Studijski program: Osnovne strukovne studije Strukovna medicinska sestra/tehniar Predmet: Zdravstvena nega i dijetetika

Parenteralna ishrana (PI) je vetaka ishrana koja predstavlja nunu alternativu i najbolji nain ishrane kod svih stanja gde je prirodna ishrana neefikasna ili kontraindikovana. Njena uloga se sastoji u snabdevanju obolelog organizma svim neophodnim hranjivim materijama intravenskim putem, pa se naziva i terapijskom ishranom. Njome se vri i rehidratacija i korekcija acidobaznog i elektrolitnog disbalansa. Parenteralna ishrana moe biti parcijalna ili kompletna (totalna TPI). Osnovni zadatak TPI je da se u tolerantnom volumenu tenosti obezbedi potrebna koliina, energetskih, hranjivih materija, mikro- i makroelemenata i vitamina. Ona treba da obezbedi bar 10 20% proteinskih i 80 90% neproteinskih kalorija. Poeljno je da odnos ugljenohidratnih i lipidnih kalorija bude 70:30%.

OSNOVNI PRINCIPI PARENTERALNE ISHRANE

Prof dr Maja Nikoli

Totalna parenteralna ishrana je apsolutno indikovana kod: pacijenata kod kojih veliki deo crevne povrine nije u funkciji, u preoperativnoj pripremi pothranjenih pacijenata pothranjenih pacijenata koji ne mogu da uzimaju ili apsorbuju hranu, kod stanja u kojima je u cilju leenja neophodno mirovanje gastrointestinalnog trakta (pankreasne i enterokutane fistule). Moe se primenjivati periferna ili centralna venska kateterizacija, kroz perifernu venu ili kroz centralnu venu (kada je potrebna kontinuirana 24-asovna ishrana ili ciklino, supstitucijom oralne ishrane tokom dueg vremenskog perioda).
Periferna parenteralna ishrana
Periferna parenteralna ishrana (PPI) ima za cilj prevenciju nutritivnih deficita kod bolesnika sa ogranienim periodom neadekvatnog uno unoenja hrane preko usta. Ona podrazumeva primenu hranjivih materija preko perifernih vena kada je nemogue izvesti, ili nije jasno definisana neophodnost primene centralne venske kateterizacije i davanje hiperosmolarnih rastvora. Ne treba da traje due od 7 dana zbog skleroziranja vena i tromboflebitisa. U poetnoj fazi PI treba zapoeti perifernim venskim putem, a kod dece su najpogodnije i najee se koriste vene poglavine.

Najee se izvodi kod bolesnika sa loim preoperativnim nutritivnim statusom nakon operativnog zahvata, kod kojih se oekuje tei postoperativni oporavak uz kratkotrajni period nemogunosti oralnog unosa hrane. Moe se dati i u kombinaciji s enteralnom ishranom, na poetku, dok se ne uspostavi adekvatan nutritivni unos.

Centralna parenteralna ishrana

Centralna parenteralna ishrana (CPI) se primenjuje kod bolesnika kod kojih je potrebna supstitucija oralne ishrane tokom dueg vremenskog perioda (preko 7 dana) i kada je potrebno najvei deo energetskog unosa ostvariti koncentrovanim rastvorom glukoze. Njena prednost je u tome to omoguuje bru diluciju rastvora do najmanjih krvnih sudova i ne dovodi do oteenja intime krvnih sudova i nihove tromboze. Rastvor se daje kroz specijalno napravljen polivinil ili teflonski kateter koji se postavlja u centralnu venu (v. subclavia).

Zbog fragilnosti perifernih vena koje esto ograniavaju energetski unos, uz estu opasnost od preoptereenja tenostima indikacije za ovaj nain nutritivne terapije su razliite.

Tehnike davanja totalne parenteralne ishrane

Praktini aspekti parenteralne ishrane Parenteralna ishrana zahteva struni tim, laboratorijsku podrku i stalni nadzor pacijenta kako bi se spreio nastanak komplikacija. Pre poetka priemne parenteralne ishrane treba korigovati metabolike poremeaje i/ili dehidrataciju bolesnika.

