LIJEKOVI U LIJEENJE BOLI

Dr. Viktorija Erdelji Zavod za kliniku farmakologiju Klinika za unutranje bolesti KBC Rebro Zagreb

BOL
Neugodni osjetilni ili emotivni doivljaj povezan sa stvarnim ili potencijalnim oteenjem tkiva.

PODJELA BOLI
nociceptivna bol neuropatska bol

NOCICEPTIVNA BOL
- stimulacija ivanih zavretaka (nociceptora) u koi i tkivima - posljedica kemijskih, mehanikih ili upalnih oteenja tkiva - najei tip boli (traume, upale,...) - ovisno o ishoditu dijeli se na: povrinsku duboku somatsku visceralnu

NEUROPATSKA BOL
- nastaje zbog oteenja ili disfunkcije perifernog ili sredinjeg ivanog sustava - (npr. fantomska bol, dijabetika neuropatija)

GLAVNI ELEMENTI NEUROPATSKE BOLI

poznato oteenje tkiva karakter boli (sijevanje, arenje, probadanje) neuroloki ispadi odgovor na konvencionalni nain lijeenja (samo djelomian odgovor)

PSIHOSOMATSKA BOL
bol za koju se pretpostavlja da je psihikog podrijetla depresija, psihosomatski poremeaji praeni s kroninim osjeajem boli, ali bez organske podloge.

LIJEENJE BOLI
CILJ: potpuno uklanjanje ili ublaavanje boli poboljanje kvalitete ivota NAJPOVOLJNIJI PUT: per os lokalna primjena (naljepak) iv., im., sc. za akutnu bol

ANALGETICI
ublauju, smanjuju ili uzrokuju potpuni nestanak osjeta boli, bez poremeaja stanja svijesti prema mehanizmu djelovanja dijele se na: neopioidne (ASK) opioidne (morfin)

 lijeenje boli se zapoinje s lijekovima slabijeg djelovanja, a zatim se postupno uvode lijekovi jaeg djelovanja kombinacija izmeu pojedinih grupa poeljna (npr. paracetamol+tramadol) uporaba dvaju lijekova iz iste grupe nije poeljna zbog poveanja mogunosti nuspojava

SZO preporua lijeenje boli u 3 koraka

1) neopioidni analgetici paracetamol NSAR 2) blagi opioidi kodein tramadol 3) jaki opioidi

1) NEOPIOIDNI ANALGETICI
PARACETAMOL (Panadon, Lekadol,...) uinak se temelji na inhibiciji ciklooksigenaze, nema protuupalno djelovanje primjenjuje se za lijeenje blagih do umjereno jakih bolova analgetik, ne pripada skupini nesteroidnih antireumatika ne dovodi do oteenja sluznice eluca blage nuspojave dnevna doza do 4 g (hepatotoksinost!!!)

ASK (acetilsalicilna kiselina)

analgetik, antipiretik, inhibitor agregacije trombocita, NSAR INDIKACIJE: artritis, CVI, TIA, CABP, temperatura, IM, PTCA, AP,... ne primjenjivati u djece do 15. godine - Reyov sindrom inhibitor agregacije 75-100 mg analgetik 300-500 mg 4 g/24 h antipiretik 300-500 mg 4 g/24 h

KONTRAINDIKACIJE:

reakcije preosjetljivosti na NSAR (astma)

NUSPOJAVE: angioedem, bronhospazam, GI krvarenje

NSAR
inhibiraju sintezu prostaglandina (blokiraju enzim ciklooksigenazu u ciklusu arahidonske kiseline) lijekovi koji djeluju simptomatski na bol i upalu bol i upala u reumatskim bolestima, miino kotani poremeaji, bolovi razliite etiologije prostaglandini odravaju integritet gastrike mukoze, reguliraju protok krvi kroz bubreg i reguliraju GF derivati slabih octenih kiselina uinkovitost NSAR podjednaka, ali postoje individualne razlike u podnoljivosti i uinkovitosti

Lokalna primjena NSAR (masti, gelovi)

dugo nepriznatog (nedokazanog) djelovanja! prema posljednjim podacima u sinovijalnoj tekuini zahvaenih zglobova nalaze se u koncentracijama koje su ak i vie nego one koje se postiu kod peroralne primjene u nas odobren niz pripravka koji se kombiniraju s mentolom Npr. Voltaren gel, Luboreta, Deep Relief upotrebljavaju se poglavito za lijeenje sportskih ozljeda

NUSPOJAVE NSAR gastrointestinalne (dispepsija ulkus) - rizik 5x vei - ibuprofen i diklofenak imaju manje GI nuspojava u odnosu na piroksikam i ketoprofen bubrene ( ureja i kreatinin, edemi, art.hipertenzija) kone

