Perbandingan efek anestesi berbasis sevoflurane terhadap propofol pada respon hemodinamik dan karakteristik pemulihan pada pasien

yang menjalani bedah mikrolaring

Neerja Bharti, Promila Chari, Parag Kumar Departemen Anestesi dan Perawatan Intensif, Pascasarjana Institut Pendidikan dan Penelitian Medis (PGIMER), Chandigarh, India

ABSTRAK Latar Belakang: Penelitian acak ini dilakukan untuk membandingkan perubahan hemodinamik dan karakteristik munculnya anestesi sevoflurane dibandingkan dengan propofol untuk bedah mikrolaring. Metode: Empat puluh pasien dewasa menjalani microlaryngoscopy, dialokasikan secara acak ke dalam dua kelompok. Dalam kelompok propofol, anestesi diinduksi dengan 2-3 mg/kg propofol dan pemeliharaan dengan infus propofol 50-200 g/kg/jam. Dalam kelompok sevofluran, induksi dilakukan dengan 5-8% sevofluran dan pemeliharaan dengan sevofluran dalam nitrous oxide dan oksigen. Konsentrasi propofol dan sevofluran telah disesuaikan untuk mempertahankan indeks bispektrum antara 40-60. Semua pasien menerima fentanil 2 g/kg sebelum induksi dan succinylcholine 2 mg/kg untuk memfasilitasi intubasi trakea. Perubahan hemodinamik selama induksi dan laringoskopi suspensi dibandingkan. Selain itu, waktu munculnya, waktu untuk ekstubasi, dan pemulihan dinilai. Hasil: Perubahan denyut jantung dibandingkan. Tekanan arteri rata-rata secara signifikan lebih rendah setelah induksi dan lebih tinggi pada operasi insersi laringoskop dalam kelompok propofol dibandingkan dengan kelompok sevofluran. Lebih banyak pasien di kelompok propofol memiliki episode hipotensi dan hipertensi dibandingkan dengan kelompok sevofluran. Waktu munculnya, waktu ekstubasi, dan waktu pemulihan serupa pada kedua kelompok. Kesimpulan: Penulis menemukan bahwa sevofluran menunjukkan keuntungan lebih dibanding propofol dalam hal stabilitas intraoperatif kardiovaskular tanpa peningkatan waktu pemulihan. PENDAHULUAN Bedah mikrolaring adalah prosedur pembedahan singkat yang menegangkan untuk diagnosis dan pengobatan gangguan saluran napas atas, yang menghasilkan rangsangan intens kardiovaskular selama laringoskopi suspensi. Kebutuhan meredam respon kardiovaskular dan munculnya cepat merupakan tantangan klinis yang dinamis untuk anestesiologis. Berbagai jenis agen anestesi dan sejumlah teknik anestesi alternatif telah dicoba dengan hasil yang bervariasi. Penggunaan anestesi intravena dengan propofol selama bedah mikrolaring dalam praktek klinis luas dikarenakan kecepatan dan kualitas kebangkitan kesadarannya.

