MINI PROJECT

SOSIALISASI DAN PELATIHAN DETEKSI DAN INTERVENSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK DI PUSKESMAS MURUNG PUDAK, KABUPATEN TABALONG KALIMANTAN SELATAN

Disusun oleh: dr. Rahmania Kannesia Dahuri

Pembimbing: dr. H. Syaifullah NIP : 19760125 2006041010

Puskesmas Murung Pudak Kabupaten Tabalong, Kalimantan Selatan Program Dokter Internship Periode November 2012 - Oktober 2013

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ..................................................................................................................... 1 DAFTAR ISI.................................................................................................................................. 2

1.

PENDAHULUAN .................................................................................................................. 1 1.1. Latar Belakang .................................................................................................................. 1 1.2. Rumusan Masalah ............................................................................................................. 4 1.3. Tujuan ............................................................................................................................... 4 1.3.1. Tujuan Umum ......................................................................................................... 4 1.3.2. Tujuan Khusus......................................................................................................... 4 1.4. Manfaat ............................................................................................................................. 5 1.4.1. Manfaat bagi Penulis ............................................................................................... 5 1.4.2. Manfaat bagi Puskesmas ......................................................................................... 5 1.4.3. Manfaat bagi Masyarakat ........................................................................................ 5

2.

TINJAUAN PUSTAKA ......................................................................................................... 6 2.1. Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) ..................................................................... 6 2.1.1.Gambaran Umum Puskesmas .................................................................................. 6 2.1.2.Profil Puskesmas Murung Pudak ............................................................................. 7

3.

PENGKAJIAN MASALAH ............................................................................................... 22 3.1. Identifikasi Penyebab Masalah ....................................................................................... 22 3.2. Analisis Masalah ............................................................................................................. 24

4.

PEMECAHAN MASALAH ................................................................................................ 25 4.1. Intervensi Pemecahan Masalah Berdasarkan Penyebab Masalah .................................. 25 4.2. Perincian Intervensi Pemecahan Masalah ...................................................................... 27

LAMPIRAN DAFTAR PUSTAKA

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Kesehatan masyarakat merupakan persoalan signifikan yang harus menjadi perhatian pemerintah dan tenaga kesehatan. Salah satu bagian dari program kesehatan masyarakat adalah kesehatan anak usia dini, termasuk pemahaman mengenai

karakteristik tumbuh kembang anak usia dini dan keterampilan dalam mendeteksi secara dini disfungsi tumbuh kembang anak.2 Pada dasarnya setiap anak akan melewati proses tumbuh kembang sesuai dengan tahapan usianya. Untuk memantau tumbuh kembang anak dengan baik maka para orangtua, tenaga kesehatan, pendidik, kader dan tenaga lainnya perlu mengetahui sekaligus mengenali ciri-ciri serta prinsip tumbuh kembang anak. Sesuai dengan proses tumbuh kembang, pemantauan perlu dilakukan sejak awal yaitu sewaktu dalam kandungan sampai dewasa. Dengan pemantauan yang baik akan dapat dideteksi adanya penyimpangan secara dini sehingga tindakan intervensi dan koreksi yang dilakukan akan mendapatkan hasil yang lebih memuaskan. 1,2 Pembinaan tumbuh kembang anak merupakan salah satu upaya prioritas dalam mempersiapkan anak Indonesia menjadi calon generasi penerus bangsa yang sehat, cerdas, tangguh dan berbudi luhur. Mengingat jumlah anak di Indonesia sangat besar, yaitu sekitar 10 persen dari seluruh populasi, maka sebagai calon penerus bangsa, kualitas tumbuh kembang anak di Indonesia perlu mendapat perhatian serius, yaitu mendapat gizi yang baik, stimulasi yang memadai serta terjangkau oleh pelayanan kesehatan berkualitas termasuk deteksi dan intervensi dini penyimpangan tumbuh kembang. 3 Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas ) sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan masyarakat merupakan salah satu tataran pelaksanaan pendidikan dan pemantauan kesehatan masyarakat. Pemantauan dan deteksi tumbuh kembang anak usia dini merupakan bagian dari tugas tenaga kesehatan puskesmas di wilayah kerjanya masing-masing. Tugas tersebut menjadi sangat penting dan kompleks karena persoalan tumbuh kembang anak bukan semata terarah pada pertumbuhan dan kesehatan fisik saja, melainkan juga komprehensif pada perkembangan psikis anak usia dini. Kesalahan atau
3

disfungsi yang terjadi pada salah satu faktor, baik fisik ataupun psikis akan mengganggu faktor lainnya. Apabila tidak dilakukan pemantauan dan dan deteksi tumbuh kembang anak usia dini secara benar dan cermat, maka disfungsi tersebut dimungkinkan akan menjadi kelainan permanen pada diri anak. 1,2,3 Mengingat pentingnya tugas tenaga kesehatan puskesmas dalam pemantauan dan deteksi tumbuh kembang anak usia dini, maka pemahaman dan keterampilan setiap petugas tenaga kesehatan puskesmas dalam konsep teknis deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang anak menjadi sangat penting. Atas latar belakang tersebut penulis bermaksud melaksanakan mini project sosialisasi dan pelatihan deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang anak kepada tenaga kesehatan di puskesmas Murung Pudak. Melalui upaya tersebut diharapkan puskesmas sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan masyarakat dapat turut mempersiapkan anak Indonesia menjadi calon generasi penerus bangsa yang sehat, cerdas, tangguh dan berbudi luhur.

1.2 Rumusan Masalah Bagaimana upaya stimulasi, deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang anak di puskesmas Murung Pudak ? Bagaimana proses deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang anak yang dapat memantau secara cermat proses tumbuh kembang anak usia dini beserta kemungkinan disfungsi yang ada di puskesmas Murung Pudak ? Bagaimana pemahaman tenaga kesehatan di puskesmas Murung Pudak mengenai program deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang anak di puskesmas Murung Pudak ?

