Alteraciones del crecimiento fetal

F. Figueras y E. Gratac6s ----------

DEFINICIONES Y ETIOLOGiA Un 5-10% de los fetos son peq uenos para su edad gestacional (PEG). No obstante, este grupo de fetos incluye esencialmente tres tipos de patrones que correspond en a diferentes grupos etio16gicos: Los fetos pequenos por una insuficiencia placentaria, que son en sentido estricto los fetos con un crecimiento intrauterino restringido (CrR): representan un 20-30% del total de fetos PEG. Aproximadamente la mitad de estos casos se asocian a preeclampsia pues los procesos fisiopato16gicos placentarios son comunes para ambas patologias. Los fetos pequenos por una condici6n pato16gica extrinseca a la placenta: representan un 10-20% del total de fetos PEG. A este grupo se Ie conoce como fetos pequenos para edad gestacional anormales. Dentro de este grupo se incluyen las infecciones fetales, los sindromes geneticos, las cromosomopatias, los defectos de crecimiento asociados a malformaciones congenitas y los secundarios a exposiciones toxico16gicas. Los fetos constitucionalmente pequenos: representan el espectro inferior de peso de fetos normales. A este grupo se Ie denomina fetos pequenos para edad gestacional normales. Representan el 50-70% de los fetos PEG. La tabla 1 resume por grupos etio16gicos las causas mas frecuentes de alteraciones del crecimiento. IMPORTANCIA CLiNICA

Tabla 1. Causas mas frecuentes de altera~iones del crecimiento fetal

Fetos pequenos para edad gestacional normales: causa constitucional Crecimiento intrauterino restringido: - Primario - Secunda rio: * Trombofilias * Vasculopatfas Fetos pequenos para edad gestacional anormales: - Causa infecciosa: * Citomegalovirus * Toxoplasma * Rubeola * Herpes virus * Sffilis - Sfndromes geneticos - Malformaciones congenitas: * Fetales * Placentarias * Sfndrome de transfusi6n feto-fetal - Sfndromes cromos6micos: * Trisomfa 18 * Triploidfa * Deleci6n del brazo corto del cromosoma 4 * Mosaicismo placenta rio * Disomfa monoparental - T6xicos: * Tabaco * Alcohol * Cocafna * Farmacos: + Hidantofnas + Dicumarfnicos

El primer grupo, el de fetos con CrR, a pesar de que s610 representa un 20-30% del total de fetos PEG, ha recibido una considerable atenci6n en los ultimos anos pues esta condici6n es uno de los grandes contribuyentes a los resultados perinatales adversos. Condiciona un aumento del riesgo de perdida de bienestar fetal intraparto y de acidosis metab6lica, dos situa:ciones asociadas con el posterior desarrollo de encefalopatia hip6xica, paralisis cerebral y desarrollo psicomotor anormal1 El CrR ademas supone uno de los principales facto res asociados ala morbilidad neonatal significativa, como la enterocolitis necrotizante 0 el sindrome de distres respiratorio, y se. ha

descrito como el responsable de la mortalidad en el 50% de los fetos pretermino y en el 20% de los fetos a termin02 Muchos factores de riesgo de CrR son comunes a los de presentar un parto prematuro y existe una asociaci6n epidemio16gica entre ambos: el crR es el principal factor de riesgo independiente para parto prematuro en nuliparas (responsable de un 23% del riesgo en la poblaci6n) y uno de los principales factores en multiparass. La asociaci6n entre parto prematuro y CrR se mantiene en embarazos posteriores. Finalmente, cabe destacar que los cambios en el metabolismo lipidico y en los factores hemostaticos que ocurren en los fetos con crecimiento restringido son factor de riesgo en la vida adulta para hipertensi6n arterial cr6nica, diabetes mellitus de tipo II, accidente vascular cerebral y muerte por enfermedad coronaria4