Periferna parenteralna ishrana predstavlja davanje hranljivih rastvora kanulacijom perifernih vena. Fragilnost perifernih vena ograniava energetski unos uz stalno prisutnu opasnost od optereenja tenostima.
esto repozicioniranje mesta davanja infuzije (svakih 2 do 3 dana) je poeljno kako bi se izbegao flebitis. Kateter se obavezno ubacuje u venu pod sterilnim uslovima. Potpuna zamena ishrane na usta i nemogunost enteralne ishrane za dui vremenski period zahteva tehniku centralne venske kateterizacije tj. davanje rastvora kroz iroke visokoprotone krvne sudove. Rastvori se ubacuju kroz posebne katetere upuen direktno u venu cavu superior posle perkutane kateterizacije razliitih vena. Metod izbora je infraklavikularni pristup.

Fini silikonski centralni venski kateteri postavljaju se perkutano (unutranjeg prenika 0.64 mm ili spoljanjeg prenika 0.94 mm ), a Broviac cateteri se postavljaju hirurki. Silikonski kateteri su inertni, mekani i manje pogoduju nastanku tromboze ili perforacije, a takodje i inhibiraju formiranje fibrina. Mesto postavljanja mora se proveriti radioloki, da vrh katetera ne dovede do aritmije nakon davanja infuzije. Tehnika kateterizacije centralne vene i primena parenteralne ishrane povezane su sa velikim brojem komplikacija. Standardizacija metodologije postavljanja i odravanja katetera, precizno praenje boelsnika, svesnost i znanje o mogunosti nastanka komlikacija smanjuju incidencu nastajanja.

Osnovni principi kateterizacije

dobro obuen tim adekvatna hidratacija Trendelburgov poloaj bolesnika intravenska sedacija pacijenta sterilni uslovi

Sredstva za parenteralnu ishranu sastav

Veina nutritivnih rastvora danas je standardizovana, za razliita patoloka stanja. Ipak, parenteralna ishrana propisuje se individualno. Infuzioni rastvori za parenteralnu ishranu mogu da sadre: proteine - amino kiseline masti ugljene hidrate- glukozu elektrolite - natrijum, kalijum, hloride, kalcijum, fosfate, magnezijum oligoelemente - cink, bakar, mangan, hrom, selen vitamine - A, C, D, E, K, B1 (tiamin), B2 (riboflavin), niacin, pantotenska kiselina, B6 (piridoksin), B12, biotin, holin, folna kiselina

Rastvori glukoze su stabilni na sobnoj temperaturi, ali je potrebno zatititi ih od zamrzavanja i ekstremne toplote. U kombinaciji sa aminokiselinama (ukoliko sadre triptofan) moraju biti zatieni od svetla i uvane u friideru na 4OC najvie 3 meseca. Maksimalna osmolarnost koju periferne vene mogu izdrati je do 800 mosm/L i to krae vreme, uz dodavanje heparina od 1000 IJ na litar rastvora. Hipertonini rastvori mogu se davati samo centralnim venskim kateterom. Osnovni rastvor za PI glukoza sistema sadri glukozu u odreenoj koncetraciji (10 70%) i aminokiseline (3,4-10,5%). U odnosu na plazmu ovi su rastvori uglavnom hipertonini i zahtevaju centralnu vensku kateterizaciju prilikom primene.

U TPI najee se koriste 20 70% rastvori glukoze u zavisnosti od naina primene (centralna ili periferna vena), davanja smee ili pojedinanih rastvora. Prema savremenom gleditu, najbolje je davati istovremeno glukozu i aminokiseline kao smeu u boci ili plastinoj kesi za jednokratnu upotrebu, jer je tada efekat iskoristljivosti azota bolji. Optimalan nutritivni efekat glukoze se postie pri unosu oko 0,5g/h/kg telesne teine.

Kontraindikacije za primenu PPI glukoza sistemom su: nemogunost kanilacije periferne vene, produen period PI (due od 5-7 dana), povean nutritivni zahtev, potrebna kompletna terapija, mogu enteralni put.

Masne emulzije su pogodne za davanje perifernom venom, jer smanjuju ukupnu osmolarnost meavine glukoze i amino-kiselina i tako tite vene od tromboflebitisa. One omoguuju smanjenje potrebe za energijom ugljenohidratnog porekla unosom esencijalnih masnih kiselina, jer u maloj zapremini daju veliki broj kalorija (1 ml sadri 2 kcal). Daju se u koliini koja pokriva do 40 % ukupnih energetskih potreba. potreba. Emulzije masti su izotone sa plazmom, ne drae krvne sudove i ne izazivaju tromboflebitis. Sadre esencijalne masne kiseline (linolenska i linoleinska) koje su neophodne za zarastanje rana. Daju se simultano sa rastvorom glikoze i aminokiselina korienjem Y konektora na mestu infuzije Brzina davanja kontrolie se odvojeno infuzionom pumpom. Zbog mogue nepodnoljivosti daju se infuzijom to je mogue sporije: prvih 15 minuta daje se 1ml 10 % emulzije ili 0,25-0,5 ml 20% emulzije po kg telesne teine i satu.

