FISIOLOGI PERSALINAN PER VAGINAM A.

Mekanisme Persalinan Kontraksi uterus selama persalinan dimulai terutama dari puncak fundus uteri dan menyebar ke bawah ke seluruh korpus uteri. Selain itu, intensitas kontraksi sangat besar pada puncak dan korpus uteri, tetapi lemah pada segmen bawah uterus yang berdekatan dengan serviks. Oleh karena itu, setiap kontraksi uterus cenderung mendorong bayi ke bawah ke arah serviks. Pada bagian awal persalinan, kontraksi mungkin hanya terjadi sekali setiap 30 menit. Dengan majunya persalinan, kontraksi akhirnya timbul lebih sering, sekali setiap 1 sampai 3 menit, dan intensitas kontraksinya bertambah sangat kuat, dengan periode relaksasi yang singkat di antara kontraksi. Gabungan kontraksi uterus dan otot-otot abdomen selama kelahiran bayi menyebabkan bayi terdorong ke bawah kira-kira dengan kekuatan 25 pon setiap kontraksi yang kuat. Untungnya, kontraksi persalinan terjadi secara intermiten karena kontraksi yang kuat menghalangi atau kadang-kadang bahkan menghentikan aliran darah melalui plasenta dan akan menyebabkan kematian fetus bila kontraksi berlangsung. Memang, pada pemakaian berlebihan dari berbagai zat perangsang uterus seperti oksitosin, dapat menyebabkan spasme uterus, dan bukan kontraksi ritmis, yang dapat menyebabkan kematian fetus. Pada 95% kelahiran, kepala merupakan bagian pertama yang dikeluarkan dari bayi, da pada sebagian besar sisanya, bokong dikeluarkan pertama kali. Kepala bertindak sebagai baji untuk membuka struktur-struktur jalan lahir ketika fetus didorong ke bawah. Hambatan utama yang pertama dari pengeluaran fetus adalah serviks uteri. Menjelang akhir kehamilan, serviks menjadi lunak, yang memungkinkan serviks meregang saat kontraksi persalinan mulai terjadi di dalam uterus. Apa yang disebut kala satu persalinan adalah suatu periode dilatasi serviks yang progresif, berlangsung sampai pembukaan serviks sebesar kepala fetus. Stadium ini biasanya berlangsung selama 8 sampai 24 jam pada kehamilan pertama, tetapi sering hanya berlangsung beberapa menit pada kehamilan yang sudah berkali-kali. Sekali serviks telah berdilatasi sempurna, ketuban biasanya pecah dan cairan ketuban tiba-tiba mengalir keluar ke vagina. Kemudian kepala fetus bergerak dengan cepat masuk ke jalan lahir, dan dengan kekuatan tambahan dari atas, kepala terus turun melalui jalan lahir sampai akhirnya terjadi kelahiran. Keadaan ini disebut kala dua persalinan, dan kala dua ini dapat berlangsung paling cepat 1 menit pada multipara sampai 30 menit atau lebih pada primigravida (Guyton, Hall, 2007). B. Proses Persalinan Proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu: 1. Kala I: waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10 cm. 2. Kala II: kala pengeluaran janin, waktu uterus dengan kekuatan his ditambah kekuatan mengedan mendorong janin keluar hingga lahir. 3. Kala III: waktu untuk pelepasan dan pengeluaran uri. 4. Kala IV: mulai dari lahirnya uri selama 1-2 jam. 1. Kala I (Kala Pembukaan)

In partu (partus mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah (bloody show), karena serviks mulai membuka (dilatasi) dan mendatar (effacement). Darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler sekitar kanalis servikalis karena pergeseran ketika serviks mendatar dan terbuka. Kala pembukaan dibagi atas 2 fase, yaitu: 1. Fase laten: di mana pembukaan serviks berlangsung lambat; sampai pembukaan 3 cm berlangsung dalam 7-8 jam. 2. Fase aktif: berlangsung selama 6 jam dan dibagi atas 3 subfase: Periode akselerasi: berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm. Periode dilatasi maksimal (steady): selama 2 jam pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm. Periode deselerasi: berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan jadi 10 cm atau lengkap. Fase-fase yang dikemukakan di atas dijumpai pada primigravida. Bedanya dengan multigravida ialah: Primi Multi Serviks mendatar (effacement) dulu, baru Mendatar dan membuka bisa bersamaan. dilatasi. Berlangsung 13-14 jam. Berlangsung 6-7 jam. 2. Kala II (Kala Pengeluaran Janin) Pada kala pengeluaran janin, his terkoordinir, kuat, cepat, dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali. Kepala janin telah turun masuk ruang panggul sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Karena tekanan pada rektum, ibu merasa seperti mau buang air besar, dengan tanda anus terbuka. Pada waktu his, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin, akan lahirlah kepala, diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi: 1 -2 jam pada multi -1 jam. 3. Kala III (Kala Pengeluaran Uri) Setelah bayi lahir, kontraksi rahim istirahat sebentar. Uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat, dan berisi plasenta yang menjadi tebal 2 x sebelumnya. Beberapa saat kemudian, timbul his pelepasan dan pengeluaran uri. Dalam waktu 5-10 menit seluruh plasenta terlepas, terdorong ke dalam vagina dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simfisis atau fundus uteri. Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc. 4. Kala IV (Kala Pengawasan) Adalah kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan uri lahir untuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan postpartum. Lamanya persalinan pada primi dan multi adalah: Primi 13 jam 1 jam 1/2 jam 14 1/2 jam Multi 7 jam 1/2 jam 1/4 jam 7 3/4 jam