640 FISIOPATOLOGIA

MEDICINA FETAL

La fisiopatologia del CIR mas aceptada en la actualidad es la vasoconstriccion cronica de los stem villi terciarios debida a la invasion trofoblastica inadecuada de las arterias espirales maternas5. En estas condiciones las arterias espirales no aportan al espacio intervelloso un flujo suficiente y, en un intento de evitar el mismatch entre aporte y retirada de oxigeno, los stem villi terciarios fetales inician un proceso de vasoconstriccion cronica mediada por el efecto de la hipoxia en los canales de sodio/potasio. En las fases iniciales de esta situacion patologica el feto se adapta disminuyendo su velocidad de crecimiento, modificando sus patrones de conducta (de manera inapreciable con las pruebas biofisicas utilizadas en clinica) y capturando de manera mas eficiente el oxigeno, entre otros mecanismos mediante una respuesta policitemica. No obstante, de mantenerse la situacion, el feto entra en una fase de hipoxemia que se puede prolongar durante semanas. Por debajo de cierto umbral dt; saturacion de oxigeno se activan una serie de quimiorreceptores que ponen en marcha todo un conjunto de cambios hemodinamicos que tienen como principal funcion preservar el aporte de oxigeno a los organos nobles; es la llamada centralizacion. Entre la constelacion de diferentes cambios que se incluyen en la centralizacion, el que ocurre en el sistema nervioso central (SNC) es el que ha recibido mayor atencion: la vasodilatacion cerebral 0 brain sparing. El oligoamnios que se observa en los fetos con insuficiencia placentaria se considera otra de las manifestaciones de la centralizacion. El corazon fetal se encuentra en una situacion que no es fisiologica, el ventriculo izquierdo irriga un terri to rio de baja resistencia, el cerebro, mientras que el derecho irriga un territorio de progresivamente alta resistencia, la placenta. Este concepto se denomina redistribuci6n cardiaca. Si la situacion persiste, el feto pone en march a mecanismos de obtencion de energia via anaerobica a partir de la glucosa que conllevan la produccion de hidrogeniones que acidifican el medio: es la fase de acidosis, que hematologicamente se caracteriza por anemia, trombocitopenia y neutropenia. Entre los organos mas afectados por esta acidemia esta el corazon fetal, pues las fibras miocardicas sufren fenomenos de necrosis y son sustituidas por tejido fibroso. Estos cambios histologicos a su vez conllevan una alteracion de la fun cion diastolica del corazon debido a una alteracion de su distensibilidad. Si esta situacion persiste, la muerte fetal acontece en horas. La figura 1 ilustra la secuencia de acontecimientos fisiopatologicos que ocurren durante el proceso de deterioro de los fetos con CIR. El estudio de las vias disminucion del peso en los complejo y tiene poco interes de causantes combinan una fisiopato16gicas que causan la fetos PEG anormales es muy clinico. En general la mayoria acci6n sobre el desarrollo de

la placenta (mediante lesi6n endotelial), asi como un efecto citolitico que limita el potencial de crecimiento intrfnseco del feto. CRIBADO Debido a que la base fisiopatologica placentaria de lapreeclampsia y del CIR es una deficiente invasion trofoblastica de las arterias espirales, el estudio Doppler de las arterias uterinas en el segundo trimestre se ha constituido como el metodo de cribado mas utilizado. En conjunto, la sensibilidad para el elR es baja, alrededor del 15%. No obstante, si consideramos solo aquellos CIR que requieren un parto prematuro, la sensibilidad se aproxima al 90% para el CIR as~ciado a preeclampsia y al 60% sin preeclampsia6. Se ha explorado la posibilidad de avanzar al primer trimestre el crib ado. No obstante, paralaprediccion de CIR que requiere parto prematuro, la sensibilidades del 30% (12% para el CIR normotensivo En los ultimosarios han recibido considerable atencion la combinaci6n de factores de riesgo, el estudio Doppler de las arterias uterinas y losmarcadores bioquimicos para la prediccion de eIR-preeclampsia, Aunque estudios preliminares sugieren una mejora de la sensibilidad, faltan series prospectivas para establecer su validez,

DlAGNDSTICO La detecci6n de los fetos con deficit de crecimiento esde gran importancia des de el punto de vista de salud pllblica, Recientemente se ha descrito que el riesgo de resultados perinatales adversos es hasta cuatro veces mayor en aquellasgestaciones con fetos pequenos no identificados prenatalmente, Ademas, el manejo antenatal sub6ptimo de estos fetos seha demostrado el factor mas frecuentemente identificado enlos casos de muerte perinatal considerada evitable9 Anamnesis Los facto res de riesgo antenatal se pueden resumir en: historia previa de feto PEG 0 muerte perinatal, factores ambientales (tabaco, alcohol y otras drogas) e infecciones, enfermedades maternas (sobre todo renales y vasculares)y factores de riesgo comunes con la preeclampsia: trombofilias, obesidad, diabetes e hipertensi6n arterial. Aunque los factores de riesgo epidemiologico son multiples y no siempre bien definidos, una adecuada anamnesis sigue siendo indispensable en el control antenatal para poder seleccionar una poblacion sobre la que llevar a cabo un seguimiento mas estrechodel crecimiento y del bienestar fetal. Altura uterina Tanto la palpaci6n presentan sensibilidades abdominal como la altura uterina muy bajas, alrededor del 30%10, No

