Ar t i k e l a s l i

KEJADIAN PERITONITIS PADA PASIEN CONTINUOUS AMBULATORY PERITONEAL DIALYSIS: IDENTIFIKASI MIKROORGANISME DAN SENSITIFITAS ANTIBIOTIK
El i z a b e t hHa r y a n t i , Ye n n yKa n d a r i n i , IGd eRa k aW i d i a n a , Wa y a nS u d h a n a , J o d i Lo e k ma n , Ke t u t S u wi t r a Di v i s i Gi n j a l d a nHi p e r t e n s i , Ba g i a n / S M FI l muP e n y a k i t Da l a m, F K Un u d / RS UPS a n g l a h , De n p a s a r Ema i l : e l i z 349 b e s t @y a h o o . c o m
ABS TRACT P a t i e n t st r e a t e dwi t hCo n t i n u o u sAmb u l a t o r yP e r i t o n e a l Di a l y s i s( CAP D)a r ec o n s t a n t l ye x p o s e dt omi c r o b i a l i n v a s i o n o ft h ep e r i t o n e a lc a v i t ya n dr a p i d mi c r o b i o l o g i c a ld i a g n o s i so fp e r i t o n i t i si se s s e n t i a ld u et o Ho s p i t a l i z a t i o na n di mp o s e sa signicant burden of morbidity. The aims of this study were to enumerate the association between microorganisms, sensitity, a n dr e s i s t e n c eo fa n t i b i o t i co nCAP Dp a t i e n t swi t hc l i n i c a l p e r i t o n i t i s . Wec o l l e c t e dd a t at h r o u g hme d i c a l r e c o r d sb yt h en u mb e r o f CAP Dp a t i e n t swi t hc l i n i c a l p e r i t o n i t i sf r o mJ u n e2004 u n t i l J u n e2009 . Th es t u d ywa sa n a l y s i swi t ho n e -wa yANOVA. Wef o u n d23 p a t i e n t sc l i n i c a l p e r i t o n i t i so u t o f7 7CAP Dp a t i e n t s , wi t hi n s i d e n c ewa s14% p e r -y e a r , a g e d 14 65 y ( 15M ;8F ) . Th ec h r o n i cp y e l o n e p h r i t i cwa sal e a d i n g( 16/ 23)c a u s eo fe n d s t a g e sr e n a l d i s e a s e . Ea c hp a t i e n t su n d e r we n t HD p r i o r ( 5 60 mo n t h s ) t oCAP D, wi t hs u r v i v a l t i mewa s2 51 mo n t h s . Ou t o f 23 p a t i e n t s , 4 we r er e t u r n e dt oh e mo d i a l i s i s , 15 we r ed i e d , d u et oc a r d i o g e n i cs h o c k46. 7 %. As e p t i cp e r i t o n i t i swa s31. 3%, a n d the common microorganism was staphylococcus 18.8%. Peritoneal uid test showed mean score of sensitivity were tetracycline 22.93, ciprooxacin 19.36, piperacillin-tazobactam 17.36, thrimetropin/sulfamethoxazole 16.5, fosfomycin 15.78, consecutively a n dt h er e s twe r er e s i s t e n t .S t a p h y l o c o c u swa ss t r o n g l yr e l a t e dt oi n s i d e n c ep e r i t o n i t i s ,a n dt e t r a c y c l i n ewa st h emo s th i g h l y s e n s i t i v ea n t i b i o t i ci nCAP Dp a t i e n t s . Ke y wo r d s : CAP D, p e r i t o n i t i s , mi c r o o r g a n i s m, a n t i b i o t i c

P ENDAHULUAN S e j a kt a h u n 19 7 6P o p o v i c hd a nr e k a nk e r j a n y a t e l a h me mp e r k e n a l k a np e n g g u n a a n CAP D s e b a g a i a l t e r n a t i ft e r a p iy a n gp o p u l a rp a d ap a s i e n end s t ag e renal d is eas e( ES RD) , s e h i n g g ap a d at a h u n19 85 s u d a h me n c a p a i27 . 000 p a s i e ny a n g me ma k a iCAP D. Ak a n t e t a p i d a r i b e r b a g a i l i t e r a t u r d i l a p o r k a na n g k ak e j a d i a n p e r i t o n i t i s p a d a 6, 3 e p i s o d e p e r p a s i e n -p e r t a h u n . Di t a n d a i d a r i k e l u h a nc a i r a np e r i t o n e a l y a n gk e r u hd a n g e j a l ak l i n i sp e r i t o n i t i s . P a d aj u r n a l i n i d i s e b u t k a nl e b i h 82

d a r i20% d i t e mu k a n mi k r o o r g a n i s me s t ap h yloc oc c us 1, 2 d a r i h a s i l k u l t u rc a i r a np e r i t o n e a l . S e j a kt a h u n 19 80 a n g k ak e j a d i a np e r i t o n i t i s p a d ab e b e r a p ap u s a td i a l i s i sb e r b e d a , p a d as u a t us t u d i d i l a p o r k a n1 e p i s o d ed a r i 24 p a s i e n , s t u d i l a i nme n c a t a t 1e p i s o d ep a d a60 p a s i e n . Di d u g ak e a n e k a r a g a ma ni n i d i p e n g a r u h i o l e ht i n g k a t e d u k a s i d a nt i d a kt e r l e p a sd a r i 3 t e k n i kp e ma s a n g a np a d as a a ti t u .P a d as e b u a hp u s a t d i a l i s i sd iBa l t i mo r e ,d i k a t a k a np e r i t o n i t i sme r u p a k a n k o mp l i k a s i ma y o r , me s k i p u n i n f e k s i c a n d i d a 4 b e r p e n g a r u ht e r h a d a pa n g k ak e s a k i t a nd a nk e ma t i a n .

