Nama : Ade Ivandi NIM : 1101999005

LAPORAN KASUS KECIL BBLR KETERANGAN UMUM Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Umur Anak Ke Partus Jenis Dengan Pertolongan BB dan PB Lahir Tanggal Dirawat Tanggal Pemeriksaan Nama ayah Umur Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat Nama ibu Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat : By. Ny. S : Laki - laki : 17-11-2007 pukul 11.40 : 1 hari : 1 : SC : Dokter Spesialis Kebidanan : 1600 gr, 41 cm : 17-11-2007 : 18-11-2007 : Tn. DR : 26 tahun : SMU : TNI AD : Rp. 1.000.000,-/bulan : ASABRI Yonif 11 : Ny. S : 19 tahun : SMA : Ibu rumah tangga : idem

ANAMNESIS
Keluhan utama : Bayi kecil Anamnesis Khusus : Satu hari yang lalu pukul 11.40 pasien lahir secara sectio caesaria dengan pertolongan dokter spesialis kebidanan. Berat badan waktu lahir 1600 gr, panjang badan 41 cm, letak belakang kepala, pasien tidak langsung menangis, dengan nilai APGAR 6-8 pada 1 menit dan

5 menit pertama. Tali pusat langsung dipotong. Letak ari-ari normal dan ketuban pecah 10 menit sebelum bayi lahir. Air ketuban terlihat jernih. Anamnesis Tambahan Tentang Riwayat Kehamilan : Pasien lahir dari seorang ibu dengan G 1P0A0 dengan HPHT 5 Maret 2007. Berat badan ibu pasien sebelum hamil 44 kg dengan tinggi badan 151 cm. Kenaikan berat badan selama hamil sebesar 6,5 kg. Selama hamil, ibu pasien kontrol tidak teratur sebanyak 6 kali. Ibu pasien mendapatkan obat-obatan berupa vitamin yang diminum 3 kali sehari, zat besi dan penambah darah yang masing-masing diminum 1 kali sehari. Obat-obatan tersebut diminum selama 6 bulan tetapi tidak teratur. Selama hamil ibu pasien makan dengan frekuensi tidak teratur berupa sepiring nasi ditambah sayuran, telur, ikan, tempe dengan menu bervariasi tetapi jarang mengkonsumsi buah-buahan dan susu. Riwayat ibu menderita penyakit darah tinggi, kencing manis atau pun kelainan darah tidak ada. Riwayat merokok tidak ada. Riwayat memelihara binatang peliharaan seperti kucing dan unggas tidak ada. Riwayat ibu mengalami trauma/pernah jatuh selama kehamilan tidak ada. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan tambahan selain yang diberikan oleh bidan dan jamujamuan tidak ada. Aktivitas selama kehamilan cukup berat karena pasien masih melakukan pekerjaan rumah tangga dalam kesehariannya tanpa dibantu oleh siapa pun.

ANAMNESIS PEMBERIAN MAKANAN

Pasien belum pernah meminum ASI maupun susu formula,karena sejak lahir pasien terlihat sesak nafasnya.

ANAMNESIS KEADAAN KELUARGA

No. 1 2 Nama Tn. DR Ny. S Umur 26 th 19th Keadaan Sehat Sehat

ANAMNESIS RIWAYAT KEHAMILAN

Anak I BB lahir 1,6 kg Jenis kelamin Laki - laki

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

Berat badan Panjang badan Lingkar kepala Lingkar dada Warna kulit Keaktifan Tanda Vital Heart rate Respirasi Suhu Kepala Bentuk Suara Rambut Mata Telinga Mulut Leher Thoraks Payudara Paru: Inspeksi Perkusi Perkusi Auskultasi

: 1600 gram : 41 cm : 28 cm : 26 cm : kemerahan : gerak kurang aktif

: 156 x/menit : 92 x/menit, tipe abdominothorakal : 36,7 oC

: simetris : menangis sedang : tidak ada kelainan : edema +/+ : datar, tetap terlipat : agak sianosis : tidak ada kelainan

: aerola datar tidak ada tonjolan : bentuk dan gerak simetris retraksi intercostalis (+), retraksi suprastrenalis (+) : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : Vesikuler kanan = kiri, Ronki -/-, Wheezing -/-

Jantung: Inspeksi Palpasi : ictus cordis terlihat : ictus teraba 3

Perkusi Auskultasi Abdomen Bentuk Hepar Lien Umbilikus Ektremitas Extremitas atas Extremitas bawah Lipatan plantar Lain-lain Anus Atresia ani Genitalia Jenis kelamin Skrotum Kulit Warna Lanugo Ikterik Neurologi Refleks moro Refleks hisap Refleks pegang Refleks rooting

: tidak dilakukan pemeriksaan : BJ I - BJ II murni reguler

: datar, lembut : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : terawat, bau (-)

: tidak ada kelainan : hanya lipatan anterior yang melintang (Ballard score=2) : tidak ada

: tidak ada

: laki-laki : testis turun sedikit ruga

: merah muda, halus, tampak vena : menipis : ikterik (-)

: ada : tidak ada : ada : tidak ada

Neuromuscular Maturity (Ballard) : 4

1. Sikap

: Ballard score=2

2. Sudut pergelangan tangan 3. Arm Recoil 5. Scarf sign : 30o (Ballard score = 3) : 90o-100o (Ballard score = 3) : Ballard score = 2

4. Popliteal angle : 110o (Ballard score = 3)

6. Heel to ear

: Ballard score = 3

Total Ballard score

= Kematangan fisis + Neuromuscular Maturity = 9 + 16 = 25

Umur kehamilan : 34 minggu

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah : Leukosit Hb Trombosit Gol darah Hitung jenis Basofil Eosinofil : 14,6 rb/mm3 : 13,5 gr/dL : 230 ribu/mm3 : 0 : : 0% : 0%