AlTERACIONES

DEL CRECIMIENTO

FETAL

641

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~igura 1. Acontecimientos fisiopatol6gicos durante el proceso de deterioro fetal. obstante, en los ultimos afios se ha demostrado que el uso deest{mdares individuales, es decir, ajustados a las caracterfsticas maternas y fetales, presenta una sensibilidad cercana I al 50%11, parecida a la descrita para la ecografia del tercer trimestre. Ademas, el empleo de estandares individuales ha demostrado disminuir la tasa de falsos positivos ". Su medici6n requiere 4na sistematica .cuidadosa que incluye la observaci6n enmascarada (se aconseja utilizar una cinta metrica marcada s610 por una cara, que q uedaria en la parte inferior) empezando por el punto variable (el fundus uterino) hasta la sinfisis y en posici6n de decubito supinolo. La altura uterina tiene especial importancia en los medios en los que, basados en la evidencia disponible, no se realiza demanera rutinaria una exploraci6n ecogra.fica en el tercer trimestre. antenatal del crecimiento y la valoraci6n del crecimiento fetal con estandares apropiados: Asignacion a una edad gestacional Un paso previo a la valoraci6n del crecimiento fetal es la correct a asignaci6n a una edad gestacional. La edad menstrual sistematicamente sobreestima la duraci6n de la gestaci6n, pues hasta un 20% de las mujeres con reglas regulares presentan ovulaciones tardiasl2. En nuestro medio, debido a la realizaci6n casi universal de una exploraci6n ecognifica en el primer trimestre, parece poco justificado no corregir la edad gestacional por la primera ecografia en todos los casas, pues aporta una estimaci6n mas verosimil de la edad gestacional, incluso cuando la primera ecografia se realiza en el segundo trimestre. Diferentes f6rmulas permiten datar la gestaci6n a partir de datos biometricos del primer y segundo trimestre con errores sistematicos y aleatorios comparables a los del estandar de oro, que son las gestaciones can transferencia embrionarial3. La longitud craneocaudal y las biometrias cefalicas son los metodos de elecci6n para el primer y segundo

Estimacion ecografica del crecimiento fetal

La ecografia es el estandar de oro para la estimaci6n biometrica fetal. Requiere la concurrencia de tres pas os sucesivos: la asignaci6n del feto a una edad gestacional, la estimaci6n

642

MEDICINA FETAL

trimestre, respectivamente. Cuando tengamos que datar en el tercer trimestre, tanto las biometrias cefa.licas como la longitud femoral son parametros adecuados. Estimaci6n antenatal del crecimiento Peso fetal estimado frente a medidas biometricas En algunos centros se utilizan como estandar de crecimien to las biometrias fetales medidas por ecograffa, que se comparan con referencias de normalidad, habitualmente no propias. No obstante, esta estrategia ha demostrado ser poco rentable, pues las biometrias cefalicas y de femur publicadas tienen en el tercer trimestre un rango de normalidad notablemente estrecho, 10 cual genera muchos falsos positivos. Tradicionalmente se usaba la relacion entre las biometrias cefalicas y abdominales para definir la simetria 0 asimetria del defecto de crecimiento, pues los defectos asimetricos eran consider ados secundarios a insuficiencia placentaria, mierrtras que los simetricos 10 eran a alteraciones intrinsecas del crecimiento fetal, como infecciones y anomalfas geneticas. No obstante, estudios comparando defectos simetricos y asimetricos no han demostrado diferencias en etiologia, estado acido-base mediante cordocentesis, antropometria neonatal ni ningun indicador de resultado perinatall4. En poblacion de alto riesgo se ha demostrado que tanto el peso fetal estimado como la circunferencia abdominal tienen rendimientos clfnicos parecidos9; sin embargo, en poblacion de bajo riesgo parece mas adecuado, conceptualmente, usar el peso fetal estimadol4. Al utilizar uno u otro criterio como diagnostico de feto pequeno mejoramos la sensibilidad, pero la alta tasa de falsos positivos (alrededor del 30%) hace esta estrategia poco recomendable9 Las formulas de calculo del peso fetal a partir de los datos biometricos tienen una alta validez, con bajos errores aleatorios y sistematicos, especialmente aquellas que incorporan medidas cefalicas, abdominales y de las extremidades, que en un 95% de los casos consiguen predicciones con un 15% de error9. Valoraci6n del crecimiento Estandares poblacionales Una manera sen cilIa de valorar si el crecimiento fetal es adecuado consiste en comparar el peso con la normalidad poblacional descrita para una determinada edad gestacional. Existe evidencia disponible para elegir el percentil 10 como limite de normalidad en nuestro mediol5. No obstante, la eleccion de un estandar apropiado es indispensable para seleccionar de manera valida los casos en los que el tamano fetal esta fuera de la normalidad descrita, por 10 que son necesarias referencias en poblacion propia. Idealmente se tendrian que usar curvas de peso fetal mas que neonatal, pues de 10 contrario se infradetectan fetos PEG. Esto ocurre porque el peso fetal

neonatal de las gestaciones pretermino tiene una asimetrla negativa, es decir, entre los nacidos prematuros la prevalencia de bajo peso para la edad gestacional es alrededor del so40% (el CIR representa el principal responsable etio16gico de parto prematuro en nulfparas y uno de los tres primerosen multiparas Finalmente, otra limitacion de las referencias neonatales radica en criterios de exclusion incompletos,por 10 que no representan el peso optimo; por ejemplo, incluyen gestantes fumadoras y diabeticas.