1.3 Tujuan 1.3.1 Tujuan Umum Peningkatan kualitas pelayanan kesehatan masyarakat di puskesmas Murung Pudak Puskesmas Murung Pudak dapat turut mempersiapkan anak Indonesia menjadi calon generasi penerus bangsa yang sehat, cerdas, tangguh dan berbudi luhur. 1.3.2 Tujuan Khusus Terlaksananya program deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang anak di puskesmas Murung Pudak.

Meningkatkan pemahaman dan keterampilan para tenaga kesehatan di puskemas Murung Pudak, dalam hal pengetahuan mengenai karakteristik tumbuh kembang anak usia dini.

1.4 Manfaat 1.4.1 Manfaat bagi Penulis Berperan serta dalam upaya deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang anak Mengaplikasikan pengetahuan mengenai program deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang anak Melaksanakan mini project dalam rangka program internship dokter Indonesia

1.4.2 Manfaat bagi Puskesmas Menambah pemahaman dan keterampilan para tenaga kesehatan puskesmas mengenai karakteristik dan deteksi tumbuh kembang anak usia dini. Bertambahnya pemahaman dan keterampilan para tenaga kesehatan puskesmas mengenai deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang anak akan mendukung upaya pemantauan kesehatan dan pengendalian disfungsi tumbuh kembang anak usia dini

1.4.3 Manfaat bagi Masyarakat Masyarakat terfasilitasi dalam program deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang anak. Program deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang anak juga diharapkan dapat mencegah dan meminimalisasi adanya efek negatif yang akan dialami anak dari disfungsi tumbuh kembang, seperti gangguan dan kecacatan tertentu, baik fisik maupun psikis.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) 2.1.1 Gambaran Umum Puskesmas Puskesmas adalah unit pelaksana teknis dinas kesehatan kabupaten/kota yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja. Pembangunan kesehatan adalah penyelenggaraan upaya kesehatan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan yang optimal. Pembangunan kesehatan meliputi pembangunan yang berwawasan kesehatan, pemberdayaan masyarakat dan keluarga serta pelayanan kesehatan tingkat pertama yang bermutu.2 Wilayah kerja adalah batasan wilayah kerja Puskesmas dalam melaksanakan tugas dan fungsi pembangunan kesehatan, yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota berdasarkan keadaan geografis, demografi, sarana transportasi, masalah kesehatan setempat, keadaan sumber daya, beban kerja Puskesmas dan lain-lain. Selain itu juga harus memperhatikan upaya untuk meningkatkan koordinasi, memperjelas tanggung jawab pembangunan dalam wilayah kecamatan, meningkatkan sinergisme pembangunan dalam wilayah kecamatan, meningkatkan sinergisme kegiatan dan meningkatkan kinerja. Apabila dalam satu wilayah kecamatan terdapat lebih dari satu Puskesmas maka Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat menunjuk salah satu Puskesmas sebagai koordinator pembangunan kesehatan di kecamatan. 2 Puskesmas memiliki tanggung jawab dalam hal mempromosikan kesehatan kepada seluruh masyarakat sebagai upaya untuk memberikan pengalaman belajar, menyediakan media informasi, dan melakukan edukasi baik untuk perorangan, kelompok, dan masyarakan guna meningkatkan pengetahuan, sikap, dan perilaku masyarakat. Dengan berjalanannya program kesehatan yang dijalankan oleh setiap Puskesmas, di harapkan pada akhirnya akan berpengaruh pada perubahan kepada setiap individu, keluarga dan masyarakat dalam membina dan memelihara prilaku sehat serta berperan aktif dalam upaya mewujudkan derajat kesehatan yang optimal.3

2.1.2 Profil Puskesmas Murung Pudak Jumlah Puskesmas di Kabupaten Tabalong adalah sebanyak 16 buah yang terdiri dari 13 buah puskesmas rawat jalan dan puskesmas perawatan sebanyak 3 buah. Puskesmas Murung Pudak merupakan salah satu puskesmas rawat jalan yang berada di Kabupaten Tabalong, Kecamatan Murung Pudak, tepatnya di Jalan Rahayu Pangkalan 71571. Kecamatan Murung Pudak memiliki luas wilayah 118,72 km2 dan terdiri atas 10 desa/kelurahan, yaitu:3,4 1. Sulingan 2. Pembataan 3. Mabuun 4. Maburai 5. Belimbing Raya 6. Belimbing 7. Kapar 8. Masukau 9. Kasiau 10. Kasiau Raya

2.1.3 Jumlah Penduduk Menurut Jenis Kelamin dan Kelompok Umur di Wilayah Kerja Puskesmas Murung Pudak

A. Jumlah Penduduk Laki-Laki Berdasarkan Usia Usia (Tahun) No. Desa/Kelurahan <1 1-4 5-14 1544 4564 65

Jumlah

1. 2. 3.

Belimbing Raya Belimbing Kapar

82 70 40

360 210 138

409 236 230

1.527 1.334 965 711 957 689

120 116 113

3.832 2.554 1.921

4. 5.

Masukau Kasiau Raya Jumlah

18 4 214

48 29 785

82 87

221 67

169 33

89 51 489

627 271 9.205

1.044 3.491 3.182

Tabel 1. Jumlah Penduduk Laki-Laki Berdasarkan Usia 4 Diambil dari: Puskemas Murung Pudak. Profil Puskesmas Murung Pudak Tahun 2011. B. Jumlah Penduduk Perempuan Berdasarkan Usia

Usia (Tahun) No. Desa/Kelurahan <1 1. 2. 3. 4. 5. Belimbing Raya Belimbing Kapar Masukau Kasiau Raya Jumlah 62 34 61 23 7 187 1-4 338 195 150 50 35 768 5-14 325 310 263 103 29 1.030 15-44 1.631 877 638 144 91 3.381 45-64 1.514 823 701 256 69 3.363 65 107 110 130 110 70 527 Jumlah 3.977 2.349 1.943 686 301 9.256

Tabel 2. Jumlah Penduduk Perempuan Berdasarkan Usia 4 Diambil dari: Puskemas Murung Pudak. Profil Puskesmas Murung Pudak Tahun 2011. C. Jumlah Tenaga Kesehatan Puskesmas Murung Pudak4

No. 1.

