iciliiiciiie en su domicilio. Finalmente, auiique la polimialg~areumtica no afecte direcramcnte a la fibra muscular podr hacerlo de forina iiidirecta dando lugar a una insuficiencia o incluso a una arroiia por desuso; de manera que para in(m~r~ricr lu porenciu mtiscular se aconsejarAn los ejuuc~osisomrricos e isotnicos resistidos con pesos moderados.

Tratamiento
El tratamiento de fisioterapia segiiir5 los iiiismo criterios q~ic eii la artritis rcurnatoide o la cspondiliris anquilopoyirica (v captulos 61 y 671, segn que la afectacin articular sea de iino u otro tipo

Polimialgia reumtica

Se puede coiisidcrar a esta afeccin dentro de Lis seudoartro~ parias inflarnatorias. ya que a pesar de presentar signos claros de inflamacin el pronstico es benigno, y evoluciona hacia la remisin total y Iibi-e de sccuelas De todos modos, m& (lue una cntermcdacl se la puede considerar u 1 1 snclrome doloroso que aparece a partir de los 50 o h0 afios, lprcclomi~iando cn ci scxc ferneiiirio con una proporcidn 2: 1 sohi-c el masculino. La polimialgia rcuintica podr asociarse coi1 una artcnris dc la temporal: en este caso se acompaar de dolor de cabcza y de pCrdida parcial de la visin.
-

Programas a domicilio
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Clinica
El dolor ser iiiflamatoino (persistente incluso en reposo) y localizado en las ciiituras escapular y pelviaiia, abarcando ram~ hin Ias zonas cervical y lunihai: .4didcrns de rigidez matutina, exisiirn astenia, anorcxia y Iiebre.

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Valoracin
E 1 paciente reicnr iigidei en las articulaciones de hombros. caderas, y columna iervical y lumbar; sin emhargo, la moviliza-

La polimialgia 1-eumtica es un sndrome que por sus caracrersricas (ausencia de Iiniitaciones arriculares y larga duracin del proceso) podribbe&ciarse periectamcntc de un programa dc fisioterapia a domicilio con supcr-isin peiidica segn cnrcnc del iisiorerapeura: sie valorar la periodicidad de los controles cn funcin del paciente, evitando crear una dependencia psicolgica del enfermo hacia el personal sanitario. El programa a domicilio deber elaborarse de forma iiicli\~dual para cada paciente. y siguiendo los criterios ohjetivos expuestos anienormenre (Y capiulo 55)

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Artropatas metablicas
J. Daz Petit

Se eiigloban en csta denominacin las enfermedades causadas por el dcpsitn cn la zona articular o pcnamicular de un producto del mciaholismo i n iomia de crisrales Estos cilstalcs podrn scr de uraio (y hablarcnios enronces de gota!, o bien de pirolostato clcico (y criionccs se riaiari dc ima io~idi~iii:ii(ii~~~i.~ o .snidr~goiu) Estas artropaiias tambin son conociclas con el nombre de zilmplus rnituiirius.

Gota crnica
Su mauifesracin nis carac~enstica ser la presencia de trfo, suhcutneo (turnoraciones de tamao variable, ms bicn p e q u e k s ) . que en alguiio casos podr11 llegar a ulcerarse espmtneammcnie. Los toios suelen s i r indoloros. tenieiido imporiancia nicamcntc esttica, y como causa mecnica de limiracin articulr (cn caso de estar localirados en esa zona) (rabia 09-21. Fambiin cn las articulaciones se suele11dar amoparias seudodcgeiierativas con dolor mecuico. limitacin moderada de la rno.;ilidad y episodios i~iilaiuaro~los. 1.a disrnhuciiin iopograiia es similar a 1a de la gota aguda

GOTA
La gola cs una artrqmia frecuenie, conocida desde la aiitiguedad. prcdomiiianteinenre iniasc~iliiia y que se socia con los enccsos e11 la comida y la ihcbida Se puede d~tinguir cutre uiia gora aguda y uiia gora ci-uica. esra ltima generalmente acompatiada de tojls.

Exploraciones complementarias
En la aiialitica de laborarono se deteciar una hipci-unceiiiia. inicntras que en la exploiaciii 1-adioliigicapodr observarse una osieoporosis periarticular geodas en llis cpifisis seas (que correspoiidern a depsitos de ui-ato iutrascos! y un pinzamiento dc la interlnea

Clnica

Gota aguda
fxistiri dolor iiifiamatono que no ceder ron el reposo, muy iiirenso y cluc se wacehiiri al imis ninimo roce 1.a inilarnacin ser oblctw" con tumefacciny edeim, y la picl preseiitai un aspecto tipico con un coloi~ rOjo brillante y un cmienic adelgammiento Tainhiii exisrir derrame articular col: presencia de crisialcs de uraio eii cl liquido siiiovial. La aiecraciu podr localizarse ranto ariicular como ~~eilai-ticularnicntc (tdbla 69-11

Tratamiento

1 1 tratamieiiro conservador ser distinto eu funcin de la naruraleza aguda ri crnica dc la gota. El trAiamiento quirrgico se expondr ms ;idelantc, a1 irarar sobre la condrocalcinosis

Tabla 69-1. Topografa de la afectacin en la gota aguda

Tabla 69-2. Principal localizacin de los tofos en la gota crnica

Tarso Codo Hombro Interfalngicasproximales de a s manos lnterfalngicasdistales de los pies

Tendones extensores Articulaciones interfalngicas

Pies

Dedo gordo
Taln

Dorso del pie

368

Reumatologa. C Arlropatias inflamitorias CONDROCALCINOSIS (O SEUDOGOTA) Se [rara de una mi-opata hasranre trecucnie cpc aiiiiguamcnte no se diiereiiciahn de la gota. Se carmcnra por el dcpsilo de ciistalcs de pirofosfato dlcico rii las 3siiculacione.s.apaivcc a l~artlr de la niitnd dc la d a del individuo y afecta por ig~ial a arribos scxos. Clnica Disringuircnios ciitrc una iac aguda y una klsc criinica de la criia-medad.

Gota aguda
Los olyctivos y cl tratamieiiro correspoiiclicii~ede fisioierapia sern los siguientes Alniur el dolory la iii/iui1iucii7,que se conseguir con e1 rcposo general (en cama, ya que el paciente a nicniido preseniar nial estado general con fiebre, astenia y ciebilidacl) y articular (de la o las articulaciones afccradas), y con la aplicacin de cnorerapia (conipresas fras,liielo picado, masaje con hielo) que tiene la vcnrala dc sumar un efecto anriinflamatoiio a la accin anest6sica local, ambos de gran utilidad en los brotes agudos con algias inteiisas. - MaizLener la m~vilidad articiilui-mediante movilizaciones actiuas y activoasistidas, ya que la aniplirud articular teiidci- a verse disininuida por efecto de la inkamacin y del reposo prolongado. - Manteizer la potencia inusctilai; pm lo que serin de g a n utilidad los eercicios isointncos de la musculatura penarticular arectada por el pi-oceso infiamatorio.
--

Fase aguda
En esia fase la clnica ser muy paiccidn a la de la gota aguda, auncjue menos aparaiosa. Los sintomas al-ticularcs a mcnudi~ se acoiiipafiarn de mal estado general, fichrc. astenia y posirxin. La afccraciiin se localizar pretcrenienicnic en las grandes articulaciones (tabla 69-31

Gota crnica
Como recomeildaciones generales se aconsejar llevar una xida activa, manrener una dieta equilibrada y practicar deporte con modei-aci6n.Por lo cluc respecta al wtamiento especifico de iiiioterapia. a los objetivos expuestos cn la eniermedad aguda se sumar la prevencin de las deformidades articulares: todos ellos se detallan a continuacin. Aliviar el dolor y la inflamacin. ste constituye ianibin el pnmer objetivo en la enfermedad aguda, pero en la gota crnica el tratamieiiro de iisioterapia ser ms amplio. abarcando todo el abanico de posibilidades terapCuticas aiitiinflainatonas (re~mrerapia, crioterapia y electroterapia); se seg~iirn los mismos ciiterios que si se tratara de una al-tropatia degenerativa. Mantener la movilidad articular. sta podr verse dismiclel proceso que coiilleiiuida como resulrado de la ironicid~d var una hipomovilidad de las articulaciones alectadas Para contrarrestarlo se efectuarn moviliracioiies activas y ejercicios funcionales. Mantener 0 aumentar la potencia muscular. roda articulacin quc haya suirido un proceso inflamatorio piese1ita1-,en consecuencia; una disminucin de la potencia de la musculatura periarticular, sta se deber poienciar medianic ejercicios isointricos y e,jercicis isotnicos rcsisridos con pesos progresivos. Prevenir las delormidades articulares. Las articulaciones que se vean afectadas por procesos inilaniaiorios de repeticin tendern a mantener acritudes en nexicn que a la larga conllevarn delonnidades articulares. Coino medida de prevencin se aconsejar la realizaciii de estiramientos suaves y de autoestiramieiiros (wcetchiny)

Fase crnica
Dado quc la coiidrocalcinosis a menudo se asocia con artrosis, la clnica en esra tasc ser muy parecida cn ambas artrqiatias. As pues, existir dolor meciiico, tumefaccin (leve o moderada), limitacin articiilar discreta y atrofia imuscular (especialmentc del ru:idnceps) Exploraciones complementarias En la 1-adiograria se observarn calcificaciones ariiriilares, que en el caso de la rodilla podi-ii akcrar a los meniscos. En la tase aguda, en la analtica dc laboratorio se detectar ! S ( ; . y el examen del licuido sinomal eviuna elevacin dc la \ denciar 1 cxisrencia de cristdes de uir~dosfatoclcico. Tratamiento fiiiio cn la fasc a y d a conio en la crnica e1 trarainicnro de fisiorerapi,~ podr cquipai-ane al de la gota, )a que se iguen los niismos cnrenos clc actiiacin. El trutonziento quiii.@o estar indicado cuando los toios sean de gr.m tamao y por su localizacihin alecten a la movilidad articular, o bien si so11 aniiciiricos. Cuando exista gran destruccin articular tanto en la gota como en la condrocalcinosis, el tratamiento quirrgico ser similar al que se practica eii las :irtropatas d c p e r a t n a s (v. ciiniga dc la goriarti-osisen el captulo i 7 ) .
Tabla 69-3. Localizacin articular en la condrocalcinosis o seudonota
-

Rndillas (mavor frecuencia) caderas ' Hombros Tohlllos Muiiecas

Programas a domicilio
A1 igual que todas las eiifcrmedacles cri~icas las arri-opatias nictablicas s e h n subsidiarias de un programa de Iisioterapia individualizado somctido a supein%in pciidica.

Los olqetivos quc el programa deber cumplir sern disminuir cl dolor y la inflamacin, mantener la movilidad articular y la l'ueria muscular, y prevenir las deforniidades.

Captulo 68

Enfermedades del tejido conjuntivo

J. Daz Petit

El tejido coqjunrivo (o concctivo) se cncucnra presente cii todo e ! organismo. ya quc es pai-rc i n r e p n t e de huesos, cartilagos, tendones, dermis y vasos sanguineos. Dentro del tcjido con]untivo nos 1-ckriremosen este capitulo al colgeno, que forma la derinis. los tendones, los Iigainenros y las aponeurosis. Se consideran eiifcmedades propias del tejido coiijuntivo cl l u p ~ eritematoso ~s sisrinico, in esclerosis sistmica progresiva (o esclerodcrmia), la poliartertis nudosa, la polimiosiris y la derrnatoniiositis, y el sndroine de Sjogren. La artntis reumatoide tambin podria incluirse 11 este gmpo, pero por sus caracreristicas especiales se la considera una entidad propia. Todas estas enfermedades. o conecrivopatias, tendrn corno ~aractensticas comunes la ufectaiiii sistmiiu, la a j a Larin visccrul y la ufectuii6n orlir-dar.

Manifestaciones extraarticulares

Cutneas
kl LES se manifiesia tpica y caractersiicamcnte en la piel. Aparecc una crupcin eiircmatosa. rugosa a la palpacin, que lacia!; se localiza en cara, cuello y extremidades: la l~)~alizac~n aunque ir,? la presenrari todos los pacientes, es la m i s tpica y se extiende en [orina dc alas de manposa sobre el puente nasal y las mejilias resperando los ojos. La alopccia transitoria forma ~ ~ .inucosas podrn t a m b i h p r t e de la alecracin c u i ~ i cLas presentar ulccracioncs dolorosas, tanio en boca y faringe como en la vagina. Aparece cl fenmeno de Kayiiaud (v posteriorniente)

Renales
El lupus eritematoso sisti.inico (LES) es una enknnedad grave, de eriologia desconocida, que afecta inayrmentc al sexo femenino y que suele aparecer enire los 20 y los 40 aiios dc edad. La afectacin renal es la m& imporrante (representa el 60 O/0 de los casos) y tambin la injs giave. siendo la causa ms hecueiire de morralidad. Las iniaiiifcstaiiones serin del cipo proreinuria simple (que podrii ir acompatada de hematuna microscpica), glomen~loneiritis lcalizada n o l~rogresiva o nefntis prliferativ:i, que cvolucionar lmcia la insuiicicncia renal.

Manifestaciones articulares Estarin presentes poliartralgias y niialgiias difusas y migratoiias, derrames articulares y una poliartritis de repeticin; esra o ltima es similar a la artritis reurnaroide con afectacin prcfee m rente por las articulaciones disrales (tabla 68-11, n : A diferencia de lo que sucedia en la artritis reuinatoide, en la exploracin radiolgica no se aprecian gi-andcs cainhios erosi'0 m vos. lo que implica que existe poca desiiuccidn articular.
0 +

Cardiacas
La pericarditis seca o con derrame es muy frec~ienie, aunque alg~inas ncces paca inadvcrtida Tambin pueden presentarse endocarditis y miocarditis (que puede conducir a una insuficiencia cardiaca)

Respiratorias
Podi-in existir pleurit~s con o sin derrame, atelcctasias y iieumonitis.

.c m

o
L

Tabla 68-1. Localizacin preferente de la afectacin aricular en el lupus eritematoso sistmico Metacarpofalangicas interfalangicasproximales Muecas
Rodillas

<
m

Vasculares
Se producen vasculitis de los vasos perifricos que pueden oscilar entre cambios de coloracin, pasando por la prpura, lcei-as y tromboflebiiis, y la gangreiia
361

i
m O m

2
O

Tobillos

Digestivas

Las molestias gasrroinrcsrinalcs pucdcn ser divei'as iaiiorc.a, n~~scas, dian-ea, dolor abdoininal) y aunque no es fi-ccuente, el hgado puede esrar afectado.

Es irnpoi-raiiie tener en cuenta la iricideiici;i de vasculiris eii los p;iciciites aicctaclos de lupus, ya que Csta conti-aiiidicar la aplicaciiin de calor local (o de cualcluicr tipo de teimorci-apia por coiiduccidn). Las alreraciones de la sciisil~ilidadrainbin sern un iacior a tener en cuenta a la hora de aplicar ran~o tcimotc1::ilxacomo ciioierapia.

Las mialglas, la debilidad y la airofia de la muscularur;i proximal son inaiiiieiracioncs frecuentes en los ~~iseuIos.
Neuroigicas

ESCLEROSIS SISTMICA (O ESCLERODERMIA)

PROGRESIVA

Pueden aparecer ncuroparixs pcnfi.ilcas, epilepsia, v6rtigo o nio\liiiienios corcifoinics.

Hematopoyticas

Es sta una ciitci-incdad sistinica de eriologia desconocida que cursa con una esderosis de la piel y maniicsracioncs cxi1:~cuine;is que pucdeii rcvcstii- sigios cl; glmcdad.

Afectacin cutnea
La maniiesfiicih cutnea ms criiac terstica ES la esrli:i~odui tiha. que implica pai-csrcsiasde los ciedos con endurecimiento de la piel: los dedos se vuelven afilados, pierdcii los rclieves cuineos y. en ocaiioiies. aparcceii ulce1:;idos en la punta, lo ~ l u c l~ucdc proclucir (en los casos graves) la reahsoi-cin de l i s ialaiigcs clisralcs por osrciilisis (11g68-11, La piel de ia cara i;imbiii tmdri uii aspccio caracrerktico en inmtii~~ i.gi[xiiuu, con la nanz ahlacla, sin atimgas, y labios tinos con fisura.; cn scnticlo radial y liiniraciii de la aperiura dc la hoca (tig 68-2) kcla la piel, en general, pi-csenrai-a ur aspecro duro y acarroiiado. como iir cucro \yo.

Se prodiiccii liiil~idciiopaiias y csplenotiic~ilia.

Psiquitricas

Las alici-acioiies psiquiiriicas son poco irccuenres. pcro cahc rcner en cucnta que podrn producirse episodios psiciicos sirnilarcs a la cscpiioirctiia.

Clnica
La cnfcrmedad evolucionar6 por lhroizs cii los que se da1:j ficl>rc,asLeni;i. mal csrado general; iigdez inaturiiia moderada. ariralgiaa, inialgia. rlerraincs articularcs. siiiovitis i-ricularcs; vasculitis, pruriio y en ocasioiics, crirciiia cut:ineo. Eros brotes podraii ir acompaliaclos de signos \i.;ci-iales (cspccialmcnic rcnaks) quc revcsti~ii gn\eed;id. o hicn limitarse a la ;ifecraon p"l.iric;i articulai; musciihr y cu1;iiica.

Afectacin extracutnea
En los pul~noiies, en api-o\?m~damcntc iin 30 % de los pacieni .producir una fihrosis pulmunar. La afectacin rriiul es la tes s ms grave cii la esclcriidzrmia, y sncle sei- causa de muerte por iiiiuiicicncia reiial g w e . En los tniisrulos existe debilidad y airotia, y en cl tiurfodigestivo, perdida de la motilid'id csofigica La ateciaciii ~iiticuiur procirari iigiclcz con una incideiicia ins disal quc 131-oxiinal.por lo que se darn delormidades cn

Exploraciones complementarias
En la analiica de lahoratoiio sc cletcciar uiiaviilocidad d z sedimenraciii gld~lilaiO'SQ elevada, lrecuiiiteimciirc por cncima dc los 100 nim a la primera Iiora: el posirivo del fciinieno cle las clulas LE y de los aiiticuerpos anrih\DN, asi como la emsrcncia clc anemia hemulitica, Icucopcnia. troinbociropenia y alrzracionrs de la coagulacin

Tratamiento
Dcbidu a la siniiliiud del cuadro arrlcular con el de la ariritis 1-cumaroidc,los ohlciiios y el rraiamiciito scgiiirhi los mismos crirerids descritos para csra ltiiiia; sin ;mbargo. la meiior iiicidencm de clcioriiiiciaclcs cii el LES dismin~iyc 1 3 necesidacl de ortesii de correccidn. asi como dc traiamientc q~iir-rgico rcpai-ador (v los olqcrivos y el rraraniicnic de fisio~en~iii de la artrirti reuniatoicle cn el c~iiiii~ilo 61).

Fig. 68-1. Dstelisis de las falanges distales en

rodermia.

un caso de escle~

Enfermedades del tqdo conjuntiva

Fig. 68-3.

Esclerosis y deformidades en flexin de los dedos de los pies en la escierodermia.

Fig. 68-2.

Facies tpica de a esclerosis sistemica progresiva

flexiii en los dedos de inanos y pies, en ocasiones aparecerin poliaririris de las pzqueiias articulaciones de las inanos y los pies que junto al edema dc la piel y la desaparicin de los pliegues cutneos darn una imagen de dedos en sulchi~hu

Clnica
Es caracterstica la presencia del~cn6inenu dc Kaymud, una alieracin vasomotoi-a provocada por el fro que consisre en una iasoconst~icciiiimportante que da a las zonas distales (dedos) un aspecto de marlil, seguida de una vasodilatacin durante la cual los dedos roinan un coloi-violceo;d~~ranre la piimera h e la sensacin ser2 dc cntumecimiento y durante la segunda, de dolor Tambin aparecen ndiilos denominados culciiiosis localiiados en las iinaiios y ocasioiiaiinciitc en los codos. constituidos por depsitos de materiales clcicos subcurneos. Existir rigidez articular y en ocasiones cleiorinidades en flexin de los dedos de las manos y los pies (fig 68-11, insiiliciencia muscular y ocasionalmente atrofia (ins disral que proximalo mente) y dilicultad a ia deglucin por disminucin de la inouli+ dad clel esfago.
3 c

,%~farzrci~o-l~fui~riiz i*\imzirona. para lo que citarin indicados los ejercicios de \~enrilacin cosral y diafragnriica corno prevencin de la ciismiiiuciii de la capacidad vital debida a la fihrosis pulinonar. - i'otciiiiui- lu iii~~sctiiaturu mediante ejercicios isoinrricos e isoinicos resistidos, en geiieral de rodos los grupos musculares y especficamenre de la musculmura que presente indicios de airofia (habitualmciire el cudnccps y la miiscular~~i-a intkseca de la mano) - Maiitciiei-k i moi~ilidad iirti~inlury prcieilii-lu iigdez, para lo que se rcalizai-n movilizacioiies activas y pasivas, c11 general de todo el aparato locomoror y especiicarrierite di. I a sprqucfias articulaciones de las manos y de los pies. - Corregir las dejimnidudes, nicdiarirc ortcsis de aluminio en caso de deformidades en flexin aisladas de los dedos, o bien medianre oi-tesis ms amplias si las deformidades abarcan ms dedos o incluso las articuhcioncs metacarpofalngicas - I'irvriiii lu upuricin de1Jeiinistio de Raynuud, para lo que se indicar al paciente que proleja las nianos ylos pies clel fno, uulizando doble guantc en imkmo, calzado forrado y calcetines giuesos. y tamhiin e\~iraiido tot,ilirieiite el contacto coi1 agua Tria; la termoierapia por conduccin (calor local, baiio de pirafina) se aplicar en 1% partes disialcs (inaiios y pies) antes de realizar los ejercicios, y especialmente en las poc a', .-f ,. ras.
-

POLIARTERITIS NUDOSA
Esta eiiicrniedad. junto con la artenus de clulas gigantes y la artcntis de Takayasu, coiisiii~i).enel grupo clc afecciones de tipo infhmaiorio arteria1 (o, ms gcniralmente, vascular) que se puecleii incluir en el gmpo de enfcrmedadcs del tejido conj U11tiVU. La poliartenris nudosa. auiiquc se manifiesta sistmicamente, presenra poca afectacin del apai-aro locomoior: sta consiste cn dolores articulares difusos de tipo migratorio, sin signos claros de artritis. El tvutrimicntn defisintemliu s e d bisicamente sintomiico, aplicando medidas anrilgicas (termoierapia por conduccin

n:

3
2

Exploraciones complementarias
La analtica de laboratorio no es detemii~iante, ya quc Ia nica altei-acin cvidcntc es la cleiaciii de ia VSG.

2
Z

z.
V:
Y)

Tratamiento

Fii la esclerodermia, el rrararniento de iisioterapia deber5 o perscg~iir los siguientes ohletivos.

364

Reumatologia. C. Ariropaiias nflamatorias

I N S ) , prevjniendo mediante movilirciones activas la limitacin articular ocasionada por el reposo, y previniendo tambin la atrofia muscular con la realizacin de ejercicios isoniCiiicos e isotnicos resistidos.