Velocidad de crecimiento Existe unCLevidencia aceptable en considerar comocriterio diagnostico que entre dos exploraciones el peso estimado o el perimetro abdominal no hayan aumentado, 10 que mejora la sensibilidad para predecir el CIR, definido tanto comoun indice ponderal bajo con un pliegue subcutaneo disminuido como los resultados perinatales adversoslo. No obstante,genera un elevado numero de falsos positivos, por 10que hayque evitar revaloraciones en menos de dos semanasl6. Ademas,la mayoria de referencias biometricas publicadas son transversales, es decir, cada feto ha contribuido con una medida, par10 que usarlas para cuantificar longitudinalmente el crecimiento de un feto seria metodologicamente inadecuado. Discriminaci6n entre feto pequeno para su edad gestacional y crecimiento intrauterino restringido La discriminacion entre estos patrones resulta esencial clfnicamente, pues es el grupo de CIR el que graba los resultados perinatales y, por 10 tan to, en ellos deberian optimizarse el diagnostico y el manejo antenatales. Es en este escenarioen el que el estudio hemodinamico fetal mediante Doppler seha constituido el discriminante de los fetos con riesgo yalgunos autores 10 consideran un criterio necesario para definirel CIR. Las afectaciones graves del crecimien to, inferioresal percen til 3 de peso fetal estimado, pres en tan un riesgo per !I aumentadol5, por 10 que en muchos protocolos se clasifican como CIR independientemente del resto de criterios. Doppler de la arteria umbilical (AU)

Constituye el parametro esencial para diferenciar entre CIR y feto PEG, es decir, entre riesgo y no riesgolO La mayoria de recomendaciones consideran como estandar de calidad la realizacion de un Doppler de la arteria umbilical en todos los fetos en los que se sospecha CIRlo. Los procesos cronicos de vasoconstriccion en el stem villi terciario son los responsables del aumento de la resistenciaal flujo rio arriba en las arterias umbilicales5. Modelos animale~ de embolizacion cronica han demostrado como se ha de afectar mas de un 30% de la placenta para que se altere la onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical17.

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Respuesta fetal

Tiempo

Figura 2. Alteraci6n de las pruebas de bienestar fetal dentro del proceso de deterioro fetal. AU: arteria umbilical, FRDAU: flujo reverso en diastoles en la arteria umbilical, ILA: fndice de Ifquido amni6tico, ACM: arteria cerebral media, VCP: variabilidad a corto plazo y PBF: perfil bioffsico. diastole. Anatomopato16gicamente no se aprecian diferencias cualitativas entre las placentas con flujo reverso y con flujo anormal pero anter6grado, por 10que se consideran diferentes estadios dentro del espectro de la misma patologia5 El flujo en la AU presenta una resistencia creciente a 10 largo del proceso de deterioro fetal. En estudios de seguimien to se ha observado que hasta un 80% de los fetos presentan flujo ausente dos semanas antes de la alteraci6n de las pruebas agudas, por 10que este signo Doppler debe entenderse como un estadio avanzado dentro de la secuencia de deterioro del flujo umbilica121 Menci6n a parte merece la presencia de flujo reverso en la arteria umbilical. Un 40% de los fetos con signos de acidosis presentan flujo revers021 (Fig. 3), que aparece de media una semana antes de la alteraci6n de los marc adores agudos2\ por 10 que pod ria considerarse un marcador subagudo. Aunque la asociaci6n entre flujo rever so con acidosis y mal resultado perinatal esta ampliamente descrita (con sensibilidades y especificidades cercanas al 60%), gran parte de esta asociaci6n se explica por la alteraci6n con co-

Figura 3. Flujo reverso durante la diastole en la arteria umbilical (en

pliego color).

mitante de los marcadores agudos y por la prematuridad extrema22 No obstante, la conducta expectante en casas de

