GUIA DE VALORACIN OBJETIVA POR SISTEMAS Y APARATOS

1. SISTEMA NEUROLGICO
Nivel de conciencia: Tiempo ___ Espacio ___ Persona ___

Niveles de conciencia (despertar): Consiente ___ Alerta ___ Somnoliento ___ Comatoso ___
(responda s o no en cada una)

Memorias conservadas: Inmediata ___ Reciente ___ Remota ___

(responda s o no en cada una)

Capacidad para realizar clculos, razonamientos: Si ___ No___

Lenguaje: Coherente ___ Comunicativo ___ Expresivo ___

(responda s o no en cada una)

Responde a ordenes sencillas: Si ___ No___

Estado de nimo: Triste ___ Deprimido ___ Alegre ___

(responda s o no en cada una)

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 Escala de Glasgow:
La escala est compuesta por tres parmetros para evaluar: respuesta ocular, motora y verbal. A cada uno se le asigna un valor dependiendo de la respuesta del paciente, los resultados se suman al final para realizar la interpretacin. El valor ms bajo que puede obtenerse es de 3 (1 +1 +1) nunca puede ser cero, y el ms alto de 15 (4 +5 +6).En cada parmetros elija solo una opcin la opcin que elija tendr un puntaje, sume los tres puntajes para obtener el resultado de la evaluacin.

Apertura ocular
Espontnea: 4 Estmulo verbal (al pedrselo): 3 Al dolor: 2 No responde: 1

Respuesta verbal
Orientado: 5. Desorientado: 4 Palabras inapropiadas: 3 Sonidos incomprensibles: 2 No responde: 1

Respuesta motora
Cumple rdenes expresadas por voz: 6 Localiza el estmulo doloroso: 5 Retira ante el estmulo doloroso: 4 Flexin al dolor: 3

Extensin al dolor: 2 No responde: 1 Puntaje de la apertura ocular: Puntaje final: Puntaje de la respuesta verbal: Puntaje de la respuesta motora:

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PARES CRANEALES: I Par nervio olfatorio: Interrogatorio: Pregunte al paciente si presenta alteraciones en la percepcin olfatoria, es decir hay ausencia o disminucin. En caso de ser positivo explique cul es la alteracin _____________________ Pruebas especficas: Humedezca una torunda con alcohol o caf, el paciente debe de tener los ojos cerrados acrquela a cada fosa nasal y anote si el paciente identifico la sustancia. Identifico S ___ No ____ II Par nervio ptico: Agudeza visual: Haga leer al paciente los titulares de un peridico o una revista, a 20 pies de distancia. Recuerde explorar ambos ojos por separado. Si el individuo no alcanza a leer, se le muestran los dedos de la mano y se le pide que los cuente: si puede hacerlo se dice que tiene visin cuenta dedos. Si no puede contar los dedos, pero los ve borrosamente, se dice que tiene visin de bultos. Si ni siquiera puede ver borrosamente los dedos, debe llevarse a un cuarto oscuro, y con una linterna, proyectar un haz de luz sobre la pupila y si el sujeto no percibe luz, se dice que tiene amaurosis, anopsia o ceguera. Resultados obtenidos: _________________________________________________________ ___________________________________________________ Campos visuales:Pedirle al paciente que cubra su ojo derecho con la mano del mismo lado, pararse aproximadamente a 60 cm del paciente y pedirle que fije su mirada en la nariz de quien explora., mover dos dedos en todos los cuadrantes del campo visual y pedir al paciente que indique cundo ve los dedos en movimiento (el paciente nunca debe de dejar de mirar la nariz u ojos del explorador). Resultados obtenidos: ______________________________________ ________________________________________________________ Visin de los colores:Se le pueden mostrar al sujeto algunos de los colores simples y ver si es capaz de identificarlos. Examine cada ojo por separado, mostrndole al sujeto objetos de color (rojo, azul, verde y amarillo) que pueda haber en la habitacin. Identifico los colores: S ____ No ___ III Par nervio motor ocular comn, IV Par motor ocular pattico y VI Par motor ocular externo. (Se estudian en conjunto por ser los que inervan la musculatura del ojo). Inspeccin: Observar la simetra de los prpados superiores es decir si de un lado est ms descendido que el otro.

