Makalah Keperawatan KMB Rifki Ganteng

BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG Saat ini Congestive Hearth Failure (CHF) atau yang biasa disebut gagal jantung kongestif merupakan satu-satunya penyakit kardiovaskuler yang terus meningkat insiden dan prevalensinya. Risiko kematian akibat gagal jantung berkisar antara 5-10% pertahun pada gagal jantung ringan yang akan meningkat menjadi 30-40% pada gagal jantung berat. Selain itu, gagal jantung merupakan penyakit yang paling sering memerlukan perawatan ulang di rumah sakit (readmission) meskipun pengobatan rawat jalan telah diberikan secara optimal (R. Miftah Suryadipraja, 2000). Gagal jantung Kongestif adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrient dikarenakan adanya kelainan fungsi jantung yang berakibat jantung gagal memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri (Smeltzer & Bare, 2001). CHF adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah ke seluruh tubuh (Ebbersole, Hess, 1998, dalam makalah Sari 2012). Risiko CHF akan meningkat pada orang lanjut usia(lansia) karena penurunan fungsi ventrikel akibat penuaan. CHF ini dapat menjadi kronik apabila disertai dengan penyakit-penyakit seperti: hipertensi, penyakit katub jantung, kardiomiopati, dan lain-lain. CHF juga dapat menjadi kondisi akut dan berkembang secara tiba-tiba pada miokard infark. Penyakit kardiovaskuler seperti serangan jantung, stroke, gagal jantung, keabnormalan irama jantung, merupakan penyebab utama dari banyak kematian di dunia, sekitar 13 juta jiwa melayang tiap tahunnya, dan angka tersebut terus meningkat (Marcum, 2008). CHF (Congestive Heart Failure) atau gagal jantung kongestif, menyerang lebih dari 6 juta jiwa di Amerika utara dan penyakit ini menjadi penyebab umum hospitalisasi dari pasien di atas 65 tahun (C-Health, 2008). Gagal jantung kongestif adalah suatu keadaan di mana fungsi jantung sebagai pompa darah yang mendistribusikan oksigen ke seluruh tubuh tidak dapat memenuhi kebutuhan secara adekuat (MedicineNet, 2008).Manifestasi klinis terburuk yang dapat terjadi pada gagal jantung kongestif adalah edema paru, yang terjadi karena adanya peningkatan cairan pada paru sebagai akibat dari kelemahan dari kapiler paru menuju ke intersisium dan alveoli (eMedicine, 2008).Gejala umum dari gagal jantung kongestif adalah kesulitan bernafas ketika malam hari atau ketika berbaring, batuk, lemah, lekas lelah, nafas yang pendek, dan adanya bengkak pada daerah kaki. Tingginya angka penderita gagal jantung kongestif di dunia menunjukkan pengetahuan masyarakat mengenai penyakit ini masih kurang.Pola hidup yang tidak sehat menjadi faktor utama bagi tubuh rentan terkena penyakit kardiovaskular. Selain itu, berdasarkan artikel pada tanggal 26 Agustus 2008 Journal of the American College of 16
Cardiology (JACC)menyatakan polusi udara memiliki efek toksik baik jangka panjang maupun jangka panjang. Efek toksik ini dapat merusak jantung, pembuluh darah, serta dapat menigkatkan angka hospitalisasi dari penyakit jantung, bahkan dapat menyebabkan kematian (Anonim, 2008). Keadaan ini diperparah dengan pola makan kebanyakan masyarakat di dunia yang jauh dari sehat.Konsumsi makanan fast food yang semakin tinggi disertai minuman bersoda dan berbagai minuman tak sehat lainnya memiliki andil yang cukup besar dalam menyebabkan gangguan jantung. Apalagi jika tidak diimbangi dengan olahraga yang teratur, maka prevalensinya akan menjadi semakin bertambah. CHF merupakan penyebab tersering lansia dirawat di rumah sakit (Miller, dalam makalah Sari, 2012).Sekitar 3000 penduduk Amerika menderita CHF. Pada umumnya CHF diderita lansia yang berusia 50 tahun, Insiden ini akan terus bertambah setiap tahun pada lansia berusia di atas 50 tahun (Aronow et al,dalam makalah Sari, 2012). Menurut penelitian, sebagian besar lansia yang didiagnosis CHF tidak dapat hidup lebih dari 5 tahun (Ebbersole, Hess, dalam makalah Sari, 2012). Dalam makalah ini membahas CHF pada lansia disertai penanganan dan asuhan Keperawatan pada pasien lanjut usia dengan CHF.
B. TUJUAN PENULISAN 1. TUJUAN UMUM a) Mahasiswa mampu menjelaskan tentang penyakit CHF. 2. TUJUAN KHUSUS a) Mahasiswa mampu menjelaskan pengertian CHF. b) Mahasiswa mampu menjelaskan penyebab CHF. c) Mahasiswa mampu menjelaskan tanda dan gejala CHF. d) Mahasiswa mampu menjelaskan patofisiologi CHF. e) Mahasiswa mampu menjelaskan masifestasi klinis CHF. f) Mahasiswa mampu menjelaskan pemeriksaan penunjang pada CHF. g) Mahasiswa mampu menjelaskan penatalaksanaan pasien dengan CHF. h) Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan gawat darurat pada pasien dengan CHF.
17
BAB II TINJAUAN TEORITIS
A. Pengertian Congestive Hearth Failure (CHF) Gagal jantung adalah keadaan patofisiologik dimana jantung sebagai pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan.Ciri-ciri yang penting dari defenisi ini adalah pertama defenisi gagal adalah relatif terhadap kebtuhan metabolic tubuh, kedua penekanan arti gagal ditujukan pada fungsi pompa jantung secara keseluruhan.Istilah gagal miokardium ditujukan spesifik pada fungsi miokardium; gagal miokardium umumnya mengakibatkan gagal jantung, tetapi mekanisme kompensatorik sirkulai dapat menunda atau bahkan mencegah perkembangan menjadi gagal jantung dalam fungsi pompanya. Istilah gagal sirkulasi lebih bersifat umum dari pada gagal jantung.Gagal sirkulasi menunjukkan ketidakmampuan dari sistem kardiovaskuler untuk melakukan perfusi jaringan dengan memadai. Defenisi ini mencakup segal kelainan dari sirkulasi yang mengakibatkan perfusi jaringan yang tidak memadai, termasuk perubahan dalam volume darah, tonus vaskuler dan jantung. Gagal jantung kongestif adalah keadaan dimana terjadi bendungan sirkulasi akibat gagal jantung dan mekanisme kompenstoriknya.Gagal jantung kongestif perlu dibedakan dengan istilah yang lebih umum yaitu gagal sirkulasi, yang hanya berarti kelebihan beban sirkulasi akibat bertambahnya volume darah pada gagal jantung atau sebab-sebab diluar jantung, seperti transfusi yang berlebihan atau anuria. Gagal jantung adalah keadaan patofisiologis yaitu adanya kelainan fungsi jantung yang bertanggung jawab atas kegagalan jantung memompa darah pada kecepatan yang sepadan dengan kebutuhan jaringan yang melakukan metabolisme dan/atau kemampuan jantung untuk memenuhi kebutuhan ini memerlukan peningkatan abnormal tekanan pengisian (Isselbacher, et al., 2000).Istilah gagal jantung mempunyai arti berlawanan yang cukup mengherankan: di satu pihak gagal jantung mudah dimengerti sebagai suatu 18
sindrom klinis, tapi di lain pihak gagal jantung merupakan keadaan patofisiologis yang sangat bervariasi dan kompleks (Price, et al., 2006). Gagal jantung kongestif adalah keadaan saat terjadi bendungan sirkulasi akibat gagal jantung dan mekanisme kompesantoriknya.Gagal jantung kongestif perlu dibedakan dari istilah yang lebih umum yaitu kongesti sirkulasi, yang hanya berarti kelebihan beban sirkulasi akibat bertambahnya volume darah pada gagal jantung atau akibat sebab-sebab di luar jantung (misal, transfusi berlebihan atau anuria) (Price, et al., 2006). Gagal jantung kongestif terjadi sewaktu kontraktilitas jantung berkurang dan ventrikel tidak mampu memompa keluar darah sebanyak yang masuk selama diastole.Hal ini menyebabkan volume diastolik-akhir ventrikel secara progresif bertambah (Corwin, 2008). Menurut The New York Heart Association , gagal jantung kongestif dibagi menjadi beberapa kelas, yaitu: 1. Kelas I, jika pasien masih bisa beraktivitas normal walaupun terdapat gejala. 2. Kelas II, jika pasien merasa lemah, dispnea, atau gejala yang lain ketika melakukan aktifitas seperti biasanya. 3. Kelas III, jika pasien terbatas untuk melakukan aktivitas fisik secara normal. 4. Kelas IV, jika pasien tidak mampu melakukan aktivitas fisik apapun. B. KLASIFIKASI 1. Gagal jantung akut-kronik a) Gagal jantung akut terjadinya secara tiba-tiba, ditandai dengan penurunan kardiak output dan tidak adekuatnya perfusi jaringan. Ini dapat mengakibatkan edema paru dan kolaps pembuluh darah. b) Gagal jantung kronik terjadinya secar perkahan ditandai dengan penyakit jantung iskemik, penyakit paru kronis. Pada gagal jantung kronik terjadi retensi air dan sodium pada ventrikel sehingga menyebabkan hipervolemia, akibatnya ventrikel dilatasi dan hipertrofi. 2. Gagal Jantung Kanan-Kiri a) Gagal jantung kiri terjadi karena ventrikel gagal untuk memompa darah secara adekuat sehingga menyebabkan kongesti pulmonal, hipertensi dan kelainan pada katub aorta/mitral b) Gagal jantung kanan, disebabkan peningkatan tekanan pulmo akibat gagal jantung kiri yang berlangsung cukup lama sehingga cairan yang terbendung akan berakumulasi secara sistemik di kaki, asites, hepatomegali, efusi pleura, dll. 3. Gagal Jantung Sistolik-Diastolik
19
a) Sistolik terjadi karena penurunan kontraktilitas ventrikel kiri sehingga ventrikel kiri tidak mampu memompa darah akibatnya kardiak output menurun dan ventrikel hipertrofi. b) Diastolik karena ketidakmampuan ventrikel dalam pengisian darah akibatnya stroke volume cardiac output turun. C. Tanda dan Gejala 1. CHF Kronik Meliputi: anoreksia, nokturia, edema perifer, hiperpigmentasi ekstremitas bawah, kelemahan, hepatomegali,ascites, dyspnea, intoleransi aktivitas barat, kulit kehitaman. 2. CHF Akut Meliputi: ansietas, peningkatan berat badan, restletness, nafas pendek, bunyi krekels, fatigue, takikardi, penurunan resistensi vaskuler, distensi vena jugularis, dyspnea, orthopnea, batuk, batuk darah, wheezing bronchial, sianosis, denyut nadi lemah dan tidak teraba, penurunan urin output, delirium, sakit kepala.
D. Web of Causation (WOC) CHF
20
21
E. Patofisiologi Menurut Kubo (1990), manifestasi klinis patofisiologi gagal jantung merupakan interaksi yang rumit antar fungsi utama jantung (sistolik dan diastolik) dan fungsi vaskular perifer. Perubahan pada vaskulatur perifer sebagian terjadi akibat pengaruh sistem vasokonstriktor neurohormonal yang menyebabkan perubahan pada tonus arteri dan vena, yang selanjutnya mempunyai efek yang dalam pada kinerja jantung. Aktivasi sistem neurohormonal ini berupa: peningkatan aktivitas rennin plasma, nor-epinefrin plasma serta arginin vasopressin, yang semuanya ini mempunyai efek buruk pada sistem kardiovaskular (Noer, 2004). Kelainan intrinsik pada kontraktilitas miokardium yang khas pada gagal jantung akibat penyakit jantung iskemik, mengganggu kemampuan pengosongan ventrikel yang efektif.Kontraktilitas ventrikel kiri yang menurun mengurangi volume sekuncup, dan meningkatkan volume residu ventrikel (Price, et al., 2006). Hal ini akan meningkatkan tekanan atrium kiri sehingga tekanan kapiler dan vena paru-paru juga meningkat. Apabila tekanan hidrostatik anyaman kapiler paru-paru melebihi tekanan onkotik pembuluh darah, akan terjadi transudasi cairan ke dalam intersisial, sehingga mengakibatkan cairan merembes ke dalam alveoli dan terjadi edema paru.
Source: http://www.nursingprogramguide.com/nursing-program/congestive-heart-failurechf/
Gagal jantung dapat dimulai di sisi kiri atau kanan jantung. Sebagai contoh, hipertensi sistemik yang kronik akan menyebabkan ventrikel kiri mengalami hipertrofi dan melemah. Hipertensi paru yang berlangsung lama juga akan menyebabkan ventrikel kanan mengalami hipertrofi dan melemah. Letak suatu infark miokardium akan menentukan sisi jantung yang pertama kali terkena setelah terjadi serangan jantung. Misalnya, ventrikel kiri yang melemah akan menyebabkan darah kembali ke atrium, lalu ke sirkulasi paru, ventrikel kanan, dan atrium kanan, maka jelaslah bahwa gagal jantung kiri akhirnya akan menyebabkan gagal jantung kanan. Karena darah tidak dipompa 22
secara optimum keluar dari sisi kanan jantung, maka darah mulai terkumpul di sistem yang perifer. Hasil akhirnya adalah semakin berkurangnya volume darah dalam sirkulasi dan menurunnya tekanan darah serta perburukan siklus gagal jantung (Corwin, 2008).
