LEMBAR KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN ANTARA PENGARUH FAKTOR LINGKUNGAN TEMAN SEBAYA DENGAN PERILAKU MEROKOK PADA SISWA

Pengantar : Pengisian kuesioner ini tidak berpengaruh kepada penilaian prestasi belajar dan nilai raport siswa dan bersifat rahasia. Mohon pertanyaan dijawab dengan sebenar- benarnya dan sejujur-jujurnya. Terima kasih. Karakteristik Responden 1Nama 2Kelas 3Tanggal : : :

41. Faktor Lingkungan ( iklan ) 5Pilihlah jawaban Sangat Setuju, Setuju, Kurang Setuju atau Tidak Setuju dengan cara menceklis/contreng () pada kolom yang telah disediakan. No Pertanyaan 1 Menurut anda Iklan rokok di Poster, TV membuat anda tertarik untuk melihat iklan rokok. 2 3 4 5 Menurut anda Iklan rokok di Poster, TV membuat anda tertarik melihat pesan rokok. Menurut anda pesan tentang rokok pada iklan rokok dapat di baca dengan jelas. Menurut anda pesan kesehatan yang terdapat pada iklan rokok dapat di baca dengan jelas. Menurut anda iklan rokok dapat mempengaruhi anda dalam mengkonsumsi rokok. SS S KS TS

2. Pengetahuan

Pilihlah salah satu jawaban dari setiap pertanyaan dibawah ini yang dianggap paling sesuai. 1) Apa yang menjadi bahan utama rokok a) Kertas (0) b) Tembakau (2) c) Rempah-rempah (1)

2) Salah satu zat yang terdapat pada rokok adalah a) Karbon dioksida (0) b) Kafein (1) c) Nikotin (2)

3) Kandungan rokok yang dapat menyebabkan kecanduan adalah a) Tar (1) b) Nikotin (2) c) Karbon monoksida (0)

4) Menurut Anda, zat apakah yang terkandung pada rokok yang dapat menyebabkan kanker ? a) Nikotin (1) b) Tar (2) c) Karbon monoksida(0)

5) Menurut Anda, zat apakah yang terkandung dalam rokok yang dapat menyebabkan penyempitan pembuluh darah ? a) Nikotin (1) b) Tar (2) c) Karbon monoksida (0)

6) Sewaktu anda melihat iklan tentang rokok, pesan apa yang anda dapatkan? a) Bahaya merokok (2) b) Larangan merokok (1) c) Manfaat merokok (0)

7) Apa dampak rokok yang diberitahukan pada iklan tersebut? a) menyebabkan kanker, serangan jantung, impotensi dan gangguan kehamilan dan janin(2) b) Menyebabkan ketergantungan (1) c) Gangguan pencernaan (0) 8) Manakah yang lebih berbahaya, merokok secara langsung atau terhirup asap rokok? a) Merokok secara langsung (1) b) Terhirup asap rokok (2)

c) Sama saja (0) 9) Seorang yang merokok disebut dengan : a) Perokok pasif (1) b) Perokok Aktif (2) c) Perokok pasif aktif (0)

10) Seorang yang tidak merokok tetapi menghirup asap rokok disebut dengan a) Perokok pasif (2) b) Perokok Aktif (1) c) Perokok aktif pasif (0)

3. Sikap

Pilihlah jawaban Sangat Setuju, Setuju, Kurang Setuju atau Tidak Setuju dengan cara menceklis/contreng () pada kolom yang telah disediakan No Pertanyaan 1 Anda akan menghindari asap rokok dimana pun berada 2 3 4 5 6 7 8 9 Ketika anda mencium asap rokok anda akan menutup hidung Di tempat-tempat umum seperti restoran, bus Setiap orang seharusnya tidak boleh merokok Rokok adalah simbol pergaulan dan kegagahan seorang lelaki Merokok akan memberi dampak positif pada kelakuan remaja Merokok dapat menghilangkan gangguan pemikiran, mengurangi ketegangan, stress Seorang perokok mengeluarkan biaya lebih besar dari seorang yang tidak merokok Seorang yang morokok akan menjadi lebih dewasa, keren dan berkarakter Merokok merupakan awal dan pintu masuk menuju narkoba 10 Rokok dapat memberikan kepuasan kepada setiap orang SS S KS TS

4. Tindakan 1. Apakah anda merokok ? a. Ya

b. Tidak ( jika jawaban tidak, maka jawaban cukup sampai no. 1 ) 2. Berapa batang rokok yang anda habiskan dalam sehari ? a. 1-10 batang b. 11-20 batang c. Lebih dari 20 batang

3. Apakah orang tua anda mengetahui anda merokok ? a. Ya b. Tidak

4. Alasan anda membeli dan mengkonsumsi produk rokok yang diiklankan ? a. Karena ingin membuktikan kebenaran iklan tersebut b. Ingin menjadi macho, gaul, keren, berani seperti model yang ada di billboard rokok tersebut. 5. Apa efek samping yang anda rasakan dari kegiatan merokok yang anda lakukan ? a. Batuk batuk b. Lebih berkonsentrasi

6. Jenis rokok apa yang sering anda hisap ? a. Rokok kretek berfilter b. Rokok kretek non berfilter c. Rokok putih berfilter d. Rokok putih non berfilter 7. Apakah produk rokok yang ada di iklan sangat bermanfaat bagi anda ? a. Ya b. Tidak

10. Apakah dengan adanya iklan rokok membuat anda lebih semangat untuk merokok ? a. Ya b. Tidak

8. Apakah pesan rokok yang terdapat pada iklan rokok membuat anda ingin mencoba rokok yang diiklankan ?

a. Ya

b. Tidak

9. Apakah pesan iklan rokok di billboard tersebut mempunyai pengaruh positif terhadap keseharian anda ? a. Ya b. Tidak

10. Apakah dengan adanya iklan rokok membuat anda lebih semangat untuk merokok ? a. Ya b. Tidak