J Peny Dalam, Volume 11 Nomor 2 Mei 2010

P a d a Co n g g r e s sI n t e r n a t i o n a lS o c i e t yf o rP e r i t o n e a l Di a l y s i sk e -11 Di Ams t e r d a m-Ne h t e r l a n d s , d i p a p a r k a n b e b e r a p ah a lt e n t a n g t e r a p i CAP D s e b a g a i renal rep lac ement t h erap yy a n gma s i hl e b i hu n g g u l d i b a n d i n g Hemodialisis dari efek titas, adek uasi dan k epuasan p a s i e n .P a d a k e s e mp a t a n t e r s e b u td i b a h a s s a l a h s a t u n y at e r u t a mat e n t a n gp e r i t o n i t i s ,i n f e k s ip a d aex it s it ed a nt unnel. An g k ak e j a d i a np e r i t o n i t i ss u d a hmu l a i b e r k u r a n go l e hk a r e n ak e wa s p a d a a nd a np e mb e r i a n a n t i b i o t i ky a n gr a s i o n a l , d i d a p a t k a n1 e p i s o d ed a r i 21, 5 p a s i e np e r b u l a ny a n gma n as e b e l u mn y a1 e p i s o d ed a r i 5 9 , 9p a s i e n( me n u r u n61%) . Un t u kme n d i a g n o s i sk e c u r i g a a np e r i t o n i t i sp a d a p a s i e nCAP D, d i l a k u k a ne v a l u a s i k l i n i ss e p e r t i , a d a n y a k e l u h a nc a i r a np e r i t o n e a l k e r u h , n y e r i p e r u t , d i l a n j u t k a n d e n g a np e me r i k s a a ng r a md a nk u l t u r c a i r a np e r i t o n e a l . Ak a nt e t a p ik e l u h a nc a i r a np e r i t o n e a lk e r u hs u d a h 3 me r u p a k a nt a n d ama y o ru n t u kk e c u r i g a a np e r i t o n i t i s . P a d a b e b e r a p a s t u d i p e n y e b a b p e r i t o n i t i s t e r s e r i n g d i t e mu k a n a d a l a h mi k r o o r g a n i s me g r a m p o s i t i f , d i a n t a r a n y a s t ap h yloc oc c us aureus d a n 3, 5 ep id ermid is . Be r b a g a i a n t i mi k r o b i a l d i p a k a i s e b a g a it e r a p ip e r i t o n i t i sp a d a CAP D,t i d a kd i d a p a t i r e k o me n d a s iy a n gt e t a po l e hk a r e n a mi k r o o r g a n i s me y a n gb e r a n e k a r a g a m. Ha n y as a j ap e mb e r i a na n t i b i o t i k d a p a ts e c a r a int rap erit oneal ( I P ) ,int rav enous ( I V) , 3 a t a u o r a l . P e mb e r i a n a n t i b i o t i k s i n g l e d i k a t a k a n s a n g a te f e k t i fd a nh a s i l n y a me mu a s k a n ,p a d at a h u n 19 9 6d i r e k o me n d a s i k a nc o mb i n a s ic h e p a l o s p o r i nd a n a mi n o g l y c o s i d e ,a k a nt e t a p ig e n e r a s i1 c e p h e l o s p o r i n t i d a k me n c e r mi n k a nh a s i ly a n g me mu a s k a nt e r h a d a p Met h ic illin Res is t ant S t ap h yloc oc c usAureus( M RS A) , d i p e r t i mb a n g k a n p e mb e r i a n c e f t a z i d i me , d i ma n a me n c a k u pg r a mp o s i t i fd a nn e g a t i f . Da l a mp e mb e r i a n a n t i b i o t i kp e r l u n y au n t u kd i l a k u k a na n a l i s i s h a s i l k u l t u r c a i r a np e r i t o n e a l ma s i n gma s i n gp a s i e n , d a nt o k s i s i t a s 3 d a r i a n t i b i o t i kt e r h a d a pf u n g s i g i n j a l . P a d ak e s e mp a t a ni n i k a mi me l a k u k a np e n e l i t i a n t e r h a d a ps e l u r u hp a s i e n CAP D d i RS UP S a n g l a h De n p a s a r y a n g me n g a l a mi p e r i t o n i t i s , s e l a ma d i mu l a i n y at e r a p iCAP Ds e j a kJ u n i2004 h i n g g aJ u n i 2009 .Be r t u j u a nu n t u k me n g e t a h u ia n g k ak e j a d i a n ,

