Problem Based Learning TUBERKULOSIS PARU PADA ANAK Diajukan untuk Memenuhi Sebagai Persyaratan Pendidikan Program profesi

Dokter Stase Ilmu Penyakit Paru Fakultas kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing : dr. Riana Sari, Sp. P Diajukan Oleh : Eka Ambarwati S J 500080014 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2012

IDENTITAS PASIEN

Nama Umur

: An. LNZ : 6 tahun

Jenis kelamin
Alamat Nama orang tua Pekerjaan Agama Suku Tanggal pemeriksaan

: Perempuan
: Grogol Sukoharjo : Agus Heryanto/Karsiyani : Pegawai kantor pos dan ibu rumah tangga : Islam : Jawa : 14 Agustus 2012

No. Register

: 085XX

ANAMNESIS

Dilakukan pada tanggal 14 Agustus 2012 jam 10.00 WIB didapat secara alloanamnesis. 1.Keluhan Utama Batuk pilek 2.Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke poli anak BBKPM Surakarta bersama Ibunya, dari keterangan Ibunya didapatkan keluhan bahwa pasien sering batuk pilek sejak lahir, dan sering keluar masuk Rumah Sakit. Tiga hari yang lalu pasien mengeluh batuk disertai sesak nafas dan muntah-muntah, dan dahaknya sukar keluar. Pasien kadang-kadang demam dan keringat malam. Nafsu makan dan berat badannya menurun. Batuk darah (-), nyeri dada (-), BAK/BAB (dbn). Dari riwayat keluarga terdapat paman pasien yang menderita Tb dan menjalani pengobatan rutin 6 bulan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat ASMA

Disangkal

Riwayat pengobatan OAT

Riwayat alergi obat/ makanan Riwayat batuk darah

(+) selama 2 Bulan

Disangkal Disangkal

Riwayat batuk lama

Riwayat campak Riwayat Mondok

(+)
Disangkal (+) 4 bulan yang lalu

 Antenatal care (+) bidan Riwayat sakit (-) Riwayat minum jamu/ obat (-) Merokok (-) Riwayat Kehamilan ibu Alkohol (-)

Riwayat Reproduksi

Riwayat abortus (-) Jumlah persalinan: Tiga kali lahir hidup

Riwayat kelahiran

Riwayat makanan

Riwayat imunisasi

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

Lahir normal/spontan

ASI eksklusif 6 bulan

Imunisasi dasar lengkap

Prematur(32 minggu)

Berdasarkan KMS berada dibawah garis merah/riwayat BB / tidak naik dalam 2 bulan berturutturut

Ditolong bidan

BB lahir 1,3 kg

Riwayat Keluarga
Riwayat sakit serupa Riwayat asma Riwayat alergi Riwayat hipertensi Riwayat DM Riwayat perokok : : : : : : (+) paman pasien disangkal disangkal disangkal (+) kakek dari ibu pasien (+) (Ayah, kakek, paman)

Riwayat kesehatan lingkungan

Kontak dengan penderita TB(+) Sakit serupa (+) Ayah pasien perokok(+) Batuk darah (-) Udara dingin (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 14 Agustus 2012

 Compos Mentis (GCS 15 : E4 V5 M6)

Keadaan Umum

BB Gizi

: 14 kg : Kurang

Vital sign

Nadi Pernafasan Suhu

: 110x/ menit : 22x/ menit : 36,9 oC

KEPALA
Konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik tidak ditemukan Nafas cuping hidung tidak ditemukan

LEHER
retraksi supra sternal tidak ditemukan, deviasi tracheal tidak ditemukan, peningkatan JVP tidak ditemukan, pembesaran kelenjar limfe (-/-)

PARU
inspeksi Simetris ka-ki, ketinggalan gerak(-), retraksi intercosta(-)
Depan belakang Depan belakang N N N

PARU
Palpasi Fremitus (N)