Estan simetricos S ___ No ___ Interrogatorio: Pregunte al paciente la presencia de visin doble. S ___ No ____ o Vrtigo S ___ No___ Maniobras especficas: Fije la cabeza del sujeto con una mano e instryalo a que siga con su vista un dedo, o un lapicero, que movemos frente a sus ojos. Mueva el lapicero o el dedo, primero en direccin | ELABORADO POR: LENNYS SANABRIA 3

horizontal de derecha a izquierda y viceversa, hasta las posiciones extremas; despus, en sentido vertical de abajo a arriba y viceversa. Terminaremos esta exploracin moviendo el dedo en direccin circular. Se observa si ambos globos oculares se desplazan simtricamente en todas las direcciones.Resultados obtenidos: _________________________________________________________ _____________________________________________________

la frente, cierre los ojos, muestre los dientes, observando si hay parlisiso algn movimiento asimtrico. Resultados obtenidos: ___________________________________________________ ______________________________________________________ Rama sensorial: Da la sensacin a los 2/3 anteriores de la lengua. Se le pide al paciente que cierre los ojos, se le coloca un poquito de sal en la punta de la lengua y que diga el sabor, se enjuaga la boca y se repite con otro sabor. Resultados obtenidos:___________ _______________________________________________________ VIII Par nervio auditivo. Rama coclear: Encargada de la audicin. Se le acerca un reloj al odo del paciente o se hacen chasquidos con los dedos. Se evala la presencia de sordera o disminucin de la audicin. Resultados obtenidos: ______________________________________________ Rama vestibular: Encargada del sentido del equilibrio. En posicin de pie pida al paciente que coloque los pies juntos, brazos a los lados del cuerpo y cierre los ojos y que mantenga esta posicin sin abrir los ojos. Es normal que presente un ligero balanceo observe si pierde el equilibrio, hay separacin de los pies o cada del individuo. Resultados obtenidos______________________________________________ ______________________________________________________ IX Par nervio gloso farngeo y X Par vago. Se ordena al paciente a abrir la boca y pronunciar el sonido a mientras se mantiene deprimida la lengua con un bajalenguas. Esto es para observar si hay desviacin de la vula. Hay desviacin S___ No ____

V Par nervio trigmino: Rama motora: Se pide al paciente que muerda un bajalengua con un lado de la boca mientras quien explora trata de extraerlo. Repetir la prueba en el otro lado de boca y comparar el vigor muscular en ambos lados. Resultados obtenidos: _________________________________________________________ ___________________________________________________ Rama sensorial: Pedir al paciente que cierre los ojos, tocarle un lado de la cara y en seguida la otra, tocarle la frente, mejilla barbilla. Preguntarle si lo siente y si es igual en ambos lados de la cara.Resultados obtenidos: __________________________________________________ _______________________________________________________ VII Par nervio facial. Rama motora: Inerva todos los msculos de la cara cuero cabelludo y parpado superior. Se le pide al paciente que mire hacia arriba, arrugue

Se toca con un bajalenguas los lados de la pared farngea para estimular el reflejo nauseoso. Est presente el reflejo: S ___ No____

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XI Par nervio accesorio. Se inspecciona la regin cervical y la nuca, en busca de asimetra o flacidez de los msculos y de atrofia de alguno de ellos. Resultados obtenidos_______________________________________________ _______________________________________________________ Se le ordena al sujeto que eleve ambos hombros, poniendo el examinador las manos sobre ellos y oponindose al movimiento, con el objeto de explorar la fuerza muscular segmentaria de cada trapecio. Resultados obtenidos____________________________________ _______________________________________________________ Se le ordena al sujeto rotar la cabeza, oponindose el examinador al movimiento, con una mano apoyada en el mentn de aquel y observando la fuerza muscular con que se pretende realizar el movimiento. Resultados obtenidos: __________________________ _______________________________________________________ Se le ordena al sujeto que flexione su cabeza sobre el pecho y se opone resistencia con una mano en el mentn. Resultados obtenidos__________________________________________________ ____________________________________________________

XII Par nervio hipogloso mayor. Pedir al paciente que saque la lengua y comprobar si hay alguna desviacin o asimetra de ella.Resultados Obtenidos: ___________________________________________________

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2. SISTEMA RESPIRATORIO
INSPECCIN Color: ________ Cicatrices: Si ___ No___ Deformidades: Si ___ No___ Simtrico: Si ___ No___ Tipo de respiracin: Taquipnea: Si ___ No___ Eupneico: Si ___ No___ Bradipnea: Si ___ No___
(solo se elige una)

PALPACIN Expansibilidad Pulmonar: -S ___ No___ Puntos dolorosos: S ___ No___ Masas: S ___ No___ Inflamaciones: S ___ No___

PERCUSIN Sonoridad pulmonar normal: S ___ No___ Timpnico: Si ___ No___ Mate: Si ___ No___
(solo se elige una)