Kala I Kala II Kala IIII Lama persalinan

(Mochtar, 1998) FAKTOR YANG MEMPERNGARUHI PERSALINAN 1. PASSAGE (JALAN LAHIR) Merupakan jalan lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari rongga panggul, dasar panggul, serviks dan vagina. Syarat agar janin dan plasenta dapat melalui jalan lahir tanpa ada rintangan, maka jalan lahir tersebut harus normal.

Passage terdiri dari:

1. Bagian keras tulang-tulang panggul (rangka panggul) a. Os. Coxae 1) Os illium 2) Os. Ischium 3) Os. Pubis b. Os. Sacrum = promotorium c. Os. Coccygis 2. Bagian lunak : otot-otot, jaringan dan ligamen-ligamen Pintu Panggul: 1. Pintu atas panggul (PAP) Disebut Inlet dibatasi oleh promontorium, linea inominata dan pinggir atas symphisis 2. Ruang tengah panggul (RTP) kira-kira pada spina ischiadica, disebut midlet 3. Pintu Bawah Panggul (PBP) dibatasi simfisis dan arkus pubis, disebut outlet 4. Ruang panggul yang sebenarnya (pelvis cavity) berada antara inlet dan outlet. Sumbu Panggul Sumbu panggul adalah garis yang menghubungkan titik-titik tengah ruang panggul yang melengkung ke depan (sumbu Carus) Bidang-bidang: 1. Bidang Hodge I : dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian atas symphisis dan promontorium 2. Bidang Hodge II : sejajar dengan Hodge I setinggi pinggir bawah symphisis 3. Bidang Hodge III : sejajar Hodge I dan II setinggi spina ischiadika kanan dan kiri. 4. Bidang Hodge IV : sejajar Hodge I, II dan III setinggi os coccygis Stasion bagian presentasi atau derajat penurunan: a. Stasion 0 : sejajar spina ischiadica b. 1 cm di atas spina ischiadica disebut Stasion 1 dan seterusnya sampai Stasion 5 c. - 1 cm di bawah spina ischiadica disebut stasion -1 dan seterusnya sampai Stasion-5 Ukuran-ukuran panggul

1. Ukuran luar panggul : a. Distansia spinarum : jarak antara kedua spina illiaka anterior superior : 24 26 cm b. Distansia cristarum : jarak antara kedua crista illiaka kanan dan kiri : 28 30 cm c. Konjugata externa (Boudeloque) 18 20 cm d. Lingkaran Panggul 80-90 cm e. Konjugata diagonalis (periksa dalam) 12,5 cm - Distansia Tuberum (dipakai Oseander) 10,5 cm 2. Ukuran dalam panggul Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium, linea inniminata, dan pinggir atas simfisis pubis a. konjugata vera : dengan periksa dalam diperoleh konjugata diagonalis 10,5-11 cm b. konjugata transversa 12-13 cm c. konjugata obliqua 13 cm d. konjugata obstetrica adalah jarak bagian tengah simfisis ke promontorium Ruang tengah panggul: 1. bidang terluas ukurannya 13 x 12,5 cm 2. bidang tersempit ukurannya 11,5 x 11 cm 3. jarak antar spina ischiadica 11 cm Pintu bawah panggul (outlet) 1. ukuran anterio posterior 10-11 cm 2. ukuran melintang 10,5 cm 3. arcus pubis membentuk sudut 900 lebih, pada laki-laki kurang dari 800 Inklinasi Pelvis (Miring panggul) adalah sudut yang dibentuk dengan horizon bila wanita berdiri tegak dengan inlet 55-600 Jenis Panggul Berdasarkan pada ciri-ciri bentuk pintu atas panggul, ada 4 bentuk pokok jenis panggul 1. Ginekoid 2. Android 3. Antropoid 4. Platipeloid Otot - otot Dasar Panggul Ligamen - Ligamen Penyangga Uterus 1. Ligamentum Kardinale sinistrum dan dekstrum (Mackendrot) Ligamen terpenting untuk mencegah uterus tidak turun. Jaringan ikat tebal serviks dan puncak vagina kearah lateral dinding pelvis. 2. Ligamentum Sacro - uterina sinistrum dan dekstrum Menahan uterus tidak banyak bergerak Melengkung dari bagian belakang serviks kiri dan kananmelalui dinding rektum kearah os sacrum kiri dan kanan. 3. Ligamentum Rotundum sinistrum dan dekstrum (Round Ligament) Ligamen yang menahan uterus dalam posisi antefleksi. Sudut fundus uterus kiri dan kanan ke inguinal kiri dan kanan.