mik roorganisme,sensititas dan resistensi antibiotik terk ait terapi yang rasional, efek tif dan esien sehingga d a p a t me n u r u n k a na n g k amo r b i d i t a sd a nme n i n g k a t k a n k u a l i t a sh i d u pp a s i e n . BAHAN DAN CARA P e n e l i t i a ni n i me n g g u n a k a nd e s a i ns t u d i p o t o n g l i n t a n ga n a l i t i k , d e n g a nme n g g u n a k a nu j i s t a t i s t i koneway ANOVA,b e r t u j u a nu n t u k me n g e t a h u ib e r b a g a i ma c a m mi k r o o r g a n i s me y a n gb e r h u b u n g a nd e n g a n k ej adian peritonitis, sensititas dan resistensi antibiotik p a d ap a s i e nCAP Dd e n g a nk o mp l i k a s i p e r i t o n i t i s . J u ml a hs a mp e l a d a l a hs e l u r u hp a s i e n( u s i a> 12 t a h u n ) y a n gme n d a p a t k a nt e r a p i CAP Dd a nme n g a l a mi k o mp l i k a s ip e r i t o n i t i s ,d i a mb i ls e c a r a r e t r o s p e k t i f d a r id a t ar e k a m me d i k RS UP S a n g l a h De n p a s a r . Ke s e l u r u h a n p a s i e n y a n g me n g a l a mi k o mp l i k a s i p e r i t o n i t i ss e b a n y a k 23 s a mp e ld a r it o t a l7 7j u ml a h p a s i e nCAP Ds e j a kJ u n i 2004 s a mp a i J u n i 2009 . An a l i s i s d a t a d i l a k u k a n s e t e l a h t e r k u mp u l s e j u ml a hs a mp e lp a s i e n CAP D d e n g a nk o mp l i k a s i P e r i t o n i t i s , s e j a kJ u n i 2004 h i n g g aJ u n i 2009 . a . Uj i n o r ma l i t a sKolmog orov s mirnov , d i g u n a k a n u n t u k me n g u j i a p a k a h d a t a p e n e l i t i a n b e r d i s t r i b u s i n o r ma l a t a ut i d a k b . An a l i s i ss t a t i s t i kd e s k r i p t i fd i g u n a k a nu n t u k me n g g a mb a r k a nk a r a k t e r i s t i ku s i a , j e n i s k e l a mi n d a nd i s t r i b u s if r e k u e n s i b e r b a g a i v a r i a b l ey a i t u ; p e n y e b a bg a g a lg i n j a lk r o n i k ,l a ma p e ma k a i a n t e r a p iCAP D, p e r s e n t a s ik e mb a l ik e -HD, a n g k a k e ma t i a n ,s e b a b k e ma t i a n , mi k r o o r g a n i s me p e n y e b a bp e r i t o n i t i s . c . An a l i s i s oneway ANOVA d i g u n a k a na p a b i l a d a t as e b a r a nn o r ma l , l e b i hd a r i 2k e l o mp o kd a n v a r i a n ss a ma . d . An a l i s i sp os th oc d i g u n a k a na p a b i l ap a d au j i oneway ANOVA me n g h a s i l k a nn i l a i p< 0, 05. e . An a l i s i ss t a t i s t i k me n g g u n a k a nn i l a ip < 0, 05 s e b a g a ib a t a s k e ma k n a a n d e n g a n me ma k a i p e r a n g k a t l u n a kk o mp u t e r

Ke j a d i a nP e r i t o n i t i sp a d aP a s i e nCont inuousAmb ulat ory Perit oneal Dialys is : I dentik asi M ik roorganisme dan S ensititas Antibiotik Eliz ab et hHaryant i, Y enny Kand arini, IGd e Rak a Wid iana, Wayan S ud h ana, Jod iL oek man, Ket ut S uwit ra

83

CAPD juga bervariasi dari 2 bulan hingga 51 bulan, yangkembali ke HD sebanyak 4orang, yangmasih hidup 8 orang. Penyebab kematian ( Diagram 1) ;penyakit jantungkoroner 20%, stroke 20%, malignant 6,7%, syok hipovolemik 6,7% dan terbanyak shok kardiogenik

Keterangan:
sebesar 46,7%.

S K: S y o kk ard i o geni k , M : malignancy, S V: s y o kh i p o v o l emi k

HAS I L

Tab el 3 . F rek u ens i k ej ad i an p eri to ni ti s

P a d ap e n e l i t i a ni n i d i d a p a t k a n23 s a mp e l d a r i 7 7 p a s i e n CAP Dy a n g me n g a l a mik o mp l i k a s ip e r i t o n i t i s , d e n g a nr e r a t a au u mu r r46, 46, 26 + 13, 07t a h u n , u s i at e r e n d a h 14 t a h u n ,d a nt e r t u a65 t a h u n .J e n i sk e l a mi nl a k i -l a k i 15 o r a n g , wa n i t a8 o r a n g . I n s i d e np e r i t o n i t i ss e l a ma5 t a h u n( T a b e l 1) .
T a b e l 1. T a h u n , k e j a d i a np e r i t o n i t i s
J u ml a h F r e k u e n s i p a s i e n h i d u p Va l i d 2005 2006 2007 2008 2003 T o t a l 1 5 12 8 2 28 25 42 54 57 49 7 7 I n s i d e n P e r s e n t a s e p e r e p i s o d e n 0, 04 0, 119 0, 222 0, 14 0, 04 0, 561 3, 6 17 , 9 42, 9 28, 6 7 , 1 100, 0

F rek u ens i J u ml ahp as i en k ej ad i an p eri to ni ti s Ga mb a r 1. S e b a bk e ma t i a n Ke t e r a n g a : Diagram kematian 1 x 1. Sebabn 2 3

T a b e l 3. F r e k u e n s i k e j a d i a np e r i t o n i t i s 3 x 1

P ers entas e

S K: S y o k k a r d i o g e n i k , M : malig nanc y, S V: s y o k h i p o v o l e mi k 2 x 6 1 8 , 8 %

7 1 , 9 %

3 , 1 %
P e r s e n t a s e 7 1, 9 % 18, 8% 3, 1% 3, 1% p eri to neal 3, 1%

4 x F r e k u e n s i k e j a d i a n 5 x 1x
p e r i t o n i t i s 2x 3x 4x M5x i k ro o rgani s me

J u ml a hp a s i e n 23 6 1 1 d ari k u l tu r 1

3 , 1 %

3 , 1 %

c ai ran

I n s i d e np e r i t o n i t i sr a t a -r a t ap e r t a h u n / p a s i e n CAP D h i d u p : 14%, d e n g a ni n s i d e nt e r t i n g g i p a d at a h u n2007 d a n 2008.P e n y e b a bd a r ig a g a lg i n j a lt e r mi n a l( T a b e l 2) , t e r b a n y a ko l e hk a r e n aP NC 69 , 6%.

