PROCEDIMIENTOS PARA LA INVESTIGACION POLICIAL

DEL DELITO EN EL MARCO DEL NUEVO CODIGO

PROCESAL PENAL EN LA JURISDICCION DE LA XIIDIRTEPOL-PUNO- DISTRITO JUDICIAL PUNO.
Y
GUIA DE PROCEDIMIENTOS PARA LA ADECUACION DE
PROCEDIMIENTOS DE COMISARIAS Y UNIDADES
ESPECIALIZADAS PNP DE CONFORMIDAD AL NUEVO
CODIGO PROCESAL PENAL
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
L.
M.
N.
O.
P.
Q.
R.
S.
T.
U.
V.
W.

Formato de Informe Policial

Formato para recibir Denuncias Escritas cuando el denunciante no es victima
Formato para recibir Denuncias Escritas cuando el denunciante es victima.
Formato de Acta para recibir Denuncia Verbal.
Formato de Acta de Lectura de Derechos al Imputado.
Formato de Acta de Informacin de derechos y deberes de la Victima
/Agraviado.
Formato de Acta de Informacin de derechos del Nio/Nia/Adolescente/Vctima
de violacin sexual.
Formato de Acta de Control de Identidad Policial.
Formato de Libro Registro para Control de Identidad Policial
Formato de Libro Registro para Control Policial Pblico.
Formato de Libro Registro para Control de Pruebas de Alcoholemia.
Formato de Acta de Recepcin de Detenido por Arresto Ciudadano.
Formato de Acta de Levantamiento de Cadver.
Formato de Acta de Registro personal.
Acta de Identificacin del imputado.
Acta FICHA TCNICA DE LA ESCENA DEL DELITO.
Acta de Recojo de Indicios (Comisarias Lejanas).
Acta de. ROTULO DE INDICIOS / EVIDENCIAS / ELEMENTOS RECOGIDOS (EN
CADENA DE CUSTODIA).
Formulario ininterrumpido de CADENA DE CUSTODIA.
Declaracin voluntaria del denunciante.
Declaracin voluntaria de la vctima.
Declaracin voluntaria del imputado.
Ampliacin de declaracin de la denunciante

INFORME POLICIAL NRO.

-XII-DIRTEPOL-PUNO/DEPINCRI

Datos de la Fiscala de Turno

Fiscala: ________________________________________________
Nombres y Apellidos del Fiscal: _____________________________
Datos de la Dependencia Policial
Dependencia Policial que recepciona la denuncia: XII-DIRTEPOL-PUNO DEPINCRI. Fecha denuncia________________ Hora denuncia
_____________
I.

ANTECEDENTES QUE MOTIVAN LA INTERVENCION POLICIAL.

A.

Origen de la Denuncia
1.

Ministerio Pblico
Tipo de documento: Oficio
Otro
Detallar:______________________________________
N____________Fecha de Recepcin_______________
Emitido por____________________________________

2.

Hecho Delictivo Pblico

Nombre completo del denunciante:
Nombres _______________________________________
Apellido paterno__________________________________
Apellido materno_________________________________
Relacin con la victima ____________________________
Documento de identidad
DNI
LM
Pasaporte

Partida de Nacimiento
Carnet de extranjera
Nmero: ________________

Otros

3.

De Oficio
Nombre
completo
del
Polica
que
constata
los
hechos:_______________________________________
Apellido paterno________________________________
Apellido materno________________________________
Grado Policial__________________________________
Dependencia
donde
presta
servicios________________
Relacin con la victima __________________________
Documento de identidad
DNI
CIP
Otros
Nmero: ________________

I.

MOTIVO DE LA DENUNCIA
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Fecha de los Hechos
Ao________Mes_________ Da___________Hora_____________
Lugar de los Hechos Denunciados
Pas____________Depart._______________Provinc.____________
Distrito____________________Direccin_____________________
Medios para la comisin del Delito
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Tipo de arma se ser el caso ________________________________
________________________________________________________

III.

DATOS PERSONALES DE LOS IMPUTADOS Y COMPROBACION DEL

DOMICILIO.

1.

Nombre_______________________________________(a)_______
Direccin________________________Telf/Correo____________

2.

Nombre_______________________________(a)_____________
Direccin________________________Telf/Correo____________

3.

Nombre______________________________(a)______________
Direccin________________________Telf/Correo__________

IV.

PARTES INVOLUCRADAS
Presuntos Agraviados
1.

Nombre____________________________________________
Direccin________________________Telf/Correo__________

2.

Nombre____________________________________________
Direccin________________________Telf/Correo__________

3.

Nombre____________________________________________
Direccin________________________Telf/Correo__________

Condicin de la vctima
Adulto(a)

Menor

Fallecido

Desaparecido

Especificar si se utiliz armas:

Fuego

Instrumento punzo cortante

Objeto contundente

Otros
Detalle
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______
Testigos
1.

Nombre____________________________________________
Direccin________________________Telf/Correo__________

2.

Nombre____________________________________________
Direccin________________________Telf/Correo__________

3.

Nombre____________________________________________
Direccin________________________Telf/Correo__________

V.

DESCRIPCION DE LOS HECHOS

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

VI.

RELACION DE DILIGENCIAS EFECTUADAS

Denuncia escrita
Manifestacin de los denunciantes
Diligencias orientadas a la identificacin fsica de los autores y
participes del delito.
Manifestacin de testigos
Planos
Fotografas
Grabaciones en video
Captura de los presuntos autores y participes en caso de flagrancia.
.Manifestacin de los imputados
Otras diligencias. Especificar______________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

_________________________________________________________
_________________________________________________________

VII.

ACTAS LEVANTADAS
Acta de Vigilancia y proteccin del lugar de los hechos a fin de que no
sean borrados los vestigios y huellas del delito.
Acta de Registro de personas.
Acta de recojo y conservacin de los objetos e instrumentos
relacionados con el delito, as como todo elemento material que pueda
servir a la investigacin.
Acta de allanamiento de locales de uso pblico o abierto al pblico.
Acta de inmovilizacin e incautaciones
Otros. Especificar: __________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

VIII.

PERICIAS REALIZADAS
A.
B.
C.

IX.

ANTECEDENTES POLICIALES Y/O REQUISITORIAS

X.

ANALISIS DE LOS HECHOS

A.

Cuando?_________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

B.

Donde?__________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

C.

Quien?___________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

IX.

D.

Que? ____________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

E.

A quien?_________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

F.

Circunstancias, modo, instrumentos, otros____________________

_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

G.

Conducta (resultado)_______________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

H.

Por que? (Mvil)___________________________________________

_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

SITUACION DEL IMPUTADO

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

X.

ANEXOS
TIPO DOCUMENTO

FECHA DOCUMENTO

A FOLIOS

Fecha______________________________
El Instructor
___________________________

Es Conforme
__________________________

CUANDO EL DENUNCIANTE NO ES VICTIMA

POLICIA NACIONAL DEL PERU XII-DIRTEPOL-PUNO.
DEPENDENCIA POLICIAL________________________________________________
NUMERO DE DENUNCIA ESCRITA_________________________________________
Fecha________________________________________Hora_____________________

A.

