REFERAT

CRUSH INJURY PADA LOWER EXTREMITY

Oleh: Ovi Rizky Astuti Ayu Rahimah Maulan Saputra J500080039 J500080094 J500080112

Pembimbing: dr. Farhat, M.Kes, Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK BEDAH ORTHOPEDI RSUD DR. HARDJONO PONOROGO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2013

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Crush injury berasal dari bahasa Inggris Crush hancur dan Injuri luka , yang definisikan sebagai Luka yang hancur pada extremitas atau anggota badan lain yang mengakibatkan terjadinya kerusakan yang serius, meliputi; kulit dan jaringan lunak dibawa kulit, kerusakan pembuluh darah, persarafan, tendon, fascia , bone joint ( lokasi penghubung anatara tulang ), kerusakan tulang serta komponen didalam tulang. Menurut U.S Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ( 2009) , lokasi yang sering terjadi crush injury meliputi ; extremitas inferior 74%,

extremitas superior 10%, serta organ lain 10%. Penyebab crush injury biasanya tertimpa object berat/lebar, motor (kecelakaan lalulintas) , kecelakaan industrial, atau sarana (angkut) jalan kereta api yang menggulung di atas kaki, dan crush injury dari peralatan industri.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi dan Fisiologi Regio Cruris Tulang tibia merupakan tulang besar dan utama pada tungkai bawah. Tulang ini mempunyai kondilus besar tempat berartikulasi. Pada sisi depan tulang hanya terbungkus kulit dan periosteum yang sangat nyeri jika terbentur. Pada pangkal proksimal berartikulasi dengan tulang femur pada sendi lutut. Bagian distal berbentuk agak pipih untuk berartikulasi dengan tulang tarsal. Pada tepi luar terdapat perlekatan dengan tulang fibula. Pada ujung medial terdapat maleolus medialis. Tulang fibula merupakan tulang panjang dan kecil dengan kepala tumpul tulang fibula tidak berartikulasi dengan tulang femur ( tidak ikut sendi lutut ) pada ujung distalnya terdapat maleolus lateralis.

Tulang tibia bersama-sama dengan otot-otot yang ada di sekitarnya berfungsi menyangga seluruh tubuh dari paha ke atas, mengatur pergerakan untuk menjaga keseimbangan tubuh pada saat berdiri. Dan beraktivitas lain disamping itu tulang tibia juga merupakan tempat deposit mineral ( kalsium, fosfor dan hematopoisis). Fungsi tulang adalah sebagai berikut, yaitu : 1) Menahan jaringan tubuh dan memberi bentuk kepada kerangka tubuh 2) Melindungi organ-organ tubuh ( contoh, tengkorak melindungi otak ) 3) Untuk pergerakan ( otot melekat kepada tulang untuk berkontraksi dan bergerak. 4) Merupakan gudang untuk menyimpan mineral ( contoh, kalsium) 5) Hematopoeisis ( tempat pembuatan sel darah merah dalam sumsum tulang )

Vaskularisasi regio crurys oleh a. Tibialis anterior dan posterior cabang dari arteri besar poplitea. Dan vena saphena magna dan sapena parva serta vena poplitea dengan caban- cabangnya.

Persarafan di regio cruris oleh n.tibialis anterior dan n. peroneus menginervasi otot extensor dan abductor serta n. tibialis posterior n.poplitea menginervasi fleksor dan otot tricep surae.

Gbr. N. Tibialis posterior Struktur Otot Bagian posterior region crurys superficial terdiri dari ; lapisan ; m.Gastrocnemius, tendon dan muskulus plantaris, muskulus soleus, lapisan posterior paling dalam muskulus flexor digitorum longus, bagian lateral muskulus peroneus longus dan muskulus brevis, bagian anterior lagi ; muskulus tibialis anterior, muskulus extensor digitorum longus dan muskulus brevis. Dari masing- masing otot memiliki tendon dibagian origo dan insertionya.

B. Crush Injury 1. Definisi Crush Injury didefinsikan sebagai luka yang hancur pada extremitas atau anggota badan lain yang mengakibatkan terjadinya kerusakan yang serius, meliputi; kulit dan jaringan lunak dibawa kulit, kerusakan pembuluh darah, persarafan, tendon, fascia , bone joint ( lokasi penghubung anatara tulang ), kerusakan tulang serta komponen didalam tulang. Crush injury lebih sering mengenai anggota gerak dibanding anggota tubuh yang lain.

