DISFUNCIN ERCTIL

Ctedra de Urologa Facultad de Ciencias Mdicas UNAH

Dr. Francisco Ayes 2013

Definicin
DISFUNCIN ERCTIL
Incapacidad repetida para lograr o mantener una ereccin lo suficientemente firme como para tener una relacin sexual satisfactoria No implica la falta de deseo sexual y los problemas con la eyaculacin o con el orgasmo

Definicin

La disfuncin erctil (DE) puede ser una incapacidad total para lograr una ereccin, una capacidad inconsistente para hacerlo, o una tendencia a tener solamente erecciones breves Estas variaciones hacen difcil definir la DE y calcular su incidencia

Epidemiologa
La incidencia aumenta con la edad: 5% de los hombres de 40 aos de edad 15% - 25% de los hombres de 65 aos de edad

En los hombres mayores, la DE generalmente tiene una causa fsica, como una enfermedad, una lesin o efectos secundarios de medicamentos Cualquier trastorno que cause una lesin en los nervios o que deteriore el flujo de sangre al pene puede causar DE

Fisiologa de la ereccin y la eyaculacin

nervios simpticos inervacin autonmica procedentes de T11L2

nervios parasimpticos provenientes de S24 se unen para formar el plexo plvico

Los nervios cavernosos son ramas del plexo plvico (parasimptico) que inervan el pene Estimulacin parasimptica provoca la ereccin; actividad simptica causa eyaculacin y detumescencia (prdida de la ereccin)

Fisiologa de la ereccin y la eyaculacin

La informacin somatosensorial (aferente) viaja a travs de los nervios pudendos y peneales dorsales y entra en la mdula espinal en S24 El ncleo de Onuf (segmentos S24) es el centro somtico de inervacin eferente (somato-motriz) de los msculos isquiocavernosos y bulbo cavernosos del pene El rea preptica medial (MPOA) y el ncleo paraventricular (PVN) en el hipotlamo son centros importantes para la funcin sexual y peneana

Mecanismo de ereccin

seales neuroendocrinas del cerebro creadas por los estmulos tctiles o audiovisuales, activan los ncleos autonmicos del centro espinal de la ereccin (T11L2 y S24) Las seales se transmiten a travs del nervio cavernoso en el tejido erctil de los cuerpos cavernosos, donde se libera el xido ntrico (el principal neurotransmisor para la ereccin del pene) En receptores no adrenrgicos no colinrgicos (NANC) en las terminales nerviosas y endotelio en el pene

Mecanismo de ereccin

A continuacin, el GMP cclico es entonces liberado por la accin de la guanilil ciclasa, reduciendo la concentracin de calcio intracelular en las clulas endoteliales, causando la relajacin del msculo liso y aumentado la entrada de sangre arterial en los senos cavernosos del pene Un mecanismo veno-oclusivo se crea mediante la expansin de los espacios sinusoidales contra la tnica albugnea, que comprime los plexos venosos debajo de dicha tnica, disminuyendo la salida venosa y permitiendo la "captura" de la sangre en el pene erecto.

Mecanismo de ereccin

El estiramiento mximo de la tnica albugnea acta para comprimir las venas perforantes que se encuentran en la capa circular interna y capas longitudinal externa, reduciendo el flujo venoso an ms El aumento de la presin intracavernosa y la contraccin de los msculos isquiocavernosos produce una ereccin rgida Despus de orgasmo y eyaculacin, la vasoconstriccin debida a mayor actividad simptica y fraccionamiento del GMPC por la fosfodiesterasa tipo 5 produce detumescencia

Mecanismo de ereccin

Eyaculacin

La estimulacin tctil del pene produce informacin sensorial que viaja a travs del nervio pudendo a los ncleos simpticos espinales lumbares. Las seales eferentes simpticas (nervio hipogstrico) causan la contraccin del msculo liso del epiddimo, conducto deferente y glndulas secretoras, impulsando los espermatozoides y las secreciones glandulares en la uretra prosttica.