Neutrofil batang : 5 % Neutrofil segmen : 59 % Limfosit Monosit Urine Feces : Warna Konsistensi Bau : 33 % : 3% : Hitam kehijauan : Lembek : Normal

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Lendir Darah Mikroskopis

: Tidak ada : Tidak ada : Eritrosit Leukosit : Tidak ada : Tidak ada

Telur cacing : Tidak ada

RESUME
Seorang bayi laki-laki lahir 1 hari yang lalu , dengan ayah seorang TNI AD dan ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga dengan tingkat pendidikan keduanya SMA. Dari anamnesis didapatkan pasien lahir dengan berat badan 1600 gr dan panjang badan 41 cm secara sectio sesaria .Pasien tidak langsung menangis,dengan APGAR skor 3-5. Pasien lahir dari seorang ibu G1P0A0 dengan HPHT 5 Maret 2007. Selama hamil BB ibu bertambah 6 kg. PNC dilakukan sebanyak 6x melalui bidan. Ibu tidak mendapat imunisasi TT. Dari pemeriksaan fisik didapatkan bahwa pasien mengalami kesulitan bernafas,berat badan lahir pasien sangat rendah,diperkirakan umur kehamilan ibu pasien sewaktu megandung selama 34 minggu. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan: Darah : kadar hemoglobin menurun dan limfosit berada dalam batas atas dari batas normal Feses : dalam batas normal.

DIAGNOSIS BANDING
BBLSR+NKB+SMK+Asfixia

DIAGNOSIS
BBLSR+NKB+SMK+Asfixia

USUL PEMERIKSAAN
Laboratorium : Darah : Analisis gas, elektrolit, kadar glukosa Radiologi : Foto thoraks AP, USG, dan CT Scan kepala

PENATALAKSANAAN
Pertahankan suhu

Dipuasakan Ampicillin 4 x 100 mg i.v. Aminofilin 3 x 1,4 mg Cefotaksim 2 x 125 mg Infus Dekstrose 10 % 6 tetes mikrodrip/menit

PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad malam Quo ad functionam : Dubia ad malam

TINJAUAN PUSTAKA

A. BBLR
Bayi berat badan lahir rendah (BBLR) maupun bayi kurang bulan (BKB) merupakan masalah utama di negara berkembang termasuk Idonesia. Hal ini karena makin tingginya kejadian BBLR/BKB serta tingginya mortalitas dan morbiditas perinatal/neonatal. 1. Definisi: BBLR Bayi baru lahir (BBL) dengan berat badan lahir kurang dari 2500 gram. Berat lahir Berat badan bayi baru lahir yang ditimbang sejak 0-24 jam setelah lahir. Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) BBL dengan berat lahir kurang dari 1500 gram s/d 1000gram Bayi berat lahir amat sangat rendah (BBLASR) BBL kurang dari 1000 gram. Bayi kurang bulan (BKB) BBL dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu (<259 hari) Bayi imatur BBL dengan usia kehamilan <28 minggu Bayi cukup bulan (BCB) BBL dengan usia kehamilan 37-<42minggu Bayi lebih bulan (BLB) BBL dengan usia kehamilan >42 minggu BBLR dapat dikelompokkan menjadi : BBLR, BCB, SMK BBLR, BKB, KMK BBLR, BKB, BMK BBLR, BCB, KMK BBLR, BLB, KMK

2. Etiologi

Penyebab kelahiran bayi kurang bulan sebagian besar belum diketahui. BKB dan banyak kasus BBLR lahir berhubungan dengan kondisi sebagai berikut : Status ekonomi yang rendah Ras (angka kelahiran prematur pada kulit hitam 2 kali lipat daripada kulit putih.) Ibu usia dibawah 16 tahun atau lebih diatas 35 tahun, lebih banyak melahirkan BBLR. Faktor usia lebih bermakna daripada faktor ras. Aktifitas ibu. Adanya stres fisik yang laama mungkin berhubungan dengan gangguan pertumbuhan intrautern dan prematuritas, teteapi kondisi ini tidak bermakna pada ibu-ibu dari kelompok sosial ekonomi lebih tinggi dimana perawatan kesehatannya, termasuk PNC baik. Ibu menderita penyakit akut/kronis (DM, thyroid, ginjal, jantung, paru-paru, PEB/E,otoimun, trombositopenia, akan melahirkan lebih dini. Kehamilan multipel Kehamilan sebelumnya jelek. Faktor-faktor kebidan seperti malformasi uterus, trauma uterus, plasenta previa, solutio plasenta, servix inkompetene, terpapar diethylstilbestrol, ketuban pecah sebelum waktu/dini dan amnionitis. Faktor janin seperti erythroblastosis fetalis, gawat janin taupun IUGR Kelahiran dini oleh sebab lain.