F. Penanganan Gagal jantung ditangani dengan tindakan umum untuk mengurangi beban kerja jantung dan manipulasi selektif terhadap ketiga penentu utama dari fungsi miokardium, baik secara sendiri-sendiri maupun gabungan dari: beban awal, kontraktilitas dan beban akhir.Penanganan biasanya dimulai ketika gejala-gejala timbul pada saat beraktivitas biasa.Rejimen penanganan secara progresif ditingkatkan sampai mencapai respon klinik yang diinginkan.Eksaserbasi akut dari gagal jantung atau perkembangan menuju gagal jantung yang berat dapat menjadi alasan untuk dirawat dirumah sakit atau mendapat penanganan yang lebih agresif.Pembatasan aktivitas fisik yang ketat merupakan tindakan awal yang sederhana namun sangat tepat dalam penanganan gagal jantung. Tetapi harus diperhatikan jangan sampai memaksakan yang tak perlu untuk menghindari kelemahan otot-otot rangka.Kini telah dikethui bahwa kelemahan otot rangka dapat meningkatkan intoleransi terhadap latihan fisik.Tirah baring dan aktifitas yang terbatas juga dapat menyebabkan flebotrombosis.Pemberian antikoagulansia mungkin diperlukan pada pembatasan aktifitas yang ketat untuk mengendalikan gejala.
G. Respons kompensatorik Tubuh melakukan beberapa respons untuk mempertahankan curah jantung pada kondisi gagal jantung.Mekanisme ini mugkin memadai pada tingkat normal atau hampir normal ada awal perjalanan gagal jantung, dan pada keadaan istirahat.Dengan berlanjutnya gagal jantung, kompensasi menjadi semakin kurang efektif. Mekanisme respons tersebut yaitu: 1. Peningkatan aktivitas adrenergik simpatis 2. Peningkatan beban awal melalui aktivasi sistem rennin-angiotensin-aldosteron 3. Hipertrofi ventrikel 4. Kadar 2,3-difosfogliserat (2,3-DPG) plasma meningkat (mekanisme kompensasi tingkat jaringan) untuk mengurangi afinitas hemoglobin terhadap oksigen, sehingga dapat mempercepat pelepasan dan pengambilan oksigen oleh jaringan.
H. Komplikasi 1. Trombosis vena dalam, karena pembentukan bekuan vena karena stasis darah. 23
2. Syok Kardiogenik, akibat disfungsi nyata. 3. Toksisitas digitalis akibat pemakaian obat-obatan digitalis.
I. Pemeriksaan Diagnostik 1. EKG; mengetahui hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpanan aksis, iskemia dan kerusakan pola. 2. ECG; mengetahui adanya sinus takikardi, iskemi, infark/fibrilasi atrium, ventrikel hipertrofi, disfungsi penyakit katub jantung. 3. Rontgen dada; Menunjukkan pembesaran jantung. Bayangan mencerminkan dilatasi atau hipertrofi bilik atau perubahan dalam pembuluh darah atau peningkatan tekanan pulmonal. 4. Scan Jantung; Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan gerakan jantung. 5. Kateterisasi jantung; Tekanan abnormal menunjukkan indikasi dan membantu membedakan gagal jantung sisi kanan dan kiri, stenosis katub atau insufisiensi serta mengkaji potensi arteri koroner. 6. Elektrolit; mungkin berubah karena perpindahan cairan atau penurunan fungsi ginjal, terapi diuretic. 7. Oksimetri nadi; Saturasi Oksigen mungkin rendah terutama jika CHF memperburuk PPOM. 8. AGD; Gagal ventrikel kiri ditandai alkalosis respiratorik ringan atau hipoksemia dengan peningkatan tekanan karbondioksida. 9. Enzim jantung; meningkat bila terjadi kerusakan jaringan-jaringan jantung,misal infark miokard (Kreatinin fosfokinase/CPK, isoenzim CPK dan Dehidrogenase Laktat/LDH, isoenzim LDH).
J. Penatalaksanaan 1. Non Farmakologis a) CHF Kronik 1) Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan menurunkan konsumsi oksigen melalui istirahat atau pembatasan aktivitas. 2) Diet pembatasan natrium.
24
3) Menghentikan obat-obatan yang memperparah seperti NSAIDs karena efek prostaglandin pada ginjal menyebabkan retensi air dan natrium. 4) Pembatasan cairan (kurang lebih 1200-1500 cc/hari) 5) Olah raga secara teratur. b) CHF Akut 1) Oksigenasi (ventilasi mekanik). 2) Pembatasan cairan. 2. Farmakologis Tujuan: untuk mengurangi afterload dan preload a) First line drugs; diuretic Tujuan: mengurangi afterload pada disfungsi sistolik dan mengurangi kongesti pulmonal pada disfungsi diastolik. Obatnya adalah: thiazide diuretics untuk CHF sedang, loop diuretic, metolazon (kombinasi dari loop diuretic untuk meningkatkan pengeluaran cairan), KaliumSparing diuretic. b) Second Line drugs; ACE inhibitor Tujuan; membantu meningkatkan COP dan menurunkan kerja jantung.Obatnya adalah: 1) Digoxin; meningkatkan kontraktilitas. Obat ini tidak digunakan untuk kegagalan diastolic yang mana dibutuhkan pengembangan ventrikel untuk relaksasi 2) Hidralazin; menurunkan afterload pada disfungsi sistolik. 3) Isobarbide dinitrat; mengurangi preload dan afterload untuk disfungsi sistolik, hindari vasodilator pada disfungsi sistolik. 4) Calsium Channel Blocker; untuk kegagalan diastolic, meningkatkan relaksasi dan pengisian dan pengisian ventrikel (jangan dipakai pada CHF kronik). 5) Beta Blocker; sering dikontraindikasikan karena menekan respon miokard. Digunakan pada disfungsi diastolic untuk mengurangi HR, mencegah iskemi miocard, menurunkan TD, hipertrofi ventrikel kiri. 3. Pendidikan Kesehatan a. Informasikan pada klien, keluarga dan pemberi perawatan tentang penyakit dan penanganannya. 25
b. Informasi difokuskan pada: monitoring BB setiap hari dan intake natrium. c. Diet yang sesuai untuk lansia CHF: pemberian makanan tambahan yang banyak mengandung kalium seperti; pisang, jeruk, dll. d. Teknik konservasi energi dan latihan aktivitas yang dapat ditoleransi dengan bantuan terapis.
K. ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian Gagal serambi kiri/kanan dari jantung mengakibatkan ketidakmampuan memberikan keluaran yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan dan menyebabkan terjadinya kongesti pulmonal dan sistemik.Karenanya diagnostik dan teraupetik berlanjut.GJK selanjutnya dihubungkan dengan morbiditas dan mortalitas. 1. Aktivitas/istirahat a. Gejala: Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia, nyeri dada dengan aktivitas, dispnea pada saat istirahat. b. Tanda: Gelisah, perubahan status mental mis : letargi, tanda vital berubah pada aktivitas. 2. Sirkulasi a. Gejala: Riwayat HT, IM baru/akut, episode GJK sebelumnya, penyakit jantung , bedah jantung , endokarditis, anemia, syok septic, bengkak pada kaki, telapak kaki, abdomen. b. Tanda: TD ; mungkin rendah (gagal pemompaan), Tekanan Nadi ; mungkin sempit, Irama Jantung ; Disritmia, Frekuensi jantung ; Takikardia. Nadi apical ; PMI mungkin menyebar dan merubah posisi secara inferior ke kiri. Bunyi jantung ; S3 (gallop) adalah diagnostik, S4 dapat terjadi, S1 dan S2 mungkin melema. Murmur sistolik dan diastolic.Warna ; kebiruan, pucat abuabu, sianotik.Punggung kuku ; pucat atau sianotik dengan pengisian kapiler lambat. Hepar ; pembesaran/dapat teraba.Bunyi napas ; krekels, ronkhi.Edema ; mungkin dependen, umum atau pitting khususnya pada ekstremitas. 3. Integritas ego a. Gejala: Ansietas, kuatir dan takut. Stres yang berhubungan dengan penyakit/keperihatinan finansial (pekerjaan/biaya perawatan medis). b. Tanda: Berbagai manifestasi perilaku, mis : ansietas, marah, ketakutan dan mudah tersinggung. 26
4. Eliminasi a. Gejala: Penurunan berkemih, urine berwana gelap, berkemih malam hari (nokturia), diare/konstipasi. 5. Makanan/cairan a. Gejala: Kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambhan berat badan signifikan, pembengkakan pada ekstremitas bawah, pakaian/sepatu terasa sesak, diet tinggi garam/makanan yang telah diproses dan penggunaan diuretic. b. Tanda: Penambahan berat badan cepat dan distensi abdomen (asites) serta edema (umum, dependen, tekanan dn pitting). 6. Higiene a. Gejala: Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas Perawatan diri. b. Tanda: Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal. 7. Neurosensori a. Gejala: Kelemahan, pening, episode pingsan. b. Tanda: Letargi, diorientasi, perubahan perilaku dan mudah tersinggung. 8. Nyeri/Kenyamanan a. Gejala: Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas dan sakit pada otot. b. Tanda: Tidak tenang, gelisah, fokus menyempit danperilaku melindungi diri. 9. Pernapasan a. Gejala: Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal, batuk dengan/tanpa pembentukan sputum, riwayat penyakit kronis, penggunaan bantuan pernapasan. b. Tanda: Pernapasan; takipnea, napas dangkal, penggunaan otot asesori pernapasan.Batuk: Kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus menerus dengan/tanpa pembentukan sputum.Sputum ; Mungkin bersemu darah, merah muda/berbuih (edema pulmonal). Bunyi napas ; Mungkin tidak terdengar.Fungsi mental; Mungkin menurun, kegelisahan, letargi. Warna kulit ; Pucat dan sianosis. 27
10. Keamanan a. Gejala: Perubahan dalam fungsi mental, kehilangankekuatan/tonus otot, kulit lecet. 11. Interaksi sosial a. Gejala: Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa dilakukan. 12. Pembelajaran/pengajaran a. Gejala: menggunakan/lupa menggunakan obat-obat jantung, misalnya : penyekat saluran kalsium. b. Tanda: Bukti tentang ketidak berhasilan untuk meningkatkan.
B. Diagnosa Keperawatan 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan; Perubahan kontraktilitas miokardial/perubahan inotropik, Perubahan frekuensi, irama dan konduksi listrik, Perubahan structural, ditandai dengan ; a) Peningkatan frekuensi jantung (takikardia) : disritmia, perubahan gambaran pola EKG b) Perubahan tekanan darah (hipotensi/hipertensi). c) Bunyi ekstra (S3 & S4) d) Penurunan keluaran urine e) Nadi perifer tidak teraba f) Kulit dingin kusam g) Ortopnea,krakles, pembesaran hepar, edema dan nyeri dada. Tujuan & Kriteria Hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam diharapkan klien akan menunjukkan tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia terkontrol atau hilang) dan bebas gejala gagal
28
jantung, Melaporkan penurunan epiode dispnea, angina, Ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung. Intervensi a. Auskultasi nadi apical ; kaji frekuensi, irama jantung Rasional: Biasnya terjadi takikardi (meskipun pada saat istirahat) untuk mengkompensasi penurunan kontraktilitas ventrikel. b. Catat bunyi jantung Rasional: S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pompa. Irama Gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran darah keserambi yang disteni. Murmur dapat menunjukkan Inkompetensi/stenosis katup. c. Palpasi nadi perifer Rasional: Penurunan curah jantung dapat menunjukkan menurunnya nadi radial, popliteal, dorsalis, pedis dan posttibial. Nadi mungkin cepat hilang atau tidak teratur untuk dipalpasi dan pulse alternan. d. Pantau TD Rasional: Pada GJK dini, sedang atau kronis tekanan darah dapat meningkat. Pada HCF lanjut tubuh tidak mampu lagi mengkompensasi danhipotensi tidak dapat normal lagi.
e. Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis Rasional: Pucat menunjukkan menurunnya perfusi perifer ekunder terhadap tidak adekutnya curah jantung; vasokontriksi dan anemia. Sianosis dapat terjadi sebagai refrakstori GJK.Area yang sakit sering berwarna biru atau belang karena peningkatan kongesti vena. f. Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker dan obat indikasi (kolaborasi). sesuai
Rasional: Meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard untuk melawan efek hipoksia/iskemia. Banyak obat dapat digunakan untuk meningkatkan volume sekuncup, memperbaiki kontraktilitas dan menurunkan kongesti.
2. Aktivitas intoleran berhubungan dengan: Ketidakseimbangan antar suplai okigen. Kelemahan umum, Tirah baring lama/immobilisasi. Ditandai dengan : Kelemahan, kelelahan, Perubahan tanda vital, adanya disrirmia, Dispnea, pucat, berkeringat. 29
