TIFOS EXANTEMATIC

INTRODUCERE

Tifosul exantematic(TE), tifosul epidemic, de pduche, european, istoric al lumii vechi, este o maladie specific omului, care a fost semnalat din cele mai vechi timpuri, producnd de-a lungul vremurilor manifestri epidemice i pandemice, nsoind, ndeosebi, cataclismele sociale i naturale. Tifosul exantematic este o boala infecioas, cunoscut i sub denumirea de tifos epidemic, tifos istoric, tifos petiseal sau reacia Weil-Felix. Boala mizeriei, febra ocnailor, febra rzboaielor, febra traneelor... sunt denumiri ale tifosului exantematic, boala extrem de contagioas despre care muli istorici spun c a influenat decisiv sfritul rzboaielor. Tifosul epidemic sau "febra rzboilui" sau a ocnailor este o boal infecioas transmis prin intermediul pduchilor i puricilor i este favorizat de lipsa de igien. Boala este produs de microbul Rickettsia prowazekii. Tifosul epidemic a fcut ravagii n timpul rzboaielor. Prima consemnare a tifosului dateaz din anul 1487, din timpul rzboiului maurilor cu regele Granadei. Cardano, un mare medic al secolului al XVI-lea, a fcut pentru prima dat, n 1536, diferena ntre erupia rujeolica i cea specific tifosului exantematic, cele dou fiind frecvent confundate n acea vreme. Treizeci de ani mai trziu, n 1566, n timpul rzboiului turco-austriac, maladia a aprut pe teritoriul Ungariei i al Transilvaniei. n timpul rzboiului de 30 de ani din Europa (1618 - 1648), tifosul, ciuma si foamea au fcut mpreun un numr aproximativ de 10 milioane de victime. Soarta multor btlii a fost decis de aceast boal contagioas. Eecul invaziei lui Napoleon Bonaparte n Rusia, n 1812, este pus de muli istorici pe seama acestei maladii. Se estimeaza c 4/5 din armata lui Napoleon a fost decimat de tifosul exantematic. n 1825, arul Alexandru I al Rusiei (1777 1825) se afla ntr-o cltorie n Crimeea cnd a rcit, iar mai trziu a fcut tifos i a murit. n timpul Primului Rzboi Mondial, boala a cauzat milioane de decese n Rusia, Polonia i Romnia. 300 de medici i asistente din Romnia au decedat dup contactarea bolii. De tifos a murit i medicul francez Pierre Edouard Jean Clunet (1878 - 1917) care s-a ngrijit de romnii care sau mbolnvit pe front de aceast maladie. Bacteriologul american Herald Reah Cox (1907 1986) a preparat primul vaccin eficient mpotriva tifosului. n 1943 a nceput utilizarea la scar larg, astfel c au sczut semnificativ cazurile de tifos exantematic n lume. n timpul deportrilor sovietice, din cauza condiiilor mizere au murit mii de romni din Basarabia i Bucovina. n timpul primului rzboi mondial, boala a cauzat milioane de decese n Rusia, Polonia i Romnia. 300 de medici i asistente din Romnia au decedat dup contactarea bolii. De tifos a murit i medicul francez Pierre Edouard Jean Clunet (1878 - 1917) care s-a ngrijit de romnii care s-au mbolnvit pe front de aceast maladie.
1

Tifosul exantematic continu s fie o problem important de sntate populaional, ndeosebi n unele ri din Africa, fiind ns prezent, cu intensitate mai redus, i n Asia i America Central i de Sud. Deteriorarea condiiilor socioeconomice, n anumite teritorii, de pe toate continentele, poate favoriza reemergena tifosului exantematic.