3. Komplikasi Pada bayi kurang bulan, sistem fungsi dan struktur organ tubuh masih sangat muda sehingga belum berfungsi optimal, sehingga muncul komplikasi sebagai berikut : Asfiksia perinatal Aspirasi pneumonia Perdarahan germinal matriks/periventrikuler dan perdarahan intraventrikuler Leukomalsia periventrikuler Penyakit membran Hyalin Apnea rekuren Sindrom kebocoran udara Bronchopulmonary dysplasia

Hipo/hipertermia Patent Ductus Arteriosus Enterokolitis Nekrotikans Ikterus neonatorum Anemia prematuritas Koagulasi intravaskuler Mudah mengalami infeksi, asidosis metabolik Retinopathy of prematurity BBLR dengan KMK (kurang untuk masa kehamilan) mengalami gangguan

pertumbuhan intrauterin dapat berhubungan dengan adanya kelainan kongenital, selama intrauterin tidak tumbuh optimal dan lahir BBLR. Komplikasi yang terjadi: Depresi perinatal Aspirasi mekonium Perdarahan paru Hipertensi paru-paru persisten Hipoksemis Hipoglikemis Hipokalsemia Hiponatremia Polisitemia

4. Diagnosa Diagnosa BKB dengan menentukan usia kehamilan berdasarkan : 1. Perhitungan HPHT (hari pertama haid terakhir) Rumus HPHT, contoh : 1-1-1999 +7 -3 +1 HPL: 8-10-1999 2. Maturitas fisik dan neurologis bayi paska natal dengan skor Dubowitz, Ballard maupun simplified Dubowitz. 5. Pengelolaan BBLR

10

Pengelolaan BBLR meliputi 3 tahapan yaitu: a. Pengelolaan ante/intrapartum Setiap kehamilan dipertahankan sampai aterm. Apabila ada gawat janin, kehamilan ditunggu paling tidak sampai maturitas janin optimal setelah usia kehamilan lewat 35 minggu, dimana organ-organ tubuh berfungsi optimal. Bila terjadi gawat janin yang diketahui dari monitor BJA (O2) maka dilakukan resusitasi intrauterin dengan pemberian tokolitik dan mencegah infeksi dengan antibiotik. Kehamilan < 35 minggu dan tidak dapat dipertahankan, maka untuk mempercepat kematangan paru diberikan kortikosteroid dosis tunggal. Beberapa jam sebelum persalinan dimulai, bagian UPF Anak diberi informasi. Sebelum bayi lahir yang harus dilakukan adalah; Menyiapkan alat-alat resusitasi seperti KIT, ambu, ETT, obat-obatan, dll. Meja resusitasi, lampu penghangat dan penerang Penghisap lendir disposabel dan suction pump bayi. Ambulans inkubator. O2 dengan flowmeter Status, tanda identitas bayi-ibu Informasikan ke perawatan intermediat / intensif. Tentukan skor APGAR 1 dan 5 menit, untuk menentukan diagnosa dan prognosis bayi. Paska resusitasi, dilakukan; 1. Pemeriksaan fisik secara sistimatis dan lengkap. 2. Tentukan masa gestasi berdasarkan skor Dubowitz atau modifikasinya 3. Tentukan pentubuhan janin berdasarkan kurva Lubchenco (SMK/AGA, KMK/SGA, BMK/LGA) 4. Tentukan diagnosis kerja 5. Perawatan tali pusat dengan antibiotik / antiseptik 6. Tetes mata 7. Vitamin K - 1 mg atau 1-2 mg / peroral 8. Beri identitas

b. Pengelolan di kamar bersalin

11

indikasi perawatan BKB, BBLR sesuai masa gestasi, berat lahir dan klinis kondisi BKB/BBLR, bayi dirawat dalam 3 tempat perawatan. 1. Perawatan I/rawat gabung/rooming in BBLR sampai 2250 gram, sehat tanpa komplikasi dilakukan rawat gabung. 2. Perawatan II/perawatan khusus/intermediate care/high care/special care BBLR-BBLSR memerlukan perawatan khusus untuk onservasi. 3. Perawatan III/perawatan intebsive neonatus/neonatal intensive care unit BKB BBLR dengan komplikasi berat (PMH, MAS, sepsis, meningitis dll)

c. Pengelolaan di kamar bayi 1. Mempertahan suhu tubuh optimal 36,5 oC -37,5oC, kelembaban udara 60%. 2. Memenuhi kebutuhan O2 (PaO2 50-80 Torr). 3. Memenuhi kebutuhan nutrisi, dengan mempertahankan hidrasi, kadar gula darah dan elektrolit plasma. Untuk mencegah hipoglikemi pada 2 hari pertama kehidupan diberikan infus glukosa; 5-7,5% BBLASR / <28 minggu 10% BBLSR / <32 minggu 10% BBLR > 1500 gr / 32 minggu Jika ada hipovolemia atau syok diberikan plasma expander (NaCl 0.9%/RL, albumin 5%, darah segar : 10 cc/kg dalam 10 menit dapat diulang sampai stabil. 4. Kebutuhan cairan IV Doyle (1997) menganjurkan pada hari I sebanyak 60 cc/kgBB/hari, hari ke II 90 cc/kgBB/hari, hari ke III 120 cc/kgBB/hari, hari ke IV 150 cc/kgBB/hari, hari ke V dan selanjutnya sebanyak 150 cc/kgBB/hari. 5. Kebutuhan elektrolit Menurut Townsend (1995) dan Doyle (1997) setelah 12-24 jam atau beberapa hari pertama kehidupan diberikan kelengkapan elektrolit sebagai berikut; Natrium dan Kalium masing-masing 2-3 mEq/kg/hari, Cl 2-3 mEq/kg/hari, kalsium 20-30 mEq/kg/hari 6. Pemberian vitamin Multivitamin MVI-Ped (amaor), Soluvito N i.v melalui infus glukose/N4. Vitamin lipid i.v via larutan intralipid. 7. Kebutuhan energi

12

Glukosa : pada hari I 4-6 mg/kg/mnt melalui infus glukosa 10% 60cc/kg/hr = 4,2 mg/kg/mnt Protein/aminofusin ped : mulai hari ke-3 nutrisi parenteral mulai 0,5 gr/hari dinaikkan bertahap sampai 2-3 gr/kg/hari. Lemak/intralipid : emulsi lemak 10% atau 20% (1,1 kkal/ml-2 kkal.ml), mulai diberikan pada hari ke-3 nutrisi parenteral. Nutrisi enteral ; diberikan secepat mungkin setelah diketahui tidak ada kontraindikasi pemberian peroral dan toleraransi saluran cerna (+), yaitu peristaltik usus (+), mekonium (+) dan retensi lambung (-). Mulai diberikan ASI/PASI secara bertahap, 1-2,5 cc.

