FORMAT PENILAIAN PEMERIKSAAN PERAWATAN LUKA

NO

PROSEDUR Indikasi perawatan luka basah atau lembab 1 1. Mencegah, membatasi, atau mengontrol infeksi
2. Mengangkat

SKOR 2 3 4

SKOR STANDAR

jaringan

nekrotik

untuk

meningkatkan penyembuhan luka

3. Menyerap drainase (eksudat) 4. Mempertahankan

lingkungan

luka

yang

lembap
5. Membantu menarik kelembaban dari luka ke

dalam balutan. Indikasi perawatan luka kering 1. Mencegah infeksi sekunder 2. Luka bersih dan kering 3. Meminimalkan mikroorganisme 4. Meningkatkan penyembuhan luka 5. Perlindungan dari cidera lebih lanjut 6. Pencegahan penyebaran mikroorganisme 7. Pengendalian perdarahan ALAT DAN BAHAN 1. Set balutan steril dalam baki isntrumen steril : Sarung tangan steril

 1.

Gunting dan bahan steril Lidi kapas Balutan kassa dan kassa steril Kom untuk larutan antiseptic atau pembersih Salep antiseptic Larutan pembersih yang diresepkan oleh dokter Larutan salin normal Plester, pengikat, atau perban

sesuai kebutuhan Kantong tahan air untuk sampah atau bengkok Selimut mandi Alcohol Bantalan tahan air atau perlak pengalas Gunting perban

TAHAP PRA INTERAKSI Membaca status pasien terlebih dahulu sebelum melakukan perawatan luka terhadap pasien

2.

TAHAP ORIENTASI 1. Memberikan salam terapeutik 2. Melakukan observasi data pasien ( nama, nomer rekam medic, tanggal lahir) 3. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepada keluarga dan pasien 4. Melakukan kontrak waktu terhadap pasien 5. Menanyakan kesiapan pasien sebelum

tindakan dilakukan 6. Siapkan alat 7. Cuci tangan 8. Jaga privacy

3.

TAHAP KERJA 1. Jelaskan prosedur luka Menghilangkan

kepada

klien

dengan

menggambarkan langkah-langkah perawatan ansietas klien dan

meningkatkan pemahaman klien terhadap proses penyembuhan 2. Susun semua peralatan yang diperlukan dimeja dekat tempat tidur ( jangan membuka peralatan) Mencegah kesempatan merusak lingkungan steril akibat kelalaian tidak disengaja pada peralatan yang diperlukan 3. Ambil kantong sekali pakai dan buat lipatan diatasnya. Letakkan kantong dalam jangkauan area kerja anda atau letakkan bengkok didekat pasien. Mencegah kontaminasi tidak disengaja pada bagian atas luar permukaaan kantong. Jangan melewati area steril untuk membuang balutan kotor. 4. Tutup ruangan atau tirai disekitar tempat tidur. Tutup semua jendela yang terbuka. Memberikan klien privacy dan mengurangi udara yang dapat menstramisikan mikroorganisme.

5. Bantu klien pada posisi nyaman dan gunakan selimut mandi pasien hanya untuk memanjakan tempat luka. Instruksikan klien untuk tidak peralatan steril. Gerakkan tiba-tiba dari klien selama penggantian balutan dapat mengkontaminasi luka atau perlatan. Penutupan memberikan jalan masuk pada luka dan meminimalkan pemajanan. 6. Cuci tangan secara seksama Menghilangkan mikroorganisme yang tinggal dipermukaan kulit. 7. Letakkan bantalan tahan air dibawah atau perlak pengalas. Agar tidak mengotori linen tempat tidur. 8. Kenakkan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester ikatan/perban. Sarung tangan mencegah transmisi organisme infeksius dari balutan kotor ke tangan anda. 9. Lepaskan plester dengan melepaskan ujungnya dan menarik secara perlahan, sejajar dengan kulit dan kearah balutan (jika masih terdapat sisa perekat dikulit, hilangkan dengan alcohol) Mengurangi tegangan terhadap jahitan atau tepi luka 10. Dengan tangan yang telah menggunakan sarung tangan/pinset, angkat balutan, permukaan bawah balutan yang kotor jauhkan dari penglihatan klien. Penampilan balutan dapat mengganggu klien klien menyentuh area luka atau

secara

emosional.