POLlMlOSlTlS Y DERMATOMIOSITIS
I L a poliiniositis es una eiifcimedad inflainatona de los msculos estriados que produce ii-isuricicncia e incluso atrofia en la musculatum proximal de ripo simCtinco. La etiologa se desconoce; afecta en mayor proporcin a las mujcres, y se puede prcscnrar asociada con artritis reumatoide, con esclerodermia, con LES, o bien con algunas neoplasias. Se denominar dennatomiositis cuando a la afectacin muscular se le afiada una erupcin cutnea en forma de manchas dc color rojo oscuro localizadas en cara. codos, manos, rodillas y tobillos.

Munleiirr la funcin ircspiimtoiiu, que podr verse alterada por la debilidad de los msculos respiraroiios; esrarn indicados los ejercicios de venolacin cosral y diai*agnitica. - Mantener la !noviIidad ai,iiculai; que estaid disminuida como consecuencia de la debilidad muscular; pai-a pahar este ekcro se efectuarn modizaciories activoasistidas y pasivas. - Puliur lu atrojia inusc~dur medianre ejercicios isomtricos e isotnicos resistidos con poco peso. - Prevenir las rctrarcioncs rnu~culurcs que en fases avanzadas podrn aparecer en la musculatura flexora; se emplearn para ello orresis de correccin, estiramientos y autoestiramientos - Disminuir cl dolor n~usculur mediante electroterapia de baja (corrieiires de Iraeberr) y media (interTerencialcs) Irecueiicia, as como con la aplicacin de TYS.
-

S~NDROMEDE SJOGREN Clnica

Existir dolor (localizado en la musculatura proximal de las cinturas escapular y pelviana) y debilidad rotisrulur de instauraciii progi-esivaqque habitualmente se iniciar con una dificulrad al levanr<irsede la cama, al subir p bajar escaleras, y al peinarse; esta debilidad, al ir progrcsando, podr ocasionar verdaderas dificulrades para la marcha e incluso para darie la vuelta en la cama. La alrofiu mu~c~ilarjunro con la debilidad orignarn una progresiva disminucin del volumen de la imusculatura proximal; las fibras musculares perdern su capacidad conirctil y sern invadidas por tejido fibroso Las contiacturasy ireirucciones n?usiulures se iiistaurarn en fases avanzadas de la eiifcrmedad y afeciarn a la musculatura flcxora Existir poliu~~t~itis traizsiloriu de tipo migratorio con signos inflamatonos leves. Eljeiziimeno de Ruynaud sei- inuch~is veces el pnnier signo en aparecer Cauncluc dc fonna moderada y no tan manifiesto como en la esclerodermia) Finalmente, se producir una prdida dc pero covorul importante que, junto con la atrofia muscular, scWn signos caracteisticos de la enfermedad. Este sndrome, que a mcnudo tainbiCii se denomina s h drome seco, weiie definido por un conjunto de sinromas entre los que destacan la qurratocoi?Jtiiztivitis secu (alta de secrecin de las glndulas lagrimales), la xeiostomu (sequedad en la boca producida por una disminucin importante de la sccreci<insalival, casionalmenre aconipafiada de una hiperrrofia dc las parridas), elfeiimrno de Kaynaud y la alteracin del tejido conjuntivo compatible con alguna enfermedad propia del mismo Cartritis reumatoide. lupus eritematoso diseminado o esclcrodermia)

Clnica
FI paciente refiere una sensacin de cucrpo extrafio en los ojo" que describe como arenilla ywsiii boi-rosa. La sequedad en la lboca dificultar la masticacin y la dcgluci~i, y la sequedad vagina1 podr ocasionar una dispareuiiia. Junto con estos sntomas de carcter propio, podr darse un cuadro de poliartritis (debido a clue el sndrome de Spgrcn suele ir asociado a arrntis reumatoide) o de ngidez (cuando se asocie a esclerodeiniia)

Exploraciones complementarias
Gcneralmeiite sei-ii anodinas. Tan slo la hiopsia muscular ser una prueba definitiva, ya que en ella se endenciar una degeneracin de la fibra muscular acompaiiada de una reaccin inllamarona intersticial.

Tratamiento
Ser sintointico, siendo dc utilidad las lgrimas arriliciales aplicadas regularmente. En los pacientes con una afeccin del tejido conjuntiva asociada al tratamiento ser el propio de esta elliermehd, siempre en el estadio de e\,olucin en el que se encuentre.

Tratamiento
Sern objetivos en el traraniiento de iisioterapia de esta eiifei-mcdad:

Programas a domicilio
Las enfermedades del tejido conjuntivc pertenecen al extenso gmpo dc afcccioiies crnicas del aparato locoinotor, y como

Enfermedades del teldo conjuntlvo 365 tales. precisarn de un seguimientc peridico por parte dcl fisiorerapeufa, ademis de la aclecuac16nde un prograina a doinici lio acorde con los obleiivos propios de cada enkimedad. La coniecciii de un programan domicilio deber seguir unos ciirenos bsicos que ya se expusieron en cl captulo 55,por lo que no se rcpeiirn aqu. El seguiiniento y las remimes pei~dicasse llevarn a caho en los inrervalos de tiempo que se consideren conveiiientes en cada caso. si bien se recomendar que estas revisiones no se distancieii ms de 6 meses, ya que periodos m& Irirgos desmorivarian al pacicnrc lo que, en numiimsas ocasiones, ser la causa del incumpliinicnto dcl programa.

Espondilitis anquilopoytica
J. Daz Petit

La esporidilitis anquilopoyrica o aiiquilosante es una artropaiia inllaniatoria de oiigen desconocido. asinitnca, que afecta iriayorita~amcnre al sexo masculino (en una proporcin aprofimacia dc 5 a l ) , y cuyo inicio se sita por trmino medio enrrc los 20 y los 40 aos. Al igual que la arrriris reumatoide. es progresiva y cursa con brores inilamaronos a los que siguen periodos mis o menos largos de :misin. MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES Al igud que la arrriiis i-euiiiaroide. puede considerai-se una enterniedad sistmica, si hien las afectaciones exrraariiculares revisten menor g i - , ~ \ d a en ~ i la espondilitis que en la artritis. Uvetis o iritis. Esta afectacin se suele producir en un 25 D de los casos. y se considera de gravcdacl ya que puede ser causa dc cegiiria. Insuficiencia artica. Se produce raramente, y es consecuencia dcl proceso inflamato~io de la vlvula arrica. Fibrosis pulmoiiai- Es irs bien rara. pero puede revestir gr~vedad si se suma al proceso restiictnz a consecuencia dc la poca elasticidad cicl trax. MANIFESTACIN ARTICULAR

Tabla 67-1. Afectacin articular en la espondilitis anquilopoytica Central Raquis Celvical Dorsal Lumbar Costovertebrales costotransversas Condroesternales sacroiliacas Snfisispbica
Periferca

Trax pelvis

Hombros Caderas Rodillas TObillOS pies

ti

2 ..8

5
.

<

Es la propia de la e n t e ~ i e d a d y~ tielle lugar principalrnen te rn la columna (en todos sus niveles), en el trax y en las articrilacioiies sacroiliacas; esta alcctacin articular podr ser pcnGiica y de tipo asiintrico, con una preferencia por ki localizaciii proximal anies que la diiial. cs decir, que sc ncrn afectacies sohre todo las caderas y los hombros y, en menor grado. las rodillas, los tobillos y los pics (tabla 67-1). Entre las carxieisticas dc la afect,icin axial se encueniraii las siiiobiiis dc iepiri6i? que darin lugar a la foririicin de i i n tejido de granulacin clue se cxrcndcr6 originando sindc.stnoJ;tris (o puentes 6x0s) en dircccin vertical. que iiiiirii U113 vrrcbra con otra((iig. 6 7 . 1 ) ; esto, junto con 1;i calciiicaciii de los ligamenios, dari Iugilr a ngidez. t n las articulaciories perif6ric;is tanbin se produciinn eii~sionrs del caitluq~ urtirulul con tendencia a

Fig. 67-1. Sindesmofitos vertebrales.

las ac~itudcs en flmo y a la rigidez. En deliniiiva, pues, podernos afirmar qiie la afectacin articular en la espondilitis anquilopoytica cvolucionai-iIiaci la rigidcr )~ de h a a la anquilosis.

Afectacin vertebral

coiurnna cervical
L. . f .iiracin . . ctrricd en general se instaurnr; tardiaiiieiirc, aunque podr haber excepciones cn las quc predmiiie una mayor iigdcz certlcal respccio al resto dcl 1-aquis.
CI

352

Reumatoiogia

C Aitropatias inflamatorias

Los nio\imients que se vern aieciados cn primer lugar sern las inclinaciurics Iaiei-alcs, seguidas di. la flcxoextciisin;las rniaciones se rnniitendrin clur~nte mis ticmpo (aunque con inenor arnpliiud) debido a que cste mo\imienro dclicncle di. las , ~ itic~it lacioiies atloidoocloiiroidcasy arloidoaxoideas. C ~ L Wh;il~itu;ilincinte se ven atecradas con postcrioiidad. No obstante, cii fases avanza&~ ~ producirse la prclicla total de la iiio\~licladcci-vial podr6 Ln deiorinicl;~d que tesiiltar de este procesii ser la proyeccin del cuello liacia delante (fig 67-21,
~

'

Columna dorsal
Se vcriii afectadas las articulacioiics costovertel~ralcj.costoir:insvcrsas y condi-ocstcriiales, lo cliie dari lugar ;i una Iiiiiiray a itii d i s m i i i ~ ~ c ~ de n los di& ci6n de la expatisiii i o r i c i c ~ metros enteroposterior )~ tiiinsvcrso del rrax, liasia el punto dc que en las fases avanzadas de la cnienncdad la ve~iiilacintcridi- lugar slo a cxqmias del cIiiiierr wi-iical. por desceiiso del diacon un viciiIl-agitia, lo que d a r i lugar a 13 dilataciiin nhdomina~ trc prominciitc (fig 67-3). Sc pro~iucetain1~ii.n una pirdida de las i-oiaciiiics,c iiistaut-acin de la deioimidad cii ciiosts lila.

Columna lumbar
Aparece una reciilicacii5n de la lordosis fisiolgica que cn lascs aimiiadas pasari a scr Lina mcluilosis total del scgiiicnto (con ausencia de cifosis lumlxir a la ilcxin del ironco) TambiCii cxistiri contracrura y rcrracci<i~i dc los msculos cspiriales y pai-avcrtclirales, y una diiiiiiiuci6ii 0 p6rdida de los moviinicii10.; laiei-alcs y de rot;icin.

Fig. 67-3.

Dilatacin abdominal producida por la ventilacin diafragmtica.

Cintura plvica
Tanto las rticulacioines sacroiliacas ciniiio la siiifis~ phica se verin afeciaclas por el pi-occso inllaniatorio. gerieraliiieiiic la primera iiiaiiilesiaci6ri dc la espondiliris ser Lima suci.oili:iiis. Sin

cmlxirgo. debido a la poca mo~~ilidacl dc la ciiirura pCl>ica, la mariifcstaciii cliiic:~ ins iiotable en csta zona s c d el dolor lumbar Ikap, la luilibafgiu influinuioi-ia.

Articulaciones perifricas
1 . a afectacin penf61ica.como ya se ha sealado anienormente, seri ms proximal que clistal y afcctari mayormente ;i is graiidc ariicul~ctoiies dcl hoiiihro y de la cadera.

Hombros
La afeciaciii escapiiloliiimei-al se asociari coi1 uria afccraciii a c r ~ ~ n i i o t l ~ ~ ~y i cesremocla\icul;ir, ular existiendo una liniiiiic16n importante de toclos 1s mo\iimciitos que causar una incapacidacl para las acii\icladcs de la vida diaria que oscilar entre nioderada y gravc. 1.a alternatna quiirgica scri 1;i realiiciii de una artroplasiia (v. capitulas 14 y 62)

Caderas
Fig. 67-2.

Cuello proyectado hacia delante propio de la espondiitis anquilosante o anquilopoyetica.

Lxisriri cxm que cursari con Imitacin importante de todos los rno\~inienros. as como con coiiti-actui-ay retraccin de flexo-

Espondilitls anqiiopoyPtica res y aclucrorcs. L,i dc[omidad se insiaui-al-5en fonna de contriiccura eii flm6n qpe; asociada con la rigiclezvertebrd, dar; lugx a una aciiiud en ilcnin y a una p n dificultad para la niarclia. 1.a soliicin quii-rgica scr la artroplastia dc cadera, que en muchos casos <ieherser hilaiei-al, con lo que se dcvd\.er la f~~riciorialidad al pacieritc y la mnyora clc las veces sc permitir2 que se rciniegrc al mundo lahoi-'11.
Rodillas

La aiccracin de rodilla es menos l'recucnic, y en general se manikstal en lorina cle ariiitis traiisitonns clue ~normalinente no modci-acla contractura eii ilcxin q ~ i c dejarin seciichs. sal\. ~ i m a ~inida a la de la cadera (mis grave) y a la iigdcz vcrtcbral obligai i n al pacjenie a iina postura en apiiicncia clc esquiador
Tobillos

Los epsoclios clc artritis trnnsitorias siiclcn evolucionar sin dejar secuelas.
pies

Esta afectacin PS poco ti-ccuenrc;y se m;iniliesia en loinia de talalgms y de artritis dc las ariiculacioncs incdiotarsirina y mciararsofalingcas.
Fig. 67-4.

Clnica Al margen clc las aieciacioncs locales; exisicii una serie de aslxctos gcrier;ilcs ;i tmcr cii curnia.

Desaparicin de las curvaturas fisiolgicas del raquis.

FII la ixploin1ci6ri mdioliigica iriicinlmciite slo poclri apreciarsc una iamili~lis,clue cn p ~ o y ~ ~ ammupoiierioi11 se mosrra1-i como uiia pi.rdid;i de iiiiidcz de las .;upcili~ii.s aiiiculates, veccs acompaiada clc csclersis s ~ ~ l ~ c o n d En r a l una . hsc avaiiiacla sc producir la fusin coiiipleia de las articuI,icio~ics sacroiliiicas. y zn las vnebras sc nprcciari Lm3 tusin de los curqms vcrielirdcs que dari lugar a un,i imagen caracterstica dc csra p"td<~gia. la c~lui?~tiu C I ~unu (ir biimbi (lig 67-51, EII las prtwbiis d~ I ~ h r u t ~ r ila u .uclocidacl de se<iimenraciri globular (VSG) esiari acelerada en la prinicra hora caso dc misrir a c t i d a d i~~kamatoria. tl anigeno H W B27 scr hahiiualI ~ P I ~positi~m I Z lii ~ I I I .<-rinstiriiyc im dalo pira confirmar el ciiagiistico dc es~~ndilius. (Hay c~ue dilercnciar la cspondilitis ariq~iilopy5rica de la h i p ~ ,ros~osis unqtiilux~ilt~. aiecci6n de iipo drgctictativo si11manifcst;~cionis sisiCii~icas y c i i p alecraci6n axinl iaistr menor gi-'ivcdad. V capitulo ' 9 . )

j
L 0

S m

Valoracin Exploraciones complementarias

Aspectos personales

131110 la racliografia como la analrica son cxploi-acioiiesiircc~ o sarias paaconfiimar cl cli;igii6siico de csl~oiidilitii anq~iilosaiitc 2 o a n c ~ u ~ l o p y i i i cpor a , lo c~uc el iisioierapcura dclicri saber 0 intcrpi-ctxrlas.
i

chcr;in icnersc cn cuenta la cdnri dcl pcieiitc y i.1 iiri?ipo dc c~~~oli~c1611 dc 1 1 ' c i ! / i ~ i ~ i d c iliacienclo ~l, ~ U I I S I Xci~inclc~ s i .I I I I ~ ? J ~ O I ~ I;is ~iiiilcstiai.cu:iiicIo sc cliagnostic 1,1 t~iilciiiiid,id,y si cl

354

ReUmatOlOgia. C. Artropalas inflamatorias

Fig. 67-5.

Columna <<en cana de bamb>>.

Fig. 67-6. Valoracin en centmetros de la expansin torcica.

Flexibilidad del raquis

S i .ialoiai-i ~ n c i - l i ~ i ic i i~ i~ p l ~ m c i r i n glob;ilcs cs y cs~xcificas.

L a disi~liir-iu il~.dos-siir.lo (/iiigc~/ii~i~r) c o i i i i i i ~ i y i : u n a csploi-ar1611 g I d ~ 1ctc 1 1,t ICXI~II, U I 1' 1 ~ L I C I I ~ I ~ I - \ ~ ~ C I I ~i ~ ; I~ i i i h ~I;is f[~ ;Iry a i i i ~ i i ~ ~ ~ l I~OS[CI.IO~ ; i t ~ ~ i i de i Iris c m c t i i u l ~ c i o i i c comfciiior,ilcs i iiiidadcs intcti<ii-i-i en ella si c l l p c i c r i t c no a l c m z a el suiilo px Ili.xiiin del r q u i s tii;inicinic~icIo I : i i roclillas i-in c s i c i i ~ i ~ i si. i i , mt. ,i .~ 1.di d s . i a n c i a c i i ceinttiiciriis clcsdc la pii1ii;i d r l i c r c r i clcdri ;il suelo ( f i 67-7). E l t c i t t i c Selibi~iclirisiiiiiyz iiw cxploi-acin cspcciiic,i clc 1 3 inoiiliclad del scgrncnto I u m h i r E n 61 se traza Lima lirica quc u n a

Fig. 67-7.

Valoracin de la flexibilidad del raquis.

Fig. 67-8.

Test de Schober.

Exploracin articular del raquls

cii tidos sui iii\~~iiicritos flcxiin. cxtcns10ri.1r013~1011 y lamaliraci6r Tmibitn i c vdorarlin los ~iiorimiciitos de roiaciii y 1,itcraliracin del scgiiiciiio do]-ioluirihar (hg. 67-10) Pai-a la valoi-acin articular dcl segmciiio cerncal tanibifn se pucdc ineclir la disranc~a e11 ~eintiinetrosq ~ i c scliara cl iiiciit~i del in;inuhrio estcrn~1 cn las posiciones cic rclioso, i l c x i h y cstcrisiii, csra pnieha, a pcs~iclc n o ser tan especifica corno la goiiioimcrria. coristiruyc un dato iiis p m la \-aloracin di la llcxoeueiisiii ccrmcal.
Expl~racin articular perifrica
1 1 1 1 dc

Iiahitunlmzntc inedianti gonioiiieiria (iiase cl . ~ del segnicnio ccnical gomincrro dc gravedad cin la l i g u ~23)

rsI. a SL .~ li.:iliza .

Las cuatro cxrii~iiiicladi-S se explorariin glohalmmrc con el clcscartar cualquier liosildc Iiiiiiiaci6ii articular, recorde-

Fig. 67-10. Fig. 67-9.

Test de a plomada

valoracin en grados de los movimientos de rotacin (A) y lateralizacin (0).

356

Reumalologia

C Artropatlas inflamatorlas

mos q u e e s r ~ s limiiaciones son frecuenies en las articulacioiies proxlmales (hoinl>rsy caderas)

Estado de la musculatura

deber paliar las disFunciones torkicas y vertebrales pai-a per. mitir la rciniegracin del paciente a sus acrimdadcs habiiiiales, tanto de la vicia diana y deportiva como laboi-al
~

Se explorar ~i~liualmenrc y medi.a~ire pl,lpncin, con el olqcto de detecrar posibles contractui-as, retracciones y atrofias
,

Disminucin del dolory la inflamacin

Descripcin de las deformidades

La proyeccin de la cabeza hacia dclanre se podr objetivar colocando al paciente con los pies y la columna apoyados contra la pared, midiendo a continuacin la distancia (en ccntmeiros) q ~ i e va desde esta ltima hasta la nuca (fig 67-11).
Funcionalidad

Se pregunta" al paciente si tiene alguna limitacin cn sus ctividades de la d a cliaiia o Ial~orales, y si se ve ohligaclo a pemianecer en situacin de baja laboral uansitona a musa dcl dolor

TRATAMIENTO

Comparando la espondilitis anquilopoyCiica con la i-rntis reuiiiatoide (atendiendo al hecho de ser ambas artropatias inilamaterias); se puede afirmar que en la piimei-a los episodios de dolor e inflamacin son menos frecuentes que en la segunda: sin embargo, el traramieiito de fisiotcrapia seguir los mismos cnrenos de r e p o y trnnoicrnpiu; csra ltima podr ser por conducciii (calor local), por conveccidn (inf~inojos) o por cinrersiii (onda corra, niicroondas) TambiCn sc p d r aplicar elcrtioiempia de bqa ~,diadinimicai) o r n d u (inrerlercnciales) Irecuencia. A direrencia de la artilris rcumaroide, el ircposo debei-i rcalizarse en periodos corros. alicriindolos con pccl~~eiias tandas de ejercicios aciivos. ya que la esporidilitis tiene una imporrante tendencia a la rigicicz y a la anquilosis, que una ver instaurada es in-cversible. Por la niisnia i-azn (y a pesar de dc~erminadas tendencias tci-apuricas que cxisteii en la actualidad), no se rccomcndarn las orwsis de ieposo ni los corsis dc coi-reccin.cluc constmyen un riesgo iniiecesano de aparicin clc ngidez.
Mantenimiento de la funcin respiratoria

L a s medidas terq3uiicas di hsioterapk se aplicar11con dirinto criterio segn si la enlcrmedad se encuentra en fase infliinarona, o bien si se opta por un tratainicirto conservador o C~LIIIUI-~co.
Tratamiento conservador
El rraramicnto conservador no sdlo tendi- como oblctivo resrablecer la fuiicionalidad ariicular peiiinca, sino que tambiin

La disniiiiucin de la inovilidacl clcl icji-ax (por la prdida de cxqmnsiri torcica) tendr como consecuencia un descenso de la l iipo rcsincLivo. De ahi la importancia de los capacidad ~ i t a de ejercicios respiratorios, que sern preveiitivos cn un;i lase inicial y teizpuiicos en hscs ms avanzadas. Cuando ia inomlidad costal csiC ioral o pai~cialineiite consci-vada, los ejercicios sern de i~ntilaciiintoi-cica y venrilaci6n abdo21, mientras que cuando exisia una ahdicin de la niiiial (fig. 67-1 mowlidacl costal los qei-cicios sci-n de veiitilaciiin ehdorninal o diairagmtica, rceducando el dialiagina cii los distintos clecbitos.
Mantenimiento o aumento de la movilidad vertebral

6sre p d r i a corisidei-arsc el objetivo piioinraiio clue de l depender, nicamente, la no instaui-acion de la anquilosis sea.

Fig. 67-12. E]erCiCioS respiratorios. A: ventiiacion costal; B: ventilacin diafragmlica

Cornprcnder ejercicios de flexihilizacin de todos los scginenios vertcbralcs, ipteiiciando la': curvaturas fisiolgicas (lo que los ditcrenciar de los qercicios indicados en las lurnhalgias mecAnicas). que podrn sei- ms o menos amplios en iuncin del grado dc ariquilosis. Lii e1 segiuciiio ccrviid estarn iiidicados el auroestiramiento axial en clechito supino, y los ejercicios activos de los tres moviniieiiios sclcctivos de la colunina cer\.ical, En el s c p e n r o dorsal sc realizarin ejercicios dc roiaciii cn posicin cuadrpeda (fin. 67-1 3), en hipedesracin (fig 67-14), y en dccbito supino (fig 67-15]; cjcrcicios dc laieraliniciiin cn bipedesiaciii (fig 61-16) y en posicin de seniado; ejercicios asimtricos en posicin criadi-peda (fig 67-17), y cjercicios de basculaciii pihica (fi 67-1 8 ) En caso de anquilosis de alguno dc los segiiicntos vcrte1x:ilcs. y irenre a la imposibilidad del pacicnic de cjcciiiar los qercicios de ietiihilir:iciii correspondiente.., se insistir con mayor firmez;i si <;>be en las curas posiui-aics con el ohjeto de mantener una l x x t ~ ~lo r ams funcional posiblc.
Mantenimiento o aumento de ia movilidad de las articulaciones perifricas
Fig. 67-14. E]erciCioSde rotacin en bipedestacin. mediante giros

de cintura.