N
N N

N
N N

N N N

PARU
Perkusi

Depan

belakang Depan

belakang

Sonor Sonor Sonor Sonor Sonor Sonor

Sonor Sonor Sonor Sonor Sonor Sonor

PARU
Auskultasi Wheezing(-), Rhonki(-)

V V V

V V V

V V V

V V V

Auskultasi

Bunyi jantung I-II reguler Bising jantung(-)

Palpasi
Ictus cordis kuat angkat

Inspeksi
Ictus cordis tampak

ABDOMEN

inspeksi
auskultasi

Bentuk abdomen simetris, ukuran normal, darm contour(-), darm sreifung(), bekas operasi(-) Peristaltik(N)

Perkusi
Palpasi

Tympani

Nyeri tekan(-), hepar &lien dalam batas normal

Extremitas
Akral hangat

Oedem (-)

Clubing finger(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. 2. 3.

Skoring TB Radiologi Tes Mantoux

Pemeriksaan Skoring TB
PARAMETER Kontak dengan penderita 0 Tidak jelas Hanya tidak tahu Uji tuberkulin Negatif Positif 10mm atau 5mm pada keadaan imunosupresan Berat badan berdasarkan KMS Bawah garis merah/ Klinis gizi buruk riwayat BB turun/ ( BB/U < 60%) tidak naik dalam 2 bulan berturut1 3 1 2 laporan Kavitas(+) 3 BTA Kontak dengan penderita BTA(+) SKOR 3

keluarga, BTA (-)/ tidak jelas

turut
Demam tanpa sebab jelas Batuk aksila, inguinal Pembengkakan tulang/ sendi panggul Foto rontgen thorak normal/ tidak jelas Normal/ tidak jelas Infiltrat pembesaran Klasifikasi kelenjar konsolidasi infiltrat segmental/ atelektasis lobar pembesaran infiltrat (+) (+), 0 < 3 minggu 2 minggu 3 minggu tidak nyeri Ada pembengkakan 0 0 1 0

Pembesaran kelenjar limfe koli, -

1cm jumlah > 1, -

Total skor

Mantoux test

15 mm

Radiologi ( Rontgen Toraks PA ) 2 Juni 2012

*Gambaran infiltrate (-) *Sinus kosto frenikus

dextra sinistra lancip.

*Kesan : normal/tidak
jelas

PEMERIKSAAAN PENUNJANG

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

Batuk pilek (+) Sesak nafas (+) Muntah (+) Dahak susah keluar Kadang demam Keringat malam Nafsu makan Berat badan

Dalam batas normal

Skoring TB (8) Kontak dengan penderita, Kontak dengan penderita BTA(+) : 3 Berat badan berdasar KMS : Bawah garis merah/ riwayat BB turun/ tidak naik dalam 2 bulan berturut-turut :1 Uji tuberkulin : 3 Batuk, 3 minggu : 1 Foto rontgen thorak normal/ tidak jelas : 0 Foto Thorax : infiltrat (-) Mantoux test : 15mm

ASSESMENT

TB paru anak dalam pengobatan

POMR

Assessment

P. Diagnosis

P. Terapi

P. Monitoring

- Skoring TB TB paru - Mantoux tes - FDC/ OAT - terapi simptomatis

-Monitoring KU
-Evaluasi klinis -Evaluasi radiologi 2-3 bln pengobatan

anak dalam - Bilas lambung pengobatan - PA

- Serologi

PROGNOSIS

* Ad vitam * Ad fungsionam * Ad sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam : dubia ad bonam

PEMBAHASAN

TUBERKULOSIS

Etiologi: M.tuberculosis Epidemiologi: Indonesia no 3 di dunia,

prevalensi +/- 23-70%, sulit mencari sumber penularan

Gejala & tanda klinis bervariasi Komplikasi luas Hasil terapi signifikan

CARA INFEKSI M. tbc

Melalui pernapasan, paru 95,93% Melalui pencernaan, usus 1,14% Melalui kontak kulit 0,14% Kongenital