Sevofluran adalah anestesi inhalasi baru yang juga memungkinkan munculnya efek secara cepat karena kelarutan darahnya yang rendah. Sevoflurane telah berhasil digunakan sebagai alternatif untuk propofol dalam berbagai macam prosedur perawatan. Meskipun, penggunaan sevofluran dalam bedah mikrolaring tidak banyak dievaluasi. Kombinasi sevofluran, nitrous oxide, dan opioid untuk pemeliharaan anestesi telah ditemukan efektif dalam menjaga stabilitas kardiovaskular selama bedah mikrolaring. Penelitian prospektif acak ini dirancang untuk membandingkan efek induksi dan pemeliharaan anestesi sevofluran dengan anestesi propofol intravena dalam respon hemodinamik dan karakteristik kemunculan pada pasien yang menjalani bedah mikrolaring. METODE Setelah persetujuan dari komite etik institusi, 60 pasien dewasa dengan ASA kelas I atau II, menjalani bedah mikrolaring yang dialokasikan secara acak menjadi dua kelompok dengan menggunakan tabel nomor acak yang dihasilkan komputer. Grup P menerima propofol untuk induksi dan pemeliharaan anestesi. Grup S menerima sevofluran-N 2 O-Oksigen untuk induksi dan pemeliharaan anestesi. Pasien dengan obesitas morbid, memiliki jalan nafas yang sulit atau trakeostomi in situ merupakan kriteria eksklusi. Semua pasien diberikan premedikasi diazepam 5 mg pada malam hari sebelum operasi dan ranitidin 150 mg dengan metoclopramide 10 mg pada pagi hari operasi. Pemantauan Standar elektrokardiogram (EKG), pulse oximetry (SPO2), noninvasive blood pressure (NIBP), kapnografi (ET CO2), dan indeks bispektrum (BIS) yang digunakan selama periode intraoperatif. Para pasien menerima fentanil 2 g/kg 3 menit sebelum induksi. Pada kelompok P induksi anestesi dilakukan dengan propofol dalam penambahan 20 mg setiap 5 detik sampai nilai BIS mencapai 60 dan pemeliharaan dengan infus propofol dimulai pada tingkat 200 g/ kg/menit disesuaikan dalam langkah 25 g/kg/menit untuk mempertahankan indeks bispektrum antara 40 dan 60. Pada kelompok S, anestesi diinduksi dengan sevofluran dengan nitrous oxide 60% oksigen, dengan aliran gas total 6 L / menit. Sevofluran dimulai pada 5% kemudian meningkat secara bertahap hingga 8% sampai BIS mencapai 60. Untuk pemeliharaan anestesi diberikan sevofluran 4% dengan 60% N 2 O oksigen dan disesuaikan dalam langkah 0,4% untuk mempertahankan nilai BIS dari 40-60. Relaksasi otot dicapai dengan succinylcholine 2 mg / kg dan bolus tambahan (0,5 mg / kg) diberikan jika diperlukan. Intubasi endotrakeal dilakukan dengan menggunakan ukuran kecil (5.5/6.0 ID) pipa microlaryngeal yang memakai balon. Paru-paru pasien diventilasi dengan ventilasi tekanan positif intermiten untuk mempertahankan ET CO 2 dalam rentang 35-40 mmHg. Denyut jantung pasien dan rata-rata tekanan arteri dicatat pada saat pra-induksi, setelah induksi, setelah intubasi, setelah operasi insersi laringoskop, dan kemudian setiap 5 menit sampai ekstubasi. Setiap

kejadian yang merugikan (batuk, kejang laring, dan bradikardi) dicatat. Hipertensi dan hipotensi ditentukan oleh perubahan tekanan arteri rata-rata> 20% dari nilai pra-induksi. Hipotensi diatasi dengan efedrin 5 mg bolus sedangkan hipertensi dan takikardia (denyut jantung> 100 kali / menit) dikelola dengan esmolol. Pemberian sevofluran dan propofol dihentikan pada akhir operasi. Pipa endotrakeal telah diambil kembali ketika pasien sadar dan bernapas secara adekuat. Lamanya operasi, waktu munculnya (waktu dari pengambilan kembali laringoskop operasi sampai BIS 80), dan waktu untuk ekstubasi dicatat. Pasien diobservasi di area pemulihan oleh investigator yang tidak mengetahui teknik anestesi yang digunakan terhadap pasien. Parameter hemodinamik, laju pernapasan, dan saturasi oksigen dicatat setiap interval 10 menit sampai pemulihan lengkap. Pemulihan dinilai dengan sistem penilaian Aldrete. Waktu yang diperlukan pasien untuk tercatat sampai skor Aldrete 9 diambil sebagai waktu pemulihan. Setiap efek samping seperti, sakit tenggorokan, nyeri, pusing, mual pasca operasi, dan muntah dinilai dan ditangani sampai pasien dipindahkan. Pasien ditanya apakah mereka mengingat kembali periode induksi atau pemeliharaan. Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan SPSS (SPSS Inc., Chicago, IL, versi17.0 untuk Windows). Data parametrik dianalisis menggunakan Uji t berpasangan dan tidak berpasangan dengan koreksi Bonferroni untuk beberapa perbandingan. Variabel kualitatif atau kategorikal dibandingkan dengan menggunakan Chi-squared atau uji eksak Fisher. Semua uji statistik dua-sisi dan dilakukan pada tingkat signifikansi = 0,05. Ukuran sampel ditentukan untuk mendeteksi perbedaan dari 25% dalam waktu untuk mencapai skor Aldrete dari 9 dengan kekuatan 80% dan kesalahan alpha sebesar 0,05. HASIL Sebanyak 58 pasien menyelesaikan studi ini. Dua pasien dikeluarkan dari penelitian. Satu pasien memiliki intubasi yang sulit dan satu pasien memiliki tekanan darah tinggi tidak terdeteksi dalam kelompok sevofluran. Variabel demografis merata antar kelompok. Lamanya operasi juga mirip [Tabel 1]. Induksi anestesi halus dan lancar di kedua kelompok. Meskipun, itu lebih cepat pada kelompok propofol dibandingkan dengan kelompok sevofluran (63 11 s vs 92 17 s, P <0,01). Nilai-nilai indeks bispektrum serupa pada kedua kelompok selama prosedur.