DATOS PERSONALES DEL DENUNCIANTE

Nombre completo:__________________________________________________
Apellido paterno__________________Apellido materno____________________
Nombres(s)_______________________________________________________
Relacin con la Vctima______________________________________________
Documento de Identidad: DNI

LM

Carnet de Extranjera

Pasaporte
otros

N _________________
Sexo:

Fecha de Nacimiento: _________/____/____/_________Edad:_________

Lugar de Nacimiento: Pas_______________Depart._____________________
Provincia_________________Ciudad_________________Distrito__________
Direccin domiciliaria______________________________________________
Desea reservar frente a terceros la direccin domiciliaria? No_______S_____
Direccin de Notificacin___________________________________________
Telfono de contacto______________________________________________
Correo electrnico________________________________________________
B.

MOTIVO DE LA DENUNCIA (*)

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Hora, Fecha y Lugar de los Hechos: __________________________________
____________________________________________________________________
Datos y caractersticas de los presuntos autores: _________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Posible ubicacin de los presuntos autores
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Datos y caractersticas de los presuntos testigos: _________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Posible ubicacin de los presuntos testigos: _____________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Condicin de la vctima
Adulto (a)

Menor

Fallecido

Especificar si se utiliz armas: Fuego

Objeto

Contundentes

Desaparecido

Incapaz

Instrumento punzo cortante

Otros

Detalle: _________________________________________________________
_______________________________________________________________
Los presentes hechos han sido objeto de denuncia ante otra autoridad:
No

Si

Precise: ________________________________________________________
____________________________________________________________________
__________________________________________________________
(*) DECLARO QUE SE ME HA INFORMADO QUE PUEDO ABSTENERME DE FORMULAR
DENUNCIA CONTRA MI MISMO, CONTRA MI CONYUGE, CONVIVIENTE, PARIENTES
DENTRO DEL CUARTO GRADO DE CONSANGUNIDAD O SEGUNDO DE AFINIDAD,
PARIENTES POR ADOPCION, POR HECHOS QUE HE CONOCIDO EN EL EJERCICIO DE
UNA PROFESION AMPARADA POR EL SECRETO PROFESIONAL CONFORME A LOS
ARTICULOS IX.2 Y 165.2 DEL NCPPP ASIMISMO QUE LO DECLARADO ES CONFORME
A LA VERDAD Y SE ME HA INFORMADO ACERCA DE LAS NORMAS LEGALES EN
CASO INCURRA EN DENUNCIA CALUMNIOSA (ART. 102 DEL CP)
Lugar / Ao / Mes / Da y Hora: ___________________________________________
Firma_____________________________Impresin digital

POLICIA NACIONAL DEL PERU XII-DTP-PNP-P.

DEPENDENCIA POLICIAL_______________________________________________
NUMERO DE DENUNCIA ESCRITA________________________________________
Fecha________________________________________Hora____________________
A.

DATOS PERSONALES DEL DENUNCIANTE

Nombre completo: ________________________________________________
Apellido paterno__________________Apellido materno___________________
Nombres(s)______________________________________________________
Documento de Identidad: DNI

LM

Carnet de Extranjera

Pasaporte
otros

N _________________
Sexo:

Fecha de Nacimiento: _________/____/____/_________Edad:_________

Lugar de Nacimiento: Pas_______________Depart._____________________
Provincia_________________Ciudad_________________Distrito__________
Direccin domiciliaria______________________________________________
Direccin procesal________________________________________________
Desea reservar frente a terceros la direccin domiciliaria? No_______S_____
Direccin de Notificacin___________________________________________
Telfono de contacto______________________________________________
Correo electrnico________________________________________________
B.

MOTIVO DE LA DENUNCIA (*)

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Hora, Fecha y Lugar de los Hechos______________________________________
Datos y caractersticas de los presuntos autores: _________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Posible ubicacin de los presuntos autores

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Datos y caractersticas de los presuntos testigos: _________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Posible ubicacin de los presuntos testigos: _____________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Los presentes hechos han sido objeto de denuncia ante otra autoridad:
No

Si

Precise: ________________________________________________________
C.

DE SER MENOR DE EDAD LA VICTIMA /AGRAVIADO (Consignar Nombre y

Apellidos)
1.
Del Padre_________________________________________________
2.
De la Madre________________________________________________
3.
Del pariente mas cercano_____________________________________
Direcciones:
1.
Del Padre_________________________________________________
2.
De la Madre________________________________________________
3.
Del pariente mas cercano_____________________________________
(*) DECLARO QUE SE ME HA INFORMADO QUE PUEDO ABSTENERME DE FORMULAR
DENUNCIA CONTRA MI MISMO, CONTRA MI CONYUGE, CONVIVIENTE, PARIENTES
DENTRO DEL CUARTO GRADO DE CONSANGUNIDAD O SEGUNDO DE AFINIDAD,
PARIENTES POR ADOPCION, POR HECHOS QUE HE CONOCIDO EN EL EJERCICIO DE
UNA PROFESION AMPARADA POR EL SECRETO PROFESIONAL CONFORME A LOS
ARTICULOS IX.2 Y 165.2 DEL NCPPP ASIMISMO QUE LO DECLARADO ES CONFORME
A LA VERDAD Y SE ME HA INFORMADO ACERCA DE LAS NORMAS LEGALES EN
CASO INCURRA EN DENUNCIA CALUMNIOSA (ART. 102 DEL CP)

Lugar / Ao / Mes / Da y Hora: _____________________________________

Firma_____________________________Impresin digital

POLICIA NACIONAL DEL PERU- XII-DTP-PNP-P.

DEPENDENCIA POLICIAL___________________________________________________
NUMERO DE DENUNCIA VERBAL____________________________________________

ACTA DE RECEPCION DE DENUNCIA VERBAL

En la ciudad de ____________siendo las_______horas, del da___/_____/____, se
present ante el sucrito, la persona de_________________________________________
de______aos de edad, natural de________________, estado civil___________Identificado
con DNI_________________, de ocupacin__________________con domicilio en
_____________________________________________de la localidad de ______________,
Distrito
de_____________,
Provincia
de__________________,
Departamento
de_________________;
denunciando:______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Siendo el presunto autor de estos hechos, la persona de__________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
quien domicilia en calle_______________________numero__________de la localidad de
___________________,
Distrito
de_________________,
Provincia
de__________________, Departamento de____________________. Siendo testigos de
estos
hechos
las
personas
de
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________quien domicilia en
calle________________________________de la localidad de ___________________,
Distrito de__________________________ Provincia de__________________Departamento
de_________________
Agrega el denunciante:______________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Lo que denuncia ante la polica para los fines consiguientes, firmando la presente Acta en
presencia del Instructor que certifica.
EL INSTRUCTOR
DENUNCIANTE

ACTA DE LECTURA DE DERECHOS AL DETENIDO

SE INFORMA A__Tiburcio MAMANI MAMANI
IDENTIFICADO CON __s/d/p/a/v.
QUE ES IMPUTADO POR EL PRESUNTO DELITO DE:
CONTRA LA VIDA EL CUERPO Y LA SALUD , LESIONES GRAVES SEGUIDAS
DE MUERTE
Y QUE EN DICHA CONDICION TIENE LOS SIGUIENTES DERECHOS (Art. 71
CPP)
1.

2.

3.
4.
5.

6.

7.

