Fisiopatologia Tuberculosis

FISIOPATOLOGIA DE LA
TUBERCULOSIS
JULIO TORRES CHANG

MEDICO NEUMOLOGO
DOCENTE DE LA FMH “DAC”
TUBERCULOSIS
La TB es el paradigma de la interacción entre
un agente exógeno y la respuesta inmunitaria
del huésped.
La mayoría de veces los mecanismos

defensivos del cuerpo humano son altamente
eficaces, ya que vencen esta batalla.
CADENA
EPIDEMIOLÓGICA
Mecanismo de Transmisión
Aerógena
BK (+)
ENFERMO SANO
Fuente de
Huésped
Infección
susceptible
Factores que intervienen en la
transmisión de la tuberculosis
Factores dependientes del caso

índice o fuente de infección
– Grado de extensión de la lesión
– Presencia y frecuencia de tos
– Carácter y número de las secreciones
– Virulencia de la cepa infectante
– Número de bacilos presentes en el esputo
– Tratamiento antituberculoso
Grado de extensión de la lesión
Un paciente con TBC elimina por día un

promedio de 7,2 millones de bacilos de Koch
en la expectoración.
expectoración.
Una cavidad pulmonar de unos 2 cm.

cm. de
diámetro tiene 100 millones de M.
tuberculosis en sus paredes
Si la reproducción del bacilo es cada 13 a 18

horas y no habiendo factores que se
opongan a su multiplicación, en tres
semanas ésta población seria superior a 4
billones..
billones
Presencia y frecuencia de tos
Un ataque de tos produce hasta 3.500

partículas con capacidad infectante, lo que
equivale a 5 min.
min. de conversación, mientras
que un estornudo dispersa hasta 1.000.
000.000 de
partículas .
Un golpe de tos es equivalente a 5 minutos de

conversación en voz alta, en término de
número de «droplet nuclei» presentes en el
aire, y con una presencia de las mismas de 30
minutos después de toser
toser..
Cantar es equivalente a toser.

toser.
Carácter y numero de las
secreciones
Las partículas mayores a 10 µm µm.. quedan
retenidas en la barrera mucosa de las VRS y
son eliminadas por los mecanismos de
defensa local (tos, sistema mucociliar)
mucociliar)..
Las partículas ente 1-5 um um.. pueden

potencialmente llegar hasta los alvéolos y
desencadenar la primoinfección.
primoinfección.
Se considera que deben llegar al menos 10

10--
200 partículas para que tenga lugar la
infección
Virulencia de la cepa
La virulencia del M. tuberculosis, o sea su

capacidad para multiplicarse y causar
enfermedad, y el número de M. tuberculosis .
Un aumento del número de M. tuberculosis por

razones de virulencia e hipersensibilidad
importa poco la resistencia, ya que el número
de gérmenes puede alcanzar cifras
elevadísimas que hacen débil cualquier
resistencia que tenga el individuo.
individuo.
Numero de bacilos presentes en
el esputo
El número total de gérmenes correlaciona bien
con el potencial de infecciosidad. Se requieren
entre 5 mil y 10 mil bacilos de Koch por ml de
esputos para obtener un examen directo
positivo.
Hay una correlación entre los pacientes directo

(+), directo (-
(-) con cultivo (+) y directo y
cultivo (-
(-) en el grado de desarrollo no sólo de
la infección tuberculosa, sino en el desarrollo
de enfermedad tuberculosa.
Resistencia natural
La resistencia natural puede variar con la

raza, sexo y edad
edad..
La raza negra es la más proclive a

desarrollar enfermedad grave, mientras que
lo es menor la india y la mestiza, teniendo
mayor resistencia natural la blanca, y dentro
de ésta la judía
Resistencia natural
Con respecto al sexo hay cierta resistencia

mayor en la mujer, probablemente por
diferencias biológicas, aunque también se
señala que pueden se atribuidas a distinta
exposición a consecuencia de la diversidad
de roles sociales entre los sexos femenino y
masculino.
Infección
Para que se produzca una infección es necesario tener

presente la relación existente entre el número de
gérmenes, la virulencia, la manifestación de
hipersensibilidad y la resistencia natural y adquirida,
cuya relación se conoce como ley de Rich.
La ley sería esquematizada así:

N.V.H.
L = ---------------------
Rn+a
Donde L: lesión; N: número de gérmenes;

V: virulencia; H: hipersensibilidad; R: resistencia;
n: natural y a: adquirida.
Factores dependientes del ambiente
– Concentración de M. Tuberculosis en el
ambiente
– Ventilación. Humedad. Luz ultravioleta.