Petugas Kesehatan Dokter Spesialis

Jumlah 0

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Dokter Umum Dokter Gigi Perawat Bidan Puskesmas Bidan Desa Apoteker dan S1 Farmasi Asisten Apoteker Analis Kesehatan Masyarakat S1 Kesehatan Masyarakat S2 Sanitarian Gizi Keterapian Fisik Keteknisian Medis Jumlah

2 1 9 3 9 0 2 2 0 0 3 2 0 0 33

Tabel 3. Tenaga Kesehatan Puskesmas Murung Pudak Diambil dari: Puskemas Murung Pudak. Profil Puskesmas Murung Pudak Tahun 2011. 4 2.2 Tumbuh Kembang Anak dan Faktor yang Mempengaruhinya Pertumbuhan adalah bertambahnya ukuran-ukuran fisik anak, terutama tinggi (panjang) badan. Berat badan lebih erat kaitannya dengan status gizi dan keseimbangan cairan (dehidrasi, retensi cairan), namun dapat digunakan sebagai data tambahan untuk menilai pertumbuhan anak. Pertambahan lingkar kepala juga perlu dipantau, karena dapat berkaitan dengan perkembangan anak. Perkembangan adalah bertambahnya kemampuan fungsi-fungsi individu antara lain: kemampuan gerak kasar dan halus,

pendengaran, penglihatan, komunikasi, bicara, emosi sosial, kemandirian, intelegensia, bahkan perkembangan moral. 1,6 Gangguan tumbuh kembang terjadi jika ada faktor genetik dan atau karena faktor lingkungan yang tidak mampu mencukupi kebutuhan dasar tumbuh kembang anak. Peran lingkungan sangat penting untuk mencukupi kebutuhan dasar tumbuh kembang anak yaitu kebutuhan biopsikosial, terdiri dari kebutuhan biomedis/asuh (nutrisi, imunisasi, higiene, pengobatan, pakaian, tempat tinggal, sanitasi lingkungan dan lain-lain) dan kebutuhan psikososial/asih dan asah (kasih sayang, penghargaan, komunikasi, stimulasi bicara, gerak, sosial, moral, intelegensi dan lain-lain) sejak masa konsepsi sampai akhir remaja. Deteksi dini gangguan tumbuh kembang balita sebaiknya dilakukan dengan anamnesis, pemeriksaan fisis dan skrining perkembangan yang sistematis agar lebih objektif. 1,3,6 2.3 Definisi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang Anak Deteksi dini merupakan upaya penjaringan yang dilaksanakan secara

komprehensif untuk menemukan penyimpangan tumbuh kembang dan mengetahui serta mengenal faktor resiko (fisik, biomedik, psikososial) pada balita, yang disebut juga anak usia dini. Sedangkan intervensi yang dimaksud adalah suatu kegiatan penanganan segera terhadap adanya penyimpangan tumbuh kembang dengan cara yang sesuai dengan keadaan misalnya perbaikan gizi, stimulasi perkembangan atau merujuk ke pelayanan kesehatan yang sesuai, sehingga anak dapat mencapai kemampuan yang optimal sesuai dengan umumya. 3,6 2.4 Fungsi Deteksi dini Tumbuh Kembang Anak Fungsi dari deteksi dini tumbuh kembang anak adalah untuk mengetahui penyimpangan tumbuh kembang anak secara dini, sehingga upaya pencegahan, upaya stimulasi, dan upaya penyembuhan serta pemulihan dapat diberikan dengan indikasi yang jelas sedini mungkin pada masa-masa kritis proses tumbuh kembang. Upaya-upaya tersebut diberikan sesuai dengan umur perkembangan anak, dengan demikian dapat tercapai kondisi tumbuh kembang yang optimal. 6 2.5 Jenis Kegiatan Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak Pada pelayanan dasar, terdapat 3 jenis deteksi dini tumbuh kembang yang dapat dikerjakan, yaitu: 1,3
10

a. Deteksi dini penyimpangan pertumbuhan, yaitu untuk mengetahui status gizi anak, serta lingkar kepala. b. Deteksi dini penyimpangan perkembangan, yaitu untuk mengetahui terdapat penyimpangan dalam perkembangan, daya lihat, dan daya dengar. c. Deteksi dini penyimpangan mental emosional, yaitu untuk mengetatahui adanya masalah mental emosional, autisme dan gangguan pemusatan perhatian, serta hiperaktivitas.

Berdasarkan buku Pedoman Pelaksanaan Stimulasi, Deteksi, dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang Anak di Tingkat Pelayanan Kesehatan Dasar, jenis deteksi dini penyimpangan tumbuh kembang anak adalah sebagai berikut:1 Jenis Deteksi Tumbuh Kembang yang Harus Dilakukan Umur Anak Deteksi Dini Penyimpangan Pertumbuhan BB/TB 0 bulan 3 bulan 6 bulan 9 bulan 12 bulan 15 bulan 18 bulan 21 bulan 24 bulan 30 bulan 36 bulan 42 bulan 48 bulan 54 bulan LK Deteksi Dini Penyimpangan Perkembangan KPSP TDD TDL Deteksi Dini Penyimpangan Mental Emosional KMME CHAT* GPPH*

11

60 bulan 66 bulan 72 bulan

Keterangan: BB/TB LK KPSP TDD TDL KMME CHAT GPPH Tanda * : Berat Badan terhadap Tinggi Badan : Lingkar Kepala : Kuesioner Pra Skrining Perkembangan : Tes Daya Dengar : Tes Daya Lihat : Kuesioner Masalah Mental Emosional : Checklist for Autism in Toddlers : Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas : Tes dilakukan atas indikasi Tabel 4. Jenis Deteksi Dini Penyimpangan Tumbuh Kembang Anak Diambil dari: Kementrian Kesehatan RI. Pedoman Pelaksanaan Stimulasi, Deteksi, dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang Anak di Tingkat Pelayanan Kesehatan Dasar. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI, 2006. Hal. 40 2.5.1 Deteksi dini Penyimpangan Pertumbuhan Deteksi dini penyimpangan pertumbuhan dapat dilakukan pada semua tingkat pelayanan. Deteksi dini ini dilakukan dengan mengukur tinggi badan, berat badan, dan lingkar kepala. Adapun pelaksana dan alat yang digunakan adalah sebagai berikut : 1,3
Tingkat Pelayanan Keluarga Masyarakat Puskesmas Pelaksana Orang tua Kader kesehatan Petugas PADU, TPA, dan guru TK Dokter Bidan Perawat Ahli Gizi Petugas Lainnya Alat yang Digunakan KMS Timbangan dacin BKB, Tabel BB/TB Grafik LK Timbangan Alat ukur tinggi badan Pita pengukur lingkar kepala