8. Mencegah dan mengatasi infeksi 9. Mengatasi hiperbilirubinemia, bila klinis timbul ikterus I-II, segera lakukan fototerapi sampai kondisi aman. Bila ikterus hebat lakukan transfusi ganti. 10. Memenuhi kebutuhan psikologis 11. Mencegah dan mengatasi PDA; O2 adekuat, retriksi pemberian cairan, intermiten diuresis, pada PDA simtomatik diberikan indometasin atau bila gagal dilakukan ligasi. 12. Melibatkan perawatan orang tua 13. Program imunisasi; ibu dengan karier hepatitis B, dalam jangka 12 jam paska natal bayi diberi Ig M hepatitis B dan diberikan vaksin HBV di tempat lain pada waktu bersamaan. Sebelum pulang bayi diberikan vaksin BCG dan polio-zero.

B. ASFIKSIA NEONATORUM
1. Pendahuluan Asfiksia merupakan penyebab utama lahir mati dan kematian neonatus. Asfiksia juga sering menimbulkan gejala sisa berupa kelainan neurologi. Insidensi asfiksia perinatal di negara maju berkisar antara 1-1,5% tergantung masa gestasi dan berat lahir. Insidensi asfiksia pada bayi matur berkisar 0,5%, bayi prematur 0,6%. Di Indonesia prevalensi asfiksia sekitar 3% kelahiran (1998) atau 144.900 bayi per tahun lahir dengan sapiksia sedang dan berat. Asfiksia adalah suatu keadaan hipoksia yang progresif, akumulai CO2 dan asidosis. 2. Klasifikasi Tanpa asfiksia (nilai APGAR 8-10) Asfiksia ringan-sedang (nilai APGAR 4-7)

13

Asfiksia berat (nilai APGAR 0-3) Tabel penilaian skor APGAR

TANDA 0 Denyut jantung Respirasi Tonus otot Refleks Warna Tidak ada Tidak ada lemah Tidak ada respon Biru, pucat SKOR 1 < 100x/mnt Lambat, tidak teratur Sedikit fleksi Menyeringai Tubuh merah muda, ektremitas biru

2 >100x/mnt Baik, menagis Pergerakan aktif Batu, bersin, menangis Seluruh tubuh merah muda.

Penilaian APGAR dilakukan pada 1 dan 5 menit setelah lahir dan diulang setiap 5 menit sampai tanda vital stabil. 3. Patofisiologi Tahap awal asfiksia ditandai dengan periode pernafasan cepat, bunyi jantung dan tekanan darah yang meningkat, kemudian diikuti oleh apnea primer. Asfiksia akan menyebabkan redistribusi aliran darah ke jantung, otak dan adrenal agar kebutuhan oksigen dan substrat terhadap organ vital terpenuhi. Mekanisme terjadinya redistribusi tersebut melalui keadaan hipoksia dan meningkatnya CO2, bertambahnya aktifitas simpatis dan kemoresseptor, bersama-sama dengan pelepasan vasopressin arginin. Hipoksia juga merangsang kemoreseptor, melalui regulasi N.vagus akan menyebabkan bradikardia. Jika hipoksia berlanjut akan terjadi penurunan pH dan asidosis metabolik. Jika asidosis sangat berat akan terjadi gangguan autoregulasi aliran darah ke otak dan jantung sehingga menyebabkan penurunan tekanan daraha dan curah jantung. Selama asfiksia berat aliran darah yang ke otak lebih banyak ke batang otak dripada cerebrum. Akibat pengiriman oksigen ke otak yang berkurang, maka akan terjadi fokus injury di daerah aliran kolateral cortex (parasagital watershed area). Akibat redistribusi darah ke otak dan jantung, ginjal akan mengalami ischemic injury pada tubulus proksimal. Jika proses ini berlanjut akan terjadi nekrosis epitel tubulus. 4. Etiologi Asfiksia antepertum atau intrapartum disebsbkan insufisiensi plasenta, sedangkan asfiksia postpartum biasanya merupakan akibat sekunder dari insufisiensi paru, jantung dan pembuluh darah serta neurologis.

14

5. Faktor Predisposisi Faktor antepartum; umur.35 tahun, DM, Hipertensi dalam kehamilan, anemia atau isoimunisasi, infeksi, ketuban pecah sebelum waktunya, kehamilan ganda, tidak ada PNC,dll. Faktor intrapartum; SC, kelainan letak, persalinan kurang bulan, persalinan lama, cairan amnion bercampur mekonium, prolaps tali pusat, abruptio plasenta, plasenta previa, dll.

6. Kriteria Diagnosis Sesuai dengan klasifikasi atau sesuai dengan batasan dan klasifkasi. 7. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium : Analisis gas darah: asidosis metabolik / respiratorik, PO2 menurun Elektrolit ; hipokalsemia (<7 mg/dl) Glukosa (dekstrostiks) : hipoglikemia (BKB <20mg/dl; BCB <30 mg/dl) Radiologi : Foto toraks: pembesaran jantung, bendungan vena paru, edema paru. USG kepala : ishemic injury hanya terlihat pada minggu pertama. CT-scan kepala : tampak cortical neuronal injury, edema.

