II.

TRANSPORTE DEL NIO O NIA CRTICAMENTE ENFERMO

Dr. Mario Cerda S. Profesor de Pediatra, Facultad de Ciencias de la Salud Universidad Clnica Alemana/Universidad del Desarrollo

NDICE 1. 2. 3. 4. INTRODUCCIN PLANIFICACIN DEL TRANSPORTE ESTABILIZACION PREVIA TRANSPORTE 4.1 4.2 4.3 4.4 CAMBIOS ADVERSOS DURANTE EL TRANSPORTE COMPOSICIN DEL EQUIPO DE TRANSPORTE EQUIPOS Y MEDICAMENTOS AMBULANCIA DE TRANSPORTE DE NIOS Y NIAS

GRAVEMENTE ENFERMOS ANEXO 1. FORMULARIO DE TRASLADO INTERHOSPITALARIO DE PACIENTES ANEXO 2. EQUIPOS NECESARIOS PARA EL TRASLADO DE NIOS Y NIAS GRAVEMENTE ENFERMOS ANEXO 3. RECOMENDACIONES MNIMAS DE MEDICAMENTOS PARA LLEVAR EN UN TRASLADO DE PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO ANEXO 4. EVALUACIN DEL PACIENTE DURANTE EL TRASLADO

1.

INTRODUCCIN

El objetivo del transporte de un paciente gravemente enfermo es proveer durante ste al menos el mismo tratamiento al paciente al que se entregaba hasta ese momento. La consecucin de dicho logro requiere prevencin y reversin de las tendencias fisiopatolgicas adversas que produce la enfermedad durante el transcurso del transporte del paciente hacia un centro de mayor complejidad. Las experiencias sobre el tema indican que es necesario considerar requisitos y condiciones que deben mantenerse en cada oportunidad de traslado de un paciente gravemente enfermo, los que se resumen en la Tabla N1.

2.

PLANIFICACIN DEL TRANSPORTE Comunquese con el centro receptor, confirme la disponibilidad de cama y horario aproximado de su recepcin. Complete formulario de traslado (Anexo 1). Confirme la respuesta y verifique la aceptacin del traslado de los padres o familiares Haga un resumen breve con los datos del paciente y su enfermedad. Lleve copia de la ficha clnica, exmenes y Rx, y de la autorizacin de padres o familiares. No suspenda el tratamiento durante el traslado, administre las dosis que correspondan e inicie los tratamientos indicados. Revise el equipo de transporte: reponga los equipos (Anexo 2), medicamentos (Anexo 3) u otros elementos que no se encuentren en l. Compruebe los elementos que puedan agotarse en el viaje: O2, bateras, sueros, etc. Las bombas de infusin fallan frecuentemente, lleve otras de repuesto. Rena al equipo, revise y comente las labores de cada uno. Confirme la hora de salida y de probable llegada.

3. A-B

ESTABILIZACION PREVI

Normalice las alteraciones fisiopatologicas causadas por el dao inicial de la enfermedad. Obtenga una ventilacin efectiva con normalidad de gases, y exmenes como Rx de trax y otros. Intube si es necesario, aun si el paciente no lo requiere, pero si Ud. piensa que lo necesitar en el traslado. El peor lugar para intubar es una ambulancia. Prefiera el ventilador porttil al manual, da libertad al equipo y seguridad en el manejo del tubo traqueal. Revise y mejore la fijacin del tubo antes de salir y durante el transporte. Instale y mantenga permeable una SNG gruesa para evitar distensin gstrica, vmitos y aspiracin.

C Reestablezca la normalidad cardiovascular si est comprometida. Obtenga dos vas venosas, una de ellas central (si est capacitado para ello) para intropos, fjelas y asegrelas. Reponga el volumen circulante con coloides (dan ms tiempo de estabilidad hemodinmica). Si hubo o puede haber sangramientos, lleve sangre. Inicie apoyo inotrpico o vasoactivo si el paciente lo requiere. Lleve suficientes soluciones para todo el trayecto. Caliente al paciente antes de partir, las calefacciones de las ambulancias son deficientes. D Evale y corrija las anormalidades neurolgicas: Trate las convulsiones si las hay. Contine con tratamiento de mantencin efectivo. No use terapia que pueda deprimir otros sistemas (tiopental). Prefiera fenobarbital o midazolam. Evite por cualquier medio hipoxemia e hipercarbia, especialmente si hay riesgo de edema cerebral. Asegure fijacin de cuello y tabla espinal si procede. Sede al paciente agitado antes de partir y mantenga la sedacin durante el transporte. El midazolam y fenobarbital pueden cumplir la funcin anticonvulsivante y de sedacin. No paralice, si el paciente convulsiona encubrir la convulsin y agregar un dao innecesario. En el trauma mltiple, la resucitacin inicial debe hacerse segn las indicaciones de ATLS y su estabilidad mantenida durante el transporte.

4.