AUSCULTACIN Murmullo vesicular: No___ Roncus: Si ___ No___ Crepitantes: Si ___ No___ Sibilantes: Si ___ No___
(solo se elige una)

Si ___

Tiraje intercostal: Si ___ No___ Tiraje Subcostal: Si ___ No___ Recibiendo Oxigeno: S ___ No___ Respiracin asistida: S __ No__ Traqueotomo:S __ No___ Tubo endotraqueal: Si __ No___ Frecuencia: _____ por minuto. Saturacin: _____ (En caso de estar conectado a Oximetro)
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3. SISTEMA CARDIOVASCULAR

INSPECCIN Choque de punta: Si ___ No___

PALPACIN Pulso central: ______ por minuto.

AUSCULTACIN Frecuencias: ____ por minuto

Deformidades torcicas: Si ___ No___

Pulsos perifricos: ______ por minuto.

Ruidos cardiacos rtmicos: Si ___ No___ Soplos: Si ___ No___

Llenado capilar en _____ segundos. : Galopes:Si ___ No___ Taquicardia: Si ___ No___ Normocardico: Si ___ No___ Bradicardia: Si ___ No___
(solo se elige una) (solo se elige una)

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4. SISTEMA GASTROINTESTINAL
INSPECCIN PALPACIN PERCUSIN AUSCULTACIN

Forma: Plano: Si ___ No___ Globoso: Si ___ No___ Blando: Si ___ No___ Distendido: Si ___ No___
(solo se elige una)

Hipersonoro: S ____ No: ____

Ruidos Hidroaereos: S ____ No: ____

Color: __________ Cicatrices: Si ___ No___

Depresible: Si ___ No___

Timpnico: S ____ No: ____

Doloroso: Si ___ No___ Estras: Si ___ No___

Tumores o masas: Si ___ No___ - Sonda nasogstrica: S: __ No:__ - Sonda orogstrica: S: __ No: __ - Gastrostoma: S: ____ No: ____ -Yeyunostomia: S: ___ No: ____

Colostoma: S: ____ No: ____

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5. SISTEMA GENITO URINARIO

INSPECCIN VESICAL Frecuencia al da: _____ INTESTINAL Frecuencia al da: _____ GENITALES Aspecto: _____________________

Color: _____

Color: _____

Secrecin: S ____ No: ____

Cantidad: ____

Diarrea: S ____ No: ____

Lesiones: S ____ No: ____

Medidas auxiliares para su produccin: Si Estreimiento: S ____ No: ____ ___ No___

Edemas: S ____ No: ____

Recolectada por: Sonda S ___ No___ Paal: Si ___ No___ Poliuria: S ____ No: ____ Disuria: S ____ No: ____ Incontinencia: S ____ No: ____

Medidas auxiliares para su produccin: Si ___ Dolor: S ____ No: ____ No___

Recolectada por paal: S ___ No___ Colostoma: S____ No ___

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6. SISTEMA MUSCULO ESQUELTICO

MIEMBROS SUPERIORES INSPECCIN PALPACIN Simtricos: S ____ No: ____ Puntos dolorosos: S ____ No:____

MIEMBROS INFERIORES INSPECCIN PALPACIN Simtricos: S ____ No: ____ Puntos dolorosos: S ____ No: ____

Color de piel: ________

Pulsos presentes: S ____ No: ____ Reflejos: S ____ No: ____

Color de piel: ________

Pulsos presentes: S ____ No: ____ Reflejos: S ____ No: ____

Edemas: S ____ No: ____

Edemas: S ____ No: ____

Cicatrices: S ____ No: ____

Funcin sensitiva: S ____ No: ____

Cicatrices: S ____ No: ____

Funcin sensitiva: S ____ No: ____

Movilidad: Flexin: S ____ No: ____ Sensibilidad al frio o dolor: Extensin: S ____ No: ____ S ____ No: ____ Rotacin: S ____ No: ____

Movilidad: Flexin: S ____ No: ____ Sensibilidad al frio o dolor: Extensin: S ____ No: ____ S ____ No: ____ Rotacin: S ____ No: ____

Aspecto de ______________

las

uas: Pulsos: ________

Aspecto de ______________

las

uas: Pulsos: ________

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7. SISTEMA TEGUMENTARIO

INSPECCIN Color: ____________ Cicatrices: Si ___ No___ Enrojecimiento:S ____ No: ____ Edemas: S ____ No: ____ Escaras: S ____ No: ____ Textura: _____________

PALPACIN

Funcin sensitiva: Si ___ No___

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