T a b e l 2. Et i o l o g i g a g a l g i n j a l t e r mi n a l
Et i o l o g i GNP P NC DKD NC F r e k u e n s i 4 16 2 1 P e r s e n t a s e 17 , 4% 69 , 6% 8, 7 % 4, 3%

Mi k r o o r g a n i s med a r i k u l t u rc a i r a np e r i t o n e a l S tap h y l o c o c c u s 1 8 , 8 %, P s eu d o mo nas aeru gi no s a 2 , 5 %,S t T e r d a p a t 10 J e n i s mi k r o o r g a n i s me p e n y e b a b1 p e r i t o n i t i s( Ga mb a r 2) , y a i t u :t e r b a n y a k S t a p h y l o c o c c u s b 3 , 1 %, P anto ea 6 , 3 %, Cand i d a 6 , 3 %, Ac i no b ak ter au man 18, 8%,P s e u d o mo n a sa e r u g i n o s a 12, 5%,S t r e p t o c o c c u s 3 , 1 %, ECL 3 , 1 %, ES A3 , 1 %. S eb any ak3 1 , 3 %h as i l ny as teri l . 9 , 4%,Ch r i s l u t e o l a3, 1%,P a n t o e a6, 3%,Ca n d i d a6, 3%, Ac i n e t o b a c t e rb a u ma n n i i 3, 1%, F l a v y Or y s i h a b i t a n g 3, 1%, ECL 3, 1%, ES A 3, 1%. S e b a n y a k31, 3% h a s i l n y a s t e r i l .

Terd ap at 1 0J eni smi k ro o rgani s me p eny eb abp eri to ni ti

Ke s e l u r u h a n p a s i e n p e r n a h me n d a p a tt e r a p i p e n g g a n t ig i n j a lh e mo d i a l i s i ss e b e l u m CAP Dd e n g a n l a maHD b e r v a r i a s i d a r i 5b u l a nh i n g g a60 b u l a n . La ma p a s i e nh i d u pd e n g a n CAP D j u g ab e r v a r i a s id a r i2 b u l a nh i n g g a51 b u l a n , y a n gk e mb a l i k eHD s e b a n y a k 4o r a n g , y a n gma s i hh i d u p8 o r a n g . P e n y e b a bk e ma t i a n ( Ga mb a r 1) ;p e n y a k i tj a n t u n gk o r o n e r 20%,s t r o k e 20%,ma l i g n a n s i6, 7 %,s y o kh i p o v o l e mi k 6, 7 % d a n t e r b a n y a ks h o kk a r d i o g e n i ks e b e s a r46, 7 %.
Ga mb a r2. Mi k r o o r g a n i s mep e n y e b a bp e r i t o n i t i s

84

J Peny Dalam, Volume 11 Nomor 2 Mei 2010

T a b e l 4. S k o ra n t i b i o t i kp a d ak u l t u rc a i r a np e r i t o n e a l N Ch l o r a mp h e n i c o l Ciprooxacin DKB ( De b e k a c i n ) Er y t h r o my c i n F o s f o my c i n Ge n t a my c i n S u l f e r a z o n T e t r a c y c l i n Ce f t a z i d i me Th r i me t r o p i n / s u l f a me t h o x a z o l e Ce f o t a x i me Ce f o p e r a z o ns u l b a c t a m Me r o p e n e m P i p e r a c i l l i n -t a x o b a c t a m Amp i c i l l i n Amo x y c i l l i n Li n e s o l i d Va n c o my c i n Nv Amp i c i l l i n s u l b a c t a m T o t a l 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 280 Me a n 10, 29 19 , 36 7 , 00 12, 07 15, 7 9 14, 7 1 7 , 7 9 22, 9 3 14, 50 16, 50 12, 36 9 , 36 14, 50 17 , 36 3, 7 9 3, 7 1 7 , 29 1, 21 0 0 10, 53 S t d . De v i a t i o n 11, 30 13, 84 11, 56 9 , 55 13, 57 11, 9 0 8, 52 8, 11 11, 57 11, 59 11, 51 13, 52 13, 7 0 11, 89 7 , 61 7 , 49 12, 19 4, 54 0 0 12, 01 S t d . Er r o r 3, 02 3, 7 0 3, 09 2, 55 3, 63 3, 18 2, 28 2, 17 3, 10 3, 10 3, 08 3, 61 3, 66 3, 18 2, 04 2, 00 3, 26 1, 21 0 0 , 7 0 95% Condence I n t e r v a l f o rM e a n 3, 7 6 16, 81 11, 36 27 , 35 , 33 13, 67 6, 56 17 , 58 7 , 9 5 23, 62 7 , 85 21, 58 2, 86 12, 7 1 18, 25 27 , 61 7 , 82 21, 18 9 , 81 23, 19 5, 7 1 1, 55 6, 59 10, 49 -, 61 -, 61 , 25 -1, 41 0 0 9 , 11 19 , 00 17 , 16 22, 41 24, 22 8, 18 8, 04 14, 32 3, 84 0 0 11, 9 4 Mi n i mu m , 00 , 00 , 00 , 00 , 00 , 00 , 00 , 00 , 00 , 00 , 00 , 00 , 00 , 00 , 00 , 00 , 00 , 00 , 00 , 00 , 00 Ma x i mu m 25, 00 36, 00 28, 00 22, 00 40, 00 28, 00 24, 00 32, 00 30, 00 29 , 00 29 , 00 35, 00 30, 00 33, 00 21, 00 21, 00 31, 00 17 , 00 , 00 , 00 40, 00

Uj i oneway ANOVA t e r h a d a ps k o ra n t i b i o t i k Di l a k u k a n a n a l i s i s u j i oneway ANOVA secara desk riptif untuk melihat sensititas dan r e s i s t e n s ia n t i b i o t i k( T a b e l4 d a nT a b e l5)t e r h a d a p mi k r o o r g a n i s me s e c a r ak e s e l u r u h a n ,p a d as e l u r u h p a s i e nCAP Dd e n g a nk o mp l i k a s i p e r i t o n i t i s . Da r i d a t a y a n ga d ak a mi h a n y ame n g e v a l u a s i 5a n t i b i o t i kd e n g a n gradasi sensititas mulai dari yang tertinggi, yaitu tetracyclin 22,93, ciprooxacin 19,36, piperacillint a x o b a c t a m 17 , 36, t h r i me t r o p i n / s u l f a me t h o x a z o l e 16, 5, d a n f o s f o my c i n 15, 7 9 . An t i b i o t i k l a i n menggambark an sensititas yang rendah dan sisanya r e s i s t e n .