2. Patofisiologi Pada crush injury kerusakan lapisan kulit dan subkutan dapat mempermudah masuknya kuman melalui lokasi luka yang terbuka sehingga sangat penting pada ada anamnesis dapat diketahui mengenai mekanisme trauma dan lokasi kejadian, agar dapat mengetahui risiko terjadinya infeksi. Kerusakan pembuluhh darah dapat disebabkan oleh kekuatan crush injury yang mengakibatkan hilangnya suplai darah ke otot. Biasanya otot dapat bertahan selama 4 jam tanpa aliran darah ( warm ischemia time) masuk dalam sel otot, kemudian sel-sel otot akan mati. Selanjutnya terjadi kebocoran membrane plasma sel otot serta kerusakan pembuluh darah yang akan mengakibatkan cairan intravaskuler akan terakumulasi ke jaringan yang cedera. Hal ini dapat dapat menyebabkan hipovelemia yang signifikan sehingga mengakibatkan terjadi syok hipovolemik,
+

serta kehilangan ion

calcium (Ca ) sehingga berpotensi menyebabkan terjadinya hipokalsemia. Kerusakan saraf tibialis, dapat mengakibatkan hilangnya reflek neurologis yang signfikan pada sebelah distal regio cruris, sebab cabang n.Tibialis dapat menginervasi regio pedis. Jika tulang patah maka periosteum dan pembuluhh darah pada kortek, sum-sum dan jaringan lunak sekitarnya mengalami gangguan / kerusakan. Perdarahan terjadi dari ujung tulang yang rusak dan dari jaringan lunak (otot) yang ada disekitarnya. Hematoma terbentuk pada kannal medullary antara ujung fraktur tulang dan bagian bawah periosteum. Jaringan nekrotik ini menstimulasi respon inflamasi yang kuat yang dicirikan oleh vasodilasi, eksudasi plasma dan lekosit , dan infiltrasi oleh sel darah putih lainnya. Kerusakan pada periosteum dan sum-sum tulang dapat mengakibatkan keluarnya sumsum tulang terutama pada tulang panjang, sumsum kuning yang keluar akibat fraktur masuk ke dalam pembuluh darah dan mengikuti aliran darah sehingga mengakibatkan terjadi emboli lemak ( Fat emboly ). Apabila emboli lemak ini sampai pada pembuluh darah kecil, sempit, dimana diameter emboli lebih besar dari pada diameter pembuluh darah maka akan terjadi

hambatan aliran-aliran darah yang mengakibatkan perubahan perfusi jaringan. Emboli lemak dapat berakibat fatal apabila mengenai organ-organ vital seperti otak, jantung, dan paru-paru. Kerusakan pada otot dan jaringan lunak juga dapat menimbulkan nyeri yang hebat karena adanya spasme otot. Sedangkan kerusakan pada tulang itu sendiri mengakibatkan terjadinya perubahan ketidakseimbangan dimana tulang dapat menekan persyarafan pada daerah yang terkena fraktur sehingga dapat menimbulkan penurunan fungsi syaraf, yang ditandai dengan

kesemutan, rasa baal dan kelemahan. Selain itu apabila perubahan susunan tulang dalam keadaan stabil atau benturan akan lebih mudah terjadi proses penyembuhan fraktur dapat dikembalikan sesuai dengan anatominya. Biasanya jika penanganan awal tidak dilakukan dengan baik, akan berkembang timbul tanda-tanda dari crush syndrome yang mana akibat kerusakan sel-sel otot sebagai akibat dari crush injury. Crush syndrome ditandai dengan adanya gangguan sistemik.

3. Gejala dan Tanda Gejala dan tanda jelas berbeda tergantung dari keparahan crush injury. Pada trauma yang ringan dapat ditandai dengan adanya luka robek, nyeri terlokasir dan ringan. Namun pada trauma crush injury yang berat dapat terlihat kerusakan hebat dibawa kulit lokasi lesi, dan sering dijumpai kerusakan hebat terhadap kulit, jaringan lunak , fascia, saraf, pembuluhh darah, tulang serta tendon dan organ lainnya. Beberapa tanda yang mungkin dan sering timbul yaitu; klinis pada kulit mungkin hampir sama dengan trauma bukan crush injury, bengkak daerah trauma, paralisis ( jika mengenai vertebra), parestesi , nyeri, pulsasi ujung distal dari lokasi trauma mungkin ada atau tidak ada, mioglobinuri yang mana warna urine menjadi merah gelap atau coklat.

4. Kelainan Metabolik Hipokalsemia sistemik; akibat kalsium masuk kedalam sel otot melalui membrane yang bocor, Hiperkalemia ; kalium dilepaskan oleh sel otot iskemik ke sirkulasi sistemik Asidosis metabolic ; akibat pelepasan asam laktat dari sel otot iskemik ke sirkulasi sistemik Ketidakseimbangan Kalsium dan kalium menyebabkan aritmia jantung memperburuk kondisi penderita ( cardiac arrest ) dan asidosis metabolic memperburuk kondisi pasien.

