DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMO-INSERTA (D.P. P.N.I.

CONCEPTO Consideramos como Desprendimiento Prematuro de la Placenta Normoinserta (DPPNI) la separacin de la placenta, no previa, de su insercin decidual, en una gestacin de ms de veinte semanas y antes del tercer periodo del parto.

DIAGNSTICO El diagnstico de presuncin se establece, tras anamnesis, por la constatacin de una serie de signos clnicos en el examen fsico de la gestante. Distintas determinaciones analticas y mtodos de exploracin complementarios apoyarn el diagnstico, as como la deteccin de determinadas complicaciones. El registro cardiotocogrfico puede mostrar alteracin de la Frecuencia Cardaca Fetal (FCF) e hiperdinamia (hipertona y/o polisistolia). La ecografa puede permitir objetivar la existencia de un hematoma retroplacentario y delimitarlo. La concurrencia de una imagen ecogrfica sugestiva conjuntamente con la sintomatologa clnica equivale prcticamente a un diagnstico de certeza, aunque ste puede establecerse nicamente tras el estudio macroscpico de la placenta.

ANAMNESIS Una paciente con historia de hipertensin arterial (HTA) o de DPPNI, o sin antecedentes, referir la aparicin brusca de:

a) DOLOR abdominal, en general fijo y punzante, aunque en algunos casos leves puede aparecer dolor intermitente semejante al del inicio del parto

b) METRORRAGIA, no es constante y cuando se presenta suele ser en general de escasa cantidad, sin que guarde relacin con la afectacin del estado general de la paciente.

Dado que estos sntomas pueden, en casos leves, no ser muy llamativos, hay que pensar en el cuadro para que no pase desapercibido y practicar las exploraciones pertinentes para descartarlo.

EXPLORACIN FSICA Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

I. Signos clnicos a) Metrorragia, lquido amnitico hemtico b) Contractura uterina c) Shock hipovolmico, en general desproporcionado a la prdida hemtica externa. Otras veces puede quedar enmascarado por la existencia de una HTA previa. d) Signos clnicos derivados de complicaciones: La instauracin de una Coagulopata Intravascular Diseminada (CID), especialmente en asociacin con shock hipovolmico, puede suponer una grave afectacin de la microcirculacin que se manifestar clnicamente en un cuadro multisistmico con los signos derivados de una ditesis hemorrgica, o ms raramente, signos de insuficiencia renal, insuficiencia heptica, insuficiencia respiratoria y/o signos de afectacin del sistema nervioso central. II. Signos cardiotocogrficos: a) Anomalas de la FCF: Pueden presentarse signos de sufrimiento o muerte fetal. (bradicardias, taquicardias, prdida de variabilidad de la lnea de base, desaceleraciones tardas o ausencia de FCF). b) Anomalas de la actividad uterina: Hiperdinamias (hipertona y/o polisistolia). III. Signos ecogrficos: Cogulo retroplacentario con ecogenicidad dependiente del grado de organizacin del hematoma. La localizacin posterior de la placenta dificulta el diagnstico ecogrfico. La ausencia de imgenes ecogrficas no excluye el diagnstico de DPPNI. IV. Signos anatomopatolgicos: a) Hematoma retroplacentario con afectacin en la estructura placentario, en distinto grado de organizacin. b) Infiltracin hemtica a travs del miometrio que podr trascender hasta la serosa uterina, e incluso originar hematomas subserosos o en el ligamento ancho (tero de Couvelaire).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Placenta previa Amenaza de parto prematuro

TRATAMIENTO El enfoque teraputico del DPPNI depender fundamentalmente de dos variables:

1) Estado materno 2) Viabilidad fetal En funcin de las mismas podr establecerse: 1) Tratamiento conservador 2) Tratamiento activo Tratamiento conservador Se plantear siempre y/o cuando se den las siguientes circunstancias: a) Ausencia de compromiso materno: Buen estado general, prdida hemtica escasa, ausencia de coagulopata, y b) Feto prematuro con inmadurez pulmonar y trazado de frecuencia cardaca normal. Se realizarn los siguientes controles:

1) Medidas generales: Reposo absoluto, control de diuresis y metrorragia, control de constantes, reserva de sangre total, plasma y plaquetas, dieta absoluta durante las primeras 24 horas con instauracin de venoclisis y sueroterapia a razn de 3000 cc/24 horas, como preparacin de una eventual cesrea urgente.