Tabel 5. S k or sensititas dan resistensi antibiotik a

S e n s i t i f Ch l o r a mp h e n i k o l Ciprooxacin De k e k a c i n F o s f o my c i n Ge n t a my c i n T e t r a c i c l i n Ce f t a z i d i m Th r i me t r o p i n / s u l f a me t h o x a z o l e Ce f o t a x i me Me r o p e n e m P i p e r a c i l l i n -t a z o b a c t a m Amp i c i l l i n Amo x i c i l l i n < 12 < 15 < 14 < 11 < 12 < 14 < 14 < 10 < 14 < 17 < 13 < 13 Re s i s t e n 18 16-20 > 18 > 15 > 15 19 > 18 11-15 > 23 14-15 > 18 14-16 -

Ke j a d i a nP e r i t o n i t i sp a d aP a s i e nCont inuousAmb ulat ory Perit oneal Dialys is : I dentik asi M ik roorganisme dan S ensititas Antibiotik Eliz ab et hHaryant i, Y enny Kand arini, IGd e Rak a Wid iana, Wayan S ud h ana, Jod iL oek man, Ket ut S uwit ra

85

Amp ic illin Amox ic illin

<1 3 <1 3

1 4 1 6 -

P rinsipd ari d ialisis CAP D ialah d if u si d an osmosis;

d ari konsentrasi tinggi ke rend ah ( d if u si) , contohnya u rea, k

P roses d if u si akan cep at ap ab ila tekanan antara d arah d an c

yang b esar/ b ed a tekanan. Disamp ing itu terj ad i u ltraf iltra

a k a n me n g a n g g ut e k a n a no s mo t i k .T e r j a d ia b s o r s i melewati memb ran p eritoneal,tingginya kad ar d ex trose ak limfatik dan j uga ultra ltrasi.10 J a l a n ma s u kb e r b a g a i 1 0 Terj ad ia ab sorsi limf atik d an j u ga u f iltrasi. J alan m mi k r o o r g n i s met e r u t a ma me l a l u iex it s it eltra a t a u t unnel 19 ( Ga mb a r4) . teru tama melalu i exit-site atautu n n el ( Gamb ar1 ) .19
Diag ram 3 . Sensitifitas d an resistensi antibiotik

Gambar 3. Sensititas dan resistensi antibiotik

PEMBAHASAN Dari h asil p enelitian kami menu nj u kkan insid en p eritonitis sebag ai komp likasi terap i

CAPD p ad a ESRD, masih meru p akan masalah y ang p erlu menj ad i p erh atian, karena meng ing at ang ka kesakitan y ang ting g i,walau p u n ang ka kematian akibat p eritonitis tid ak ad a. Di Sou th Afric a,d ikatakan kej ad ian p eritonitis p eny ebab u tama keg ag alan CAPD, asar,kembaliny a 4p asien ke HD bu kan olehsebab 1 6 , 6 %p asien kembali ke HD.15 Di Denp

P EM BAHAS AN

Da r i h a s i l p e n e l i t i a nk a mi me n u n j u k k a ni n s i d e n p e r i t o n i t i ss e b a g a ik o mp l i k a s it e r a p i CAP D p a d a ES RD, ma s i hme r u p a k a nma s a l a hy a n gp e r l ume n j a d i p e r h a t i a n ,k a r e n a me n g i n g a ta n g k ak e s a k i t a ny a n g t i n g g i , wa l a u p u na n g k ak e ma t i a na k i b a tp e r i t o n i t i s t i d a k a d a . Di S o u t h Af r i c a ,d i k a t a k a n k e j a d i a n p e r i t o n i t i sp e n y e b a bu t a ma k e g a g a l a n CAP D,16, 6% 15 p a s i e nk e mb a l ik e HD. DiDe n p a s a r ,k e mb a l i n y a4 p a s i e nk eHD b u k a no l e hs e b a bp e r i t o n i t i sa k a nt e t a p i , t e r b a n y a ko l e hk a r e n ami g r a s i c a t h e t e r , a t a ut e r s u mb a t / a l i r a nt i d a kl a n c a r . Da r id a t as t a t i s t i k US t a h u n 2000, me n c a t a t 1k e j a d i a nd a l a m 12 h i n g g a 24 b u l a np a s i e nd i a l y s i s 10 p e r i t o n e a ly a n g me n g a l a mip e r i t o n i t i s . P a d as e b u a h s t u d i y a n gd i l a k u k a nd i Au s t r a l i ad i ma n ame n g e v a l u a s i k e j a d i a np e r i t o n i t i ss e l a ma12 b u l a ns e j a kf e b u a r i 2000 h i n g g aj a n u a r i 2001, d i d a p a t k a n64% ( 145/ 29 3) p a s i e n 11 me n g a l a mip e r i t o n i t i s . S t u d il a i ns e l a ma 15 t a h u n d iAr g e n t i n a ,d i d a p a t k a n9 6 e p i s o d ep e r i t o n i t i sp a d a 12 110, 43 p a s i e np e r t a h u n( 0, 87 e p i s o d e / p a s i e n -t a h u n ) . Da r ih a s i la n a l i s i st e r h a d a pp a s i e n CAP D s e l a ma 5 t a h u nd iDe n p a s a r -Ba l id i d a p a t k a ne p i s o d ep e r i t o n i t i s s e b e s a r0, 14 e p i s o d ep e r t a h u n . P r i n s i pd a r id i a l i s i s CAP D i a l a hd i f u s id a n o s mo s i s ;p e r g e r a k a n mo l e k u ly a n g t e r l a r u td a r i k o n s e n t r a s it i n g g ik er e n d a h( d i f u s i ) ,c o n t o h n y au r e a , k r e a t i n i n ,v i t a mi n B12 d a nf o s f a t .P r o s e sd i f u s ia k a n c e p a t a p a b i l at e k a n a na n t a r ad a r a hd a nc a i r a np e r i t o n e a l t e r d a p a tg r a d i e ny a n gb e s a r / b e d at e k a n a n .Di s a mp i n g itu terj adi ultraltrasi, pergerak an dari molek ul air me l e wa t i me mb r a np e r i t o n e a l , t i n g g i n y ak a d a r d e x t r o s e 86