Table 1: Demographic data and duration of surgery

Kedua kelompok adalah sebanding sehubungan dengan denyut jantung dasar dan tekanan arteri rata-rata. Denyut jantung menurun setelah induksi dan meningkat setelah intubasi trakea pada kedua kelompok. Denyut jantung rata-rata berubah sekitar 11 14 denyut / menit untuk kelompok propofol dan sekitar 9 11 denyut / menit untuk kelompok sevofluran [Gambar 1]. Perubahan denyut jantung adalah sebanding antar kelompok. Ada penurunan yang signifikan pada tekanan arteri rata-rata setelah induksi. Penurunan tekanan arteri rata-rata adalah 16 9 mmHg pada kelompok propofol dan 12 7 mmHg pada kelompok sevofluran (P <0,05). Delapan pasien dalam kelompok propofol dan dua pasien dalam kelompok sevofluran memiliki hipotensi sementara. Setelah intubasi trakea terjadi peningkatan tekanan arteri rata-rata terhadap baseline. Tekanan arteri rata-rata secara signifikan lebih tinggi pada kelompok propofol dibandingkan dengan kelompok sevofluran (P <0,05) setelah intubasi dan pemasangan laringoskop operasi yang kembali lagi ke normal setelah 10 menit [Gambar 2]

Gambar 1: Data menunjukkan denyut jantung rata-rata dalam denyut per menit (bpm) pada sumbu y-pada pasien yang menerima sevofluran (kelompok S) dan propofol (kelompok P) anestesi. Pada bagian kiri dari sumbu x, perjalanan waktu

dari mulai anestesi sampai pemutusan ditampilkan dalam menit. Bar menunjukkan standar deviasi.

Gambar 2: Data menunjukkan tekanan arteri rata-rata (MAP) dalam mmHg pada sumbu y-pada pasien yang menerima sevofluran (kelompok S) dan propofol (kelompok P) anestesi. Nilai adalah rata, bar menunjukkan standar deviasi. Pada bagian kiri dari sumbu x, perjalanan waktu dari awal anestesi sampai pemutusan ditampilkan dalam menit. Tanda bintang menunjukkan perbedaan dalam MAP pada titik waktu yang berbeda antara kelompok (P <0,05) Waktu munculnya dan waktu ekstubasi tidak berbeda nyata antar kelompok [Tabel 2]. Waktu pemulihan berdasarkan Nilai Aldrete 9 juga serupa di antara 2 kelompok (9,4 5,6 pada kelompok propofol dan 11,2 4,9 pada kelompok sevofluran). Tidak ada perbedaan denyut jantung pasca operasi, tekanan darah, dan saturasi oksigen. Para pasien nyaman selama periode pasca operasi dan dikeluarkan dalam waktu 4-6 jam. Dua pasien dalam kelompok sevofluran dan empat pasien di kelompok propofol mengeluh sakit tenggorokan. Tiga pasien dalam kelompok sevofluran dan satu pasien dalam kelompok propofol merasa mual. Tidak ada komplikasi pasca operasi lainnya dilaporkan. Tak satu pun dari pasien memiliki ingatan yang tidak menyenangkan atau ketidaknyamanan selama anestesi

Tabel 2: Karakteristik Pemulihan

DISKUSI Penelitian ini meneliti respon hemodinamik dan profil pemulihan anestesi inhalasi dengan anestesi sevofluran dan intravena dengan propofol pada pasien yang menjalani bedah mikrolaring. Hasil kami menunjukkan bahwa pemulihan yang cepat dapat dicapai dengan kedua teknik ketika pemeliharaan intra-operatif dengan derajat hipnosis serupa pada kedua kelompok. Namun, sevofluran menyediakan stabilitas hemodinamik intraoperatif yang lebih baik daripada propofol selama bedah mikrolaring. Tekanan arteri rata-rata dipertahankan lebih baik dengan sevofluran dibandingkan dengan propofol. Meskipun perbedaan tersebut mungkin signifikansinya terbatas untuk pasien yang sehat, mungkin menguntungkan pada pasien usia lanjut dengan penyakit arteri koroner. Induksi dengan sevofluran dan propofol ditoleransi dengan baik oleh pasien. Meskipun induksi inhalasi dengan sevofluran lebih lambat (92 s) dibandingkan induksi intravena propofol dengan (63 s), ini secara klinis dapat diterima. Waktu induksi sevofluran bervariasi 84-186 s tergantung pada penggunaan konsentrasi sevofluran dan teknik induksi. [14], [15], [16] Kemampuan untuk mengelola nitrous oxide dan sampai 8% sevofluran diperbolehkan untuk induksi cepat dalam penelitian ini. Waktu induksi dengan propofol adalah serupa seperti yang dilaporkan dalam studi sebelumnya. [14], [15] Dalam penelitian ini, denyut jantung tidak berbeda secara signifikan antar kelompok tetapi menurun setelah induksi pada kedua kelompok dibandingkan dengan baseline. Tekanan arteri rata-rata a lebih stabil dalam kelompok sevofluran dibandingkan dengan kelompok propofol. Induksi anestesi dengan propofol berhubungan dengan penurunan sekitar 21 mm Hg tekanan arteri rata-rata. Sebaliknya, penurunan tekanan arteri rata-rata dengan sevofluran hanya 14 mm Hg. Peneliti sebelumnya juga telah menunjukkan penurunan yang lebih besar dalam tekanan arteri rata-rata setelah induksi anestesi dengan propofol dibandingkan dengan sevofluran. [14], [17], [18] Propofol memiliki efek