Tujuan & Kriteria Hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam diharapkan klienakan: Berpartisipasi padaaktivitas yang diinginkan, memenuhi perawatan diri sendiri, Mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur, dibuktikan oleh menurunnya kelemahan dan kelelahan. Intervensi: a. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila klien menggunakan vasodilator,diuretic dan penyekat beta. Rasional: Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek obat (vasodilasi), perpindahan cairan (diuretic) atau pengaruh fungsi jantung. b. Catat respons kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, diritmia, dispnea berkeringat dan pucat. Rasional: Penurunan/ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas dapat menyebabkan peningkatan segera frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen juga peningkatan kelelahan dan kelemahan. c. Evaluasi peningkatan intoleran aktivitas. Rasional: Dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung kelebihan aktivitas. d. Implementasi program rehabilitasi jantung/aktivitas (kolaborasi) Rasional: Peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja jantung/konsumsi oksigen berlebihan. Penguatan dan perbaikan fungsi jantung dibawah stress, bila fungsi jantung tidak dapat membaik kembali. daripada
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan: menurunnya laju filtrasi glomerulus (menurunnya curah jantung)/meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air. ditandai dengan: Ortopnea, bunyi jantung S3, Oliguria, edema, Peningkatan berat badan, hipertensi, Distres pernapasan, bunyi jantung abnormal. Tujuan & Kriteria Hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam diharapkan klienakan : Mendemonstrasikan volume cairan stabil dengan keseimbangan masukan danpengeluaran, bunyi nafas bersih/jelas, tanda vital dalam rentang yang dapat diterima, berat badan stabil dan tidak ada edema. Menyatakan pemahaman tentang pembatasan cairan individual. Intervensi : 30
a. Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan warna saat dimana diuresis terjadi. Rasional: Pengeluaran urine mungkin sedikit dan pekat karena penurunan perfusi ginjal. Posisi terlentang membantu diuresis sehingga pengeluaran urine dapat ditingkatkan selama tirah baring. b. Pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam Rasional: Terapi diuretic dapat disebabkan oleh kehilangan cairan tibatiba/berlebihan (hipovolemia) meskipun edema/asites masih ada. c. Pertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semifowler selama fase akut. Rasional: Posisi tersebut meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis. d. Pantau TD dan CVP (bila ada) Rasional: Hipertensi dan peningkatan CVP menunjukkan kelebihan cairan dan dapat menunjukkan terjadinya peningkatan kongesti paru, gagal jantung. e. Kaji bisisng usus. Catat keluhan anoreksia, mual, distensi abdomen dan konstipasi. Rasional: Kongesti visceral (terjadi pada GJK lanjut) dapat mengganggu fungsi gaster/intestinal. f. Pemberian obat sesuai indikasi (kolaborasi) g. Konsul dengan ahli diet. Rasional: perlu memberikan diet yang dapat diterima klien yang kebutuhan kalori dalam pembatasan natrium. memenuhi
4. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan : perubahan membran kapiler-alveolus. Tujuan & Kriteria Hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam diharapkan klienakan : Mendemonstrasikan ventilasi dan oksigenisasi dekuat pada jaringan ditunjukkan oleh oksimetri dalam rentang normal dan bebas gejala distress pernapasan. Berpartisipasi dalam program pengobatan dalam batas kemampuan/situasi. Intervensi : a. Pantau bunyi nafas, catat krekles Rasional: menyatakan adanya kongesti paru/pengumpulan secret menunjukkan kebutuhan untuk intervensi lanjut.
31
b. Ajarkan/anjurkan klien batuk efektif, nafas dalam. Rasional: membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran oksigen. c. Dorong perubahan posisi. Rasional: Membantu mencegah atelektasis dan pneumonia. d. Kolaborasi dalam Pantau/gambarkan seri GDA, nadi oksimetri. Rasional: Hipoksemia dapat terjadi berat selama edema paru. e. Berikan obat/oksigen tambahan sesuai indikasi Rasional: Meningkatkan sediaan oksigen untuk kebetuhan miokard 5. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama, edema dan penurunan perfusi jaringan. Tujuan & Kriteria Hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam diharapkan klien akan: Mempertahankan integritas kulit, Mendemonstrasikan perilaku/teknik mencegah kerusakan kulit. Intervensi: a. Pantau kulit, catat penonjolan tulang, adanya edema, area sirkulasinya terganggu/pigmentasi atau kegemukan/kurus. Rasional: Kulit beresiko karena gangguan sirkulasi perifer, imobilisasi fisik dan gangguan status nutrisi. b. Pijat area kemerahan atau yang memutih Rasional: meningkatkan aliran darah, meminimalkan hipoksia jaringan. c. Ubah posisi sering ditempat tidur/kursi, bantu latihan rentang gerak pasif/aktif. Rasional: Memperbaiki sirkulasi waktu satu area yang mengganggu aliran darah. d. Berikan perawatan kulit, minimalkan dengan kelembaban/ekskresi. Rasional: Terlalu kering atau lembab merusak kulit/mempercepat kerusakan. e. Hindari obat intramuskuler Rasional: Edema interstisial dan gangguan sirkulasi memperlambat absorbsi obat dan predisposisi untuk kerusakan kulit/terjadinya infeksi.. 6. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan program pengobatan berhubungan dengan kurang pemahaman/kesalahan persepsi tentang hubungan fungsi
32
jantung/penyakit/gagal, ditandai dengan: Pertanyaan masalah/kesalahan persepsi, terulangnya episode GJK yang dapat dicegah. Tujuan & Kriteria Hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam diharapkan klien akan :Mengidentifikasi hubungan terapi untuk menurunkan episode berulang dan mencegah komplikasi.Mengidentifikasi stress pribadi/faktor resiko dan beberapa teknik untuk menangani.Melakukan perubahan pola hidup/perilaku yang perlu. Intervensi: a. Diskusikan fungsi jantung normal Rasional: Pengetahuan proses penyakit dan harapan dapat memudahkan ketaatan pada program pengobatan. b. Kuatkan rasional pengobatan. Rasional: Klien percaya bahwa perubahan program pasca pulang dibolehkan bila merasa baik dan bebas gejala atau merasa lebih sehat yang dapat meningkatkan resiko eksaserbasi gejala. c. Anjurkan makanan diet pada pagi hari. Rasional: Memberikan waktu adekuat untuk efek obat sebelum waktu tidur untuk mencegah/membatasi menghentikan tidur. d. Rujuk pada sumber di masyarakat/kelompok pendukung suatu indikasi Rasional: dapat menambahkan sendiri/penatalaksanaan dirumah. bantuan dengan pemantauan
33
BAB III TINJAUAN KASUS
I. PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan penulis pada tanggal 26 November 2012, klien masuk tanggal 23 November 2012 IGD kemudian dipindahkan ke ruang rawat di Ruang Bekapai Rumah Sakit Pusat Pertamina. A. Identitas Pasien Nama Jenis Kelamin Umur Tempat,tgl lahir Pendidikan Suku Bangsa Bahasa yang digunakan Pekerjaan Agama Status Perkawinan Alamat banten No. Telp/Hp No. Medical Record Ruang Rawat Gol. Darah : Tn. A : Pria : 73 Tahun : Cirebon, 17 Agustus 1939 : SMA : Sunda-Indonesia : Bahasa Indonesia : Pensiunan Pegawai Pertamina : Islam : Sudah Menikah : Jl. H. Urus RT 05/01. Larangan Utara. Tangerang: (021)-73450885 : 19.81.81 : Ruang Bekapai 408, kelas 3 Lantai IV. F : A+ 34
Sumber Biaya Sumber informasi
: Asuransi Pertamina : Klien dan Istri Klien
B. Riwayat Keperawatan 1. Riwayat Kesehatan Sekarang a) Alasan masuk rumah sakit: Istri klien mengatakan klien mengeluh nyeri dada menjalar sampai ke punggung sejak malam, nyeri dirasakan makin hebat, istri klien mengatakan klien baru pulang rawat inap kemarin, karena sempoyongan klien hampir jatuh saat berdiri lalu klien dibawa ke IGD RSPP kemudian dipindahkan ke ruang rawat di Ruang Bekapai Rumah Sakit Pusat Pertamina. b) Keluhan Utama: Klien mengatakan mengeluh saat ini nyeri dada, nyeri dada datang hilang timbul, nyeri dada yang dirasakan menjalar sampai ke punggung seperti tertimpa beban berat, skala nyeri 6, klien mengatakan untuk berdiri terasa sempoyongan sehingga aktivitasnya dilakukan di tempat tidur dan di bantu oleh keluarga (istri klien). c) Kronologis Keluhan: Klien mengatakan saat serangan nyeri dada datang dirasakan tiba-tiba dan terus menerus. Klien mengatakan tidak mengetahui faktor penyebab nyeri. 2. Riwayat Kesehatan masa lalu Penulis mendapatkan data riwayat kesehatan klien di masa lalunya antara lain; sebelumnya klien pernah mengeluh dengan keluhan yang sama di rumah sakit beberapa waktu lalu. Klien mengatakan mengidap Hipertensi sejak 3 tahun yang lalu dan berobat jalan di klinik. Klien juga mengatakan mengidap penyakit jantung. Klien mengatakan menggunakan obat Amlodipine dan Glopidogrel. 3. Riwayat kesehatan keluarga (Genogram)
73 th
7 0 th
35
2 8 th
30 th
Keterangan
: Wanita : Pria
: Tinggal serumah : Meninggal : Klien
4. Penyakit yeng pernah diderita oleh anggota keluarga Menurut klien, ia tidak mengetahui penyebab kematian ayah dan ibunya, klien mengatakan keluarga tidak ada yang mengidap penyakit serupa dengan klien. 5. Riwayat psikososial dan spiritual Orang terdekat klien adalah istri dan anak bungsu klien, pola komunikasi keluarga klien adalah pola komunikasi terbuka, istri klien mengatakan klien lah pembuat keputusan didalam keluarga, namun semenjak klien sakit keputusan diputuskan bersama-sama dalam keluarga. 6. Pola kebiasaan a. Pola Nurtisi Sebelum sakit klien makan 3 kali sehari, nafsu makan klien baik, klien makan satu porsi yang disediakan, klien mengatakan tidak ada makanan yang tidak disukai, klien mengatakan memiliki pantangan makanan yaitu rendah garam dan rendah kolestrol karena klien mengidap hipertensi dan jantung. Klien mengatakan tidak menggunakan obat-obatan sebelum makan serta tidak mnenggunakan alat bantu makan seperti NGT. 36
Selama di RS klien kurang nafsu makan, porsi yang dihabiskan pada hari ini setelah dirawat di RS selama 3 hari hanya setengah porsi. b. Pola Eliminasi Klien mengatakan sebelum di rumah sakit BAK 5-6 kali sehari, warna kuning dengan konsistensi cair, klien tidak mempunyai keluhan sulit BAK dan tidak menggunakan alat bantu seperti kateter, oliguri (+). Frekuensi BAB klien 1 kali sehari, warnanya coklat dengan konsistensi setengah padat, klien tidak mempunyai keluhan dalam BAB. Saat di RS klien BAK 4-5 kali sehari, warnanya kuning pekat, tidak ada keluhan saat BAK, tidak menggunakan alat bantu kateter, frekuensi BAB klien selama dirumah sakit tidak tentu, warna coklat dengan konsistensi setengah padat. Tidak ada keluhan. c. Pola Istirahat/ Tidur dan Aktivitas Klien mengatakan sebelum dirawat klien tidur siang selama 2 jam dan lama tidur malam klien 8 jam sehari, tidak ada kebiasaan sebelum tidur, dank lien beraktivitas sebagai kepala rumah tangga serta kakek dari para cucu anakanaknya. Selama di RS klien tidak tidur siang karena sesak nafas dan nyeri dada, begitupun saat tidur di malam hari klien mengatakan sulit untuk terlelap karna sesak dan neri yang dirasakan tiba-tiba, klien tidak dapat beraktivitas sebagaimana mestinya. Klien mengatakan mengeluh cepat lelah saat beraktivitas, dan tidak mampu untuk turun dari tempat tidur karena sempoyongan. 7. Pemeriksaan Fisik a. System Pernafasan Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan pernafasan klien dangkal (dyspnea) dengan frekuensi pernafasan 25x/menit.Saat dilakukan auskultasi paru terdengar suara nafas ronkhi (+). Klien menggunakan alat bantu pernafasan O Nasal Canul 3LPM. Terdapat DNP. Klien tampak menggunakan otot bantu nafas, cuping hidung (+). Klien tampak duduk saat dilakukan pengkajian.
b. System Kardiovaskuler Didapatkan data klien dengan irama jantung teratur, denyut lemah, nadi 95x/menit, TD 150/90 mmHg, edema tungkai bawah (+), capillary refill time 3 detik, bunyi jantung gallop (+), murmur (-).
37
c. System Integumen Didapatkan data klien mengenai warna kulit pucat pada akral tangan dan kaki, akral dingin, turgor kulit baik.