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FETAL

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flujo reverso y ausencia de marcadores agudos de deterioro fetal es controvertida. EI unico estudio randomizado que ha valorado el papel de las alteraciones graves en la AU en el manejo de las gestaciones con erR no demuestra diferencias en cuanto ala conducta expectante frente a la finalizaci6n de la gestaci6n respecto a la mortalidad perinatal 0 al desarrollo neuro16gic02s Doppler de la arteria cerebral media (ACM) Cuando la situaci6n de hipoxemia secundaria a la insuficiencia placentaria persiste, el feto pone en march a mecanismos de centralizaci6n hemodinamica para mantener el aparte a los 6rganos mas nobles: cerebro, coraz6n, bazo y suprarrenales. En el cerebro, el efecto se manifiesta como una vasodilataci6n mediada por el efecto de la disminuci6n de la saturaci6n de oxigeno sobre la potente capa muscular de las arteriolas cerebrales: es eillamado brain sparing. EI aumento del diametro vascular reduce la impedancia y condiciona un aumento de las velocidades diast61icas, con la reducci6n de losindices de pulsatiIidad de las arterias cerebrales. Como predictor de resultado adverso, el estudio Doppler dela ACM presenta sensibilidades bajas, alrededor del 30%. Par el contrario, la sensibilidad de este parametro cuando se combina con la arteria cerebral en el RCP es alrededor del 70%18. Aunque se ha sugerido que en el tercer trimestre la alteraci6n del flujo en la ACM podria asociarse a resultados adversos incluso con Doppler de la arteria umbilical normal, losresultados de estudios posteriores son controvertidos24 Es objeto de debate e investigaci6n si la vasodilataci6n cerebral constituye unicamente un mecanismo adaptativo del feto sin repercusiones posteriores en su desarrollo psicomotor. Existenresultados controvertidos, pero parece observarse que los fetas que han presentado este signo presentan un resultado psicomotor sub6ptim025 El seguimiento del Doppler de la ACM durante el proceso dedeterioro fetal demuestra que este parametro se altera de manera progresiva sin observarse ningun punto de inflexi6n26 Dos semanas antes de la alteraci6n de los marcadores agudos un 80% de los fetos presentan vasodilataci6n cerebra121 Observaciones preliminares que describian una perdida de vasadilataci6n en etapas finales del deterioro fetal no se han apreciado en las series mas recientes26 De estas observaciones sederiva que, una vez alterado este parametro, su evaluaci6n longitudinal no parece aportar ningun valor afiadido en el seguimiento antenatal. Cantidad de Ifquido amni6tico El mecanismo fisiopato16gico de la existencia de oligoamniosen los casos de CrR no esta claramente definido. S610 en parte se explica por la disminuci6n de la perfusi6n renal en

el estadio de centralizaci6n hemodinamica, en el cual el feto prioriza territorios que son nobles dentro de su economia. La revi,si6n sistematica de 18 estudios randomizados demuestra que un indice de liquido amni6tico inferior a 5 cm se asocia con apgar pato16gico a los 5 min, pero no se demuestra la asociaci6n con acidosis 10, 10 cual apoya el concepto actual del liquido amni6tico como marcador cr6nico. El estudio secuencial de los fetos con erR en deterioro demuestra c6mo la can tid ad de liquido amni6tico va disminuyendo progresivamente26 A la seman a de la alteraci6n de los marcadores agudos u'n 20% de los fetos presentan 01igoamnios27 Dentro de los parametros que configuran el perfil biofisico, la cantidad de liquido amni6tico es el (mico cr6nico. El uso de la cantidad de liquido amni6tico de manera independiente al perfil biofisico no parece justificado. Marcadores agudos (vena cava inferior, ductus venoso

Venas precordiales y vena umbifical)

Ante la persistencia de la hipoxia, la disminuci6n del aporte de oxigeno a los 6rganos de baja prioridad genera metabolismo anaerobio, que de manera cr6nica causa acidosis metab61ica. Secundariamente a la acidosis ocurre una destrucci6n de fibras miocardicas, que son sustituidas por tejido fibroso. Esta situaci6n condiciona una disminuci6n de la distensibilidad del miocardio con aumento de las presiones telediast6licas y por tanto mayor dificultad de llenado del coraz6n derecho. Esta situaci6n se manifiesta en las ondas de velocidad de flujo venosas como un descenso de las velocidades durante la contracci6n atrial y un incremento general de los indices de pulsatilidad. En el Capitulo 4 se ofrecen en detalle las bases fisiopato16gicas de estas alteraciones hemodinamicas. La asociaci6n entre las alteraciones en los flujos venosos y los resultados perinatales adversos es clara e independiente de la edad gestaciona122 Se correlaciona bien con la acidosis mediante cordocentesis28. La sensibilidad y la especificidad para la mortalidad se situan alrededor del 70 y 50%, respectivamente22 El vasa del que se dispone mas evidencia es el ductus venoso (DV). Se desconoce si es mejor usar el percentil 95 0 la ausencia-reversi6n del flujo durante la contracci6n atrial como criterios de anormalidad del DV, pero este Ultimo criterio parece mas conservador en edades gestacionales extremas29 El flujo reverso (Fig. 4) durante la contracci6n atrial es el patr6n mas extremo. En la actualidad existe la creciente opini6n de que una combinaci6n de parametros Doppler precardiacosso (y cardiacos) resulta en una mejor detecci6n del momenta en el que los mecanismos adaptativos fetales claudican.