2) Control ecogrfico: Inicialmente cada 12-24 horas con el fin de evaluar las dimensiones y ecogenicidad del hematoma retroplacentario.

3) Control cardiotocogrfico: Inicialmente continuo y posteriormente cada 12-24 horas en funcin de la cronologa gestacional y viabilidad fetal. Est formalmente contraindicada la prueba de esfuerzo ya sea mediante perfusin de oxitocina o por estimulacin del pezn.

4) Control analtico materno: Inicialmente se realizar cada 12-24 horas un hemograma y pruebas de coagulacin (tiempo de protrombina, tromboplastina, coagulacin, hemorragia y fibringeno y factores de degradacin del fibringeno). Posteriormente la periodicidad de las determinaciones depender de la evolucin del cuadro.

5) Induccin farmacolgica de la maduracin pulmonar fetal: 12 mg de Betametasona en inyeccin intramuscular y una segunda dosis a las 24 horas. Un empeoramiento en la situacin materna y/o fetal condicionarn un cambio de actitud para adoptar un tratamiento activo.

Tratamiento activo Consistir en la terminacin del embarazo, y en instauracin de medidas de soporte indicadas en cada caso. Est indicado en las siguientes situaciones:

a) De forma muy urgente, si existe sufrimiento fetal agudo, en ocasiones esta es la nica oportunidad de salvar la vida al feto.

b) Compromiso materno, independientemente de la situacin fetal: Prdida hemtica importante, signos de shock hipovolmico, signos de CID, asociacin de una HTA.

c) Muerte fetal, independientemente de la situacin materna.

d) Feto viable, independientemente de la situacin materna.

Se adoptarn las siguientes medidas teraputicas:

1) Medidas generales: Venoclisis con solucin de Ringer Lactado, control de diuresis mediante sonda y urimeter, y monitorizacin de la tensin arterial. Monitorizacin de la presin venosa central si hay signos o sntomas de shock. Preparacin de sangre, plasma y plaquetas.

2) Determinaciones analticas: Hemograma, pruebas de coagulacin (tiempo de protrombina, tromboplastina, coagulacin y hemorragia, fibringeno y factores de degradacin del fibringeno), pruebas de funcin heptica, electrlitos y gasometra sangunea. Con la periodicidad que recomiende la gravedad del cuadro.

3) Administracin de sangre entera, plasma y plaquetas: Segn estado.

4) Tratamiento de las complicaciones sistmicas si se producen, y en funcin del estado materno Tratamiento, si existe, de una CID, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria o HTA.

5) Eleccin de la va del parto: Debemos tener en cuenta la paridad, condiciones cervicales y la posible urgencia en terminar el embarazo, ya sea por causas maternas o fetales. Ante una situacin materno-fetal controlada, si existen buenas condiciones obsttricas para el parto vaginal, se puede intentar la induccin del mismo mediante amniorrexis, monitorizacin cardiotocogrfica interna y eventual y, en su caso, cuidadosa, administracin de oxitocina. El DPPNI suele acompaarse de hiperdinamias y el parto suele evolucionar rpidamente.

La posibilidad de realizar una cesrea de urgencia debe estar siempre prevista. Como medida general se aconseja no prolongar el trabajo de parto ms de 6 horas. El agravamiento materno o fetal son indicacin para la terminacin inmediata del parto, mediante cesrea, o por va vaginal si este es inminente.

6) Actuacin ante un xitus fetal: En los casos en los que se constata la muerte fetal el parto debe resolverse por va vaginal salvo en los casos en los que est indicada la cesrea por causa materna.

7) Prevencin de la atona uterina postparto: Est indicada la administracin de oxitcicos o ergotnicos. El riesgo de DPPNI en las mujeres que tienen antecedentes de esta patologa se multiplica por diez con respecto al de la poblacin general.