BILANT FUNCTIONAL ENDOCRIN A. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOCHIMICI B. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOSTRUCTURALI B.1.

PARAMETRII MACROSCOPICI

A . EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOCHIMICI Investigatiile biochimice in endocrinologie privesc : -nivelul secretor endocrin ( secretory rate ) ; -forma circulanta (prehormon hormon , forma libera si forma fixata de proteina) ; -degradarea hormonilor ( metabolitii rezultati ) ; -raspunsul organului tinta la actiunea acestora . Se folosesc teste directe (explorarea sintezei hormonilor cu radioizotopi , dozari ale hormonilor circulanti , etc .) si teste indirecte ( dozarea unor produsi metabolici indicatori ai actiunii hormonilor : glicemia pentru INSULINA , calcemia pentru PTH , etc . ) Testele indirecte se efectueaza in scopul determinarii nivelului bazal al hormonilor , dar si a variatiilor acestora in urma unor probe dinamice ( stimulatoare sau inhibitoare ) . a ) Metodele de radioimunodozare ( radioimuno assay , RIA ) initiate de Berson si Yalow in 1959 , se bazeaza pe principiul reactiei Ag Ac ( astfel , un hormon marcat cu I131 , I125 sau cu tritiu se comporta ca un Ag si determina aparitia de Ac antihormonali , ce vor reactiona cu Ag respectiv . Ulterior , se va doza fractia ce nu a reactionat datorita intrarii in reactie de tip competitiv a hormonului endogen nemarcat , aceasta dozare permitind stabilirea unui raport in final intre hormonul marcat + Ac si hormonul marcat liber . b ) Clearance ul metabolic al unui hormon ( metabolic clearance rate - MCR ) este reprezentat de volumul de singe din care hormonul este epurat ireversibil in unitatea de timp ( prin excretie , catabolism , conversie in alt hormon , etc . ) c ) Rata productiei sanguine a unui hormon ( production rate PR ) reprezinta cantitatea de hormon ce intra de novo in circulatie , fiind calculata ( in stare de echilibru ) prin produsul dintre MCR si concentratia sanguina a hormonului ( i ) , dupa formula : PR = MCR x i d ) Rata secretorie ( RS ) este cantitatea de hormon eliberata in circulatie in unitatea de timp . I . NEUROHORMONI HIPOTALAMICI

I . 1 . HORMONI NONAPEPTIDICI a ) EXPLORARI DIRECTE ( RIA ) : - ADH - Neurofizinele serice valori normale : 1, 5 5 pg / ml plasma valori normale : 2 + / - 1 ng / ml plasma

Dozarea neurofizinelor serice poate inlocui pe cea a vasopresinei si ocitocinei . b ) EXPLORARI INDIRECTE : - TESTELE BAZALE de apreciere a activitatii vasopresinei , sint reprezentate de : 1.) Diureza indicator nespecific , deoarece doar 15 % din apa filtrata glomerular este reglata de vasopresina ; 2.) Densitatea urinara caracter orientativ ; in absenta vasopresinei densitatea urinara este egala cu cea a ultrafiltratului plasmatic ( 1010 ) ; 3.) Ionograma serica si urinara reflecta o hiponatriemie , insotita de semne clinice evocatoare la Na < 135 mEq / l si manifestari neuro psihice severe cind Na < 110 mEq / l ; 4.) Osmolaritatea plasmei si a urinii indicator mai util decit RIA , pe baza caruia se poate calcula clearance ul apei libere osmotice . - TESTELE DINAMICE DE STIMULARE Cel mai des in practica se apeleaza la : 1.) Testul setei ( testul restrictiei hidrice ) aplicat la un bolnav cu diabet insipid (insuficienta de vasopresina ) arata :deshidratare , tahicardie ,hipotensiune arteriala . In schimb , in absenta diabetului insipid , subiectul tolereaza restrictia apei mai multe ore : diureza redusa , urina concentrata , urinei > 1020 ,osmolaritatea > 700 mOsm / l , Cl H20 negativ ( antidiureza provocate de prezenta vasopresinei ) . 2.) Testul la nicotina ( Cates Garrod ) Se administreaza i.v. tartrat de nicotina ( 1 mg la nefumatori si 3 mg la fumatori ) in scopul eliberarii de vasopresina si se asigura un debit urinar constant de 5 ml / min , prin aport oral de apa la fiecare 15 min . La un subiect cu diabet insipid nu se constata nici o modificare de tip antidiuretic . 3.) Proba hiperosmolaritatii provocate ( Carter Robbins ) sau testul la solutia salina hipertona , necesitind perfuzie i.v. si un sondaj vezical pentru masurarea debitului urinar , este considerat un test dificil si nelipsit de pericole .