Que puede hacer valer por si mismo, o a travs de su Abogado Defensor, los
derechos que la Constitucin y las Leyes le conceden, desde el inicio de las
primeras diligencias de investigacin hasta la culminacin del proceso.
Conocer los cargos formulados en su contra y, en caso de detencin, a que
se le exprese la causa o motivo de dicha medida, entregndole la orden de
detencin girada en su contra, cuando corresponda;
Designar a la persona o institucin a la que debe comunicarse su detencin y
que dicha comunicacin se haga en forma inmediata;
Ser asistido desde los actos inciales de investigacin por un Abogado
Defensor.
Abstenerse de declarar, y si acepta hacerlo, a que su Abogado Defensor est
presente en su declaracin y en todas las diligencias en que se requiere su
presencia.
Que no se emplee en su contra medios coactivos, intimidatorios o contrarios a
su dignidad, ni a ser sometido a tcnicas o mtodos que induzcan o alteren su
libre voluntad o a sufrir una restriccin no autorizada ni permitida por Ley; y
Ser examinado por un mdico legista o en su defecto por otro profesional de
la salud, cuando su estado de salud as lo requiera.

CAUSA O MOTIVO DE LA DETENCION:

Presentar Orden de Captura solicitado por la sala penal liquidadora de Puno,
mediante Ofc.nro. 0757-2011-AR-SPL-CSJP. De fecha 12 de setiembre del 2011,
en el proceso del delito de Lesiones Graves seguida de muerte, Proceso penal N
1997-5002 (176 L 14 ) en agravio de Bernardo MAMANI HUAYCHAJEA, Solicito se
comunique mi detencin a:
Nombre y Apellido Sabina MAMANI CONDORI grado de parentesco- Hija
Direccin Av. Panamericana S/N. Zepita,, Solicito se comunique a mi abogado
defensor SI. Desconoce su nombre y numero de celular, direccin Desconoce,
Solicito se designe abogado de oficio. NO; Solicito ser examinado por un medico SI;
Lugar Zepita 22 de noviembre del 2011. HORA: 11.40

Firma de Personal PNP.

EL IMPUTADO

Firma del Imputado.

Firma del RMP.

Firma de Abogado.

CONSTANCIA DE BUEN TRATO

El detenido, la persona de Tiburcio MAMANI MAMANI ( 71 ), sin documentos personales a
la vista, que suscribe la presente acta, deja constancia de haber recibido buen trato fsico y
psicolgico, por parte del personal Policial, asimismo ha sido tratado con dignidad y respeto
Zepita 22 de Noviembre del 2011

EL DETENIDO

Tiburcio MAMANI MAMANI

EL INSTRUCTOR

ACTA DE INTEGRIDAD FISICA Y MORAL DEL DETENIDO

---En la ciudad de ., siendo las .. horas del da
.., presentes en una de las Oficinas de., el
Personal PNP. interviniente, el Representante del Ministerio Pblico.
de la .. Fiscala Provincial
.PUNO, el detenido.., de . aos de
edad, natural de ., estado civil, ocupacin, nacido el .., hijo de
.. y de ., identificado con
DNI. Nro. ., se procede a levantar la presente ACTA DE INTEGRIDAD
FISICA Y MORAL DE DETENIDO, tal y conforme se detalla:
1.-

PREGUNTADO DIGA: Si durante su permanencia como Detenido en sta

dependencia Policial, Ud., ha sido vctima de algn tipo de Maltrato Fsico o
Psicolgico o si algn Polica le ha solicitado dinero u otro bien, con la finalidad
de favorecerlo en la presente investigacin, Dijo::------------------------------------------- Que, durante mi permanencia en sta Dependencia Policial, no he sido
vctima de ningn maltrato fsico, ni psicolgico y tampoco nadie me ha
solicitado dinero para favorecerme en la investigacin.--------------------------------

--- La presente diligencia, se realiza a fin de determinar la integridad fsica y moral

del detenido ., en su permanencia en los
calabozos de .. de la R-PNP-Puno
..
--- Y siendo las . horas del mismo da se da por finalizada la presente
diligencia, firmndola a continuacin en seal de conformidad el detenido, el
personal PNP y el RMP.---------------------------------------------------------------------------------

PERSONAL PNP

EL

R. M. P.

DETENIDO

ACTA DE INFORMACION DE DERECHOS Y DEBERES DE LA VICTIMA Y/O

AGRAVIADO

SE INFORMA A__________________________________________________
IDENTIFICADO CON _____________________________________________
QUE LE ASISTE:
LOS DERECHOS SIGUIENTES (Art. 95,96, 98 y 104 del NCPP)
1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.
8.

A recibir un trato digno y respetuoso por parte de las autoridades

competentes.
A la proteccin de su integridad, incluyendo la de su familia.
A que se preserve su identidad en los procesos por delitos contra la libertad
sexual.
A ser informado, a su solicitud, de los resultados de la actuacin en que haya
intervenido, as como del resultado del procedimiento, aun cuando no haya
intervenido.
A ser escuchado antes de cada decisin que implique la extincin o
suspensin de la accin penal, siempre que lo solicite.
A impugnar el sobreseimiento y la sentencia absolutoria.
A ser acompaado por una persona de su confianza durante las actuaciones
en las que intervenga, si el agraviado fuera nio, nia, adolescente o incapaz.
A reclamar la reparacin y, en su caso, los daos y perjuicios, si se constituye
en actos civil.

Y LOS DEBERES (Art. 96, 105 NCPP)

a)
b)
c)

Acudir a las diligencias a las que sea citado.

Declarar como testigo en las actuaciones de la investigacin y del juicio oral.
Colaborar con el esclarecimiento del hecho delictivo y de la intervencin de
los responsables.

Lugar/ Ao / Da y Hora:____________________________________________

Firmas (s)_______________________________________ I. D.

ACTA DE INFORMACION DE DERECHOS Y OBLIGACIONES DEL TESTIGO

SE INFORMA A_
IDENTIFICADO CON
SIENDO LAS-------------DEL _____________
EN CUMPLIMIENTO DEL (Art. 168 del NCPP)TIENE LAS SIGUIENTES
OBLIGACIONES
9.

10.

Toda persona citada como testigo tiene el deber de concurrir, salvo las
exepciones legales correspondientes y de responder a la verdad a las
preguntas que se le hagan , la comparecencia del testigo constituir suficiente
justificacin cuando su presencia fuera requerida simultneamente para dar
cumplimiento a las obligaciones laborales educativas o de otra naturaleza y
no le ocasionara consecuentemente jurdicas adversa bajo circunstancia
alguna, a ser informado de los resultados de la actuacin en que haya
intervenido, as como del resultado del procedimiento, aun cuando no haya
intervenido en el siempre que lo solicite..
El testigo no puede ser obligado a declarar sobre hechos los cuales podr
surgir su responsabilidad penal, el testigo tendr el mismo derecho cuando
por su declaracin pudiera incriminar a alguna de las personas mencionadas
en el numeral 1 del ART 165.

Siendo las 12.45 del da se da por concluida la presente diligencia firmando

en seal de conformidad

Firmas (s)______________________________________ I. D.

ACTA DE INFORMACION DE DERECHOS DEL NIO/NIA/ADOLESCENTE

VICTIMA DE VIOLENCIA SEXUAL

SE INFORMA A______________________________________________________

IDENTIFICADO CON _________________________________________________

Padre/madre/pariente del nio/nia/adolescente__________________________
Que le asiste los derechos siguientes, sin perjuicio de los derechos generales de las
vctimas previstos en los Arts. 95, 98, 104, 182.3, 194.3 del NCPPP:
A.
B.
C.
D.
E.