KONTRAINDIKACIJE za primjenu NSAR - aktivni ili krvarei vrijed - anamneza preosjetljivosti (na ASK ili druge NSAR TRUDNOA: ne primjenjivati u III. trimestru

NSAR se dijele na sljedee skupine: a) derivati octene kiseline diklofenak (Diklofenak, Naklofen, Naklofen duo, Neodolpasse, Voltaren) indometacin (Indometacin)

b) derivati enolne kiseline piroksikam (Lubor, Erazon, Luboreta) tenoksikam (Artrocam) meloksikam (Movalis)

c) derivati propionske kiseline ibuprofen (Ibuprofen, Neofen, Dalsy, Brufen, Deep Relief) ketoprofen (Ketonal, Knavon) naproksen (Nalgesin, Naprosyn)

2) BLAGI OPIOIDI
za lijeenje umjerene do srednje jake boli

kodein (Codeini phosphatis)

kodein se uglavnom koristi kao antitusik, iako je odlian analgetik kodein ima sinergistiki uinak s paracetamolom i NSAR kombinacija kodeina i paracetamola poboljava se kliniki uinak za 40% KONTRAINDIKACIJE respiratorna insuficijencija, KOBP, paralitiki ileus, ozljeda glave NUSPOJAVE opstipacija, munina, povraanje, pospanost, glavobolja

tramadol (Tramal, Lumidol, Tramadol, Tramundin retard, Protradon)

analgetski uinak posljedica agonistikog djelovanja na opioidne receptore i dijelom blokiranja provoenja bolnih impulsa prednost ~ manji uinak na depresiju disanja ~ manji potencijal stvaranja ovisnosti

kombinacija tramadola i paracetamola dobar analgetski uinak NUSPOJAVE munina, povraanje -Zaldiar (tramadol 37.5 mg i paracetamol 325 mg)

3) JAKI OPIOIDI
za lijeenje jake boli morfin (Morphin, MST continus, Sevredol)
agonist opijatnih receptora u SS dozu je potrebno individualno titrirati nakon odreivanja uinkovite parenteralne doze, prelazi se na primjenu per os doza per os 2-3x vea od parenteralne doze

OPREZ!

- mogunost razvoja tolerancije (krae trajanje analgezije, slabija analgezija) posljedica regulacije i porasta broja receptora - mogunost razvoja fizike i psiholoke ovisnosti

NUSPOJAVE: munina, povraanje, opstipacija, smetenost, oteano mokrenje

fentanil (Durogesic TTS)

transdermalni pripravak za lijeenje boli uzrokovane zloudnom bolesti i za lijeenje kronine boli doza se odreuje na osnovu doze oralnog morfina primjenjenje kroz 24 sata
24-satna doza oralnog morfina (mg/dan) < 135 135-224 225-314 315-404 Doza transdermalnog fentanila (g/sat) 25 50 75 100

fentanil (Durogesic TTS)

maksimalni uinak nastupa tek nakon 24 h, jer je potrebna apsorpcija odreene koliine lijeka u kou i potkono tkivo bolesnik u tom periodu moe trpjeti bol te mu je potrebno dodati drugi analgetik terapijske koncentracije u plazmi i do 72 h, i tek nakon 72 h se moe primjeniti novi pripravak NUSPOJAVE respiratorna insuficijencija

oksikodon (OxyContin) jaki opioid - jaka bol u bolesnika s malignom bolesti i postoperativna bol

Usporedba najee koritenih opioidnih analgetika

LIJEK kodein fentanil (Durogesic) hidromorfon metadon morfin tramadol DUINA DJELOVANJA sati 4-6 72 4-6 6-8 3-6 12-24 sporo-otputajui 4-6

buprenorfin (BuTrans)
Lijeenje jakih bolova Primjenjuje se svaka 3 dana Poetna doza 5 g/h Idui naljepak se treba primijeniti tek nakon 3 dana

Posebna panja:
bolesnici s konvulzijama bolesnici s ozljedom glave, teko oteenje jetre razvoj ovisnosti

PITANJA
to moemo oekivati kao moguu nuspojavu kod primjene jakih opioida? Razvoj tolerancije Razvoj ovisnosti Respiratorna insuficijencija Sve navedeno je tono Nita nije tono

PITANJA
Koja kombinacija analgetika ima poeljno sinergistiko djelovanje? Paracetamol+NSAR (nesteroidni antireumatik) Kombinacija dva NSAR Slabi opioid+jaki opioid Paracetamol+slabi opioid Nita od navedenog nije tono; kombinacije analgetika se openito ne preporuaju