TRANSPORTE Mantenga la estabilidad y funciones adecuadas de los sistemas. Contine con el tratamiento iniciado. Monitoree y anote las variaciones de los parmetros en hoja de traslado (Anexo 4), ya que stas no slo constatan la atencin durante traslado, sino que adems sirven para no olvidar la monitorizacin del paciente en forma peridica. Trate y corrija las alteraciones encontradas con los medios disponibles. Revise peridicamente las provisiones de O2, suero y otros. Si necesita realizar un procedimiento, solicite la detencin del vehculo. Informe por radio la hora de su llegada y mantenga contacto permanente con el centro receptor, comentando la evolucin del paciente.

4.1 Cambios adversos durante el transporte Las alteraciones frecuentes de un paciente en su traslado son: a. Deterioro cardiovascular: Depende del estado previo del paciente, su volumen circulante, reserva miocrdica, uso de drogas vasoactivas, ventilacin y sedacin. La vasoconstriccin (enfriamiento), aumenta la poscarga y trabajo cardiaco y disminuye la frecuencia y el dbito cardiaco con hipotensin. Es la complicacin mas frecuente en el sistema CV. La etapa siguiente a la hipotensin es el paro cardiaco, de all la importancia de su prevencin y tratamiento. b. Deterioro respiratorio: El ms frecuente tienen relacin con el tubo endotraqueal. Su oclusin es habitual en el lactante con infeccin respiratoria. Humedzcalo y asprelo, y viglelo aspirndolo cuando sospeche obstruccin. i. La hipoventilacin por oclusin del tubo puede ser indetectada y fatal en pacientes con edema cerebral. La dilatacin gstrica predispone a la aspiracin y compromete la respiracin. Una SNG gruesa es indispensable en estos pacientes. ii. Otra complicacin frecuente es la extubacin por deficiente fijacin del tubo. iii. La instalacin y mantencin del soporte ventilatorio adecuado es la medida nica mas importante para prevenir dao cerebral secundario en un nio o nia gravemente enfermo. c. Deterioro del SNC: Las enfermedades del SNC son causa comn de traslado. El trauma es la primera de ellas. i. Estos nios y nias pueden hipoventilar y presentar hipoxia e hipercarbia, que agravan el edema cerebral. ii. Las convulsiones post TEC son frecuentes. Intube al paciente, ventlelo y trate la convulsin. 4.2 Composicin del equipo de transporte Depende de la necesidad del paciente y su composicin ser de responsabilidad del jefe de equipo. (Tabla N2)

4.3 Equipos y medicamentos (Anexos 2 y 3) Todo el equipo ser liviano, porttil, fcil de limpiar y mantener, para varios tipos de corriente y no debe incomodar al paciente o al personal en su ubicacin durante el transporte. 4.4 Ambulancia de transporte de nios y nias gravemente enfermos Debe contar con: radio, calefaccin, O2 abundante, monitores incluidos, aspiracin y elementos de comodidad y seguridad del equipo humano.

Tabla N1: Requisitos bsicos para el transporte de un nio o nia gravemente enfermo 1. Planifique su transporte con tiempo. 2. Recuerde que no hay una forma de transporte ideal para todos los pacientes, adece el transporte para cada caso. 3. Tenga en cuenta que si es posible que un paciente se agrave o complique durante el traslado, seguramente lo har. 4. Los grandes problemas que se produce en el trayecto, son los pequeos problemas no anticipados. 5. Cualquier hospital es mejor que una ambulancia de transporte. 6. Nada dura para siempre. Lleve suficiente reserva de oxgeno, sueros, medicamentos, etc.

Tabla N2. Categoras de gravedad y equipos de traslados necesarios Categoras Categoras I y II Categora III Condiciones del paciente Monitoreo infrecuente sin flebo ni O2. Monitoreo c/1/2 a1h, con flebo. DR leve a moderada. Con compromiso de conciencia. Intubado, monitoreo invasivo: Lnea arterial, CVC, sonda Foley. Inestable, necesita terapia agresiva y ajustable, en transporte. Muerte cerebral clnica, antes del transporte. Personal y equipos Slo con enfermera. Puede estar en Sala. Puede ser slo con enfermera, Puede requerir mdico. Ingresa a Intermedio Necesita enfermera, mdico, terapista. Ingresa a UCI Igual que anterior, especialista, cirujano? Ingresa a UCI Sin informacin, igual al anterior? No se debe transportar?