4.) Testul la vasopresina se efectueaza in scopul diferentierii diabetului insipid de cel renal . Astfel , dupa administrarea s.c. a 5 UI vasopresina , osmolaritatea urinii creste in 60 min . cu 100 250 mOsm / l in diabetul insipid ( cu deficit de vasopresina ) , in forma renala necontatindu-se nici o modificare . 5.) Testul la Clorpropamide ( 500 mg p.o. , 5 zile ) administrata dimineata , are ca efect negativarea Cl H2O in caz de diabet insipid . - TESTELE DINAMICE DE INHIBARE 1.) Testul cu alcool efectuat in scopul inhibarii secretiei de ADH , creste diureza in 4 ore , cu pozitivarea Cl H2O libere . I . 2 . HORMONI HIPOFIZOTROPI - TESTELE BAZALE 1.) Studiul ritmicitatii secretiei de ACTH , STH , FSH LH Dozarile de tip RIA in plasma ale acestor hormoni atesta la normali existenta unui ritm circadian , evidentiabil prin analiza periodogramei (metoda Holweg). De exemplu, ritmul circadian al cortizolului se caracterizeaza printr-un maxim la orele 7 9 a.m. ( valori normale : 10 25 g % ) si valori cu 50 % mai mici spre orele 20 . Acest ritm dispare precoce in boala Cushing , ajutind la precizarea diagnosticului . - TESTELE DINAMICE HIPOTALAMICE 1.) Testul la Clomifen ( Clomid ) , blocant competitiv al efectului inhibitor al estrogenilor si testosteronului asupra LH / FSH RH , ce are ca efect defrenarea centrala a descarcarii de gonadotrofine . 2.) Testul cu Metyrapon ( de explorare a axei CRF ACTH ) inhiba sinteza cortizolului in suprarenala , stimulind in acelasi timp ACTH hipofizar ( prin intermediul CRF hipotalamic ) si determinind cresterea in urina a secretiei de 17 OHCS . In boala Addison raspunsul este absent . 3.) Testul hipoglicemiei insulinice . Dupa injectarea i.v. de insulina (7 10 U la adulti) apare hipoglicemia si cresterea STH si a cortizolemiei. Efecte rduse se obtin chiar in conditiile unei hipofize indemne , datorita deficientei de SRH . 4.) Testele de stimulare cu hormoni hipofizotropi sau cu substanrte echivalente exploreaza rezervele functionale adenohipofizare si permit , prin excludere , diagnosticul insuficientei hipofizare secundare ( de cauza hipotalamica ) . Sint reprezentate de : Testul la TRH ( PROTIRELINE ) pentru evaluarea productiei de TSH , prolactina si STH ; Testul la LRH aprecierea secretiei de LH Testul la lizinvasopresina aprecierea secretiei de ACTH plasmatic .