Esie hjctivo i r i dingido espccialiiiente a las ai-ticulacionesde sobre todo cuando emita aiecrmiiin con limihombro y c~dcra.

Fig. 67-15.

E]erciciosde rotacin en decbito supino con las extremidades inferiores en flexin.

\;?S

taciii de la movilidad. Fsrarn indicadas las inov~liz~ciones pasisuaves, los rjercicios activos libres y los ejercicios iuncionales (hiciclera esttica. as como meda y poleas de hombro)

Prevencin o reduccin de las retracciones y/o acortamientos musculares

Se rca1uar;in estiramienios suaves de los pectordes, los flcxores de la cadera, los aductores de la cadvia y la musculatura posienor de 13 pierna (Ig. 67-19).

358

Reumatoloeia. C. Artro~atias inflarnatorias

Fig. 67-16.

Ejercicios de lateraliracin de columna en bipedestacin.

Fig. 67-17.

Ejercicios asimtricos en posicin cuadrpeda, dirigidos a potenciar la coordinacin y el equilibrio, asi como a movilizar la columna que en esta posicin se encuentra suspendida por sus extremos.

FiL 67-19.

EStiramlentoS muscuiotendinosos

Tonificacin o potenciacin de la musculatura

Fig. 67-18. Ejercicios de basculacin pelvica en posicin cuadr~ peda.

SCrealizarn ejercicios abdominales y paravericbralcs (figun i 67-20). isomCtricos ). cudriceps, c isotnicos resistidos de cudriceps, isquiotibiales, y extelisores y ahductorcs de la cader.

Fig. 67-20. Ejercicios de tonificacin de abdominales (A) y para^ vertebrales (B); destaca la ausencia de proteccin (contrariamentea lo que es habitual en fisioterapia)de la zona lumbar ante la posibilidad de una lordosis excesiva, ya que precisamente uno de los objetivos es mantener la lordosis fisiolgica que tiende a desaparecer en esta patologia.

de ironco), el rcnm (trabajo contrarresisrencia de las extreinidades supenores), el tiro con arco (extensin del tronco y del hombro). y el i,oleibol (por el rrabajo activo d e las articulaciones escapulohumerales) se encuenti-an el esqu (por Entre los drpurrrs no uecoi~iendadoz la postura en flexin de caderas y rodillas y la inclinacin anterior del tronco), el ciclismo (tambin por la postura en ilenn), la equitacin (por la flexin de rodillas y caderas y tambin por los microtraumatismos de repeticin en la columna), el atletismo (por los microtnumatismos de repeticin sobre la columna), y en general todos los deporres practicados en compeiicin, ya que suponen una sobrecarga excesiva para el pacienre con una artropatia inflamarona. Sin embargo, aunque se d prioridad a unos deportes sobre otros (aue incluso se clasifican como no recomendadmi la ~ - . ~ ,~ pr5crica de cualquier deporte siempre ser6 preferible a que el pacieiite llwe una d a sedeintana, ya que la inacti>ldad toda'a le perjudicar ms que estos deportes no apropiados, por el ekcto que tiene sobre la rigidez. As; en el caso de quc el paciente muestre preferencia por un deporte no recomendado (p. ej.. el ciclismo), se le aconsepr que realice ejercicios de expansiiin torcica para conti-an-estarel efecto iexor de la postura.
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Prevencin de las deformidades

Fsta se llevar a cabo mediante curas posturales. Durante el tiempo que le sea indicado, el paciente permanecer en una detenninada postura, que se mantendrd con la ayuda de cinchas o sacos de al-eii (fig 67-21)
Reintegracin del paciente a la vida activa potenciando las actividades deportivas

Tratamiento en la fase inflamatoria

Las Fases inilamatoiias (o rambin denominadas agudas) cursarn con rigidez iniaiutina, misuendo tambin dolor (que no cedcr con e! reposo y podij cxacerbai-sepor la noche) generalnienre localizado en las articulaciones sacroiliacas, en la zona cervical, y en hombl-osy caderas si hay akcraciii perifCnca. E1 trataiiiienro, con algunas vanantes, es parecido al de la fase inflamatoria de la artiiris reumatoide. Los obletivos a conseguir sern disminuir el dolor y la inflamacin, mantener o aumcntar b a luncin i-cspiratoria, mantener ia movilidad articulai-, prevenir la atroiia muscular y prevenir la instauiacin de deformidades incversibles Las medidas teraputicas se iniciarn con el reposo, ya que ste es el mejor iraiamiento contra k a inflainacin. fistar, pues, indicado el decbito durante peiiodos de tiempo que sern limitados (para evitar la rigidez) y quc poclrdn repetirse varias veces a lo largo del da. Tambin se aplicar termotcrapia por conduccin o calor local aprovechando los periodos de reposo; en su domicilio el paciente podr uiilizar una bolsa de agua caliente o la esredla elcinca. Se realizarn ejercicios respiratorios. de ventilacin torcica si la modidad costal cst consewada y de reiitilacin abdnminal en caso de que Csia constituya la nica ventilacin posible insistiendo en la reeducaciii diairagrntica (v antenormente) 1.0s ejercicios respiratorios cumplirn el doble objetivo de aumentar la capacidad vira1 y relajar al paciente, lo que resulia de p n utilidad cii la fase inkamatoria. Tambin se realizarn movilizacioiies activoasistidas de las extremidades y del segmento cervical para mantener la movilidad articular. y ejercicios isomtiicos de cudi~ceps, abdoiniiiales, glreos y paravertchrales; tanto las movilizacioncs como los

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Dado que el ejercicio fsico desempeiia un papel de suma importancia en estos pacientes, se potenciar la prjctica del deporte, especiiicando tanto los ms indicados como los que se consideren contraindicados o menos apropiados. Asi, los depites irrr-omeiidados sern en general todos aquellos que lavorezcan la extensin de tronco, caderas y rodillas, y la flexin y abduccin de homhros, ejemplo de ellos son la natacin (el estilo espalda, especialmente). el ienis (ya que aunque mantiene un cierro grado de flexiii de cadera y rodillas favorece la orpansin torcjca), el tenis de mesa (cieporre rpido que precisa de una gran moiilidad de las extremidades superiores, sobre codo del brazo dominante). el gol1 (que favorece la extensin del tronco y, adems, incluye marchas prolongadas que potencian el trabajo muscular de las extremidades inferiores), la vela (con posturas inantenidas en extensin

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Fig. 67-21.

Curas posturales como prevencin de posibles deformidades.

360

Reumatologia. C. Artropatias inflamatorias

ejercicios isomctlicos sc cjecutai-n en tandas cortas para m i a r un aumento de la inhmacin Durante esta Fase el paciente perinaiieceri en decbito mrias veccs al da (cumpliendo los periodos de reposo), momentos que se podrn api-orecliar para realizar las curas posturales destinadas a prevenir posibles dcfoi-inidacles,ya que stas, uria vez initauradas. serin genemlmente irreversibles. h a l i n e n te, debe serialarse que duraiite la rase inilaniatoria, si el pacienie se encuentra en su domicilio. no estar indicdo su traslado a un centro para eiectuar el tratamiento de fisioterapia sino que ser preferible ijue lo realice en su casa para cvirai- la fatiga que suponen los traslados.

Fig. 67-23. Postura de esfinge,que tiene como objetivo mantener

la extensin del tronco.

Programas a domicilio Tratamiento quirrgico

En la espoiidilitis aiiquilopoytica la cirugia debe resolver 1a muvihdacl de las arriculacione': penfiicas (eii caso de que hubiera afectacin); consiguindose con ello que el paciente recupere una inayor tuncionalidlid a menudo ya mcrmada pniicipalmente p m la at'ectacin nertcbrai. Tdmhiiii puede realizai-se i a a ciruga anial: ui-tii>dc.sis vcutcbrul, en casos graves de anquilosis en Ilcxiii de columna. Una ciruga con un riesgo considerhlc, por lo que suele realizarse nicamente en casos de gran incomodidad del paciente, e iinportaiire compromiso aenularorio En cuanto a la fisiorcrapia complemeniaria, se deber considerar u n pcriodo de tratamiento preope~-acorio en el que se iniistir de foi-inaespecial en la reeducacin respii-aroria, ya que la cimga supone un riesgo para los pacientes con la [uncin pulmollar disminuida por restriccin rorcica. a la que adems ocasionalmente se podi- sumar una fibrosis pulmonar El tratamiento posqiiirrgico se trata en los captulos 56 y 57. En todo caso se deber5 tener presente la imporrancia de que el pacienie permlinezw en una posicin cmoda. aunque sin olvidar evitar las posturas en flexon quc podran conducir a deformidades muy difciles de contranestar u posicnori Los progiamas a domicilio son clc gran importancia en todas las aiecciones ci-nicas del aparato locomotor. Sin einhargo, eii la e~poiicliliiis anqiiilopoyrica esta imporrancia cs an mayor si cabe, ya que el nico ti-atainiento efectivo de que se riisponc para luchr contra la anquilosis es el elercicio fisico. As pues, el objetivo priorirario del iisiotenipeuta ser coiiseguirque el paciente tome conciencia de la imporrancia del cumplimiento del programa de fismterapia, lo que sc asegurar; con un seguimiento exhaustivo realizado mediante controles peridicos; esta periodicidad en los controles estimular al paciente a cuinplir el programa y lo h&ii sentirse apoyado; adems se le deber:in iacilirar tanras coiisulras como crea necesario. En estos controles peridicos. que se aconsejan cada 4 o 6 meses, se relizar unavaloracin de iisioterapi y se retisar el programa para comprobar que no existan errores: la valoracin podr indicar la necesidad de introducir cambios en el mismo. El p r o p m a a domicilio hsicameiite coiistaiA de cjercicios respii-atalos; estirarnientos de pectorales, masas lumbares, isquiotibiales, tlmores de cadera y. en general, de toda la musculatura que est acortada; ejercicios de flcsibilizacin <lecolumna ceriical (autoestiramiento ax?al, movdizaciones activas de todos los mo+ inienios realiadas de manera selectiva) y de columua clorsolumbar (movimienro de rotacin y latemlircioiies, ejercicios clirigiclos a aumentar la lordosis lumbar) (fig 67-22); cjercicios de poteiiciacin de abdominales. glteos, cudnceps y extensores de la columna, a s i como qcrcicios posturales de cxtens~n de tronco (fig 67-23), caderas y iadillas. Formar parte del programa a domicilio la indicacin de los deportes ms adecuados segn la edad, el estadio de la enfermedad, y los hbitos y aficiones del paciente. En esta afeccin, la lucha contra la anquilosis y las clel'ormidades consutuir un verdadero reto para el lisioterapeuta. Por ello ser iundameiital insistir en la motivacin del paciciite. procurando el cambio de hbitos sedentarios por otros ms activos, y reservando el reposo para periodos concretos (p. ej., los episodios inflamatonos). en los que de todos niodos se har en pequeii~s dosis y alteinndolo con tandas cortas de ejercicjo activo.

Flexin de ambas caderas con las extremidades inferiores en extensin. Con este ejercicio se consigue el doble objetivo de aumentar la lordosis lumbar y tonificar la musculatura abdominal.
Fig. 67-22.

Artritis crnica juvenil

J. Diaz Petit

El reumatismo inflamatorio iiifaritil.al imal la artritis reu,~, uiie , matoide, es de etiologia descoiiocida, si bien existe una alteracin del sisrciiia inmunirano. La arriiiis c r h i c a juvenil puede icncr diversas rnaniicstacionei: Monoarticular (con afccixin pi-cfcrciite cii la rodilla). P~~uciariic~ilar (alma a picas articulaciones). - Poliarliciilar. - Sisthica o eiilermcdad cic Still.
-

Tabla 66-1.

Distribucin topogrfica de la artritis crnica juvenil

Columna cervical sacroiliacas

rnrloc

Muecas Caderas Rodillas Tobillos

Suelen darse baiianres casos de anreccdentes lamiliares de ariropa~ias, pero iio puede aliriiiarse clue sea una enfermedad hereditaria. El curso de la enfcriiiedad sigue brotes inllainatorios que se alterna11con pcnodos ni& o iiieiioi largos de reriiisin, y que al Ilegx a la edad adulta remittii cspontneamen~e (en la mapria de los casos), o bici1 cvoluciunaii liacia rina arrropatia inflamatoria (artritis o espondilitis)

p r o d ~ ~ cn ~ c la a ~nandil,ulallevar a ui?a reti-acci(,ri sta o nii(:l-opnciu 1.0s pxieiites suelen iuenteiier una actitud anrilgica. liniitando cl inovin~ienru de las arriculacior~es inflamadas. lo q ~ i e dar como resultado una iigidri aiiqiiilosis en flexicin.

CL~NICA

Las manilesiacines cliiicas sei-iii parecidas a Iai de la arrriiis reumatoide o a las de la csponciilitis anquilopoy6rica. 4s; lpucs; cxistir5 ~~igi~l~zr~~tit~itiiiu de mayor o menor eiurmii. tsisiiri/iebir coincidiciido con los brotes iiihmatoiios; adedependiendo del g r d o de inflainacin; tttii?~;ju~~i611 y Iiinitucih nopuiias, preierenteiuenie de los gaiiglios asilares y del codo; uitiiulur con rendeiicia a la ngiclez cn las articulaciones alccrauna e.splei~umeguliumoderada a rcccs acompaada de LCLIC~CI~Odas; uti,ofiu in~tisciilaicomo coiisecucncia del reposo y la sinox~tis sis; ei-upcioncs cutn~as en el rroiico y las cxtrcmid;iclcs; en algucle rcpeticiri. y uiia dciim:ii?del cri:riri?imiii (aprec~ndose una ~ i casos s aprecc pciir-uidi~is cincidicndo con ias fases de acilrlismiiiucin de la talla, o Liiia ligera dismctria si 1 1 ' afcc~acin cs vidad de la cr~fermed;id; es posiblc que un 3-5 ?b de los casos iiioiiarticiilar, p. el , eii una rodilla) ccjuc cs reversible, peio que que cs una manilesiac~ii glave pucdc llcgar a ser irrenersiblc si l a actimdacl inllainatoria se proo " v a n afectados dc u~niloidosis, y, firialrncnic. un 8 '%de los pacieiires presentati una ii-idocidlonga. con lo que se c c m r i premarurmienre las epiiisis dc cie5 tis que podri evolucioriar hacia la ceguera. ciinienio MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
.o

MANIFESTACIN ARTICULAR En 1as airiculaciones las smo\itis de rcpcticin originen uii,~ destruccin dcl cartlago artic~ilai: seguida de resorciijii cle las s~~perficics scas y finalmente de uiiquiiosis I : a alcciaciiiii poi-Ir se! morioarticular o poliarticular (tabla 66-1) . Cuando la ai-ii-irisse localice en la cpifisis de un hueso cn creciiiiienio ocasionai-i ii-asrornos del clcsarrollo que se rniducir11 irccucntemcntc cn una detencin del mismo: cuaiido se
'

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Radiograa. Se observa osreoprosis, cluc pucde ser la nica inanifcstacin III casos p v e s se pi-oduciri un acelcmciiiii clc la macluraci~isea, apareciendo prccozmeiire ncleos de osificacin. En la ;inalirica de lahoi-aioriose apreciarn \.elcidai-ldc scclimainiaciri glolnhr acelerada, lo que coiistitiiyc un sigilo claro clc aciividacl inllamaroria; lclicocirsis. que piicde llcgar a sei
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Reumatologa. C. Artropatias inflamatorias Coltinznu cervical, rigidez que puede evolucionar hacia la rusin de las arriculaciones inrerapolisanas e inrersomiicas y, en consecuencia, hacia la anquilosis. - 5u:roiliucu.s, inflamacin que puede evolucionar liaci la iusin.
-

importante, y slo en un 10-20 % de los casos se detectar la presencia de Fdctor reumatoide.

Ser parecida a la valoracin que se describi para la artritis reumatoide del adulto. 1.0s parmetros a explorar sern tanto personales como anatmicos y funcionales. Entre los primeros se encuentran la edad del pacienre y la edad de inicio de la eniermedad, la siruacin iamiliar (ya que el conrexto en el que se ~iesenvuelve el nio tanto fisica como erncionaliinente scr importante a la hora de conseguir una buena rehabiliracin), la situacin escolar (muy importante. ya que los tratamientos, ingresos hospitalarios o visiras mdicas deherii programarse procurando evitar al mximo el retraso escdai: que podna condicionar un posterior fracaso con las consecuencias negativas que zsto supone en la vida del nifio, incluso postenomente en S U desai~~ollo como adulto) y, fi~~almenie, las aficiones y libitos ().a que a un nio pasivo, alicionado a la lectura, las nianualidades, y los juegos de mesa u ordenador con toda probabilidad le ser mucho ms fcil seguir el tratamiento de hsiotei-apiaque a un imo activo o hiperaciivo, al que le sea diiicil estme quieto dui;iiite un periodo relatimmeiite largo de tiempo. y cor una p a n aficin por el deporte y los juegos de pelota). Tambin ser importante coiiocer si el nifio lia seguido anteriormente algn tratamiento de tisinterapia. y en ese caso de qu tipo era, cules fueron lds pautas a seguir, y si se realiz correctamente, ya que podiia ser vilido total o parcialmente, aunque tambin podr ser necesario cainbiai-lo. 1.a amplitud articular se valorar mediante gonionietria de las articulaciones que se afectan prererentemenie. Para conocer el esrado de la musculatura se valorar globalnienre la fuerza muscular, especialniente del cudnceps, midieiido su perirnetro Se valorar tambin si existen retracciones iiiuscuiares, iiecuciites en esta eniermedad. Se estudiar la existencia y la localizacin de sinoviiis coino signo de actividad inllamatona; en la rodilla se explorai- tambin la presencia de derrame sinm?al. y se desciibirii las deformidades en caso de que estuvieran presentes.

TRATAMIENTO Fase inflamatoria

En esta fase, que suele coincidir con el inicio de la enfermedad, aunque puede dai-se tambin como brotes aislados, el nifio presenrar iichre, mal estado general, astenia, cioloi; iumcfaccin e impotencia iuncional Los objetivos de fisioterapia sern disminuir la infiamacin, y ewtar rigideces articulares y ati-ofiasmusculares. El rratamiento consistir, en priiner lugar, en hacer r p o en una buena posicin que eviie al ni6xinio las actitudes *en tlcxon; en un nio ser muy difcil mantener el reposo un vez haya desaparecido la iiehrc, pero teniendo en cuenta su importancm en esta tase de la enfermedad se deber coiiseg~iir que se cumpla, acompaiiando al nio en iodo momento y distrayndole con juegos, adems de inentaiirarle de que es absolurameiite necesario para su curacin. La termoterapia por conduccin (calor local) en las ariiculacioiics inflamadas podr aplicarse varias veces al di, aprovechando los penndos de reposo. Se rcalizarari movilizaciones activoasistidas globaliiiente de ,is . . 1. as .. di~ic~ilaciones, . s ~ a v ey s con pocas repeticiones; se podrn realizar dos veces al da para no iaiigar al nio con scsiones demasiado prolongadas. lambin estarn indicados los ejcrcicios acrivos de coluinnd cervical para prevenir la rigidez de este segmento. Se recomienda realizar ejercicios isomtiicos de cudriceps, paravertebrales y abdominales varias veces al dia con pocas repericiones cada vez.

Fase no inflamatoria
Esta h s e , que tambin se puede denoniinar fase crnica, comprende cl periodo de inactividad iiifiamatoria enrrc dos brotes. Fn ella los objetivos principales sern evitar las detonnid. ac{es .y. i.,. tiuperar el cono muscular Para conseguir el primer objetivo, aparte del rratamieiito postural. se utilirarn orteiii de comccin (especialmente en la rodilla si exkrejlcxiiriz) y los estirumientos suaves en todas las articulaciones que presenten retraccin de parres hiandas. Para recuperar el rono niuscuiar se seguir con los ejercicios isomCtricos. introduciendo los resistidos con una progresin lenra para no provocar sobrecargas articulares. Se man~endrntamhiii los ejercicios lihrcs de la coluinna cervical, cornplerndolos con los de todo el esqueleto como teraputica dc mantenimiento. finalnienre, debe serialarse que en esta fase ser muy convemente que el nio siga u11 programa a domicilio con siipcnisin peridica.

AFECTACIN ARTICULAR: DEFORMIDADES

Como se ha comentado anteriormente, la ariiiris crnica juveuil evolucionar Iiacia la rigidez y de Gsta a la anquilosii. La aicctacin especifica por articulaciones ser la siguiente: Rodillas, derrame arlicular y coniracrura en flcxin (flt-uuinde voill!lfl) - tobillo^. anquilosis en posici6n neutra (YO") Mtt~cus, anquilosis en posicin neutra. - Cai!ei,us, contractura de aductores que puede llegar a ser imuy imporrante y acompafiarse de una cnntractura en ilexin, existiendo Iiinitacin ariicular a rodos los m+ imienios. - iodos, corirractura en tlcxin.
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Arirlts cronca iuven

Programa a domicilio

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sal y lumbai; y los autoestiramieiitos de aductores y ilexorcs de cadera, y de flexoi-es de rodilla y codo. Mecanoterapia. En la articulacin del rohillo se puedc utilizar el pcdal de 13 mquina de cosei-o, en su defecto, uno de iabriracin casera, y rambin estarn indicados los platos dc Frecman. Colocacin d e ortesis d e correccin si es necesario, que deherin revisarse en los coiirroles peridicos Cumplimiento de las normas de higiene postural. Consisre en eviiar el sobrepeso, cuidar la postura en clase (la silla y el pup~tre deberdn tener ia altura adecuada pai-a mantener la espalda recta, y la silla deber tciier respaldo), uiilirar los ascensores en lugar de las escaleras siempre que sea posible, descaiisai-sobre una supcriicie dui-a; no pi-acricar deportes ni qercicios \lolentos mientias haya infiainacin (y una vez superado el periodo inilamaiorio iniciar los ejercicios gimiisticos de una m a n m progresiva)

Ser4 necesario que los padres controlen y supervisen los ejercicios (evita& cualcluier movimiento violento). y que cuiden de que cl nifio cumpla el reposo prescrito Sc deber pedir rambien la colaboracin de la escuela. poniendo en conocimiento del equipo pedaggico la siiuacin del nio para que adopten los mismos criteios de actuacin en cuanro a la actividad fisica y las nonnas de higiene postural. p r o p i n a a domicilio requerir super\isiii peridica que e11 condiciones noirnalcs ser de 3 meses, aunque podrvaiar en lunciii del estado y las necesidades de cada momento. A continuacin se relcionaii los aspectos bsicos que conformarn cl pro@-ama. Reposo. 1.a duracin depender de la inilamacin, pero se aconselari un minimo de 8 horas diarias en cama. En caso de inflimaciii se aconsqar mis tiempo durante la noche y de 1 a 2 lloras durante el dia. Aplicacin de calor. Ei: las articulaciones inflamadas (si las hay) el calor puede aplicarse en furnia de bolsas de agua caliente, esreiilla elCctnca o lmpara de iiifranojos. Ejercicios. Fii este aparrado se incluyen ejercicios isomCmcos de cudriccps, abdominales y paraverrebralcs; resisridos de extremidades superiores e infcnores (con poca resistencia); activos libres de columiia cervical. y flcxildizantes de columna dor-

SECUELAS Un buen programa de fisioterapia a domicilio y su cumplimiento, as corno la acruacin conjunta del cq~iipo inultidiscipiinano, son los Factores de mayor imporriiiicia para coiiseguir que el pacientc afecrado de artritis crnica juvenil se vea libre dc secuelas si una vez alcanzada la edad adulra la eiilermedad rcinite toralmenre.