Agentul patogen care provoac boala

Tifosul exantematic este provocat de Rickettsia prowazekii, care aparine familiei Rickettiaceae, genul Rickettsia.La microsop, R.prowazekii apare ca un mic cocobacil, Gram pozitiv, situat strict intracelular i care se coloreaz bine prin tehnica Giemsa; cultiv numai pe culturi celulare, ou embrionate, plmn de oarece i intestin de pduche. Rickettsia prowazekii are o rezisten sczut n mediul ambiental, fiind distrus de radiaiile solare i sub aciunea decontaminanilor chimici uzuali. n corpul pduchelui, n dejectele acestuia sau pe haine i lenjerie, la temperaturi sczute i n condiii de umiditate, Rickettsia prowazekii poate supravieui luni de zile. De asemenea, poate rezista 30-40 de zile la temperatura camerei, 200-300 de zile la +4o C i ani de zile la -70o C. Dup ptrunderea n organismul omului, urmare a nepturii pduchelui, nsoit de prurit, care impune gratajul cu unghiile sau la nivel conjunctival, i posibil, prin inhalare de aerosoli septici sau contaminarea unor leziuni preexistente, Rickettsia prowazekii se multiplic n snge i n celulele endoteliale, n special din piele, sistemul nervos central, miocard, muchii scheletici, plmni i rinichi.

Procesul epidemiologic
Sursa de agent patogen este reprezentat de omul bolnav, cu forme tipice sau atipice de boal, contagios pentru pduchele de corp (Pediculus humanus corporis), n perioada de stare i n primele 2-3 zile. Omul purttor preinfecios prezint Rickettsia prowazekii n snge, n ultimele 2-3 zile ale incubaiei, iar purttorul sntos poate fi surs, dar cu un rol limitat. Omul purttor fost bolnav poate fi surs pentru pduche pe o durat variabil, de 1-15 zile, ns purttorul cronic fost bolnav se ntlnete ndeosebi printre oamenii n vrst, care au fost bolnavi, cu forme tipice, n perioada epidemic de dup al doilea Rzboi Mondial. Receptivitatea populaional este general, imunitatea natural nu exist, iar cea ctigat postinfecie este protectiv, cu intensiti variabile, n raport cu forma clinic i durata de timp scurs de la debutul bolii sau de la vaccinare. Renbolnvirile sunt posibile dup pierderea imunitii i intervenia pduchelui infectat ( tifos repetat prin reinfecie) sau prin activarea rickettsiilor la purttorii cronici foti bolnavi ( tifos repetat prin recdere:boala Brille-Zinsser), n abena pduchelui surs. Tifosul exantematic de rembolnvire este dependent de antecedentele clinico-epidemiologice i de prezena sau absena pduchelui, ca i de intervenia unor factori naturali i socio-economici. Dei tifosul exantematic de rembolnvire poate mbrca forme clinice variate, cele benigne predomin, iar,
2

epidemiologic acestea sunt sporadice i situaia poate fi clarificat prin RFC cu antigen rickettsian care este pozitiv ntotdeauna. n prezena pduchilor, cazurile de tifos exantematic pot prezenta un pericol pentru apariia surselor de Rickettsia prowazeckii.

Manifestarea procesului epidemiologic

n trecut, inclusiv n Europa, manifestarea tifosului exantematic era caracterizat prin endemo sporadicitate i izbucniri epidemice, predominnd primvara i vara. n prezent, cu excepia unor ri din Africa, Asia i America Latin, tifosul exantematic este absent sau nregistreaz cazuri sporadice.

Modurile i cile de transmitere

Rickettsia prowazeckii se transmite numai prin modul indirect, cu ocazia prnzului hematofag al pduchelui Pedicului humanus corporis i doar accidental pot interveni Pediculus capitis i Phtirius pubis. Pduchele devine surs i cale de transmitere a Rickettsia prowazeckii cnd se hrnete cu sngele omului surs care nu este contagioas prin contact cu omul receptiv. Riscul infectrii pduchelui prin sngele omului este n relaie direct cu prezena rickettsiemiei i cu intensitatea acesteia. Pduchele devine surs pentru om la 6-8 zile dup prnzul infectant, timp n care rickettsiile se multiplic n celulele endoteliale ale intestinului acestuia, din care, prin distrugerea lor, ajung n lumenul intestinal, iar pduchele elimin, sub form de diaree, cantiti mari de agent patogen i va muri dup aproximativ 21 de zile. n cazul unei infecii reduse a pduchelui, supravieuirea acestuia se poate prelungi pn la 3-4 luni de zile. n acest mod pduchele asigur diseminarea rickettsiilor i producerea de cazuri sporadice la om, n perioade interepidemice. Transmiterea R. Prowazeckii prin transfuzii, inhalarea de pulbere septic, contaminarea conjunctivitelor sau transplacentar nu prezint importan epidemiologic. Trebuie luat n consideraie faptul c pduchele migreaz rapid de pe bolnavi i cadavre spre organisme sntoase, pentru c prefer temperatura de 25-35oC, depunnd zilnic cte 4 ou pe firele de pr, iar fr snge moare n 10-15 zile.