12

Keterangan: PADU BKB TPA TK LK : Pendidikan Anak Usia Dini : Bina Keluarga Balita : Tempat Penitipan Anak : Taman Kanak-Kanak : Lingkar Kepala

Tabel 5. Pelaksana dan Alat yang Digunakan pada Deteksi Dini Pertumbuhan Diambil dari: Kementrian Kesehatan RI. Pedoman Pelaksanaan Stimulasi, Deteksi, dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang Anak di Tingkat Pelayanan Kesehatan Dasar. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI, 2006. Hal. 41

A. Pengukuran Berat Badan Terhadap Tinggi Badan ( BB/TB ) Tujuan pengukuran BB/TB adalah untuk menentukan status gizi anak, normal, kurus, kurus sekali atau gemuk. Jadwal pengukuran BB/TB disesuaikan dengan jadwal deteksi dini tumbuh kembang anak ( DDTK ). Pengukuran dan penilaian BB/TB dilakukan oleh tenaga kesehatan terlatih. Pengukuran Berat Badan/BB : o Menggunakan timbangan bayi Timbangan bayi digunakan untuk menimbang anak sampai umur 2 tahun atau selama anak masih bisa berbaring/duduk tenang. Letakan timbangan pada meja yang datar dan tidak mudah bergoyang Lihat posisi jarum atau angka harus merujuk ke angka 0 Bayi sebaiknya telanjang, tanpa topi, kaus kaki, sarung tangan Baringkan bayi dengan hati-hati diatas timbangan Lihat jarum timbangan sampai berhenti Baca angka yang ditunjukan oleh jarum timbanngan atau angka timbangan Jika bayi terus menerus bergerak, perhatikan gerakan jarum, baca angka di tengah-tengah antara gerakan jarum ke kanan dan kekiri o Menggunakan timbangan injak Letakan timbangan di lantai yang datar sehingga tidak mudah bergerak Lihat posisi jarum atau angka harus merujuk ke angka 0
3,7

13

Anak sebaiknya memakai baju sehari-hari yang tipis, tidak memakai alas kaki, jaket, topi, jam tangan, kalung, dan tidak memegang sesuatu Anak berdiri di atas timbangan tanpa dipegangi Lihat jarum timbangan sampai berhenti Baca angka yang ditunjukan oleh jarum timbangan atau angka timbangan Jika anak terus menerus bergerak, perhatikan gerakan jarum, baca angka di tengah-tengah antara gerakan jarum ke kanan dan ke kiri.

- Pengukuran panjang badan (PB) atau Tinggi Badan (TB) o Cara mengukur dengan posisi berbaring Sebaiknya dilakukan oleh 2 orang Bayi dibaringkan terlentang pada alas yang datar Kepala bayi menempel pada angka 0 Petugas 1 : kedua tangan memegang kepala bayi agar tetap menempel pada pembatas angka 0 ( pembatas kepala ) Petugas 2 : tangan kiri menekan lutut bayi agar lurus, tangan kanan meluruskan batas kaki ke telapak kaki Petugas 2 membaca angka di tepi luar pengukur

Gambar 1. Posisi anak dan petugas ketika dilakukan pengukuran panjang badan

o Cara mengukur dengan posisi berdiri Anak tidak memakai sandal atau sepatu Berdiri tegak menghadap kedepan Punggung, pantat dan tumit menempel pada tiang pengukur Turunkan batas atas pengukur sampai menempel di ubun-ubun
14

Baca angka pada batas tersebut

Gambar 2. Posisi berdiri anak saat diukur tinggi badan

o Penggunaan Tabel BB/TB ( Direktorat Gizi Masyarakat ) Ukur tinggi/panjang dan timbang berat badan anak, sesuai cara di atas Lihat kolom tinggi/panjang badan anak yang sesuai dengan hasil pengukuran Pilih kolom berat badan untuk laki-laki ( kiri ) atau perempuan ( kanan ) sesuai jenis
kelamin anak, cari angka berat badan yang terdekat dengan berat badan anak

Dari angka berat bdan tersebut, lihat bagian atas kolom untuk mengetahui angka
standar deviasi ( SD ) Interpretasi : Normal Kurus : -2 SD s/d 2 SD atau Gizi baik : < -2 SD s/d -3 SD atau Gizi kurang

Kurus sekali : < -3 SD atau Gizi buruk Gemuk : > 2 SD atau Gizi lebih

B. Pengukuran Lingkaran Kepala Anak ( LKA ) Pengukuran lingkar kepala anak dalah cara yang biasa dipakai untuk mengetahui perkembangan otak anak. Biasanya besar tengkorak mengikuti perkembangan otak, sehingga jika ada hambatan pada perkembangan tengkorak maka perkembangan otak anak juga terhambat. LKA dapat dipakai sebagai salah satu alat pemantau perkembangan kecerdasan anak. 7

15

Tujuan pengukuran LKA adalah untuk mengetahui lingkaran kepala anak dalam batas normal atau diluar batas normal. Jadwal disesuaikan dengan umur anak. Umur 0-11 bulan, pengukuran dilakukan setiap tiga bulan. Pada anak yang lebih besar umur 12-27 bulan, pengukuran dilakukan setiap enam bulan. Pengukuran dan penilaian lingkaran kepala anak dilakukan oleh tenaga kesehatan terlatih. 7 o Cara mengukur lingkar kepala anak Alat pengukur dilingkarkan pada kepala anak melewati dahi, menutupi alis mata, diatas kedua telinga, dan bagian belakang kepala yang menonjol, tarik agak kencang. Baca angka pada pertemuan dengan angka 0 Tanyakan tanggal lahir bayi / anak, hitung umur bayi / anak Hasil pengukuran dicatat pada grafik lingkaran kepala menurut umur dan jenis kelamin anak

Buat garis yang menghubungkan antara ukuran yang lalu dengan ukuran sekarang

Gambar 3. Cara Pengukuran Lingkar Kepala Anak Interpretasi : Jika ukuran lingkaran kepala anak berada di dalam jalur hijau maka lingkaran kepala anak normal Jika ukuran lingkaran kepala anak berada diluar jalur hijau maka lingkaran kepala anak tidak normal Lingkaran kepala anak tidak normal ada 2, yaitu makrosefal jika berada diatas jalur hijau dan mikrosefal jika berada dibawah jalur hijau.