d. System Kardiovaskuler Nadiklienterabajauh (lemah), warnakulitwajahdantangan (kuku) tampakpucat, akraltangandan kaki terabadingin, terdapat edema padatungkaibawah kaki kanan, terdapat pitting edema 3 detik, didapatkankecepatandenyut apical jantung 95x/mnt. BJ S1 S2 tambahan Gallop (+), klienmengatakannyeri dada, nyeridirasakanhilangtimbultanpaataudenganaktivitasnyeridirasakan, nyeridirasakansepertitertimpabendaberat, nyerisampaimenjalarkepunggung, klienmengatakanskalanyeri 6 dari 10. e. System Hematologi Kulitklientampakpucatpada area muka (bibir), dantelapaktangan.Klientidakadaperdarahan. f. System Saraf Tingkat Kesadaranklien Compos Mentis didapatkan GCS=15 E=4, V=5, M=6, tidakditemukantanda-tandapeningkatan TIK tidakadagangguan system persyarafansepertikejang, pelo, mulutmencong, dan kelumpuhan ekstremitas. g. System Pergerakan Klienmengatakanlemas, klienmengatakansempoyongandantidakkuatuntukberdiri.
8. Data Penunjang a. Pemeriksaan EKG 1) Tanggal 26-November-2012 Tn. A 73th. No.RM; 19.81.81 07;39 WIB Hasil EKG 12 sandapan didapatkan Synus Rhytm dengan ST Depresi Bilateral b. Pemeriksaan Laboratorium. 1) Tanggal 25-November-2012 Tn. A 73th. No.RM; 19.81.81 08;40 WIB. 38
CK CKMB
: 77 u/L (N:<190u/L) : 20 u/L (N:<24u/L)
Troponin T: 232,0 ng/L (N<50ng/L) Interpretasi hasil Trop. T; <50 ng/L kemudian 50-100 ng/L : Kemungkinan besar bukan AMI, ulang 3-6jam
: Kemungkinan AMI, ulang pemeriksaan
100-2000 ng/L: Kemungkinan AMI >2000 ng/L : Sangat mungkin AMI
Catatan trop. T juga tinggi pada; I. Acute Coronary Syndrome Subacute Myocardial Infaction Myocarditis Kerusakan otot jantung karena mekanikal, kimia, elektrikal: Confusion, PTCA, Operasi Jantung, Transplantasi jantung, Biopsi, Defebrilasi, Prosthetic heart failure, Cardiotoxic susbtances. II. Lain-lain: Chronic Renal Insuficiency Chronic Renal Failure Sepsis 2) Tanggal 26-November-2012 Tn. A 73th. No.RM; 19.81.81 09;00 WIB. Kreatinin : 3,3 mg/dL (N: 0,5-1,5mg/dL) Ureum : 146 mg/dL (N: 10-50 mg/dL)
3) Tanggal 27-November-2012 Tn. A 73th. No.RM; 19.81.81 08;39 WIB. Leukosit : 10,58 ribu/uL (N:5,00-10,00ribu/uL)
Hemoglobin: 8,6 g/dL (N: 13,0-16,0 g/dL) Hematocrit : 27% (N:40-48%)
Trombosit : 320 ribu/uL (N: 150-450 ribu/uL) 39
4) Tanggal 27-November-2012 Tn. A 73th. No.RM; 19.81.81 09;40 WIB. pH pCO2 pO3 HCO3 : 7,41 mmHg (N: 7,35-7,45mmHg) : 38 mEq (N: 35-45 mEq) : 119 mmHg (N: 85-95 mmHg) : 24 mEq (N: 21-25mEq) : 0,2 mEq/L (N: -2,4~+2,5) : 99% (N: 85-95%)
Base Excess Saturasi O2
5) Tanggal 27-November-2012 Tn. A 73th. No.RM; 19.81.81 09;44 WIB. Chest Tampak jantung sudah membesar ke kiri disekitar hilus paru tidak tampak bay.Suram bercak-bercak kasar.Sinus kostophrenikus lancip.Kedua diaphragma baik. Hilus paru tidak menebal mediastinum sup tidak melebar. Kesan: Cardiomegali, tidak ditemukan kecurigaan edema paru. 6) Tanggal 28-November-2012 Tn. A 73th. No.RM; 19.81.81 08;40 WIB. Direncanakan untuk Kateterisasi PTCA. Direncanakan untuk pemasangan CVP dan pasang tripelumen.
9. Penatalaksanaan Di IGD Mendapatkan terapi oksigenasi 3-4 LPMlewat nasal kanul, merekam EKG, pengambilan sampel darah.
10. (Therapi/pengobatan termasuk diet) P.O 26 November 2012 p.o a. clopidogrel 1x 75 mg p.o b. Bisprolol 1x5 mg p.o 40
c. lactulac sirup 2x1 p.o d. T.aspilet 1x1 p.o e. simvastatin 1x20 gr p.o f. cefixime 2x200 gr g. ISDN 3x15 p.o h. cedocard 5mg iv i. lasix 2mg iv j. O2 3 liter k. hydonac 1x25 mg iv l. flumucil 2x1 A iv m. cefoperazone 2x1gr iv n. sanmol 3x1 tab p.o o. direncanakan untuk PTCA p. direncanakan untuk pemasangan CVP dan tripelumen
11. Resume Tn. A usia 73 th, sudah menikah, masuk rumah sakit pada tanggal 23 November 2012, klien datang dengan keluhan nyeri dada sejak semalam, nyeri yang dirasakan terus menerus, klien mengatakan ada sesak. Istri klien mengatakan klien tadi sempoyongan dan hampir jatuh. Istri klien mengatakan baru pulang rawat kemarin pada tanggal 1019 November 2012 dengan diagnose Unstable Angina Pectoris, CHF. Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi, jantung.Klien mengatakan menggunakan amlodipin dan glopidogrel (obat). Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan TD: 160/100 mmHg, N: 92 x/mnt, RR: 28 x/mnt, S: 37,6C, paru: suara nafas ronchi, kulit pucat, keluar keringat dingin, k/u sakit sedang, kesadaran composmetis. Masalah keperawatan yang muncul dari Tn.A adalah penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas ditandai oleh perubahan pola gambar EKG, penurunan keluaran urine, nadi perifer teraba, kulit dingin, edema, nyeri dada. Tindakan keperawatan yang dilakukan dengan masalah keperawatan diatas adalah mengukur tanda-tanda vital: TD 160/100 mmHg, N 92 x/mnt, RR 28 x/mnt, S 37,6C. kolaborasi pemberian oksigen 4 lpm/mnt O2. Rasional: meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard untuk melawan hipoksia/iskemia. Mencatat hasil gambaran EKG, hasil: SR,AXIS normal, ST depresi 41
bilateral. Aktivitas intoleran berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai oksigen ditandai dengan kelemahan, perubahan tanda-tanda vital, pucat, berkeringat. Tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien adalah pemberian obat T-aspilet 1x1, bisoprolol 1x5 mg, cedocard 5mg. Masalah keperawatan yang terakhir, kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya curah jantung di tandai dengan edema, hipertensi, bunyi jantung abnormal dan tindakan keperawatan yang dilakukan adalah memantau haluaran urine, rasional: pengeluaran urine mungkin sedikit dan pekat karenan. penurunan produksi ADH sehingga meningkatkan dieresis. Evaluasi secara umum pada kasus CHF pada Tn.A pada diagnosa pertama adalah curah jantung dan perfusi jaringan adekuat, melaporkan penurunan dispnea, angina, ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung.Diagnosa kedua toleransi aktivitas adekuat, pasien mampu beraktivitas secara mandiri, serta pada diagnosa ke tiga yaitu volume cairan dalam batas normal IO balance, tidak ditemukan tanda-tanda edema/pitting edema. S: klien mengatakan nyeri dirasakan berkurang, namun masih sesak. O: terpasang O2 4lpm, RR 28 x/m, S 37,6C, N 92 x/mnt, TD 160/100 mmHg, Ureum 146 mg/dL. EKG Synus Rhythm dengan ST depresi bilateral. A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi: a. pantau serangan nyeri dan sesak b. pantau tanda-tanda vital, melporkan pe episode angina c. kolaborasi pemberian oksigen tambahan sesuai indikasi d. pemberian obet untuk meningkatkan volume sekuncup
C. DATA FOKUS Data Subyektif a) klien mengatakan merasakan nyeri di Data Obyektif 1. Keadaan Umum sakit sedang
daerah dada menjalar sampai ke punggung 2. Kesadaran commposmetis b) klien mengatakan sesak 3. GCS : E 4 M 6 V 5 = 15 c) istri klien mengatakan klien sempat 4. TD 150/90 mmHg, RR 20 x/mnt, N 80 hampir jatuh saat berdiri (sempoyongan) x/mnt, S 36,8C. d) klien mengatakan nyeri hilang timbul, 5. RPD, hipertensi, jantung, tidak sedang melakukan aktivitas, nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat. 6. Klien tampak menggunakan otot bantu 42
e) Klien mengatakan saat ini nyeri berkurang namun terkadang timbul f) Klien mengatakan rentang nyeri saat timbulnya nyeri adalah 6 dari 10 g) Klien mengatakan kaki kanannya bengkak h) Klien mengatakan menggunakan obat rutin amlodipin dan glopidogrel i) Klien mengatakan baru pulang rawat inap kemarin dengan keluhan sesak dan nyeri dada bila ditekan k) Klien mengatakan tidak mau merepotkan orang lain l) Klien mengatakan tidak dapat beraktivitas karena untuk berdiri klien sempoyongan m) Kebutuhan klien dalam pemenuhan avtivity daily living (ADL) n) Anak bungsu klien mengatakan mencemaskan kondisi kesehatan ayahnya o) Klien bertanya mengenai pengobatan yang akan direncanakan, klien juga menanyakan tentang penyakit apa yang diderita olehnya. p) Klien menanyakan tentang kondisi fisiknya q) Klien menanyakan tentang PTCA
pernafasan 7. Klien menggunakan cuping hidung 8. Klien tampak Sesak +, suara nafas ronchi 9. Terpasang nasal kanul O2 3 lpm 10. Kulit akral dingin 11. Sianosis (-) 12. Terdapat edema, tungkai bawah lutut kaki kanan 13. Bunyi jantung S1 S2 + tambahan gallop (+) 15. Skala nyeri 6 dari 10 16. Balance cairan Intake 1219 ml Output 1550 ml IO -330 ml 17. Klien tampak banyak bertanya 18. Laboratorium, 25 November 2012 CK 77 u/L (N <190 u/L) CKMB 22 u/L (N < 24 u/L) Troponin T 232,0 ng/L (N < 50 ng/L) 19. EKG, 26 November 2012 SR, AXIS normal, sinus rytm ST depresi bilateral 20. Laboratorium, 26 November 2012 Kreatinin 3,3 mg/dL (N 0,5 1,5 mg/dL) Ureum 146 mg/dL (N 10 50 mg/dL)
j) Klien mengatakan kaki kirinya terasa sakit 14. Terdapat sakit dada
43
C. Analisa Data No Data 1. Masalah Etiologi Penurunan kontraktilitas miokardial
DS : klien mengatakan nyeri Penurunan curah jantung dada dan sesak dirasakan hilang timbul. Klien mengatakan nyeri menjalar punggung. Klien mengatakan skala nyeri 6 dari 10. DO : kulit teraba dingin IO : -330 ml Intake 1219 ml Output 1550 ml Nadi perifer jauh teraba (lemah) TD 150/90 mmHg N 92x/mnt EKG dengan bilateral. Pemeriksaan chest 27 nov 12 dengan edema kesan kardio, pada pembesaran terdapat tungkai bawah. Synus ST Rhythm depresi sampai ke
44
2.
DS : - klien mengatakan nyeri Gangguan rasa nyaman Iskemi jaringan sekunder dirasakan kembali. - Klien mengatkan nyeri dirasakan punggung, dirasakan sampai ke nyeri seperti berkurang nyeri terhadap sumbatan arteri koroner namun terkadang timbul
tertimpa benda berat. DO : klien tampak duduk untuk mencari nyaman mengurangi nyeri, TD 150/90 mmHg, N 92x/mnt, S 36,8C, RR 25x/mnt, EKG dengan bilateral. 3. DS : - klien mengatakan masih Intoleransi aktivitas terasa sesak. - Klien mengatakan saat berdiri hampir jatuh karena sempoyongan. - Klien juga mengatakan cepat sehingga kebutuhan (makan, merasa saat lelah ini klien berpakaian, Ketidak seimbangan Synus ST Rhythm depresi posisi yang untuk
suplai oksigen
toileting) dibantu oleh 45
keluarga.
DO : kebutuhan klien di bantu oleh istri, Klien terpasang Nasal Canul O2 3lpm, akral dingin, lemah, mmHg, klien TD N tampak 150/90 92x/mnt,S
36,8C, RR 25x/mnt. 4. DS : - klien mengatakan hari ini kelebihan volume cairan Menurunnya laju filtrasi BAK 4-5x/hari. Klien mengatakan kaki kanan klien bengkak. tubuh glumerulus (menurunnya curah jantung)
DO : bunyi jantung S1 S2, tambahan gallop, edema tungkai bawah (+). RPD: hipertensi, TD 150/90 mmHg, N 92x/mnt, S 36,8C, RR 25x/mnt, kreatinin
7,3, ureum 146. 5. DS : klien mengatakan masih Resti sesak. DO: Klien tampak sesak, suara nafas ronchi, TTV TD 150/90 mmHg, RR 25 x/mnt, N 95 x/mnt, S 36,8C, kulit akral 46 pertukaran gas gangguan Perubahan kapiler membrane
dingin, sianosis (-). Terpasang O nasal kanul 3 LPM Pemeriksaan Penunjang, data Lab 27 November 2012 PH : 7,41 (N: 7,35-7,45mmHg) pCO : 38 mEq (N:35-45mEq) pO : 119 mmHg (N:85-
95mmHg) HCO : mEq) Base Excess : 0,2 mEq (N:2,5~+2,5) Saturasi Oksigen : 99% (N:8599%) 6. DS: Klien bertanya mengenai Kurang pengetahuan pengobatan direncanakan, apa Klien kondisi yang yang klien akan juga olehnya. tentang Klien kurangnya diderita (CHF) informasi 24 mEq (N:21-25
tentang penyakit yang
menanyakan tentang penyakit diderita fisiknya. menanyakan
menanyakan tentang PTCA.
DO:
Klien
tampak
banyak
bertanya.
D. Prioritas Masalah No Diagnosa Keperawatan (P&E) 47 Tanggal Tanggal Nama
Ditemukan 1. Penurunan curah jantung b.d Penurunan 2611-2012 kontraktilitas miokardial 2. kelebihan volume laju cairan filtrasi tubuh b.d 2611-2012
Teratasi
Jelas
Menurunnya
glumerulus
(menurunnya curah jantung) 3. Resti gangguan pertukaran gas b.d 2611-2012
Perubahan membrane kapiler 4. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d Iskemi 2611-2012 jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri koroner 5. Intoleransi aktivitas b.d Ketidak 2611-2012
seimbangan suplai oksigen 6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan 2611-2012 kurangnya informasi tentang penyakit yang diderita (CHF)
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan kontraktilitas miokardial ditandai dengan
DS: klien mengatakan nyeri hilang timbul, nyeri timbul saat tidak sedang melakukan aktivitas, nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat, nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat, klien mengatakan merasakan nyeri di daerah dada
48
menjalar sampai ke punggung, Klien mengatakan rentang nyeri saat timbulnya nyeri adalah 6 dari 10.
