Pasien Onkologi dan Aspek Medikolegalnya

Ferryal Basbeth basbethf@gmail.com 081513611827

Kenapa Pasien Onkologi?

Tidak seperti pasien lain, pasien onkologi mempunyai permasalah khusus, baik dalam bidang medis maupun bedah Banyak tuntutan hukum muncul akibat kesalahan diagnosis atau keterlambatan diagnosis informed consent atau informed refusal menjadi hal yang sangat penting dilakukan oleh dokter. Dokter tidak perlu membuka seluruh informasi secara sekaligus, melainkan secara bertahap. karena pasien onkologi biasanya berada dalam keadaan putus asa dan pemberian informasi secara keseluruhan dapat menyakiti atau membahayakan pasien Bagi pasien onkologi dokter juga harus benar-benar mempertimbangkan keuntungan dan kerugian modalitas terapi yang akan diberikan kepada pasien Kemoterapi biasanya mempunyai banyak efek samping. Radioterapi sering menjadi sumber munculnya masalah medikolegal.

Forum Diskusi
Informed Consent dan Refusal Consent Misdiagnosis dan delayed diagnosis 2nd Opinion Legal aspek terapi non medis Standar pelayanan dan referal system Pembukaan Rahasia Medis RJP dan DNR pada pasien onkologi Advanced Directives penggunaan ventilator Euthanasia Pada Pasien Onkologi

Informed Consent
Sudah menjadi hukum yang umum bahwa setiap dokter harus melakukan informed consent sebelum melakukan pengobatan atau operasi terhadap pasien. Apabila tidak dikerjakan, dapat dikatakan dokter telah melakukan kelalaian medis atau malpraktik medis. Komunikasi yang baik antara dokter dan pasien akan menurunkan insiden tuntutan malpraktik medis

Hal-hal yang harus di pertimbangkan

Peraturan perundang-undangan yang berlaku di suatu wilayah, yang mungkin saja menyebutkan secara spesifik apa saja yang harus diinformasikan ole dokter kepada pasien, misalnya alternatif modalitas terapi Apabila dirasa kompetensinya kurang mampu, dokter harus mempertimbangkan untuk menawarkan kepada pasien rujukan ke dokter yang lebih ahli Tidak ada salahnya dokter menawarkan kepada pasien untuk memperoleh pendapat kedua (second opinion) dengan menemui dokter ahli onkologi medis

 Dokter harus mempertimbangkan apakah sudah tersedia cukup waktu bagi pasien antara saat pemberitahuan bahwa ia menderita kanker dan saat yang tepat untuk memberikan informed consent rencana tata laksana. Pasien biasanya akan merasa kaget, takut, putus asa, dan bingung. Dalam kondisi seperti itu, tak seharusnya dokter memberikan informed consent tentang rencana tata laksana dan pasien kemudian terpaksa dan biasanya pasien mengiyakan apa kata dokter Pada beberapa keadaan, dokter boleh jadi perlu memberitahukan rencana tata laksana pasien kepada keluarga dekat pasien. Hal tersebut bukan saja untuk menjawab keingintahuan keluarga mengenai rencana tata laksana, melainkan juga diperlukan apabila pasien adalah seorang yang tidak mampu/kompeten untuk memutuskan Informasi minimal harus diberikan kepada pasien sebelum ia memutuskan menyetujui atau menolak suatu tindakan medis biasanya ditentukan oleh peer group setempat

 Di beberapa negara bagian bahkan hal tersebut diatur oleh undang-undang. Di California, misalnya, Health and Safety Code Section 1704.5 mengatakan bahwa setiap dokter wajib memberikan informasi secara tertulis kepada pasien kanker payudara tentang berbagai modalitas terapi yang tersedia dan sesuai jenis kanker pasien. Kealpaan dokter dengan tidak memberikan informed consent seperti yang diharuskan sudah cukup untuk menentukan bahwa ia telah melakukan kelalaian medis. Kelalaian itu kemudian dapat dibuktikan dengan
Fakta bahwa persetujuan pasien tidak didasarkan atas informasi yang cukup dan dengan demikian maka keterangan bahwa dokter telah melakukan informed consent adalah palsu, dan Kealpaan dokter memberikan informasi yang penting diketahui menjadi penyebab kerugian atau mendatangkan bahaya bagi pasien.