Pengambilam

balutan

dengan hati-hati mencegah penarikan drain secara tidak sengaja 11. Jika balutan merekat jangan balutan dari pada eksudat jaringan Perlahan yang dibawahnya, bebaskan dibasahi.

mengering. Ingatkan klien tentang penarikan dan ketidaknyamanan. Pembalut basah dan kering dibuat untuk luka bersih terkontaminasi atau luka terinfeksi dengan debridemen jaringan nekrotik dan eksudat. 12. Observasi karakter dan jumlah drainase pada balutan . Menghilangkan fikiran kehilangan drainase dan pengkajian kondisi luka. 13. Buang balutan kotor pada wadah yang telah disediakan , hindari kontaminasi permukaan luar wadah.lepaskan sarung tangan sekali pakai dengan menarik bagian dalam keluar. Buang pada tempat yang telah disediakan. Mengurangi transmisi mikroorganisme ke orang lain . 14. Siapkan peralatan balutan steril . tuangkan larutan yang diresepakan kedalam kom steril dan tambahan kasa berlubang kecil. Lapisan kasa yang bersentuhan dengan luka harus terbasahi secara menyeluruh untuk meningkatkan kemampuan absorsi balutan . 15. Kenakan sarung tangan . Memungkinkan anda memegang balutan steril

, instrument dan larutan tanpa terkontaminasi mikroorganisme . 16. Inspeksi luka . perhatikan kondisi luka , letak drain, intregitas jahitan atau penutupan kulit, dan krakteristik drainase.palpasi luka jika perlu , dengan bagian tangan nondominan anda tanpa menyentuh peralatan steril. Menentukan status penyembuhan luka . 17. Bersihkan luka dengan larutan antiseptic atau larutan salin normal. Pegang kasa yang telah dibasahi larutan dengan menggunakan pinset . gunakan satu kasa untuk setiap tekanan pemberishan . lakukan pembersihan mulai dari area kurang terkontaminasi ke area paling terkontaminasi. Gerakan dengan tekanan progresif menjauhi garis insisi ataupun tepi luka. 18. Pasang kasa basah tepat pada permukaan luka . jika luka dalam , secara perlahan bentuk kasa seperti kemasan dengan menekuk tepi kasa menggunakan pinset.secara perlahan masukan kasa kedalam luka sehingga semua permukaan luka kontak dengan kasa basah. Kasa basah mengabsorbsi drainase dan melekat pada debris. 19. Pasang kasa steril diatas kasa basah. Lapisan kering absorben untuk permukaan luka. 20. Tutup dengan kasa, pasang plester diatas bantalan atau fiksasi dengan perban atau bekerja sebagai lapisan menarik kelembapan

pengikat. Kasa atau bantalan melindungi luka dari masuknya mikroorganisme dan memberikan penyanggah pada luka serta menjamin perawtan luka dengan sempurna. 21. Bantu klien dengan posisi nyaman. Meningkatkan perasaan sejahterah klien . 22. Cuci tangan Mengurangi transmisi mikroorganisme . 23. Catat pada catatan perawatan tentang hasil observasi luka , balutan , drainase, dan respon klien . Dokumentasi memberitahu akurat personil dan tepat waktu adanya medis

perubahan kondisi dan status klien . TAHAP TERMINASI 1. Melakukan evaluasi tindakan 2. Membereskan alat alat 3. Cuci tangan 4. Dokumentasi TOTAL NILAI

FORMAT PENILAIAN PERAWATAN IRIGASI LUKA

NO PROSEDUR Indikasi perawatan irigasi luka : 1. Menghilangkan eksudat dan debris, benda asing dari luka yang lambat sembuh 2. Memberikan panas pada area yang sakit 3. Meningkatkan penyembuhan atau memudahkan pengolesan obat luka ALAT DAN BAHAN : Baki instrument steril berisi : Pinset 2 buah, kassa steril, gunting, dan lidi kapas. 1. Larutan irigasi (200 500 ml sesuai pesanan) dihangatkan pada suhu tubuh 370 400 c) Spuit irigasi steril ( kateter karet merah steril untuk luka dalam dengan lubang kecil) Kom balutan steril dan peralatan untuk mengganti balutan Bantalan tahan air atau perlak pengalas Bengkok Pinset/forsep

SKOR 1 2 3 4

SKOR STANDAR

Sarung tangan steril dan bersih TAHAP PRA INTERAKSI Membaca status pasien terlebih dahulu sebelum melakukan perawatan luka terhadap pasien

2.