Captulo 65

Artritis reumatoide. La fisioterapia en fase inflamatoria. Importancia de los programas a domicilio

J.

Daz Petit

FlSlOTERAPlA EN LA FASE INFLAMATORIA pa. artritis . . reiiniaroide curia con h c s de actividad dc la enfcrmedad (o inflamatorias) que ie alternan con pero~los de remis16n 1ns o incnos largos. Fn la fase iii~ai~larona, ~uuto con el dolor y la tunielaccin articulares se producir una mayor duracim de la rigidez maiutiiia y una importaiitc sensacin de agoiamiento.
Tratamiento

Los objetivos de risiorerapia sern disminuir la inflamacin, mantener la funcin respirarona, mantener la modidad articular viciosas y la fuerra inusculai-,y evitar las pos~cioiies La mejor terapia contra la infiamacin, al margen de la faimacolgica, ser6 el reposo, que se aconsc~ar realirr en la posicin de decbito Para que sre se cumpla correctamente ser muy til cuantihcarlo. cs decir indicar al paciente el nmero de horas dianas que deber permanecer en cama. Como medida antiinflarnaro~na se aplicar tcrmorerapia por coiiducciu o calor local en la misma cama del paciente, sin que sea necesario trasladarlo. indepeiiclicnten~ente de que se encuentre ing-esado o en su domicilio. E1 reposo se alicrnar con qercicios del tipo de las inovil~zaciones pasivas suaves de todas las articulaciones (con el 1111 de manrcner la momlidad articular) y las contracciones isointricas 2 de cudriceps, abdominales y glteos (pava mantener el tono 5 muscular y evitar la atrofia). 8 c Se insrruii- al pacienie eu la rcaliraciiin de ejercicios dc ven'0 rilacin rorcica y abdoniinal vanas v e e s al da, lo que ayudar al mantenimienro dc la funcin respiratoia. S ; El reposo en cama deber6 realizarse en una buena postura, ya que de lo contrario se favorecer la instauracin de deformi& dades Asi, en las exrreniidades inferiores se emtar el flexo de cadera y rodilla, as como la aducciii de caderas; en las exrrea m midades superiores se ewtarn la aduccin de liomhros, la llei g xin palmar de la mueca y la desviacin cubital de los dedos. La postura conecta se mantendr con la ayuda de almohadoncs, 0 procurando siempre la comodidad del pacienre (fig 05-11.

Reposo en cama en una postura funcional mantenida con ayuda de aimohadones y sacos de arena para evitar la instauracin de deformidades. E n la extremidad superior los hombros se mantienen en ligera abduccin, los codos en ligera flexin, las muecasa unos grados de flexindorsal, los dedos en semiflexin y el pulgar en oposicin con los dems dedos: es importante mantener la alineacin de los dedos evitando su tendencia habitual hacia la desviarinn . . . - cubital. En la extremidad inferior mantenemos las caderas en ligera flexin y abduccin, las rodillas a unos 10" def1exin.y los tobiIlos en posicin neutra.
Fig. 65.1.
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Duraute la Fase inllamatoria el pacienre podri pennant'cer en su domicilio o ingresar eii un ceutro. pero en cualquiera de los dos casos no estar justificado su t~aslado para la aplicacin de la iisioierapia; ya ilue en el orden de prioridades prevalecer el

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ReUmatOlOEia. CArtrouatias inflamatorias fina, los rangos y parafangos, el hidi-ocollatoi-o, como ti.ciiicas ms sencillas; las bolsas de agua caliente o la esterilla cictnca. Para la terinorerapia por conueccin podr emplearse una lmpara de mirarrojos. de prccio asequible y de rjcil aplicacin. Finalmente, las ortesis de reposo serin muy convcnientcs en caso de inflamaciories persistentes dc la mueca y10 la mano, siendo importante especiiicar el riempo y el horaino de colocacin para iaciliiar el cumplimiento y poder valor~r los rcsuliados.

reposo, y tanto el calor local como los ejercicios pucden llevarse a caho en la cama. Si quc ser imporraiite que dui-ante el da el paciente d pequefios paseos para evitar la estasis irenoca.

NORMAS DE HIGIENE Y ECONOM~AARTICULAR

Para el paciente afectado de arlritis reumaioide ser de gran imporiancia aliorrar al mximo el mowiiiiento de las articulaciones para, de este modo, no cont~ibuir a su dctenoro progresivo E1 fisioterapeuta, como prolesional de la salud, deher inciitalizaido en este seiiriclo; esto puede ser una tarea difcil. sobre todo en el caso de persnas]venes con una 'da laboral activa, y especialmente en las mujei-es (que recordemos presenraii nna mayor incidencia de la enfermedad) con hilos pequeos, quc tienen un nivel de actividad elevado. Se recomendarn una serie de nonnas a seguir: Distribuir las tareas en perodos cortos con inrervalos de 1-eposo - C~ilizar las ayudas domtsticas que existen en el mercado &ladoras, lavavajillas, cxpninidoras). - ~ \ l t a r h tareas o mo\lmienros que mjan un csluerro considerable como, por ejemplo, abrir latas de conserva con un abndor normal, abrir botellas coi1 las manos, utilizar pinzas de tender la ropa convencionales; todas estas tareas tienen soluciones alternativas asequibles en el mercado. - Dosificar las salidas, ?virando de este modo las caminatas largas: si es necesario, util'irar e1 transporte pblico o el automnl en los desplazamientos urbanos. Siempre que sca posible, realizar las tareas domsticas y ljlioralcs seiitado y no de pie. - No transportar pesos, utilizar el carrito de la compra y los cochecitos de beb. - Utilizar ayudas deambularorias cuando la marclia sea deficiente, teniendo en cuenta que si existe afecracin de muccas y manos los bastones debern ser con apoyo de anteIhrazo.
-

Ejercicios respiratorios
Se iiicluirin siempre como prevencin cic posibles complicacioiies respiratorias y como intodo de 1-elalaciii.

Ejercicios libres de todo el aparato locomotor

Prevendrn posibles limiraciones articulares, y debe actuarse espccficainenre en caso de restriccin dc la iriovilidad en arriculaciones concretas.

Ejercicios isomtricos e isotnicos con poca resistencia

Su funcin ser lnanrener o aumentar la fuei-za muscular, actuando donde esisia un diicit (cudriceps, musculatura intrnseca de la mano), y segn la alectacin que presente el paciente.

Normas de higiene y economa articular

Se aplicarn a cada caso concreto segn se han descrito en el apartado anterior (v. tambin los programas a doniicilio en la artrosis pnmana, capitulo 55) El programas domicilio permitir6 a1 paciente su independencia, y har compat~ble la hsioterapia con las actidades de la vida diaria. incluso las laborales si el e s d o de la enfemiedad lo pennjre. Elpacienre, siguiendo nuestro criieno, acudir2 a un ccncro de fisioterapia por los motivos siguientes: Iniciar y aprender el programa. Valoraciones peridicas. - Exisrencia de limiracin articular, s a h cluc 6sra sea ya irreversible debido al estado de destniccin articular. - Patologa puntual de partes blandas. - .4ntes y despuis dc la cirugia.
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PROGRAMAS A DOMICILIO
El paciente con artritis reumatoide presenrari una artropata cr6iiica. progresiw e invalidantc que le obligar a seguir tratamienro de Fisioterapia durante roda su vida. Para no hacerlo dcpendieiite de los hospirales o centros sanitarios y para que pueda llevar un 'da lo ms normal posible, se le facilitar u n programa a domicilio, individualizado, que se confeccionar despus de lavaloracin y que sc revisar peridicaineiite (p. ej cada 4 meses). El programa c o n s r i de divcrsos aspectos que se ciescrihen a continuacin.

Teraputica antiinflamatoria
La termoterapia por conduccin se podr aplicar icilmeiite sin ninguna complicaciri: estarn indicados los hafios de para-

Finalmente, queremos ineiicionar el efecto beneficioso dc la balilcuteiupia en los pacientes 1-eumticos.Las cui-as tennales en los balnearios pucden ser una aliernativa vacacional en estos eiifermos. ya que en ellos se combinar los variados y iiiliiples traramientos cie hidroterapia, la alternancia cnrre reposo y activdad controkida con paseos al aire lihrc. y el efecto relajante de los masajes (al que se suma el contacto con la iiaturaleza).

Artritis reumatoide. Localizacin articular en extremidades inferiores. El pie reumtico

J. Daz Petit

ARTICULACIN COXOFEMORAL El inclicc de afectacin de cita articulacin en la arrntis KLImaroide es importante y se siia en alrededor del 60 %. Habiiualn~criie evolucioiiari hacia una coxparia dcstruciiva c invalidante.

clnica Sc podrn distinguir dos fases de afec~acin con chicas bien diferenciadas: uiia irifiarnatoria o de coxitis, y una avanzada de desirucciiin arriculai (fig. 64-1). La crxiiis ocasioiiari un dolor irnporrante de tipo iiiflarriaroiio, con limitacin dc la mo~didad articular (los inovimienios de roiacin y abduccin), insuficiencia o atrofia muscul;ir de ciidnceps, p x a s yglteos, e irnpotcncia funcional debida al dolor. La deforimidad resuirante ser una conlractura en Ilcxin dc la cadera que podr llegar al bloqueo articular

Tratamiento
Los objetivos dc$siotrirqiu en la coxitk sern disminuir el dolor y la inllarnacin, a l t a r las retracciones de flexorcs y aducrorcs.

rnnntencr la iii~ivilidad articular y tonificar o poienciar la musculatura; estos olpjetivos coniluyeii en el lrimo y m & iniporianrc. que sera ~FXII!!~ 1 u d+r!iidud de la cadm Debido a la profundidad a la cl~ie se encuentra la artic~ilaciii, la teraputica aniilgica y antiiii~maroria csiar limitada casi cxclusiwmentc a la remorerapia de alta freciieiicia (niicromidas, onda corta) acompaiiada, evidciiiemente. de reposo. P a r a cviiar las rerraccioiies. en los periodos de reposo sc efectuar tralaiuicnto posrural. inaiirciiiendo las cxtrcniidacles nifcnores en la inisima extensin posihle (siempre respetando la comodidad dcl paciente) En caso de rerracciones ya cstablccidas nos ienlremo5 dc sacos de arena ). almohadas para iiianrcner la cadera cii extznsin y alhduccin S i oioviliiai la arriciilacin rncdwnte c i c x i c i o i activoasistidos y pasivos suaves, y si esta inodiliracin es doloi-osa sc oprari por los ejercicios desgivados cn suspensin. Esrar:in tambin indicados los isoinCrricos de cudriceps y los isotiiicos c011 pcque"s rciisrencias. c~~~tic~ilut~ el IIICD rratarniciiEn lajfiiic uvunzudu di, iiestiuccii~ io efccrim ser quiiirgico, ya que la gra\.c afectacin de la arriculaciiin coxofcmoral dificu1t;ii enorniciricnrc la i~iaicha y podr Ilegal incluso a confinar al pacicnrc a una silla dt rucrl;is. 1.a cinigia prcrerenrc cii esras siruacioncs sera la uut!~oplustia (li.su,tituri:n capitulo 561, clindic el c;iso de pacientes con ariroplasrias lbilateniles clue Ics permircn una buena calidacl de vida En el posinpei-aioiio iiimediato el paciente deberj utilizar basrones iiiglcses para efectuar una marcha coi1 descarga parcial de la arriculacin intervenida. Sin embargo, mucho~s pacientes debido a la afccraciii ;irticular de las exrreniidades superiores (en cslpcud de las manos 1 iiiufiecas) no podrn cinplear este ripo de bastones, csraiido aconsejados cnronccs los dp apoyo de aniel>r:izo(fig 64-21
( 1 7 .

Fig. 64-1. Articulacin coxofemorai en una fase avanzada de artri~ tis reumatoide. Se puede apreciar la pratrusin acetabulai de la cabeza del fmur.

La i~icideiicin dc afectacin de esta r r i c ~ ~ l a cen i h ki arrrilis rcuiiiatoidc es clcl 70 %. coincidiendo muchas veces esta localiraciri tan frccuenie con el iliicio de la enfcnnedad. 1.a roililla presenta una gran c3psuIa arric~ilar ccon uma mcmhr;iiia sino\ial riiuy activa. En la aitritis rcurnatoide la hipcrtro-

Fig. 64-3.

Radiografa de una rodilla en fase avanzada de artritis reurnatoide en la que se puede observar la gran destruccin articular.

Fig. 64-2. Bastones con apoyo en el antebrazo para evitar l a sobre-

carga de muecas y manos

iia sinonal destiuirif cl cai-ilago articular, y puede llegar a arecrar al hueso sul>coiidi-al(lig 64-3); el iienarnc micular casi siempi-c , a la rodilla su esi:ii-:i 1 ~ e x n t en e mayor o m c i m g ~ i d odando ipico aspccto globulso. En su inicio, la ateciacih de la artiitis rcumatoidc u i la d i Ila sc iiiaiiifesiar s6l0 por la tumefacciii y la atrolia de cuidnccl;" sin que se obscrreii grandes signos nidinlgicos (slo una osrcoporosis moderada); en uiia lase i r i s avaiiracla se p.isar,i a u n a dcformidacl con p n inestabiliciacl e importantes cambios radioliigicos (pii~r~iniciiio de la iiirerlnca. as cuino el-osioncscii los cndilos ieiiioiales y cn los plaiillos tihiales).

Fig. 64-4.

Deformidad <<en valgo>> de la rodilla propia de la artritis reurnatoide A: vista anterior; B: vista posterior.

Lstos dos iactorcs, cspccialmcnre la incstai>ilidad,cauiarr :iltcracioncs de 1;i marclia.

Clnica

Lxistiri dolor de tipo inflamarono, y tuiridaccin iiiiputtanrc a cxpcnsas de la 1ii~;ei-trolili sinovial clue suele ii- ;iconipafiCida de derraiiie la atroha del cudiiceps pondr iockmia ms de iiiaiiiIiesto el aspecto gloi~uloso clc la rodilla, mientras que los iscjuiorihiales y el triccps sui-al esiadn rermdos (actitud en Ilcxo). cliiiicaLa presencia de inestabilidad lateral la clilcre~iciai- menie de la gonartrosis, inieiitras quc la detoriiiidad cn tlexo*. irreducible y~aconlpafiada de \'algo ms ircciicntemcntc que dc varo. dar a la rodilla i-cuiiiaioidc su aspecto tpico (iig 64-4).

Tratamiento Tratamiento consen/ador

,A continuaci6n se describen los objetivos de fisiotciapia en cl tratainiento de la artritis de la articulacin femorotibial.
Disminucin del dolor y la intlamaciri. Sc aplicari tclmoierapia por coiiducciiiii (calor local) scguida de clcc trotenipia

Artritis reumatoide Localiraciri articular en extremidades inferiores E pie reuinatico 341 &as; aproximadainenie a las 2 semanas cl paciente podr ri-iiitcgrai-se a su rxla normal. Coiiio sefialhainos antcnormcntc, la arti-oiriinu rcquicrc un ti-iitaiiiieiitomis pioloiigado puesto que el postopcraioiio cursa cinn ngidcz. El rraimiiieiiio de lisiorcrapia inniecliararncntc dcspuCs dc la inLerwiicin sa-i cl misnio que en la ai-iroscopia, se iniciar5 la niodizaciii de la rodilla al icrcer o cuartc dias: los medios mccinicos iipo arii-<>motor senn ~ile:;como tcnicaz de apoyo. 1 ~ ;niarch:~ i con basioircs ingleses y carga parcial est;ii-5 condicionada por la poiencia del ciiiciriccps, dc manera que a medida C ~ L Kel msciilo vaya adqi~iricndo fuerza se podrn ir rctirando los hastoncs, empiiraiido por cl contrailircral. hasta llegar a la marcha Iilxc cuando el cs~ado del cudriccps sca xeprable.

Tonificacin del cudriceps. Esta se Ilevari 21 cabo ciiii ejercicios isoniitricos c isoiiiiiicos libres, pasando en urin segLi1-ida lasc a los resistidos con pcqueos pesos
Prevencin d e la actitud cn nexo. Sc llcvari a c a l x inediarite estiramieiiios suaves y la aplicacin de friilas posicriorcs de exteusin y esial~ilizaciii: cuando la iucstaliilidad lateral sca muy pi-o~iuiiciadri y por iaiito, cree serias diiicultadcs sei-511cle gr;m utilidad las coiitcncioncs estabilipara la ~iiaiclia, zadoins (lig 64-5)

Tratamiento quirrgico Scr:i necesario distinguir entrc dos iipos de cirugili, la que sc rcaliza en un primer iiernpo y que se podra llamar preveriiiva o sinovcctoi~io, y la que se liera a cabo eti rases avanzadas L ~ U C podriaiiios llamar reparadora o uriropiustiu. Fsia lriiiia ya se tiatd cn el capiiulo 57. ~ietlicado 3 la go~i~~rtrosis. por lo cpc vamos a centmriios en cl estudio de la sinovectomia. En cita intervencin se rcaliza la extirpacin de ln meinbraiia sinovial coi1 cl objeto di. dcieirer el l?roccs inflamaroiio. Fn muchos casos ser un comps de espei-a que permitir retrasar la post"ior artroplasria nianteniendo una hueiia calidad de tida, pu-o en otras ocasiones (aunque esto es poco fi-ccucnie)conseguir la remisin total del pi-oceso. Fl c i r ~ i p i o ortopidico podr elegir entre dos ticiiicas 21 la hora dc realizar la sinovecromia. la niimstupiu (no iiivasiva, y con un postoperatono corro y suaw) y la urtri~tonh(que co~idicioiiar un pciodo de rcliahiliracin mucho ms largo y iina lisioterapia ms intensiva pam evitai- la ngidcz articular que piidici-a insraurarse despuis de la ciiugia), estando en sus iiiarios el cliterio de uriliiaciii dc u m u oii-a icnica. La urti-oztopiu rcquenr5 poco tratamiento de lisiotcrapia despues de la intcrvcriciii, iiicamciite la prevencin del edema posquirrgico mediante la aplicacin de ci-loterapia y la colocacin de u n vciidajc compresivo (iipo inedia clsiica) en el postoperetorio inmediato. La tonificacin del cuduceps se iniciar a las 24 horas con ejercicios isoniitricos, y se pasar a la poieiiciacin con pequck~s resistencias alrededor del s a t o o sCptiirio

EL TOBILLO Y EL PIE REUMTICOS

La afectacin del pie en le attriiis ri~uniatoidc presenia una iiicidencia muy alra (alrcdedor del YO 961, y haliruaimciire es grai t . y de dificil solucidii. ianro nicdiaiitc medios conservadores coiiio inccliaiire medios quirrgicos. El proceso inflamaioric akctarj a un conjunto rico en mruciuras articularcs. tcndinos;ii y en bolsas serosas. y se vci-n alteradas de loima grave tanto 12 cstrica como 1;i dinmica del pie y e1 rdilla, ya que las inflarnacioncs repetidas y las consccueiitcs clefoniiidades ocasionarn gi-andes diliculiades a la marcha y a la Iiora de encontrar caiiado adecuado ,4s pues, al igual que siicedia en la mano, la afccracir articular y de partes hlanclas ser:i mltiple (ralh 64-11.

Articulacin tibiotarsiana Se producir una siiiontis maleolar que conducir, en una hse ins avanzada, a desrmccioiies ostericariilagiiiosai que cursarn con dolor y limitaciones importantes de la mo\iiliclad.

Articulacin subastragalina Inicialmente 1;i afecracin co~isisrir en una sinoviiis arricular, que posiciiorinentc evolucionar a erosiones y destruccin
Tabla 64-1. Afectacin articular y de partes blandas del tobillo Y el pie reumticos

ArtIcUlaCloneS Tibiotarsiana Flexin/extensin del tobillo Subastragalina Inversin/eversin del pie Mediotarsiana Abduccin/aduccin del pie Metatarsofalngicas
Pariec blandas
~ ~~~ ~

Fig. 64-5. Rodillera estabiliiadora del valgo, mediante varillas lateO

rales.

Aparato aquileo-calcneo plantar: tendn de Aquiles, tuberosidad posterior del calcneo. flexor corto plantar Canal tarsiano: nervio tibia1 posterior Aparato flexor y extensor de los dedos

342

Reur~iaiologia. C. Artropatas lnflamatorias

clnicas seas del asrrgalo y el calcneo Las maniiestacion~s serin dolur inrenso al apoyar, y abolici6n de la invenin-eveniii 00que ocsionar un pie vdgo).
Aparato aquleo-calcneo plantar 1 a . aiecracin se iriiciari con una tcriosinovitis de los tendones de Aquiles y dcl flexor c a r o plantar acompafiada de bursirits, que evolucioiia~- hacia la osteoperiostiris erosiva del calcneo, ocasionando la iafuig~~ rc.t~mticu.