II . HORMONI TIROIDIENI A ) EXPLORARI DIRECTE 1. PBI ( protein bound Iodine ) , a carei valoare normala este de 4 8 g % ml , reprezinta o metoda de screening buna si ieftina de determinare a iodului hormonal si a iodoproteinei ; 2. BEI ( butanol extracted I ) a carei valoare normala este de 3,5 7,5 g % ml , reprezinta o metoda de extragere a tiroxinei serice cu butanol , ce elimina interferenta cu I organic sau anorganic ( IK ) Utilitate clinica : PBI - BEI reprezinta un indicator al cantitatii de iodoproteina secretata, valori crescute ale acesteia caracterizind gusa familiala si tiroidita Hashimoto . 3. T4 pe coloana - metoda consta in absorbtia T4 pe o coloana de rezine anionice ; valoare normala este de 3,0 7,5 g % ml ; 4. Fixarea T3 marcata cu I131 pe hematii si adaugata singelui oxalatat , in scopul determinarii repartitiei radioactivitatii intre hematii si ser ; valori normale : 12 20 % -hipertiroidism : valori crescute -hipotiroidism : valori scazute 5. T4 totala sau true TT4 variaza cu cantitatea de globuline ce fixeaza iodul ( TBG ) , dar nu sint influentate de iodul anorganic sau de substantele de contrast ; valori normale : 3,0 7,5 g % ml ; 6. T4 libera sau free FT4 ( 0,03 % din T4 total ) se determina prin adaugarea de T4 marcata cu I131 la serul de dializat , obtinerea procentului dializabil , urmata de multiplicarea acestei fractii cu T4 totala ; valori normale : 2 , 76 + / - 0,5 m g % ml . 7. T3 totala TT3 extrasa din ser prin cromatografie , reprezinta un test valoros de apreciere a tironinelor active metabolic din ser ; valori normale : 0,33 + / - 0,07 g % ml . 8. T3 libera sau free FT3 ( 0,30,% din T3 total ) reprezinta procentul de T3 dializabil multiplicat cu TT3 ; valori normale : 1,51 + / - 0,40 ng % ml . 9. TBP ( thyroxine binding proteins ) este apreciata in urma adaugarii de T4 marcata cu I in ser , urmata de electroforeza serului si determinarea radioactivitatii . Testul este insa dificil de realizat si nu se realizeaza de rutina ; valori normale : 21g % ml .
131

B ) EXPLORARI INDIRECTE : 1. Aprecierea duratei Q Kd ( intre unda Q de pe ECG si zgomotul arterial Korotkov diastolic , de pe FCG ) .

Valoarea normala :185 235 msec. Utilitate clinica : -valorile scazute < 150 msec. se intilnesc in hipertiroidii ; -valorile crescute > 270 msec. se intilnesc in hipotiroidii . 2. Colesterolemia ( vezi valorile normale ) inegistreaza valori scazute in hipertiroidii si valori crescute in mixedem . C ) ALTE EXPLORARI : 1. Iodocaptarea tiroidiana a I131 consta in administrarea orala a 20 40 Ci ( la copii 5 Ci de I131 ) si determinarea la diferite intervale de timp a radioactivitatii la nivelul gitului . Valori normale: Captarea la 1 h : 0 12 % 3 h : 5 20 % 5 h : 10 20 % 24 h : 15 40 % ( sau chiar 40 50 % ) Utilitate clinica : - valori scazute : hipofunctii tiroidiene primare ( disgenezie , tiroidectomie , tiroidita Hashimoto , medicatie antitiroidiana ) sau secundare ( insuficienta hipofizara , administrare de hormoni tiroidieni ) ; - valori crescute : hipertiroidie , gusa endemica (aviditate de iod) . Diagnosticul diferential intre cele 2 afectiuni se face prin testul Werner (testul inhibitiei cu triiodtironina) , in cazul gusei endemice valorile radioiodcaptarii scazind dupa test cu 30 50 % ( inhibitia retroactiva a secretiei de TSH ) 2. Testul stimularii cu TSH ( Testul Querido ) diferentiaza mixedemul primar ( care nu raspunde la TSH ) de cel secundar deficientei hipofizare . 3. Virsta osoasa reprezinta un indicator valoros in diagnosticul hipotiroidismului congenital ( caz in care virsta osoasa depaseste cu mult virsta taliei ) III . PARATIROIDELE A ) EXPLORARI INDIRECTE BAZALE 1. Calcemia totala si ionica ( vezi Anexa - valorile normale ) 2. Fosforemia ( vezi Anexa - valorile normale )