 Sedikitnya terdapat 17 negara bagian yang mempunyai aturan khusus mengenai informed consent medis ini. Apabila seorang dokter menyediakan informasi yang cukup kepada pasien dan sesuai dengan permintaan hukum setempat, kemudian dokter segera menuliskannya di catatan medis, maka dokter tersebut akan terbebas dari masalah informed consent yang mungkin timbul di kemudian hari. Texas Medical Disclosure Panel telah membuat daftar berbagai terapi dan prosedur yang harus diinformasikan oleh dokter kepada pasien atau orang yang berwenang atas diri pasien

Untuk meghindari diri dari tuntutan hukum akibat kealpaan dalam memberikan informed consent, seorang dokter seharusnya:
Memberikan waktu yang cukup bagi pasien kanker untuk menenangkan diri. Setelah saatnya tepat, dokter dapat memberikan informed consent mengenai rencana tata laksana. Dengan demikian pasien punya cukup waktu untuk berpikir secara jernih dan tenang tanpa pengaruh rasa takut atau tertekan setelah didiagnosis kanker. Menyediakan informasi yang cukup mengenai berbagai modalitas tata laksana yang tersedia dan menawarkan pasien berkonsultasi dengan dokter lain yang berkaitan dengan modalitas terapi tersebut. Mendiskusikan rencana tata laksana dengan anggota keluarga lain. Apa yang didiskusikan dengan pasien dan keluarga harus dituliskan di catatan medis secara lengkap serta respons pasien dan keluarganya. Melihat kembali aturan perundang-undangan yang berlaku di wilayah setempat untuk memastikan bahwa seluruh informasi yang disyaratkan oleh undang-undang sudah disampaikan kepada pasien secara lengkap.

Informed Consent Terapi radiasi

Prinsip
Efek biologik dari radiasi sebanding dengan dosis. Kematian sel didapat dari ketidakmampuan untuk memproduksi, kegagalan metabolisme sel, atau degenerasi struktur sel. Keganasan sel dan organ tubuh mempengaruhi kesensitifan sel terhadap radiasi, karenanya dosis harus diatur berdasarkan hasil yang diharapkan. Untuk organ yang sensitif, respon terhadap radiasinya dapat ditingkatkan dengan menggunakan oksigen, nitrit oksida, metronidazol, atau hipertermia

Komplikasi Terapi Radiasi

Radiasi yang tepat menghasilkan kulit yang terbakar yang meliputi eritema dan deskuamasi. Ulserasi dengan nekrosis dapat dilihat dengan adanya waktu penyembuhan yang memanjang dan skar. Fibrosis pulmonal permanen pada penatalaksanaan kanker payudara tidak selalu terjadi. Radang saluran cerna pada terapi keaganasan intraabdominal tidak diketahui

 Di Duke v. Morphis, mineral radon ditanamkan dalam daerah supraklavikular untuk terapi pada keganasan. Pasien yang menderita mielopati dan kelumpuhan menyalahkan terapi radiasi dan kurangnya supervisi dalam terapi. Gugatannya bernilai 266.700 dollar. Di Rudmanv. Beth Israel Medical center, masalah yang sama mengenai paralisis terjadi akibat terapi kanker leher dan kepala yang menyebabkan gugatan senilai 2 juta dollar. Di Barnes dan powerv. Hahneman medical college and hospital, pasien dengan kanker servik diterapi dengan terapi radiasi dan implan radium. Saat menjalani histerektomi radikal, dia menderita sistitis akibat radiasi, fistula vesikovaginal, fibrosis ileum dan vagina.

Chemotherapy
Banyak obat antineoplastik merupakan mutagenik, teratogenik, dan karsiogenik pada hewan. Pemaparan agen-agen ini dapat menghasilkan adanya subastansi mutagenik di urin Agen kemoterapi dapat menjadi fetotoksik dan karenanya dapat berbahaya. Obat yang dihubungkan dengan malformasi fetus meliputi antagonis folat, 6-merkaptopuran, agen alkilasi, dan MOPP (nitrogen, vinkristin, prokarbazin, dan prednison) pada terapi penyakit hodgkins. .

 Petunjuk keamanan pribadi dilakukan untuk melindungi petugas yang mencampur dan mengurusi administrasi obat-obatan antineoplastik Banyak pasien yang sadar akan kemungkinan efek fisik kemoterapi dan takut merasa lebih sakit. Ini membuat pekerjaan onkologis lebih sulit ketika mereka mencoba menyakinkan pasien akan efek obat tersebut terhadap keganasan dan pada saat yang sama mencoba memaparkan bahaya potensial obat tersebut.

Prinsip
Agen kemoterapi digunakan untuk membunuh selsel ganas. Hal ini terjadi karena adanya destruksi seluler sehingga menyebabkan adanya pemecahan sel. Obat ini tidak membedakan antara jaringan normal dan ganas. Karenanya sistem organ yang normal bisa terkena efek sampingnya.

Komplikasi
Reaksi hipersensitif dapat terjadi dengan adanya edema, ras, bronkokonstriksi, diare, dan hipotensi. Beberapa obat seperti Doxrubicin atau Mitoxantrone bersifat kardiotoksik. Bleomisin dapat menyebabkan fibrosis pulmonal. Sedangkan alopesia, leukopenia, dan anemia merupakan efek samping yang lain. Di Letter v. Yardumian, terdapat kebocoran agen kemoterapi intravena menuju area subkutan di tangan. Ulserasi jaringan dan bahaya tendon pada tangan kiri dapat terjadi.