Articulacin mediotarsiana La sinouiris de esta artic~ilaci6iipuede rccidivar o mantenerse durante mucho tiempo, contrihuyendo al hundimienro dc la

Canal tarsiano
Fig. 64-6. Antepi triangular, tipico de la artritis reumatoide

Situado por debqo del malColo interno. forman parte de l los iciidones del flexor largo comn de los dedos y del flexor propio del dedo gordo. La renosino\itis de estos tendones ocasionar la compresin del n i n w uhial postenor con las curisiguientes alieraciones neurolgicas (paresresias y prdida dc sensibilidad)

Articulaciones metatarsofalngicas a I : sino\ltis de esras arriculaciones ocasionarL lcsiones cipsulo-ligameritosas irrevei-siblcs. con erosiones seas, que evolucionarn hacla la luxacin. Todo ello causar el hun<iimientde la bveda plantar y la desiacin de los dedos eii d a g a externa* (antepi6 rrPangular) (fig. 64-6)

Tobillofijo en ngulo i-ecio poi- anquilosis de la articulacin ribiotarsia~ia. - Rctuopii:vulgo, con aplanamiento por sobi-ccargadel ai-co longiiudinal interno debido a la afecracin de la arriciilaciin subestragalina. Iiiiiditnien~o de Iu bvidii pluiiiur por s i i i o ~ ~de i s la articulacin mediotarsiana y aplanamie~ntodel arco anrci-ioi-a expensds de las lesiones cl>sulo-ligaiiieiirosas dc las articulaciones metaiairoialiigicas. - Pie tuvo anterioi por coiitracrula de los flexorcs plantares. gui-TU (como cainsecueilcia dc la conrraciura de - Dedos los llexoics), o cn ijugn arcmau (por luxacin de las miculacioncs ~nctaiarsolali~gicus) - IIullux valps poi luxacin clc 1a articulacin ~nctatarsofaliiigica del cid gordo (fig 61-7).
-

Formaciones tendinosas de los aparatos flexor y extensor del pie Valoracin En el pie reumtico se concede niayor imporrancia ;I la tenosinoviris del upurutojlcxoi. que a la dcl exieiisor debido a su mayor incidencia y a sus ms graves repei-cusioncs sobre labioinccnica del pie. M , las renosino~irisrepctiilas de los llexores plantares ocasioiiarn la conrracrura de los mismos, criti el rcsulrado de un cavo del antepii y una defoiiiiidad eri garm de los dedos. Loi signos a tencr en cuenra en la valoi-acin analtica del pie reuiiiiico sern los siguimies. El Li(~lol;SLI I C ~ I ~ I Z y ~C SI I se ~I aconipafia I de alreraciones neurolgic&. l b siiiovitis y su localiz:iciiiii. que sc liar por palpacir de las articulaciones y partes blandas donde se instaura habitualinente. - El cdcina, !muy frecucntc por ser una zona dista1 y por suni;iiL las aliei-aciones de la circul;icir sc al proceso iiiflan~arorio de ictomo. - Pa moiilidnd de lu uriicul~ir~ri iibiotuisiunu. cxplor;indola dc rria~ieraanaltica a difcrericia de las pcqneiias artic~ilaciones del 13' que x vaioi-arn clc uria b n n a gll?al.
-

Deformidades globales del pie reumtico Aunque las pequeiias arriculaciones y el conjunto de vainas tcindinosas y Ibolsas serosas puedan w r s e afccradas de forma aislada, la alteraciiin gluhal de la esii-uciura del ~>ie es Irecuenic tsia delormidad glohal podi-5 tencr diveiias lorrnas:

Artritis reumatoide Localizacin ariicuar en extremidades inferiores.El pie reumtico 343 provocar un descenso considerable de la temperatura corpoi-al: en estos casos ser una buena alternativa la utilizacin de vendas frias, que peiniitii-iiaharcai-una zona ms amplia. Los baos de coiiti~aste suponen una alremaiiva a la ciioterapia, si bien rainbien esrar recoincndado alternar ambas ~fcnicas, asimismo, sern eiecuvos para activar la circulacin. El masaje circulatorio de toda la extremidad Facilitar el rcroiiio vcnoso. as como el reposo con los pies elevados, este efecto se coinplcinentar coi1 la aplicaciii de un vendaje coinprcsivo (vendas o medias elsucas) que el pacienre deber Ilwar duraiire todo el dia, retirndolo por la noche. Para la disi~iiiiucin riel dolor? la ii~flaina~iii csrarii indicadas la". 3 iicnicas clsicas antiinhmatorias que mejor se adapten a cada zona No ohsiaiiie. en coiivciiiente diferenciar la iiiilamacin o sinontis del edeiiia, esre lrimo iris dihso y mal rlcliiriivado. La sinovms es ms localizada y dolorosa a la presin. y en su tratamiento estarn indicadas la tennoterapia por conduccin (calor local o bafios de parafina), que sc recomendar por su fcil aplicacin en los programas a domialio: la clectmterapia de baja frecuencia (corricnres diadinmicas). cuando la siiioviiis es16 localizada y se puedan adaptai- fcilinente los electrodos, romu por ejcinplo en cl tobillo: el bao galniiico en las sinovitis ~oliarticiilares que afectan a las pequeas ai-ticulacionesdel pie, la electroterapia de alia trccuencia (mirroondas, onda corra. ~~Irr~oiiido); de gran utilidad ai sinomis injs localizadas como pueden ser las merararsalgias, el ultrasonido, adems. podri aphcarse inmediaianicnte despues de las microoiidas o la onda coi-ra para potenciar su ekclo anriiiifla~natono. la funcinnalidad del pir se El iniunicniinieiito de la niovi11du~i.y hai- mediante movilizacioi?es pasivas y activoasisridas. as como con csriramicntos suaves. En las deformidades fijas o en las anquilosis articulai-esno debern re~lizaix nianiobcis hiuscas ni
'

Fig. 64-7. Afectacin avanzada de las articulaciones metatarsofaangicas y hailux valgus, en e pie reumtico.

La presencia de cullosidudci o I~ipciqurrulosis: signos de un mal apoyo del pie; habitualmcnic se localizarn eii la cara plantar de la zona metararsal y en la cm donal de los dedos La altciziciriri LIC. lu rnuirhu, que podr debene a ralalga, metararsalgia y hullux vulgu,.

Tratamiento

Todo tmtamicnro del pie reumtico es difcil, independientemenie de quc sca de tipo conservador quinrgico. y los resulrados no siempi-esern los descados. Ello se dehc a la dificultad que entraa la arquiieciura del pie, ya que, una vez desestabilizada, es prcticamente iniposihlc quc recupere cl equilibno. Ser. pues, impi-esciridible advertir al pacienrc sobre estas dificulrades para cvi tar que sea demasiado exigente con los resultados o hicn quc abrigui ialsi cspei-aiizas y luego pueda sentine defraudado.
a
0

: Tratamiento conservador

B O 8

F Tratamiento de fisioterapia
Los ubjrtn-os sern icclucir cl edcma, dismiriiiii-el dolor y la

! inflamacin, y iiimtener la inomlidad y ia iuiicioiialiriad del pie.

Para lavorccer la iducci6n dcl idcrnci estar indicada la cnotcmpia (compresa frias o hielo picado) pero slo en caso de e d e mas muy localizados, ya que cuaiido la estensin alcctada abar~ o que. por qemplo, las dos piernas a partir de la rodilla, se podiia
i

8 m

Fig. 64.8.

correccin quirrgica mediante artroplastia de reseccin de las cabezas de los metatarsianos.

344

Reumatologia. CArirOpatiaS nflamatorias

El tratamiento posquirrgco cie fisioterapia ya se ha descnto en el cap~ulo 53 dedicado a la patologia de partes blandas del pie. Solamente se comenrar aqu la absoluta contraindicacin dc modizar la parte arrrodesada en caso de pi-act~carse una artrodesis (tanto si es tibiotarsiana como si cs una rriple artrodesis del pie). de modo que slo sc trabajar la inoviliiacin de las articulaciones libres con el obietivo de paliar la rigidez posquirl-gica.

estiramientos iorzados, ya que lo nico que se conseguira sena un aumento del dolor v de la inflamaciii.
Tratamiento ortopdico

Sed luiidamenral en el pie reumtico e imprescindible para la deambulacin, pudiendo ser de tipo ortsico o bien, si el caso lo requiere, un calrado ortopdico. Las plantillas no deberjn ser de coireccin sino de conipeiisaci11de las defonnidades; actualmente existen buenas comhiiiacioncs entre ortesis plantares y digirales de silicom que son sencillas y confortables.
Tratamiento quirrgico

NORMAS DE HIGIENE POSTURAL Y ECONOM~AARTICULAR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES El control del peso corpoi-al, eliminando el sobi-epeso, entar la sobrecarga articular y, en coiisecuencia, la inllamacin. Se utilirarn las escaleras mecnicas y los ascensorcs. ya que subir y bajar las escalera lcjos de ser un ejercicio constituye un esfuerzo sobreaiiadido. ' h i p o c o se permanecei- mucho tiempo de pie, realizando en la medida de lo posible las tareas seiirado, y teniendo siempre un taburete alto a mano Durante el dia, adcms, se ciectuarn periodos de reposo con las piernas en posicin elevada para hcilirar la circulacin de retorno F I calrado ser&cmodo, ancho y bajo, pero que contenga el pie; no se recomienda el uso de zapatillas

En el tobillo y el pie reumticos es habitual la prctica de todo tipo de cinigia encaminada a lograr una mejora en la esritica y en la deanibulacin (fig 64-81 Como ya se coment anteriorno suelen ser espectaculares debido al mal mente, los res~ilrados estado en que gcneralmcnte se encuentran los elemeiitos de sosin, afccrados por el proceso inflamatorio. Sin embargo, el pacienie habitwalnientc solicita la intervencin quinrgica ya que la afectacin del pie y/o el tobillo le suponen una imdidaciii importante de su movilidad y uiia sena dificultad a la hora de calzai-se.

Capitulo 63

'~rtritis reumatoide. La mano reumtica

J. Da2 Petit

La arritis reumatoide afecta prefercnremente a las pequeas ai-ticulacionesdisiales de las manos y de los pies. con una incidencia de aproximadamente cl 90 O/o. Bi la rabla 6 3 . 1 se relacionan las mltiples localizaciones del proceso inllamarono, considerando la mueca y la mano como una unidad Suncional. Inicialmente slo se podr apreciar la tuiiieiaccin correspondienre a la sinoviris de las articulaciones g/o las vainas de los tendones alecrados, que adems podr acompafiaise de edema. En el mamen radiolgico, en esta rase inicial no se apreciarn lesiones sino nicamenre una ligera ostenporosis. Conforme vaya avanzando el proceso inflamatorio, ste causar lesiones desrmctivas (tig. 63.1) clue se scguiWn de deloniudades. En la mueca se observar una luxacin dorsal de la cabeza del chito, una desviacin radial del carpo y una anquilosis en ligera flexiii (fig 63-21Las articulaciones i~ietar-ai7~ofuiiigicus prcsenr~riiuna desviacin en rfaga cuhital por luxacin articular y iendinosa de los extensores (fig 63-3) El mecanismo de dcfiiinac16ii de los dcdos sei-a distiiito scgn el tipo de alteracin, por lo qiie se dctalla a contiiiuaci6n
Cuello de cisne (hg. 61-4). Se caracteriza por una flexin dc la arriculaciii mcracarpoialdiigica. una hiperexierisin de la dista1 inrerfaliigica proximal y una llcxin de la inrerialng~ca En una fase avanzada representar uii dificir iuricionai iillpoitante, ya que impedir6 la llexiii coinplcra de los dedos, con lo que ser imposible cerrar la mano tanto activa como pasivamente. La dcfoimacin e\olucionai en dos riempos, en piimerlugai~ se producir uiia ligera hiperextensi6n dc la inrerlalilgica pnlximal, todava reducible, qiie no ir acompaada de flexin de la iiitcdaliigica distal; en un segiiiido tiempo, la lhipcrcsrensin de la inteifalngica priiximal de acentuar, hacindose irrcduc~ble, y- aparecer la flmin de la interidngica distal. La hipermtensin de la inierfalngica proximal podr iwse acentuada por la
Fig. 63-1. Destruccln del carpo en la artritis reumatoide

rotura de un tendn tlexor superficial, adems de por la cloiigacin del ligamento palmar.
Boutonni&e o d e d o de ojal (lig 63-5). Se observa una flemn de la arriculacin interlalngica proxiinal asociada con una hipermtensin de la inrerialngica distal. En un pnmcr momeiito aparecer una sinovitis de la intefiaIngica proximal acompafiada de una distensin de la baiidelera central del aparato atensor que originad la pirdida de la esiensln acum Como mecanismo compensatorio el aparato extensor se desplazar proximalmente, ocasioiiando una hiperextensiti

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5

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Tabla 63-1. Localizacin del proceso inflamatorio en la mano reumtica

Mueca

carpo

Dedos

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Articulacin radiocubital inferior Articulacin radiocarpiana

Articulaciones intercarpianas Articulaciones carpometacarpianas

Articulaciones metacarpofalngicas Articulaciones interfalngicas

Aparato fiexor Aparato extensor

331

Fig. 63-2. 1

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11 . A .

Fig. 63-4. Deformidad e n cuello de cisne)>

A: en el esquema se aprecia la afectacin de a s tres articulaciones del dedo medio: 6: Derfi de un dedo ndice demostrativo de esta

deformidad

Fig. 63-3. Desviacin de los dedos <<en rfaga cubital>> con luxacin de las articulaciones metacarpofalngicas.

Fig. 63-5. Deformidad en boutonn~erex

dc la inierlalingica disral. Fn un segundo tiempo, las bandcleras larei-des del apararo extensor se desplarerin lateralmcnrc protmyendo entre ellas la articulaciiiii interfalngica proxiinal como si se tratara de un bot6n a travs de un ojal (de ahi su noinhrc). Esta ddrniidacl no es tan invalidante como la anterior ya quc pemite la casi totalidad de las pinzas y presas de la mano.
Dedo en inartillo (fig 63-6). Se produce una t l w n aislada de 1 1 ' aruculacin iiitufalngica disral quc corillevard una pii-dida de la cxtcrisin aciiva. b quid 1 2 1menos fi-ecuenrede las deloiiniiclacles y iambiii la cluc representa un menor dificit f~uicional. En uii 1~rirnm tiempo, tendri lugar una sirnomis de la interfalngica disral que dari lugai; en un segundo tiempo, a la elori-

g~ciri prog~-eji\a del rendiin cxtciisor lo que lo imposibiliiar para la exieiisiiin de esta aniculaciii
Pulgar en "z"(iig 61-71. Fs la deformidad inis frecuente del pulgar y sc produce por la flexiii dc la articulacin metacaqmialngica acompaFda de la hiperexieiisn de la intcrfaIiigica. LA primera maniiestacin ser una siiioviris de la meracaiv pofalingica que afectar a los tendones oxicrisorcs del pulgar, perdiendo &tos efcctnldad a favor di. los llexores que originai-in uiia flexin fija clc 121 meracarpol,~lingicacon subluxaciii de &sra.La deformidaci; una vez instaurada, ser irreducihle.

Artritis reumatoidc. La mano reumtica

333

Aparato flexor
1 a . renosinontis en el tnel caqxano (en la mueca) puede causar coniprcsin del nervio iiicdiano. lo que desencadenai-la siiiromaiologia tpica. En los dedos la cliiiica ser&de dolory Iiniiiacin de la movilidad activa adems de la aparicin de resorte. Las rotulas espontiricas gcneralrneii~e pasarn desapercibidas, ya que al lesioiiarsc cl flexor supcriicial la ilmn se realuari a expensas del flexor p r o f ~ ~ i i dRal-amcnic o. se producir una rotura de ambos tendones.

I
Fig. 63-6. Deformidad <<en martillo>2.

Aparato extensor
Las tcnsinm~s se dai-n en el borde cubital dc la mueca y aieccarin al dorso de la mano a la altura de la \mia comiiri dc los tendoncs del exlensor comn de los rledos. Esras tenosiin\>itis exudativas sern frecuentes y se visualizarn claramente dchido a su locdizacin subciiinca. Se podri producir tanihiin la elongacih y luxacicjn de los tendones en sciiiid cubiral en las articulaciones mctacarpofakngicas, lo que dai- lugar a la dciimidad en i-ifaga cubitaln L,i distciisi~i de la haiideleta central en la interlilngica proxinial daii lugai- a la deformidad mi bouionnii.ir La rotura esporitinea en general sei- parcial. )~aeciar pnncipalinenrc a los dedos pulgar, mcfiique y anular

Valoracin
Fig. 63-7.
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VI-.,

Debido a que la mano se re afectada de niaiiera prrtcreiire en la artritis reumatoidc. existe una exploracin clnica espcclica de la misma en la que se valorarn los aspccios siguicnies: El twudo de lu pie!, para apreciar la posible afectacin c u t n ~ i con atrolia o incluso lceras. - El cdemri, que aparece irccucntcmenie en la fase inllaniarna de la rriiei-irredady cluc se puede d o r a r por clistiritos miiodos (y capitulo 5 ) . - l a localizacin de la sinoiitis, que se podi- hacer canto ~ ~ s u d i n e ncomo t c iniediante presin digital si no es muy c\idente. - 1-a movilidud ui-ticii!ui; tanto aiialirica como glohalmentc. - - El estado tic !ti iniiscul~itiira. en concreto la prcseiicia de contracruras y atrofias dc los msculos inrnnsecos. - I L a iifi.iuc~ii dc 10s tri~doil~s. si su P X C L I ~ S es ~ Ocoriiplera ~ o bioi insuficiente, en caso de elongaciii, si existe crepitacin a 1;i movilidad 0 bien aparece algn resorte. - Lajim~ioriulidu~f, explorando los ripos de pinza que el pacicntc es capaz de realizar: remina1 (fig 63-81, subterniinal (fig 62-91, subterminolarerd (tiy 63-10) o bien oiros tipos de prensiii. a manos Ilems (iig 63-11). digiropalmar (fig 61-12) e interdigitd (fig 63-13]: la fuerza de prensin con toda la mano se valorar con un esiigiriomannietro de columna de mercuno: sc ajiisiar la coluiiiiia a 20 niin1lg y se indicar al pacienic que prcsioiie el iiiaiiguito con la
- -

Pulgar en aduccin. Se debe a la sinoviris de la ai-ticulacin rrapeciornetacarliim que ciolucioiiar hacia la luxaciii (como sucedia en la nzar[rosis). El,prinicr rncracaipmo se colocar en flexin y a d u c c i h por contractui-a de la musculatura inrriiiscca, coi? disminucin del pnmcr espacio inrerdigiral.

AFECTACIN TENDINOSA EN LA M A N O REUMTICA

> c

-0
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h n q u c la e~~ologia sea com~i, es decir, la enfermedad reumaioide. se puede diferenciar dos giupos dc Icsiorics, las pro$ piamenre ii?j!uniulorias (tcnosinoviris) y las de tipo nlcccizico (elongacin. luxacin y rotura): las ri:i~osiriovitisa su vez podrn 5 ser extic!ativui (con derrame sinovial que. por ejemplo, en la tenosinovitis de los extensorcs provocai-:i una cu~iiefacciiin e\?deiiie en el d o n o de la mano). 1iudu1ui.e~ (coi1 lormacin de a pequeos ndulos en lavaina de los teiidiies, lo que dai- lugar i o la apancii~ de rcsor-re), o udhcsiiai (con iorinacjn de adhcz rcncias que se maiiiiestai-ii clinicainentc con crcpitaci6n a la 0 movdizacin)

8 =

334

Reumatologia. C.Ar[ropatas tnflamatorias

Fig. 63-11.

pequeos.

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Fig. 63-9.

Pinza subterminal, en la que la base de apoyo entre el pulgar y el ndice es ms amplia. Es de menor precisin que la terminal.

Fig. 63-12, Prensin digitopalmar, formada por a palma de la mano y los itirnos 4 dedos (p. ej., se emplea al coger el volante del coche).

Fig. 63-10.

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Fig. 63-13.

Prensin interdigital, formada por dos dedcs y dejando libre el pulgar (p. ej., cuando se sostiene un cigarrillo).

Tratamiento mano sin apoyar el brazo, rep~tiendo la prueba tres veces consecutivas y aiiotando la media resultanre (iig 63-14). 1-as deJmnidader se descnlxi-ny se anorai- si son reducildes o no lo son (fig 63-15).

Tratamiento conservador

A coiitinuacin se detallan los objetivos del tratamiento conservador.

Artrits reumatoide. La mano reumlca 335

Fig. 63-16.

OrteSiS de reposo en la mueca

Evitar la rigidez articula1 calio Se l l c ~ ~ ~a r n rnomlizaciones pasivas y acrivoasistidas di. Ili-xoextensin y prnosupiiiacin de mueca, y de ilcxocxde dedos (insisricndo eii la tensin y alicl~~ccin-adiiccin abduccin del pulgar). Las momlizacioiies pasivas sc rcaliiarn aiialiticamente, ariiculacin por arriciilaciiin. y globalmente cn roda la mano. Estarin contraindicadas las maniobras bruscas y las tracciones articulares por la situacin de inesrahilidad y fragilidad cipsulo-ligamentosa que suelen presentar esros pacientes Tonificacin d e la musculatura intrnseca y extensora Se Ilemri a cabo mediante la cjecucidn dc cjercicios activos, insisiicndo en la tonificacin analtica dc los cxrensores de los dedos (lig 61-17); csrarn especialmentc indicados los ejercicios con pasta modelable y handas elsticas. Conservacin d e las pinzas y prensiones
Fig. 63-15.

Fig. 63-14.

Valoracin de iz fuerza de prensin de la mano

Ejemplo de una mano en a artritis reumatoide.

Esiar indicada la mecanoterapia ciue incluya todo tipo de , preiisioncs, ramo de movilidad tina como glohnl

Disminucin del edema y la inflamacin Es iieces;irio disiinguir entre edenia e inflamacin. En caso de edcina sc indicarn la cnotei-apia y los baiios de conri-aste u aliel~ naiires. Cuaiido se trate de sinoviris localizadas estar indicada la termotcrap~apor coiiduccin (cn forma di- hafios dc paratin a o calor l i m d o ) , que se considera la tcnipt5uiica dc clccciii por s u ficil aplicaciii en el dinicilio; ta1iibiii.n sern tiles la ciectrotciapia de baja fi-ecncncia (en forma de hafio galvinico ya q u c ste permite eiiglbar toda la mano) y el ulrrasonido dc aplicacin subacuiica (cspccialiiicrire en las tenosinovitis). Tanto en el cdcina corno en 13 inflamacin esrarin i~idicadas las oi-irsis dc rcposo cn posiciiiii hiicional, que se aconsejarin a tiempo parcial pero duranie p r i o d o s relaiivainente largos (fig 63-16).

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Fig. 63-17.

Toniflcacln del extensor comn de o s dedos. elimlnando la accin de los lumbricales.

336

Reumatologa. C Ariropatias inflamatorias

En la hse inkmtoria el tinramicnro se liiiiirar riica~nentc 3 cLmseguir reducir la infiarnaciii y evitar la rigidez por los nicdios descritos hasra ahora. Las scsiones debern ser corvas y se intcr1, ' aran periodos de reposo que pcrmitm la rccuper;icin del pacicnie Un exceso de celo en la aciuaciii clcl tisioterapeuia podra tener gra\i.s corisccueniias.
SI

Control d e la evolucin d e las deformidades Se emplearn orresis de correccin (fig. 63-18);siii embargo. una vez insrauradas las deormi~iades &ras no podrn corregirse, por lo que el tratamiento de fisiorerapia deber coiicciitrmc en evitar que e\ducionen i-pidamenie. Entreno del paciente en sus actividades d e la vida diaria y laboral El objem~o ser. i>sicamcnre.lograr el mxiiiio de i~coiiori~u ai.ticuiar para ello se cviiariii los m o ~ ~ m i e n tque i ~ s potencien las cletorinidades. como la pinza suhrerminolateral (p. ej , al coger una taza por el asa); que faaorecc la dcs\lcin cubiral de los dedos (fig 63-19). o pulsar un botdn con e1 pulgar (que Iworcce la liiperotrensi6n inrerialngica) (fig. 63-20)Iarnbii.11csrariri coniraindicadas las sobrccargs;yi que la distensin tcndiriosa y a ulia incstahilidad la lragiliclad cpsulo-ligamentosa conduci~n que se agravar a la ms miriiina sobrecarga.