8. Komplikasi 1. Hipoksia, edema dan nekrosis serebral 2. perdarahan peri-ventrikuler 3. gagaal ginjal 4. gagal jantung 9. Terapi Resusitasi yang efektif akan merangsang pernafasan awal dan mencegah asfiksia progresif. Tujuan tindakan resusitasi adalah memberikan ventilasi yang adekuat, pemberian oksigen dan curah jantung yang cukup untuk menyalurkan oksigen ke organ-organ vital. Langkah-langkah dasar resusitasi pada bayi baru lahir: 15

1. Menjaga suhu tubuh Bayi ditempatkan di tempat yang hangat seperti radiant warmer, kulit secepat mungkin dikeringkan.. 2. Pembebasan jalan nafas Posisi bayi terlentang atau miring ke salah satu sisi dengan kepala posisi netral atau ekstensi ringan, keluarkan lendir. Penghisapan lendir, bila memakai penghisap lendir mekanik tekanan negatif tidak melebihi 100 mmHg. Pembebasan jalan nafas dari mekonium dengan penghisapan trakea, ventilasi tekanan positif. 3. Rangsang taktil 4. Pemberian oksigen, minimal 5 L/menit. 5. Ventilasi Penggunaan kantung dan sungkup dapat memberikan ventilasi yang adekuat. Pemberian ventilasi berkisar 40-60 x pernapsan permenit (30x pernafasan bila disertai pemijitan dada). Pemasangan orogastric tube mengurangi inflasi lambung. Bila masih gagal dilanjutkan dengan intubasi endotrakeal. Indikasi pemasangan ETT : Bila pada pengisapan trakea didapatkan mekonium Ventilasi dengan sungkup dan kantung tidak efektif dan lama Bila akan dilakukan pemijatan dada Bila memerlukan pemberian obat melalui trakea Pada resusitasi dengan keadaan khusus seperti hernia diafragmatika dan BBLSR

6. Pemijatan dada Indikasi pemijitan dada bila denyut jantung kurang dari 60 kali permenit walaupun sudah dilakukan ventilasi yang adekuat dengan oksigen 100% selama 30 detik. Pemijatan dada dengan 2 ibu jari menunjukkan perbaikan puncak sistolik dan tekanan perfusi koroner. Dengan rasio pemijatan dada dan ventilasi 3 : 1, dengan 90 x pemijatan dan 30 ventilasi dalam 1 menit. Nilai HR setiap 30 detik. Pemijatan dilanjutkan samapai HR spontan > 60x/menit 7. Medikasi Obat-obatan jarang sekali digunakan pada resusitasi bayi baru lahir.

16

Epineprin 0,1-0,3 ml/kgBB dalam larutan 1 : 10.000 (0,01 mg-0,03 mg/kgBB) melaui i.v atau ET. Diulang setiap 3-5 menit bila perlu. Volume ekspander, penting pada hipovolemik. Dosis awal 10 ml/kgBB secara i.v selama 5-10 menit. Dosis diulang sampai menunjukkan respon klinis. Bikarbonat, diberikan bila ventilasi dan sirkulasi baik. Dosis yang digunakan 1-2 mEq/kgBB (0,5 mEq/ml larutan) secara i.v lambat minimal lebih dari 2 menit. Nalokson, sebagai antagonis narkotik yang tidak mengganggu pernafasan. Diberikan bila ada depresi pernafasan dengan ibu menggunakan narkotik 4 jam sebelum persalinan. Dosis 0,1 mg/kgBB (0,4 mg/ml atau 1 mg/ml) i.v, ETT, i.m atau sc.

10. Prognosis Prognosis dari asfiksia berat sering sulit diperkirakan. Bayi dengan nilai APGAR 5 menit <5, 33% menderita ensefalopati. BCB dengan nilai APGAR 0-3 pada 10,15, dan 20 menit mempunyai angka kematian 18%, 48% dan 50%. Prognosis buruk bila terjadi kegagalan timbulnya nafas spontan dalam waktu 1 jam setelah lahir, kejang menetap, gangguan metabolik berat dan adanya gambaran radiologi abnormal (perdarahan serebral, infark serebral, atrofi serebral).

17

DISKUSI PEMBAHASAN

DISKUSI KETERANGAN UMUM

Pasien adalah seorang bayi laki-laki berusia 1 hari, ayah berusia 25 tahun, TNI AD, sedangkan ibu berusia 18 tahun, ibu rumah tangga. Dari keterangan umum didapatkan faktor resiko pasien lahir prematur dan berat badan lahir sangat rendah adalah dikarenakan dari usia ibu pasien yang masih muda.

DISKUSI KELUHAN UTAMA

Keluhan utama bayi kecil, yaitu BBLSR dapat dibedakan menjadi 2 kelompok, yaitu: Bayi kurang bulan atau bayi prematur murni (dalam hal ini pasien prematur) Bayi kecil untuk masa kehamilannya merupakan bayi

DISKUSI ANAMNESA KHUSUS

1. Satu hari yang lalu pukul 13.40 pasien lahir secara spontan dengan pertolongan bidan di rumah sakit. Walaupun persalinan ditolong oleh bidan,tetapi tempat persalinan di Rumah Sakit bisa mengindikasikan bahwa kelahiran ini ada masalah dan membutuhkan fasilitas yang leih lengkap. 2. Berat badan pasien saat lahir adalah 1400 gram. Pasien termasuk kepada kelompok BBLSR,karena: Makrosomia >4000 gram Normal 2500-3999 gram LBW <2500 gram VLBW 1500-1000gram ELBW <1000 gram

3. Panjang badan 41 cm Panjang badan bayi diukur untuk menentukan apakah sesuai dengan umur kehamilan ibu.

18

Umur dalam bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 6 bulan 7 bulan 8 bulan 9 bulan 10 bulan