Intravenska infuzija emulzije masti kod dece zapoinje se malim dozama 0,5- 1,0 g/kg telesne mase za 24 asa i poveava svakodnevno za 0,5 g/kg telesne mase do optimalne vrednosti. Boce sa emulzijama masti postavljaju se vie u odnosu na ostale boce za parenteralnu ishranu, a prikljuuju se to blie venskom kateteru da ne bi prevremeno dolo do meanja i neeljene reakcije sa sastojcima u osnovnom parenteralnom rastvoru (glukoza i aminokiseline). Infuziju sa masnim emulzijama treba primeniti najmanje 16 h dnevno, a najbolje kontinuiranom infuzijom 24 h. Kontraindikacije za parenteralnu primenu emulzija masti su: mogu enteralni put, nemogunost kateterizacije perifernih vena (stanje kolapsa i oka), komatozna stanja, tromboze i tromboflebitisi, poremeaji metabolizma masti, insuficijencija jetre, masne embolije, trudnoa, akutni pankreatit, eerna bolest, hiperkalemija.

Kontraindikacije za parenteralnu primenu emulzija masti su: mogu enteralni put, nemogunost kateterizacije perifernih vena (stanje kolapsa i oka), komatozna stanja, tromboze i tromboflebitisi, poremeaji metabolizma masti, insuficijencija jetre, masne embolije, trudnoa, akutni pankreatit, eerna bolest, hiperkalemija.

Rastvori aminokiselina predstavljaju osnov TPI. Postoji itav niz balansiranih i modifikovanih rastvora aminokiselina iji sastav zavisi od indikacionog podruja. Modifikovani rastvori aminokiselina se primenjuju preteno kod tee obolelih od jetre i azoteminih bubrenih bolesnika. Elektroliti i oligoelemenata imaju veliki znaaj za odravanje homeostaze. Oni se mogu dodati osnovnom nutritivnom rastvoru (glukoza i aminokiseline) Zbog esto specifino definisanih potreba u mikroelementima ( Cu, Zn, Cr, Mn), neophodna je dodatna formulacija za njihovu primenu. Vitamini Izvesni vitamini, kao retinol i askorbinska kiselina, imaju poseban znaaj kod febrilnih stanja i u procesu zarastanja rana. Hidrosolubilni vitamini se daju svakodnevno, a liposolubilni tek ako TPI traje due od 14 dana. Svi infuzioni rastvori se moraju pripremati aseptino. no.

Posebne formulacije rastvora za TPI se koriste kod bolesnika sa kardiovaskularnim oboljenjima, edemom plua i posle intrakranijalnih povreda sa znatnom restrikcijom tenosti, uz dovoljan energetski unos. Maksimalna zapremina tenosti za totalnu parenteralnu ishranu retko prelazi 3 litra, a najee iznosi 1,5 do 3 l. Pacijenti sa kardiorespiratornim, bubrenim i jetrenim oteenjima su posebno osetljivi na unos tenosti. Metode pripreme zahtevaju farmaceutsko osoblje i aseptike uslove. Rastvori se dobijaju na dva osnovna naina. Prvi nain je da se pomeaju svi sastojci, osim masti, koje se daju infuzijom odvojeno. Rastvori se meaju u jednoj kesi u odnosu 1 zapremina dekstroze prema jednoj zapremini aminokiselina.

Drugi nain kombinuje emulziju masti sa dekstrozom i rastvorom aminokiselina i postaje rastvor tri u jedan. Zdravstvene ustanove najee koriste standardne rastvore, ali je korisno individualno prilagodjavanje. U totalnu parenteralnu ishranu mogu se dodavati i lekovi kao: antibiotici, lekovi za sniavanje krvnog pritiska, narkotici, diuretici i drugi lekovi. Najee se koriste insulin i antagonisti histamina. Davanje infuzije moe biti kontinuirano i ciklino. Davanje rastvora za parenteralnu ishranu najee poinje ispod ciljne brzine putem volumetrijske pumpe i zatim se postepeno poveava tokom 2- ili 3- dana.