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MEDICINA FETAL

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Figura 4. Flujo reverse durante la contracci6n (en pliego color).

atrial en el ductus venoso

Figura 5. Analisis computarizado

del registro cardiotocografico.

En los estudios longitudinales que se han llevado a cabo se observa que su alteracion ocurre en las ultimas fases del deterioro fetal, por 10 que se considera un marcador agud021,26, 27. Su relacion con los otros marcadores agudos es variable: en un 50% de los casos primero se alter an los flujos venosos y en el resto primero 10 hace el registro cardiotocognifico (RCTG)26. En un 90% de casos las alteraciones de los flujos venosos preceden ala alteracion del perfil biofisico solamente 48-72 h27. Registro cardiotocografico En situaciones graves de hipoxemia, estimulos procedentes de quimio y baroreceptores perifericos generan estimulos parasimpaticos que dan lugar a la aparicion de desaceleraciones. Ademas, en estadios avanzados de compromiso fetal el efecto de la acidosis sobre el sistema nervioso y el efecto directo sobre la actividad intrinseca cardiaca favorecen la aparicion de desaceleraciones y de perdida de variabilidad. En general, de los estudios observacionales en fetos con insuficiencia placentaria se deriva que aunque su capacidad para detectar a los enfermos es cercana al 90%, la especificidad resulta muy baja (alrededor del 40%). La revision sistematica del RCTG en poblacion de alto riesgo no demuestra ningun beneficio, por 10que la interpretacion visual del RCTG de manera independiente al perfil biofisico no parece justificada. Existen varios estudios transversales en fetos con CrR en los que se ha correlacionado el patron computarizado del RCTG (Fig. 5) con el estado gasometrico valorado mediante cordocentesis. Estos estudios demuestran de manera consistente que la presencia de una variabilidad a corto plazo (VCP) disminuida (menos de 3,5 ms) es el parametro que mejor identifica a los fetos con acidosis e hipoxia grave. En presencia

de una VCP disminuida, la presencia de desaceleraclOnes no mejora la capacidad predictiva del RCTG. Aunque el tinieo estudio randomizado que ha valorado el imp acto del RCTG computarizado no ha demostrado mejorar la mortalidadperinatal, series observacionales posteriores sugieren su papel como marcador agudo de descompensacion feta126 El seguimiento de fetos con crR ha puesto de manifiesto que mientras el RCTG deja de ser reactivo ya en fasesmuy iniciales del proceso de deterior027, la perdida de la VCP oeurre solo unos dias antes de la descompensacion fetal, coincidiendo con la alteracion de los flujos venosos26, 10 que sugiereque refleja los cambios mas agudos en el estado fetal que oeurren al final del proceso de deterioro, que gasometricamente se corresponden con la acidosis.

Perfi / bioffsico Conforme la hipoxia persiste se produce una disminuci6n progresiva de la cantidad de liquido amniotico, siendoeste el unico panimetro del perfil biofisico que refleja cronicidad. En estadios avanzados de hipoxia se produce la desaparici6n de los movimientos respiratorios. Finalmente, cuando apareee la acidosis se afectan el tono, los movimientos groseros y el RCTG muestra patrones manifiestamente pato16gicos.Enel Capitulo 4 se ofrece una extensa revision de las basesfisiopatologicas del perfil biofisico. En estudios en los que se han realizado cordocentesisse demuestra que la correlacion con hipoxia es pobre, mientras que con acidosis resulta aceptable. Los parametros mejor correlacionados son el tonG fetal y los movimientos groseros. La asociacion entre el perfil biofisico y la mortalidad perinatal ha sido confirmada unicamente en estudios observacionales, aunque el numero de casos confiere validez aceptable. Aunque