 Adanya overdosis dapat merupakan sumber litigasi. Di Newman v. Geschke, pasien dengan kanker tenggorokan diberi 12 sampai 15 mg vinkristin oleh perawat. Dosis ini merupakan 9 sampai 10 kali dosis normal yang biasa diresepkan. Kemudaian pasien tersebut mengalami neuropati, inkontinensia urin dan usus, penurunan berat badan, alopesia,d an mbutuh waktu 3 minggu untuk dirawat. Kasus ini menyebabkan tuntutan 450.000 dollar

Legal aspek terapi non medis

Mayoritas terbesar dari perundang-perundangan yang berhubungan

dengan terapi kanker non medis memilih Laertile (Amygdalin).

Sembilan belas negara bagian sudah menetapkan mengenai pembuatan, penjualan dan distribusi dari Laertile. Terapi non medis lain yang mendapat perlindungan dari undangundang adalah DMSO (dimethyl sulfoxide), gerovital H3 (procainamide hidroklorida dengan pengawet dan stabilator), ekstrak tumb lily, dan doa.

 Pada beberapa negara bagian yang sudah mengatur sacara perundang-undangan Laertile menetapkan batasan dalam memperolehnya. 12 negara bagian mengharuskan hanya dokter yang memiliki surat ijin yang dapat memperolehnya. Tiga negara bagian hanya membolehkan digunakan sebagai terapi tambahan dari terapi konvensional. Negara bagian yang mengharuskan dokter yang memiliki ijin yang dapat meresepkan terapi non medis juga mengharuskan bahwa pasien harus menendatangani surat inform consent yang berisi bahwa dokter telah menjelaskan antara lain Laertile dan DMSO belum terbukti efektif dalam pengobatan kanker atau penyakit lain pada menusia, belum direkomendasikan olek FDA, hanya merupakan terapi alternatif dan digunakan karena pasien yang menginginkan.

 Beberapa negara bagian mencoba untuk mempertahankan keseimbangan antara kekuasan polisi dan hak pribadi dengan mempertahankan hak untuk mencegah terapi kanker tidak biasa atau nonmedis jika membahayakan pada penggunaan umum. Pelatihan kekuatan polisi yang sangat meyakinkan terdapat di california dimana kejahatan penjualan, mengantarkan, meresepkan atau penggunaan obat apapun atau alat yang digunakan untuk diagnosis, terapi, peringatan atau penyembuhan yang belum disetujui oleh negara bagian.

 Kurangnya keseragaman antara negara bagian dalam mengatur penggunaan terapi non medis pada kanker membuat pasien yang tinggal di negara bagian yang tidak mengatur penggunaan terapi non medis mencari dan mendapatkannya dari negara bagian lain atau negara tetangga. Pada beberapa intitusi, pasien bertindak legal dalam usahanya mendapatkan Laetrile.

 Kasus yang sangat luas adalah Rutherford v United States yang menghasilkan opini delapan pengadilan federal, termasuk satu dari mahkamah agung US. Rutherford merupakan tuntutan hukum mewakili pasien-pasien kanker stadium terminal yang berjuang supaya pemerintah federal tidak ikut campur dalam pengangkutan dan penjualan Laetrile antar negara bagian. Pengadilan distrik mengabulkan tuntutan ini dan memerintahkan pemerintah untuk mengijinkan tuan rutherford membeli Laetrile. Dasar dari keputusan ini bahwa laetrile, dalam dosis tepat tidak nontoxic dan efektif dalam menyembuhkan kanker pada tuan Rutherford.

 Selanjutnya mahkamah agung meminta pengadilan distrik menyerahkan kasus tersebut pada FDA untuk pemeriksaan lebih lanjut apakah Laetrile adalah obat baru sesuai yang dikatakan oleh badan kegiatan makanan, obat dan minuman federal. FDA menemukan bahwa Laertile mengandung obat baru yang tidak terdaftar karena tidak dikenal oleh para ahli apakah obat tersebut aman dan efektif sesuai petunjuk pemakaian yang ada. Dengan keterenagan ini FDA tidak mengeluarkan ijin pengedaran Laertile.

 Mahkamah tinggi US meyakinkan certiorari. Mahkamah tinggi tidak mempertimbangkan isu hak pribadi. Berdasarkan hukum yang ada Laertile tidaklah aman dan efektif untuk penggunaan dan pengedarannya harus melalui ijin FDA. Pengecualian muncul pada kasus dengan penyakit kanker terminal keputusan lebih pada penegak hukum bukan kepada pengadilan. Sangat disayangkan lima tahun tuntutan Rutherford gagal menyerukan hak pasien dalam menentukan pilihan terapi. Selama penuntutan Rutherford berlangsung pengadilan agung california mempertimbangkan apakah kekuasaan polisi dapat digunakan untuk membatasi penggunaan hak individu untuk memperoleh obat yang belum terbukti keefektifannya. Karena perkembangan kanker yang cepat proses peradilan yang lambat tidak sesuai untuk pengambilan keputusan segera. Pengadilan cenderung memilih pengobatan medis sebagai pilihan sesuai hukum terdahulu.