Concentración de M.
Tuberculosis en el ambiente
La velocidad de caída al piso, es proporcional

a la superficie de la gotita («droplet») o al
cuadrado de su diámetro.
diámetro.
La tendencia a evaporarse de las gotitas

disminuye su tamaño, y el tiempo que pasan
en suspensión («droplet nuclei») es mucho
mayor..
mayor
Concentración de M.
Tuberculosis en el ambiente
Una «droplet nucleus» de 5 micrones de
diámetro sólo puede contener de 1 a 10 M.
tuberculosis..
tuberculosis
La dosis infectante en tuberculosis es muy

baja, entre 1, la mayoría y 3 la minoría.
minoría.
Factores dependientes de huésped

susceptible
– Tiempo de exposición
– Susceptibilidad
Edad
Comorbilidad o inmunosupresión
Factores raciales y genéticos?
Fisiopatología de la TBC
El M. tuberculosis penetra en el hombre a

través de su vía aérea en la mayoría de los
casos..
casos
Los bacilos provienen de otro enfermo que

al toser genera aerosoles de pequeñas
partículas líquidas (gotas de Flügge), que
encierran uno o dos bacilos en los llamados
núcleos de Wells, los que pueden
permanecer flotando en el medio ambiente.
ambiente.
PATOGENIA DE LA TBC Y
POBLACIONES BACILARES
En la mayoría de las ocasiones, los escasos

bacilos que llegan hasta los alvéolos son
fagocitados y destruidos por los macrófagos
La aspiración de M. tuberculosis hasta los

alvéolos desencadena una serie de
respuestas tisulares e inmunológicas
conocidas como primoinfección tuberculosa
Primoinfección tuberculosa
Conjunto de fenómenos biológicos que

tienen lugar cuando un individuo entra en
contacto por primera vez con el bacilo
tuberculoso..
tuberculoso
Durante la primoinfección, el 95
95%
% de los
pacientes permanecen asintomático (o con
síntomas mínimos que recuerdan un
episodio gripal) y solamente un 5%
desarrollan enfermedad aparente
Los bacilos tuberculosos se encuentran en la

región alveolar con tres tipos de células que
potencialmente se oponen a la infección:
o Macrófagos alveolares (MA) en la luz

o Células “natural killer” (NK)
o Linfocitos T gamma/delta (γ/δ) en el
parénquima pulmonar
1ra Fase
La interacción inicial entre M.
tuberculosis y los MA se produce por
fagocitosis inespecífica de las partículas.
partículas.
1ra Fase
Todos los mecanismos bactericidas
macrofagicos son anulados por productos
derivados de las micobacterias.
micobacterias.
Esta fase termina con la destrucción de los

MA y el crecimiento intracelular de los bacilos
Son capaces de inducir una respuesta humoral, y poseen propiedades inmunosupresoras
Estimulo de la respuesta inmune celular y de las reacciones de

hipersensibilidad retardada
Sulfolıpidos: inhiben la fusión fagosoma-lisosoma
Modifican las funciones macrofagicas, potente quimio -

atractante e induce la formación de granulomas
2da Fase
Los productos bacterianos “cord factor”y la
activación de otros factores quimiotacticos
(complemento) poseen una potente acción
química atrayente de monocitos sanguíneos,
que ingieren los bacilos liberados
Se establece una relación simbiótica en la

que ni los bacilos ni los macrófagos jóvenes
se destruyen uno al otro
2da Fase
Se produce un crecimiento exponencial del
numero de bacilos similar en las razas
susceptibles y en las resistentes
resistentes..
En el pulmón tiene lugar una intensa