Intervensi : Jika ditemukan makrosefal maupun mikrosefal segera dirujuk ke rumah sakit
16

2.5.2 Deteksi Dini Penyimpangan Perkembangan Anak Deteksi ini dilakukan di semua tingkat pelayanan. Adapun pelaksana dan alat yang digunakan adalah sebagai berikut : 1

Tingkat Pelayanan Keluarga Masyarakat

Pelaksana

Alat yang Digunakan

Puskesmas

Orang tua Buku KIA Kader kesehatan, BKB, TPA Petugas Pusat PADU KPSP terlatih TDL Guru TK terlatih TDD Dokter KPSP Bidan TDL Perawat TDD

Keterangan: PADU BKB TPA TK KIA KPSP TDL TDD : Pendidikan Anak Usia Dini : Bina Keluarga Balita : Tempat Penitipan Anak : Taman Kanak-Kanak : Kesehatan Ibu dan Anak : Kuesioner Pra Skrining Perkembangan : Tes Daya Lihat : Tes Daya Dengar Tabel 6. Pelaksana dan Alat yang Digunakan pada Deteksi Dini Pertumbuhan Diambil dari: Kementrian Kesehatan RI. Pedoman Pelaksanaan Stimulasi, Deteksi, dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang Anak di Tingkat Pelayanan Kesehatan Dasar. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI, 2006. Hal. 41 o Skrining Perkembangan Menurut batasan WHO, skrining adalah prosedur yang relatif cepat, sederhana dan murah untuk populasi yang asimtomatik tetapi mempunyai risiko tinggi atau dicurigai mempunyai masalah. Blackman (1992) menganjurkan agar bayi atau anak dengan risiko tinggi (berdasarkan anamnesis atau pemeriksaan fisik rutin) harus dilakukan skrining perkembangan secara periodik. Sedangkan bayi atau anak dengan

17

risiko rendah dimulai dengan kuesioner praskrining yang diisi atau dijawab oleh orangtua. Bila dari kuesioner dicurigai ada gangguan tumbuh kembang dilanjutkan dengan skrining. 1,3 A. Skrining/ Pemeriksaan Perkembangan Anak Menggunakan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan ( KPSP ) Kuesioner ini diterjemahkan dan dimodifikasi dari Denver Prescreening Developmental Questionnaire (PDQ) oleh tim Depkes RI yang terdiri dari beberapa dokter spesialis anak, psikiater anak, neurolog, THT, mata dan lain-lain pada tahun 1986. Tujuan skrining / pemeriksaan perkembangan anak menggunakan KPSP adalah untuk mengetahui perkembangan anak normal atau ada penyimpangan. 1,6 Jadwal skrining / pemeriksaan KPSP adalah pada umur 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24, 30,36, 42, 48, 54, 60, 66 dan 72 bulan. Jika anak belum mencapai umur skrining tersebut, minta ibu datang kembali pada umur skrining yang terdekat untuk pemeriksaan rutin. Misalnya bayi umur 7 bulan, diminta datang kembali untuk skrining pada umur 9 bulan. Apabila orang tua datang dengan keluhan anaknya mempunyai masalah tumbuh kembang sedangkan umur anak bukan umur skrining maka pemeriksaan menggunakan KPSP untuk umur skrining terdekat yang lebih muda. 6 o Alat / instrument yang digunakan adalah : Formulir KPSP menurut umur, berisi 9-10 pertanyaan tentang kemampuan perkembangan yang telah dicapai anak. Sasaran KPSP anak umur 0-72 bulan. Alat Bantu pemeriksaan berupa : pensil, kertas, bola sebesar bola tennis, kerincingan, kubus berukuran sisi 2,5 cm sebanyak 6 buah, kismis, kacang tanah, potongan biscuit kecil berukuran 0,5-1 cm. o Cara menggunakan KPSP : 1 Pada waktu pemeriksaan / skrining, anak harus dibawa. Tentukan umur anak dengan menanyakan tanggal, bulan dan tahun anak lahir. Bila umur anak lebih dari 16 hari dibulatkan menjadi 1 bulan. Contoh : bayi umur 3 bulan 16 hari, dibulatkan menjadi 4 bulan. Bila umur bayi 3 bulan 15 hari dibulatkan menjadi 3 bulan. Setelah menentukan umur anak, pilih KPSP yang sesuai dengan umur anak. KPSP terdiri dari 2 macam pertanyaan, yaitu: Pertanyaan yang dijawab oleh

18

ibu/pengasuh anak, contoh: Dapatkah bayi makan kue sendiri? Perintahkan kepada ibu/pengasuh anak atau petugas untuk melaksanakan tugas yang tertulis pada KPSP. Contoh: Pada posisi bayi anda telentang, tariklah bayi anda pada pergelangan tangannya secara perlahan-lahan ke posisi duduk. Jelaskan kepada orangtua agar tidak ragu-ragu atau takut menjawab, oleh karena itu pastikan ibu/pengasuh anak mengerti apa yang ditanyakan kepadanya. Tanyakan pertanyaan tersebut secara berurutan, satu persatu. Setiap pertanyaan hanya ada 1 jawaban, Ya atau Tidak. Catat jawaban tersebut pada formulir. Ajukan pertanyaan yang berikutnya setelah ibu/pengasuh anak menjawab pertanyaan. Teliti kembali apakah semua pertanyaan telah dijawab.