2nd Opinion
Diagnosa penyakit Keuntungan dan kerugian antara terapi bedah dan terapi medis bagi pasien tersebut apabila terapi medis merupakan terapi yang direkomendasikan, tidak ada salahnya apabila dokter menawarkan kepada pasien untuk menemui dokter ahli bedah onkologi untuk perencanaan tata laksana. Sekali penawaran konsultasi atau pendapat kedua dari dokter ahli tercatat di dalam rekam medis, hal tersebut akan mempersempit peluang pasien untuk mengajukan klaim bahwa dirinya telah diterapi secara paksa oleh dokter tanpa informed consent yang memadai

Diagnostic Problems: Misdiagnosis and Delayed Diagnosis

Kegagalan atau keterlambatan dalam mendiagnosa kanker dapat merupakan suatu kasus malpraktek dokter yang meliputi 10 % dari keseluruhan kasus. Penuntutan terhadap kegagalan mendiagnosa suatu kanker terjadi dua kali lebih saring dari pada kesalahan dalam mendiagnosa fraktur atau dislokasi, permasalahan dalam kehamilan, atau komplikasi pasca operasi dan tiga kali lebih sering pada kasus dimana terdapat pengobatan yang diduga tidak tepat, kegagalan dalam mendiagnosa penyakit infeksi, pengobatan fraktur atau dislokasi yang kurang tepat, pengobatan yang kurang yang tepat yang disebabkan oleh kurangnya pengawasan atau pengobat yang kurang tepat terhadap infeksi.

 Kegagalan atau keterlambatan dalam mendiagnosa kanker dapat membahayakan pasien dan keluarganya. Hal tersebut dapat menyebabkan pasien harus mendapatkan perawatan yang berlebihan, menurunkan angka harapan hidup, menyebabkan kematian yang tidak diharapkan, dan menyebabkan beban psikologi dan emosional bila diagnosa belum dapat ditegakkan

 Long v. Patterson melaporkan sebuah kasus dimana seorang ahli patologi melaporkan hasil biopsi terhadap kulit sebagai tumor jinak, sedangkan ahli patologi lain mengatakan melanoma. Pada kasus ini hakim mengenakan hukuman berupa ganti rugi sebesar $1.286.000 atas kematian pasien tersebut atas kelalaiannya dalam mendiagnosa penyakit tersebut.

 Pada tahun 1982, di Sygman v Kahn, seorang guru berusia 40 tahun mengeluhkan adanya benjolan pada payudaranya dan dokternya menyarankan agar dilakukan mamogram, yang hasilnya negatif. Setelah tujuh bulan, dilakukan biopsi dan hasilnya adalah kanker. Karena itu, hakim mengenakan hukuman berupa ganti rugi sebesar $ 900.000 karena dokter tersebut tidak melakukan follow up terhadap pasien, seperti biopsi, tetapi kelalaian dokter tersebut hanya berkisar 60%.

 Suatu kasus di Davis v US, seorang dokter melakukan pemeriksaan proktoskopi pada pasien berumur 18 tahun dengan perdarahan dari rektum, dokter tersebut melihat gambaran seperti venous lake yang ternyata dikemudian hari merupakan suatu kanker ganas. Hakim mengenakan hukuman berupa ganti rugi sebesar $ 660.000 karena kesalahan diagnosa yang disertai dengan kesalahan dimana dokter tidak melakukan follow up meskipun perdarahannya menetap. Kelalaian dokter tersebut meliputi kelalaian dalam melakukan kesalahan diagnosa dan kelalaian karena tidak melakukan pemeriksaan lanjutan. Kesalahan tersebut juga dapat disebabkan oleh orang-orang yang berada dibawah instansi terkait.

Masalah Diagnosa
Masalah yang dihadapi adalah mengenai standar dalam diagnosa kanker. Berbagai gugatan diajukan terhadap kegagalan dalam mendiagnosa kanker payudara. Sekitar 50% dari gugatan tersebut mengenai empat macam dokter. Sekitar 38% gugatan ditujukan kepada: ahli obstetri dan ginekologi (18,3%), ahli penyakit dalam (10,8%) dan patologi (9,1%). Akan tetapi, 22,5% gugatan diajukan kepada dokter umum dan dokter keluarga. Gugatan yang diajukan kepda dokter radiologi dan dokter lainnya lebih sedikit. standar pelayanan dalam mendiagnosa kanker payudara yang dianut oleh dokter umum tidaklah sama dengan dokter spesialis obstetri dan ginekologi, meskipun pada wilayah yang sama.

 Penuntutan perkara tidak dapat berhasil apabila tindakan tersebut tidak menyebabkan kerugian bermakna bagi pasien. Pada kasus-kasus kegagalan mendiagnosis kanker, kerugian yang diperhitungkan antara lain penderitaan fisik berupa nyeri serta stress emosi akibat terapi tambahan yang diperlukan, berkurangnya umur hidup, dan hilangnya kesempatan untuk memperoleh kesembuhan yang total. Masalah keuangan juga dapat diperhitungkan akibat diagnosis dan terapi yang terlambat.