Predostronosti i komplikacije Za perifernu parenetralnu ishranu postoje specifine indikacije , tako da je ne treba porediti sa enteralnom i centralnom parenteralnom ishranom. Periferna parenteralna ishrana povezana je sa mnogim nelagodnostima kao to su nemogunost kanulacije perifernih vena, posebno kod dugoleeih bolesnika, nemogunost postizanja odgovarajueg kalorijskog unosa uz mogue optereenje tenostima, nekomforno satnje bolesnika zbog imobilizacije ruke, visoka cena itd. Najvei problem kod periferne parenteralne ishrane je nastajanje estih tromboflebita i infekcija, te se daju niske doze heparina. Savremeni silikonski i kateteri su manje iritacioni i redje daju tromboflebitise . U perifernim venama esto nastaju tromboflebiti kao reakcija na prisutnu kanilu ili nadraujue efekte glukoze, niske pH vrednosti rastvora, na druge sastojke i bakterijske infekcije.

Komplikacije kateterizacije mogu biti: mehanike, infektivne (sepsa) metabolike.

Najee potencijalne komplikacije centralne venske kateterizacije

pneumotoraks hemotoraks hidrotoraks tamponada srca povreda plexusa brachialisa paraliza n. frenikusa povreda karotidne arterije tromboza gasna embolija tromboembolija

Kroz postavljen centralni venski kateter zajedno sa rastvorima za parenteralnu ishranu aplikuju se razni lekovi i specifini nutritivni sastojci koji mogu medjusobno reagovati i zaepiti kateter. Okluzije najee nastaju interakcijom rastvorljivosti kalcijumovih i fosfatnih soli.

relativno

niske

Metoda rekanalizacije katetera zapuenog kalcijumovim solima upotrebom 0,1 N HCL u koliini 0,2 do 1 ml. Kad opstrukcija nastane formiranjem malog tromba oko katetera, koriste se trombolitiki agensi: streptokinaza, urokinaza ili heparin.

Komplikacije usled infekcije tehnike manipulacije u toku TPI.

vezane su za terapijske procedure i

Bolesnici sa centralnom venskom kateterizacijom imaju mnogo vei rizik da dobiju sepsu no oni koji se ishranjuju posredstvom periferne vene. Izvori bakterijske kontaminacije su mikroorganizmi sa koe i kontaminiranih ruku ili opreme koja je u kontaktu sa i.v. kanilom. Aseptina tehnika davanja parenteralnih rastvora je apsolutni preduslov. Za davanje intravenskih rastvora preporuuje se upotreba filtera prenika 0.22-m. Kateterom uzrokovana sepsa nije apsolutna indikacija za vadjenje katetera: dekontaminacija katetera moe se reiti upotrebom jakih antibiotskih rastvora koji se ubacuju u kateter.

Nastaju preko katetera, okolne koe ili rastvora za ishranu najee kod tekih (predisponirajuih) bolesnika sa: malnuticijom, prateom infekcijom (plua, urinarnog trakta ili rane), primenom antibiotika irokog spektra, dodatnim potencirajuim uzrocima (neadekvatna manipulacija drenovima, fistulom, infuzionim sistemom), tromboziranjem katetera.

aseptika

Metabolike komplikacije su ee kod bolesnika s udruenim bolestima (bubrena insuficijencija, oslabljena funkcija jetre, kardiorespiratorna insuficijencija, septiko stanje, produena abnormalna drenaa iz gastrointestinalnog trakta). One nastaju zbog delovanja velike koliine nutritivnog rastvora (brza infuzija), deficita ili sporednih toksinih efekata pojedinanih komponenti nutritivne terapije. Neeljeni efekti kod primene emulzije masti mogu se manifestovati crvenilom koe, povienom telesnom temperaturom, gaenjem, povraanjem, oteanim disanjem i bolovima u krstima.

Dugotrajna TPI moe izazvati funkcionalne i morfoloke efekte u organizmu bolesnika. U najee metabolike komplikacije spadaju: intolerancija glukoze (hiper- i hipoglikemija), hiperlipidemija, deficit esencijalnih masnih kiselina, hidroelektrolitni i acidobazni poremeaji, poremeaji metabolizma azota, deficit minerala, hiper- i hipovitaminoze, intrahepatina holestaza. Iznenadno prekidanje parenteralne ishrane moe dovesti do hipoglikemija, pre svega kod nedovoljno ishranjenih pacijenata. Kod pacijenata koji se ciklino parenteralno hrane, brzinu davanja treba prepoloviti 1 h pre prekida ishrane. Holelitijaza i holecistitis su esti kod pacijenata koji se due vreme nalaze na parenteralnoj ishrani, posebno ako je radjena resekcija creva. Pankreatitis je retka komplikacija. Radi prevencije holestaze daju se holecistokinin tablete.

