LESI KIASMA OPTIKUM

Neurooftalmologi merupakan cabang ilmu kedokteran yang mempelajari mengenai gangguan visual yang disebabkan karena kelainan sistem saraf. Gangguan yang ditemui berhubungan dengan sistem penglihatan visual aferen (melibatkan saraf optikus), sistem penglihatan eferen (mengatur pergerakan bola mata) atau reflek pupil. Beberapa penyakit yang termasuk dalam kategori tersebut adalah optik neuritis, Optik neuropati, optic atrofi, papil edema, penglihatan ganda (diplopia) serta defisiensi atau intoksikasi optik neuropati. Keluhan yang berhubungan dengan gangguan nervus optikus adalah ketajaman penglihatan berkurang, medan penglihatan berkurang, adanya bercak dalam lapangan pandang yang tidak dapat dilihat, fotofobia atau mata mudah menjadi silau.

ANATOMI JARAS PENGLIHATAN Saraf Optik

Meliputi seluruh serabut saraf optic mata Merupakan tempat penyilangan serabut saraf dari dua nervus optikus yang terdiri dari serat saraf sentral dan perifer meliputi serabut-serabut temporal retina yang tidak menyilang dari nervus optikus kontralateral untuk membentuk traktus optikus.serabut nasal retina yang mengalami penyilangan dan bersatu dengan serabut saraf dari Meliputi seluruh serat saraf optikus yang ipsilateral dan serat saraf yang mengalami penyilangan. Merupakan traktus optikus bagian akhir. Serabut kuadran retina inferior yang melewati lobus temporal kemuadian kuadran superior melewati lobus parietal untuk menuju lobus oksipital Serabut saraf divergen dengan area visual primer

Chiasma Optikum

Traktus Optikus

Geniculatum Lateral

Optic radiation (geniculocalcarine tracts).

Primary visual area (Brodmanns area)

FISIOLOGI PENGLIHATAN Benda mamantulkan cahaya cahaya masuk ke mata melalui pupil pangaturan jumlah cahaya oleh pupil melalui m.sphincter pupillae (yang mengkonstriksikan pupil dalam keadaan cahaya terang) dan m.dilator pupillae (yang melebarkan pupil dalam keadaan kekurangan cahaya) difokuskan oleh lensa (bikonveks) konvergensi cahaya bayangan jatuh di retina (bayangan terbalik) ditangkap oleh fotoreseptor, sel batang (berfungsi untuk penglihatan hitam putih) dan sel kerucut (berfungsi untuk penglihatan warna) penjalaran impuls melalui serabut saraf n.optikus dihantarkan ke korteks optik di otak persepsi melihat

JARAS PENGLIHATAN SENSORIS Nervus kranialis II merupakan indera khusus untuk penglihatan. Cahaya dideteksi oleh sel-sel batang dan sel kerucut diretina, ( dapat dianggap sebagai end-organ sensoris khusus penglihatan). badan sel dari reseptor-reseptor ini mengeluarkan tonjolan (prosesus) yang bersinap dengan sel bipolar (neuron kedua dijaras penglihatan).sel sel bipolar kemudian bersinap dengan sel-sel ganglion retina.aksonakson sel ganglion membentuk lapisan serat saraf pada retina dan menyatu membentuk nervus optikus. Dalam tengkorak 2 nervus optikus menyatu membentuk kiasma optikus.dikiasma lebih dari separuh serabut (yang berasal dari separuh retina) mengalami dekusasi dan menyatu dengan serabutserabut temporal yang tidak menyilang dari nervus optikus kontralateral untuk membentuk traktus optikus

Masing-masing traktus optikus berjalan mengelilingi pedunkulus cerebri menuju kenukleus genikulatus lateralis, tempat traktus tersebut akan bersinaps.Semua serabut yang menerima impuls dari separuh kanan lapangan pandang tiap-tiap mata membentuk traktus optikus kiri dan berproyeksi pada hemisfer serebrum kiri.demikian juga, separuh kiri lapangan pandang berproyeksi pada hemisfer serebrum kanan. 20 % serabut ditraktus menjalankan fungsi pupil.serabut-serabut ini meninggalkan traktus tepat disebelah anterior nucleus dan melewati brachium coliculli superioris menuju kenukleus pretectalis otak tengah. Serat-serat lainnya bersinaps dinukleus genikulatus lateralis. Badanbadan sel struktur ini membentuk traktus genikulokalkarina. Traktus genikulokalkarina berjalan melalui crus posterius capsula interna dan kemudian menyebar seperti kipas dalam radiation optica yang melintasi lobus temporalis dan parietalis dalam perjalanan kekorteks oksipitalis (korteks kalkarina, striata, atau korteks penglihatan primer).