Semne clinice de recunoatere

Incubaia, de 7-15 zile, este urmat de o invazie caracterizat printr-un debut brusc, cu frisoane puternice i febr, care ajunge repede la 39-40oC, cefalee fronto occipital chinuitoare, artro mialgii, ameeli, conjunctive congestionate, cu o stare general deprimat. Perioda de stare include, pe lng simptomele de nceput, apariia exantemului maculos, de aspect rou palid, care dispare la presiunea digital. Intensitatea i aspectul exantemului au relaie direct cu gravitatea evoluiei tifosului exantematic. n formele benigne i, mai ales, la copii, exantemul poate lipsi. Tulburrile din partea aparatului cardiovascular sunt frecvente i sunt n corelaie cu cele neuropsihice exprimate prin cefalee intens, fotofobie, stare
3

confuzional, agitaie, insomnie, delir, stare de hiperexcitabilitate, care pot fi nlocuite cu tulburrile senzitivo senzoriale i motorii, i cele sfincteriene, cu starea de depresie, adinamie, stare tific i com. Procesul poate surveni ca urmare a insuficienei circulatorii, a encefalitei i suprainfeciilor bacteriene. Letalitatea, n formele uoare i medii, are valori de 36 %. Severitatea tifosului exantematic este mai evident la brbaii n vrst de peste 40 de ani, la care letalitatea, n absenaunei intervenii terapeutice precare, poate depi 40%. Indiferent de vrst i sex, tifosul exantematic poate evolua sever pe organismele denutrite, suprasolicitate fizic i psihic. n mod obinuit, tifosul exantematic evolueaz 2-3 sptmni, iar n cazul interveniei precoce cu antibiotice, numai 34 zile, fr riscul complicaiilor i al decesului. Convalescena are o durat i caracteristici dependente de forma clinic, antecedentele vaccinale i patologice, natura interveniei terapeutice, vrsta i sexul bolnavului. n general, convalescena poate dura sptmni i luni de zile, fiind dominat de adinamie i de prezena unor semne clinice reziduale determinate de complicaii sau sechele, ndeosebi de tipul tulburrilor vasculare.

Prevenia
Prevenia general se bazeaz pe educaia populaional i crearea condiiilor socioeconomice de igienizare a vieii cotidiene. Concomitent, se impun depistarea i suprimarea pduchilor. Prevenia special, ndeosebi pentru grupurile cu risc crescut, se refer la administrarea urgent, n caz de suspiciune de infectare, inclusiv prin accidente de laborator, a unor antibiotice, ntre care vibramicina pe cale oral sau intravenoas, n doz unic de 200 mg. La contacii din focare epidemice, se poate utiliza tetraciclina, 2-3 gr/zi timp de 3 zile. Prevenia specific presupune utilizarea de vaccinuri pentru protecia unor grupuri cu risc sau cu larg administrare, n cazul cataclismelor sociale sau naturale. Vaccinarea poate evita apariia tifosului exantematic sau acesta va avea, ntotdeauna, o evoluie benign la receptorii de vaccin.

Combaterea
n cazul semnalrii unuia sau mai multor cazuri de tifos exantematic, medicul de familie, cu ajutorul epidemiologului, va executa, cu caracter de urgen, ancheta epidemiologic, care va furniza informaiile utile celorlalte operaiuni: depistarea, inclusiv a suspecilor; raportarea rapid i nominal a cazurilor; izolarea la spitalul de boli infecioase; supravegherea contacilor timp de 21 de zile( clinic i cu laboratorul); dezinsecia, cu repetare la 7-10 zile; decontaminarea cu substane chimice; igienizarea general, supravegherea convalescenilor dup externare. Avnd n vedere potenialul de reemanen a tifosului exantematic, timp de 90 de zile se vor realiza intervenii care, n raport cu circumstanele epidemiologice, vor include anchete
4