4. Ligamentum Latum sinistrum dan dekstrum (Broad Ligament) Dari uterus kearah lateral. 5. Ligamentum infundibulo pelvikum Menahan tubafallopi. Dari infundibulum ke dinding pelvis. 2. POWER Power adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan yang terdiri dari his atau kontraksi uterus dan tenaga meneran dari ibu. Power merupakan tenaga primer atau kekuatan utama yang dihasilkan oleh adanya kontraksi dan retraksi otot-otot rahim, Kekuatan yang mendorong janin keluar (power) terdiri dari: 1. his (kontraksi otot uterus) adalah kontraksi uterus karena otot otot polos rahim bekerja dengan baik dan sempurna. Pada waktu kontraksi otot otot rahim menguncup sehingga menjadi tebal dan lebih pendek. Kavum uteri menjadi lebih kecil serta mendorong janin dan kantung amneon ke arah segmen bawah rahim dan serviks 2. kontraksi otot-otot dinding perut 3. kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan 4. ketegangan dan ligmentous action terutama ligamentum rotundum Kontraksi uterus/His yang normal karena otot-otot polos rahim bekerja dengan baik dan sempurna mempunyai sifat-sifat: 1. kontraksi simetris 2. fundus dominan 3. relaksasi 4. involuntir : terjadi di luar kehendak 5. intermitten : terjadi secara berkala (berselang-seling) 6. terasa sakit 7. terkoordinasi 8. kadang dapat dipengaruhi dari luar secara fisik, kimia dan psikis Perubahan-perubahan akibat his: a. Pada uterus dan servik Uterus teraba keras/padat karena kontraksi. Tekanan hidrostatis air ketuban dan tekanan intrauterin naik serta menyebabkan serviks menjadi mendatar (effacement) dan terbuka (dilatasi) b. Pada ibu Rasa nyeri karena iskemia rahim dan kontraksi rahim. Juga ada kenaikan nadi dan tekanan darah c. Pada janin Pertukaran oksigen pada sirkulasi utero-plasenter kurang, maka timbul hipoksia janin. Denyut jantung janin melambat (bradikardi) dan kurang jelas didengar karena adanya iskemia fisiologis Dalam melakukan observasi pada ibu ibu bersalin hal hal yang harus diperhatikan dari his: 1. Frekuensi his Jumlah his dalam waktu tertentu biasanya permenit atau persepuluh menit 2. Intensitas his Kekuatan his diukurr dalam mmHg. intensitas dan frekuensi kontraksi uterus bervariasi selama persalinan, semakin meningkat waktu persalinan semakin maju. Telah diketahui bahwa

3. 4. 5. 6.

aktifitas uterus bertambah besar jika wanita tersebut berjalan jalan sewaktu persalinan masih dini Durasi atau lama his Lamanya setiap his berlangsung diukurr dengan detik, misalnya selama 40 detik Datangnya his Apakah datangnya sering, teratur atau tidak. Interval Jarak antara his satu dengan his berikutnya, misalnya his datang tiap 2 sampe 3 menit Aktivitas his Frekuensi x amplitudo diukur dengan unit Montevideo.

Pembagian his: 1. His pendahuluan 2. His pembukaan (Kala I) 3. His pengeluaran (His mengedan)(Kala II) 4. His pelepasan uri (Kala III) 5. His pengiring (Kala IV) His Palsu His palsu adalah kontraksi uterus yang tidak efisien atau spasme usus, kandung kencing dan otot-otot dinding perut yang terasa nyeri. His palsu timbul beberapa hari sampai satu bulan sebelum kehamilan cukup bulan. His palsu dapat merugikan yaitu dengan membuat lelah pasien sehingga pada waktu persalinan sungguhan mulai pasien berada dalam kondisi yang jelek, baik fisik maupun mental 3. PASSANGER a. Janin 1. Kepala janin dan ukuran-ukurannya Bagian yang paling besar dan keras dari janin adalah kepala janin. Posisi dan besar kepala dapat mempengaruhi jalan persalinan. a. Tulang Tengkorak ( Cranium ) 1. Bagian muka dan tulang-tulang dasar tengkorak 2. Bagian tengkorak Os Frontalis Os Parientalis Os Temporalis Os Occipitalis 3. Sutura Sutura Frontalis Sutura Sagitalis Sutura Koronaria Sutura Lamboidea 4. Ubun-ubun ( Fontanel ) Fontanel mayor / bregma Fontanel minor b. Ukuran-ukuran kepala 1. Diameter Diameter Occipito frontalis 12 cm Diameter Mento Occipitalis 13,5 cm Diameter Sub Occipito Bregmatika 9,5 cm

c.