LOKASI LESI DIJARAS PENGLIHATAN

Lesi pada jaras optikus dapat disebabkan oleh berbagai factor patologis. Tumor yang luas pada otak dan struktur-struktur yang terletak didekatnya seperti glandula hypophysis dan meninges serta penyakit serebrovaskuler adalah penyebab yang paling sering. Efek penyabaran yang paling luas pada penglihatan terjadi bila tumor terdapat ditempat serabut serabut saraf jaras visual berkumpul menjadi satu, seperti pada nervus opticus atau traktus optikus.

DEFEK LAPANGAN PANDANG DIBERBAGAI LOKASI DIJARAS PENGLIHATAN: 1. BUTA SIRKUMFERENSIAL 2. BUTA TOTAL PADA SATU MATA 3. HEMIANOPIA NASALIS 4. HEMIANOPIA BITEMPORALIS 5. HEMIANOPIA HOMONYM KONTRALATERAL

HEMIANOPSIA BITEMPORALIS Pada penglihatan hemianopsia bitemporal terjadi kehilangan pada sebagian luar (temporal atau lateral) dari kedua lapang pandang kanan dan kiri. Informasi dari lapang pandang temporal yang jatuh pada retina (medial) nasal. Retina nasal bertanggung jawab untuk membawa informasi melalui syaraf optik, dan melintasi ke sisi lain di kiasma optikum. Ketika ada kompresi pada kiasma optikum dorongan visual dari kedua retina nasal yang terkena, menyebabkan ketidakmampuan untuk melihat sisi temporal, atau perifer. Fenomena ini dikenal sebagai hemianopsia bitemporal. Mengetahui aliran jaras penglihatan melalui saluran optik sangat penting dalam memahami hemianopsia bitemporal.

Hemianopsia Bitemporal paling sering terjadi sebagai akibat dari tumor yang terletak di kiasma optikum. Karena struktur yang berdekatan adalah kelenjar hipofisis, beberapa tumor umum yang menyebabkan kompresi adalah adenoma hipofisis dan kraniofaringioma. Juga etiologi neoplastik lainnya yang relatif umum adalah meningioma. Etiologi yang berasal dari vaskular adalah aneurisma dari arteri anterior penghubung yang timbul unggul kiasme, memperbesar, dan kompres itu dari atas.

TUMOR HIPOFISIS lobus anterior hipofisis adalah tempat awal tumor hipofisis. Gejala dan tanda adalah hilangnya penglihatan, perubahan lapang pandang, disfungsi hipofisis, kelumpuhan saraf ekstraokular dan bukti tumor selar atau supraselar pada CT atau MRI. Terapi kombinasi dengan radiasi dan pembedahan mendapat tantangan dari terapi medis dengan bromokriptin yang dibuktikan efektif tidak hanya untuk tumor yang berkaitan dengan galaktorea tetapi juga untuk sebagian tumor sel nul (atau secara endokrinologis inaktif). Penurunan penglihatan atau disfungsi endokrin adalah indikasi pengobatan. Ketajaman penglihatan dan lapang pandang dapat pulih secara dramatis setelah tekanan terhadap kiasma dihilangkan. Gambaran awal ujung saraf optikus tidak memprkirakan hasil akhir visual.

KRANIOFARINGIOMA Kraniofaringioma adalah sekelompok tumor yang jarang ditemukan yang berasal dari sisa epitel kantung Rathke (80% dari populasi normal memiliki sisa tersebut) dan secara khas menjadi simptomatik antara usia 10 sampai 25 tahun tetapi kadang-kadang belum sampai usia 60 atau 70an. Tumor-tumor ini biasanya terletak supraselar, kadang-kadang intraselar. Gejala dan tanda sangat bervariasi sesuai usia pasien dan letak pasti tumor serta kecepatan pertumbuhannya. Apabila tumor terletak supraselar makanya yang menonjol adalah lapang pandang traktus atau kiasma asimetri. Papiledema lebih sering ditemukan pada tumor hipofisis. Pada tumor yang telah ada sejak bayi dapat dijumpai hipoplasia saraf optikus. Dapat timbul defisiensi hipofisis, dan keterlibatan hipotalamus dapat menyebabkan penghentian pertumbuhan. Kalsifikasi bagian-bagian tumor menyebabkan timbulnya gambaran radioopak, terutama pada anak-anak.