KLASIFIKASI TBC ANAK

TBC PRIMER
- KOMPLEK PRIMER: afek/fokus primer Gohn + limfadenitis regional (paratrakeal, hiler) - komplikasi paru

TBC POST PRIMER

- reinfeksi endogen - reinfeksi eksogen

C. PATOGENESIS

D. GEJALA KLINIS
Demam lama > 2 minggu dan atau berulang, tanpa sebab yang jelas .
Batuk lama disingkirkan. > 3 minggu, dan sebab lain telah

Berat badan turun tanpa sebab yang jelas, atau tidak naik dalam 1 bulan dengan penanganan gizi yang adekuat.

Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik dengan adekuat.
Lesu atau malaise. Diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan baku diare (3)

E. DIAGNOSIS
PASTI PP IDAI

Ditemukannya basil TB dari bahan yang diambil dari pasien misalnya sputum, bilasan lambung, biopsi

Sistem Scoring TB ANAK

DIAGNOSIS

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang

SYSTEM SCORING

SYSTEM SCORING TB

Catatan........
Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter. Jika dijumpai Skrofuloderma (TB pada kelenjar dan kulit), pasien
dapat langsung didiagnosis tuberkulosis.

Berat badan dinilai saat pasien datang. Demam dan batuk tidak respons terhadap terapi Foto toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak Semua anak dengan reaksi cepat BCG harus dievaluasi
sistem skoring TB anak.

dengan

Anak didiagnosis TB jika jumlah skor 6, (skor maksimal 13) Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dirujuk ke RS
evaluasi lebih lanjut.

untuk

Gambaran

sugestif TB berupa: pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan atau tanpa infiltrat; konsolidasi segmental/lobar: milier; kalsifikasi dengan infiltrat; atelektasis; tuberkuloma

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Uji Tuberculin Radiologis Mikrobiologis

Uji tuberculin
1. Penyuntikkan
0,1 ml PPD (Purified Protein Derivative) RT-232TU atau PPD S 5TU, secara intrakutan di bagian volar lengan bawah.

2. Pembacaan 48-72 jam setelah penyuntikan. 3. Pengukuran indurasi yang timbul, bukan
hiperemi atau eritemanya.

PENATALAKSANAAN
- Paduan obat TB anak adalah 2HRZ/4HR - Pemantauan dengan terjadinya perbaikan klinis, naiknya berat badan dan anak menjadi lebih aktif

OAT

Profilaksis

- TBC Kriteria I (Tidak pernah terinfeksi, ada riwayat kontak, tidak menderita TBC) INH 5-10mg/kgBB 2-3 bulan - TBC kriteria II Terinfeksi TBC/test tuberkulin (+), tetapi tidak menderita TBC, INH 10mg/kgBB 9 bulan

Penceg ahan

- Mencegah anak kontak dengan penderita TB aktif dewasa. - Vaksin BCG.

* LANJUT PENATALAKSANAAN TBC ANAK

1. Itirahat 2. Makanan yang bergizi 3. Imobilisasi 4. Operatif 5. Kemoterapi:
- TBC primer paru: 2HRZ 4HR - Limfadenitis hilus: 2HR 4HR - TBC tulang, limfadenitis masif : 2HRZ 7HR - Meningitis TBC: 2HRZE/SM 10HR

Dosis OAT kombipak pada Anak

Dosis OAT KDT pada Anak

Catatan........

Bila isoniazid / INH dikombinasi dengan Rifampisin,

dosisnya tidak boleh melebihi 10mg/kgBB/hari.

Rifampisin tidak boleh diracik dalam satu puyer dengan

OAT lain karena dapat mengganggu bioavaibilitas rifampisin.

Rifampisin diabsorbsi dengan baik melalui sistem

gastrointestinal pada saat perut kosong (satu jam sebelum makan).