Juiiiii con la iisiorcrapia, las oi-icsis iieiicii un papel i m p - rante en el ti~atainicnrocoriscrvador de la mano rc~iiniica. Distinguiremos tres gmps de ortesis: de rcposo. de correccin y clinniicas. Ortesis d e reposo Tienen el objetivo prioiiiario de dismiriuir la i~iflarnaciii~ y cl sccunclano dc e i i m la insiauracin de dciorniidacles El maierial ~ ~ i i l i ~ a seT d o el yeso 0 prelerenicmznie el iemioplsiico. y dado que su confccciii es sencilla el propio iisioterapeura podri Ilcvarla a cabo: esto se deber hacer cn la ymir iiiiJuricioim11, es decir coii la mueca en Iigcra flexiii dorsal, las mciacarpialingic;is en ligera flexi6n (la oricsii abarca]- las iiireraItigicas proxiiiiales dejando libres las distales) y cl pulgar cn ligera oposicin; cnsiirraiido la amplitrid del primer espacio intercligiial Ortesis d e correccin Se colocai-ii coii la finalidad de cvirar la progresin de las cleforii~iclaclei (Iig 63-21). Para la dcfoimiidad o e 1 1 idjugu I L ~ L L e 1 ~ midelc ~ , scr igual al de Li ortesis de reposo, con un rcfucrzo cii el borde cubital Para la dehrmidacl en houtoiiiiiPtco, doi-salmeiircse colocar una ifiula de aliirninio para iorznr la cxien?iiin clc la arriculaci6ii iniei-lalngica proxirnal. y se iilaii con cspai-~dralio aiiiialCrgico o c m vencia elstica. Para la deioimidad en cuc1L1ile cisilo>tariiIiiCn se utilizai- una f h l a de aluminio p e r o colocada en la cara p a l i r i ~ r cluc iiiaiiiciidi;i e 1 0 los dedos en posicin coi-regida,rs decir eii ligcy en ligera cxtciisiiin dc la intcrra cxtcnsin ii1etacai~ofali11gic~1 fali~igic~i pi-oxirnal. En la di$~si~iur-i6ii cfc u i~iticca, la des\.iaciii radial con Iigcra llcxiii paliiia~se corregiri coi1 oi-iesis de yeso o de ici-nioplsti-

Fig. 63-18.

ortesis de correccin en la desviacin cubital de los dedos.

Fig. 63-19.

Movimientos como, por ejemplo, coger una taza por el asa favorecen la desviacin de ios dedos <(en rfaga cubitalo.

Fig. 63-21.

Ortesis de correccin en u n dedo <<en rnattillon

Amiis reurnatoide L a mano reumtica 337 Ortesis dinmicas

Sc colocan con el doble objciiro de cmrar la c\.ul~iciiin de las dclormidadcs an rcclucibles,y para ioiiiiicar la inuscula~ura flese conlcccionan en yeso o plsxoia o cwrciisoi-a tiahit~~~alinente tico y dii~iluniinio (lig 67-22).

Tratamiento quirrgico
En la innno reiiniiica las t6ciiicasiic ciruga indicadas pueden ser dc distintos tipos (rabia 63-2). En los casos mis levcs se realizarn inrervencioncs priniuaies solhrc pequeas Icsiolles. 1xro c r n ~ i d o la aic~riacii~ sea global podr realizarse iina cii-ugia amplia (figs. 63-21 y 67-24). A pesar dc las dcrorririclaclcs la niano reumiica suele seguir sicndo i~iiicional; as pues. la cirrigia coinporrar rma iiicioria c1ue x r mu). iriil?orraiite pero s61o esii.ricamcnrc, con la aliiicay la coiiecci~i de l;a dclormicladcs, yi quc la cin de los ~Icdas iuiicionalidacl se aci poco mocliiicada. Aunque la afccracin articular 1 icndinosa de la niano reusc pnicticari cn general en ~niica. suele scr hilateral. la ciru~a

reducir el edema, cvirar las limitacioiies articularcs. recuperar la movilidad fina de la niano, cmar las adliel-cnciu y rnatiteni~rla coneccin clliinirgira tl cdema ic reducir6 rnediaiiic iratamiciito poiiural, con la elcvaci6ii dc la cxtreinidnd en cl posroperatorio iniiiccliaro, y inasaje circulatorio unavez retirada ia inmo\dizacin La mo\dizaciii precoz ser iinporrantc en la preneiiciii dc las limiracioncs cn las ,~rric~ilaciiics de la manc l r dcl i-esto de la cxiremidad s ~ ~ p e n o sobre i , todo la rigidez de las mciacaq?ofa-

Fig. 63-24. Correccin quirrgica de la cabeza de los metacarpianos mediante artroplastia de sylastic.

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Fig. 63-22.

Ortesis dinmica en la deformidad en ojal>> o (<en boutonniere>>. lngicas e11las ariroplarias dc iinplantc. Se realirardn movilizacioncs pasivas sua\es y sc colocarn ortesis diiirnicas. insiruycndo al paciente sobre su iirilizicin: iamhiin esrarin indica&ii las illo\?~izaciones actmas y pasivas de liornhro codo. Se trnlxlar la iii\didad h a de la inano nicdiante iriccanoicrapiay tcrapia ocupacional, zviiando cn roclo momento lms ~ i i o \ ~ i ~ ~ i ede n t riesgo os (corno la pinza subicrininolateial cluc lavorece la dcs\~acin cubiral dc los dedos)

.m

c
&

w
precoz

Tabla 63-2. Ciruga de la mano reumtica

Artc~lal

3
4

?
.
L

Tendnosa

~inovectoma Artrodesis Artroplastia

z
O

Reparadora

sinovectomia TendliSiS Reduccin tendinosa Reconstruccin

338

Reumatologia. C. Anropatias inflamatorias las arrroplastiris de implante, que conducirAn a la Isrga a ia ngdez arricular y, finalmente, la rotura de la prtesis en las arrroplastias de implanre, que afoitunaciamente son excepcionales.

La adherenciai se evita&- efectuando masale circuhr por enciriia y por los bordes de la c~catnr, con lo que se moviiiw1-n I j s capas ms superiiciales de la piel. Cuaiido se prevea una inestabilidad de la correccin quinirgica Csta se manrendrj si es neceszio por medio de orrrcis.
Complicaciones

Secuelas
1 . a secuela ms miportante ser ia ngdez articulur secundaria a una arrroplasria de implante metacarpofalngica. Esra rigidez afectar neptiwnmente a la ino\?lidad de la mano, y ser la responsable de su disfuncin.

LE cccimpliwcionesm& hal~tuales son l a recidiva precoz de la sinovitis en el caso de las sinovectomias: las sinovitis reactnas en

Captulo 62

Artritis reumatoide. Afectacin articular y deformidades temporomaxilares, de la columna cervical y de la extremidad superior
J. Da2 Petit

Todas las articulacioiics del apaiaio loco~iiotor pueden presentar cii algn moinento un hi-ore inhmatorio. Sin einbai-go. sc se 1x1 observado LIITJ mayor ha11 selcccionaclo aquella en las ~ L K 1ncicienci;i de afectacin y que, en consecuencia, pi-ccisali dc un tratamiento clc iisiotei-apia adeciiado.

Tratamiento

Tratamiento conservador

La iiicidcncia de la ai-tritis reuni;iiicie cii csta articuiacii>lics iiidcr;ida. ) se sirua alrcdedoi-d r un 25 % (lig 62-1)

En CI se podi-in difci-enciardos fases. Uix~/usi, in/Iaii~uturia, en la que se aplicai-in ultrasoiiidos y se rccornei~d~iri una dicta blanda para h\.reccr un reposo ariicular relativo y una jusi: ~ i c i-ernisiriri, en ln que >e iniciarir las iiioiiliracioiics aciiras (alxir y cen-ar la boca) y los inominienros laterales de mandhiila. la dic13s6lida se iniroducir progi-csi\;iiiicure.
Tratamiento quirrgico

Clnica
El doloi-scri dc tipo inflamatorio, pcrslsrir incluso en reposo y scri de iiaruralei~ ineciiica (al masticar y ahrir y cerrar la bocd: una limitacin de la irio\ilidad con . , esto ltimo co~illcvari disimiiucin dc la mcrtura bucal

Se suele recurrir a la ciruga slo en caso de inflarnaciones rccidiv~iiies o si cxisic uma gimi destruccin articular

COLUMNA VERTEBRAL
Eii la artiitis rruinatoide se disiingiien dos ripos de afcctaciii cii la cdurniia: la iiiflainaciii de la articulacin ailoidoasoidea (dc c~ricizr pnmaiio) y la osteoporosis (de cariciersccuiidari) la osit~opomsis st~ruiiduriutime una gran incidericia debido al rcposo que dcbcn elecruai- los pacientes artrticos y a la tei-apiutic,~hrinacolgica (\ prcvenciii y ti-atainieiito dc la osteopul-osis en cl captulo 8 ) . En la zona cervical, el p r r s i >in/luinulorio se localiza sobre tiido en la u?ticulua?~ ~lrl utlm LOII el UXIS Clinicaiiicnte, los siliriras que iiiclicm una iinflamacin en esta zona son el doloi-periisteinte y ia ciiEic~iltad pna iiiovei-el cuello Pucde ser que esra Fase inl1mii;iroina pase desapcrcilida y quc sea ms tnrck cuaiido suija urna iii~s~ahiliciad coi1 lesioncs ya irre\wsihlcs; esra iiiesrabilidad podr ser de dos lipns s ~ b l u ~ x i amcrior n (con UIU inc~dcncia del Li '% (7 suhluxacirjii uri-iical (con una fi-ccueiicia clcl 8 %1.

Subluxacin anterior

Mecanismo de produccin
Fig. 62-1.

Articulacin temporoinaxilar.

Se pmduce por rotura o ciistensiii del Iipmcnto ti-ansvctso del atlas, debido al proceso iiiilainatorio (iig 62-21. Se conside-

326

Reurnatologia. C Attropatias inflamatorias Mecin~camente sc producc en mayor o menor grado una compresidn del canal medular por la apfisis odontoides a la ilexin del cuello.
Cinlca

Su gravedad depender del grado de subluxaciii Podr ir dcs~ie pequeas alieracioncs (como la relajacin dc esfiiircres) hasta la mucrie siibita
Tratamlento

La incsiabilidad modcracla, secundaria a la distensin del ligamcnio transverso del atlas, puede tratarse ciiservadoramenre mediante inmovilizacin (rota1 o parcial) dei cucllo colocando un rolkiiin cervical 0 una minrwu (iig 62-41 Paralelamente a la inmo~lirecidn se realizarn ejercicios isomrricos de cuello con el objcuvo dc manrencr el tono muscular La inestabilidad grwe rcqueik tratamicnlo quii-rgico (figura 62-5)

Subluxacin vertical

Mecanismo de produccin
Fig. 62-2. Vrtebra atlas y apfisis odontoides del axis en una sec-

cin transversal, en la que se puede ver cmo e ligamento transverso del atlas (A) acta como contencin de la apfisis odontoides (B).

Se debe a la dcsiruccin ioral o parcial clc la apfisis odontoides, lo que provoca el cmpor~imicnro dc las dos rirrcbras con la consiguiente compresin de la artcna vertebral.

rar C~LK exme subluxacin cuando en una proyeccin radiolgca larel-al,en la ilcxin completa del cuello se oljerive un cspacio supenor a 4 mm entre la apfisis odontoides y el arco anterior del atlas (fig 62-31

Ser la propia de la insuficiencia vcrteI~rohas11a1-, con vrtigo. maleo, inestabilidad a la marcha, cefaleas y paresiesias. Estos sntomas se desencadenarn coii los movimientos dc rotacin y extensin
Tratamiento

Ser el mismo clpe en la subluxacin aiitenoi: E1 tratamiento posquirtrgico de fisiorerapia se 1leval-a cabo con cautela. manicnieiido la iniiiomliiacin hasta la total con-

Fig. 62-3. Subluxacin atloidoaxoidea.

Fig. 62-4. Collarin cervical

Artritis reumat0ide.Afectacin articular vdeformidades tem~oromaxilares, de a columna cervical vde a extremidad superior 327

Tratamiento Tratamiento conservador

Fig. 62-5.

Correccin quirrgica mediante osteosintesis

Fase inflamatoria
El piiiner objetivo seri la disiiniiuci~i del dolor y de la i n b macin, para In que se requcriri el reposo cn posicin f~~iicional: mientras el pacleiiic peimaixzca en cama, coti la ayuda de almoliadas se colocaiA el brazo en iigcra abduccin y ilexn dc codo; cuando permanezca de pie coloc~r el brazo en un cabcstrillo Tnmhiii cstai- iiidicada la termoterapia por coiiduccin (calor local). sobre iodo por su facilidad de aplicacin en el doiniciho, o bien la electroterapia por su accin antiiiihinatoria; la clectroTerapia podr scr de alta (microondas, onda corra), media (inierlereiiciales) o baja (diadinrnicas. ionroforesis) frecuencia. kmhin se procurar mantener la movilidad articular, por lo clue estarn indicadas las modiniciones aciivoasistidas hasta el limite del dolor; la cinesiterapia en csta idse ser6 importante para evitar la rigidez articular que pudiera seguir a la inilainacin. Sin embargo, no se realizarn movilizaciones pasivas forzadas. ya que Cstas podnan aumentar esra inflamacin Para mantener la f u e r z ~ muscular se efectuarn cjercicios con pec1ueas resistencias (que se irn aumentando de una iorma muy progresiva segn la tolerancia); y con muy pocas rcpeticiones pam eairar la sobrecarga articular En esra fase sern recomendablcs los cjercicios isomtiicos

solidacin de la artrodesis Ai. duranie el perodo de ininoidiracin se limitar a los ejercicios isointricos de cuello, as conlo a los ejercicios libres y de porenciaciii muscular de las cxtremidades supenores. Una vez consolidada Ia f~~siii vertebral se retirar progresivamente la inmovilizacin, pasaiido de la minerva a un collarn, para ir retirando este liimo de forma progresiva segn la tolerancia del p aciente. .' Debido a la gravedad que suponcn las alecraciones cervicales e11 los pacientes con arrriiis reumaroide se delxi- reiicr espccial precaucin antc cualquier nianikstacin de sinromatologia cervical. Asimismo. 1% tracciones y las maiiipulaciones vertebrales pasivas estarn coiiipleramente contraindicadas en cstos pacicnres, presenten o no sintomarologia.

ARTICULACIN DEL HOMBRO

En la artritis reumatoidc el hombro tiene una incidencia de afectacin muy elcaada Calrededor del 80 %l.FI proceso inflamatorio en la arriculacin principal (la escapulohuineral) a menndo se acompaar de inflamaciiin en las articiiiaciones acromioclavicnlar y estemocosrocla~ic~iliir, lo que aumentar el dolor y la incapacidad funcional. Clnicanienre se diferenciarn ~ ~ i i a l aii$uinatonu se (con dolo< tumeFaccin eviclenre y limitacin ms o menos acentuada dc la modidad) y unaJuseuvanzuda o de dcstrucci6n urticular (con una liinitacin iinportanre de la niovdidad que puede incluso llegar al bloqueo ai-ticuiar, a la contrac~ura dc los aductores y a la atrofia del deltoides. lo que se traducir en una depresin del mun del hombro) (hg. 6 2 . 6 ) .

Fase avanzada Se procurar paliar la contractura en aduccin realizando masaje de amasainiento de la musculatura periarticular (delioides, pecroral, gran doi-saly trapecios). l'ara aumentar la movilidad se eiectuJrren mo\ilizacioiies activoasisiidas y pasivas muy suaves; asimismo, se deber evmr el bloq~ieo articular, que podiia resultar iimversible. Al igual clue en la base inllamaroria. la toiuiicacin muscular se llevar a cabo mediante ejercicios isorntricos y actiwis resistidos con poco peso.

328

ReUmatOlOgia. CArtrOpatiaS inflamatorias cndilo o eii la epirrclea, y la inflamacin se acoinpaiiar de una limitacin al iiio\~iiniciiro de extensin. En esta primera hse no suele haber sigiros radiolgicos. Fii iina Fase vaniada de dcsrruccin ariicular (lig 02-81 el proceso inflamatorio dai lugar a nn;i rigidez importante en serniexteiisin y seiriipro~i~cin que diiicultai-las acti\idades de la \ida diaiia con10 comer 0 Ia\iirse la card o los dientes. El puniiiis siii~viui podri dar lugar a la conqiresiii riel ner\.i cuhiial a sii paso por el caml cpitrticleo-olecranim 10 ilue ocasioiiari parestesias cn las zonas de la mano coi~espo11dicritcs a su incrracii~ii. El codo ser tainbin una roiia de localizacin de ndulos reumticos subcritiieos, que se situarAii por debajo del 01Ccianon.

Tratamiento quirrgico

En el hombro reumtico el tratamienio conservador tieiic especcal iinportancia en cuanto a la preservacin de la funcin articulas ya que iucluso en c a s o de rjse avanzada de la enfermcdad, con la ariiculacin muy detenorada, mediante iisioterapia se consigue una iuncionalidad aceptable. Sin embargo, en determinados casos sei5n necesarias ticnicas quinirgicas, coiicretainenre la ai.trojhsriu dc hombni (iig. 62-7) cuyo tratamiento de fisiorer~pia se descril>iri a coiiiinuacin. 1.0s ohjerivos pnniordiales sern la nirrviiidud y la ustubilidud, que se resumen en uno solo que es la/uil~ioriulidud. Durante las pnmeras 6 semanas, los ejcrcicios debern liiiiirarse a ser peiidulares, isomirricos, acrivoasisridos, o dc tipo movdizacin auiopasiva con ayuda de la rxrremidad contralateral. Esie traiaiiiiento se realiniri dui-anrc las primeras 2 o 3 seinanns, aumentando progresivainenie el nmcro de ejercicios, a la vez cl11csc incorpomii otros ripos como los de cadema ccrrada y 10s isoinCtricos, con lo que se conseguir aumciiiar la lucria iiiiiscular nianieniendo la estabilidad. Estas 6 semanas de periodo posquiirgico s e r h las dc mayor ncsgo de iiicstabilidad. por lo que se deber advertir al pacicriic del peligro que supoiicn las maniobras bruscas: se le rccomeiidar no apoyariz sohre cl brazo operado y e\,irar flexionarlo actiiameiiic. Iiiincdiataincnte antes de iniciar li~s Ciercicios. duranic las primeras sesiones se aplicar cnotcrapia pai-a faciliiar la mo~-ilizacihn y procurar ~ L I sta C seii lo mcnos d01ornsa puslble.

Tratamiento
Tratamiento conservador

ARTICULACIN DEL CODO l a incidencia de afecraciiin es modeiada. y se sita alrededor del 40-45 40.Se iiiici,ir con una sino\itis localizada eii el cpi-

Los lhjeiivos de iisioicrapia sern disiriinuir el dolor y la inllamacin, y mantener la funcioiididad Como mcdida antilgica y antiiufimatoria estar indicada la termoterapia por c o n d u c c i h (calor local. lia~ios clc parafina); dc fcil aplicacin en el rioiriicilio del pacicnrc, y como teraptutica de apoyo la electroterapia de alta (onda corta, ultlasonido), inedia (inrcrfcrencialcs) o baja (diadinrnicas, iontoforesis) fi-ccuciicia. Tainhiin estar iridicada la aplicacin de un vendac d? contcnci6n (mcdianie una inedia el& rica o una codera). y~ en caso de inilamaciones importantes (iig 02-91 se rccoinciidari una ortesia de rcposo con el codo cii flcxin de 90" Para manieiier la l'iiiicionalidad ie cicciuai-n iiimilizacioncs ~ctivoasisiidas, cstir;iinientos s~iaves (t~niendo especial ciiidado con los estirarnienros forrados que en el codo pueden provocar calcificaciones en 1 . i tendn del liceps), y cjcrcicios resistidos con pesos pequeos (en decliiios suliino y prono para flexora como 1;i extensora; respoienciar tanto la rnusc~ilatur;~ pectivamente)

Fig. 62-7.

Artroplastia de hombro

Fig. 62-8. Destruccin articular en un codo reumtico A: proyeccin anteroposterior,B: perfil.

artritis reumatoide. afectacin articular y deformidades temporomaxilares,de la columna cervical y de la extremidad superior 329

Fig. 62-9. Tumefaccin en el codo reumtico.

Tratamiento quirrgico
En la articulacin del codo sc suclen pi-acticar los dos tipos clc ciiugfa, la prewnriva (iiiirwcioni~i) y la r~paradora(ai-tiupl~~slia) (fig. 62-10). Los objetivos del traiainieiirt~ posquinirgico clc fisiotcrapia scrin reducir la inilainacin. prevenir la rigidez de las arriculacioiies iecinas. recuperar la mcivilidacl arnciilar y tonificar la inusculaiura. La inflamacin podri conirlai-se rnaiircniendo la extiemidad cn posicin elevada ininediarainente despus de la intcrreiicin quirrgica, lo que se conseguir coiocando cl brazo encima de almoliadoncs o , mejor an, colgando de una 1-cd Cuando cl paciciite empiece a levan~arse, colocar el brazo en un c~hestnllo; una vcz retirado td yeso sc marircndr el cabestrillo duraiire la dearnhulacin y se aplicar crioterapia. Para la prevencin dc la rigidez arricular sc i-ealiznrAn moiili1- la mano, ya raciones activoasistidas dcl Iio~iibro. la ~iiufieca desde cl postoperatono inmediato. Con cl objctiio de rccriperar la moijlidad de la articulacin iiitcrvenida, a partir del tcrcer o cuarto dias en las sinowxrornies y dcl cliiinto 0 sexto en las artroplastis. se iniciarn niovliiraciones pasi~ivas de flcxoexicnsin y ejercicios acti~ils desgl-avados (deslizando el hrazo por encima dc un plano) Las m o d i racioiies pasivas de pronosupiiiacin no se iniciarn hasra el sSptimo 0 el octavo dias en las ariroplastias (antes cn las sinovecroniias)

Fig.62-11. Prtesis total de codo con los tres componentes articulares.

Finalrnenrc, a partir de ls das 1 O 12 se podrn iniciar ya los ejercicios activos coritragraveciad (aadiendo pequeas resisrelicias segn la evolucin del pacicntc) destinados a tonificar la musculat~li-a.

Complicaciones
Las arrroplasrias son espccialincnte propensas a 121-esciirat~ coinpii~iciones y secuelas, iirieiirms que en la sinoi.ccroinia 1'1 complicacin a tcner mis en cuenta es la in:ridii:u precoz. 1.a iritei-uencidn con ostcosnresis estar sujeta a psibles in[uccioiics, por lo que se debern cxti-emar los cuidados y las medidas de asepsia en cl acto quirrgico y en el postopci-atono inmedia~o. La mo\ilidad del nkiago en las i'.iriroplatias de bisagra podr producir una periostitis, o iiicliiso ui-,a/iliriuiu, que gcncralincnre sucederi cn cl Iiinero por la gran ostcoporosis acompaiiaiite que sufren los pacientes con artntis rcuimtoide.

Secuelas
La sccuela ms importante ser la iigidcz ai-iiculau postal-rroplastia, quc habr heclio iiiril la inrervericiiin realizada IIPC O ~ I S C X U I una ~ mayor IUIIC~Oprm~samente con el o l ~ j m r c nalidad iluc hubiera perininclo al pacie~itcIlcvar a cebo las acriviclacles de la vida diaria para las que estaba incapaciiado 1301-la artritis. i-\ciualinente esta seciirla se ha visto reducida gi-acias a las modernas ariroplasrias semicoristrcidas, cluc constan de trcs coinponentes iiiclcpendienies (uno para cada uno dc los liuesos que inrcgraii 1 ariiculacin del codo) (figura 62-1 1).

Fig.62-10. Artroplastia total de codo de tipo bisagra.