DO: Skala nyeri 6 dari 10, TD 150/90 mmHg, N 95 x/menit, Bunyi jantung S1 S2 + tambahan gallop (+), Kulit akral dingin, terdapat edema pada tungkai bawah. Pemeriksaan Chest 27 November 2012 dengan kesan (pembesaran cardio), perubahan gambaran pola EKG tanggal 26 November Sinus Rytm dengan ST Depresi Bilateral
2.
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glumerolus, ditandai dengan: DS: Klien mengatakan kaki kanannya bengkak DO: Terdapat edema, tungkai bawah lutut kaki kanan, IO; -330cc/24jam.
3.
Resti gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveolus, ditandai dengan: DS: Klien mengatakan sesak
DO: Klien tampak sesak, suara nafas ronchi, TTV TD 150/90 mmHg, RR 25 x/mnt, N 95 x/mnt, S 36,8C, kulit akral dingin, sianosis (-). Terpasang O nasal kanul 3 LPM Pemeriksaan Penunjang, data Lab 27 November 2012 PH pCO pO HCO : 7,41 (N: 7,35-7,45mmHg) : 38 mEq (N:35-45mEq) : 119 mmHg (N:85-95mmHg) : 24 mEq (N:21-25 mEq) : 0,2 mEq (N:-2,5~+2,5)
Base Excess
Saturasi Oksigen : 99% (N:85-99%)
49
4.
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemi miokard, ditandai dengan: DS: klien mengatakan nyeri hilang timbul, nyeri timbul saat tidak sedang melakukan aktivitas, nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat, nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat, klien mengatakan merasakan nyeri di daerah dada menjalar sampai ke punggung, Klien mengatakan rentang nyeri saat timbulnya nyeri adalah 6 dari 10.
DO: Skala nyeri 6 dari 10, TTV TD 150/90 mmHg, RR 25 x/mnt, N 95 x/mnt, S 36,8C, perubahan gambaran pola EKG tanggal 26 November Sinus Rytm dengan ST Depresi Bilateral.
5.
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan suplai oksigen ditandai dengan:
DS: klien mengatakan cepat lelah, klien mengatakan lemas dan tidak dapat berdiri karena sempoyongan. DO: Klien tampak lemah, klien tirah baring saat pengkajian, TTV TD 150/90 mmHg, RR 25 x/mnt, N 95 x/mnt, S 36,8C. Dispnea/sesak (+), kulit pucat. Kebutuhan klien dalam pemenuhan avtivity daily living (ADL) dibantu oleh istri.Kulit pucat pada akral.Terpasang O nasal kanul 3LPM.
6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit yang diderita (CHF), ditandai dengan: DS: Klien bertanya mengenai pengobatan yang akan direncanakan, klien juga menanyakan tentang penyakit apa yang diderita olehnya. Klien menanyakan tentang kondisi fisiknya. Klien menanyakan tentang PTCA.
DO: Klien tampak banyak bertanya.
III. INTERVENSI KEPERAWATAN 50
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan kontraktilitas miokardial ditandai dengan
DS: klien mengatakan nyeri hilang timbul, nyeri timbul saat tidak sedang melakukan aktivitas, nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat, nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat, klien mengatakan merasakan nyeri di daerah dada menjalar sampai ke punggung, Klien mengatakan rentang nyeri saat timbulnya nyeri adalah 6 dari 10.
Tujuan & Kriteria Hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam diharapkan klien akan menunjukkan tanda vital dalam batas normal dan bebas gejala gagal jantung, Melaporkan penurunan epiode dispnea, angina, Ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung.
Intervensi a. Auskultasi nadi apical ; kaji frekuensi, irama jantung Rasional: Biasanya terjadi takikardi (meskipun pada saat istirahat) untuk mengkompensasi penurunan kontraktilitas ventrikel. b. Catat bunyi jantung Rasional: S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pompa. Irama Gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran darah keserambi yang disteni. Murmur dapat menunjukkan Inkompetensi/stenosis katup. c. Palpasi nadi perifer Rasional: Penurunan curah jantung dapat menunjukkan menurunnya nadi radial, popliteal, dorsalis, pedis dan posttibial. Nadi mungkin cepat hilang atau tidak teratur untuk dipalpasi dan pulse alternan. d. Pantau TD Rasional: Pada GJK dini, sedang atau kronis tekanan darah dapat meningkat. Pada CHF lanjut tubuh tidak mampu lagi mengkompensasi dan hipotensi tidak dapat normal lagi. 51
e. Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis Rasional: Pucat menunjukkan menurunnya perfusi perifer ekunder terhadap tidak adekutnya curah jantung; vasokontriksi dan anemia. Sianosis dapat terjadi sebagai refrakstori GJK.Area yang sakit sering berwarna biru atau belang karena peningkatan kongesti vena. f. Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker dan obat sesuai indikasi (kolaborasi). Rasional: Meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard untuk melawan efek hipoksia/ iskemia. Banyak obat dapat digunakan untuk meningkatkan volume sekuncup, memperbaiki kontraktilitas dan menurunkan kongesti.
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glumerolus, ditandai dengan: DS: Klien mengatakan kaki kanannya bengka, DO: Terdapat edema, tungkai bawah lutut kaki kanan, IO; -330cc/24jam.
Tujuan & Kriteria Hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam diharapkan klien akan : Mendemonstrasikan volume cairan stabil dengan keseimbangan masukan dan pengeluaran, bunyi nafas bersih/jelas, tanda vital dalam rentang yang dapat diterima, berat badan stabil dan tidak ada edema. Menyatakan pemahaman tentang pembatasan cairan individual.
Intervensi : a. Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan warna saat dimana diuresis terjadi. Rasional: Pengeluaran urine mungkin sedikit dan pekat karena penurunan perfusi ginjal. Posisi terlentang membantu diuresis sehingga pengeluaran urine dapat ditingkatkan selama tirah baring. b. Pantau/ hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam Rasional: Terapi diuretic dapat disebabkan oleh kehilangan cairan tibatiba/berlebihan (hipovolemia) meskipun edema/asites masih ada. c. Pertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semifowler selama fase akut.
52
Rasional: Posisi tersebut meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis. d. Pantau TD dan CVP (bila ada) Rasional: Hipertensi dan peningkatan CVP menunjukkan kelebihan cairan dan dapat menunjukkan terjadinya peningkatan kongesti paru, gagal jantung. e. Kaji bisisng usus. Catat keluhan anoreksia, mual, distensi abdomen dan konstipasi. Rasional: Kongesti visceral (terjadi pada GJK lanjut) dapat mengganggu fungsi gaster/intestinal. f. Pemberian obat sesuai indikasi (kolaborasi) g. Konsul dengan ahli diet. Rasional: perlu memberikan diet yang dapat diterima klien yang memenuhi kebutuhan kalori dalam pembatasan natrium.
3.
Resti gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveolus, ditandai dengan: DS: Klien mengatakan sesak
DO: Klien tampak sesak, suara nafas ronchi, TTV TD 150/90 mmHg, RR 25 x/mnt, N 95 x/mnt, S 36,8C, kulit akral dingin, sianosis (-). Terpasang O nasal kanul 3 LPM Pemeriksaan Penunjang, data Lab 27 November 2012 PH pCO pO HCO : 7,41 : 38 mEq (N:35-45mEq) : 119 mmHg (N:85-95mmHg) : 24 mEq (N:21-25 mEq)
Base Excess : 0,2 mEq (N:-2,5~+2,5) Saturasi Oksigen : 99% (N:85-99%)
53
Tujuan & Kriteria Hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam diharapkan klien akan : Mendemonstrasikan ventilasi dan oksigenisasi dekuat pada jaringan ditunjukkan oleh oksimetri dalam rentang normal dan bebas gejala distress pernapasan. Berpartisipasi dalam program pengobatan dalam batas kemampuan/situasi.
Intervensi : a. Pantau bunyi nafas, catat krekles Rasional: menyatakan adanya kongesti paru/pengumpulan secret menunjukkan kebutuhan untuk intervensi lanjut. b. Ajarkan/anjurkan klien batuk efektif, nafas dalam. Rasional: membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran oksigen. c. Dorong perubahan posisi. Rasional: Membantu mencegah atelektasis dan pneumonia. d. Kolaborasi dalam Pantau/gambarkan seri GDA, nadi oksimetri. Rasional: Hipoksemia dapat terjadi berat selama edema paru. e. Berikan obat/oksigen tambahan sesuai indikasi Rasional: Meningkatkan sediaan oksigen untuk kebetuhan miokard
4.
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemi miokard, ditandai dengan: DS: klien mengatakan nyeri hilang timbul, nyeri timbul saat tidak sedang melakukan aktivitas, nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat, nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat, klien mengatakan merasakan nyeri di daerah dada menjalar sampai ke punggung, Klien mengatakan rentang nyeri saat timbulnya nyeri adalah 6 dari 10.
54
Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan nyeri pasien berkurang/ teratasi Kriteria hasil : Pasien menyatakan/menunjukan nyeri hilang, pasien melaporkan episode angina menurun dalam frekuensi durasi dan beratnya.
Intervensi: a. Anjurkan pasien untuk memberitahu perawat dengan cepat bila terjadi nyeri dada. Rasional: Nyeri dan penurunan curah jantung dpat merangsang sistem saraf simpatis untuk mengeluarkan sejumlah besar nor epineprin, yang meningkatkan agregasi trombosit dan mengeluarkan trombokxane A2.Nyeri tidak bisa ditahan menyebabkan respon vasovagal, menurunkan TD dan frekuensi jantung. b. Identifikasi terjadinya faktor pencetus, bila ada: frekuensi, durasi, intensitas dan lokasi nyeri. Rasional:Membantu membedakan nyeri dada dini dan alat evaluasi kemungkinan kemajuan menjadi angina tidak stabil (angina stabil biasanya berakhir 3 sampai 5 menit sementara angina tidak stabil lebih lama dan dapat berakhir lebih dari 45 menit. c. Bantu klien melakukan teknik relaksasi, distraksi saat nyeri Rasional: relaksasi dapat mengurangi nyeri. d. Berikan terapi O2 e. Kolaborasi: pemberian antiangina sesuai indikasi: nitrogliserin: sublingual Rasional:Nitrigliserin mempunyai standar untuk pengobatan.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan suplai oksigen ditandai dengan:
DS: klien mengatakan cepat lelah, klien mengatakan lemas dan tidak dapat berdiri karena sempoyongan. DO: Klien tampak lemah, klien tirah baring saat pengkajian, TTV TD 150/90 mmHg, RR 25 x/mnt, N 95 x/mnt, S 36,8C. Dispnea/sesak (+), kulit pucat.
55
Kebutuhan klien dalam pemenuhan avtivity daily living (ADL) dibantu oleh istri.Kulit pucat pada akral.Terpasang O nasal kanul 3LPM.
Tujuan & Kriteria Hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam diharapkan klien akan: Berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan, memenuhi perawatan diri sendiri, Mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur, dibuktikan oleh menurunnya kelemahan dan kelelahan.
Intervensi: a. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila klien menggunakan vasodilator,diuretic dan penyekat beta. Rasional: Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek obat (vasodilasi), perpindahan cairan (diuretic) atau pengaruh fungsi jantung. b. Catat respons kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, diritmia, dispnea berkeringat dan pucat. Rasional: Penurunan/ ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas dapat menyebabkan peningkatan segera frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen juga peningkatan kelelahan dan kelemahan. c. Evaluasi peningkatan intoleran aktivitas. Rasional: Dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung kelebihan aktivitas. d. Implementasi program rehabilitasi jantung/aktivitas (kolaborasi) Rasional: Peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja jantung/ konsumsi oksigen berlebihan. Penguatan dan perbaikan fungsi jantung dibawah stress, bila fungsi jantung tidak dapat membaik kembali. daripada
56
DO: Klien tampak banyak bertanya. Tujuan & Kriteria Hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam diharapkan klien akan :Mengidentifikasi hubungan terapi untuk menurunkan episode berulang dan mencegah komplikasi. Mengidentifikasi stress pribadi/faktor resiko dan beberapa teknik untuk menangani. Melakukan perubahan pola hidup/perilaku yang perlu.