 Keterlambatan mendiagnosis dan menatalaksana pasien kanker tidak dapat dituntut apabila tidak menyebabkan kerugian materi dan mengubah prognosis penyakit pasien. Sedangkan, keterlambatan yang cukup lama dalam mendiagnosis kanker yang bersifat fatal ataupun keterlambatan singkat mendiagnosis kanker yang dapat disembuhkan, dapat menyebabkan penuntutan bagi dokter terutama bila pasien datang dengan stadium awal.

 Kelalaian yang menyebabkan keterlambatan diagnosis dan terapi yang disebabkan oleh pasien sendiri tidak dapat menjadi suatu tuntutan bagi dokter yang menangani, karena pasien sendiri punya kewajiban untuk menjaga dan melindungi diri sendiri. Salah satu contohnya apabila pasien sudah dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan biopsi tetapi tidak dilakukan sehingga diagnosis tepat tidak dapat ditegakkan dan terapi juga terlambat. Pada kasus-kasus dimana dokter dan pasien juga turut berperan pada keterlambatan diagnosis dan terapi, maka tuntutan ganti rugi yang diajukan oleh pasien berupa penggantian uang tidak seratus persen dibebankan pada dokter, akan tetapi dibebankan juga pada pasien.

 Salah satu kategori kerugian yang dialami pasien dengan kanker adalah hilangnya perasaan menikmati hidup yang disebabkan oleh gangguan fisik yang membatasi aktivitas pasien. Kondisi ini dikenal juga dengan istilah hedonistic damages. Sejumlah kecil yurisdiksi tidak setuju dengan pemberian ganti rugi pada keadaan hedonistic damages dengan alasan dapat memberikan kebebasan pada pasien penuntut untuk sesukanya meminta ganti rugi yang berlebihan atas kondisi yang lain dan akhirnya menguntungkan pasien penuntut. Sedangkan pada yurisdiksi yang menyetujui adanya ganti rugi pada keadaan hedonistic damages akibat salah diagnosis atau salah terapi, kondisi demikian dianggap sebagai bagian dari ganti rugi terhadap nyeri dan penderitaan yang dialami. Sebagian yang lain menganggapnya terpisah dan berbeda dari ganti rugi terhadap nyeri dan penderitaan yang dialami.

Standard Pelayanan
Standar pelayanan yang dipegang oleh seorang dokter tergantung dari kota atau instansi tempat dokter tersebut bekerja, tingkat kelulusan, apakah dokter tersebut mempunyai sertifikat nasional, prosedur atau pengobatan yang dilakukan, dan keluhan pasien. Seorang dokter harus berusaha mempelajari standar pelayanan yang terbaru yang berlaku di area kerjanya, standar yang berlaku secara nasional dan harus mengetahui informasi terbaru.

 Tindakan seorang dokter yang melakukan perawatan terhadap pasien dengan penyakit spesialistik (misal: kanker, penyakit jantung, dll) akan dinilai tepat-tidaknya, tidak hanya terhadap peer group-nya, yaitu dokter dengan keahlian setara di daerah yang berdekatan, namun juga dengan standar perawatan di bidang spesialistik. Seorang dokter yang melakukan pelayanan primer terhadap pasien kanker sebaiknya berkonsultasi dengan dokter spesialis onkologi untuk memastikan bahwa tindakan yang dilakukan sudah tepat dan sesuai standar prosedur. Selain untuk keperluan konsultasi, forum-forum tersebut juga bermanfaat untuk memberikan berbagai pertimbangan terapi dan menyelamatkan para dokter dari melakukan kelalaian medis Konsultasi dengan dokter ahli ternyata lebih hemat secara biaya (cost effective) dibandingkan bila seorang dokter harus menghadapi tuntutan hukum akibat tidak pernah mengonsultasikan dengan dokter ahli tentang masalah pasiennya yang menderita kanker.

Sistem rujukan dan pemeriksaan penunjang

Di Barenbrugge v. Rich, seorang ginekologis tidak meminta mamogram pada pasien yang berumur 28 tahun dengan benjolan di payudara, yang akhirnya terbukti kanker. Dia menyatakan bahwa pemeriksaan tersebut berbahaya untuk wanita di bawah 30 tahun. Hasil konsultasinya dengan dokter bedah umum, yang tidak melakukan pemeriksaan tersebut, tidak menyebabkan dia bebas dari kesalahan. Juri memutuskan, uang sebesar 3 juta dikembalikan pada tahun 1985.

 Ketidakmampuan dokter umum untuk merujuk pasien tersangka kanker kepada dokter umum yang lain atau spesialis, merupakan suatu kelalaian. Pada kasus ini Odell v Chasney, dokter chiropractic mengobati pasien laki-laki 63 tahun dengan perdarahan anus dan diabetes melitus selama 2 tahun. Dia melakukan kelalaian dengan tidak merujuk pasiennya ke dokter lain. Gugatan diajukan atas kematian pasien tersebut karena kanker kolorektal. Juri memutuskan 125.000 dolar dikurangi 40 % karena adanya kelalaian.