5. Etiologi Penyebab utama dari crush injury adalah banyak faktor antara lain ; tertindih oleh objek berat, kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja pada Industri, kecelakaan kerja lain yang menyebabkan luka hancur yang serius.

6. Penatalaksanaan. Pada crush injury , perlu adanya penanganan yang sergera , karena lebih dari 6-8 jam setelah kejadian, jika tidak dapat ditangani dengan baik akan menyebabkan kondisi pasien semakin memburuk dan terjadi banyak komplikasi lain yang dapat memperberat kondisi pasien dan penanganan selanjutnya menjadi semakain sulit. Penanganan pada crush injury dapat dimulai dari tempat kejadian yaitu dengan prinsip primary surface ( ABC) terutama mempertahankan atau mengurangi perdarahan dengan cara bebat tekan sementara dilarikan ke rumah sakit. Penanganan di rumah sakit harus di awali dengan prinsip ATLS.

Pemberian oksigen (O2) guna mencegah terjadinya hipoksia jaringan serta terutama organ-organ vital. Kemudian dilanjutkan dengan terapi cairan, terapi cairan awal harus diarahkan untuk mengoreksi takikardia atau

hipotension dengan memperluas volume cairan tubuh dengan cepat dengan menggunakan cairan NaCl ( isotonic) atau ringer laktat diguyur dan

kemudian dilanjutkan perlahan 1-1.5 L/jam ( Barbera& Macintyre, 1996; Gonzalez, 2005; Gunal et Al., 2004; Malinoski et Al., 2004; Stewart, 2005). Untuk mencegah gagal ginjal dengan hidrasi yang sesuai, anjuran terapi akhirakhir ini berupa pemberian cairan Intravena dan manitol untuk mempertahankan diuresis minimal 300- 400 mL/jam, dalam hal ini penting dipasang folley cateter guna menghitung balance cairan masuk dan cairan keluar (Malinoski et Al., 2004). Volume agresif ini dapat mencegah kematian yang cepat dan dikenal sebagai penolong kematian, dimana dapat

memperbaiki perfusi jaringan yang iskemik sebagai akibat crush injury. Natrium bikarbonat berguna pada pasien dengan Crush Syndrome. Ini akan mengembalikan asidosis yang sudah ada sebelumnya yang sering timbul dan juga sebagai salah satu langkah pertama dalam mengobati

hiperkalemia. Hal ini juga akan meningkatkan pH urin, sehingga menurunkan jumlah mioglobin yang mengendap di ginjal. Masukkan natrium bikarbonat intravena sampai pH urine mencapai 6,5 untuk mencegah mioglobin dan endapan sama urat di ginjal. Disarankan bahwa 50-100 mEq bikarbonat, tergantung pada tingkat keparahan. Selain natrium bikarbonat, perawatan lain mungkin diperlukan untuk memperbaiki hiperkalemia, tergantung pada cedera biasanya diberikan ; Insulin dan glukosa. Kalsium - intravena untuk disritmia. Beta-2 agonists - albuterol, metaproterenol sulfat (Alupent), dll Kalium-pengikat (Kayexalate). Dialisis, terutama pada pasien gagal ginjal akut resin seperti natrium sulfonat polystyrene yang mengancam ,

Pemberian Manitol intravena memiliki tindakan yang menguntungkan beberapa korban crush syndrome guna melindungi ginjal dari efek

rhabdomyolisis, peningkatan volume cairan ekstraselular, dan meningkatkan kontraktilitas jantung. Selain itu, intravena manitol selama 40 menit berhasil mengobati sindrom kompartemen, dengan menghilangkan gejala dan mengurangi bengkak ( edema). Manitol dapat diberikan dalam dosis 1 gram / kg atau ditambahkan ke cairan intravena pada pasien sebagai infuse lanjutan. Dosis maksimum adalah 200 gm/d, dosis yang lebih tinggi dari ini dapat merusak fungsi ginjal. Mannitol boleh diberikan hanya setelah aliran urin baik yang dikoreksi dengan cairan IV lain sebelumnya. Luka harus dibersihkan, debridemen, dan ditutup dengan dressing sterile dengan kain kasa. Lokasi cedera diangkat lebih tinggi dari posisi jantung akan membantu untuk membatasi edema dan mempertahankan perfusi. Antibiotik intravena sering digunakan guna mencegah infeksi, obatobatan untuk mengontrol rasa sakit ( analgetik) dapat diberikan yang sesuai. Torniket yang kontroversial perlu jika perdarahan aktif , namun biasanya jarang digunakan. Amputasi di lapangan atau tempat kejadian digunakan hanya sebagai upaya terakhir. Ini mungkin sesuai strategi penyelamatan untuk pasien yang hidupnya berada dalam bahaya langsung dan yang tidak dapat melepaskan diri dengan cara lain. Ini merupakan bidang yang sulit dengan prosedur yang sangat meningkatkan risiko infeksi dan perdarahan pada pasien. Amputasi dirumah sakit harus dilakukan oleh dokter ahli berdasarkan keahlian. Pada amputasi bawah lutut dapat dilakukan jika ada kerusakan yang sulit untuk dipertahan lagi dan kerusakan fungsi komponen yang terdapat pada daerah bawah lutut ( under of knee) yang melibatkan kerusakan kulit , soft tissue, otot, vaskularisasi, persarafan, tendon, fascia serta tulang. yang berkompeten

