ESPACIO PARA LOGO DEL PRESTADOR

ESPACIO PARA LOGO DEL MINISTERIO

PROGRAMA DE ATENCIN INTEGRAL A LA PRIMERA INFANCIA (PAIPI) FORMATO DE INSCRIPCIN INDIVIDUAL NIOS Y NIAS ENTORNO INSTITUCIONAL

1. DATOS DEL NIO - NIA

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

ESPACIO PARA FOTO

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO TIENE REGISTRO CIVIL? NUMERO REGISTRO CIVIL AFILIACION A SGSSS RGIMEN SGSSS

DD

MM

AAAA

EDAD

AOS

MESES

SEXO

F PAIS DEPARTAMENTO

MUNICIPIO SI NO LUGAR DE EXPEDICIN

DEPARTAMENTO MUNICIPIO

NUIP SERIAL OTRO SI SUBSIDIADO NO NOMBRE ENTIDAD CONTRIBUTIVO NOMBRE ETNIA VINCULADO OTRO CUL?

PERTENECE A UNA ETNIA? LE HAN REALIZADO OPTOMETRA?

NOMBRE RESGUARDO / CABILDO /CAPITANIA/ZONAL LE HAN REALIZADO AUDIOMETRA? SENSORIAL

SI

NO

FECHA

DD

MM

AA

SI

NO

FECHA

DD

MM

AA

LE HAN DIAGNOSTICADO ALGUNA DISCAPACIDAD?

SI

NO

CUL?

COGNITIVA

FSICA

DIAGNSTICO:

TRATAMIENTO

TIENE EL ESQUEMA DE VACUNACIN COMPLETO PARA SU EDAD?

SI

NO SI NO

TIPO DE SANGRE TIENE ALGUNA ALERGIA?

R.H. SI NO

EST RECIBIENDO ATENCIN EN EL PROGRAMA DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO? ESPECIFIQUE

2. SITUACIN SOCIOECONMICA
ESTRATO SOCIOECONMICO CLASIFICACIN Sisbn II CLASIFICACIN Sisbn III SI SI

1
NO NO NIVEL

2 1
PUNTAJE SI NO

3 2

4 3

5 4

6 5

NINGUNO 6 N

FAMILIA EN SITUACIN DE DESPLAZAMIENTO

LTIMO LUGAR EXPULSOR

MUNICIPIO / DEPARTAMENTO

Formato Entorno Institucional

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LA FAMILIA RECIBE SUBSIDIO DE FAMILIAS EN ACCIN?

SI

NO

LA FAMILIA FORMA PARTE DE LA RED UNIDOS?

SI

NO

3. DATOS DE LA VIVIENDA
ZONA: DIRECCION: TELFONO TELEFONO 1 TELFONO 2 URBANA RURAL DEPARTAMENTO DE RESIDENCIA: MUNICIPIO DE RESIDENCIA: BARRIO / VEREDA

ACCESO A:

AGUA POTABLE

ENERGA ELCTRICA

MANEJO DE AGUAS RESIDUALES

GAS

4. DATOS DE ACUDIENTE, MADRE Y/O PADRE

DATOS DE LA MADRE
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD VIVE CON EL NIO-A? DIRECCIN DE VIVIENDA

T.I. SI

C.C. NO

C.E.

NMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD Y LUGAR DE EXPEDICIN TELFONOS DE CONTACTO FIJO BARRIO / VEREDA SI NO MESES DE GESTACIN OCUPACIN ACTUAL MM LACTANTE SI NO MVIL

ACTUALMENTE EST EN PERODO DE GESTACIN? NIVEL DE ESTUDIOS

DATOS DEL PADRE

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD VIVE CON EL NIO-A? DIRECCIN DE VIVIENDA NIVEL DE ESTUDIOS

T.I. SI

C.C. NO

C.E.

NMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD Y LUGAR DE EXPEDICIN TELFONOS DE CONTACTO FIJO BARRIO / VEREDA OCUPACIN ACTUAL MVIL

DATOS DEL - LA PERSONA RESPONSABLE DEL NIO - NIA

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PARENTESCO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD VIVE CON EL NIO-A? DIRECCIN DE VIVIENDA

T.I. SI

C.C. NO

C.E.

NMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD Y LUGAR DE EXPEDICIN TELFONOS DE CONTACTO FIJO BARRIO / VEREDA MVIL

Formato Entorno Institucional

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ACTUALMENTE EST EN PERODO DE GESTACIN? NIVEL DE ESTUDIOS

SI

NO

MESES DE GESTACIN OCUPACIN ACTUAL

MM

LACTANTE

SI

NO

5. ADULTOS AUTORIZADOS PARA RECOGER AL NIO -NIA

NOMBRE COMPLETO 1 2 3 DOCUMENTO DE IDENTIDAD TELFONO FIJO TELFONO MVIL

6. INFORMACIN DE LA PRESTACIN DE SERVICIO

MUNICIPIO DE ATENCIN NOMBRE DEL PRESTADOR DEL SERVICIO NOMBRE DE LA SEDE SEGN SIPI FECHA DE INGRESO DD MM AAAA FECHA DE RETIRO DD MM AAAA MOTIVO DEPARTAMENTO

OBSERVACIONES:

7. DOCUMENTOS ANEXOS A ESTE FORMATO

Registro civil de nacimiento Fotocopia de puntaje Sisbn o carta de desplazado Fotocopia de afiliacin a salud vigente Curva de crecimiento y desarrollo. Carn de vacunacin al da segn edad Certificado mdico actualizado Certificado de valoracin de optometra Certificado de valoracin de audiometra Fotocopia de un recibo pblico Fotocopia de documento del padre, madre y/o responsable Certificado de Cabildo, Zonal, Resguardo o Capitana Acta de Concertacin

ACEPTO TODOS LOS TRMINOS Y CONDICIONES DEL PROGRAMA DE ATENCIN INTEGRAL A LA PRIMERA INFANCIA Y ME COMPROMETO A TRAER Y RECOGER AL NIO(A) EN LOS HORARIOS ACORDADOS A LA SEDE DE ATENCIN O PRESENTAR EXCUSA EN CASO DE AUSENCIA, ASISTIR A LAS REUNIONES PROGRAMADAS, RECIBIR LAS VISITAS NOTIFICADAS Y ENTREGAR LA DOCUMENTACION E INFORMACIN SOLICITADA DE FORMA OPORTUNA Y VERAZ DURANTE EL DESARROLLO DEL PROGRAMA.

FIRMA Y CDULA DEL - LA ACUDIENTE FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DD MM AAAA

FIRMA DEL AGENTE EDUCATIVO RESPONSABLE Y SELLO DE LA INSTITUCIN

Formato Entorno Institucional

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ESPACIO PARA LOGO DEL PRESTADOR

ESPACIO PARA LOGO DEL MINISTERIO

PROGRAMA DE ATENCIN INTEGRAL A LA PRIMERA INFANCIA (PAIPI) FORMATO DE INSCRIPCIN INDIVIDUAL NIOS Y NIAS ENTORNO COMUNITARIO

1. DATOS DEL NIO - NIA

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

ESPACIO PARA FOTO

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO TIENE REGISTRO CIVIL? NUMERO REGISTRO CIVIL AFILIACION A SGSSS RGIMEN SGSSS

DD

MM

AAAA

EDAD

AOS

MESES

SEXO

F PAIS DEPARTAMENTO NUIP SERIAL

MUNICIPIO SI NO LUGAR DE EXPEDICIN

DEPARTAMENTO MUNICIPIO

OTRO

SI SUBSIDIADO

NO

NOMBRE ENTIDAD CONTRIBUTIVO NOMBRE ETNIA VINCULADO OTRO CUL?

PERTENECE A UNA ETNIA? LE HAN REALIZADO OPTOMETRA?

NOMBRE RESGUARDO / CABILDO /CAPITANIA/ZONAL LE HAN REALIZADO AUDIOMETRA? TIPO SENSORIAL

SI

NO

FECHA

DD

MM

AA

SI

NO

FECHA

DD

MM

AA

LE HAN DIAGNOSTICADO ALGUNA DISCAPACIDAD?

SI

NO

COGNITIVA

FSICA

DIAGNSTICO:

TRATAMIENTO

TIENE EL ESQUEMA DE VACUNACIN COMPLETO PARA SU EDAD?

SI

NO SI NO

TIPO DE SANGRE TIENE ALGUNA ALERGIA?