o Interpretasi hasil KPSP : 1 Hitunglah berapa jawaban Ya. Jawaban Ya : Bila ibu/pengasuh anak menjawab: anak bisa atau pernah atau sering atau kadang-kadang melakukannya. Jawaban Tidak : Bila ibu/pengasuh anak menjawab: anak belum pernah melakukan atau tidak pernah atau ibu/pengasuh anak tidak tahu. Jumlah jawaban Ya = 9 atau 10, perkembangan anak sesuai dengan tahap perkembangannya (S) Jumlah jawaban Ya =7 atau 8, perkembangan anak meragukan (M) Jumlah jawaban 6 atau kurang, kemungkinan ada penyimpangan (P) Untuk jawaban Tidak, perlu dirinci jumlah jawaban tidak menurut jenis keterlambatan (gerak kasar, gerak halus, bicara dan bahasa, sosialisasi dan kemandirian).

B. Tes Daya Dengar ( TDD ) Tujuan tes daya dengar adalah untuk menemukan gangguan pendengaran sejak dini agar dapat segera ditindaklanjuti untuk meningkatkan kemampuan daya dengar dan bicara anak. 1,6

19

C. Tes Daya Lihat ( TDL ) Tujuan tes daya lihat adalah untuk mendeteksi secara dini kelainan daya lihat agar segera dapat dilakukan tindakan lanjutan sehingga kesempatan untuk memperoleh ketajaman daya lihat menjadi lebih besar. 1,6

2.5.3 Deteksi Dini Penyimpangan Mental Emosional Deteksi dini penyimpangan mental emosional adalah kegiatan/pemeriksaan untuk menemukan gangguan secara dini adanya masalah emosional, autisme dan gangguan pemusatan perhatian dan hiperaktivitas pada anak, agar dapat segera dilakukan tindakan intervensi. 1 Deteksi dini penyimpangan mental emosional bertujuan untuk menemukan secara dini masalah mental emosional, autisme, serta gangguan pemusatan perhatian dan hiperaktivitas. Bila penyimpangan mental emosional terlambat diketahui maka intervensinya akan lebih sulit dan hal ini akan berpengaruh pada tumbuh kembang anak. Deteksi ini dilakukan oleh tenaga kesehatan. 1,3,6 1) Deteksi dini masalah mental emosional pada anak pra sekolah. Bertujuan untuk mendeteksi secara dini adanya penyimpangan/masalah mental emosional pada anak pra sekolah. 2) Deteksi dini autis pada anak pra sekolah. Bertujuan untuk mendeteksi secara dini adanya autis pada anak umur 18 bulan sampai 36 bulan.

2.6 Intervensi Dini Penyimpangan Perkembangan Anak Tujuan intervensi dan rujukan dini perkembangan anak adalah untuk mengoreksi, memperbaiki dan mengatasi masalah atau penyimpangan perkembangan sehingga anak dapat tumbuh dan berkembang secara optimal sesuai dengan potensinya. Waktu yang paling tepat untuk melakukan intervensi dan rujukan dini penyimpangan perkembangan anak adalah sesegera mungkin ketika usia anak masih di bawah lima tahun. Tindakan intervensi dini tersebut berupa stimulasi perkembangan terarah yang dilakukan secara intensif di rumah selama 2 minggu, yang diikuti dengan evaluasi hasil intervensi stimulasi perkembangan. 1,6

20

2.7 Rujukan Dini Penyimpangan Perkembangan Anak Rujukan diperlukan jika masalah/penyimpangan perkembangan anak tidak dapat ditangani meskipun sudah dilakukan tindakan intervensi. Rujukan penyimpangan tumbuh kembang dilakukan secara berjenjang sebagai berikut : 1,6 1. Tingkat keluarga dan masyarakat Keluarga dan masyarakat (orang tua, anggota keluarga lainnya dan kader) dianjurkan untuk membawa anak ke tenaga kesehatan di Puskesmas dan jaringan atau Rumah Sakit. Orang tua perlu diingatkan membawa catatan pemantauan tumbuh kembang buku KIA

2. Tingkat Puskesmas dan jaringannya Pada rujukan dini, bidan, perawat di posyandu, Polindes, Pustu termasuk Puskesmas keliling, melakukan tindakan intervensi dini penyimpangan tumbuh kembang sesuai standar pelayanan. Bila kasus penyimpangan tersebut memerlukan penanganan lanjut, maka dilakukan rujukan ke tim medis di Puskesmas.

3. Tingkat Rumah Sakit Rujukan Bila kasus penyimpangan tersebut tidak dapat di tangani di Puskesmas maka perlu dirujuk ke Rumah Sakit Kabupaten yang mempunyai fasilitas klinik tumbuh kembang anak dengan dokter spesialis anak, ahli gizi serta laboratorium/pemeriksaan penunjang diagnostic. Rumah Sakit Provinsi sebagai tempat rujukan sekunder diharapkan memiliki klinik tumbuh kembang anak yang didukung oleh tim dokter spesialis anak, kesehatan jiwa, kesehatan mata, THT, rehabilitasi medic, ahli terapi, ahli gizi dan psikolog. 1,3,6