Eyaculacin
Hay cierre simultneo del esfnter uretral interno y relajacin del esfnter extrnseco, dirigiendo el esperma a la uretra bulbar (emisin), pero evitando que espermatozoides entren en la vejiga La contraccin rtmica del msculo bulbo cavernoso (inervacin somato-motriz) conduce a la emisin pulstil del eyaculado de la uretra. Durante la eyaculacin, la secrecin prosttica alcalina es la primera descargada, seguido por espermatozoides y nalmente, secreciones de la vescula seminal ( 2-5 ml)

Una latencia eyaculatoria de menos de 2 minutos sugiere un diagnstico de la eyaculacin precoz

Etiologa
Debido a que una ereccin requiere una secuencia precisa de eventos, la DE puede presentarse cuando cualquiera de tales eventos se interrumpe La secuencia completa incluye los impulsos de los nervios en el cerebro, en la columna vertebral y en el rea alrededor del pene, as como las respuestas de los msculos, los tejidos fibrosos, las venas y las arterias en y cerca de los cuerpos cavernosos del pene

Etiologa
La causa ms comn de DE es el dao a los nervios, a las arterias, a los msculos lisos y a los tejidos fibrosos, a menudo como resultado de una enfermedad Diabetes Mellitus Nefropatas Alcoholismo crnico Esclerosis mltiple Ateroesclerosis Psoriasis Enfermedad vascular Enfermedad neurolgica

70%

35% - 50% de los varones con diabetes padecen DE.

Etiologa

Ciruga (especialmente la ciruga radical de prstata debido a cncer) Lesiones traumticas pene columna vertebral prstata vejiga y en la pelvis anti hipertensivos antihistamnicos antidepresivos sedantes supresores del apetito cimetidina

Medicamentos

Etiologa

Factores psicolgicos (10% - 20%)

Otras causas: Consumo de sustancias adictivas legales o ilegales (tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol) El incremento de prolactina que producen algunos frmacos (ansiolticos y antipsicticos (risperidona, olanzapina, haloperidol)

Etiologa

Un indicador de la DE fsica, en contraposicin con la psicolgica, es la incapacidad de experimentar o mantener una ereccin al despertarse por la maana La DE que persista por ms de 3 meses y que no sea debida a un suceso estresante evidente, al consumo de sustancias adictivas, al consumo de alcohol o a afecciones mdicas transitorias que causan DE seala la necesidad de recibir atencin mdica por parte de un urlogo

Diagnstico
Al ser causada por diversas enfermedades, se impone un estudio multidisciplinario integrado en un mismo equipo de trabajo Adems de una exhaustiva historia clnica, se realizan estudios bioqumicos y hormonales, un perfil psicolgico, pruebas vasculares y estudios radiolgicos

Examen fsico orientado con exploracin del rea genital y un tacto rectal

Historia clnica

Problemas mdicos actuales y previos Medicamentos Antecedentes de problemas psicolgicos (estrs, ansiedad, depresin) Antecedentes sexuales inicio de la DE, frecuencia, calidad y duracin de cualquier ereccin, etc.

Historia clnica

Una entrevista con la pareja sexual del paciente puede resultar beneficiosa (cualquiera que sea la preferencia sexual del paciente) Historia de trauma plvico, incluyendo lesin vascular o neurognica, es importante.

Factores de riesgo (diabetes, hipertensin, tabaquismo, enfermedades del corazn y hipercolesterolemia)

Historia clnica

Los ms utilizados son el IIEF (International Index of Erectile Function). ndice Internacional de la Funcin Erctil y su versin ms sencilla: el test SHIM (Sexual Health Inventory for Men). El Inventario de Salud Sexual para Varones).

Examen fsico

Se hace nfasis especial en el examen neurolgico y vascular. Tacto rectal y una evaluacin general de los rganos genitales.

El pene debe examinarse por lesiones y los testculos por tamao y consistencia.

Laboratorio

Niveles de testosterona Niveles de prolactina Pruebas serolgicas para enfermedad sistmica (por ejemplo, anemia, insuficiencia renal)

Pruebas diagnsticas
Las pruebas diagnsticas no se indican en todos los pacientes. Incluyen: 1 Entumecimiento nocturno del pene: Mediciones de erecciones nocturnas durante la fase REM. Colocacin de indicadores conectados a un monitor durante la noche en el pene flcido antes de dormir y que da como resultado la medicin del nmero, duracin y rigidez de erecciones.

Pruebas diagnsticas

2 Inyeccin intracorprea de sustancias vasoactivas: (papaverina, fentolamina y prostaglandina E) se han utilizado para provocar una ereccin. Respuesta con una ereccin normal elimina la posibilidad de fuga venosa como etiologa para la disfuncin erctil.

Ecografa dplex
Proporciona una medida objetiva del flujo de sangre arterial del pene, as como una evaluacin relativa de drenaje venoso
Las arterias Cavernosas son evaluadas despus de la inyeccin de un vasoactivo intracorpreo

Debe disminuir la salida venosa durante erecciones; Si la salida venosa es an alta en estudio dplex, un fenmeno de fuga venosa puede estar presente.