19 Gamb ar 5 . Po r ta so f en tr ymikroorganisme Gambar 4. Portals of l entry mikroorganisme

1 9

Gej ala klinis d ari p eritonits d itand ai d engan kelu ha

Gejala klinis dari peritonitis ditandai dengan nyeri p eru t,p anas b ad an,terkad ang d iare atau konstip asi, keluhan cairan peritoneal yang keruh, nyeri perut, reb ou nd tend erness,d ari hasil cairan p eritoneal d panas badan, terkadang diare atauanalisa konstipasi, pada pemeriksaan sikd didapati rebound tenderness, dari ku ltu r ku man an j u mlah lekosit leb ih d ari 1 0 0 sel/ mm hasil analisa cairan peritoneal didapati adanya hasil selu ru hnya d engan kelu han cairan p eritoneal keru hd an nye positif dari kultur kuman dan jumlah lekosit lebih dari 3 10,13 100 sel/mm . oleh Sampel kami teliti seluruhnya d ikelu hkan semu a yang p asien. dengan keluhan cairan peritoneal keruh dan nyeri perut, untuk panas badan tidak dikeluhkan oleh semua pasien. Seperti yang telah dipaparkan pada latar belakang dimana insiden pada berbagai tempat sangat bervariasi, oleh karena infeksi peritonitis berhubungan erat dengan kontaminasi catheter Tenchoff dengan lingkungan sekitar. Pada pusat CAPD di Pakistan didapatkan beberapa jenis mikroorganisme seperti Staphylococcus epidermis 80 90%, Staphylococcus aureus 30 40% dan Eschericia coli 5 10%.10 Pada studi selama 15 tahun di Argentina didapat berbagai mikroorganisme seperti pada Tabel 6.

J Peny Dalam, Volume 11 Nomor 2 Mei 2010

Tabel 6. I solasi mikroorganisme dari 93 episode peritonitis selama 15 tahun rev i ew di Argentina12 Grampositive cocci S tap h yloc oc c u s au reu s S tap h yloc oc c u s ep i d ermi d i s S tap h yloc oc c u sh aemolyti c u s S tap h yloc oc c u s warneri S tap h yloc oc c u sc ap rae Enteroc oc c u s faec i u m Enteroc oc c u sh i rae S trep toc oc c u sp arasang u i ni s S trep toc oc c u sp asteu ri anu s S trep toc oc c u s ag alad i ae S trep toc oc c u s mu tans S trep toc oc c u s sang u i ni sb i otyp e1 S trep toc oc c u s mi ti s S trep toc oc c u s sali v ari u s Total n( %) 26 22 3 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 64 ( 56.64) Gramnegative nonfermentative rods Pseu d omonas aeru g i nosa Pseu d omonas p seu d oalc ali g enes Pseudomonas uorescens Pseu d omonas alc ali g enes Pseu d omonas grupo 1 Ac i netob ac ter b au manni i Bu rk h old eri ac ep ac i ac omp lex Psyc h ob ac ter i mmob i li s S p h i ng omonas p au c i mob i li s Total n( %) 9 3 1 1 1 2 1 1 1 20 ( 17 .7 0)

Anaerobes Bac teroi d es v u lg atu s Total

n( %) 1 1( 0.88)

Gramnegative fermentative rods Esc h eri c h i ac oli Kleb si ela p neu moni ae Enterob ac ter c loac ae Kleb si ela ox ytoc a Ci trob ac ter freu nd i i Proteu s mi rab i li s Proteu sv u lg ari s S errati a marc esc ens Enterob ac ter ag g lomerans S almonella enteri ti d i s Y ok enella reg ensb u rg ei Meth ylob ac teri u m fu j i sawaense Total

n( %) 6 4 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 22 ( 19.47 ) Yeasts Cand i d a alb i c ans Cand i d ag lab rata Cand i d ap arap si losi s Total n( %) 3 1 1 5( 4.43)

M icelial fungi Neosartorya h i ratsu k ae Total

n( %) 1 1( 0.88)

Di RSUP Sanglah, Denpasar didapatkan jenis mikroorganisme seperti Tabel 7 . Pada berbagai studi menyebutkan mikroorganisme terbanyak adalah Staphylococcus coagulase 13 positif atau neg atif / epidermidis ( ora normal kul it) .5,10Pada studi kami, didapatkan mikroorganisme terbanyak adalah Staphylococcus 18,8%, disamping bakteri, dari

hasil kultur cairan peritoneal pada sampel kami juga didapakan adanya Candida pada 2 pasien ( 6,3%) . Peritonitis oleh Candida adalah relatif jarang, akan tetapi apabila didapatkan peritonitis akibat Candida sangat bermakna terhadap angka kesakitan dan angka kematian, gejala klinis dapat lebih berat dibanding peritonitis oleh bakteri dan dapat berakibat fatal. 87

Kejadian Peritonitis pada Pasien Conti nu ou s Amb u latory Peri toneal Di alysi s: I dentikasi M ikroorg anisme dan Sensititas Antibiotik Eli z ab ethHaryanti , Y enny Kand ari ni , IGd e Rak a Wi d i ana, Wayan S u d h ana, J od i L oek man, Ketu tS u wi tra

Tabel 7 . J enis mikroorganisme dari 23 sampel, J uni 2004 J uni 2009 ( Sanglah, Denpasar) Valid Steril Staphylococcus PS Streptococcus Chrisluteola Pan Candida Acinobacter baumannii F lavy ECL ESA Total F rekuensi 10 6 4 3 1 2 2 1 1 1 1 32 Persentase 31,3 18,8 12,5 9,4 3,1 6,3 6,3 3,1 3,1 3,1 3,1 100,0