F.
G.

H.
I.

J.
K.

A que los actos de investigacin y el proceso sean iniciados y continuados por la

autoridad fiscal hasta su culminacin.
A ser evaluada clnicamente (reconocimiento medico legal sobre integridad sexual,
fsica y psicolgica), para los efectos de establecer el grado de afectacin.
A rendir su declaracin ante el Fiscal de Familia (Mixto), en presencia de sus padres
o de persona responsable, siempre que no fueran estos los denunciados.
A ser asistida (o) por un Abogado de Oficio o de su eleccin.
A recabar los oficios dirigidos al centro de salud, posta medica u hospital o al que
elija la victima, con el objeto que reciba una terapia psicolgica de apoyo, a efecto
que supere el trauma emocional que los hechos le pudieran haber originado.
A no ser confrontada (o) con el presunto autor si es menor de catorce aos de edad
salvo solicitud expresa.
A no concurrir a una diligencia de inspeccin judicial y reconstruccin de ser menor
de catorce aos de edad o al existir riesgo de ser afectada psicolgicamente con su
participacin.
A que se preserve su identidad durante la investigacin y proceso.
A solicitar al Fiscal de Familia (Mixto) que efecte las acciones previstas en el Cdigo
de los Nios, Nias y Adolescentes, para salvaguardar su integridad fsica, material y
moral.
A ser acompaado por una persona de su confianza durante las actuaciones en las
que intervenga.
A reclamar la reparacin y, en su caso, los daos y perjuicios si sus representantes
se constituyen en actor civil.

Lugar/ Ao / Da y Hora:________________________________________________

Firmas (s)_______________________________________ I.D.

POLICIA NACIONAL DEL PERU-XII-DTP-PNP-P.

DEPENDENCIA POLICIAL_______________________________________________
NUMERO DE ACTA ____________________________________________________
ACTA DE CONTROL DE IDENTIDAD POLICIAL
A.

DATOS DE INICIO DE LA DILIGENCIA

Fecha: _____________________________Hora____________________

B.

LUGAR EN QUE SE REALIZA EL CONTROL DE IDENTIDAD

_______________________________________________________________

C.

IDENTIDAD DEL POLICIA QUE INTERVIENE

Grado: _________________Apellidos_____________________________
Nombre(s)_________________________________________________
Dependencia a la cual se encuentra asignado_____________________
__________________________________________________________

D.

MOTIVO DE LA INTERVENCION
Prevencin

E.

Investigacin

ASPECTOS QUE COMPRENDE EL CONTROL DE IDENTIDAD POLICIAL

Identificacin

Registro de Vestimenta

Registro de Equipaje

Registro de Vehculo
F.

DILIGENCIAS EN LA DEPENDENCIA POLICIAL

Identificacin

G.

Huellas

Requisitorias

DATOS DE CONCLUSION DE LA DILIGENCIA

Fecha_____________________________Hora______________________________
Resultados
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Firmas (s)______________________________________ I.D.

XII-DIRTEPOL-PNP-P.
FORMATO I
FORMATO DE LIBRO REGISTRO PARA CONTROL DE IDENTIDAD POLICIAL XII-DIRTEPOL-PNP-P.

LIBRO DE REGISTRO DE CONTROL DE IDENTIDAD POLICIAL

FECHA

HORA
INICIO

NOMBRE DEL INTERVENIDO

NOMBRE DEL
POLICIA QUE
INTERVIENE

MOTIVO

DILIGENCIAS DE
IDENTIFICACION

HORA
FIN

XII-DIRTEPOL-PNP-P.
FORMATO J
FORMATO DE LIBRO REGISTRO PARA CONTROL POLICIAL PBLICO XII-DIRTEPOL-P.

LIBRO DE REGISTRO DE CONTROL POLICIAL PUBLICO

FECHA

HORA
INICIO

NOMBRE DEL INTERVENIDO

PNP QUE
COMANDA
EL
OPERATIVO

MOTIVO

DILIGENCIAS
EFECTUADAS

RESULTADOS

XII-DIRTEPOL-PNP-P.
FORMATO K
FORMATO DE LIBRO REGISTRO PARA CONTROL DE PRUEBAS DE ACOHOLEMIA XII-DIRTEPOL-P.

LIBRO DE REGISTRO DE PRUEBA DE ALCOHOLEMIA

FECHA

HORA INICIO DE
LA
INTERVENCION

NOMBRE DEL
INTERVENIDO

NOMBRE DEL
POLICIA QUE
INTERVIENE

RESULTADO
DE LA
PRUEBA

OFICIO AL CENTRO
DE CONTROL
SANITARIO

HORA FIN DE
LA DILIGENCIA

POLICIA NACIONAL DEL PERU XII-DTP-PNP-P.

DEPENDENCIA POLICIAL______________________________________________________
NUMERO DE ACTA ___________________________________________________________
FECHA__________________________________HORA ______________________________

ACTA DE RECEPCION DE DETENIDO POR ARRESTO CIUDADANO

A.

DATOS GENERALES DEL APREHENSOR(ES)

Nombre completo (*):
Apellido paterno: _________________Apellido materno___________________
Nombres(s)______________________________________________________
Relacin con el detenido___________________________________________
Documento de Identidad: DNI

LM

Carnet de Extranjera

Pasaporte
otros

N _________________
Sexo:

Fecha de Nacimiento: _________/______/______/_________Edad:_________

Lugar de Nacimiento: Pas_______________Depart._____________________
Provincia_________________Ciudad_________________Distrito__________
Direccin domiciliaria______________________________________________
Telfono de contacto______________________________________________
Correo electrnico________________________________________________
Nombre completo (*):
Apellido paterno. _________________Apellido materno___________________
Nombres(s)______________________________________________________
Relacin con el detenido___________________________________________
Documento de Identidad: DNI

LM

Carnet de Extranjera

Pasaporte
otros

N _________________
Sexo:

Fecha de Nacimiento: _________/______/______/_________Edad:_________

Lugar de Nacimiento: Pas_______________Depart._____________________

B.

Provincia_________________Ciudad_________________Distrito__________
Direccin domiciliaria______________________________________________
Telfono de contacto______________________________________________
Correo electrnico________________________________________________
DATOS DEL DETENIDO
Nombre completo:
Apellido paterno__________________Apellido materno___________________
Nombres(s)______________________________________________________
Relacin con su aprehensor(es)______________________________________
Documento de Identidad: DNI

LM

Carnet de Extranjera

Pasaporte
otros

N _________________
Sexo:

Fecha de Nacimiento: _________/____/____/_________Edad:_________

Lugar de Nacimiento: Pas: ______________Depart._____________________
Provincia_________________Ciudad_________________Distrito__________
Direccin domiciliaria______________________________________________
Telfono de contacto______________________________________________
Correo electrnico________________________________________________
C.