TAHAP ORIENTASI 1. Memberikan salam terapeutik 2. Melakukan observasi data pasien ( nama, nomer rekam medic, tanggal lahir) 3. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan

kepada keluarga dan pasien 4. Melakukan kontrak waktu terhadap pasien 5. Menanyakan kesiapan pasien sebelum tindakan dilakukan 6. Siapkan alat 7. Cuci tangan 8. Jaga privacy

3.

TAHAP KERJA 1. Jelaskan prosedur pada klien . gambarkan sensasi yang akan dirasakan secara irigasi. Ansietas klien akan dikurangi melalui kesadaran tentang apa yang akan terjadi selama prosedur dan perasaan apa yang dirasakan. 2. Susun peralatan disamping tempat tidur. Mencegah merusak prosedur. 3. Posisikan klien sehingga larutan irigasi akan mengalir dari bagian atas tepi luka kebagian dalam kom yang diletakkan dibawah luka. Alirkan cairan dipengaruhi gravitasi dari area kurang terkontaminasi ke area yang paling terkontaminasi. 4. Letakkan perlak pengalas dibawah luka klien. Mencegah mengotori linen tempat tidur. 5. Cuci tangan. Mengurangi transmisi mikroorganisme 6. Kenakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester, ikatan/perban. Sarung tangan mencegah tranmisi organisme infeksius dari balutan kotor ke tangan anda.

7. Lepaskan plester dan lepaskan ujungnya dan menariknya secara perlahan, sejajar dengan kulit, dan kearah balutan. Jika perekat masih tersisa alcohol. Mengurangi tegangan pada garis luka atau tepi luka. 8. Dengan tangan anda yang telah memakai sarung tangan atau pinset, angkat balutan, pertahankan bagian bawah yang kotor jauh dari penglihatan klien. Lepaskan satu persatu balutan. Penampilan drainase dapat mengganggu klien secara dengan emosional. hati-hati Pengangkatan mencegah balutan tertariknya dikulit hilangkan dengan larutan

drainase secara sengaja. 9. Jika balutan melekat erat pada luka, lepaskan balutan dengan menetaskan salin normal steril. Mencegah kerusakan permukaan epidermal. 10. Observasi kateter dan jumlah drainase pada balutan. Memberikan perkiraan hilangnya drainase dan pengkajian kondisi luka. 11. Buang balutan kotor pada wadah yang telah disediakan , hindari kontaminasi dengan permukaan luar wadah. Buang di tempat yang telah disediakan. Mengurangi transmisi mikroorganisme pada orang lain. 12. Siapkan peralatan steril. Buka kom dan tuangkan larutan (volume bervariasi

bergantung pada ukuran luka dan banyaknya drainase). Mencegah dalam luka. 13. Letakkan bengkok bersih menempel kulit klien di bawah insisi atau letak luka. Menampung terkontaminasi. 14. Hisap larutan ke dalam spuit. Saat memegang ujung spuit ttepat di atas luka, irigasi dengan perlahan tetapi continu, dengan tekanan yang cukup untuk mendorong drainase dan debris. Hindari menyemburkan atau menyemprotkan larutan. Irigasi tepat di atas luka. Irigasi secara mekanik mengangkat drainase dan debris. Lokalisasi atau depresi di dasar luka dapat dengan mudah menampung debris. 15. Lanjutkan irigasi sampai larutan jernih yang mengalir ke dalam bengkok. Memastikan terbuang. 16. Dengan kassa steril, keringkan tepi luka. Lakukan pembersihan mulai dari area kurang terkontaminasi sampai ke area terkontaminasi. Gerakkan secara progressif menekan dari garis insisi atau tepi luka. Mengeringkan luka basah yang berlebihan, yang dapat menjadi media untuk pertumbuhan mikroorganisme atau sebagai pengirigasi kulit. bahwa semua debris telah larutan pengirigasi yang Buka spuit dan siapkan baki masuknya mikroorganisme ke instrument. Gunakan sarung tangan steril.