21

BAB III PENGKAJIAN MASALAH

3.1 Identifikasi Penyebab Masalah Masalah dapat diartikan sebagai selisih antara ekspektasi dengan kenyataan. Dilihat dari sudut pandang sistem, masalah berarti kesenjangan antara tolok ukur dengan hasil pencapaian. Untuk mengetahui masalah yang ada di Puskesmas Murung Pudak penulis melakukan observasi dan wawancara dengan petugas tenaga kesehatan. Penulis mendapatkan beberapa masalah yang terdapat di Puskesmas Murung Pudak. Salah satu masalah yang terdapat di Puskesmas Murung Pudak adalah sesuai dengan topik mini project yang diangkat oleh penulis, yaitu mengenai program deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang anak di Puskesmas Murung Pudak yang belum terlaksana sesuai dengan standar. Berdasarkan hasil observasi, masalah program deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang pada anak di Puskesmas Murung Pudak dijabarkan sebagai berikut: 1. Sumber Daya Manusia ( Tenaga Kesehatan Puskesmas ) yang mayoritas masih belum terlatih mengenai program deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang anak usia dini. Puskesmas murung pudak mempunyai tenaga kesehatan yang terdiri dari 2 dokter umum, 7 perawat , 3 bidan puskesmas, 5 bidan desa dan 2 ahli gizi. Namun berdasarkan hasil wawancara hanya 2 bidan yang telah mengikuti acara deteksi dini tumbuh kembang anak, sedangkan bidan dan perawat lainnya di puskesmas belum pernah mengikuti acara deteksi dini ataupun pelatihan mengenai program deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang anak. Berdasarkan hasil wawancara dan observasi penulis, mayoritas tenaga kesehatan di Puskesmas Murung Pudak masih belum terlatih dalam program deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang anak usia dini. Masih terdapat beberapa tenaga kesehatan yang belum paham betul mengenai program deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang anak. Program deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang anak yang dilakukan di Puskesmas Murung Pudak masih hanya terbatas pada pengukuran berat badan dan tinggi badan anak, sedangkan program deteksi dan intervensi dini lainnya, seperti pengukuran lingkar kepala, skrining perkembangan anak masih belum terlaksana.

22

2. Standar Operasional dalam melakukan deteksi dan intervensi dini tumbuh

kembang anak belum terlaksana dengan baik Belum adanya Standard Operational Procedure (SOP) dalam melakukan deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang anak di Puskesmas Murung Pudak. Berdasarkan hasil observasi dan wawancara Puskesmas masih belum memiliki pedoman dalam program deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang anak. Puskesmas juga belum memiliki pedoman pelaksanaan stimulasi, deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang anak yang dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pada rekam medis pasien anak juga belum terlampir mengenai status deteksi dini tumbuh kembang anak, sehingga evaluasi deteksi dan intervesi dini tumbuh kembang anak menjadi sulit terlaksana.

3. Instrumen untuk program deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang anak yang masih belum lengkap di Puskesmas Murung Pudak Berdasarkan hasil observasi dan wawancara yang dilakukan oleh penulis. Instrumen untuk melakukan program deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang anak di Puskesmas Murung Pudak masih kurang lengkap. Puskesmas tidak memiliki instrumen yang digunakan untuk skrining KPSP dan untuk tes daya lihat. Puskesmas juga masih belum memiliki formulir KPSP atau KMME.

4. Kurangnya Sosialisasi dan publikasi mengenai pentingnya program deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang anak Sebagian tenaga kesehatan di Puskesmas Murung Pudak masih belum paham betul mengenai pentingnya program deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang anak. Dinas Kesehatan Kabupaten Tabalong juga belum mensosialisasikan dan mempublikasikan mengenai pentingnya program deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang anak kepada puskesmas ataupun masyarakat. Sehingga kesadaran tenaga kesehatan di puskesmas dan masyarakat sekitar masih kurang mengenai pentingnya program deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang anak.

23

3.2 Analisis Masalah Analisis masalah dilakukan untuk menentukan penyebab dari masalah program deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang anak di Puskesmas Murung Pudak yang belum terlaksana sesuai standar. Kerangka konsep perlu dibuat untuk mengetahui dan mengidentifikasi faktor-faktor penyebab masalah. Kerangka konsep penyebab masalah disusun ke dalam diagram tulang ikan dengan masalah sebagai keluaran suatu sistem yang melibatkan komponen masukan, komponen proses, komponen lingkungan, dan komponen umpan balik. Berdasarkan kerangka konsep dari masalah diatas, ditemukan penyebab

masalah dari setiap komponen. Analisis masalah tersebut dijabarkan melalui kerangka konsep sebagai berikut :

Gambar 4. Diagram fishbone, sebab-akibat masalah dalam program seteksi dan intervensi dini tumbuh kembang anak

24

BAB IV PEMECAHAN MASALAH

Untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan kepuasan pasien di Puskesmas Murung Pudak diperlukan program-program intervensi sebagai pemecahan masalah. Berdasarkan pembahasan yang telah dibahas diatas, salah satu penyebab utama dari masalah program deteksi dini tumbuh kembang anak adalah karena sumber daya manusia ( Tenaga Kesehatan Puskesmas ) yang mayoritas masih belum terlatih mengenai program deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang anak usia dini. Sehingga dari masalah tersebut diperlukan suatu upaya intervensi yang salah satunya ialah dalam program sosialisasi dan pelatihan deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang anak.

4.1 Intervensi Pemecahan Masalah Berdasarkan Penyebab Masalah No 1 Sebab masalah Intervensi pemecahan masalah

Input A. Man A. Man Mayoritas SDM di puskesmas Memberikan edukasi dan motivasi belum terlatih dalam program kepada SDM tenaga kesehatan deteksi dan intervensi dini puskesmas mengenai pentingnya tumbuh kembang anak. program deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang anak. Mengadakan sosialisai dan pelatihan mengenai deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang anak di Puskesmas Murung Pudak. B. Money B. Money Belum tersedianya anggaran Merencanakan rincian anggaran untuk pelaksanaan program untuk program deteksi dan deteksi dan intervensi dini intervensi dini tumbuh kembang tumbuh kembang anak. anak C. Method C. Method Belum adanya standar Pembuatan SOP deteksi dan operasional (SOP) dan intervensi dini tumbuh kembang pedoman mengenai program anak dan penyediaan pedoman deteksi dan intervensi dini deteksi dan intervensi dini tumbuh tumbuh kembang anak. kembang anak. D. Material D. Material Belum tersedianya instrumen Penyediaan instrumen pelaksanaan untuk pelaksanaan SDDTK. SDDTK.

25

Process E. Plan Belum untuk adanya perencanaan program E. Plan Membuat perencaan dengan dokter pembimbing, kepala puskesmas dan tenaga kesehatan mengenai

melakukan

deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang anak

program deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang anak.