DATOS DE LA DETENCION
Fecha de la detencin: _______________Hora_________Lugar____________
Motivo de la detencin _____________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Circunstancias en que es aprehendido el detenido ____________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Datos y caractersticas de los presuntos testigos: ____________________
____________________________________________________________________
__________________________________________________________
Posible ubicacin de los presuntos testigos: _________________________
____________________________________________________________________
__________________________________________________________
Los presentes hechos han sido objeto de denuncia ante otra autoridad:
No
Si
Precise: ________________________________________________________
CONSTATACION DE LESIONES:

Se deja constancia que, al momento de ser entregado el detenido a la Polica

Nacional del Per por parte del ciudadano(s) ya individualizado(s), se observ lo
siguiente: (marcar con X la situacin que corresponda:

Detenido NO PRESENTA lesiones visibles

Detenido PRESENTA lesiones visibles
El ciudadano(s) que realizaron la detencin explicaron que las lesiones observadas
en el detenido obedecen a: _______________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________________________________

D.

EFECTOS PERSONALES DEL DETENIDO Y EVIDENCIAS INCAUTADAS

Conjuntamente con el detenido, el ciudadano(s) que realiz la detencin, hace
entrega de los efectos personales y/o evidencias incautadas, a saber:
Efectos Personales
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Evidencias incautadas
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________________________________

E.

DATOS DEL FUNCIONARIO POLICIAL QUE RECIBE AL DETENIDO

Grado __________________________________________________________
Nombres y apellidos_______________________________________________
Dependencia_____________________________________________________
Cargo__________________________________________________________

(*) El ciudadano declara haber efectuado la aprehensin del detenido, en razn de

haberlo sorprendido en la comisin de un delito flagrante, de conformidad con lo
dispuesto en Art. 260 del NCPPP.

Firmas (s)__________________________________ I.D.

POLICIA NACIONAL DEL PERU XII-DTP-PNP-P.

DEPENDENCIA POLICIAL_______________________________________________
NUMERO DE ACTA ____________________________________________________
ACTA DE LEVANTAMIENTO DE CADAVER
A.

FISCALIA DE TURNO QUE AUTORIZA LA DILIGENCIA

_______________________________________________________________

B.

NOMBRE Y APELLIDO DEL FISCAL DE TURNO

_______________________________________________________________

En_________________________________, siendo las_________________horas del

da_____________del mes de___________________del ao___________, el Sr.____
___________________________________________conjuntamente
con
el
Medico
Dr.(a)_____________________________________________________________________
y
los
efectivos
policiales
intervinientes
identificados
como
(nombre
y
cargo)_____________________________________________________________________
nos constituimos en _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
a fin de efectuar la presente diligencia.
C.

D.

INFORMACION DEL AGRAVIADO/OCCISO

1.

Nombre y apellidos del agraviado /occiso.

_________________________________________________________

2.
2.

Edad aproximada ___________________________________________

Documento de Identidad (tipo y nmero)_________________________

DEL LUGAR DE LOS HECHOS

Descripcin del occiso:
Posicin del cadver_______________________________________________
Ubicacin del cadver _____________________________________________
Describa la ropa que tena puesta el occiso (estado, color, numero de bolsillos, tipo
de prenda: (Cicatrices, tatuajes, barba, bigote, huecos en lbulos de las orejas, en la
nariz, etc.). Incluir raza, estatura y peso aproximado):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Describa signos de violencia en el occiso (Heridas, golpes, contusiones, fracturas,
arrastre, sangre: en la escena y en el cuerpo de occiso) segn lo sealado por el
perito.

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_
En el registro personal se encontr las siguientes especies: (Enumere y describa los
artculos encontrados en los bolsillos y/o sobre la persona y su posicin con relacin
al cadver.
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Enumere y describa, segn su relevancia criminalstica, lo siguiente:
Detalle (Tipo, encontrado en,caracterstica, ubicacin en la
escena y en relacin al occiso)
Vestigios
Huellas
Objetos
Instrumentos
(cortantes,
constrictores,
contundentes)
Bienes (dinero,
joyas, ttulos
valores,
tarjetas
de
crdito)
Otros
Otras observaciones relevantes:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________
E.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DE MUERTE (Determinar causa bsica y causa

final)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
TIEMPO APROXIMADO DE MUERTE (Meses, Das, Horas) _______________

F.

JUSTIFICACION DEL REQUERIMIENTO DE NECROPSIA / IDENTIFICACION

ANTES DE LA ENTREGA DEL CADAVER A SUS FAMILIARES (Art. 196 del
NCPP)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

En cumplimiento del Articulo 196 del NCPP se ordena el Levantamiento del Cadver
y se dispone su traslado por_______________________ a la ______________________
Para la Necropsia / Identificacin o ambas (Art. 196 del NCPP). Con lo que concluye la
presente diligencia firmando los intervinientes:

Zepita,

____________________________

____________________________

_____________________________

de

2011

Hora:

XII-DIRTEPOL-PUNO.
ACTA DE REGISTRO PERSONAL
En el Distrito de Zepita, siendo las ------------------- ---- horas del da ----------------- del mes
de ----------------- del ao ------------ presentes en -----------------------------------ante el
instructor ------------------------------------------------------ se procede a levantar la presente acta
de registro personal respecto de la persona de ------------------------------------------------------------ identificada con DNI No. ----------------------------- (SDPV), con ____ aos de edad, quien
refiere domiciliar en
----------------------------------------------------------------------, de
ocupacin--------------------------, a quien previamente a efectursele el registro personal,
conforme lo dispone el Art. 210 de Cdigo Procesal Penal, se le invito a que exhiba y
entregue los bienes que lleve consigo y se le explico las razones de su ejecucin, indicndole
que tiene derecho de ser asistido, en este acto, por una persona de su confianza; siempre que
este se pueda ubicar rpidamente y sea mayor de edad; y al no contarse con persona de su
confianza ubicable rpidamente, se procedi a realizar el registro personal a cargo del
personal policial que suscribe con el siguiente resultado:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Siendo las _________ horas de la fecha, se dio por concluida la presente diligencia, firmando
a continuacin y dejando su impresin digital en seal de conformidad el intervenido,
personal interviniente y representante del Ministerio Pblico,
PERSONAL PNP

INTERVENIDO
RMP

Unidad Policial
Apellidos/Nombres
Funcionario Policial

Sub Unidad Policial

CIP

FORMATO DE IDENTIFICACIN DEL IMPUTADO

I.- DATOS PERSONALES
Nombre y apellidos:
Nombre (s)__________________________________________________________
Apellido paterno___________________Apellido materno______________________
Sobrenombre o apodo__________________________________________________
Edad______________________________F/Nacimiento:_______/________/______
Lugar de Nacimiento: Pas________________
Departamento._________________________________________
Provincia________________Ciudad________________Distrito_________________
Sexo: M F
Documento de identidad: DNI LM. Pasaporte Partida nacimiento
Carn de extranjera otros N___________Nacionalidad___________________
Estado Civil: Casado Divorciado Conviviente Soltero Separado
Otros
___________________________________________________________________
Direccin domiciliaria__________________________________________________
Direccin procesal_____________________________________________________
Telfono de contacto___________________________________________________
Correo electrnico_____________________________________________________
Grado de instruccin___________________Profesin________________________
Ocupacin:_______________________Direccin centro de trabajo:_____________
_____________________________________Telfono_______________________
Caractersticas fsicas:________________________________________________
______________________________Talla______________contextura___________
peso_______
Seas particulares:
_________________________________________________________ __________
___________________________________________________________________
Cicatrices y tatuajes (descripcin y ubicacin)______________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Relacin con el denunciante No S Especifique__________________________
Relacin con el agraviado No S Especifique____________________________
Nombre del cnyuge o conviviente________________________________________
Nombre y apellidos del padre____________________________________________
Nombre y apellidos de la madre_________________________________________

EN CASO DE DETENCIN CONSIGNAR EL MOTIVO : (*)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Huellas Dactilares

MANO DERECHA

Pulgar
derecho

ndice
derecho

Medio
derecho

Anular
derecho

Meiqu
derecho

Pulgar
Izq.

ndice
Izq.