Da bi se spreio razvoj komplikacija neophodan je brian nadzor bolesnika, a posebno potovanje svih poznatih mera prevencije. Danas se sve ee polietilenski kateteri zamenjuju Broviacov-im kateterom koji manje oteuje intimu vene i ree daje tromboembolije. Zamene za glukozu, kao to su fruktoza, sorbitol i ksilitol (iji metabolizam ne zavisi od insulina) ne koriste se u PI dece i bolesnika s intolerancijom fruktoze zbog brojnih neeljenih efekata (nagomilavanje mlene i pirogroane kiseline koje prouzrokuju metaboliku acidozu). Ksilitol se sme davati najvie do 1,5 g/kg telesne teine, ne dugotrajno. Da bi se spreila pojava hematoma, prilikom uvoenja kanile mora se obezbediti adekvatno vensko punjenje i paljivo uvoenje kanile. Formiranje tromba se moe svesti na minimum ukoliko se koristi dovoljno mala kanila koja omoguava neprekidni protok krvi.

U preventivne mere spadaju jo i sledee: paljiva dezinfekcija mesta punkcije i pokrivanje sterilnim zavojem, uz svakodnevno nadgledavanje mesta punkcije da bi se videlo da li ima znakova komplikacija i pravilno postupanje intravenskom opremom, zamena vlanih ili uprljanih zavoja, u sluaju pojave crvenila, otoka ili svraba kanila se mora ukloniti, svi prikljuci za kanilu treba da budu sterilni, ukoliko kanila ima Luer ep kao dodatak, on se moe koristiti samo prilikom postavljanja kanile (jednom), kad je kanila namenjena samo za davanje rastvora u razmacima, ep se moe koristiti da permanentno regulie dovod infuzije, promena mesta kanulacije u regularnim intervalima.

Neophodan je kliniki nadzor bolesnika u vezi stanja svesti, vitalnih parametara (telesna teina, krvni pritisak, boja koe, disanje), diureze, laboratorijskih analiza krvi i mokrae. Totalna PI proseno traje 3 nedelje do 2 meseca, maksimalno 6 meseci (opsena resekcija creva, Kronova bolest, ulcerozni kolitis). Parenteralnu ishranu treba sprovoditi to krae da ne bi dolo do atrofije crevne sluzokoe i poveane sekrecije pankreasa. Male koliine hrane na usta treba davati kad god je to mogue, a oralnu ili enetralnu ishranu uspostaviti to pre. Radi prevencije razvoja patogene crevne flore preventivno se daje Bactrim ili slian antibiotik. Najmanje 30% kalorija treba da potie od masnih emulzija.
telesna teina serumski elektroliti urea u krvi

MONITORING PARENTERALNE ISHRANE

PARAMETRI

PREPORUENA UESTALOST poetni period kasniji period

dnevno dnevno 3 puta nedeljno 3 puta nedeljno dnevno nedeljno 3 puta nedeljno nedeljno nedeljno prema indikaciji dnevno dnevno dnevno dnevno

nedeljno 1-2-nedeljno nedeljno nedeljno 3 puta nedeljno nedeljno nedeljno nedeljno nedeljno prema indikaciji dnevno dnevno dnevno dnevno

ukupni kalcijum u serumu, neorganski fosfor,magnezijum glikemija trigliceridi u serumu enzimi jetrene funkcije hemoglobin, hematokrit trombociti leukociti kliniki status mesto katetera telesna temperatura unos i izluivanje tenosti

LITERATURA
Oporavak bolesnika i prekid PI zahteva postepeni prelazak na peroralnu ishranu koji mora biti individualno prilagoen. On traje od nekoliko dana do vie nedelja i meseci, u zavisnosti od indikacija za PI (kombinacija parenteralne i peroralne ishrane), uz postepeno poveanje vrste i koliine nutrienta.
z

Nikoli M. ur. Dijetetik, WUS Austria, Medicinski fakultet, Ni, 2008.str.197-201.