Sehingga amputasi pada daerah bawah lutut dapat dilakukan dengan cara

10

mempertahankan otot dan komponen lainnya serta kondilus tulang paha, namun pada kasus crush injury ( Regio cruris) yang kerusakannya mencapai tulang patella, dapat dilakukan tindakan amputasi daerah diatas lutut (Amputation above the knee).Pastikan tindakan ini membantu pasien untuk berlatih seketika setelah amputasi, supaya dapat memperkuat: otot adductor sisa, mencegah prosthesis gerakkan keluar ketika ia berjalan, dan otot

extensors, sebab kedua fungsi otot ini akan melebarkan pinggul pasien dan prosthesis, yang mana untuk membentuk lututnya dan juga harus belajar untuk menyeimbangkan pinggulnya sebagai ganti otot yang diamputasi.

Tujuan operasi amputasi bawah lutut adalah untuk menghasilkan sebuah alat gerak yang padat, berbentuk silindris, bebas dari jaringan parut yang sensitif dengan tulang yang cukup baik ditutupi oleh otot dan jaringan subkutan yang sesuai dengan panjangnya. Ujung puntung sebaiknya dilapisi oleh jaringan kulit, subkutan, fasia dan otot yang sehat dan tidak melekat. Dalam hal ini sangat penting pengetahuan yang lebih mengenai anatomi dan fisiologi pada lokasi amputasi. Oleh karena itu tindakan ini harus dilakukan oleh ahli orthopedic.

11

Adapun indikasi yang sangat penting diketahui yaitu : (1) Live saving (menyelamatkan jiwa), contoh trauma disertai keadaan yang mengancam jiwa (perdarahan dan infeksi). Sangat mengancam nyawa bila dibiarkan, misalnya pada crush injury, sepsis yang berat, dan adanya tumor ganas. (2) Limb saving (memanfaatkan kembali kegagalan fungsi ekstremitas secaramaksimal), seperti pada kelainan kongenital dan keganasan. Anggota gerak tidak berfungsi sama sekali, sensibilitas anggota gerak hilang sama sekali, adanya nyeri yang hebat, malformasi hebat atau ostemielitis yang disertai dengan kerusakan tulang hebat. Serta kematian jaringan baik akibat diabetes melitus (DM), penyakit vaskuler, setelah suatu trauma, dapat di indikasikan amputasi. (3) Menurut Gustilo

7. Komplikasi Hypotensi Crush Syndrome Renal failure Compartmen Syndrome Cardiac Arrest

12

DAFTAR PUSTAKA

1. James R. Dickson M. D., FACEP, Crush Injury http://www.bt.cdc.gov/masscasualties/blastinjuryfacts.asp 2. Clifton Rd. Crush Injury and Crush Syndrome Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta,USA 2009 ; http://www.bt.cdc.gov/masscasualties/blastinjuryfacts.asp 3. Darren J. Malinoski, MD, Matthew S. Slater, MDc, Richard J. Mullins, MD Crush injury and rhabdomyolysisDepartment of Surgery, Oregon Health & Science University D.J. Malinoski et al / Crit Care Clin 20 (2004) 171192. http://www.thedenverclinic.com/services/mangled/extremity-trauma-home/35news/50-crush-injury-to-lower-legs.html 4. Edward J. Newton, MDAcute Complications of Extremity Trauma Department of Emergency Medicine, Keck School of Medicine, LACUSC Medical Center, Building GNH 1011, 1200 North State Street, Los Angeles, CA 90033, USA. http://www.thedenverclinic.com/services/mangled/extremity-trauma-home/35news/50-crush-injury-to-lower-legs.html 5. dr. Vitriana, Sprm Bagian Ilmu Kedokteran Fisik Dan Rehabilitasi FkUnpad / Rsup.Dr.Hasan Sadikin Fk-Ui / R supn Dr.Ciptomangunkusumo .2002 6. Mychael.B. Straut Lower Leg Amputation

http://search.mywebsearch.com/mywebsearch/redirect.jhtml?searchfor Leg+ Amputation+Surgery. Apload 08 Feb 2003; 21.30

13