vasodilator langsung arteri, bertanggung jawab setidaknya sebagian untuk penurunan tekanan arteri ketika diberikan selama induksi anestesi. Sevofluran mempertahankan stabilitas kardiovaskular lebih baik dibandingkan propofol bahkan ketika digunakan dalam konsentrasi yang lebih tinggi. Husedzinovic et al, [19], membandingkan efek anestesi propofol dan sevofluran terhadap kontraktilitas miokard menggunakan transesophageal echo-Doppler dan menemukan bahwa stroke volume secara signifikan lebih tinggi dalam sevofluran dibandingkan pada kelompok propofol (P <0,05) setelah induksi anestesi. Pada pasien yang lebih tua dan dengan hipertensi, efek hemodinamik induksi anestesi dengan sevofluran 8% ditemukan mirip dengan propofol 1,2 mg / kg, [20] kontras dengan dosis yang lebih besar dari propofol (2,3 mg / kg) pada pasien yang sehat. Dalam penelitian kami tekanan arteri rata-rata juga berbeda antar kelompok setelah insersi laringoskop rigid, sedangkan tekanan arteri rata-rata adalah lebih dalam kelompok propofol. Microlaryngoscopy menyebabkan stimulasi intens adrenergik mengakibatkan fluktuasi tekanan darah. Sevofluran dapat memblokir refleks adrenergik dan konsekuensi hemodinamik selama operasi. Ketika digunakan dengan N 2 O, 1.5 minimum konsentrasi anestesi sevofluran alveolar dapat mencegah respon hemodinamik terhadap sayatan kulit. [21] Watson et al, [15] melaporkan konsumsi alfentanil secara signifikan lebih tinggi selama periode intraoperatif pada pasien yang menerima anestesi intravena total dengan propofol dibandingkan dengan kelompok oksida nitrous sevofluran. Dosis sevofluran dan infus propofol dititrasi menurut pemantauan indeks bispektrum untuk menjaga kedalaman anestesi yang adekuat. Penggunaan ukuran kecil Pipa endotrakeal balon bukan ventilasi jet menjadikan pemberian anestesi sevofluran tanpa kesulitan selama prosedur pembedahan. Kami menggunakan fentanil bukan remifentanil dalam penelitian kami karena fentanil ditemukan efektif dalam menghapuskan reaktivitas kardiovaskular untuk laringoskopi dalam bedah mikrolaring [7] dan biaya lebih efektif daripada infus remifentanil. [22] Insiden bradycardia dan nyeri pasca operasi juga tinggi dengan remifentanil. [12] waktu emergence pada penelitian kami sama-sama cepat pada kedua kelompok dan sebanding dengan penelitian sebelumnya menggunakan remifentanil dan anestesi alfentanil berbasis operasi telinga-hidung-tenggorokan. [8], [12] kejadian mual dan muntah pasca operasi pada penelitian ini sedikit pada kedua kelompok. Hal ini mungkin disebabkan oleh pemberian premedikasi antiemetik kepada pasien. Tidak ada efek samping lain yang signifikan dilaporkan. Kesimpulan, anestesi inhalasi dengan anestesi sevofluran dan intravena dengan propofol memeberikan pemulihan awal setelah bedah mikrolaring. Sevofluran menunjukkan keuntungan lebih propofol dalam hal stabilitas hemodinamik intraoperatif yang lebih baik. Sevofluran menyediakan alternatif yang cocok untuk propofol pada anestesi pasien yang menjalani bedah mikrolaring.