Format Pengkajian 1. Pengkajian Fisik a. Identitas Pasien 1. Nama 2. RM 3. Dx Medis : Tn.

Su : 570675 : Ca Paru

b. Pemeriksaan Fisik Umum : 1. Berat Badan 2. Tinggi Badan 3. Tekanan darah 4. Nadi 5. Frekuensi nafas 6. Suhu tubuh 7. Keadaan umum : 50 Kg : 172 Cm : 110/70 mmHg : 80 x/mnt : 22 x/mnt : 37,10 C : Sedang

c.

Sistem Penglihatan 1. Posisi mata 2. Kelopak mata 3. Pergerakkan bola mata 4. Konjuntiva 5. Kornea : Simetrris : Normal : Normal : Ananemis : Normal

6. Sklera 7. Pupil

: Anikterik : Isokor : Tidak ada kelainan : Menurun sesuai degenerasi : Tidak ada tanda-tanda

8. Otot-otot mata 9. Fungsi penglihatan 10. Tanda tanda radang peradangan 11. Pemakaian kaca mata 12. Pemakaian kontak lensa 13. Reaksi terhadap cahaya

: Kacamata : Tidak memakai : Normal

d.

Sistem Pendengaran 1. Daun telinga 2. Karakteristik serumen 3. Kondisi telinga tengah 4. Cairan dari telinga 5. Perasaan penuh di telinga 6. Tinitus 7. Fungsi pendengaran 8. Fungsi keseimbangan 9. Pemakaian alat bantu bantu : Normal : Tidak ada : Normal : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Baik : Normal : Tidak menggunakan alat

e.

Sistem Wicara

: Jelas, komunikasi baik

f.

Sistem Pernafasan 1. Jalan nafas 2. Pernafasan 3. Menggunakan otot bantu 4. Frekuensi 5. Irama Pernafasan 6. Jenis pernafasan 7. Kedalaman 8. Batuk 9. Sputum 10. Palpasi dada 11. Perkusi dada 12. Suara nafas 13. Nyeri pada saat bernafas : Bersih : Sesak : Tidak : 22 x/mnt : Teratur : Spontan : Dalam : Iya, batuk efektif : Tidak : normal, tidak ada krepitasi : sonor : vesikuler : Tidak

14. Penggunaan alat bantu nafas : Ya, O2 3,5 ltr/m

g.

Sistem Kardiovaskular : 1. Sirkulasi perifer Nadi Tekanan darah Distensi vena jugularis : 80 x/m, Irama teratur, kuat : 110/70 mmHg : Tidak ada

Temperatur kulit Warna kulit Pengisian kapiler Edema

: Hangat : normal : < 3 detik : Tidak ada edema

2. Sirkulasi jantung h. Kecepatan denyut apikal : 80 x/m Irama Kelainan bunyi jantung Sakit dada : Teratur : Tidak ada : Tidak

Sistem Hematologi 1. Pucat 2. Perdarahan : Tidak : Tidak

i. Sistem saraf pusat 1. Keluhan sakit kepala 2. Tingkat kesadaran (GCS) 3. Tanda tanda peningkatan TIK 4. Gangguan sistem persarafan 5. Pemeriksaan refleks j. Sistem Pencernaan : 1. Gigi 2. Penggunaan gigi palsu 3. Stomatitis 4. Lidah Kotor 5. Salifa 6. Muntah 7. Nyeri daerah perut 8. Bising usus : Tidak Caries : Tidak : Tidak : Tidak : Normal : Tidak : Tidak : 6 x/mnt : Tidak ada keluhan :E=4 M= 6 V= 5 : Tidak ada : Tidak ada : Normal

9. Hepar 10. Abdomen k. Sistem Endokrin : 1. Pembesaran kelenjar tiroid

: Tidak terkaji : Supel

: Tidak ada : diameter 2-3 cm : Tidak : Tidak ada

2. Pembesaran kelenjar getah bening 3. Nafas bau keton 4. Luka gangren l. Sistem Urogenital : 1. Balance cairan 1000 ml WB : +500 ml 2. Perubahan Pola berkemih 3. BAK warna 4. Distensi Kandung kemih 5. Keluhan sakit pinggang m. Sistem Integumen : 1. Tugor kulit 2. Temperatur kulit 3. Warna kulit 4. Keadaan Kulit (Hematom) 5. Luka 6. Kelainan Kulit

: intake : 1500 ml Output : : Tidak ada : Kuning jernih : Tidak ada : Tidak ada

: Baik : Hangat : Normal : Tidak Baik : Tidak ada : Tidak ada : Baik : Baik : Baik

7. Kondisi kulit daerah pemasangan infus 8. Kedaan rambut 9. Kebersihan kulit n. Sistem Muskuloskeletal 1. Kesulitan dalam pergerakan 2. Sakit pada tulang, sendi, kulit : Tidak : Tidak

3. Fraktur 4. Kelainan bentuk tulang 5. Kelainan struktur tulang belakang 6. Keadaan Tonus Otot 7. Kekuatan Otot Data Tambahan (pemahanan tentang penyakit ) Tidak ada

: Tidak : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Baik : 5555 5555 5555 5555

A. Data Penunjang
(pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : lab, radiologi, endoskopi): a. Lab darah lengkap: tgl 7-05-2013 Leokosit Hb Ht Trombosit 12,07 ribu/Ul 11,2 g/dl 36 % 359 ribu/Ul Normal (5-10 ribu/Ul) Normal (13-16 g/dl ) Normal (40-48 % ) Normal (150-400 ribu/Ul)

B. Penatalaksanaan
a. Tamolive b. Ceftriaxone c. Ondansentron d. Omeprazole e. OBH cyrup C. Diagnosa Keperawatan 1. Jalan napas tidak efektif b.d spasme bronkus 2. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d proses penyebaran infeksi atau metastase 3 x 1 fls 1 x 2 gr 3x1A 2x1A 3 x 1 cth