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FETAL

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losestudios observacionales demuestran en general buena asociacioncon el resultado perinatal adverso, clinicamente sueficacia se ve limitada por su baja especificidad (capacidad paradetectar sanos). Aunque el perfil biofisico presenta una sensibilidad muy buena tanto para mortalidad como para morbilidadperinatal, la tasa de falsos positivos descrita se situ a cerca del 50%; el RCTG y la cantidad de liquido amni6ticoson los panlmetros individuales que mas gravan la especificidad. La revision sistematica para evaluar el imp acto del perfil biofisico en poblacion de riesgo no demuestra ningun beneficio. Series recientes demuestran que como criterio de anarmalidaduna puntuacion inferior a 4 0 inferior a 6 cuando existeoligoamnios tiene un buen rendimiento clinicosi. Tambien conocemos mediante estudios observacionales lasecuencia de afectacion de los parametros del perfil biofisica y su relacion con las variables Doppler en fetos con CIR27: lacantidad de liquido amniotico se afecta de manera progresiva durante el proceso de deterioro, 10 que refleja cronicidad. El RCTG deja de ser reactivo de manera muy precoz, pero no espatologico hasta el final del proceso de deterioro, probablementereflejando la acidosis, pues corresponde en el tiempo con la aparicion de flujos venosos patologicos. En un 90% de loscasos las alteraciones de los flujos venosos preceden a la alteraciondel perfil biofisico solamente 48-72 h27.

etc.). Es remarcable que en mas de la mitad de los casos la infeccion por citomegalovirus cursa con oligoamnios, por 10 que forma parte del diagnostico diferencial del CIR. Estudio cromosomico: hasta un 15% de los fetos PEG present~n una anomalia cromosomical8. Este riesgo es mayor cuando existe asociada una malformacion, si hay polihidramnios y cuando la afectacion del crecimiento es grave y precoz. A la vista de estas observaciones parece razonable realizar una tecnica invasiva cuando haya malformacion fetal 0 el debut sea antes de las 28 semanas y ~uponga un caso grave (inferior al percentil 3). La muestra biologic a de eleccion es elliquido amniotico. Estudio infeccioso: aunque menos del 5% de los casos se asocian a infeccion, la realizacion de una serologia TORCH y luetica parece razonable. La infeccion mas prevalente en nuestro medio es el citomegalovirus. En los casos en los que se sospeche una infeccion muy precoz esta justificado el estudio delliquido amniotico, aun con IgM negativa. Estudio de trombofilias: el grado de evidencia no per mite recomendar de manera sistematica un estudio de trombofilias a los fetos PEG ni con CIR. No obstante, es aconsejable en los casos asociados a preeclampsia, sobre todo si es grave y precoz 0 si ha existido un desprendimiento de placenta. Debido a la interaccion entre la gestacion y la hemostasia, se recomienda diferir el estudio de las trombofilias unos meses despues del parto. Despistaje de preeclampsia: hay que hacer una analitica completa que incluya perfil hepatico, proteinuria y determinacion de la tension arterial. Hasta un 20% de los casos de preeclampsia debutan con un defecto de crecimiento, por 10 que parece adecuado considerar a las gestantes con fetos con CIR como de riesgo para trastornos hipertensivos del embarazo. Las anteriores pruebas permiten diferenciar entre los tres grupos clinicos: 'si se observa una alteracion Doppler se clasifica el caso como CIR, si existe una infeccion 0 una malformacion como un feto PEG anormal y si todas las pruebas son normales como un feto PEG normal. Cada una de estas categorias requiere un manejo diferente. Seguimiento antenatal

MANEJO
Estudiodel feto pequeno para su edad gestacional Las siguientes pruebas deben considerarse sencia de un feto PEG:
I

ante la pre-

Estudio Doppler: la realizacion como minimo de un Doppler de la arteria umbilical esta solidamente recomendada; la mayoria de estandares de calidad asistencial asi 10 contemplan 10. El grado de recomendacion del Doppler de la ACM no es 10 suficientemente solido para considerarlo un estandar, pero su combinacion con el Doppler de la umbilical en un RCP parece aumentar la sensibilidad para discriminar a los fetos con riesgo aumentadol8. El grado de evidencia no per mite recomendar la evaluacion del Doppler de las arterias uterinas de manera sistematica en los fetos con CIR. No obstante, en el contexto de los trastornos hipertensivos parece seleccionar a una subpoblacion de mayor riesgo fetal y materno. Estudio ecografico: se aconseja la realizacion de un estudio anatomico detallado fetal para descartar la presencia de malformaciones (un 25% cursan con un peso inferior a 10 esperado) 0 de signos sugestivos de infeccion fetal (ventriculomegalia, microcefalia, calcificaciones cerebrales, hiperrefringen cia intestinal, placentomegalia, polihidramnios,

Fetos pequenos para su edad gestacional normales En aquellos cas os en los que el Doppler es normal, existe evidencia salida para recomendar un control no intensivo. Un estudio randomizado observa como el control intensivo aumenta las inducciones sin mejorar los resultados32, por 10 que un estudio Doppler y biometrico cada dos semanas parece 10 adecuado. Los casos graves tienen per se un riesgo aumentado independientemente del Dopplerl5, por 10 algunos