alveolitis a expensas de células jóvenes del
sistema mononuclear fagocítico.
fagocítico.
El tercer fenómeno esencial de esta fase es

el escape de micobacterias, por vía linfática,
hacia los ganglios regionales
En algunos casos, la respuesta inmunológica

que se produce en los ganglios es suficiente
para frenar la progresión de la infección
La mayoría de veces los bacilos escapan

hasta el conducto linfático y entran en la
circulación pulmonar, accediendo al
intersticio y, atravesando el filtro pulmonar,
pudiendo llegar a todos los órganos de la
economía..
economía
Al diseminarse en el organismo hay lugares

donde su permanencia es mucho mayor,
favorecido por condiciones locales de
vascularización y de presión parcial de
oxígeno relativamente mas elevada
elevada..
Así, figura en primer lugar el pulmón y le

siguen el hígado, bazo, riñón y médula ósea.
ósea.
En el pulmón la permanencia de los bacilos

de Koch se hace preferentemente en las
zonas apicales y posteriores de los lóbulos, ya
que a esta altura, en la posición de pie del
ser humano la presión parcial de oxígeno es
mas alta
alta..
En cada órgano los bacilos son fagocitados

por las células locales del sistema
mononuclear fagocítico.
fagocítico.
El control de los focos de siembra

hematógena por el sistema inmune depende
de factores locales y generales
generales..
3ra Fase
Se produce un control inmunológico de la
infección debido a dos mecanismos, la
inmunidad mediada por células y la reacción
de hipersensibilidad retardada
retardada..
La consecuencia desde el punto de vista

bacteriológico es que cesa abruptamente la
curva de crecimiento micobacteriano, tanto
en sujetos susceptibles como en resistentes
resistentes..
3ra Fase
La hipersensibilidad retardada es la que
produce una destrucción de los macrófagos
que contienen bacilos, formando un foco de
necrosis caseosa
caseosa..
En el seno del foco caseoso pueden persistir

los bacilos tuberculosos durante años, no
pudiendo reproducirse debido a la acidosis,
la falta de oxigeno y la presencia de ácidos
grasos inhibitorios
inhibitorios..
Los principales factores que influyen en la

reacción de hipersensibilidad retardada son
los linfocitos T citotóxicos, aunque otros
factores como citocinas (TNF
(TNF--α), especies
reactivas de oxigeno y oxido nitroso pueden
jugar un papel esencial.
esencial.
Después de 2-10 semanas posteriores a la

infección se pone en marcha una respuesta
inmunológica celular desencadenada por los
antígenos de la membrana y del citoplasma
de las micobacterias
micobacterias..
La respuesta inmune celular a expensas de

linfocitos T helper activa a los macrófagos, y
evita la salida de los bacilos del foco
tuberculoso..
tuberculoso
Los macrófagos reconocen y procesan

dichos antígenos y los muestran a los
linfocitos T para que estimulen, mediante
liberación de linfocinas, la transformación de
un gran número de macrófagos en células
que están altamente especializadas en la
lucha contra las micobacterias (células
epiteliales y gigantes de Langhans).
Langhans).
Los linfocitos activadores de los macrófagos,

las células epiteloides y las gigantes se
sitúan concéntricamente para rodear e
intentar destruir a los bacilos intrusos dando
lugar al característico granuloma
tuberculoso
Al cabo de un tiempo el granuloma se

reblandece en su centro y deja un núcleo de
necrosis caseosa
caseosa..
Este sistema defensivo controla totalmente

la infección y una vez cumplido su cometido
se reabsorbe dejando tan sólo una pequeña
cicatriz fibrosa que, se calcifica
calcifica..
En estas circunstancias es posible que la

primoinfección haya sido asintomática y que
incluso no deje secuelas detectables en la
radiografía de tórax;
tórax; lo que sí queda es la
memoria inmunológica.
inmunológica.
Si sucede una depresión temporaria de la