 Ketidakmampuan dokter untuk membaca hasil pemeriksaan atau untuk mengkomunikasikan hasil pemeriksaan tersebut kepada pasien merupakan suatu kelalaian. Mehalik v, Morvant, wanita Lousiana 40 tahun yang dirujuk oleh dokternya untuk melakukan pemeriksaan mamografi guna mengevaluasi benjolan pada payudaranya. Kemudian dia diberitahu oleh dokternya bahwa hasilnya negatif, meskipun ahli radiologi melaporkan adanya massa dan menganjurkan untuk ditindak lanjuti. Berdasarkan laporan itu, dokter tersebut tidak menindaklanjuti. Kanker payudara yang besar diketahui kemudian setelah dilakukan biopsi dan pasien menuntut dokternya atas kejadian ini.

 Ketidakmampuan untuk mengulang pemeriksaan, menambah penelitian seperti penelitian tentang antibodi monoklonal, atau merujuk untuk biopsi saat pemeriksaan awal negatif, merupakan suatu kelalaian ketika secara klinis diperkirakan kanker tersebut masih ada. Juri Massachusetts pada tahun 1985, pada kasus Brown v, Nash, mengabulkan tuntutan wanita tersebut sebesar 3 juta karena ahli bedah gagal untuk mendiagnosa kanker payudaranya dengan mempercayai hasil mamogram yang negatif meskipun beradasarkan pemeriksaan fisik terdapat abnormalitas pada payudaranya. Dokter tersebut mempercayai hasil mamogram yang negatif dan tidak melakukan biopsi pada daerah yang akhirnya menjadi kanker. Adanya perubahan massa harusnya membuat dokter tersebut waspada bahwa terdapat kanker dan mengabaikan adanya hasil pemeriksaan mamogram yang negatif.

 Di Glicklich v. Spievack, Juri Massachusetts yang lain, mengabulkan tuntutan wanita dengan benjolan di payudara sebesar 578.000 dollar karena tidak dirujuk oleh dokter umum ke ahli bedah untuk biopsi karena terdapat hasil mamogram yang false negatif dan hasil biopsi negatif . Namun akhirnya diketahui benjolan tersebut menjadi ganas.

 Pada tahun 1985, kasus Burke v. AS, juri mengabulkan tuntutan wanita Maryland sebesar 1 juta dollar, ketika biopsi payudaranya diintepretasikan jinak oleh ahli patologi. Berdasarkan hasil biopsi, ahli bedah melupakan keluhannya tentang adanya perubahan pada payudaranya dan tidak melakukan pemeriksaan penunjang atau biopsi yang lain. Benjolan pada payudara wanita tersebut akhirnya terbukti ganas.

Kasus pembukaan rahasia medis

Seorang wanita Jepang 62 tahun datang ke Rumah Sakit Tokyo dengan demam dan sakit punggung parah. Diagnostik kerja termasuk tes serologis tumor marker dan abdominal computed tomography. Hal ini menunjukkan kanker kandung empedu yang berlanjut metastasis ke hati dan punggung. Sejak dia ditetapkan mempunyai harapan hidup kurang dari tiga bulan dan dia tidak mempunyai indikasi untuk operasi atau kemoterapi, akhirmya pasien hanya diobati untuk menghilangkan rasa sakitnya saja.

 Pertama kali diagnosis diberitahukan kepada keluarganya, yaitu suami dan anaknya,secara terpisah dari pasien. Dan secara bersama-sama keluarga meminta agar pasien tidak diberitahu. Keluarga menjelaskan ketika pasien masih sehat, pasien menyebutkan kepada mereka dia tidak ingin diberitahu jika ia mengidap kanker.

 Setelah pengobatan awal untuk nyeri dan demam, pasien mulai stabil dan kompeten untuk berpartisipasi dalam pengambilan keputusan, meskipun dia sedikit lemah dan masih bergantung. Selanjutnya Dokter dan keluarga bertemu dengan pasien. Lalu dokter menjelaskan kepada pasien: "Anda tidak memiliki kanker apapun, tapi jika kita tidak mengobati Anda, ia akan berkembang menjadi sebuah kanker "

Analisis Kasus
1. KELUARGA DALAM PENGAMBILAN KEPUTUSAN Seorang dokter sering membahas diagnosis kanker dengan keluarga sebelum pembahasan diagnosis dengan pasien. Hal ini umumnya dilakukan karena keluarga adalah orang paling tahu kepribadian pasien dan kemampuan pasien untuk menangani informasi tentang diagnosis kanker

 Dukungan keluarga sangat penting untuk perawatan pasien, dokter merasa lebih baik untuk mencari persetujuan keluarga untuk mengungkapkan diagnosis kanker kepada pasien, bahkan ketika pasien kompeten Pola ini menekankan pentingnya konsultasi khusus pada keluarga dan pengaruh mereka pada pembuat keputusan. Jika dokter mengira pasien harus diberitahu, sering dia akan mencoba membujuk keluarga untuk mengungkapkan diagnosis kanker ke patient