MENINGIOMA SUPRASELAR Meningioma supraselar berasal dari meningen yang menutupi tuberkulum selar dan planum sfenoidale, dan banyak pasien adalah wanita. Tumor biasanya terletak sebelah anterior dan superior terhadap kiasma. Perubahan lapang pandang akibat keterlibatan saraf optikus dan kiasma sering terjadi secara dini (tetapi secara asimetris) diikuti olrh kerusakan progresif jalur penglihatan secara perlahan. CT-scan dengan penguatan kontras akan mudah memperlihantkan tumor ini. Hiperostosis yang berkaitan dengan erosi tulang dan tumor padat berkalsifikasi adalah tanda utama meningioma pada pemeriksaan radiologi.

GLIOMA KIASMA DAN SARAF OPTIKUS Glioma kiasma dan saraf optikus jarang dijumpai, biasanya merupakan kelainan indolen pada anak-anak yang kadang-kadang timbul sebagai bagian dari gambaran klinis neurofibromatosis. Awitan mungkin mendadak, dengan penurunan prnglihatan secara cepat. Terjadi atrofi optikus, dan defek lapang pandang memoerlihatkan suatu sindriom kiasmatik atau saraf optikus. CTscan mungkin memperlihatkan pembesaran saraf optikus dan sebuah massa didaerah kiasma dan hypothalamus.pengonatan bergantung pada letak tumor dan perjalanan klinisnya. iridiasi dapat diberikan selama fase pertumbuhan cepat tumor, dab kadang-kadang dilakukan reseksi saraf optikus apabila tumor saraf optikus mulsi meluas secara intracranial kearah kiasma.

IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. R Umur : 38 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Suku Bangsa : Jawa/Indonesia Agama : Islam Alamat : Cibitung Pekerjaan : Ibu rumah tangga Tgl. Pemeriksaan : 25 Juli 2012 Rumah Sakit : RSUD Kab.Bekasi Rekam Medik : 018xxx Dokter Pemeriksa : Dr. M. Ilham Zain, Sp. M

ANAMNESIS Keluhan Utama : Penglihatan kabur pada kedua mata Keluhan Tambahan : nyeri kepala Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan penglihatan kabur pada kedua mata sejak + 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan tidak dapat melihat benda baiknya yang jarak dekat maupun jauh. Selain keluhan penglihatan kabur, pasien mengalami sakit kepala terutama pada saat berbaring. Keluhan sakit kepala pasien dirasakan sebelum terjadi penurunan penglihatan. Pasien pernah berobat ke klinik terdekat sebelumnya dan diberikan obat sakit kepala tetapi tidak ada perbaikan

Riwayat Penyakit Dahulu :

riwayat diabetes dan hipertensi disangkal.

Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama seperti pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Alergi

Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat ataupun makanan.

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan Umum : tampak sakit ringan Kesadaran : compos mentis
Tanda vital : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36, 5 oC Frek. Napas : 20x/menit

Kepala Mata THT Gigi Geligi Leher Toraks Abdomen Ektremitas

: Normochepal : (Lihat Status ophtalmologi) : Dalam batas normal : Tidak terbatas caries dan karang gigi : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal

OD Gerakan baik ke segala arah Positif 1/60 Normal/palpasi Normal, tumbuh teratur, madarosis (-), sikatrik (-) Edema (-), kalazion (-), hordeolum (-), Blefarospasme (-)

Keterangan Posisi Hirscberg

OS Gerakan baik ke segala arah Positif 1/60 Normal/palpasi Normal, tumbuh teratur, madarosis (-), sikatrik (-) Edema (-), kalazion (-), hordeolum (-), Blefarospasme (-)

Ortoforia Visus TIO Supersilia

Palpebra

Normal, kecil/sempit (-), besar/lebar (-)

Fisura palpebral

Normal, kecil/sempit (-), besar/lebar (-)

Trikiasis (-), ektropion (- Margo Palpebra ), entropion (-)