R.H. SI NO

EST RECIBIENDO ATENCIN EN EL PROGRAMA DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO? ESPECIFIQUE

2. SITUACIN SOCIOECONMICA
ESTRATO SOCIOECONMICO CLASIFICACIN Sisbn II CLASIFICACIN Sisbn III SI SI

1
NO NO NIVEL

2 1
PUNTAJE SI NO

3 2

4 3

5 4

6 5

NINGUNO 6 N

FAMILIA EN SITUACIN DE DESPLAZAMIENTO

LTIMO LUGAR EXPULSOR

MUNICIPIO / DEPARTAMENTO

Formato Entorno Comunitario

Pgina 4 de 11

LA FAMILIA RECIBE SUBSIDIO DE FAMILIAS EN ACCIN?

SI

NO

LA FAMILIA FORMA PARTE DE LA RED UNIDOS?

SI

NO

3. DATOS DE LA VIVIENDA
ZONA: DIRECCION: TELFONO ACCESO A: TELEFONO 1 AGUA POTABLE TELFONO 2 ENERGA ELCTRICA URBANA RURAL DEPARTAMENTO DE RESIDENCIA: MUNICIPIO DE RESIDENCIA: BARRIO / VEREDA MANEJO DE AGUAS RESIDUALES GAS

4. DATOS DE ACUDIENTE, MADRE Y/O PADRE

DATOS DE LA MADRE
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD VIVE CON EL NIO-A? DIRECCIN DE VIVIENDA

T.I. SI

C.C. NO

C.E.

NMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD Y LUGAR DE EXPEDICIN TELFONOS DE CONTACTO FIJO BARRIO / VEREDA SI NO MESES DE GESTACIN OCUPACIN ACTUAL MM LACTANTE SI NO MVIL

ACTUALMENTE EST EN PERODO DE GESTACIN? NIVEL DE ESTUDIOS

DATOS DEL PADRE

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD VIVE CON EL NIO-A? DIRECCIN DE VIVIENDA NIVEL DE ESTUDIOS

T.I. SI

C.C. NO

C.E.

NMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD Y LUGAR DE EXPEDICIN TELFONOS DE CONTACTO FIJO BARRIO / VEREDA OCUPACIN ACTUAL MVIL

DATOS DEL - LA PERSONA RESPONSABLE DEL NIO - NIA

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PARENTESCO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD VIVE CON EL NIO-A? DIRECCIN DE VIVIENDA

T.I. SI

C.C. NO

C.E.

NMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD Y LUGAR DE EXPEDICIN TELFONOS DE CONTACTO FIJO BARRIO / VEREDA SI NO MESES DE GESTACIN OCUPACIN ACTUAL MM LACTANTE SI NO MVIL

ACTUALMENTE EST EN PERODO DE GESTACIN? NIVEL DE ESTUDIOS

Formato Entorno Comunitario

Pgina 5 de 11

5. DATOS DE LA MADRE COMUNITARIA

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD NIVEL DE ESTUDIOS CENTRO ZONAL DIRECCIN DEL HCB

C.C.

C.E.

NMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD Y LUGAR DE EXPEDICIN TIEMPO DE EXPERIENCIA CON PRIMERA I. NOMBRE DEL HCB BARRIO / VEREDA TELFONOS DE CONTACTO FIJO MVIL

MUNICIPIO

6. INFORMACIN DE LA PRESTACIN DE SERVICIO

MUNICIPIO DE ATENCIN NOMBRE DEL PRESTADOR DEL SERVICIO ESPECIFICACIN DEL SERVICIO E. COMUNITARIO: NOMBRE DE LA UPA SEGN SIPI DA DE ATENCIN A LA SEMANA FECHA DE INGRESO DD MM AAAA FECHA DE RETIRO MOTIVO DD MM AAAA SIN TRANSPORTE CON TRANSPORTE UPA MVIL H. AGRUPADO DEPARTAMENTO

OBSERVACIONES:

7. DOCUMENTOS ANEXOS A ESTE FORMATO

Registro civil de nacimiento Fotocopia de puntaje Sisbn o carta de desplazado Fotocopia de afiliacin a salud vigente Curva de crecimiento y desarrollo. Carn de vacunacin al da segn edad Certificado mdico actualizado Certificado de valoracin de optometra Certificado de valoracin de audiometra Fotocopia de un recibo pblico Fotocopia de documento del padre, madre y/o responsable Certificado de Cabildo, Zonal, Resguardo o Capitana Acta de Concertacin