Medio
Izq.

Anular
Izq.

Meique

MANO IZQUIERDA

Izq.

FRMULA DACTILOSCPICA

Lugar \ Ao \ Mes \ Da y Hora:___________________________________________

Firma (S) _________________________________________

Firma (S) _________________________________Cargo

__________________________
Post firma responsable PNP

XII-DIRTEPOL-PNP-P.
ACTA / FICHA TCNICA DE LA ESCENA DEL DELITO
I .-DATOS GENERALES.Unidad PNP Interviniente________________________________________XII-DTP-PNP-P.
Equipo PNP a cargo de la diligencia:__________________________________________________
Fecha ____________________ Hora de llegada a la escena __________________
Nombre y apellidos del Fiscal interviniente:____________________________________________
Fecha ____________________ Hora de llegada a la escena __________________
Hora de Inicio de la Diligencia __________________________
Lugar: ___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Av. __________________________ Calle _____________________________Mz._______ Lote____
Urb. ___________________________AAHH _____________________PPJ ____________________
Departamento:_________________Provincia:__________________Distrito:____________________
II.- INFORMACIN DE LAS AUTORIDADES INTERVINIENTES (*)
Nombre, apellido y cargo del Jefe del equipo Policial Interviniente
_________________________________________________________________________________
Peritos presentes: (Indicar nombre y apellido)
1.
_________________________________________________________________________________
N. de Reg. _ C.I.P. _ N. _______ Especialidad______________________
2.
_________________________________________________________________________________
N. de Reg. _ C.I.P. _ N. _______ Especialidad______________________
3.
_________________________________________________________________________________
N. de Reg. _ C.I.P. _ N. _______ Especialidad______________________
Primer polica que lleg a la escena: (Nombre y apellidos)
1.- ______________________________________________________C.I.P. ___________________
Divisin, Comisara, Puesto Policial de procedencia ___________________________ Telf. ________
Nombre y direccin de la persona que notifica a la Polica:___________________________________
_________________________________________________________________________________
III.- SITUACIN DE LA ESCENA: (*)
Escena protegida Si

No

Caracterstica: Primaria

Secundaria

LUGAR ABIERTO

Playa
Arenal
Basural
Acequia
Chacra/granja/hacienda
Va pblica
Ro
Acantilado

Falda de cerro
Otro Detalle_________________________

LUGAR CERRADO

Vivienda
Albergues / asilos
Centro laboral
Escuelas / inst. educativas
reas de deporte

Comercio y reas de serv.

rea industrial y de construccin
Vehculo
Institucin de salud
Centro penitenciario
Otro lugar Detalle____________________

rea de recreacin
Hospedaje

SE ENCUENTRA EN LA ESCENA:

Cadver
Restos seos
Feto
Completo
Incompleto

Reciente
Momificado
Putrefacto
Quemado
Otro Detalle______________________

Rest. Humano

Caractersticas de la escena: Signos de violencia Si No

Descripcin del lugar:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Condiciones climatologas en la escena: (antes, durante y despus)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Presencia de indicios

Huellas dactilares
Huellas de pisadas
Huellas de neumticos
Sangre
Semen
Saliva
Pelos
Vellos
Otros fluidos corporales
Medicamentos
Sustancia txicas
Drogas

Notas suicidas
Armas de fuego
Armas blanca

Enumere y describa lo siguiente:

Detalle (Tipo, encontrado en.., caractersticas y ubicacin en la
escena)
Vestigios
Huellas
Objetos

Instrumentos
(cortante,
constrictores,
contundentes)
Bienes (dinero,
joyas, ttulos
valores, tarjetas de
crdito)
Otros

Armas de fuego incautada, decomisadas:

1. Marca_____________________________
Calibre ____________________________
Serie _____________________________
Color______________________________
2. Marca_____________________________
Calibre ____________________________
Serie _____________________________
Color______________________________
3. Marca_____________________________
Calibre ____________________________
Serie _____________________________
Color______________________________

IV.- INFORMACIN DEL AGRAVIADO / OCCISO

NO

Levantamiento Frustro SI

Detalle: ___________________________________________
Detalle:__________________________________ ________

Nombre y apellidos del agraviado/ occiso.

____________________________________________________________________________
Direccin del agraviado / occiso
______________________________________________________ ____________________
Hora de la muerte: ______________Fecha de la
muerte____________________________________
Lugar de los
hechos:________________________________________________________________

Nombre y apellidos de persona que traslada al agraviado / occiso al Hospital / Morgue

____________________________________________________________________________
Dependencia en la que labora la persona que traslada al agraviado / occiso al Hospital /
Morgue
____________________________________________________________________________
V. INFORMACIN DEL PRESUNTO AUTOR O PARTICIPE.
Nombre y apellidos o apodo del presunto autor o partcipe:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Direccin del presunto autor o partcipe:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Nombre y apellidos de la persona que identifica:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Direccin de la persona que identifica
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Descripcin del presunto autor o partcipe:
Aspecto fsico, seas particulares, cicatrices, tatuajes, descripcin de prendas de vestir ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Indicacin de signos de violencia en el presunto autor y / o partcipe:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Indicar posible mvil de los hechos:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
VI. VEHCULOS.
Descripcin de vehculos involucrados (ao, modelo, color, N de Placa, etc.)
N Placa _______________AO___________ Color_______________
SEAS
PARTICULARES__________________________________________________________
VII. TESTIGOS. (Anote al dorso de este formulario u en hoja aparte las versiones de los
testigos.)
Indicar sus nombres, direccin domiciliaria, telfono y actividad laboral:
1.____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Hora en que concluy la labor en la

escena:______________________________________________________________________
VIII. DISPOSICIONES Y REQUERIMIENTOS DEL FISCAL EN LA ESCENA.
Enumerar las Providencias y / o Requerimientos impartidos y los Anlisis Periciales solicitados
por el Fiscal y la hora en que se impartieron:
1.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
2.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
3.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
4.
____________________________________________________________________________
Lugar:__________________________Hora:__________________Firma:_________________
Identificacin de los receptores de la instruccin:
Perito / instructor PNP:____________________ N de Registro/C.I.P. ________ Telf.
Perito / instructor PNP:____________________ N de Registro/C.I.P. ________ Telf.
Perito / instructor PNP:____________________ N de Registro/C.I.P. ________ Telf.
Otras autoridades:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
IX. OBSERVACIONES ADICIONALES:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Nota: Las Actas y declaraciones prestadas que se hubieren generado de esta diligencia,
se anexarn al Informe Policial.