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MEDICINA

FETAL

, protocolos, entre ellos el de nuestro centro, 10 consideran la forma mas leve de CIR. Fetos pequenos para su edad gestaciona/ 'anorma/es Representan un grupo muy heterogeneo manejo es especffico de cada patologfa. Crecimiento intrauterino Clasificaci6n Existe un buen consenso en considerar que bay un progresivo deterioro fetal que pasa por estadios prog~esivos. As!, aunque no universalmente aceptada, una clasificaci6n en estadios fisiopato16gicos parece adecuada: Tipo I: peso fetal estimado (PFE) menor al percentil 3 y RCP normaps (mayor que el percentil 5). Tipo II: PFE inferior al percentil (inferior al percentil 5). 10 Y RCP anormaps restringido en el que el

cion es cuando se cumplen los criterios de ingreso descrito~ en el punto anterior. Finalizacion de la gestacion

Fetos pequenos para su edad gestaciona/ norma/es

La conducta expectante parece razonable en los casasno graves (percentil mayor 0 igual a 3). La mayorfa de los protocolos institucionales aconsejan un intento de parto vaginal con monitorizacion continualO Fetos pequenos para su edad gestaciona/ anormales

Representan un grupo muy heterogeneo, pero en general no se benefician de una finalizacion electiva. Crecimiento intauterino restringido

Aunque tampoco existen recomendaciones solidas en este sentido, la mejor evidencia disponible hace razonableel siguiente protocolo: Tipo I: se aconseja la finalizacion electiva a las 37 semanasl Es razonable un intento de parto vaginaP6. Tipo II: se recomienda la finalizacion electiva a las s; semanaslO Es tambien razonable un intento de parta va ginaP6.

Tipo III: PFE menor que el percentil 10 y flujo ausente en la arteria umbilical durante la diastole. Tipo IV: PFE inferior al percentil 10 y vasodilatacion cerebraP4 (fndice de pulsatilidad de la ACM inferior al percentil 5) persistente (en mas de dos ocasiones separadas 24 h). Tipo V: PFE men or que el percentil 10 y presencia de alguno de los siguientes criterios de gravedad: - Perfil bioffsico patologico persistente siones separadas mas de 12 h). - Pres~e - Patron del RCTG desacelerativo de medicacion sedante. (mas de dos oca-

Tipo III: se aconseja la finalizacion electiva a las 34 semanas. La mayorfa de los protocol os recomiendan el parto mediante cesarea electivalO

flujo reverso durante la diastole en AU. 0 silente en ausencia

Tipo IV: se aconseja la finalizacion electiva a las 34 serna nas. Si no existe flujo ausente en la arteria umbilical,e~ ra~onable un intento de parto vaginal; en caso contrario se recomienda la cesarea electiva a las 32 semanas.

- Presencia de alteraciones graves y persistentes (mas de dos ocasiones separadas mas de 12 h) en los flujos venosos: fndice de pulsatilidad del DV superior al percentil 9535 0 presencia de pulsaciones dfcrotas en la vena umbilical. Control fetal Se realiza mediante Doppler y perfil bioffsico en cada visita. En los estadios I y II el control se recomienda que sea semanal1o En los estadios III y IV se aconseja dos veces por seman a e ingreso a partir de las 32 seman as. En el estadio V es recomendable el ingreso a partir de la viabilidad fetal desde el momento de su diagnostico y el control fetal debe ser intensivo dependiendo del caso cada 12 h-2 dfas. Esta indicada la maduracion pulmonar con corticoides entre las 24 y las 34 semanaslO El momento de administra-

Tipo V: si existe flujo reverso en la AU se aconseja cesarea electiva a las 28 seman as. Por debajo de las 28 semana~ solamente parece razonable finalizar por la presencia per sistente de un flujo reverso durante la diastole en el DV, un RCTG desacelerativo 0 un perfil bioffsico persistentemente inferior a 4. Se recomienda la monitorizacion los casos es recomendable la presencia riencia en reanimacion neonatallO En conviene el parto en un centro con neonatales1o

continua10 En tadm de alguien con expe los casos pretermino cuidados intensivm

Siempre que el feto sea un prematuro extremo (menor de 28 semanas), el asesoramiento por parte del neonat61ogo exponiendo los riesgos de la prematuridad es una pnictica clfnica aconsejable1o. El estudio EPICURE aporta informacion sobre el desarrollo neurologico en recien nacidos extremm y, aunque no segrega los datos para [etos con CIR, permite un asesoramiento razonable37

ALTERACfNES

DEL CRECIMIENTO FETAL

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