Diameter Biparietalis 9,25 cm Diameter Ditemporalis 8 cm 2. Ukuran Cirkumferensial ( Keliling ) Cirkumferensial fronto occipitalis 34 cm Cirkumferensia mento occipitalis 35 cm Cirkumferensia sub occipito bregmatika 32 cm Postur janin dalam rahim I. Sikap (habitus) Menunjukkan hubungan bagian-bagian janin dengan sumbu janin, biasanya terhadap tulang punggungnya. Janin umumnya dalam sikap fleksi, di mana kepala, tulang punggung, dan kaki dalam keadaan fleksi, serta lengan bersilang di dada. II. Letak janin Letak janin adalah bagaimana sumbu panjang janin berada terhadap sumbu ibu, misalnya letak lintang di mana sumbu janin sejajar dengan dengan sumbu panjang ibu; ini bisa letak kepala, atau letak sungsang III. Presentasi Presentasi digunakan untuk menentukan bagian janin yang ada di bagian bawah rahim yang dapat dijumpai pada palpasi atau pemeriksaan dalam. Misalnya presentasi kepala, presentasi bokong, presentasi bahu, dan lain-lain. IV. Posisi Posisi merupakan indicator untuk menetapkan arah bagian terbawah janin apakah sebelah kanan, kiri, depan atau belakang terhadap sumbu ibu (maternal pelvis). Misalnya pada letak belakang kepala (LBK) ubun-ubun kecil (UUK) kiri depan, UUK kanan belakang

b. Placenta Placenta juga harus melalui jalan lahir, ia juga dianggap sebagai penumpang atau pasenger yang menyertai janin namun placenta jarang menghambat pada persalinan normal. c. Air Ketuban. Amnion pada kehamilan aterm merupakan suatu membran yang kuat dan ulet tetapi lentur. Amnion adalah jaringan yang menentukan hampir semua kekuatan regang membran janin dengan demikian pembentukan komponen amnion yang mencegah ruptura atau robekan sangatlah penting bagi keberhasilan kehamilan. Penurunan adalah gerakan bagian presentasi melewati panggul, penurunan ini terjadi atas 3 kekuatan yaitu salah satunya adalah tekanan dari cairan amnion dan juga disaat terjadinya dilatasi servik atau pelebaran muara dan saluran servik yang terjadi di awal persalinan dapat juga terjadi karena tekanan yang ditimbulkan oleh cairan amnion selama ketuban masih utuh. 4. PSIKIS (psikologis) Perasaan positif berupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah benar-benar terjadi realitas kewanitaan sejati yaitu munculnya rasa bangga bias melahirkan atau memproduksi anaknya. Mereka seolah-olah mendapatkan kepastian bahwa kehamilan yang semula dianggap sebagai suatu keadaan yang belum pasti sekarang menjadi hal yang nyata. Psikologis meliputi : Melibatkan psikologis ibu, emosi dan persiapan intelektual

 Pengalaman bayi sebelumnya Kebiasaan adat Dukungan dari orang terdekat pada kehidupan ibu Sikap negatif terhadap peralinan dipengaruhi oleh: a. Persalinan sebagai ancaman terhadap keamanan b. Persalinan sebagai ancaman pada self-image c. Medikasi persalinan d. Nyeri persalinan dan kelahiran 5. Penolong Peran dari penolong persalinan dalam hal ini Bidan adalah mengantisipasi dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan janin. Proses tergantung dari kemampuan skill dan kesiapan penolong dalam menghadapi proses persalinan. Sumber: 1. Mochtar R. Sinopsis Obstetri. Edisi 2. Jilid I. Jakarta, EGC ; 1998 2. Oxorn, Harry. Ilmu Kebidanan : Patologi dan Fisiologi Persalinan (Human Labour and Birth). Jakarta, Yayasan Essentia Medica ; 2003 3. Bobak L J. Keperawatan Maternitas. Jakarta : EGC ; 2004 4. Manuaba IBG. Ilmu Kebidanan, Penyulit Kandungan, dan KB untuk Pendidikan Bidan. Jakarta, EGC; 1998 5. Cunningham F. Gary dkk. Obstetri Williams,Edisi 21, Jakarta, EGC; 2006.