Panjang dalam cm menurut Haase 12 = 1 22 = 4 32 = 9 42 = 16 52 = 25 6 x 5 = 30 7 x 5 = 35 8 x 5 = 40 9 x 5 = 45 10 x 5 = 50

Berat dalam gram menurut Struber 1,1 14,2 108 316 630 1045 1680 2478 3405

Dari rumus ini diperkirakan umur kehamilan ibu pasien menurut panjang badan pasien adalah +8 bulan,sedangakan menurut berat badannya diperkirakan antara 7-8 bulan. Alat pengukur panjang badan bayi terbuat dari kayu atau plastik meteran.Bayi ditidurkan telentang tanpa alas kaki dan topi di atas tempat tidur yang keras.Verteks bayi diletakan pada kayu yang rata,sedangkan kayu yang dapat bergerak menyentuh tumit bayi. 4. Letak belakang kepala Merupakan presentasi yang normal. Presentasi yang tidak normal adalah: Letak muka Letak bokong Letak lintang Letak sungsang

Presentasi yang tidak normal merupakan faktor resiko terjadinya hambatan pada waktu partus sehingga dapat menimbulkan trauma maupun asfiksia pada neonatus yang dilahirkan. 5. Pasien tidak langsung menangis dengan nilai APGAR 6-8 pada 1 menit dan 5 menit pertama Hal ini menunjukkan adanya gangguan pada pernafasan neonatus, yaitu asfiksia primer. Asfiksia primer adalah asfiksia yang terjadi pada saat ante partum atau intra partum, disebabkan oleh insufisiensi plasenta. Sedangkan asfiksia sekunder terjadi pada saat post partum, disebabkan oleh sekunder dari insufisiensi paru, jantung, pembuluh darah, serta neurologis. Perbedaan antara asfiksia primer dan asfiksia sekunder adalah :

19

No. 1. 2. 3. 4.

Asfiksia Primer Respirasi bisa ada atau pun tidak Heart rate menurun Tekanan darah terukur Adanya respons terhadap stimulus

Asfiksia Sekunder Tidak ada respirasi Heart rate sangat rendah Tekanan darah sangat menurun sehingga tidak terukur Tidak ada respon terhadap stimulus

Kriteria APGAR : No.

1. 2. 3. 4. 5.

Kriteria
Appearence Pulse Grimace Activity Respiratory

0
Warna biru pucat Denyut jantung tidak ada Respon tidak ada Lemah Tidak ada

1
Merah muda, ekstremitas biru < 100 x/menit Menyeringai Sedikit flexi Lambat, tidak teratur

2
Seluruh tubuh merah muda >100x/menit Batuk, bersin, menangis Pergerakan aktif Baik, menangis

Nilai APGAR bervariasi antara 0 sampai dengan 10 yang dinilai pada 1 menit pertama dan 5 menit pertama kehidupan, pembagiannya : 8 -10 : Tanpa asfiksia 4 7 : Asfiksia sedang 0 3 : Asfiksia berat

Nilai APGAR pasien pada 1 menit pertama adalah 6, termasuk dalam asfiksia sedang, sedangkan pada 5 menit berikutnya adalah 8 yang berarti tanpa asfiksia. 6. Tali pusat langsung dipotong Hal ini dilakukan untuk menghindari bayi kuning. 7. Letak ari-ari normal Karena letak ari-ari yang tidak normal merupakan faktor resiko terjadinya trauma maupun asfiksia pada neonatus. Misalnya pada plasenta previa keluarnya kepala janin akan terhalang oleh plasenta sehingga neonatus akan mengalami kesulitan bernafas. 8. Ketuban pecah 10 menit sebelum bayi lahir. Air ketuban terlihat jernih Ketuban pecak sebelum waktunya (KPSW) merupakan faktor resiko terjadinya asfiksia pada neonatus. Air ketuban yang kotor merupakan faktor resiko terjadinya sepsis pada neonatus sehingga pada neonatus dengan air ketuban yang berwarna hijau/kotor harus diberi antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi.

20

DISKUSI ANAMNESIS TAMBAHAN TENTANG RIWAYAT KEHAMILAN : 1. Pasien lahir dari seorang ibu dengan G1P0A0 Artinya pasien merupakan anak pertama dan ibu dari anak pertama pada umumnya belum berpengalaman dalam mengahadapi persalinan. 2. HPHT 25 Januari 2006 Dihitung dari HPHT, umur kehamilan ibu adalah : 34 minggu. 3. Berat badan ibu pasien sebelum hamil 41 kg dengan tinggi badan 150 cm. Kenaikan berat badan selama hamil sebesar 6,5 kg. Berat badan ibu kurang, kenaikan berat badan ibu selama kehamilan kurang karena minimal kenaikan berat badan ibu selama kehamilan 9 10 Kg. 4. Selama hamil, ibu pasien kontrol tidak teratur ke bidan sebanyak 6 kali Prenatal Care sampai bulan ke-7 1 x/bulan, 2 x/bulan dari minggu ke-28 sampai minggu ke-36, 1 x/minggu pada bulan terakhir. Prenatal Care pada pasien ini kuran karena pasien seharusnya sudah kontrol ke bidan sebanyak 10 kali. 5. Ibu pasien mendapatkan obat-obatan berupa vitamin yang diminum 3 kali sehari, zat besi dan penambah darah yang masing-masing diminum 1 kali sehari. Obat-obatan tersebut diminum selama 6 bulan tetapi tidak teratur. Selama hamil ibu pasien makan dengan frekuensi tidak teratur berupa sepiring nasi ditambah sayuran, telur, ikan, tempe dengan menu bervariasi tetapi jarang mengkonsumsi buah-buahan dan susu. Pola makan ibu pasien tidak teratur dan obat-obatan yang diminum ibu pasien tidak teratur sehingga dapat menyebabkan bayi yang dilahirkan kecil masa kehamilan atau bisa juga prematur. 6. Riwayat ibu menderita penyakit darah tinggi, kencing manis atau pun kelainan darah, riwayat merokok, riwayat memelihara binatang peliharaan seperti kucing dan unggas, riwayat ibu mengalami trauma/pernah jatuh selama kehamilan, riwayat mengkonsumsi obat-obatan tambahan selain yang diberikan oleh bidan dan jamu-jamuan tidak ada. Hal-hal tersebut di atas merupakan faktor resiko terlahirnya bayi prematur. 7. Aktivitas selama kehamilan cukup berat karena pasien masih melakukan pekerjaan rumah tangga dalam kesehariannya tanpa dibantu oleh siapa pun. Ini merupakan faktor resiko terlahirnya bayi prematur.