inmunidad mediada por células («stress»,
tratamiento esteroideo, diabetes, etc), las
lesiones comienzan a multiplicar sus bacilos y
ante el alto número de M. tuberculosis, niveles
masivos de antígenos, producción de altos
niveles de citoquinas, necrosis caseosa
extensa, licuefacción y formación de cavidades
por evacuación del «caseum» al exterior.
exterior.
Esto constituye la base de la reactivación

endógena..
endógena
La lesión aumenta y la eliminación de

«caseum» a través de los bronquios por la tos
lo transforma en un caso infeccioso, fuente de
infección y puede transmitir la infección a
nuevos contactos.
contactos.
Para la reinfección exógena, los pasos iniciales

son similares.
Los gérmenes, en vez de ser los mismos que

estaban en el organismo en focos residuales,
provienen de una nueva fuente de infección y
vuelven a entrar por la vía aérea.
Luego el proceso resulta seguir similar camino.

Exposición sin infección. No se objetiva

respuesta inmunitaria (reacción de la
tuberculina negativa), no evidencia de
enfermedad..
enfermedad
Infección sin enfermedad. Reacción positiva a

la tuberculina sin evidencia de enfermedad.
enfermedad.
Enfermedad activa. Síntomas y signos clínico-

clínico-
radiográficos con o sin confirmación
bacteriológica..
bacteriológica
Gracias

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JULIO TORRES CHANG

La mayoría de veces los mecanismos

Factores dependientes del caso

Un paciente con TBC elimina por día un

Una cavidad pulmonar de unos 2 cm.

Si la reproducción del bacilo es cada 13 a 18

Un ataque de tos produce hasta 3.500

Un golpe de tos es equivalente a 5 minutos de

Cantar es equivalente a toser.

Las partículas ente 1-5 um um.. pueden

Se considera que deben llegar al menos 10

La virulencia del M. tuberculosis, o sea su

Un aumento del número de M. tuberculosis por

Hay una correlación entre los pacientes directo

La resistencia natural puede variar con la

La raza negra es la más proclive a

Con respecto al sexo hay cierta resistencia

Para que se produzca una infección es necesario tener

La ley sería esquematizada así:

Donde L: lesión; N: número de gérmenes;

Factores dependientes del ambiente

– Ventilación. Humedad. Luz ultravioleta.

La velocidad de caída al piso, es proporcional

La tendencia a evaporarse de las gotitas

La dosis infectante en tuberculosis es muy

Factores dependientes de huésped

El M. tuberculosis penetra en el hombre a

Los bacilos provienen de otro enfermo que

En la mayoría de las ocasiones, los escasos

La aspiración de M. tuberculosis hasta los

Conjunto de fenómenos biológicos que

Los bacilos tuberculosos se encuentran en la

o Macrófagos alveolares (MA) en la luz

Esta fase termina con la destrucción de los

Estimulo de la respuesta inmune celular y de las reacciones de

Sulfolıpidos: inhiben la fusión fagosoma-lisosoma

Modifican las funciones macrofagicas, potente quimio -

Se establece una relación simbiótica en la

En el pulmón tiene lugar una intensa

El tercer fenómeno esencial de esta fase es

En algunos casos, la respuesta inmunológica

La mayoría de veces los bacilos escapan

Al diseminarse en el organismo hay lugares

Así, figura en primer lugar el pulmón y le

En el pulmón la permanencia de los bacilos

En cada órgano los bacilos son fagocitados

El control de los focos de siembra

La consecuencia desde el punto de vista

En el seno del foco caseoso pueden persistir

Los principales factores que influyen en la

Después de 2-10 semanas posteriores a la

La respuesta inmune celular a expensas de

Los macrófagos reconocen y procesan

Los linfocitos activadores de los macrófagos,

Al cabo de un tiempo el granuloma se

Este sistema defensivo controla totalmente

En estas circunstancias es posible que la

Si sucede una depresión temporaria de la

Esto constituye la base de la reactivación

La lesión aumenta y la eliminación de

Para la reinfección exógena, los pasos iniciales

Los gérmenes, en vez de ser los mismos que

Luego el proceso resulta seguir similar camino.