FIRMA DEL FISCAL

FIRMA DEL INSTRUCTOR PNP

XII-DIRTEPOL-PNP-P.
ACTA DE RECOJO DE INDICIOS.
---En ., siendo las horas del da .
del mes de ., ao 2011, presentes en el inmueble sito en:
.........................
Urb., Distrito de:,
el encargado de la ITP-Personal PNP.
Nombre:
...
RMP..Autoridad
las personas de...
a merito de:..
.
y previa coordinacin con el MP , se procedi a efectuar el recojo de indicios y traslado
de los mismos cuyas caractersticas se detallan, a la Oficina de Criminalstica, sito en
.
, para su anlisis respectivo:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

...
...
...

---Siendo las horas de la fecha, se dio por concluida la presente diligencia

policial, levantndose la presente Acta firmando y poniendo su impresin dactilar los
presentes, en seal de conformidad.
FISCAL

ENCARGADO DE LA ITP/PNP.

AGRAVIADO (A)

XII-DIRTEPOL-P.
UNIDAD PNP.____________________________
ROTULO DE ACTA DE LEVANTAMIENTO DE INDICIOS / EVIDENCIAS /
ELEMENTOS RECOGIDOS (EN CADENA DE CUSTODIA)
EN CADENA DE CUSTODIA
NMERO DE HALLAZGO:______________________________________________________
CANTIDAD _____________________________ UNIDAD DE MEDIDA___________________
DEPENDENCIA, UNIDAD, DIVISIN, QUE INTERVIENE:
____________________________________________________________________________

LUGAR DE RECOLECCIN / DIRECCIN:

____________________________________________________________________________
D______M________A________ HORA_________: (0-24 HORAS)
DESCRIPCIN Y CONDICIN:_________________________________________________
___________________________________________________________________________
TIPO DE EMBALAJE
UTILIZADO:__________________________________________________________________

SERVIDOR QUE RECOLECTA EL BIEN

NOMBRE
COMPLETO__________________________________________________________
DNI ________________________ CIP N _______________________
CARGO_____________________________________________________________________
FIRMA______________________________________________________________________
FECHA DE EMBALAJE: D____M_____A_______HORA: (0-24)

XII-DIRTEPOL-PNP-P.
UNIDAD POLICIAL: _____________________________________________________________________
FORMULARIO ININTERRUMPIDO DE CADENA DE CUSTODIA
EVIDENCIA LEVANTADA :
ESPECIES CONSISTENTES : (Detalle especies) :

FECHA DE LEVANTAMIENTO:
OFICIO N
TIPO DE DELITO:
EFECTIVO POLICIAL QUE REALIZA EL LEVANTAMIENTO:
UNIDAD POLICIAL: XII-DIRTEPOL-P-DIVPOL-ILAVE-COMIS-ZEPITA
DOMICILIO : AV. Panamericana sur S/N. Zepita
OBSERVACIONES

FIRMA Y SELLO
Personal PNP. a cargo

ENTREGADO POR
CIP Y CARGO
RECIBIDO POR
FECHA Y HORA
LUGAR

: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: _______________________________________________________________________________
__________________________
FIRMA DE ENTREGA

________________________
FIRMA DE RECEPCION

ENTREGADO POR
CIP Y CARGO
RECIBIDO POR
FECHA Y HORA
LUGAR

: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: _______________________________________________________________________________

__________________________
FIRMA DE ENTREGA

________________________
FIRMA DE RECEPCION

ENTREGADO POR
CIP Y CARGO
RECIBIDO POR
FECHA Y HORA
LUGAR

: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: _______________________________________________________________________________

__________________________
FIRMA DE ENTREGA

________________________
FIRMA DE RECEPCION

ENTREGADO POR
CIP Y CARGO
RECIBIDO POR
FECHA Y HORA
LUGAR

: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: _______________________________________________________________________________

__________________________
FIRMA DE ENTREGA

________________________
FIRMA DE RECEPCION

ENTREGADO POR
CIP Y CARGO
RECIBIDO POR
FECHA Y HORA
LUGAR

: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: _______________________________________________________________________________

__________________________
FIRMA DE ENTREGA

________________________
FIRMA DE RECEPCION

ENTREGADO POR
CIP Y CARGO
RECIBIDO POR
FECHA Y HORA
LUGAR

: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: _______________________________________________________________________________

__________________________
FIRMA DE ENTREGA

________________________
FIRMA DE RECEPCION

ENTREGADO POR
CIP Y CARGO
RECIBIDO POR
FECHA Y HORA
LUGAR

: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: _______________________________________________________________________________

__________________________
FIRMA DE ENTREGA

________________________
FIRMA DE RECEPCION.

DECLARACIN VOLUNTARIA DEL DENUNCIANTE.

DATOS GENERALES DE LA DILIGENCIA:
Fecha: Hora de inicio :..Hora de trmino:.
Lugar: ..

DATOS DEL IMPUTADO QUE DECLARA:

Nombre
Natural
Estado Civil
Profesin/Oficio
DNI
Domicilio
Sobrenombre
Fecha Nac.
Telfono

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Se procede a tomar declaracin de la denunciante, ya

individualizado(a), quien en conocimiento de los derechos
contemplados en su favor en el Artculo 94 del Cdigo Procesal Penal,
ha manifestado su deseo de hacerlo libre y voluntariamente, y en razn
de lo anterior, expresa lo siguiente: --------------------------------------------01.

PREGUNTADO DIGA: Si para rendir su presente declaracin requiere

del asesoramiento de un abogado? Dijo:- - - - - - - - - - ------------------------
...

02.

PREGUNTADO DIGA: A qu actividades se dedica, donde y desde

cundo? Dijo:------------------------------------------------------------------------------

..
PREGUNTAD0 DIGA: Narre usted pormenorizadamente las formas y
circunstancias de cmo se han suscitado los hechos.? Dijo:-----------------

.
PREGUNTADO DIGA: ..?

03.

04.
10.

PREGUNTADO DIGA: Si tiene algo ms que agregar, variar o oficiar a

su presente declaracin? Dijo:- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --Que,

., y
no teniendo ms que agregar ,ni modificar a mi presente declaracin la

misma que despus de ser leda y encontrndola conforme en todas sus

partes la firmo ante mi abogado y el instructor.---------------------------------Leda la presente declaracin, ratifican y firman impresin
dactilar
DATOS DEL FUNCIONARIO QUE TOMA LA DECLARACIN:
Grado :
Nombre: .
DECLARANTE

-----------------------------------------

EL R.M.P.

________________________

EL INSTRUCTOR

________________________

LA ABOGADA

DECLARACIN VOLUNTARIA DE MAURO YUJRA CALIZAYA (37)

DATOS GENERALES DE LA VICTIMA:

Fecha : 15SET11 Hora inicio : 09.15.. Hora Termino :
DATOS DEL DECLARANTE:
Nombre
Natural
Fecha Nac.
Estado Civil
DNI
Domicilio
No. Telf.

:
:
:
:
:
:
:

Mauro YUJRA CALIZAYA

Comunidad de Molino Humacata Zepita
22SET74
Casado
40877217
Comunidad de molino Humacata Sector Ticuyo Zepita
..