17. Pasang balutan steril. Balutan steril mencegah infeksi dan meningkatkan penyembuhan luka. 18. Bantu klien pada posisi yang nyaman. Meningkatkan kenyamanan klien. 19. Bereskan peralatan dan cuci tangan. Mengendalikan tranmisi mikroorganisme. 20. Catat pada catatan perawat mengenai volume dan tipe larutan, karakteristik drainase, penampilan luka, dan respon klien. Pencatatan tepat waktu akan memberikan dokumentasi terapi dan kemajuan penyembuhan luka. TAHAP TERMINASI 1. Melakukan evaluasi tindakan 2. Membereskan alat alat 3. Cuci tangan 4. Dokumentasi TOTAL NILAI

FORMAT PENILAIAN PERAWATAN PENGANGKATAN JAHITAN

NO PROSEDUR

SKOR

SKOR

STANDAR Indikasi perawatan pengangkatan jahitan : 1. Mempercepat proses penyembuhan luka 2. Mencegah terjadinya infeksi akibat adanya korpus alenium ALAT DAN BAHAN : Set angkat jahitan steril berisi 2 pinset sirurgis, 1 pinset anatomis, gunting hatting up, lidi kapas, kasa dalam baki instrument steril. 1. Bengkok berisi lisol 2-3 % Kapas bulat Korentang Gunting plester Plester Alcohol 70% Betadin 10% 1 2 3 4

Kantong balutan kotor/bengkok kosong TAHAP PRA INTERAKSI Membaca status pasien terlebih dahulu sebelum melakukan perawatan luka terhadap pasien

2.

TAHAP ORIENTASI 1. Memberikan salam terapeutik 2. Melakukan observasi data pasien ( nama, nomer rekam medic, tanggal lahir) 3. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepada keluarga dan pasien 4. Melakukan kontrak waktu terhadap pasien 5. Menanyakan kesiapan pasien sebelum tindakan dilakukan 6. Siapkan alat

7. Cuci tangan 8. Jaga privacy

3.

TAHAP KERJA 1. Beri tahu dan jelaskan 2. Dekatkan alat ke pasien 3. Bantu pasien mengatur

pada pasien

mengenai prosedur yang akan dilakukan posisi sesuai

kebutuhan sehingga luka mudah dirawat 4. Cuci tangan 5. Letakkan set angkat jahit di dekat pasien atau di daerah yang mudah dijangkau 6. Buka set angkat jahitan secara steril 7. Buka balutan dengan hati-hati dan balutan dimasukkan ke dalam kantong balutan kotor. 8. Bersihkan bekas-bekas plester dengan kapas alcohol 9. Desinfeksi sekitar luka operasi dengan alcohol 70% dan olesi luka oeprasi dengan betadine 10% 10. Lepaskan jahitan satu per satu selang-seling dengan cara menjepit simpul jahitan dengan pinset sirurgis dan ditarik sedikit ke atas, kemudian menggunting benang tepat dibawah simpul yang berdekatan dengan kulit atau pada sisi lain yang tidak ada simpul. 11. Olesi luka dan sekitarnya dengan betadine 10% 12. Tutupi luka dengan kassa steril kering dan

diplester 13. Rapikan pasien 14. Bersihkan alat-alat dan kembalikan pada tempatnya 15. Cuci tangan 16. Catat pada catatan perawatan TAHAP TERMINASI 1. Melakukan evaluasi tindakan 2. Membereskan alat alat 3. Cuci tangan 4. Dokumentasi TOTAL NILAI

DAFTAR PUSTAKA

Asih, Ni Luh Gede Yasmin. 1994. Seri Pedoman Praktis Prosedur Keperawatan. Jakarta: EGC. Kozier, B 2000. Fundamental of nurshing : Concepts, Process and Practice, 6th Edition. California: Menlo Park

Lab Keterampilan Keperawatan PSIK UGM. 2002. Buku Panduan Check List keterampilan keperawatan. Yogyakarta: UGM Nurrachman, Elly. 2001. Nutrisi dalam keperawatan. Jakarta: Sagung Seto.