I nsiden bervariasi, di Eropa 1,5 10%, setinggi insiden di daerah timur jauh ( 15%) . Peritonitis oleh Candida biasanya disertai dengan bakteri. I nstitusi Nefrologi dan Hemodialisis di Yugoslavia meneliti peritonitis yang disebabkan oleh Candida pada tahun 1991 1995, dimana dari 13 pasien, 3 pasien meninggal, 7kembali ke HD, 5 bertahan akan tetapi 2 diantaranya memerlukan pemasangan catheter peritoneal yang baru, dalam hal ini antimikotik sangat diperlukan.18 Beberapa ahli bedah berpendapat oleh karena reaksi tubuh terhadap catheter yang tertanam, akan merang sangreaksi in amasi.13 Komplikasi noninfeksi pada CAPD berkaitan dengan kateter, seperti masalah out ow oleh karena konstipasi, berat badan meningkat, obstruksi, infeksi pada ex i t si te, infeksi pada tunnel, teknik pemasangan ( perforasi, perdarahan, herniasi dan infeksi) , atau dialisis itu sendiri.10 Hasil kultur cairan peritoneal steril di tempat kami sebesar 31,3% dari seluruh kejadian peritonitis. Apabila didapati pasien dengan gejala klinis peritonitis, akan tetapi dari hasil kultur cairan peritoneal dengan hasil steril harus diev al uasi adakah bakteri y ang tidak spesik seperti, peritonitis tuberkul osis, peritonitis eosinol ik, dan penyakit intra abdomen yang lain.17 Hasil kultur steril yang kami peroleh dimungkinkan oleh karena analisis cairan peritoneal diambil setelah pasien mendapat terapi antibiotik. 88

Dilaporkan sebuah kasus rec u rrent p eri toni ti s selama terapi antibiotik, dimana dilakukan observasi selama 35 hari perawatan terdapat 2 episode peritonitis, diduga oleh karena tidak efektifnya antibiotik yang diberikan terhadap hasil kultur cairan peritoneal.16 Pada pusat dialisis di Denpasar kejadian peritonitis pada satu pasien dapat lebih dari 1 kali, akan tetapi tidak dikarenakan oleh kekambuhan yang disebabkan gagalnya terapi pemberian antibiotik, diduga oleh karena rendahnya edukasi untuk tetap menjaga kebersihan, untuk mencari penyebab berulangnya kejadian peritonitis pada kesempatan ini tidak kami analisis, lebih memfokuskan untuk mencari mikroorganisme penyebab dan antibiotik sebagai terapi empiris yang rasional. Analisis selama 15 tahun di rumah sakit pendidikan di Argentina, memaparkan tentang pemakaian antibiotik yang mana dalam pemberian antibiotik pada pasien CAPD dengan komplikasi peritonitis sangatlah penting untuk mengetahui mikroorganisme penyebab. Sebagian besar episode peritonitis 87 ,1% hanya disebabkan oleh satu mikroorganisme, sisanya oleh polimikrobial. Pada tahun 1997 ditemukan v anc omyc i nresi stant Enteroc oc c u s faec i u m, sehingga mempertimbangkan pemberian cephalothin. Untuk kecurigaan peritonitis oleh karena gram negatif pada waktu itu diberikan ceftaz idime dan imipenem, sedang kan c ipro ox ac in merupakan pilihan ke3 setelahnya. Sehingga pada studi tersebut dianjurkan pemberian vancomycin ditambah dengan ceftaz idime atau imipenem.12 Pada studi di Australia tahun 2003, juga meneliti tentang ef ektitas v anc omy c in dibanding c ef az ol in sebagai terapi empirik. Ternyata didapati juga Meth i c i lli n resi stent c oag u laseneg ati fS tap h yloc oc c u s, dan dapat diberikan golongan cephalosporin, beta lactam atau vancomycin dan cefaz olin. Antibiotik vancomycin menunjukkan hasil yang memuaskan, walaupun pada sub grup Western Australia cefaz olin 11 lebih superior dibanding vancomycin. Berdasarkan rekomendasi dari I nternational Society Peritoneal Dialysis oleh Piraino, et al.20
JPeny Dalam, V olu me 1 1Nomor 2Mei 2 0 1 0

pemberian terapi antibiotik pada episode peritonitis pasien CAPD minimum selama 2 minggu, apabila kondisi berat, antibiotik dapat diberikan selama 3 minggu. Pada panduan tersebut pemberian antibiotik selain pada terapi peritonitis, juga dapat diberikan sebagai terapi preventif peritonitis pada peritoneal dialisis. Sebagai terapi empiris untuk gram positif, pilihan dapat vancomycin atau cephalosporin, dan gram negatif dengan generasi ke3 cephalosporin atau aminoglikosid. Pada banyak program, generasi I cephalosporin seperti cefaz olin atau cephalothin cukup untuk gram negatif. Penggunaan aminoglikosida akan meningkatkan ototox isitas golongan q uinolon dapat dipakai sebagai terapi alternatif pengganti. M onoterapi pada suatu randomiz ed trial dengan imipenem/cilastatin sangat efektif. Dari data yang ada kami hanya mengevaluasi 5 antibiotik deng an g radasi sensititas mul ai dari y ang terting g i, y aitu tetrac y c l in 2 2 ,9 3, c ipro ox ac in 19,36, piperacillintaz obactam 17 ,36, trimetropin/ sulfamethox az ole 16,5 dan fosfomycin 15,7 9. Antibiotik l ain meng g ambarkan sensititas y ang rendah dan sisany a resisten. Dari h asilsensititas dan resistensi antibiotik pada studi kami menunjukkan tetrasikl in memil iki sensititas terting g i sec ara umum. KESI M PULAN Pada penelitian ini kami dapatkan 23 pasien dengan gejala peritonitis dari 7 7pasien CAPD, dengan kejadian pertahun 14%, usia antara 14 65 tahun, 15 pasien wanita, dan 8 lakilaki. Staphylococcus memiliki hubungan yang kuat terhadap kejadian peritonitis dan dalam hal ini tetrasiklin merupakan antibiotik y ang memil iki sensititas terting g i pada pasien dengan CAPD. Dari hasil analisa cairan peritoneal menunjukkan skor antibiotik secara berurutan dari yang pal ing sensitif : tetrasikl in deng an ang ka sensititas 2 2 ,9 3, c ipro ox asin 1 9 ,36 , piperac il l intaz obac tam 17 ,36, trimetropin/sulfamethox az ole 16,5, fosfomicin 15,7 8 dan sisanya resisten. Pentingnya melakukan kultur pada cairan peritoneal dialysisakan menurunkan angka kesakitan.