Categora IV

Categora V

Categora VI

Anexo 1 FORMULARIO DE TRASLADO INTERHOSPITALARIO DE PACIENTES Fecha: ____________________________________________________________ PARA SER LLENADO POR EL HOSPITAL QUE ENVA AL PACIENTE Nombre del paciente: ________________________Edad: _________Peso: _____ Nombre de los padres: _______________________________________________ Direccin de los padres: ______________________________________________

Hospital que refiere al paciente: ________________________Telfono: ________ Mdico que refiere al paciente: _________________________Telfono: ________ Mdico que recibe al paciente: __________________________Telfono: _______ INFORMACIN MDICA: (Enve copia de la Ficha clnica) Diagnstico y motivo del traslado: _____________________________________

Historia breve: _____________________________________________________

Informe del traslado ltimos gases sanguneos ____________________________________________ Oxgeno va y FiO2__________________________________________________ Lneas venosas: (Sitios): _________________________y permeabilidad: _______ Lquidos en infusin _________________________________________________ Velocidad (ml/hora)__________________________________________________ Medicamentos y dosis administradas ___________________________________ __________________________________________________________________

Anexo 2. Equipos necesarios para el traslado de nios y nias gravemente enfermos Manejo de la va area /oxigenacin adulto y peditrico Sistema de bolsa y mascarilla adultos y peditricas (distintos nmeros de mascarillas ) Conectores flexibles de todos los tamaos para adaptar el TET a la mascarilla Monitores de CO2 expirado para adultos y nios/as Hojas de laringoscopio N 1,2,3,4 Mangos de laringoscopio (2) adultos y peditricos Pinzas Magill adultos y nios/as Tubos endotraqueales sin manguito 2.5, 3.0, 3.5, 4.0, 4.5, 5.0 Tubos con manguito: .5.0, 5.5, 6.0, 6.5, 7.0 7.5, 8.0 Estiletes para los tubos endotraqueales (adultos y nios/as) Mascarillas de O2 con reservorio adultos y nios/as Bateras extra para laringoscopios Cnulas orales No, 1, 2, 3, 4 Equipo de cricotiroidotoma adulto y nio/a Cnulas nasales adultos y nios/as Mangueras de oxigeno Vlvula de PEEP, ajustable Vlvulas de Heimlich Tela adhesiva Nebulizadores para medicamentos Trulas con alcohol Tablas de inmovilizacin de brazos adultos y peditricos Circuitos de presin arterial invasivos Agujas de osteoclsis Manguitos de presin neonatales, adultos y nios/as Agujas mariposas Cnulas de puncin venosas de varios grosores Respaldo de comunicaciones: telfonos, intercomunicadores Monitor y desfibrilador Monitor de presin arterial no invasiva e invasiva Electrodos de ECG Gelatina para paletas de desfibrilador Linternas con bateras de repuesto Bombas de infusin Circuitos de infusin de lquidos Tubos de extensin Vlvula de tres pasos Soluciones intravenosas Suero fisiolgico Suero glucosado Ringer lactato Glucosa al 5% Jeringas de punta (60mL) Pinzas Kelly Agujas hipodrmicas, varios tamaos Jeringas hipodrmicas de varios tamaos Apurador manual de infusiones

Anexo 3. Recomendaciones mnimas de medicamentos para llevar en un traslado de paciente gravemente enfermo Medicamentos Adenosina Adrenalina Adrenalina Agua estril Amiodarona Atropina Bicarbonato de sodio Bicarbonato de sodio Cloruro de calcio Cloruro de potasio Glucosa 25% Glucosa 50% Diltiazem Digoxina Dopamina Fenobarbital Preparacin 6mg/2mL 1mg/10mL (1:10.000) 1mg/1mL ( 1: 1000) Ampollas de 30mL 150mg/3mL 1mg/10mL 5mEq/10mL 50mEq/50mL 1g/10mL 20mEq/10mL 10mL 50mL 25mg/5mL 0,5mg/2mL 200mg/5mL 65mg/mL Medicamentos Fosfenitoina Furosemida Glucagon Heparina Isoproterenol Labetalol Lidocana Lidocana Manitol Magnesio, sulfato Metilprednisolona Naloxona Nitroglicerina Nitroprussiato Procainamida Salbutamol Preparacin 750mg/10mL 80mg/10mL 1 mg frasco (en polvo) 1000 U/mL 1mg/5mL 40mg/8mL 100mg/10mL 2g/10mL 50g/50mL 1g/2mL 125mg/2mL 2mg/2mL 50mg/10mL 50mg/2mL 1000mg/10mL 0,5mg/mL

Anexo 4. Evaluacin del paciente durante el traslado Haga una marca () o coloque los datos que corresponden en los casilleros
Examen N Hora (AM/PM) VIA AREA: Normal Intubado RESPIRACIN: Normal DR moderada DR intensa Respiraciones por minuto Expansin torcica Normal Aumentada Disminuida Ruidos respiratorios Normales Disminuidos Ausentes CIRCULACIN: Latidos por minuto Presin arterial (Sist/Diast) Pulsos Todos ausentes Radial/ Pedio ( A o P)* Femoral/Braquial (A P)* Perfusin Llene capilar < 2 seg Llene capilar > 2 seg Temperatura de pies Tibios Fros Color de la piel Rosada Moteada Tonicidad muscular Normal Flcido Hipertnico SISTEMA NERVIOSO Reconoce a sus padres No reconoce Retirada al dolor Postura inerte No responde al dolor Nivel fluctuante Pupilas Reactivas No reactivas. (*) A = Ausente, P = Presente 1 2 3 4 5 6