21

PEMBAHASAN ANAMNESIS PEMBERIAN MAKANAN

Pasien belum pernah meminum ASI maupun susu formula, karena sejak lahir pasien terlihat sesak nafasnya. Keadaan pasien sejak lahir sudah mengalami kesulitan bernafas, sehingga pasien dipuasakan dahulu untuk menghindari terjadinya aspirasi dari air susu.

PEMBAHASAN ANAMNESIS KEADAAN KELUARGA

No. 1 2 Nama Tn. Dedi R Ny. Siska Umur 25 th 18 th Keadaan Sehat Sehat

Dilihat dari umur, ibu pasien masih sangat muda sehingga rentan terjadinya untuk melahirkan bayi yang prematur.

PEMBAHASAN ANAMNESIS RIWAYAT KEHAMILAN

Anak I BB lahir 1,4 kg Jenis kelamin Laki-laki

Pasien merupakan anak pertama. Ibu pasien sebelumnya belum pernah mengalami keguguran.

PEMBAHASAN PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum Kesadaran : letargi, menangis sedang Pada penderita ini kesadarannya letargi yang merupakan manifestasi asfiksia. Bayi tidak menangis kuat terdapat pada bayi dengan kesukaran pernafasan Berat badan : 1400 gram

Berat badan pada pasien ini termasuk berat badan lahir sangat rendah (BBLSR), dan disesuaikan dengan usia kehamilan neonatus ini pada klasifikasi menurut Battaglia dan Lubchenco termasuk kecil untuk masa kehamilan (KMK) Warna kulit : kemerahan

Warna kulit untuk menilai fungsi jantung dan paru secara kasar melalui perfusi ke perifer, pada pasien ini perfusi jaringan cukup baik.

22

Tanda Vital Heart rate Respirasi Suhu : 136 x / menit : 72 x / menit, tipe abdominothorakal : 36,7 oC

Pada bayi kurang bulan dengan asfiksia diawali dengan periode pernafasan cepat, bunyi jantung dan tekanan darah yang meningkat, kemudian diikuti oleh apnea primer. Asfiksia akan menyebabkan redistribusi aliran darah ke jantung, otak dan adrenal agar kebutuhan oksigen dan substrat terhadap organ vital terpenuhi. Mekanisme terjadinya redistribusi tersebut melalui keadaan hipoksia dan meningkatnya CO2, bertambahnya aktifitas simpatis dan kemoresseptor, bersama-sama dengan pelepasan vasopressin arginin. Hipoksia juga merangsang kemoreseptor, melalui regulasi N.vagus akan menyebabkan bradikardia. Mata : edema palpebra +/+ Pemeriksaan mata pada BBL seringkali sulit karena tertutup. Edema kelopak mata sering dijumpai pada bayi prematur. Dengan menggoyangkan kepalanya dengan perlahan-lahan atau dengan memegang bayi pada posisi tegak atau telungkup mata bayi bisa terbuka. Telinga : datar, tetap terlipat (Ballard score=0) Pada bayi cukup bulan terdapat tulang rawan untuk mempertahankan bentuk telinga. Pada pasien prematur, tulang rawan belum terbentuk sempurna. Hidung : PCH (+) Pernafasan cuping hidung berhubungan dengan kesulitan pernafasan, dijumpai pada asfiksia neonatorum oleh karena belum berkembangnya fungsi pernafasan. Mulut : agak sianosis

Mukosa mulut yang sianosis menandakan adanya gangguan perfusi ke jaringan perifer oleh karena belum sempurnanya fungsi kardiovaskuler dan paru. Kulit Warna Lanugo Ikterik : merah muda, halus, tampak vena (Ballard score=1) : menipis (Ballard score=2) : agak ikterik

23

Pada bayi prematur jaringan lemak belum terbentuk sempurna sehingga pembuluh darah terlihat dan kulit tampak merah muda, juga rambut-rambut halus pada tubuh akan menipis dan menghilang kira-kira setengah dari punggung. Pada bayi kurang bulan produksi enzim glukoronil transferase belum sempurna, sehingga terjadi ikterus neonatorum. Thoraks Payudara : aerola datar tidak ada tonjolan (Ballard score=1) Untuk menilai maturitas bayi. Paru : retraksi intercostalis (+), retraksi suprastrenalis (+)