Folikel (-), papil (-), hiperemis (-), sikatrik (), hordeolum (-), Kalazion (-) Folikel (-), papil (-), hiperemis (-), sikatrik (), hordeolum (-), Kalazion (-) Injeksi siliar (-), injeksi konjungtiva (-), Injeksi episklera (-), Pinguekula (-), pterigium (-), perdarahan subkonjungtiva (-) Kojungtiva Tarsal Superior

Trikiasis (-), ektropion (), entropion (-)

Folikel (-), papil (-), hiperemis (-), sikatrik (), hordeolum (-), Kalazion (-) Folikel (-), papil (-), hiperemis (-), sikatrik (), hordeolum (-), Kalazion (-) Injeksi siliar (-), injeksi konjungtiva (-), Injeksi episklera (-), Pinguekula (-), pterigium (-), perdarahan subkonjungtiva (-)

Konjungtiva Tarsal Inferior

Konjungtiva Bulbi

Jernih, infiltrat (-)

Kornea

Jernih, infiltrat (-)

Dalam, hipopion (-)

Sinekia posterior (+), kripti (+) normal Miosis, anisokor, reflek cahaya lansung (+)

BMD/COA
Iris Pupil

Dalam, hipopion (-)

Sinekia posterior (-), kripti (+) normal Miosis, anisokor, reflek cahaya lansung (+)

Jernih
Jernih

Lensa
Vitreous

Jernih
Jernih Papil saraf optik : Bulat, merah kekuningan, batas tegas, CDR < 0,3 Pembuluh darah retina: Arteri (merah terang), vena (merah tua), perselubungan (-), kaliber A/V 2:3 Retina: Merah oranye, edema (), eksudat (-), perdarahan (), sikatrik (-), ablasio (-)

Papil saraf optik : Fundus Bulat, merah kekuningan, batas tegas, CDR < 0,3 Pembuluh darah retina: Arteri (merah terang), vena (merah tua), perselubungan (-), kaliber A/V 2:3 Retina: Merah oranye, edema (), eksudat (-), perdarahan (), sikatrik (-), ablasio (-)

RESUME

Pada anamnesa : Pasien perempuan, usia 36 tahun datang dengan keluhan :

Penglihatan kabur pada kedua mata sejak + 2 minggu sebelum masuk rumah sakit Nyeri kepala yang dirasakan terutama saat berbaring.

Pada pemeriksaan ophtalmologis: Mata kanan, didapatkan hasil:

Visus: 1/60 Tes konfrontasi: lapang pandang menyempit pada bagian temporal

Mata kiri, didapatkan hasil:

Visus: 1/60 Tes konfrontasi: lapang pandang menyempit pada bagian temporal

DIAGNOSA KERJA Suspect lesi pada kiasma optikum e.c neoplastik DIAGNOSA BANDING Suspect lesi pada kiasma optikum e.c vaskular

PEMERIKSAAN PENUNJANG Rencana CT-Scan

PENATALAKSANAAN
Metilprednisolon Vitamin B komplek

PROGNOSIS
Quo ad Vitam Mata kanan : dubia Mata kiri : dubia Quo ad Functionam Mata kanan : dubia Mata kiri : dubia :

KESIMPULAN Dari hasil anamnesis pasien mengeluh kedua mata penglihatan kabur dan nyeri kepala sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan nyeri kepala semakin memberat dirasakan apabila pasien berbaring. Pada pemeriksaan fisik didapatkan visus menurun dan penyempitan lapang pandang pada bagian temporal serta pemeriksaan funduskopi tidak didapatkan kelainan. Diagnosis kerja sementara pasien adalah suspek lesi pada kiasma optkum Lesi pada kiasma optikum dapat disebakan adanya defek pada kiasma optikum yang kelainannya dapat bersifat neoplastik, vascular maupun inflamasi. Sehingga diperlukan pemeriksaan penunjang yaitu CT-Scan untuk menegakkan diagnosis.

1.

2. 3.

4.

5.

DAFTAR PUSTAKA Vaughan DG, Eva RP, Asbury T. Oftalmologi Umum. Edisi 14. Widya Medika. Jakarta. 2000.hal : 289. http://en.wikipedia.org/wiki/Bitemporal_hemianopsia\ Ilyas, Sidarta. 2004. Ilmu Penyakit Mata. Fakultas kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta Wijaya N. Ilmu Penyalit Mata. Edisi 6. Jakarta: Balai Penerbit FK UI;1993. http://www.sciencedaily.com/articles/b/bitemporal_hemi anopsia.htm