Hiperfunctia paratiroidiana se insoteste de hipercalcemie si hipofosfatemie , in timp ce hipofunctia paratiroidiana are ca semne revelatoare hipocalcemia si hiperfosfatemia . 3. Magneziemia , potasiemia si pH-ul plasmatic , ale caror valori sint modificate in tetanie 4. Fosfataza alcalina serica prezinta valori crescute in hiperparatiroidii 5. Hidroxiprolina urinara inregistreaza valori crescute in hiperparatiroidii . Valorile normale : adult 1030 mg/zi/mp ; 1-10 ani 40 90 mg / zi /mp Determinarea are mare valoare in aprecierea evolutivitatii postterapeutice in hiperparatiroidii si acromegalie

B ) EXPLORARI INDIRECTE DINAMICE 1. Testul de toleranta la calciu ( perfuzie i.v. ) determina la normali hipercalcemie , hiperfosfatemie si hipofosfaturie ; 2. Testul hipocalcemiei cu agenti chelatori ( EDTA ) determina in hipoparatiroidism o hipocalcemie indelungata ( < 85 mg % dupa 24 h ) ; 3. Testul cu PTH ( Ellsworth Howard ) se efectueaza in scopul diferentierii hipoparatiroidiei de pseudohipoparatiroidism ( la normali , fosfaturia creste de 2,5 ori , in hipoparatiroidie de > 5 ori , iar in pseudohipoparatiroidism nu se modifica ) ; 4. Testul cu cortizon in hipercalcemii nu normalizeaza hipercalcemia din hiperparatiroidie . C ) EXPLORARI DIRECTE 1. Dozarea PTH , radioimunologic sau biologic , in vederea precizarii diagnosticului de hiperparatiroidie (2 10 ng / ml ser) sau hipoparatiroidie ; valori normale : 0,6 ng / ml ser ; 2. Dozarea radioimunologica a calcitoninei ( valori normale : 300 - 400 ng / ml ser ) ; 3. Alte dozari hormonale : tiroxina , cortizolul , estrogenii si STH

IV . PANCREASUL ENDOCRIN 1. Dozarea insulinemiei , biologic sau radioimunologic , prezinta interes in unele forme de diabet si in starile de hipoglicemie organica .

- Dozaje statice : a jeun < 20 UI / ml - Dozaje dinamice : postprandial , la 1 h 90 UI / ml hiperglicemia provocata 20 +/-4 UI / ml ( la 180 minute )

2. Teste efectuate in diagnosticul DZ : - Dozarea glicemiei - TTGO ( testul de toleranta la glucoza orala ) - TTGC ( testul de toleranta la glucoza cortizon ) pentru precizarea diabetului latent ( prediabet sau diabet chimic ) - Dozarea calitativa a glicozuriei ( cu reactiv Fehling ) sau cantitativa ( colorimetric sau polarimetric ) - Cercetarea corpilor cetonici in urina ( reactia Legall ) - Determinarea rezervei alcaline confirma ( atunci cind valorile sint scazute) existenta cetoacidozei. Determinarea concomitenta a pH-ului sangvin permite clasificarea acidoacetozei diabetice 3. Dozarea glucagonului seric prin metoda radioimunologica , folosind un ser specific anti-glucagon ( valoarea normala : 80 pg / ml )

V . SUPRARENALELE A ) EXPLORARI INDIRECTE ALE CSR 1. Tulburarile metabolismului glucidic (hiperglicemii sdr.Cushing , hipoglicemii insuficienta CSR ) ; 2. Tulburarile electrolitice ale Na + si K+ (sdr. Cushing , boala Addison ) ; 3. Hemograma poate evidentia poliglobulie , leucocitoza cu neutrofilie , limfopenie si eozinopenie ( sdr. Cushing ) sau modificari de tip invers ( boala Addison ) ; 4. Testul Thorn reprezinta un test indirect de evidentiere a secretiei de cortizol, dupa stimularea cu ACTH ( 25 u i.m. ) , prin intermediul eozinopeniei ( daca la normali eozinofilele scad cu peste 80 % la 4 ore , in boala Addison scaderea este mai putin accentuata , doar 50 % ) ;