Adanya retraksi pada otot-otot pernafasan menunjukkan adanya gangguan fungsi paru, pada bayi kurang bulan paru belum berkembang secara sempurna. Jantung: Pada bayi kurang bulan sering timbul Patent Ductus Arteriosus. Menurut Opeyetehere dkk (1980) kejadian PDA lebih sering pada bayi-bayi dengan Penyakit Membran Hyalin. Pada penderita ini jantung dalam batas normal. Abdomen Prematuritas merupakan faktor utama timbulnya Enterokolitis Nekrotikans pada bayi kurang bulan. pada penderita ini fungsi gastrointestinal dalam batas normal. Ektremitas Lipatan plantar : lipatan 2/3 anterior (Ballard score=3) Untuk menilai maturitas bayi. Genitalia Jenis kelamin Skrotum : laki-laki : testis turun sedikit ruga (Ballard score=2)

Untuk menilai maturitas bayi. Neurologi Refleks moro Refleks hisap : ada : tidak ada 24

Refleks pegang Refleks rooting

: ada : tidak ada

Refleks moro ditimbulkan dengan menarik kain tempat tidur bayi dan bayi akan memperlihatkan gerakan seperti memeluk, ada atau tidaknya serta simetris atau tidaknya memberi keterngan mengenai susunan saraf pusat, pleksus brakialis, fraktur klavikula atau ektremitas, dislokasi sendi panggul dan selainnya. Refleks Moro normal akan menghilang pada umur 5 bulan, bila masih menetap sampai lebih dari 5 bulan berarti terjadi kerusakan sistem saraf pusat. Bila menghilang sesaat sesudah lahir menunjukkan adanya perdarahan sereberal, bila pada waktu lahir tidak ada kemudian timbul menunjukkan adanya edema sereberal. Refleks hisap diperiksa dengan memasukkan jari ke mulut bayi, lalu bayi akan menghisap jari tersebut. Refleks rooting / mencari akan timbul bila bayi lapar, lalu diletakkan sesuatu di sekitar mulutnya, lalu bayi mencari dan menghisapnya. Refleks pegang berupa gerakan fleksi jari-jari kaki dan tangan, timbul dengan meletakkan sesuatu pada telapak kaki atau tangan. Neuromuscular Maturity (Ballard) : Penggunaan Ballard score pada penderita ini dipilih karena pada neonatus dengan sakit sedang sampai berat apabila penilaian neurologis menggunakan Dubowitz dapat memperberat penyakit penderita. Pada penderita ini, pada pemeriksaan fisik diperoleh nilai 9, ditambah pemeriksaan neurologis 16 sehingga skor total (Ballard) adalah 25 sesuai dengan umur kehamilan neonatus 34 minggu (bayi kurang bulan)

PEMBAHASAN LABORATORIUM
Darah : Leukosit Hb Trombosit Gol darah Hitung jenis Basofil Eosinofil : 14,6 rb/mm3 (N : 5-19,5 rb/mm3) : 13,5 gr/dL (N : 14,5-22,5 gr/dL) : 230 ribu/mm3 (N ; 150-450 rb/mm3) : 0 : : 0 % (N : 0-0,75 %) : 0 % (N : 1-3 %)

Neutrofil batang : 5 % (N : 3-5 %) Neutrofil segmen : 59 % (N : 54-62 %) Limfosit : 33 % (N : 25-33 %)

25

Monosit Urine Feces : Warna Konsistensi Bau Lendir Darah Mikroskopis

: 3 % (N : 5-7 %) : Hitam kehijauan : Lembek : Normal : Tidak ada : Tidak ada : Eritrosit Leukosit : Tidak ada : Tidak ada

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Telur cacing : Tidak ada Dari pasien ini didapatkan kadar hemoglobin menurun dan limfosit berada dalam batas atas dari batas normal. Feses dalam batas normal.

DASAR DIAGNOSIS
BBLSR Karena pasien lahir dengan berat kurang dari 1500 gr maka pasien digolongkan ke dalam BBLSR. BKB Pemeriksaan Dubowitz (skore) didapat masa kehamilan 34 minggu. SMK Berdasarkan klasifikasi Neonatus menurut Battaglia dan Lubchenco (1967)

PEMBAHASAN USUL PEMERIKSAAN

Laboratorium : Darah : Analisis gas, elektrolit, kadar glukosa Radiologi : Foto thoraks AP, USG, dan CT Scan kepala Hal tersebut di atas diperiksa untuk : 1. Analisis gas darah untuk melihat apakah adanya hipoksia, hiperkarbia dan asidosis 2. Gambaran darah lengkap dan biakan darah dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan infeksi 3. Kadar glukosa darah biasanya rendah 4. Pemeriksaan Roentgen dada pada HMD biasanya membentuk gambaran seperti kaca pasir (infiltrat halus dengan bronkhogram udara) Untuk melihat kematangan organ-organ tubuh pasien karena pasien prematur.

26

PEMBAHASAN TERAPI
Pasien diberikan infus Dekstrose 10 % berdasarkan : Doyle (1997) menganjurkan pada hari I sebanyak 60 cc/kgBB/hari, hari ke II 90 cc/kgBB/hari, hari ke III 120 cc/kgBB/hari, hari ke IV 150 cc/kgBB/hari, hari ke V dan selanjutnya sebanyak 150 cc/kgBB/hari. Pasien diberikan antibiotik karena mencegah terjadinya infeksi yang rentan pada bayi prematur. Pasien diberi bronkhodilator karna pasien mengalami kesulitan bernafas.

PROGNOSIS
Karena keadaan umum pasien buruk, maturitas organ belum matang serta didapatkan komplikasi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sukadi, dkk. Diktat Kuliah Perinatologi. Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak FKUP/RSHS. Bandung : 2002. 2. Behrman, et al. Nelson Textbook of Pediatrics 17th Edition. Saunders. Pennsylvania : 2004. 3. Sastrawinata, dkk. Obstetri Fisiologi. Bagian Obstetri dan Ginekologi FKUP. Bandung : 1983.

27