DAF TAR RUJ UKAN 1. J avelosa R, Pena A, J avelosa G, Villaneva N. A c l inic aland mic robiol og ic prol e ofperitonitis in chronic peritoneal dialysis at UERM memorial medical center: a retrospective study. Phil J M icrobiol I nfect Dis 1988; 17 ( 1) : 346. Poole Warren LA, Taylor PC, F arrel PC. Laboratory diagnosis of peritonitis in patients treated with continous ambulatory peritoneal dialysis. JPathology 1989; 18( 2) : 237 9. Keane W F , Bailie GR, Boeschoten E, Gokal R. Adult peritoneal dialysisrelated peritonitis treatment recommendations: 2000 update. Peritoneal Dialysis I nternational 2000; 20: 396411. Pollock CA, I bels LS, Caterson RJ . Continous ambulatory peritoneal dialysis. Eight years of ex perience at a single center. M edicine ( Baltimore)1989; 68( 5) : 293308. Krediet RT. 30 Years of peritoneal dialysis development: the past and the future. Peritoneal Dialysis I nternational 2007 ; 27 : 2. Sukandar Enday. I nfeksi kronik saluran kemih atas ( ginjal)pielonefritis kronik. I n:Sukandar th Enday, editor. Nefrologi klinik. 3 ed. Bandung: Tiga Serangkai; 2006.p.7 2. I mam Effendi, M arkum HM S. Pmeriksaan penunjang pada penyakit ginjal. I n: Aru W Sudoyo, Bambang Setyohadi, I drus Alwi, editors. Buku Ajar I lmu Penyakit Dalam. J akarta:Pusat Penerbitan Departemen I lmu Penyakit Dalam F akultas Kedokteran Universitas I ndonesia; 2004.p.507 9. Beth Piraino, George R, Bailie, J udith Bernardini, et al. Guidelines for peritoneal dialysis adeq uacy. NKF K/DOQI Guidelines 2000. Available at: http: //www.kidney.org/profesionals/kdoq . th Accessed on: 15 J uli 2007 . P Pessegueiro, M Amoedo, S Barros, JAniceto C, Pires. Aseptic peritonitis. J of Nefrologia 2006; 4: 26. 89

2.

3.

4.

5.

6.

7 .

8.

9.

Kejadian Peritonitis pada Pasien Conti nu ou s Amb u latory Peri toneal Di alysi s: I dentikasi M ikroorg anisme dan Sensititas Antibiotik Eli z ab ethHaryanti , Y enny Kand ari ni , IGd e Rak a Wi d i ana, Wayan S u d h ana, J od i L oek man, Ketu tS u wi tra

10.

11.

12.

13.

14.

M unib Syeb. Continous ambulatory peritoneal dialysis ( CAPD) . Review artikel. Gomal J of M edical Sciences 2006; 4( 2) : 825. Kan GW, Thomas M ark AB, Heath CH. A 12month review of peritoneal dialysisrelated peritonitis in Western Australia: is empiric vancomycin still indicated for some patient? Peritoneal Dialysis I nternational 2003; 22: 4658. Santoianni J E, Predari SC, Veron D, Zucchini A, De Paulis AN. A 15 yearreview of peritoneal dialysisrelated peritonitis: M icrobiological trends and patterns of infection in a teaching hospital in Argentine. Revista Argentina de M icrobiologia 2008; 40: 17 23. J avelosa R, Pena A, J avelosa G, Villanueva N. A c l inic al and mic robiol og icprol e of peritonitis in chronic peritoneal dialysis at UERM M emorial M edical Center:a retrospective study. Phil J M icrobiol I nfect Dis 1988; 17 ( 1) : 346. Woo Patrick CY, Wong Samsons SY, Lau Susanna KP, Yuen Kwokyung. Continous ambulatory peritoneal dialysisrelated peritonitis assoc iated with l anc eel d g roud g betahemolytic streptococcus: report of two cases req uiring tenckhoff catheter removal. J of Clnical M icrobiology 2004; 42( 9) : 4399402.

1 5 .

16.

17 .

18.

19.

20.

KatzI v or J , Soanou L, Hopl eyM . An Af ric an communitybased chronic ambulatory peritoneal dialysis programme. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 2395400. F asianos E, Angelini P, Artesano L, Payota G, Berloco P, et al. A case report: recurrent peritonitis in peritoneal dialysis patient during antibiotic therapy: is catheter removal always reasonable? . Dialysis and Transplantation 2008; 36: 251520. Pessegueiro P, Amoedo M , Barros S, Aniceto J , Pires C. Aseptic peritonitis in a peritoneal dialysis patient. Nefrologia 2006; 26( 4) : 4936. Avrarnovic M , RadovanovicVelickovic R, Djordjevic V, M itic B, Kostic S. F ungal peritonitis in continuous ambulatory peritoneal dial y sis. Th e Sc ientic J F ac ta Univ ersitatis M edicine and Biology 1997 ; 4( 1) : 625. Spencer RC. I nfections in continuous ambulatory peritoneal dialysis. J M ed M icrobiol 1988; 27 : 19. Piraino B, Bailie GR, Bernardini J , Boeschoten E, Gupta A, Holmes C, et al. Peritoneal dialysisrelated infections recommendations: 2005 update. Peritoneal Dialysis I nternational 2005; 25: 107 31.

90

JPeny Dalam, V olu me 1 1Nomor 2Mei 2 0 1 0