5. Testul de supraincarcare cu apa ( Robinson Power Kepler ) exploreaza eliminarile hidrice in insuficienta CSR ( supraincarcarea cu apa este eliminata tardiv de catre acesti bolnavi ; injectarea de cortizon acetat 100 mg are ca efect corectarea acestei eliminari ) B ) EXPLORARI DIRECTE ALE CSR B.1. ) TESTE BAZALE - Cortizolului plasmatic - 17 OH cetosteroizilor urinari - 17 cetosteroizilor urinari totali - ACTH plasmatic - Aldosteronului seric - ARP - Angiotensina II - Cromatograma 17 cetosteroizilor urinari B.2. ) TESTE DINAMICE - Testul cu ACTH , natural sau sintetic ( Synacthen ) , diferentiaza sdr. Cushing de adenoamele suprarenaliene ; - Testul cu Metyrapon ( vezi hormoni hipofizotropi ) ; - Testul de inhibare a CSR cu dexametazon ( Superprednol ) evidentiaza prezenta sau absenta tumorilor CSR. C ) EXPLORARI INDIRECTE ALE MSR 1. TA 2. Glicemia 3. Hemograma ( Ht ) 4. MB In caz de feocromocitom toate testele sint modificate in sensul cresterii valorilor parametrilor determinati . D ) EXPLORARI DIRECTE ALE MSR D.1. ) TESTE BAZALE vezi Tabelul X

- AVM urinar - Catecholaminele urinare libere ( raportul NA / A ) - Dopamina - Normetanefrina urinara - serotonina - Acid 5 OH indol acetic - Acid 1, 4 metil imidazol acetic - Calcitonina Determinarile se realizeaza numai in laboratoare de stricta specialitate. D.2. ) TESTE DINAMICE - Testele de stimulare in feocromocitom ( cu histamina , tiramina , glucagon ) au drept scop producerea unei descarcari de catecholamine si dozarea acestora in urina ; - Testele de inhibitie a excesului de catecholamine utilizind blocanti - adrenergici ( cu phentolamina )

VI . GONADELE A) EXPLORAREA FUNCTIONALA A TESTICOLULUI A.1.) EXPLORARI INDIRECTE - Cariotipul la persoanele normale este constituit din 22 perechi de autosomi si 2 gonosomi , X si Z ; modificarea de tip 47 XXY corespunde sdr. Klinefelter ( azoospermie ) , iar XO / XY , disgeneziei testiculara si malformatii ale OGE de tip sdr. Turner ; - Testul BarrBertram negativ (absenta corpusculului cromatinian ) indica cariotipul masculin ( formula 46 XY ) sau un sdr. Turner ( 45 XO ) ; - Morfograma studiaza diferite repere somatice si relatiile care exista intre ele ( biacromial A-A / bitrohanterian T-T si vertex pubis V- P / pubis sol P-S au valori crescute in prezenta androgenilor ) ; - Virsta osoasa este accelerata sub actiunea osteogenica a androgenilor . A.2.) EXPLORARI DIRECTE

- Spermograma permite aprecierea functiei spermatogenetice a testicolului ( sterilitate in 50 % cazuri 20 40 mil . spermatozoizi / ml ; hipospermie severa < 20 mil . spermatozoizi / ml ; astenospermia diminuarea mobilitatii spermatozoizilor ); - Testosteronul total plasmatic - 17 cetosteroizii urinari - Gonadotrofinele hipofizare , FSH si LH