Artritis reumatoide. Manifestaciones extraarticulares. Valoracin y objetivos de fisioterapia

J. Diaz Petit

I L a artriris reuiiiatoick es una ctiterriieclaci ariioinmuiie articula~ crnica, progi-csiva y con afectacin sisri-inica. Su etiologia se cicsconocc. si bien generalmente existen aniccedeiites h i liarcs. Predomiiia en el sexo lcmeiiino con una proporcin q r o xiniada de 3 a l. En la arir~tis, la aiecraciin articular se localiza en la inernbraiia sinovial, que se inllaina (sinoviti,) e hiperiroiia (fig 61-1). Esre proceso intlamatorio cle la memhraria sino\,ial puede llegar a invadir el cariiago articular y el hueso sul~condral, erosionando y destiuyeiido las superficies articiilarcs y las partcs blanclas penal-ticulai-es. La ariniis reuinaroidc se localira cn ocasiorxs en una sola arsin embargo, ticulacin; en esrc caso se denomina inionourtii~ilui~; lo ms frecuentc es la atecraciii simultnea de vanas articulaciones (deiio~iiinndosc cnronces poliurtic tilar), caractei-isticamenicde forma sitnti-icu. es decir, amhas manos. ambas rodillas (ambos hcn~icuci-posen gerierali Cuando cs poliarticiilai-el inicio suele sci brusco con mal csrado general e incluso fiebre; Csic es cl Ibrote inflamaiono inicial, que suelc rcmitir sin dejar secuelas Posicnoiiiiente Ic seguirn sucesi-

VCIS

brotes, con una may-or incidencia cn los cambios de estacin (pimiiavera y otoiio), y que no cursarn en rodos los pacienles 11or ig~ral. ya q ~ i e cn algunos casos se dar la remisi61i casi ioial, mienil-as que en otros las lesioncs sern ms graves e ir rever si^ bles. condicionandi>cliierenres grados de incapacidad funcional.

MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES La al-rntis reumntoidc con alecracin sistmica se denoiiiina tambin eiljerinedad ictii~totoidr. fst prcseii ta n~aniicsraciones cxtraarticulares que cl iisioterapeuta debed conocer ya que o coiidicionarin el tratan~ieiiio de lisiorci-apia, o bien precisariil de una aienciii espccifica. h continuacin se dciallaii las mis liabit~rales.

vasculitis
La vasculitis es relaii\v,inciite fiecrientc en la arriitis reumatoide y suclc ser rndicativa CIC mayor gravedad eir el proceso. Se produce por una iiitlamaci6n de los vasos sanguineos qiie puede evolucionar hacia la iiecrosis. Clnicaineiire se manifestari coi? lesiones cutneas, ncuropatias lpwiincas y lesiones msccrales. Entre las 1es:iionrscutunms se podr observar:
-

iksiulitii digtui localizada en el pulpejo de los dedos o en el pliegue ungueal; las lesiones pocirin oscilar entre la m&ula y In nccrosis. - j"j ;rciai cii ius pieriias, que se dehci-:in disiinguir dc las dct-ras naricosas atcndicndo a su diferente loc;ilizacin. E~mptoncs geii.ileruliwila.s,ms fi-ecuaiics en las extrcmidadcs inferiores. - Prpra - Gmgrriiu, como complicacin de la necrosis &gira1 o de las lceras de exircinidadcs inkriores. Rcspecro a las neurojmtus ~~i:riftlr~cas, dciitro del sistema neriioso las nasciilitis akctaiAn genei-almcnie al sistema perifrico en kmtia de poline~intis sensitnras de localiraciii distal, la alcctaiin motora ramhin podr darse pero ms raramente.
319

Fig. 61-1.

Hipertrofia sinovial en una articulacin en fase infiarna~ toria en la artritis reumatoide.

320

RriJmatologia C. Ariropatias inflamaiorias autol~~m Sin . ciiihargo, cii casos aislados se poclriii dar afccracioiies graves cpe alguiias veces caus~rin i~icl~~ lasliiuerri. o Las disiinias maniicsiacioiics cardacas qiic piiedcn prcscntarsc sc>nla pericarditis, la miocarcliris y la ,ifcctacin ~~alvular (mirral. aorta. tricuspide o puliiioiiair).

Las iiiitincs vis<cimicsdebidas a vasculitis 1-curnatoideson iiiiiil~lcs. ya que puede vcrsc alecvadu cualquier iirgaiio. kiiirc cllas se encucnrran la pericarditis, la pleuriris y la vasciiliiis cic los vasos imcseniiicos. ~dulos reumatoides subcutneos Dc taiiiao y nrnero vmahlc (pucdcii alcarirar liasta 5 cm dc dimetro), iicncn una incidencia elel 20 Se localizan en las ~xo~niiiencias seas y en zonas siiieti<las a prcsiiiii (cerca dcl olcratioii. cii las articulaciones inctacai~>lal;iiig~c;~s, iiiierIal,im gicas o del pie) (iig 61-2). Soii indoloros. por lo quc su rescctiii quirrgica slo estari jiisiilicacla l p r tiio~ivoi rsifiicos, o bicii si soii causa clc rnolcsiia 1xxcstar loc;ilirados cn sitios dc a p o p . como pueda irr el taln. Afectacin pulmonar as nianiksracioncs pulmonarcs eii la arrriiis rcuiiiaioidc soii 11-ecucntcs, y tienen mayor inciclcncia cii cl sexo masculirio. Clnicaiiiciire sc prescnran cn iorma cic pleuritis con derrame, iihiusis iiiici-siicial diliisa (ciilcrnicrkid rcsriictiva que c u m con disiira progresiv;i), ndulos rcuiiiatoidcs que sc loc:ilir;iii en el parinquiriia pliliiionar y la obstrucciiiii d r 1pcquc;a i-;nairc,is (atcccin tanihii-ii rcsri-icriva clc cvil~iciiin progresiva liacia la ins~~lici~ncia ~puliiionar). La afectacin pulrnoiiar podr;i revestir signos clc gr;iwdad. y ser ncccsano tratamiento dc fisioiei-apia para mejorar ia wiiti1, ai.ion, . ' ranrii en el C350 de la plcuriiis c ~ i n o en la siiitori~arnloi. el pacicnie iio prescnw gia rcsii-iciva LI u h s i r ~ t i ~ v iAunque siritomas de atcctacin rcspirarorix se incluiriii cii el progi;um cjcrcicios de reiitilacin trcica y abdoniiiial como picvcriciri de poshles coml>licacioncsrcspii-airi~ias. Afectacin cardaca Suclc iciier Lin discrcia inanilcsr;iciii clinica, por lo ~ L I tmuchas vccis pasar dcsapcrcibida, y slo sc ciiIirmai-;ieii ki
C

Afectacin renal

L. as m,inifcstacioiies , de a1ccr;iciii renal mis lrccucnies son la glmei-uloiicliiiis,13 neiiiiis. la aiiiiloidosis~~la\-asciiliiis. y ~oclas renal piugrein.;~ e irrccllas p o d ~ i c ~o i n d ~ ~acla r iiis~iiicicncra rcniblc A las manifcstacincs de 1;i patologa rc~iniiiicapucclen suniarse 10s clccioi )~airo~iiicos dc los ;intiinhmai~~rios y ;analgsicos, clue pueden prodiicir lcsiorics in-evcrsiblcs en el pnririciiiiina renal.
Afectacin ofialmolgica

Se pueden diierei~ciar elos rnaiiiicst;iciones inil?rianics la q~~i~raioconjuiiiii.iiis seca y la escleritis Ln i j u c r ~ i i o ~ o i ~ ~ u i ~ l i i ~ i t san si. 1prodiicir:i por disinmuciiin dc la secrecin lagrimnl, y h r mn p a m clcl siiidrornc <Ir Sjogreii. 1 . a ixlcrilis es una inilarnacin clc la cscleriiiica que cui-sai.i con dolor iiircnso ) pirdida de visih, c incliiso podriii produciix pcrforncioncs eii acludla.

Afectacin hematolgica
1.a ;ineinia es cluizi l,i manilcsiaciii csrraarticular nis lrecricrirc, y csti clirecta~iiciirc rel;ici~i;idacoi1 la aciWicIac1 inflaiiiarona clc la cnlcriiicclacl. siciiclo raiiibih rcspons;ible del egoiamienic) quc rclicreii los pacienics en estos periodos irifiainatorios ridcmis; a la mcinia propia ele la cnlcrmcdacl se suma la 1xnmxacla por los lriiiacos (iii~ii~i~ius~ipieiorcs, sales dc oro c D-pcliicila111,mil)

Manifestacin articular
1-n artritis reunintoidc. como su iiomhi-c ~iidica. tendri su alccrxiii arric~~lar pi-clcrciitc.La idse inicial ser6 la iiillainaci6n que pclr:i c~olucioiiai- Ihacia la dcsrnicciiiii articiilar esic proceso inil;imarurio podri scgiiir dos direccioiics: Iiacia 1 1 ' incstabiliclad y la luxacin articular y h;icia la rigidez g la aiic~uilosi~ (iig 61-3).

Clnica Nos iclcriremus ;i c o i i t ~ i i ~ i l a~ los ~~ signos ~ i cli~iic~ iiidicdtis vos de actimiad de la criicrriieclad: Ndulos reumatoides localizados en a s manos.
1.3 ingidrz ni~il~iliiia cs un signo patogrioiiiiiico de cnrcrmedad inkimitorin, y se maiiilicsia coi1 ngidez o ciivaramicnto del

Fig. 61-2.

Artritis reumatodc Manifestacionesexlraarticulares.Valoicion y objetivos de fisotcrapia 321

Hipertrofia

Fig. 61-3.

Evolucin de la afectacin articular en la artritis reumatoide.

Fig. 61-4.

Ejemplo de una fase avanzada de destruccin articular en el caroo.

apxaio locomotor al Icvanrai-se de la cama. Se medir6 en iniiiutos. aunque cii algunos cdSOS pdr ser de lhoras, coincidiendo un mayor gi-aclo dc ~igidcr coii un inayor giado de 11iflamxi6n. La sci~sociii de asimi~l:iarig o ;igoiamiciiro se dzber a la pi-o)~ tanhili a la ancmia. p a inlla~n~acin la drp:si6n o tiisrezi no sc dar en todos los casos aunque s frecuentemenic. Podri dchcrsc al lnal estado general y a ia Iiniiracin funcional ocasion:ida por la propia enlcrmedad. En las arriculaciimcs se observad iu~i~~furciii y liiii1fuci6n, y cn 10s rnscuios, iiisufi~i~iiriu y utir,/iu. Las dijCiinriiiludcs ui ricului-cs son rambin sig~ios patognonibiiicos de la cnfcnncdad, pcrc clchc~i rcncrsc en cuenta que son el resuirado del proccso inilainarorio y n o signos indic:iri\-os de inflmacibn acti\a

FI lacioi- rcumatoidc s e d posiiivo, lo cpr iio es espccilico de la i.nfer~ircda<l, ya que puede darse e11 pcl-sonas sanas o bieii en otras ciiiirmcciades criinicas ioiiio la liiipaiiris: sin ciiihal-go, sigue izniendo valor di;igni~siicocomo dato diiixncial cnuc las artropatias iiiIlain~ar~i:is (ser5 seroposiriva la artritis rcumatoide, ;inquilopoy6rica,la cnlerniedad de y seroriegativ,is la cspoi~d~ht~s Rciicr y la artritis psoi~iisica). 1 . 3 anemia taiihiin SLKIC estar 131-cscilteaconiy>aiiandoa las Cises 1n11ania10nas clc Iri cnlcr~n~dacl.

Exploraciones complementarias
e

El 1isioi.erapeuta debci-a reconocer 121scai-acterst~cas pnncipiles dc la cnlcrniedad mi.di;riiie la? clistintas exploi-xioiics x
o c

(En esra cxpIora~i6ngciicrai no se inciuiri la mano, ya que sta sc clcsairollari ainpliaincnrc cri i.1 capitiilo 63.) Debido a ia coiiip~cji~kid y posihie esrensiii de la ciifciniedad, la aaloraciri dc iisiorerapia ser6 e~liausiiva)cmprcncleri tanto los aspecros pcrsiialcs c o n o los propiariicnte articiilares del 1m~imtc.

Kadiografa. FII13 lase inicial se bserv,iri iin ahultamieiito cit. las parics blandas corrcsporidienrc 1 ' la tiiiuclncciii, y se podr apreciar una ; osrcoporosis cpiiisaiia: cn Tasc w ~ n z a d a clis~niiiuciii dc la iiiierliiiea; croaioiics y dcstriiccin articulx . <fi.61-4).
9

Aspectos personales
Sc iciidr6 cn cucrita la cd;id y el tiempo de cvol~icin cle 1) e~ifernit:rlad. Prcgiinbir ;II ],acieii~e sobre el irairr~i~iciiro larmacolgico (aci~ul y posibles anrcriorcs) s e d iniliorranrc, ya cluc ci iiii-isuiiio de aniiintla~-inariio.s csrcroidc~ ricne import:iiirci rlcctos secuiiclxios sobre el tejido 6seo, muscular y teiiclinoso. Dcbc prcg~~:urit;irsc accica de lii siriiaciiin f:irnili;ii; cl lugar que ocupa cl clilerino cii el ncleo Familiar y 511sliihrt,s o rcslmi-

Airditica de laboratorio. la uclocidaci de scdimimiacin globulai scri elevada (a partir de ?O iiim cii la piirner,~1ioi;i). lo g que constituye un slgiio rlc acri\~idxlinilamntoria.y laprotciixi C o 1-extivaiaiiibifn cstari clcvada.
i

Asimismo, se traiar su situacin lahoral, si se encuentra en aciivo, si es pensmnisra o si hahiiualmeiite no ii-abiljija.Eii caso de hallarse en activo, si trabaja en este momento o bien si se encuentra de baja lahoral transitoria; el ripo de trahajo que rcaliza h a b ~ t ~ ~ a l r ny u el ~ rhorano e (importante para el traramiento) Dentro de las actividades ldicas, se interrogar sobre cmo emplea el ocio c si tiene alguna ahcin a destacar; enti-e las actividades deportivas se pregunta~hi practica o ha prac~icado alp na vez algn o algunos deportes. Finalmeiite, ser importante saber si el paciente ha seguido con anierioriiiad algn tratamiento o programa de fisiorerapia, en relacin con su enfermedad o coi1 alguna otra eniirnxdad puntual.

Tabla 61-2.

ndice de la ARA

Recuento de las articulaciones <<activas>> (con dolor a la aresin v a a movilidad pasiva, y10 inflamacin),evaluando de O a'l (la puiituacin mxima es de 68) Las articulaciones examinadas son: Temporomaxilar Esternoclavicular ACrOmioCla~ic~lar Hombros Codos Muecas Metacarpofaingicas (5 unidades) Interfalngica del pulgar lnterfalngicas proximales y distales de los otros dedos de la mano (8 unidades) Caderas Rodillas Tobill~s Subastragalinas Mediotarsianas Metatarsofalngicas(5 unidades) lnterfaingica del dedo gordo Interfalnnicas aroximalesvdistales de los otros dedos del Pie (4 unidades)
~~ ~~

Aspectos articulares Amplitud articular. Se mide mediante goniometria de todas las arriculaciones. excepiuando las pequeiias articulaciones del pie. Estado de la musculatura. Se d o r a r globalmenre la porencia muscular (sin pi-accicar iin tesr analtico), incidiendo especialmente cn el cujdriceps del que se medir el perimeti-o de 5 a 15 cm por encima del polo superior de la rtula. Mediante palpacin se explorar la posible existencia de contracwras aii tilgicas o de sobi-ecai-ga. Estado d e la piel. Visualmente se examinar la piel buscando posibles vasculitis, arroha o lceras cutneas, as como ndulos reumatoides. Descripcin d e las deformidades. Fn este apartado se in~en-ogar al paciente sobre alguna posible intervencin quinirgicil del aparato locomotor practicada con anteiiondad. Existencia d e actividad inflamatoria. Se valorar por medio de ndices articulares de evaluacin Los ms utilizados sern el ndice de Ritchie (tabla 61-11 y el ndice d~ lu A M (Aniericun Rhcumaiisin Association) (tabla 61-21. Existen otros ndices de evaluacin basados en el recueiiro de articulaciones dolorosas o tnineiactds, entre los que se encuentra el ndicc dc Thompson.

Aspectos funcionales Existen innumerables cuesrionarios especficos, cntrc los que calie destacar el currtionario de LCP(de 1973); sin emhargo, actualmente se utiliza el HAQ (Hrallh Assessinriit Qticstioniiuire), un test autoaplicable que evala el dolor y el grado dc incapacidad funcioiial en actividades de la vida diaria (tabla 61-31, Los tests de actividad articular y los cuestionarios sobre func~onalidad pcrmiten recoger datos objetivos con los que ser posible i-egistrarla evolucin clnica de la enfermedad. Finalmente, la clasificacin de los direrentes estadios de la enfermedad hasta el momento se ha venido realizando basndose en la escala dc capucidudJuncional de la Al&\ (Steinbroker, 19491, de la cual existe una versin revisada de 1900 (rahla 61 4 ) .

TRATAMIENTO DE FlSlOTERAPlA Consideraciones generales El paciente afectado de arrritis reumatoidr se incluye en el grupo dc pacientes crnicos, con lo que ello implica 1-especro a las cal-acrersticas de su enferinedad; adems, esros enlermos son de los ms afectados tanto funcional como psijuicamcnte. Debido a la especial Siagilidad de estos pacientes, tanto eii lo referente a su afectacin articular como a la cutraarriculai; s e d necesaiio tomar ciertas precauciones en cuanto a las t6cnicas de iisioterapia que se vayan a aplicar As, se realizarn salones de corfu dumcin con un doble objetivo, no sobrecargar la articulacin (que se iiiflaina con iacilidad) y no fatigar al paciente (ya que ste puede hallarse en un estado general algo precano) Ademk, se respetar un peiiodo de reposo

Tabla 61-1.

indice de Ritchie

tobiilos y metatarsofalngicas 2. Se valora el dolor a a movilidad pasiva en las siguientes articulaciones: columna cervical, caderas, subastragalinas y mediotarsianas

. L '1

l
II

, .iSI

2 , . 1 l., 1 t x . 1

, 1

. $1

l.

1 i :

L a puntuacin mxima es de 78

Anritis reumatoide Manliestacioncs extraarticulares.Valoracin y objetivos de fisioterapia 323

Tabla 61-3. Health ~scessment Questionnaire (HAQ)

consta de 2 0 items, agrupados en 8 apartados, los cuales se evalan de (O) capacidad total, (1) ligera dificultad, (2) gran dificultad y (3) incapacidad:
A)

Es usted capaz de: vestirse y asearse Vestirse solo, incluyendo abrocharse los botones y atarse los cordones de los zapatos? 'Enjabonarse la cabeza? B) Levantarse Levantarsede una silla sin brazos? Acostarsey levantarse de la cama? C ) comer Cortar un filete de carne? Abrir un cartn de leche nuevo? Seniirsela bebida? D) Carninar-pasear Caminar fuera de casa por un terreno llano? Subir cinco escalones? E) Hlglene personal Lavarse y secarse todo el cuerpo? Sentarse v levantarse del retrete? bucharsei F) Fiexionarse o extenderse Coger un paquete de azkar de 1 k ?de una estantera coocada por encima de su c a t ~ z a ? Agacharse y recoger ropa del suelo? G ) Prension Abrir la puerta de un coche? i.Abrir envases cerrados aue . va . antes habian sido abiertos? LAbrir y cerrar los grifos? H) Otras actividades Hacer los recados y las compras? Entrary salir de un coche? Hacer tareas domsticas como barrer o lavar los platos? La puntuacin mxima es de tres

Fig. 61-5. Fractura por sobrecarga del tercio dista1 de la tibia ocasionada al utilizar una resistencia excesiva en la potenciacin del cudriceps,tras una de artroplastia total de rodilla en una paciente en fase avanzada de artritis reumatoide.

Tampoco se realizarn presionesjuei~tes,especialmente en el caso dc las vasculitis, ya quc podnan dar lugar a la aparicin de licma~oinas. iii tcnicas que iresiiltarian drsrstabilizadoras (como la terapia inanual o las grandes diagonales de Kabat) por el nesgo de provocar luxaciones articulares o tendinosas

Riesgos del tratamiento inadecuado de fisioterapia

riitru /LIS srsii~nes para pei-rnitir 1 r-ecupcraciri (tanto ariicular

como general) del pmenre. Se Ilevai-na cabo mmiiobrus lerita,, e~ltando en todo momento los gestos bruscos que pudiel-an lesionar la articulacin, ya de por si frgil, o bien las liartes blandas periarticulares; cii ningn caso se sobi-eppasan cl u i m doloroso, ya que el dolor dcbe ser un indicarivo del limite de movimiento en la movilizacin pasiva. Se utilizarn resistencias pequeas o moderadas puesto que el paciente reumtico suele verse afcctado en mayor o menor grado de insuficiencia muscuiar y osteoporosis, con lo que una ti resistencia excesiva podria dar como resultado una sobrecarga $ articular o incluso una fractura.

Descuidar la ticiiica de fisioterapia puede provocar difercutes Icsioncs. hematoinas, tendinitis. roturas rcndinosas. sinovitis, luxaciones y fractul-as (fig 61-5)

Objetivos generales de fisioterapia fisros sern los siguientes:

-

m c

Disminuir el dolor y la intlainaci6n. Reducir el edema.

5
m

N
3

Tabla 61-4. Escalas de capacidad funcional de la AA

..c u

Steinbrocker (1949)
l.

veisi6n revisada (1990)

Capacidad funcional completa para las actividades habituales sin rinlnr ni limitarihn

l.