ACEPTO TODOS LOS TRMINOS Y CONDICIONES DEL PROGRAMA DE ATENCIN INTEGRAL A LA PRIMERA INFANCIA Y ME COMPROMETO A TRAER Y RECOGER AL NIO(A) EN LOS HORARIOS ACORDADOS A LA SEDE DE ATENCIN O PRESENTAR EXCUSA EN CASO DE AUSENCIA, ASISTIR A LAS REUNIONES PROGRAMADAS, RECIBIR LAS VISITAS NOTIFICADAS Y ENTREGAR LA DOCUMENTACION E INFORMACIN SOLICITADA DE FORMA OPORTUNA Y VERAZ DURANTE EL DESARROLLO DEL PROGRAMA.

FIRMA Y CDULA DEL - LA ACUDIENTE FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DD MM AAAA

FIRMA DEL AGENTE EDUCATIVO RESPONSABLE Y SELLO DE LA INSTITUCIN

Formato Entorno Comunitario

Pgina 6 de 11

ESPACIO PARA LOGO DEL PRESTADOR

ESPACIO PARA LOGO DEL MINISTERIO

PROGRAMA DE ATENCIN INTEGRAL A LA PRIMERA INFANCIA (PAIPI) FORMATO DE INSCRIPCIN INDIVIDUAL NIOS Y NIAS ENTORNO FAMILIAR

1. DATOS DEL NIO - NIA

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

ESPACIO PARA FOTO

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO TIENE REGISTRO CIVIL? NUMERO REGISTRO CIVIL AFILIACION A SGSSS RGIMEN SGSSS

DD

MM

AAAA

EDAD

AOS

MESES

SEXO

F PAIS DEPARTAMENTO

MUNICIPIO SI NO LUGAR DE EXPEDICIN

DEPARTAMENTO MUNICIPIO

NUIP SERIAL OTRO SI SUBSIDIADO NO NOMBRE ENTIDAD CONTRIBUTIVO NOMBRE ETNIA VINCULADO OTRO CUL?

PERTENECE A UNA ETNIA? LE HAN REALIZADO OPTOMETRA?

NOMBRE RESGUARDO / CABILDO /CAPITANIA/ZONAL LE HAN REALIZADO AUDIOMETRA? SENSORIAL

SI

NO

FECHA

DD

MM

AA

SI

NO

FECHA

DD

MM

AA

LE HAN DIAGNOSTICADO ALGUNA DISCAPACIDAD?

SI

NO

CUL?

COGNITIVA

FSICA

DIAGNSTICO:

TRATAMIENTO

TIENE EL ESQUEMA DE VACUNACIN COMPLETO PARA SU EDAD?

SI

NO SI NO

TIPO DE SANGRE TIENE ALGUNA ALERGIA?

R.H. SI NO

EST RECIBIENDO ATENCIN EN EL PROGRAMA DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO? ESPECIFIQUE

2. SITUACIN SOCIOECONMICA
ESTRATO SOCIOECONMICO CLASIFICACIN Sisbn II SI

1
NO NIVEL

2 1

3 2

4 3

5 4

6 5

NINGUNO 6 N

Formato Entorno Familiar - Nio y nia

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CLASIFICACIN Sisbn III

SI

NO

PUNTAJE SI NO SI NO LTIMO LUGAR EXPULSOR MUNICIPIO / DEPARTAMENTO SI NO

FAMILIA EN SITUACIN DE DESPLAZAMIENTO LA FAMILIA RECIBE SUBSIDIO DE FAMILIAS EN ACCIN?

LA FAMILIA FORMA PARTE DE LA RED UNIDOS?

3. DATOS DE LA VIVIENDA
ZONA: DIRECCION: TELFONO ACCESO A: TELEFONO 1 AGUA POTABLE TELFONO 2 ENERGA ELCTRICA URBANA RURAL DEPARTAMENTO DE RESIDENCIA: MUNICIPIO DE RESIDENCIA: BARRIO / VEREDA MANEJO DE AGUAS RESIDUALES GAS

4. DATOS DE ACUDIENTE, MADRE Y/O PADRE

DATOS DE LA MADRE
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD VIVE CON EL NIO-A? DIRECCIN DE VIVIENDA

T.I. SI

C.C. NO

C.E.

NMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD Y LUGAR DE EXPEDICIN TELFONOS DE CONTACTO FIJO BARRIO / VEREDA SI NO MESES DE GESTACIN OCUPACIN ACTUAL MM LACTANTE SI NO MVIL

ACTUALMENTE EST EN PERODO DE GESTACIN? NIVEL DE ESTUDIOS

DATOS DEL PADRE

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD VIVE CON EL NIO-A? DIRECCIN DE VIVIENDA NIVEL DE ESTUDIOS

T.I. SI

C.C. NO

C.E.

NMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD Y LUGAR DE EXPEDICIN TELFONOS DE CONTACTO FIJO BARRIO / VEREDA OCUPACIN ACTUAL MVIL

Formato Entorno Familiar - Nio y nia

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DATOS DEL - LA PERSONA QUE PARTICIPA EN EL ENCUENTRO EDUCATIVO CON EL NIO O LA NIA
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PARENTESCO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD VIVE CON EL NIO-A? DIRECCIN DE VIVIENDA

T.I. SI

C.C. NO

C.E.

NMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD Y LUGAR DE EXPEDICIN TELFONOS DE CONTACTO FIJO BARRIO / VEREDA SI NO MESES DE GESTACIN OCUPACIN ACTUAL MM LACTANTE SI NO MVIL

ACTUALMENTE EST EN PERODO DE GESTACIN? NIVEL DE ESTUDIOS

5. INFORMACIN DE LA PRESTACIN DE SERVICIO

MUNICIPIO DE ATENCIN NOMBRE DEL PRESTADOR DEL SERVICIO NOMBRE DE LA SEDE SEGN SIPI DA Y HORARIO DE ATENCIN FECHA DE INGRESO DD MM AAAA FECHA DE RETIRO MOTIVO DD MM AAAA DEPARTAMENTO

OBSERVACIONES:

6. DOCUMENTOS ANEXOS A ESTE FORMATO

Registro civil de nacimiento Fotocopia de puntaje Sisbn o carta de desplazado Fotocopia de afiliacin a salud vigente Curva de crecimiento y desarrollo. Carn de vacunacin al da segn edad Certificado mdico actualizado Certificado de valoracin de optometra Certificado de valoracin de audiometra Fotocopia de un recibo pblico Fotocopia de documento del padre, madre y/o responsable Certificado de Cabildo, Zonal, Resguardo o Capitana Acta de Concertacin

ACEPTO TODOS LOS TRMINOS Y CONDICIONES DEL PROGRAMA DE ATENCIN INTEGRAL A LA PRIMERA INFANCIA Y ME COMPROMETO A ACOMPAAR AL NIO(A) EN LOS HORARIOS ACORDADOS O PRESENTAR EXCUSA EN CASO DE AUSENCIA, ASISTIR A LAS REUNIONES PROGRAMADAS, RECIBIR LAS VISITAS NOTIFICADAS Y ENTREGAR LA DOCUMENTACION E INFORMACIN SOLICITADA DE FORMA OPORTUNA Y VERAZ DURANTE EL DESARROLLO DEL PROGRAMA.

FIRMA Y CDULA DEL - LA ACUDIENTE FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DD MM AAAA

FIRMA DEL AGENTE EDUCATIVO RESPONSABLE Y SELLO DE LA INSTITUCIN

Formato Entorno Familiar - Nio y nia

Pgina 9 de 11

ESPACIO PARA LOGO DEL PRESTADOR

ESPACIO PARA LOGO DEL MINISTERIO

PROGRAMA DE ATENCIN INTEGRAL A LA PRIMERA INFANCIA (PAIPI) FORMATO DE INSCRIPCIN INDIVIDUAL MUJERES GESTANTES O LACTANTES ENTORNO FAMILIAR

1. DATOS DE LA MUJER GESTANTE / LACTANTE

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

ESPACIO PARA FOTO

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO DOCUMENTO DE IDENTIDAD NUMERO DOC. DE IDENTIDAD NMERO DE HIJOS-HIJAS AFILIACION A SGSSS RGIMEN SGSSS

DD

MM

AAAA

EDAD

GESTANTE DEPARTAMENTO

MESES

LACTANTE PAIS DEPARTAMENTO NUIP SERIAL OTRO

MUNICIPIO SI NO LUGAR DE EXPEDICIN

MUNICIPIO

ESPECIFIQUE EDADES SI SUBSIDIADO NO NOMBRE ENTIDAD CONTRIBUTIVO NOMBRE ETNIA SI NO

10

VINCULADO

OTRO

CUL?