B ) EXPLORAREA FUNCTIONALA A OVARULUI B.1.) EXPLORARI INDIRECTE - Cariotipul cu formula 46 XX la femeia normala ( 45 XO agenezia ovariana si 46 XY testicol feminizant ) ; -Testul BarrBertram evidentiaza prezenta corpusculului cromatinian la femeia normala ; - Testarea ovulatiei prin : nivelul complexului pregnandiol urinar postovulator nivelul progesteronului seric B.2.) EXPLORARI DIRECTE - Dozarea estrogenilor in singe si urina - Dozarea progesteronului - Dozarea androgenilor - Dozarea FSH LH hipofizar - Dozarea gonadotrofinelor corionice ( HCG ) in cursul sarcinii

EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOSTRUCTURALI MACROSCOPICI HIPOFIZA In scopul aprecierii integritatii anatomice a hipofizei se poate apela la :

1.)Radiografia de craniu , in cele 2 incidente ( fata si profil ) pentru stabilirea formei si dimensiunilor seii turcesti 2.)Tomografia plana in unele cazuri indispensabila ; 3.)Arteriografia cerebrala si carotidiana pentru precizarea diagnosticului de tromboembolie sau hematoame intracraniene , provocate de discrinii ; 4.) Pneumoencefalografia ( encefalografie gazoasa fractionata ) pentru o buna vizualizare a cisternei opto - chiasmatice si a anomaliilor locale ; 5.) Examenul oftalmologic ( al cimpului vizual si a fundului de ochi cu ajutorul campimetrului Goldman ) permite evidentierea edemului papilar. TIROIDA 1.) Ecografia tiroidiana Examen ce utilizeaza un fascicol ultrasonic in scopul aprecierii aspectului normal al glandei, cu o structura omogena , micronodulara ( tiroida imbraca aspect de haltera deformata , avind diametrul longitudinal de 6 8 cm si diametrul antero posterior de 2 3 cm ) sau patologic al glandei tiroide : Gusa se prezinta sub forma de imagini ecodense , bine delimitate , de tip solid (cea nodulara) sau transonice, chistice (cea coloido chistica ) ; Chistul tiroidian reprezentat printr-o formatiune circumscrisa , transonica , cu peretele posterior ecogen . 2. ) Scintigrama tiroidiana 3. ) Biopsia tiroidiana ( punctia bioptica , biopsia intraoperatorie ) efectuata in scopul diferentierii nodulilor tiroidieni benigni de cei maligni

PARATIROIDELE 1.) Ecografia paratiroidelor necesita traductoare cu frecvente mari (56 MHz). Se efectueaza in scopul aprecierii aspectului normal (formatiuni ovalare, cu dimensiuni de 10 12 mm si ecogenitate asemanatoare cu cea tiroidiana ) sau patologic ; 2.) Scintigrafia paratiroidiana cu Metionina Se evidentiaza adenoamele paratiroidiene cu dimensiuni apreciabile ; 3.) Radiografia osoasa evidentiaza in hiperparatiroidism rezorbtii subperiostale falangiene ( stadiu de debut ) sau osteita fibro chistica

( stadiu avansat ) ; 4.) Biopsia osoasa (din creasta iliaca sau coaste) relevanta in tumorile osoase si osteomalacie. SUPRARENALELE 1.)Radiografia si tomografia abdominala si toracica pentru evidentierea tumorii ( feocromocitomul ) ; 2.) UIV - Pielografia i.v. utila in precizarea diagnosticului de tumora suprarenaliana , oferind si informatii asupra anomaliilor renale cauzate de aceasta ; 3.) Retropneumoperitoneul ( cu insuflare de aer in lojile renale ) ; 4.) Scintigrafia suprarenaliana cu colesterol Se marcat precizeaza prezenta si dimensiunile tumorii cromafine ; 5.) Arteriografia renala si suprarenala selectiva si flebografia ofera informatii suplimentare utile ; 6.)Tomografia computerizata permite vizualizarea directa a suprarenalelor si astazi inlocuieste cu succes celelalte metode imagistice .