Conforme al Art. 162 del CPP, se procede previa lectura de los

Art. 163, incido 2) 165 y 247 del Cdigo Procesal Penal referidos al principio de
no auto incriminacin, facultad de no declarar por motivos personales y
proteccin de testigos a tomar declaracin al (la) testigo ya individualizado (a)
quien ha manifestado su deseo de hacerlo libre y voluntariamente y en razn
de lo anterior, expresa lo siguiente: ---------------------------------------------------------01

DECLARANTE, DIGA: Indique Ud., si para rendir su presente

declaracin requiere de la participacin y presencia de su abogado
asesor? Dijo: --------------------------------------------------------------------------Que por el momento

02

DECLARANTE, DIGA : Indique Ud., a que actividades se dedica, donde

desde cundo y cuanto percibe por ello? Dijo: -----------------------------------.Que, actualmente soy agricultor y mi ingreso mensual es de 300.00
N.S. Aproximadamente

03

DECLARANTE, DIGA. Narre Ud., detalladamente la forma y

circunstancia en que, su menor hijo Luis Solano YUJRA PERCA (08)
falleciera el da 05SET11?Dijo
Que, primeramente debo indicar que mi hijo desde que naci se
encontraba mal y que por ese motivo en al ao 2009 se interno en el
hospital de Puno Manuel Nez Butron y que el da 05SET11 a horas
04.00 aproximadamente se despert quejndose del estomago, y es por
eso que mi esposa le puso un emplasto de huevo en su barriguita
calmndose un poco pero al cabo de una hora aproximadamente
comenz a vomitar en la cama, para luego de unos momentos falleciera
motivo por el cual me fui a la posta de salud de Izani a dar cuenta de ello
pero al no encontrar personal es que espere hasta las 09.00
aproximadamente hora en que llegaron y me indicaron que tenia que dar
cuenta a la polica, dirigindome a la comisara de zepita con el fin de
dar cuenta del hecho, y con personal policial y fiscal es que nos

constituimos a mi domicilio con la finalidad de realizar el levantamiento

del cadver.-------------------------------------------------------------------------------04.

DECLARANTE, DIGA: El motivo por el cual al momento de ver que su

hijo se encontraba mal no se dirigi a la posta medica de Izani a fin de
que sea atendido por personal medico? Dijo...
Que, bueno en ese momento no lo considere necesario por cuanto a mi
hijo como vuelvo a indicar este se encontraba mal y que ni en Puno
pudieron diagnosticar de que y que no era la primera vez que se quejaba
del estomago, por lo que pens que esta vez era una mas, nunca pens
que mi hijo se iba a morir,
...

05.

DECLARANTE, DIGA: Si tiene algo ms que agregar, variar o modificar

en su presente declaracin? Dijo:.............
Que, Si, como prueba que mi hijo se encontraba mal sus profesores
como manifestaron el da del levantamiento del cadver de mi hijo estos
manifestaron que siempre de un momento a otro este se pona mal y
que de ello tenan conocimiento y que si falleci a sido en una forma
inesperada, y leda que fue mi presente declaracin y encontrndola
conforme en todo su contenido, procedo a firmar e imprimir la huella
dactilar de mi ndice derecho, en seal de conformidad.-----------------------

EL INSTRUCTOR

EL DECLARANTE

_________________________

DECLARACIN VOLUNTARIA DE IMPUTADO.

DATOS GENERALES DE LA DILIGENCIA:
Fecha : Hora de inicio : Hora de trmino:.
Lugar :
DATOS DEL IMPUTADO QUE DECLARA:
Nombre
Natural de
Estado Civil
Profesin/Oficio
DNI.
Grado de Inst.
Domiciliado
Fecha Nac.
Telfono

:
:
:
:
:
:
:
:

..
..
..
..
..
..
..
..
..

De conformidad con lo dispuesto en el Art. 86 inciso 02 del CPP, se procede a

tomar la declaracin al imputado ya individualizado, en presencia de la Dr.
...Fiscal Adjunto de la Fiscala
Corporativa de y el Dr. ...
abogado con CAP Nro. ..,quien informado detalladamente del hecho
que se lo imputa y de los antecedentes que obra en su contra y adems en
conocimiento que los derechos que la ley le otorga en su favor en el Art. 86 ley
contempla en su favor en el Articulo 87 inciso 2) del CPP, en especial de su
derecho a guardar silencio y de ser asistido por un abogado defensor de su
confianza, manifest su deseo libre y voluntario de declarar, expone lo
siguiente:
01.

PREGUNTADO DIGA : Si para rendir su presente declaracin requiere

del asesoramiento de un abogado? Dijo:-------------------------------------------Que,

02.

PREGUNTADO DIGA: A que actividad se dedica, donde desde

cuando y cuanto percibe por ello? Dijo:-----------------------------------------Que soy.

03.

PREGUNTADO DIGA: Donde domicilia en compaa de quien o

quienes vive? Dijo:----------------------------------------------------------------------Vivo en la Calle ...
.

04

PREGUNTADO DIGA: Cual es la procedencia de las especies

diligencia QUE SE EFECTUO CON PARTICIPASCION DEL
ministerio Publico?Dijo.-----------------------------------------------------------------Que, con relacin a todas las especies que me han sido
incautados ..

05.-

PREGUNTADO DIGA: Cuando Ud. toma conocimiento que? Dijo.

....................................................................................................................
....................................................................................................................
PREGUNTADO DIGA: Si tiene algo ms que agregar? Dijo:--------------Que no, solamente que deseo que la seora abogado siga siendo mi
defensora------------------------------------------------------------------------------------

06.

Leda la presente declaracin, ratifican y firman

DATOS DEL FUNCIONARIO QUE TOMA LA DECLARACIN:
Grado :
Nombre:

EL IMPUTADO

ABOGADO

-------------------------------------------

EL INSTRUCTOR

----------------------------------------

R M P.

------------------------

AMPLIACION DE DECLARACIN DE LA DENUNCIANTE

DATOS GENERALES DE LA DILIGENCIA

Fecha : 28 de Setiembre del 2011
Hora : 11.15
Lugar :
DATOS DE LA DENUNCIANTE QUE AMPLIA SU DECLARACION:
Nombre
Natural de
Estado Civil
Profesin/Oficio
DNI.
Grado de Inst.
Domiciliado
Fecha Nac.
Telfono

:
:
:
:
:
:
:
:

..
..
..
..
..
..
..
..
..

Se procede a tomar declaracin AMPLIATORIA a la vctima, ya

individualizado(a), quien en conocimiento de los derechos contemplados
en su favor en el Artculo 94 del Cdigo Procesal Penal, ha manifestado
su deseo de hacerlo libre y voluntariamente, y en razn de lo anterior,
expresa lo siguiente: --------------------------------------------01.

PREGUNTADA DIGA : Si para rendir su presente declaracin requiere

del asesoramiento de un abogado, dijo.---.....
Que, no es necesario.------------------------------------------------------------------

02.

PREGUNTADA DIGA: Relacionado a

..? Dijo:---Que,
.

03.

PREGUNTADO DIGA : Que,.? Dijo.----------------------------------Que, .

...
PREGUNTADA DIGA. Si tiene algo ms que quiera agregar a su
presente declaracin? Dijo:------------------------------------------------------------ Que, no tengo nada ms que agregar ni modificar a mi presente
declaracin, la misma que luego de ser leda la firmo en seal de
conformidad.------------------------------------------------------------------------------

04.

DATOS DEL FUNCIONARIO QUE TOMA LA DECLARACIN:

Grado :
Nombre:

EL DECLARANTE

-------------------------------------------

EL INSTRUCTOR

----------------------------------------

ABOGADO