Keterangan........
a. Bayi dengan berat badan kurang dari 5 kg dirujuk ke rumah sakit
b. Anak dengan BB 15-19 kg dapat diberikan 3 tablet. c. Anak dengan BB 33 kg , dirujuk ke rumah sakit. d. Obat harus diberikan secara utuh, tidak boleh dibelah e. OAT KDT dapat diberikan dengan cara : ditelan secara utuh atau digerus sesaat sebelum diminum.

PENCEGAHAN
a. Terhadap infeksi tuberkulosis
1) Pencegahan terhadap sputum yang infeksius a) Case finding X foto toraks yang dikerjakan secara masal Uji tuberkulin secara mantoux b) Isolasi penderita dan mengobati penderita c) Ventilasi harus baik, kepadatan penduduk dikurangi. 2) Pasteurisasi susu sapi dan membunuh hewan yang terinfeksi oleh mikobakterium bovis akan mencegah tuberkulosis bivin pada manusia.

b. Meningkatkan daya tahan tubuh

1) Memperbaiki standar hidup 2) Vaksinasi BCG

BAYI LAHIR DARI IBU DENGAN TBC

1. ASI tetap diberikan 2. Bila ibu sputum BTA negatif, imunisasi BCG 3. Bila ibu sputum BTA positip:
- Bayi sehat, beri INH 5mg/kgBB 2 bulan, kemudian dites Mantoux

negatip: INH stop, imunisasi BCG

positip : INH diteruskan 4 bulan - Bayi sakit (TBC kongenital): terapi TBC

INDIKASI KORTIKOSTEROID
1. 2. 3. 4. 5.
Meningitis TBC

TBC milier
Penyebaran bronkogen Pleuritis TBC Proses TBC berat & keadaan umum jelek

Kesimpulan

1.

Tuberkulosis anak merupakan parameter yang penting berhasil tidaknya pemberantasan sumber penularan.

2.
3. 4. 5.

Kesukaran dalam diagnosis TBC anak karena gejala klinik dan radiologik tidak khas.
Diagnosis TB pada anak menggunakan system scoring dan dengan pemeriksaan penunjang dengan uji tuberculin, radiologis dan mikrobiologi. Tatalaksana medikamentosa TB anak terdiri dari terapi (pengobatan) diberikan pada anak yang menderita sakit TB, sedangkan profilaksis (pencegahan) TB diberikan pada anak yang kontak TB. Vaksin BCG adalah upaya pencegahan dengan memasukan kuman M. TB yang telah dilemahkan untuk membentuk imunitas tubuh terhadap kuman TB.

DAFTAR PUSTAKA
1. Depkes, 2011. Pengendalian Tuberkulosis (TB) di Indonesia telah mendekati target Millenium Development Goals (MDGs) . Jakarta. (info@puskom.depkes.go.id) 2. WHO.Treatment Of Tuberculosis Guidelines For National Programmes.Edisi III.Geneva.2003. 3. Rahayu, N. 2005. Pedoman Nasional Tuberculosis Anak. Jakarta. 4. Utami, F.E. 2010. Evaluasi Penggunaan Obat Anti Tuberkulosis Pada Pasien Tuberkulosis Anak Di Instalasi Rawat Jalan Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat Surakarta Periode Januari-Juni 2009. Fakultas Farmasi UMS. Surakarta. 5. Supriyanto, B. 2002. Karakteristik Tuberkulosis Anak dengan Biakan Positif. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta. 6. InKS, 2000. Tuberculosa Pada Anak. FK Universitas Wijaya Kusuma. Surabaya 7. Nawas, A. 1990. Diagnosis Tuberkulosis Paru. UPF Paru Bagian Pulmonologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit Persahabatan, Jakarta. 8. Werdhani, R. 2008. Patofisiologi, Diagnosis, Dan Klafisikasi Tuberkulosis. Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas, Okupasi, dan Keluarga, FK UI, Jakarta. 9. Setiawati, L. 2006. Tuberkulosis. Bag/ SMF Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran UNAIR, Surabaya. 10. Kenyorini, 2006. Uji Tuberculin. Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK UNS / RSUD Dr. Moewardi, Surakarta.