Intervensi: a. Diskusikan fungsi jantung normal Rasional: Pengetahuan proses penyakit dan harapan dapat memudahkan ketaatan pada program pengobatan. b. Kuatkan rasional pengobatan. Rasional: Klien percaya bahwa perubahan program pasca pulang dibolehkan bila merasa baik dan bebas gejala atau merasa lebih sehat yang dapat meningkatkan resiko eksaserbasi gejala. c. Anjurkan makanan diet pada pagi hari. Rasional: Memberikan waktu adekuat untuk efek obat sebelum waktu tidur untuk mencegah/membatasi menghentikan tidur. d. Rujuk pada sumber di masyarakat/kelompok pendukung suatu indikasi Rasional: dapat menambahkan sendiri/penatalaksanaan dirumah. bantuan dengan pemantauan
IV.
IMPLEMENTASI No. Dx Tindakan Keperawatan & Hasil 1. Mengukur nadi apical Hasil : Kecepatan denyut apical =92x/menit 2. Mencatat bunyi jantung Hasil : bj S1 S2, tambahan gallop (+) 3. Mempalpasi nadi perifer Hasil : Nadi teraba jauh, N=95x/menit 57 Paraf
Tgl/Waktu 26 Nov 2012 14:00 14:12 14:55
13:45 16:00 16:45 17:00
4. Memantau Tanda-tanda vital Hasil : TD=150/90 mmHg, RR 25x/menit, nadi 95x/menit, suhu 36,8 5. Mengkaji integritas kulit Hasil : Kulit tampak pucat pada kuku tangan 6. Memberikan terapy O2 3 LPM Hasil : Klien tampak rileks dan tenang 7. Kolaborasi Pemberian obat Hasil : mengganti infus ditangan kiri, cairan 500cc RL+modalac 1Amp 7 tetes/menit.
26 Nov 2012 14:00 14:45 15:00 15:40 18:00 20:00 26 Nov 2012 14:00 14:45 15:00
II
1. Menghitung Intake Output cairan Hasil : I=1219 cc, O=1550cc, Balance=-330,8cc 2. Mempertahankan tirah baring Hasil : klien semi fowler di tempat tidur dengan kondisi klien nyaman dan tenang 3. Memantau TD Hasil : TD= 150/90 mmHg 4. Mengkaji bising usus Hasil : bising usus (+)=8x/menit 5. Kolaborasi Pemberian obat Hasil : Cedocard 5 mg, Lasix 2 mg 6. Konsul dengan ahli gizi Hasil : klien mengkonsumsi Diit rendah garam, kolesterol 1750 kal/hari. 1. 2. Memantau bunyi nafas Hasil : Bunyi nafas vesikuler Mengajarkan klien napas dalam Hasil : Klien diajarkan nafas dalam Mendorong perubahan posisi Hasil : Klien tampak duduk di tempat tidur, mika-miki. Kolaborasi cek AGD Hasil : pH=7,41, PO2=119, PCO2=38 Eq, HCO3=24 mEq Memberikan terapy O2 Hasil : Terpasang O2 nasal kanul = 3 lpm.
III
3. 4.
15:35 5. 16:00
26 Nov 2012 14.00 15.00
1.
2. 3.
Mengukur TTV sebelum & segera setelah aktivitas. Hasil : Klien tidak beraktivitas, TD=150/90 mmHg, N=92x/mnt, S=36,80C, RR=25x/mnt. Mencatat adanya takikardi Hasil : tidak ada takikardi Mengevaluasi adanya peningkatan intoleransi aktivitas. Hasil : Klien mengatakan masih sempoyongan, 58
16.00 16.45 26 Nov 2012 14:00
kebutuhan dibantu oleh istri. 4. Mengevaluasi program rehabilitasi Hasil : direncanakan kateterisasi jantung, PTCA. 1. 2. Mencatat karakteristik nyeri Hasil : Nyeri dirasakan hilang timbul, terasa seperti tertimpa benda berat Menganjurkan untuk melaporkan nyeri dengan segera. Hasil : Klien telah diajarkan bila timbul nyeri segera bel perawat. Membantu melakukan teknik relaksasi Hasil : Klien diajarkan teknik relaksasi, distraksi saat nyeri. Memberikan terapy O2 Hasil : Terpasang nasal kanul O2 = 3 lpm Kolaborasi pemberian obat Hasil : Clopidogrel 1x75mg, T aspilet 1x1
IV
15:00 16:00 3. 4. 16:45 5.
26 Nov 2012 14:00 14:45 15:00 15:35 16:00
VI
1. Mendiskusikan fungsi jantung normal Hasil : Perawat menjelaskan keadaan klien saat ini membutuhkan perawatan lebih karena fungsi jantung klien tidak memompa darah dengan baik. 2. Menguatkan rasional pengobatan Hasil : Perawat menjelaskan tujuan dilakukan PTCA dan CVP secara umum. 3. Menganjurkan melakukan diet Hasil : Klien diet rendah garam dan rendah kolesterol. 4. Merujuk pada sumber di masyarakat Hasil : Perawat menginformasikan bahwa saat darurat hub. RT/RW setempat untuk cepat dibawa ke RS bila terjadi sesuatu.
IMPLEMENTASI
Tgl/Waktu 27 Nov 2012 14:00 14:45 3. 15:00 4. 15:15 No. Dx
1. 2.
Tindakan Keperawatan & Hasil Mengukur nadi apical Hasil : Kecepatan denyut apical =95x/menit Mencatat bunyi jantung Hasil : bj=S2 gallop (+) terdengar lembut Memantau tekanan darah Hasil : TD=140/90 mmHg Mengkaji integritas kulit Hasil : Kulit tangan dan area muka tampak pucat 59
Paraf
5. 16:00 6. 18:00
Memberikan terapy O2 Hasil : Terpasang nasal kanul O2 = 3 lpm Kolaborasi pemberian obat Hasil : Cedocard 5 mg, ISDN 3x15gr.
27 Nov 2012 15:00 15:45 18:00
II
1.
Menghitung Intake Output cairan Hasil : I=1460,5 cc, O=1600cc, Balance=139,5,8cc 2. Mengukur TTV Hasil : Klien tidak beraktivitas, TD=120/90 mmHg, N=80x/mnt, S=380C, RR=20x/mnt. 3. Kolaborasi pemberian obat Hasil : Cedocard 5 mg, Lasix 2 mg 1. 2. Memantau bunyi nafas Hasil : Bunyi nafas vesikuler Mendorong perubahan posisi Hasil : Klien tampak duduk di tempat tidur. Memberikan terapy O2 Hasil : Terpasang nasal kanul O2= 3 lpm.
27 Nov 2012 15:00 16:00 16:45 27 Nov 2012 14:00
III
3.
1. 2. 3.
16:00 18:00
Mengukur TTV Hasil : TD=120/90 mmHg, N=80x/mnt, S=380C, RR=20x/mnt. Mengevaluasi adanya peningkatan intoleransi aktivitas. Hasil : Klien mengatakan masih lemas. Mengevaluasi program rehabilitasi Hasil : PTCA dibatalkan karna suhu tinggi S=380C.
27 Nov 2012 14:00 16:00 18:00
IV
1. 2. 3.
Mencatat karakteristik nyeri Hasil : Nyeri dirasakan hilang timbul sebelah dada, terasa seperti tertimpa benda berat. Memberikan terapy O2 Hasil : Terasang nasal kanul O2 = 3 lpm Kolaborasi pemberian obat Hasil : Cedocard 5 mg.
27 Nov 2012 15:00 16:00
VI
1. Menguatkan rasional pengobatan Hasil : Klien ragu untuk dilakukan PTCA. 2. Menganjurkan makanan diet Hasil : Diet makanan rendah garam dan rendah kolesterol. 60
IMPLEMENTASI
Tgl/Waktu 28 Nov 2012 15:00 15:45 15:55 16:00 16:45 18:00 No. Dx
Tindakan Keperawatan & Hasil 1. Mengukur nadi apical Hasil : Kecepatan denyut apical =92x/menit 2. Mencatat bunyi jantung Hasil : bj S1 S2 tambahan gallop (+) 3. Memantau tekanan darah Hasil : TD=130/80 mmHg 4. Mengkaji integritas kulit Hasil : Kulit tampak pucat pada muka dan tangan. 5. Memberikan terapy O2 Hasil : Terpasang nasal kanul O2 = 3 lpm 6. Kolaborasi pemberian obat Hasil : Cedocard 5 mg, Lasix 2 mg, Simvastatin 2x20 gr. 1. Mencatat karakteristik nyeri dan lokasi Hasil : Nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri dirasakan di dada menjalar ke punggung. 2. Memberikan terapy O2 Hasil : Terpasang nasal kanul O2 = 3 lpm. 1. Mengukur TTV Hasil : TD=120/90 mmHg, N=80x/mnt, S=360C, RR=16x/mnt. 2. Mengevaluasi intoleransi aktivitas. Hasil : Klien mengatakan masih lemas. 3. Mengevaluasi program rehabilitasi Hasil : direncanakan kateterisasi jantung,PTCA. 1. Menghitung Intake Output cairan Hasil : I=1659 cc, O=2100cc, Balance=-441cc 2. Mengukur TD Hasil : TD=120/90 mmHg. 3. Kolaborasi pemberian obat Hasil : Cedocard 5 mg, Lasix 2 mg, Simvastatin 2x20 gr. 1. Memantau bunyi nafas Hasil : Bunyi nafas vesikuler 61
Paraf
28 Nov 2012 14:00 15:00
IV
28 Nov 2012 15:00 16:00 17:00
28 Nov 2012 16:00 16:45 18:00
II
28 Nov 2012 16:00
III
17:00
2.
Memberikan terapy O2 Hasil : Terpasang nasal kanul O2= 3 lpm Menganjurkan makanan diet Hasil : Diet makanan rendah garam dan rendah kolesterol.
28 Nov 2012 14:00
VI
1.
IMPLEMENTASI
Tgl/Waktu 29 Nov 2012 07:00 08:00 10:00 11:00 11:30 12:00 No. Dx 1. Tindakan Keperawatan & Hasil Mengukur nadi apical Hasil : Kecepatan denyut apical =95x/menit 2. Mencatat bunyi jantung Hasil : bj S1S2 tambahan gallop (+) terdengar lembut 3. Memantau tekanan darah Hasil : TD=140/90 mmHg 4. Memberikan terapy O2 Hasil : Terpasang nasal kanul O2 = 4 lpm 5. Kolaborasi pemberian obat Hasil : Cedocard 5 mg, Lasix 2 mg, Simvastatin 2x20 gr, Bisoprolol 1x5mg, T aspilet 1x1. Paraf
29 Nov 2012 16:00
III
1.
Memberikan terapy O2 Hasil : Terpasang nasal kanul O2 = 3 lpm.
29 Nov 2012 07:00 08:00
IV
1. 2.
Mengevaluasi intoleransi aktivitas. Hasil : Klien mengatakan masih lemas. Mengevaluasi program rehabilitasi Hasil : direncanakan untuk PTCA.
29 Nov 2012 09:00
II
1.
Menghitung Intake Output cairan Hasil : I=1943 cc, O=1800cc, Balance=-113cc 2. Mengukur TD 62
10:00 3. 11:00
Hasil : TD=130/80 mmHg. Kolaborasi pemberian obat Hasil : Lasix 2 mg.
IMPLEMENTASI
Tgl/Waktu 29 Nov 2012 10:00 11:00 No. Dx Tindakan Keperawatan & Hasil 1. 2. Memantau integritas kulit Hasil : Kulit tampak kusam dan pucat. Menghindari obat IM Hasil : tidak ada obat yang diberikan melalui IM, obat melalui oral dan IV. Menganjurkan makanan diet Hasil : Diet makanan rendah garam dan rendah kolesterol. Paraf
VI
29 Nov 2012 11:45
VII
1.
30 Nov 2012 09:00 09:30 10:00 11:00 11:30
Mengukur nadi apical Hasil : Kecepatan denyut apical =92x/menit 2. Mencatat bunyi jantung Hasil : bj= gallop (+) 3. Memantau tekanan darah Hasil : TD=140/90 mmHg 4. Mengkaji integritas kulit Hasil : Kulit tampak pucat dan kusam. 5. Kolaborasi P.O Hasil : Hydonac 2500 mg. 1. Memberikan terapy O2 Hasil : O2 = 3 lpm.
1.
30 Nov 2012 09:40
II
30 Nov 2012 63
10:00 10:11
III
1. 2.
Mengevaluasi intoleransi aktivitas. Hasil : Klien mengatakan sudah tidak lemas. Mengevaluasi program rehabilitasi Hasil : setelah PTCA, klien direncanakan observasi K/U. Menghitung Intake Output cairan Hasil : I=1562 cc, O=2200cc, Balance=-638cc. Memantau integritas kulit Hasil : Kulit tampak pucat. Menganjurkan makanan diet Hasil : Diet makanan rendah garam.
30 Nov 2012 09:40 30 Nov 2012 08:00 30 Nov 2012 09:00
IV VI
1.
1.
VII
1.
64
V. EVALUASIHari/Tgl/Jam 26/11/2012 20.00 WIB 1
Evaluasi (SOAP) (Mengacu pada tujuan) S: Klien mengatakan nyeri dada dan sesak dirasakan hilang timbul. Klien saat ini mengatakan sedang sesak. O: TD 150/90 mmHg, N: 89 x/mnt, S: 36,8, RR: 20 X/Mnt. Klien tampak duduk di tempat tidur. EKG: ST Depresi bilateral. A: Masalah belum teratasi. P: Lanjutkan intervensi No. 1,2,3,4,5,6,7. S: Klien mengatakan kaki klien bengkak. O: Edema tungkai banwah. RPD: HT+, Jantung+, BJ: Gallop +. TD 150/90 mmHg. Kreatinin 3,3 mg/dl. Ureum 146 mg/dl. A: Masalah tidak terjadi P: Lanjutkan intervensi No. 1,2,3,4,5,6. S: Klien mengatakan sesak O: Terapsang Oksigen 3LPM. Capilary refil time 3 detik, akral pucat. RR 20x/mnt. A: Masalah tidak terjadi. P: Lanjutkan intervensi No. 1,2,3,4,5. S: Klien mengatakan nyeri berkurang, walaupun terkadang timbul. O: TD 150/90 mm Hg, N: 89 x/mnt, S: 36,8, RR: 20 X/Mnt. EKG: ST Depresi bilateral. A: Masalah belum teratasi. P: Lanjutkan intervensi No. 1,2,3,4. S: Klien mengatakan cepat lelah dan sesak masih dirasakan O: Kebutuhan klien dibantu oleh keluarga. Akral dingin dan tampak pucat. Terapsang Oksigen 3LPM. A: Masalah belum teratasi. P: Lanjutkan intervensi No. 1,2,3,4,5. S: Klien mengatakan tidak mengetahui menderita penyakit apa. O: Istri dan anak klien banyak bertanya mengenai prognosa penyakit klien. A: Masalah belum teratasi. P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4.
26/11/2012 20.00 WIB 2
26/11/2012 20.00 WIB 3
26/11/2012 20.00 WIB 4
26/11/2012 20.00 WIB 5
26/11/2012 20.00 WIB
No. Dx 1
Hari/Tgl/Jam 27/11/2012 20.00 WIB
Evaluasi (SOAP) (Mengacu pada tujuan) S: Klien mengatakan nyeri dada hilang timbul. Klien saat ini mengatakan tidak sedang nyeri. O: TD 120/90 mmHg, N: 80 x/mnt, S: 38, RR: 20x/Mnt. Pemeriksaan chest 27-11-2012 hasil cardiomegali. A: Masalah belum teratasi. P: Lanjutkan intervensi No. 1,2,4,5,6. S: Klien mengatakan saat ini nyeri tidak dirasakan. O: TD 120/90 mmHg, N: 80 x/mnt, S: 38, RR: 20x/Mnt. Terapsang Oksigen 4LPM. A: Masalah 65 belum teratasi. P: Lanjutkan intervensi No. 1,4. S: Klien mengatakan lemah & lemas. Klien mengatakan masih belum mampu berdiri sendiri.
27/11/2012 20.00 WIB
27/11/2012 20.00 WIB
No. Dx 1
Hari/Tgl/Jam 28/11/2012 20.00 WIB
Evaluasi (SOAP) (Mengacu pada tujuan) S: Klien mengatakan nyeri dada, nyeri dirasakan hingga punggung dan keluar keringat dingin. O: TD 120/90 mmHg, N: 98 x/mnt, S: 36, RR: 25x/Mnt. Terpasang oksigen 5 LPM. A: Masalah belum teratasi. P: Lanjutkan intervensi No. 1,2,4,5,6,7. S: Klien mengatakan sedang merasakan nyeri. Klien mengatakan rentang nyeri 6 dari 10. O: Klien tampak tarik nafas dalam. TD 120/90 mmHg, N: 98 x/mnt, S: 36, RR: 25x/Mnt. EKG Takikardi. A: Masalah belum teratasi. P: Lanjutkan intervensi No. 4. S: Klien mengatakan lemah & lemas. O: Akral dingin dan tampak pucat. Terapsang Oksigen 5LPM. A: Masalah belum teratasi. P: Lanjutkan intervensi No. 3,4. S: Klien mengatakan sesak. O: TD 120/90 mmHg, N: 98 x/mnt, S: 36, RR: 25x/Mnt. Terapsang Oksigen 5 LPM. Akral pucat. A: Masalah tidak terjadi. P: Lanjutkan intervensi No. 5. S: Klien mengatakan kaki klien bengkak. O: Terdapat pitting edema 3 detik, Edema tungkai banwah +. I-O: -441cc. A: Masalah tidak terjadi P: Lanjutkan intervensi No. 1,3,5. S: Klien mengatakan kakinya terasa sakit & bengkak. O: Terdapat penonjolan pada sendi kaki, edema+. A: Masalah tidak terjadi. P: Lanjutkan intervensi No. 1,4. S: Klien menanyakan mengenai pengobatan selanjutnya pada CHF. O: Klien tampak banyak bertanya. A: Masalah belum teratasi. P: Lanjutkan intervensi 3.