F. Organization Belum adanya pengurus dan penanggung jawab untuk

F. Organization Merencanakan pengurus dan

penanggung jawab untuk program deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang anak.

program deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang anak

G. Actualization Belum mengenai intervensi adanya sosialisasi dan tumbuh

G. Actualization Sosialisasi kesehatan dan edukasi tenaga

deteksi dini

puskesmas

mengenai

program deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang anak.

kembang anak.

Environment Puskesmas kerjasama belum dengan memiliki dinas Merencanakan kerjasama dengan dinas kesehatan terkait program deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang anak.

kesehatan mengenai program deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang anak.

26

4.2 Perincian Intervensi Pemecahan Masalah Sosialisasi dan Pelatihan Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang Anak Tujuan : Puskesmas memiliki tenaga kesehatan yang terlatih dalam deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang anak. Pelaksana Sasaran : dr. Rahmania Kannesia Dahuri ( Dokter Internship ) : Seluruh tenaga kesehatan Puskesmas Murung Pudak
o o o o o Dokter di Puskesmas Murung Pudak sebanyak 2 orang Perawat di Puskesmas Murung Pudak sebanyak 7 orang Bidan di Puskesmas Murung Pudak sebanyak 3 orang Bidan desa di Puskesmas Murung Pudak sebanyak 5 orang Ahli gizi di Puskesmas Murung Pudak sebanyak 2 orang

Metode

: Presentasi dan workshop yang bertema Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang Anak.

Tempat Waktu Fasilitas Anggaran

: Puskesmas Murung Pudak : Tentatif , Februari 2013 : Ruang presentasi, LCD proyektor, laptop :o Sasaran atau jumlah tenaga kesehatan yang hadir sebanyak 75% o Terdapat peningkatan pengetahuan tenaga kesehatan

Kriteria Keberhasilan :

puskesmas yang diketahui dari hasil pretest dan posttest Sosialisasi Melalui Media Edukasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang Anak Tujuan : Tenaga Kesehatan Puskesmas dan Orang tua pasien mengetahui dan memahami pentingnya deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang anak. Pelaksana : dr. Rahmania Kannesia Dahuri ( Dokter Internship ) dr. Fakhri Rahman ( Dokter Internship ) Sasaran : Seluruh tenaga kesehatan Puskesmas Murung Pudak dan pasien di Puskesmas Murung Pudak. Metode :

27

o Pembuatan flyer dan poster mengenai tumbuh kembang anak dan pentingnya stimulasi, deteksi dini, dan intervensi tumbuh kembang anak. o Pembuatan flyer cara stimulasi anak usia 0- 6 bulan. o Pembuatan flyer cara stimulasi anak usia 7-12 bulan. o Pembuatan flyer cara stimulasi anak usia 13-18 bulan. o Pembuatan flyer cara stimulasi anak usia 19-24 bulan. o Pembuatan flyer cara stimulasi anak usia 25-36 bulan. o Pembuatan flyer cara stimulasi anak usia 37-48 bulan. o Pembuatan flyer cara stimulasi anak usia 48- 60 bulan. o Pembuatan flyer cara stimulasi anak usia 60-72 bulan. o Pembuatan flyer waspada autisme, gangguan konsentrasi, dan hiperaktivitas. Tempat Waktu Fasilitas Anggaran : Puskesmas Murung Pudak : Tentatif , Februari 2013 : Poster dan Flyer : Rp. 150.000 o Puskesmas memiliki poster dan master copy atau softcopy flyer mengenai tumbuh kembang anak dan pentingnya stimulasi, deteksi dini, dan intervensi tumbuh kembang anak. o Puskesmas memiliki master copy atau softcopy flyer cara stimulasi anak usia 0- 6 bulan. o Puskesmas memiliki master copy atau softcopy flyer cara stimulasi anak usia 7-12 bulan. o Puskesmas memiliki master copy atau softcopy flyer cara stimulasi anak usia 13-18 bulan. o Puskesmas memiliki master copy atau softcopy flyer cara stimulasi anak usia 19-24 bulan. o Puskesmas memiliki master copy atau softcopy flyer cara stimulasi anak usia 25-36 bulan. o Puskesmas memiliki master copy atau softcopy flyer cara stimulasi anak usia 37-48 bulan.

Kriteria Keberhasilan :

28

o Puskesmas memiliki master copy atau softcopy flyer cara stimulasi Puskesmas memiliki master copy atau softcopy anak usia 48- 60 bulan. o Puskesmas memiliki master copy atau softcopy flyer cara stimulasi anak usia 60-72 bulan. o Puskesmas memiliki master copy atau softcopy flyer waspada autisme, gangguan konsentrasi, dan hiperaktivitas.

29

DAFTAR PUSTAKA 1. Kementrian Kesehatan RI. Pedoman Pelaksanaan Stimulasi, Deteksi, dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang Anak di Tingkat Pelayanan Kesehatan Dasar. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI, 2006. 2. Depkes RI. Pedoman Kerja Puskesmas Mengacu Indonesia Sehat 2010. Jakarta, 2003. 3. Djauhar Ismail. Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak. Diundur dari:

http://file.upi.edu/Direktori/FIP/JUR._PEND._LUAR_BIASA/195604121983011ATANG_SETIAWAN/PERKEMBANGAN_ABK/DETEKSI_DINI_TUMBUH_KEMB ANG_ANAK.pdf pada tanggal 15 Desember 2012 pukul 09.53. 4. Dinas Kesehatan Kabupaten Tabalong. Profil Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Tabalong 2011. Tabalong, 2011. 5. Puskesmas Murung Pudak. Profil Puskesmas Murung Pudak Tahun 2011. Tabalong, 2011. 6. Soedjatmiko. Deteksi Dini Gangguan Tumbuh Kembang Balita. Diunduh dari: http://www.idai.or.id/saripediatri/pdfile/3-3-12.pdf pada tanggal 16 September 2012 pukul 9.26. 7. Riset Kesehatan Dasar 2007. Pedoman pengukuran dan Pemeriksaan. Badan Litbang dan Pengembangan Kesehatan RI Departemen Kesehatan, Jakarta 2007.

30

31