Pruebas diagnsticas

4 Cavernosometra Es la evaluacin del flujo de presin del pene durante la ereccin. Despus de la inyeccin vasoactiva, un pene erecto requiere poca infusin de entrada para mantener la rigidez y altas presiones intracorpreas. El estudio evala la presin intracorprea y volumen de infusin es necesario obtener y mantener una ereccin despus de una inyeccin vasoactivo.

Cavernosografa de infusin dinmica (DICC)

Cavernosografa normal

Es la inyeccin de material de contraste en los cuerpos cavernosos para identificar anatmicamente una anormalmente excesiva prdida de sangre venosa durante una ereccin

Cavernosografa con fuga venosa

Arteriografa pudenda
puede identificar lesiones corregibles aisladas en una poblacin de seleccin de los pacientes con trauma plvico

Tratamiento
Cambiar los hbitos de vida que afectan a la salud de las arterias y venas: dejar de fumar, moderar el consumo de alcohol y de grasas, ejercicio fsico y de relajacin Cambiar o reducir los medicamentos que puedan estar provocando DE, como algunos antidepresivos, diurticos y betabloqueantes

La consejera es necesaria para los hombres que tiene un importante componente psicgeno

Tratamiento

Inyecciones de sustancias vasoactivas intracorprea o transuretral auto administradas, con riesgos de magulladuras, formacin de cicatrices leves o priapismo (erecciones duraderas > 4 horas)

Tratamiento

El tratamiento oral ha revolucionado el manejo de la disfuncin erctil. 1 Inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa tipo 5 mejoran la ereccin a travs de la ruta de guanosn monofosfato (GMP) xido ntrico/cclico. 2 Tres agentes han sido aprobados por la FDA.

Tratamiento

Inhibidores reversibles selectivos de la fosfodiestererasa especfica de tipo5 (PDE5)

Tadalafilo
De laboratorios Lilly ICOS Aumenta el flujo sanguneo en el pene cuando hay estimulacin sexual. Su principio activo acta como inhibidor reversible selectivo de la fosfodiestererasa especfica de tipo5 (PDE5), manteniendo elevado el del GMPc, y en consecuencia la ereccin. Cialis es el ms moderno de los inhibidores orales de la enzima PDE5 (Viagra y Levitra) con la ventaja que cialis se puede tomar desde 30 minutos antes de cualquier relacin y es eficaz durante las siguientes 24 a 48 horas, por ello se la conoce como la pldora del "FIN DE SEMANA".

Sindenafilo
Primer medicamento inhibidor de la PDE5 en el mercado para tratar la disfuncin erctil. Bsicamente acta dilatando los vasos sanguneos del pene, permitiendo la afluencia de sangre a los cuerpos cavernosos cuando se est sexualmente excitado. Se toma aproximadamente 1 hora antes de iniciar una relacin sexual con o sin alimentos. Su accin comienza al cabo 30 minutos y dura hasta 4 horas, mientras exista estimulacin, y no de manera continua. No se recomienda ms de 1 tableta al da. La ingesta de alcohol puede dificultar, temporalmente, la capacidad para obtener una ereccin. Est contraindicado en caso de enfermedades cardacas, y especialmente, jams debe asociarse con los medicamentos llamados nitratos (por ejemplo, la nitroglicerina que se usa bajo la lengua para tratar la angina de pecho).

Vardenafil

De Bayer Health Care y GlaxoSmithKline (GSK), es un nuevo inhibidor de la PDE-5 de administracin oral ms potente y selectivo que funciona slo si hay estimulacin sexual. En comparacin a Viagra, Levitra generalmente viene en dosis ms pequeas (5, 10 y 20 mg), y tiene por tanto menos efectos secundarios y reacciona ms rpidamente. Comienza a funcionar en menos de 30 minutos despus de su ingesta y su efecto dura unas 12 horas.

Tratamiento
Un dispositivo de succin para la ereccin que en virtud de un mecanismo de bomba, puede extraer la sangre en el pene para obtener una ereccin. La sangre se mantiene mediante la colocacin de un anillo de goma en la base del pene

Tratamiento
Implante de pene: dispositivo par que se implanta quirrgicamente en el cuerpo cavernoso.

Existen varios estilos maleable o inflables.

El principal riesgo es la infeccin asociada con el material protsico.

Tratamiento

Tratamiento