28/11/2012 20.00 WIB
28/11/2012 20.00 WIB
28/11/2012 20.00 WIB
28/11/2012 20.00 WIB
28/11/2012 20.00 WIB
28/11/2012 20.00 WIB
No. Dx 1
Hari/Tgl/Jam 29/11/2012 14.00 WIB
Evaluasi (SOAP) (Mengacu pada tujuan) S: Klien mengatakan sedang tidak merasakan nyeri dada dan sesak, namun nyeri kadang muncul. 66
29/11/2012 14.00 WIB
29/11/2012 14.00 WIB
29/11/2012 14.00 WIB
29/11/2012 14.00 WIB
29/11/2012 14.00 WIB
29/11/2012 14.00 WIB
O: Klien tampak tidur di tempat tidur. EKG Myocardial ischemia. Terpasang oksigen 3 LPM. A: Masalah belum teratasi. P: Lanjutkan intervensi No. 1,2,4,5,7. S: Klien mengatakan nyeri berkurang. O: Terpasang oksigen 3 LPM. Klien tampak tidur dengan tenang. TD 140/90 mmHg, kecepatan denyut apical 90x/mnt. A: Masalah belum teratasi. P: Lanjutkan intervensi No. 4. S: Klien mengatakan lemah & lemas. O: Aktivitas klien dibantu oleh isteri. Akral dingin dan tampak pucat. Terapsang Oksigen 3 LPM. A: Masalah belum teratasi. P: Lanjutkan intervensi No. 3,4. S: Klien mengatakan sedang tidak sesak. O: TD 140/90 mmHg, kecepatan denyut apical 90x/mnt. Terapsang Oksigen 3 LPM. A: Masalah tidak terjadi. P: Lanjutkan intervensi No. 5. S: Klien mengatakan kaki klien bengkak. O: Terdapat pitting edema 3 detik, Edema tungkai banwah +. I-O: +143 cc. A: Masalah tidak terjadi P: Lanjutkan intervensi No. 1,3,5. S: Klien mengatakan kakinya terasa sakit & bengkak. O: Terdapat penonjolan pada sendi kaki, edema+. A: Masalah tidak terjadi. P: Lanjutkan intervensi No. 1. S: Klien menanyakan tentang komplikasi dari penyakitnya. O: Klien tampak terus menanyakan tentang kondisinya. Klien telihat lebih tenang. A: Masalah belum teratasi. P: Lanjutkan intervensi 3. Evaluasi (SOAP) (Mengacu pada tujuan) S: Klien mengatakan sedang tidak merasakan nyeri dada dan sesak, namun nyeri kadang muncul. O: Terpasang oksigen 3 LPM. BJ Gallop +. Kecepatan denyut apical 92x/mnt. A: Masalah belum teratasi. P: Lanjutkan intervensi No. 1,2,4,5,7. S: Klien mengatakan tidak sedang merasakan nyeri 67
No. Dx 1
Hari/Tgl/Jam 30/11/2012 14.00 WIB
30/11/2012
14.00 WIB
30/11/2012 14.00 WIB
30/11/2012 14.00 WIB
30/11/2012 14.00 WIB
30/11/2012 14.00 WIB
29/11/2012 14.00 WIB
dada. O: Terpasang oksigen 3 LPM. Klien tampak lebih tenang. A: Masalah belum teratasi. P: Lanjutkan intervensi No. 4. S: Klien mengatakan lemah & lemas. O: Aktivitas klien dibantu oleh isteri. Akral dingin dan tampak pucat. Terapsang Oksigen 3 LPM. A: Masalah belum teratasi. P: Lanjutkan intervensi No. 3,4. S: Klien mengatakan sedang tidak sesak. O: TD 130/90 mmHg, N 80x/mnt RR 16 x mnt. Terapsang Oksigen 3 LPM. A: Masalah tidak terjadi. P: Lanjutkan intervensi No. 5. S: Klien mengatakan kaki klien terasa sakit. O: Terdapat pitting edema 3 detik, Edema tungkai banwah +. I-O: +143 cc. A: Masalah tidak terjadi P: Lanjutkan intervensi No. 1,3,5. S: Klien mengatakan kakinya terasa sakit & bengkak. O: Terdapat penonjolan pada sendi kaki, edema+. A: Masalah tidak terjadi. P: Lanjutkan intervensi No. 1. S: Klien mengatakan mengerti tentang penyakitnya. O: Klien tampak tenang, klien tampak tidak banyak bertanya. A: Masalah teratasi. P: Hentikan intervensi.
68
BAB IV PEMBAHASAN
A. Diagnosa Pada tahap ini penulis merumuskan diagnosa dengan menganalisis data- data yang diperoleh dari hasil pengkajian. Berdasarkan hasil pengkajian terhadap kasus yang penulis observasi, muncul enam diagnosa, sedangkan pada tinjauan teoritis penulis menemukan lima diagnosa keperawatan, setelah penulis membandingkan antara tinjauan teoritis dan kasus yang penulis temukan ada sedikit perbedaan , diagnosa yang ditemukan pada tinjauan teori adalah: 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan ; Perubahan kontraktilitas miokardial/perubahan inotropik, Perubahan frekuensi, irama dan konduksi listrik, Perubahan structural Aktivitas intoleran berhubungan dengan : Ketidak seimbangan antar suplai okigen. Kelemahan umum, Tirah baring lama/immobilisasi. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan : menurunnya laju filtrasi glomerulus (menurunnya curah jantung)/meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air. ditandai dengan Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan : perubahan membran kapiler-alveolus. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama, edema dan penurunan perfusi jaringan. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan program pengobatan berhubungan dengan kurang pemahaman/kesalahan persepsi tentang hubungan fungsi jantung/penyakit/gagal, ditandai dengan: Pertanyaan masalah/kesalahan persepsi, terulangnya episode GJK yang dapat dicegah.
2. 3.
4. 5. 6.
Diagnosa yang ditemukan pada kasus, yaitu: 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan kontraktilitas miokardial ditandai dengan
DS: klien mengatakan nyeri hilang timbul, nyeri timbul saat tidak sedang melakukan aktivitas, nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat, nyeri dirasakan 69
seperti tertimpa benda berat, klien mengatakan merasakan nyeri di daerah dada menjalar sampai ke punggung, Klien mengatakan rentang nyeri saat timbulnya nyeri adalah 6 dari 10.
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glumerolus, ditandai dengan: DS: Klien mengatakan kaki kanannya bengkak DO: Terdapat edema, tungkai bawah lutut kaki kanan, IO; -330cc/24jam.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan suplai oksigen ditandai dengan:
DS: klien mengatakan cepat lelah, klien mengatakan lemas dan tidak dapat berdiri karena sempoyongan. DO: Klien tampak lemah, klien tirah baring saat pengkajian, TTV TD 150/90 mmHg, RR 25 x/mnt, N 95 x/mnt, S 36,8C. Dispnea/sesak (+), kulit pucat. Kebutuhan klien dalam pemenuhan avtivity daily living (ADL) dibantu oleh istri.Kulit pucat pada akral.Terpasang O nasal kanul 3LPM.
4. Resti gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveolus, ditandai dengan: DS: Klien mengatakan sesak
DO: Klien tampak sesak, suara nafas ronchi, TTV TD 150/90 mmHg, RR 25 x/mnt, N 95 x/mnt, S 36,8C, kulit akral dingin, sianosis (-). Terpasang O nasal kanul 3 LPM Pemeriksaan Penunjang, data Lab 27 November 2012 70
PH pCO pO HCO
: 7,41 (N: 7,35-7,45mmHg) : 38 mEq (N:35-45mEq) : 119 mmHg (N:85-95mmHg) : 24 mEq (N:21-25 mEq) : 0,2 mEq (N:-2,5~+2,5)
Base Excess
Saturasi Oksigen : 99% (N:85-99%)
5. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemi miokard, ditandai dengan: DS: klien mengatakan nyeri hilang timbul, nyeri timbul saat tidak sedang melakukan aktivitas, nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat, nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat, klien mengatakan merasakan nyeri di daerah dada menjalar sampai ke punggung, Klien mengatakan rentang nyeri saat timbulnya nyeri adalah 6 dari 10.
DO: Klien tampak banyak bertanya.
B. Intervensi Pada tahap ini penulis berusaha untuk melakukan intevensi berdasarkan prioritas masalah.Didalam melakukan penyusunan rencana tindakan keperawatan penulis tidak mengalami kesulitan. Intervensi yang disusun sesuai dengan prioritas masalah pada klien Tn. A. penulis membandingan antara tinjauan teori dengan kasus yang 71
ditemukan, didapatkan bahwa tidak ada kesenjangan antara tinjauan teori dengan kasus yang ditemukan. Penulis dapat melakukan intervensi sesuai dengan yang ada pada teori telah disesuaikan dengan kondisi klien, bahwa diperkirakan klien dapat melakukan intervensi sesuai dengan tinjauan teori. C. Implementasi Pada tahap ini penulis melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana tindakan yang telah ditetapkan.Dimana dalam melakukan tindakan keperawatan penulis tidak semata-mata melakukan sendiri tetapi melibatkan keluarga pasien serta bantuan dari perawat ruangan. D. Evaluasi\ Evaluasi asuhan keperawatan merupakan upaya untuk melihat sejauh mana keberhasilan asuhan keperawatan yang telah di capai dengan mengacu kepada tujuan.Kegiatan evalusi yang dilakukan setelah tujuan dari masalah yang ada pada klien tercapai. Dari enam diagnosa keperawatan yang ada pada tahap akhir evaluasi, maka 1 masalah teratasi sebagian dan terapi di lanjutkan.
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan 1. Pengkajian Dalam makalah ini, antara pengkajian pada tinjauan teoritis dan tinjauan kasus sudah terdapat kesamaan antara teori dan aplikasinya pada tinjauan kasus. 2. Diagnosa Diagnosa keperawatan yang muncul yang ada pada tinjauan teoritis tidak seluruhnya muncul pada tinjauan kasus.Namun diagnosa yang diangkat sesuai dengan masalah yang ada pada tinjauan kasus sudah cukup mewakili dan sesuai dengan tinjauan teoritis. 3. Intervensi Intervensi yang disusun berdasarkan prioritas masalah yang ada pada tinjauan kasus sudah sesuai dengan tinjauan teoritis. 4. Implementasi Implementasi merupakan aplikasi dari intervensi yang telah disusun. 72
5. Evaluasi Hasil evaluasi dari implementasi keperawatan pada tinjauan kasus setelah dilakukan perawatan selama varian waktu. B. Saran 1. Untuk Institusi Mengupas secara jelas tentang konsep teoritis dan asuhan keperawatan pada klien dengan CHF Mendemonstrasikan kepada mahasiswa tindakan keperawatan yang benar pada klien CHF. 2. Untuk Rumah sakit a. Memperbaiki sistem manajemen Rumah sakit, sehingga mempermudah proses keperawatan. b. Memperhatikan jadwal pemulangan klien dengan CHF c. Meningkatkan mutu pelayanan. 3. Untuk Perawat Melakukan perawatan terhadap klien dengan gangguan CHF dengan keperawatan profesional. Melakukan perawatan sesuai dengan prosedur tetap.Melibatkan keluarga dalam proses keperawatan.
DAFTAR PUSTAKA
Anonim. 2006. Congestive Heart Failure (Gagal Jantung). Diakses dari http://fkuii.org/tikiindex.php?page=Congestive+Heart+Failure6 pada tanggal 15 Novenber 2012 pukul 12.09 WIB. Barbara C Long, Perawatan Medikal Bedah (Terjemahan), Yayasan IAPK Padjajaran Bandung, September 1996, Hal. 443 - 450 Doenges Marilynn E, Rencana Asuhan Keperawatan (Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien), Edisi 3, Penerbit Buku Kedikteran EGC, Tahun 2002, Hal ; 52 64 & 240 249. Carpenito-Moyet, Lynda Juall.2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 10. Jakarta: EGC. Corwin, Elizabeth J. 2000. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC. 73
Isselbacher, Kurt J, et al. 2000. Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam Volume 3. Jakarta: EGC. Junadi P, Atiek S, Husna A, Kapita selekta Kedokteran (Efusi Pleura), Media Aesculapius, Fakultas Kedokteran Universita Indonesia, 1982, Hal.206 - 208 Mansjoer, Arif M, et al. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi III Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius. Marcum, James L. 2008. When The Heart Attacks. Diakses dari http://proquest.umi.com/ pada tanggal 20 November 2012 pukul 14.21 WIB. Noer, Sjaifoellah, et al. 2004.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi Ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Nursalam. 2008. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik Edisi 2. Jakarta: EGC. Potter, Patricia A, Anne Griffin Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan Praktik Edisi 4. Jakarta: EGC. Price, Sylvia A, et al. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Edisi 6. Jakarta: EGC. Wilson Lorraine M, Patofisiologi (Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit), Buku 2, Edisi 4, Tahun 1995, Hal ; 704 705 & 753 - 763.
74