epidemiologice i serologice asociate cu instrucia personalului medico-sanitar i educaia populational. n cadrul bolilor infecioase, ca: rujeola (pojarul), varicela, rubeola, scarlatina, erizipelul, febra tifoid, tifos exantematic, sifilisul, herpes zoster, apar pe piele numeroase pete roii argintii, fie netede, fie sub form de ridicturi care se simt prin pipit. n majoritatea cazurilor se asociaz febra i alte simptome generale. Alteori petele se localizeaz pe mucoasa nasului, buzelor, pe mucoasa genitala (herpes). Se observ pete pe corp i n bolile neinfecioase ca urticaria i alte stri alergice, precum i dup unele medicamente sau intoxicaii cu substane chimice. Mai frecvent, petele apar ca urmare a reaciilor alergice dup: antibiotice, sulfamide, antinevralgice, substane iodate, hormoni, vaccinri, chimicale utilizate n gospodrie, agricultur, industrie, dup materiale plastice, cosmetice, alimente alterate, etc. n aceste cazuri erupia cutanat este nsoit de mncrime (prurit), simptom care dispare dac este nlturat cauza care l-a produs. n unele boli se observ pete roiatice sau albe i pe mucoasa gurii. Petele de pe piele trebuie deosebite de pigmentarea pieii care apare n sarcin i ntr-o serie de boli (boala Addison, ciroza hepatic. Tifosul exantematic nu trebuie confundat cu febra tifoid, care este o boal diferit.

Simptome si semne
Incubaia tifosului poate dura trei sptmni. Boala se declar brutal prin frisoane, dureri dorsale i musculare, cefalee violent i o febr ridicat care poate atinge 40 grade celsius. O erupie cutanat de pete rosii se ntinde pe toat suprafaa corpului, cu excepia palmelor i plantelor picioarelor. Bolnavul este atins de confuzie mintal, de stare de prostratie, de delir, iar btile sale cardiace slbesc n intensitate. Boala dureaz dou sptmni; complicaiile sunt n principal cardiace, arteriale i nervoase, iar n cazul interveniei cu antibiotice, numai 3-4 zile fr riscul complicaiilor i al decesului. Simptomele tifosului epidemic includ migrene, pierderea apetitului i creterea temperaturii. Febra se instaleaz rapid i este acompaniat de frisoane i grea. Netratat, boala afecteaz circulaia sangvin care se manifest prin cangrene locale, pneumonie i afeciuni ale rinichilor. Epuizarea provocata de temperatura ridicata poate duce n cele din urm la delir, com i atac de cord. n ciuda tratamentelor i condiiilor medicale moderne, se mai nregistreaz cazuri de tifos n America de Sud, Africa i Asia.

STUDIU DE CAZ

n Romnia, n trecut, i ndeosebi cu ocazia celor Dou Rzboaie Mondiale, s-a semnalat o morbiditate i mortalitate ridicate prin TE. Astfel, de exemplu, n iarna 1917 i primvara 1918, n Moldova s-au nregistrat peste 750.000 de cazuri cu 125.000 decese. La finele celui de-al doilea Rzboi Mondial, numai n Moldova, s-au menionat peste 80.000 de cazuri, cu aproximativ 3.500 decese. Dezinsecia, educaia pentru sntate, ameliorarea condiiilor socioeconomice i apariia antibioticelor au redus morbiditatea de la 140,1o/oooo la 5,4, dup 1949. n anii care au urmat, tifosul exantematic a devenit sporadic i, treptat, a fost nlocuit cu rare cazuri de tifos exantematic repetat prin recdere, la purttorii cronici, provenind dintre fotii bolnavi din perioada epidemic. Dei imunitatea postinfecie i dup vaccinare este eficient, s-au descris cazuri de tifos repetat la aceeai persoan, studiate de numeroi cercettori, inclusiv n Romnia.

BIBLIOGRAFIE

1. Aurel Ivan- Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile, Editura Polirom, Bucureti, 2002; 2. Aurel Ivan- Medicina omului sntos-probleme de epidemiologie modern, Editura Medicina, Bucureti, 1993; 3. http://www.romedic.ro/tifosul-exantematic-tifos-epidemic 4. http://www.historia.ro/exclusiv_web/general/articol/tifosul-cea-mai-mare-calamitateromani