Capacidad Completa para iaS actividades habituales de la vida diaria

8 9

dades o nicamente al cuidado personal IV. lncaoacidad. Paciente confinado en cama o en silla de ruedas

las actividades laborales y no laborales IV. Incapacidad para realizar todas as actividades de cuidado per-

Preservar la funcin respiratoria. Prevenir la ngidez articular, la atrofia inuscular, la osteoporosis y las deformidades. - Onentar al pacicnre hacia la ecoiiomia articular - Motivar al paciente y conseguir su co1aboracin. - Porenciar la autoestima. - Conseguir el mayor grado posible de independeiicia funcional y con ello una calidad de vida acepiable.
--

Cada uno de ellos se especificai:i con ms detalle al dcscnbir la afectacin propia de cada articulacin. E 1 1 el pi-ciente apartado nos limitaremos a almdai- slo las geiieralidades La yi-~scrvaciiiri de laJmci6ii respiizitoilu estar relacionada con la posible afectacin sistmica del aparato respiratorio; este objetivo abarcar ~ a n r o la prevciicin como cl trarainiento de las complicaciones respiraronas mediante ejercicios de respirj; cin costal y diilfragmtica. Ilespecto a la ctoi~oma artiiulur se deber estar en disposicin de okccer alreriiarivas, como por ejeniplo las mejoras ergoiimicas cisLentes en el mercado que mejor se adapten al pacieiire, sin o l d a r el marco socioeconinico e n el que sre se desenvuelve. La niolivucin del p i r r i t ~ constituir un reto para el profesional de la salud. ya que al trararse de uii enierino crnico

con un grado de dolor importante iro ser una tarea FAcil. Sin eiilbargo. seri imprescindible si se q ~ ~ i cconseguir rc el cumpliniienio del pi-ogi-amay de los conrrolcs peridicos. I'ara morivar al pacieiite se le deher dar un rnargcii de coiifianra, ), pedir su colaboiacin hacindole ver que es l quicn tiene el papel m:is imporfante en el traramicnin, adems de sei- el pilmcr interesado en ohrcncr buenos resultados. Esta colaboracin pasar por saber dikrcnciar analticamente los mominientos, reconocer la direccin de las iielornridades, aportar idcas sobre posibles mejoras ei-gonmics;~isurnir el heiicficio del reposo, controlar la ohcsidad y asumir cl seguimiento de fisioteropia Para coriseguir piei~riui. la autousliinu el fisioterapeuta <i&cii cmplc;irse a fondo. sohre rodo si el pacienrc es rclatiiament~ jovm y 1 ~ x x n t a dcfoimidades iinporran tcs y una merma de sus posihilidadcs a distiiitos niveles. Como profesional intcgi-ado en un equipo de salud. el fisiorcrapeuta tendr la r a r a dc posirivirar al inxiiiio las ofertas cxistenics, guiando al paciente para que no vea iiicamciite sus liiiuraciones >[noque sepa apreciai- las posihilidadcs que todma se le ofrecen, tamhin se Ic mcnraliiar de la irriport;mcia de cumplir el tratamiento para ajuciar al control de su cnicimedad, eviraiido en la medida de lo pos~ble su progresin. En dcfinitiva. la suina de todos los objetivos conlluir cn el obietiiro nico de r-onrcguir una imjoim dc lu rulidad devi~lu

1 Capitulo 73
Fisioterapia y salud pblica

CONCEPTO DE SALUD

. -

i:
5
S

3
L

m Z

&
4

5:
o

La salud, segn la definicin piiblicada por la Orgaiiizaciii Mundial de la Salud (OMO, es un estado de bienesturflsico,psyuicoy social. Esta definicin de la OMS ~mplica que la salud no es nicamente la ausencia cic enfermedad sino que iieiic un valor por si misma; el concepto resulta importantisirno y fundamenral, espe<:ialiiienteen relacin con las acruales estrategias de salud adoptadas por los paises desarrollados y por los pases en vas de desal~oilo. De salud y enkmedad se Iian realizado varias definiciones; la primera de ellas descriha la salud corno la ausencia de enfermedad, concepto que implicaba que la salud csiaha en funciii de la enfermedad i :por tanto, tenia unas consecuencias muy clirecras sohre los objetivos de trabajo dc todos los profesionaIcs de la sanidad (ohjeiivos que t~~iidaineiitaliiiciite eran la lucha contra las enfermedades como medio de procurar salud a la poblacin). Sin embargo, actualmente la salud se ha convertido en la meta y los profesionales pucden trabajar basndose en o l > ~ c ~ i vos que pei-sigan conservarla. aumentarla y resiablccerla (cuando se haya pei-clido) En un momento en que la salud es un derecho fuiidamenial del ser humano reconocido como ial por la Declai-acin de Derechos Humaiios y reconocido tambiii en la Consrirucin de todos los pases desarrollados, no cabe diida de que deber ser sxmpre el principal ol,jetivo. La dcfiiiicin de salud de la OMS incluye tres imhitos (el fsico, el psquico y el social) que influirn prol?orcionaimerire en el logro de este objetivo (iig. 73-1). Pero esta concepcin dc salud implica la participacin de oiros sectores, adems del sanirario, siendo sta una dc las muchas consecuencias que el nuevo concepto de salud ha incorporado: el irahajo en equipo. ya sea multidisciplinario, inrcrdisciplinario o. simpleniente, pl~~ridisciplinario. An se podra ir ms lejos y no hablar slo de pluiidiscipii~iiiridad sino de objeiivo comn, cs ciecii; que todos los miembros del equipo trabajarn sobre la hase dc un nico objeiivo, indepcndientemenre de cul sea su nivel de iiitervencin.

Fig. 73-1. mbitos implicados en el concepto de salud

ANALISIS DEL CONCEPTO DE SALUD DE LA ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD

IJn anlisis detallado ilue fue publicado coi1 posrenoiidad a la derinicin de salud dictada por la OMS permire observar algunos problen~asde operari\idad en este concepto. El primero viene determinado por la palabra rstado, ya ilue sta implica algo iiiamomble, filo y estable, cuando la salud y la enfermedad se mueven en un ciclo, y cl ser liumaiio esr periiiancnremcnre evolucionando dc un niuel a otro. El segundo punto de discordancia es el concepto de bimcsta,; dado que implica uiia subjetividad que depender6 en cada caso de la pcrsoiia que presrc los cuidados y de la clue los reciba, lo que prcsentn serlas ditic~~ltades para gencialirar la aplicacin de dererprestaciones pava iiiinados esr;indares de salud y de calidad de l& ~imi colcctimdad. dada la diferencia de o i ~ e c t a t i w mstentes.
OTROS CONCEPTOS DE SALUD
La salud puede tambin ser deliiiida como u n pi-ucriu de ~uriaiiri, udapiucin y inurnlalidad mririnuuda.

386

otros temas de las cnlermidades clue se pueden prcvenii; y el csral?lecimieiito de senlcios de 1-cliabiliraciny dc salud. iiiiinisnio, la OMS indicaba que cmsrcin tres factores clue inciden cii la salud del individuo: el aurocuidado, el cuidado desde el sistema sanitario y el ciiidado desde la poltica general del Estado. Para el uutiiruidado la poblacin necesita fundamentalmente saber y poden El silbtu esr relacionado con la infoiniaciii y la educaci6ii sanitaria en general, y con la educacin para la salud cii p r t i ~ u l a rel ; poder depciider de la disponibilidad de niedios para participar activamente cn la programacin. planiJicaciiin y 01-gaiiizaciii de la salud y de los sisteiiias de salud, desde su nivel de actiiacin. FI cuidudu desdc cl sktcinu sunituiio depende de la distribucin dc los rccursos sociosanitaiios, la accesibilidad a los mismos y la capacidad del sistcma para dar respuesta a la deinanda de salud de la poblacin basndose en sus ncccidades. Fiiialinente, el cuidado desde lil poltiru gciii:rul riel Esrudo depender de la elahovaciii de programas cspecificos de actuacin sobre la mejora de la salud de la poblaciu, prestando especial ateiicin a la mejora del medio y de los estilos de \ida fundamciitalmente, asi como al control y mejora de los lacrores determinantes de salud (fig 71-21 Asimismo, y en el Ambiio coiiiiinirari. se podna hahlar de los factores que incide11 en la salud de la comunidad desde su perspectiva indimdual y colectiva; de la figura 73-3 destacan las 1x1-inidcsde Maslow con-espondienies a las necesidades iridnidualcs, y la comunitaria rererente al nivel socioecoiiinico. Adems, en las figuras 73-4 y 73-5 se expone el nitlodo para elalxy discfiar estrategias rar planes de aciuacin, marcar ol~jetivos con el fin de meprar y aumenrar los niveles de d a , de calidad de vida y de salud de la poblacin a nuesrro cuidado. En la reunin de ITieinade 1088, la OMS marc tres obletivos de salud de cara al tururo:

Aiialirando esta dcliniciiiii. ciicontramos quc eii ella se rcfleja 10 que acontece al individuo durante el da y dui-ante su proceso evolutivo vml, fiuto de las corisraiiics agresiones suiridas provenienres de las tres esferas que coiiliguran nuesti-o niundo personal, la fisica, la psquica y la social. Estas agl-esiones implicarn una serie de variaciones en 1 fisiol@a. la anatomia. la psicologa o el mundo relaciona1 del iindivicluo, de manera que si ste no cs capaz de daprarse a ellas. a ser posilde con una cierra celcndad, podi-n llegar a ser causantes de niimei-osas enfe-medades, que repercuUrn en el organismo provocando una considerable prdida cualitativa y cuaiititativa de salud. Eii este proceso de adaptacin tienen urna gran importancia las personas encargadas del cuidado de los individuos y de la coniunidad, ya que gracias a sus conocimientos y expeneiicia podrin ayudar a reconocer lo ms i-pida y mactamente posihle las variaciones que presente el i n d i d u o , cmo afeciarn o podrn atecrar a su salud. y de clui mecanismo se dispone y mii qu recursos se cuenta para Iiacerlcs lreiite. de inodo que su \-ida se adapte nuevameiite a la normalidad evitando la anomalidad que represciitai-ia la enfermedad. Especialmente cuando el i i i d i d u o se eiifrenie a una lesin incapacitanre, traumAtica o a enermedades crnicas, deheri tener clararnenre asuinido que a partir dc ese momento nada ser igual que antes, si bien entre todos se intentar que todo vuelva a la noimalidad lo ms rpidamente posible. Fn lisioterapia particularmente este concepro de salud e de gran utilidad, ya que permite rrabalar con l y en fl, consiguindose una mdx?ma efecri\ldad. Como tjemplo podra cirai-se el caso de un paciente con una amputacin. A partir del momeiito de la prdida de su inregridad anatinica, es emdenre que por muy bien que se cuide o se atienda al enfeirno, nunca se le podr retomar la parte perdida (p. el., una extremidad). El objetivo del fisioierapeuta ser ayudar a esa persona a adaptarse a su nuevo esquema corpoi-al, a una nueva forma de viwr y de relacionarse con la sociedad, de modo que nuevaiiiaiie pueda llevar una n d a lo ms normalizada posible dentro del iiivel de discapacidad que s ~ i l r a Siguiendo cn esta lnea, Sigciist (1943)arirrnaba, rcfin61idose a la enfermedad, que sra el-a una forma de ~ i w u1 r condiciones anormales. Nosotros, basndonos en el coiicepto de sal~lud y no cn el de ck vivir. enlermedad, afirmariamos que es r:oimdizur iiii~~,/oirnu Tambin se puede definir la salud como un proceso de equilibrio dinmico entre el medio i?i[crnoy el rxtrrno, cnsider:indose como medio interno el &o-psico-fsico, y como medio exteino el fsico amlkntal, psquico y sociolabo~il. Finalmente, el X Coiigreso de Mdicos y Bilogos de Cataluiia defini asimismo lasalud como unafoiinu dc vivirnlegre, uutnoma y soliduriu.

FACTORES NUTRICONALES

FACTORES AMBIENTALES

ESTILOS DE VIDA

LA SALUD DEL FUTURO

La Conferencia de AlmaAia, en su punto dcimo, iiidicaba que el objenvo de todos los gobiernos y de todos los paises debena ser la salud para todos en el ao 2000. Para lograr dicho objetivc marcaba como esrraiegks la promocin de estilos de vida dirigidos hacia la salud: la preveiicin

SALUD LABORAL

Fig. 73-2. Factores que inciden en los determinantes de salud.

Flslnteranla v salud obl~cu 387

FACTORES B I O L ~ G I C O S

COMUNIDAD

AUTOESTIMA NIVEL SOCIOECON~P~ICO FACTORES INDIVIDUALESYCOLECTIVOS

FACTORES SOCIALES

FACTORES GEOPOLiTCOS

Fig. 73-3.

Factores q u e inciden e n el nivel d e salud d e la Comunidad. Fuente: Escuela d e Enfermera d e Santa Coloma, Departament d'nfermeria i Salut Publica.

A
SALUD AUTOESTIMA NIVEL SOCIOECONOMICO INDIVIDUALES
Fig. 73-5. Fig. 73-4.

integrantes del nivel socioeconmico

Integrantes d e los factores individuales.

5 :

1 1 primero de los objetivos es el que ha trabajado ms concienzudamenre la sanidad basndose f~~ndarnenialnicnte en el 4 S o aurnenro de esperanza de vida a1 nacer, y cabe decir que se ha

logrado pleiiamen~e, aunque ltimamente preocupa su estancamiento. FI segundo de los objetivos esr hasado en la calidad de d a : no b a s a con \%,ir mms, s i ~ que o en el futuro deberemos log~-aivh?i- mejor. Para ello ser necesario reducir la tasa de pi-cvlencia de enfemedades crnicas, incapacitanres o que limiteii nuestra auto~iomia y funcionalidad, as como retrasar su edad de apan-

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Otros temas El autocuidado. La coordinacin de la asistencia mdica con los dems seccol-es. 3. La integracin de la promocin con los niveles restantes. 4. Prestar semcios a los iiis necesitados. 5 . Parucipacin comuniraiia
1.

cin. El logro de este objetivo pasa, indefectiblemente, poi- ti-es coordenadas: la educacin sanitaria, la mejora de los estilos de vida y la mejora del medio. El tercero de los objetivos implica vivir plenamente la vida instante a instante pues, como afirmaba Arifon en el siglo u a C , la \<.ida est en la salud, no en los aos. Lo importante ser educar al individuo para que sea capaz de cuidar de su salud. ahorrndola para cuando necesite derrocharla (es lo que se denomina econoinia domstica de la salud),y para que sepa disfrutar de todas sus capacidades y potencialidades sin que se resienra el diskute de la vida; educarle en la base de la promocin y de la prevencin. De e s t e ~ n o d o el sujeto ser capaz de disfrutar de su salud aun en el caso de que la misma est reducida, siendo capaz de sacar el mximo de partido de sus capacidades conservadas para mantener unos niveles de autonoma del sistema d e salud suficientes para n o convertirse en u n mero observador del paso de los aos y de la vida.

2.

FUNCIONES DE LA SALUD PBLICA estas podrn ser especficas e inespeciicas. Entre las ltimas se encuentran las que Ilevm a cabo disciplinas como la arquitecrura, la ingeniena, la informtica o la cconomia que, sin estar relacionadas directamente con el mundo sanitario, ticnen una repercusin ms 0 menos imporrante (segn el caso) en la salud de la poblacin, y que vendran a explicar la iniervencin en el campo de la salud de los diversos sectores no sanitarios. Las funciones cspcc$cas sern las de prutctcin de la salud (mediante la mejora del medio), la promocin (el aumento y el fomento de un nivel de salud), la preimcin (se engloban aqu todas las acruaciones cnc~minadas a evitar que se produzca un proceso mibido no deseado), la usistencia (rcfenda a la atencin y cuidado de los problemas de salud) y la rehubilitacin (consistu~te en todas las acnwdades, programas y estrategia desarrollados por los sistemas sanitarios con el fin de restaurar los nivcles de salud, recuperar la auronomir, libertad, funcionalidad y capacidad- mximas de la persona, rcadaprndola nuevaiiienre a su medio social). Cada una de estas lunciones engloba a las otras. de manera que la promocin implica proteccin; cuando se hace prevcncin. se protege y se promue\,e; cuando se hace asistencia, a la vez se est realizando prevencin, pronioci6n y proreccin, y cuando se realiza la rehabilitacin se estn llevando a cabo a la vez roda las dems, por lo que se la pucdc considerar como la fuil. cin especfica ms completa y compleja de la salud pblica.

SALUD PBLICA Si se analiza cl senrido erimolgico estricto, la salud pblica cs la salud del pueblo. Ahora bien, se puede ir ms all en el estudio del concepto de salud pbhca, cuya definicin podemos encontrar e11multitud de publicaciones especializadas; de entre ellas se han cxtrado las siguientes: Salud pblica es la ciencia y el arte de aplicar los conocimientos y habilidades de la medicina y las ciencias afines. en un esfuerzo organizado de la comunidad para conservar y mejorar la salud de los grupos de individuos)>(Hilleboe) La salud pblica imphca la iniervencidn tcnica planificada sobre el medio global y la poblacin, teniendo como principio especfico la prevencin de la enfermedad, la promocin de la salud, los cuidacicios curativos, l a readapiacin del enfcmo y la educacin para la salud Winslo\v) Segn la OMS, la salud pblica se ha convertido histricamente en una disciplina autnoma que se ocupa de la salud global y de la enfermeciad de las poblaciones bajo todos sus aspectos: su objetivo es la puesta en marcha de sistemas de servicios de proteccin para la salud, de prevencin d e la enfermedad, de tratamiento y readaptacin de los entermos, de educacin sanitaria, de investigacin y de administracin. La salud pblica es, pues, una disciplina multi e interdisciplinaria cuya herramienta cientfica es la epidemiologia. La salud pblica es una ciencia basada en la aplicacin de los conociinientos de las ciencias y tcnicas afines que inciden en la salud con el fin de conservar, aumentar prevenir y recuperar (cuantirativa y cualirativamente) el nivel de salud del indi\lduo y la comunrdad, y cuyo principal objetivo es la participacin de la comunidad en su derecho a la salud mcdianre el aumento de la educacin sanitaiian (A. Xarbona) El Programa Europeo de Salud Pblica se basa en los cinco puntos siguientes:

Promocin de la salud
Se trata de un proceso de capacitacin del iiidi\xiuo que pretende incrementar su control sobre la salud, as como su mejora Sus prmcipios son los siguientes: La pi-oinocin de la salud pblica se ocupa de la poblacin en su vida cotidiana mis que de las pe~ionas que ya esrn en riesgo o utilizan los servicios saiiiraiios. - Dinge sus acciones hacia 1% causas b & i m de ptrdida de salud. - Utiliza y combina distintos enfoques. - Consiste es1;eciaimeiite en la participacin de la pohlaciii. - Los profesionales de la salud, espccialiiiciite los de atencidn piimaiia, tienen un papel iinportaiite en el desarrollo de la piumocin de la salud.
-

Prevencin
Existen tres niveles de prevcnciri: prirnano, secundaiio y rerciano. La j?reveiiciii piiinuria esr integrada por iodas aquellas

F~sloteral,la v salud pbca actividades encaminadas a evirar la aparicin de la enfermedad, del proceso mrl3ido u de procesos que condicionen una perdida del nivel de salud. Sc basar lundaincntalmentc en la educacin sanitaria y en las acti\idades de tnmiiniracin, control y cliniii~aci<iii de riesgos, o en su disminucin. ILa jmvmciri m u i i d u i l a engloba todas acluellas actuaciones encaminadas a reducir las complicaciones y a favorecer un desarollo ms positivo del pi-o~eso mrbido; se hndainenrar espccialmentc en el diagnstico y tratamiento precoz. Finalmente, la pi-evetrcih teiiinriu se basar en la disminucin o eliiiiiiiacin de secuelas. En este scntido se podria alinnaique una asisrencia dc calidad a cntcrmos terminales puede ser considerada como una actimdad de prevencin terciana, dados 10s tres componentes tsico, psiquico y social dc la salud.

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corno un primer nivel eie actuacin. ya que cuando una persona acude a esre serx<cio frecuentemenie su calidad de vida es imuy baja, empezando a mejorar y aumentar desde el primer momento en que es atendida. 1 a . rehabiliiacin como sei-vicio inregrado es el mejor ejemplo del trabajo en equipo, base undamenial de la salud pblica. ya que en dicho servkio colaboran un conjunio dc profesionales no slo con la idea dc inulii, inter o pluridisciplinaiidad, sino con la idea del objetivo comn cornp~rtido por mdicos, fi~iotera~euvas, enfenncras, terapeuias ocupacionales, logopedas, podlogos, asisrenres sociales, psiclogos y ticnicos ortop6dicos.

FlSlOTERAPlA Y SALUD PBLICA

La risioici-apia,corno disciplina saiiiwna inrcpnte del servicio de 1-chabilitacin,ha sido desde el puiiio de mita de la salud pblica, dc sus funciones, y de sus estrategias de actnaciii, trcmeiidamenre inalti-anda por el diccionano, ya cluc se la define como el matamedios lsicos dc las lesiones quc akctau al ser miento inecl~ante liumano La hoterapia. como discipliiia. es muclio ms que eso. Se trata de una ciencia que, bisndose en el conocimiento del cueiyo humano sano, de su anatomia, su fisiologa y su biomec h i c a , y conociendo los niveles mximos de fuiicionalidad, capacidad, potencialidad y auronoina, es capaz de ayudar al individuo a conservar dichos niveles, a aumentarlos si cabe, y a recuperarlos cuando Cstos se han perdido, mediante el empleo de ~cnicas cientficamente demostradas ): cuando esto no es posible, ayudari al indimduo a aceptar y a adaptai-se a su nuevo esquema coi~oral. E! fisioterapeuta, debido a las caractensncas de su tral~ajo y a la pos~hlidad de estar en contacto muy dii-ccramenrc y durante mucho nempo con las peimnas a las que ri-ata, es uii buen ageiite de cambio dado clue tiene la posibilidad de ser promoror de salud, espccialincnre desde el punto de visra iiimihar y comunitario. Las enseanzas que el usuaiio reciba de l pockn ser aplicadas al resto de miembros de la Tdiiiilia y de la comunidad en un intenio de mcjorarsii saliiri, donde los concepios de ergonomia, estiramientos e higiene postura1 pueden ser aplicados a programas preventivos masivos con una alra eficiencia y efectividad. El iisiorei-apeura,corno cducador de salud, es tainbiin un elemento bsico eii la iiicjora de ias condiciones de vida en pacientes g e d ~ r i c o s con problemas cardionespiratorios u osteoarticulares, asi como en el deporte. Campos como e! de la salud infantil, la salud corporal, la geiTatria o el deporte sern susceptil>lcs clc aplicar programas preventivos diii@dos por este profesional La incorporacin definitiva de la iisioiel-apia a la atencin primaria desde la amplia perspectiva que ofrecen las mltiples capacidades y conocimientos de sus especialistas en los remas que le son propios deber4 ser un eleinenro indispensable en los obpivos de calidad de ~ l d de a la comunidad en el futuro. /simismo. ser un recurso inciispensalhle en la mejora del indicador de salud esperanza de vida sin incapacidad*, ya que su reduccin no slo puede coiiscguirse evirando la incapacidad, sino tambin rerrasaiido su aparicin y efectuando un tratamiento correcro que la evite y Savorezca la adapiacin y la normalidad

Asistencia
La asisterici se reliere al desairollo de las diferentes 16cnics de rraiainieiito aplicadas por los distintos especialistas e11 las mltiples discipliiias socioianirarias, con el objeio de resrableccr la salud a ias persoims que -. han perdido.

Rehabilitacin
Estc t h i n o significa, cstriciainente; la devolucin de hal>ilidades a las personas quc las b;in perdido (no importa la causa) y. si es posihle, la readaptacin a su medio ambiente, se dikrciicia de la habiliiacin, que tiene como objetivo crear nuevas habilidades y la adapiacin a nuevos esquemas o parnictros. La rehabilitacin es, corno se senal con anterioridad, la luiicin ms compleja y complcta de cuantas componcn la salud pbbca, ya que la recuperaci6n de las lesiones que alecran al indimduo se deher a una terapia asistencial basada en Iiindamcnros cieiitificos 1 tcnicos slidos. Adems, fi-ecuentementeel intenso contacto que el pi-ofesional que trabqa en los servicios de reliabilitaciii establece coi1 el pacientc !tanto eii lo que se reliere a tiempo de dedicacin como a 131-esenciareal junto a l) pcrmite una coinuiiicacin muy directa entre ambos y el establecimienio de una ernpatia quc permitir al fisioierapcuta influir en los comportamienios del p . ue .' n i e ; esta influencia podri ser apromchada por el teidpeuta mpcrto y motivado para realizar labores de educacin sanitaiia, inuchas de las cudcs Ioiman la base de SU traramiento de cara a 1 iuturo, cuando llegue el iiiomento de establecer unevas pautas de vida a seguir. Esta actividad. que pcrrnile i-educirla reincidencia de la enferincdad, LaiiibiCn podr ser aprovechada como promocin de la salud, dado que ser til para aquellas persoiias que todavid no han sido sometidas a los efectos de las a!reraciones que condicionan los distintos iiiveles dc dishncionalidad y cliscapacidad. La i-ehabiliracin no es un tercer nivel asistencial en el cual dehan ofrecerse soluciones a los pioblemas de salud o eniennedad que no hayan podido ser resueltos en los niveles anteriores. sino que es nii nivel de arencin con ulias caracteiiiticas propias y que responder a problemas especiicos que lc sern propios. ~ i m i s i n ose , puede afirmar LE, en lo que sc 1-eliei~ al objerivo de calidad de vida, la rehabilitacin puede ser considerada

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