Makalah Keperawatan KMB Rifki Ganteng

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Makalah Keperawatan KMB Rifki Ganteng

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BAB I PENDAHULUAN

BAB II TINJAUAN TEORITIS

D. Web of Causation (WOC) CHF

BAB III TINJAUAN KASUS

Sumber Biaya Sumber informasi

: Asuransi Pertamina : Klien dan Istri Klien

: Tinggal serumah : Meninggal : Klien

: 77 u/L (N:<190u/L) : 20 u/L (N:<24u/L)

: Kemungkinan AMI, ulang pemeriksaan

100-2000 ng/L: Kemungkinan AMI >2000 ng/L : Sangat mungkin AMI

Hemoglobin: 8,6 g/dL (N: 13,0-16,0 g/dL) Hematocrit : 27% (N:40-48%)

Trombosit : 320 ribu/uL (N: 150-450 ribu/uL) 39

Base Excess Saturasi O2

C. Analisa Data No Data 1. Masalah Etiologi Penurunan kontraktilitas miokardial

toileting) dibantu oleh 45

tentang penyakit yang

menanyakan tentang penyakit diderita fisiknya. menanyakan

menanyakan tentang PTCA.

D. Prioritas Masalah No Diagnosa Keperawatan (P&E) 47 Tanggal Tanggal Nama

(menurunnya curah jantung) 3. Resti gangguan pertukaran gas b.d 2611-2012

Saturasi Oksigen : 99% (N:85-99%)

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan suplai oksigen ditandai dengan:

DO: Klien tampak banyak bertanya.

III. INTERVENSI KEPERAWATAN 50

Base Excess : 0,2 mEq (N:-2,5~+2,5) Saturasi Oksigen : 99% (N:85-99%)

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan suplai oksigen ditandai dengan:

Tgl/Waktu 26 Nov 2012 14:00 14:12 14:55

13:45 16:00 16:45 17:00

26 Nov 2012 14.00 15.00

16.00 16.45 26 Nov 2012 14:00

15:00 16:00 3. 4. 16:45 5.

26 Nov 2012 14:00 14:45 15:00 15:35 16:00

27 Nov 2012 15:00 15:45 18:00

27 Nov 2012 15:00 16:00 16:45 27 Nov 2012 14:00

27 Nov 2012 14:00 16:00 18:00

27 Nov 2012 15:00 16:00

28 Nov 2012 14:00 15:00

28 Nov 2012 15:00 16:00 17:00

28 Nov 2012 16:00 16:45 18:00

28 Nov 2012 16:00

28 Nov 2012 14:00

29 Nov 2012 16:00

Memberikan terapy O2 Hasil : Terpasang nasal kanul O2 = 3 lpm.

29 Nov 2012 07:00 08:00

29 Nov 2012 09:00

Hasil : TD=130/80 mmHg. Kolaborasi pemberian obat Hasil : Lasix 2 mg.

29 Nov 2012 11:45

30 Nov 2012 09:00 09:30 10:00 11:00 11:30

30 Nov 2012 09:40

30 Nov 2012 09:40 30 Nov 2012 08:00 30 Nov 2012 09:00

V. EVALUASIHari/Tgl/Jam 26/11/2012 20.00 WIB 1

26/11/2012 20.00 WIB 2

26/11/2012 20.00 WIB 3

26/11/2012 20.00 WIB 4

26/11/2012 20.00 WIB 5

26/11/2012 20.00 WIB

Hari/Tgl/Jam 27/11/2012 20.00 WIB

27/11/2012 20.00 WIB

27/11/2012 20.00 WIB

Hari/Tgl/Jam 28/11/2012 20.00 WIB

28/11/2012 20.00 WIB

28/11/2012 20.00 WIB

28/11/2012 20.00 WIB