2. GAYA KOMUNIKASI Pertama, dokter awalnya mengkomunikasikan diagnosis kanker keluarga. Kedua, dokter memberikan informasi pasien tentang kondisi pasien yang ambigu dan dinilai tidak akurat. dokter di sini mengatakan: "Anda tidak memiliki kanker apapun, tapi jika kita tidak memperlakukan Anda, ia akan berkembang ke sebuah kanker "

 Pola komunikasi dalam seperti ini mencerminkan pemahaman yang sebagian orang Jepang yang suka dengan ambiguitas. Tidak perlu langsung tentang seperti masalah rumit, dan pada kenyataannya, terlalu sering dianggap tidak sensitif dan kejam. Meskipun tampak bahwa dokter menipu aktif pasien, itu bisa ditafsirkan bahwa ia menawarkan untuk menceritakan padanya rincian kasusnya, tetapi dalam cara yang peka . Informasi yang ambigu ikepada pasien itu dapat dianggap sebagai sebuah pembukaan suram untuk diskusi kasus ini, meskipun hanyaberkemauan keras akan mendorong untuk membuka celah . Presentasi ambigu dalam pengertian ini dapat mewakili Jepang bentuk "kebenaran.

3. PENGALIHAN UNTUK KETERBUKAAN DIAGNOSIS KANKER

Meskipun kami percaya banyak orang Jepang sepakat dengan penafsiran kita tentang komunikasi pola dalam kasus di atas, proses menebak-nebak mungkin mengharuskan penggunaan energi mental, baik untuk dokter yang telah menyampaikan informasi kepada pasien, dan untuk pasien dan keluarga yang harus menebak-nebak informasi dikomunikasikan oleh dokter. Pendekatan semacam ini untuk menyelesaikan dilema tentang apakah akan mengungkapkan diagnosis kanker di Jepang

Petunjuk cek up untuk kanker

1. 2. 3. 4. 5. Konseling dan cek up kanker meliputi pemeriksaan kanker tiroid, tetis, prostat, ovarium, kgb, dan kulit setiap 3 tahun sekali pada usia diatas 20 tahun dan setiap tahun pada usia di atas 40 tahun. Sigmoidoskopi pada usia diatas 50 tahun meliputi 2 pemeriksaan negatif pada 1 tahun kemudian setiap 3 sampai 5 tahun. Pemeriksaan slide feses guaiac setiap tahun pada pasien diatas 50 tahun RT dilakukan tiap tahun pada pasien diatas 40 tahun Pada wanita: Papsmear dilakukan 1 tahun pertama pada usia 18 tahun dan di bawah 18 tahun jika aktif secara seksual. Setelah 3 kali hasil pemeriksaan negatif, papsmear dilakukan secara lebih jarang sesuai dengan petunjuk dokter. Pemeriksaan pelvis setiap tahun dari usia 18 tahun atau di bawah 18 tahun jika aktif secara seksual. Pengambilan jaringan endometrium pada wanita menopause dengan risiko tinggi seperti dengan riwayat infertilitas, obesitas, kegagalan ovulasi, perdarahan uterus abnormal, dan terapi estrogen. Pemeriksaan payudara sendiri setiap bulan pada usia diatas 29 tahun. Pemeriksaan payudara setiap 3 tahun pada usia 20 sampai 40 tahun dan setiap tahun pada usia diatas 40 tahun. Mamografi setiap satu sampai 2 tahun pada usia 40 sampai 49 tahun dan setiap tahun pada usia diatas 50 tahun..

RJP dan DNR

Harapan hidup pasien setelah dilakukan tindakan RJP sangat buruk (<5%) ketika henti jantung terjadi pada pasien dengan gagal ginjal, kanker (kecuali dengan penyakit yang minimal), atau AIDS; dan dengan tidak adanya penyakit penyebab yang ireversibel, diikuti dengan trauma, perdarahan, hipotensi yang berkepanjangan atau pneumonia. Insiden kerusakan otak berkaitan dengan tindakan RJP berbeda-beda antara 10-83%. Resusitasi jantung paru menjadi berbahaya dan bersifat merusak ketika resiko kerusakan otak relatif tinggi.

 Sejak gangguan aliran darah ke otak atau ke jantung dapat menyebabkan kerusakan berat, resusitasi dapat dikatakan berhasil hanya jika dilakukan tepat waktu Laporan dari Swedia melaporkan bahwa angka harapan hidup melebihi 80% pada pemberian RJP oleh orang disekitar korban dan ambulan datang kurang dari dua menit, akan tetapi angka ini menjadi lebih buruk bahkan kurang dari 6% ketika ambulan datang lebih dari enam menit atau tidak ada orang disekitar korban yang melakukan RJP Resusitasi jantung paru merupakan salah satu tindakan yang kasar, bahkan beberapa kalangan menyebutnya pelecehan, dan tindakan intervensif. Ketika kehidupan telah dirampas dari kematian, maka hal ini merupakan kondisi yang tidak berkaitan.