PERTENECE A UNA ETNIA?

NOMBRE RESGUARDO / CABILDO /CAPITANIA/ZONAL CUL? SENSORIAL COGNITIVA FSICA

LE HAN DIAGNOSTICADO ALGUNA DISCAPACIDAD?

DIAGNSTICO:

TRATAMIENTO

TIENE EL ESQUEMA DE VACUNACIN COMPLETO?

SI

NO

TIPO DE SANGRE

R.H.

EST RECIBIENDO ATENCIN EN EL PROGRAMA DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO? ESPECIFIQUE NIVEL DE ESTUDIOS

SI

NO

TIENE ALGUNA ALERGIA?

SI

NO

OCUPACIN ACTUAL

2. SITUACIN SOCIOECONMICA
ESTRATO SOCIOECONMICO CLASIFICACIN Sisbn II SI

1
NO NIVEL

2 1

3 2

4 3

5 4

6 5

NINGUNO 6 N

Formato Entorno Familiar - Mujer lactante y gestante

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CLASIFICACIN Sisbn III

SI

NO

PUNTAJE SI NO SI NO LTIMO LUGAR EXPULSOR MUNICIPIO / DEPARTAMENTO SI NO

FAMILIA EN SITUACIN DE DESPLAZAMIENTO LA FAMILIA RECIBE SUBSIDIO DE FAMILIAS EN ACCIN?

LA FAMILIA FORMA PARTE DE LA RED UNIDOS?

3. DATOS DE LA VIVIENDA
ZONA: DIRECCION: TELFONO ACCESO A: TELEFONO 1 AGUA POTABLE TELFONO 2 ENERGA ELCTRICA URBANA RURAL DEPARTAMENTO DE RESIDENCIA: MUNICIPIO DE RESIDENCIA: BARRIO / VEREDA MANEJO DE AGUAS RESIDUALES GAS

4. INFORMACIN DE LA PRESTACIN DE SERVICIO

MUNICIPIO DE ATENCIN NOMBRE DEL PRESTADOR DEL SERVICIO NOMBRE DE LA SEDE SEGN SIPI DA Y HORARIO DE ATENCIN FECHA DE INGRESO DD MM AAAA FECHA DE RETIRO MOTIVO DD MM AAAA DEPARTAMENTO

OBSERVACIONES:

5. DOCUMENTOS ANEXOS A ESTE FORMATO

Documento de identidad Fotocopia de puntaje Sisbn o carta de desplazado Fotocopia de afiliacin a salud vigente Carn de control pre-natal Curva de crecimiento y desarrollo (slo lactantes). Carn de vacunacin al da segn etapa de gestacin Carn de vacunacin al da segn edad (slo lactantes) Fotocopia de un recibo pblico Certificado de Cabildo, Zonal, Resguardo o Capitana Acta de Concertacin

ACEPTO TODOS LOS TRMINOS Y CONDICIONES DEL PROGRAMA DE ATENCIN INTEGRAL A LA PRIMERA INFANCIA Y ME COMPROMETO A PARTICIPAR EN LOS ENCUENTROS EN LOS HORARIOS ACORDADOS O PRESENTAR EXCUSA EN CASO DE AUSENCIA, ASISTIR A LAS REUNIONES PROGRAMADAS, RECIBIR LAS VISITAS NOTIFICADAS Y ENTREGAR LA DOCUMENTACION E INFORMACIN SOLICITADA DE FORMA OPORTUNA Y VERAZ DURANTE EL DESARROLLO DEL PROGRAMA.

FIRMA Y CDULA DE LA MUJER GESTANTE / LACTANTE FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DD MM AAAA

FIRMA DEL AGENTE EDUCATIVO RESPONSABLE Y SELLO DE LA INSTITUCIN

Formato Entorno Familiar - Mujer lactante y gestante

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