 Perwatan medis akan sia-sia jika tujuanya tidak dapat dicapai. Hal yang ditentukan dalam kegagalan medis adalah kehidupan yang panjang dan kualitas hidup. Intervensi yang tidak dapat membuat setiap peningkatan panjang dan kualitas hidup adalah sia-sia. Jarang sekali pasien bertahan hidup setelah dilakukan RJP dimana henti jantung yang timbul disebabkan oleh penyakit selain jantung atau disfungsi organ

The principle of futility

Tomlinson dan Brody mengakui bahwa untuk menyatakan suatu tindakan atau intervensi medis itu tidak berguna harus memenuhi kriteria ketidakseimbangan, ketidakpastian dan kewajiban akan tanggung jawab Schneiderman dan Jecker telah mempelajari tentang makna kesia-siaan dan membuat definisi kuantitatif dari sia-sia yang membutuhkan kepastian bahwa intervensi tersebut minimal 100 kali gagal digunakan. Diskusi mendalam dengan pasien dan atau keluarga merupakan bagian dari evaluasi manfaat dan beban/masalah yang sangat penting untuk dilaksanakan.

Rekomendasi RJP
RJP seharusnya dilakukan ketika terdapat indikasi. RJP seharusnya tidak dilakukan ketika terdapat penolakan atau tidak ada indikasi. RJP seharusnya dilakukan tidak terlalu sering ketika tindakan tersebut merupakan kontraindikasi.

RJP diindikasikan
Untuk henti jantung yang disaksikan langsung, Irama jantung yang tidak beraturan (ventricular fibrillation atau takikardi), Selama operasi dan prosedurnya dan sebagai bagian dari protokol yang benar.

RJP tidak diindikasikan

Jika pasien tidak mengiginkan RJP; Jika henti jantung dan napas tidak terdeteksi dini, kecuali kalau beberapa tanda kehidupan tetap ada; Jika RJP tidak dimulai dalam jangka waktu 6 menit dari henti jantung atau sudah dilanjutkan lebih dari 30 menit (kecuali hipotermia); Untuk pasien dengan keadaan vegetatif yang menetap, koma atau gagal jantung dan paru berat, kanker stadium lanjut atau tahap akhir penyakit lainnya.

Pernahkah anda menulis rencana tentang perawatan kesehatan yang anda inginkan atau yang anda tidak inginkan pada saat anda sendiri tidak mempunyai competency dan capacy dalam mengambil keputusan?

Advanced Directives

1. Advance Directives adalah?

Sebuah pernyataan tertulis dari keinginan pasien, preferensi dan pilihannya tentang keputusan dari akhir kehidupan Sebuah tool untuk membantu pasien berpikir dan berkomunikasi untuk menentukan pilihannya

Advance Directive
Dokumen legal Hak otonomi pasien yang memperkenankan pasien Instruksi kepada dokter dan tim kesehatan yang profesional Tentang jenis pengobatan yang pasien inginkan Disaat pasien menjadi tidak mampu membuat keputusan untuk dirinya pada saat stadium terminal. Doktrin inform consent.
62

2. Kondisi terminal
Kondisi yang tidak dapat sembuh yang diakibatkan oleh injury, penyakit, atau penyakit medis lain yang berhubungan dengan kematian dalam 6 bulan walaupun dengan perawatan medis standar. End stage renal failure, Stroke berulang dengan vegetative state, Brain death, Gagal jantung tahap akhir

3. Kondisi irrevesible
Kondisi atau situasi, penderitaan atau penyakit yang tidak dapat diobati atau tidak akan pernah sembuh, Membuat sesorang tidak dapat memelihara atau membuat keputusan untuk dirinya sendiri, dan Apabila tanpa dibantu oleh perawatan medis standar akan bersifat fatal

Euthanasia pada pasien onkologi

Dua Perspektif
Aspek Positif Seorang ahli onkologi mempunyai keterbatasan dalam mempelajari ilmu diluar onkologi. Hal ini dimanfaatkan untuk memperdalam ilmu onkolologi yang ia kuasai. Aspek Negatif Seorang ahli onkologi mempunyai keterbatasan dalam mempelajari ilmu diluar onkologi. Oleh karena itu ia kurang memahami ilmu diluar dunia onkologi.

Larangan pada Euthanasia

Kasus Ny. A
Ny. A 66 tahun penderita kanker paru stadium terminal. Hidup bersama suami dan dua orang anak perempuanny serta seorang suster yang khusus untuk merawatnya. Kemudian dia bertanya kepada dokternya bagaimana jika euthanasia dilakukan kepada dirinya?

Perspektif pasien
Pasien merasa bahwa dia hidup dalam kesengsaraan, tidak bisa beraktivitas seperti dahulu kala, semua dalam keterbatasan. Oleh karena itu dia ingin hidupnya segera berakhir. Aspek Positif Penderitaan dia segera berakhir. Biaya untuk menanggung hidupnya dapat berkurang Aspek Negatif Dirinya mungkin tidak dapat mengalami pengalaman menarik dalam sisa hidupnya.

Perspektif dokter
Aspek Positif
Dapat mengurangi penderitaan yang dialami oleh pasien.

Aspek Negatif
Berbenturan dengan budaya setempat.