Anexa nr.

5 Model 2006 ITL 005

Contribuabilul/mputernicit.., CNP ..................., Stema unitii administrativ-B.I./C.I./C.I.P. serie nr. .., jude .................. loc. ........................... cod teritoriale potal ....................... sector ...., str. ....................................................... nr. ....., bloc .... scara ... etaj ... ap .... tel. ............................ fax ............................., adres de e-mail Contribuabilul ., Codul de identificare fiscal .................., jude .................. loc. ........................... cod potal ....................... sector ...., str. ............................................ nr. ....., bloc .... scara ... etaj ... ap .... tel. ................................ fax ............................., adres de e-mail , nregistrat la registrul comerului ...................... la nr. ........................... ., cont IBAN .., deschis la
Nr. de nregistrare la organul fiscal ./20..

ROMNIA
Comuna/Oraul/Municipiul/sectorul Denumirea compartimentului de specialitate
Codul de identificare fiscal: Adres/Cont IBAN/tel/fax Nr. rol nominal unic ..

Nr........../data elib./200..

Declaraie fiscal/Decizie de impunere

pentru stabilirea impozitului pe mijloacele de transport n cazul contribuabililor persoane fizice/persoane juridice depus pentru dobndire mijloace de transport, modificare, (se nscrie anul)
Subsemnatul n temeiul prevederilor Legii nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificrile i completrile ulterioare declar c am dobndit prin vnzare-cumprare/achiziionare prin contract de leasing urmtoarele mijloace de transport: mijloace de transport cu traciune mecanic (tabel 1)

Seciunea I
Nr. crt.
1

Seciunea II Serie asiu

4

Marca i tipul
2

Data dobndirii
3

Serie motor
5

Capacitate cilindric
6

impozit datorat stabilit de organul fiscal

7

Perioada pentru care se stabilete i termenele de plat

8

Motorete, scutere, motociclete i autoturisme cu capacitatea cilindric de pn la 1600 cm3, inclusiv

1. 2. 3.

Autoturisme cu capacitatea cilindric ntre 1601 cm3 i 2000 cm3, inclusiv

1. 2. 3.

Autoturisme cu capacitatea cilindric ntre 2001 cm3 i 2600 cm3, inclusiv

1. 2. 3.

Autoturisme cu capacitatea cilindric ntre 2601 cm3 i 3000 cm3, inclusiv

1. 2. 3.

Autoturisme cu capacitatea cilindric de peste 3.001 cm3

1. 2. 3.

Autobuze, autocare, microbuze

1. 2. 3.

Alte autovehicule cu masa total maxim autorizat de pn la 12 tone inclusiv, precum i autoturismele de teren din producie intern
1. 2. 3.

Tractoare nmatriculate
1. 2. 3.

Motociclete, motorete, scutere i atae

1. 2. 3.

Seciunea II din tabelul 1 se completeaz de organul fiscal. n caz de emitere a deciziei de impunere din oficiu se completeaz n totalitate de organul fiscal remorci, semiremorci sau rulote (tabel 2): Seciunea I Nr. crt.
1

Seciunea II Serie asiu

4

Marca i tipul
2

Data dobndirii
3

Masa total
5

Impozit datorat stabilit de organul fiscal

6

Perioada pentru care se stabilete

7

1. 2. 3. 4. 5.

Contribuabilul ntocmete declaraia n dou exemplare i anexeaz la prezenta un set de copii ale documentelor de dobndire a dreptului de proprietate, certificate de conformitate cu originalul de ctre organul fiscal. Prin prezenta declar c datele de identificare ale subsemnatului, precum i datele consemnate de mine n seciunea I din tabelul 1, respectiv n seciunea I din tabelul 2 corespund realitii

Subsemnatul,

(numele, prenumele i semntura) L.S. n cazul persoanelor juridice

Am primit un exemplar al deciziei de impunere, Prenume i nume ., CNP ..B.I./C.I.P./C.I. serie . nr. .. Semntura contribuabil _____________ Data _____/_____/_____ sau Nr. i data confirmrii de primire: ___________________________________

Seciunea II din tabelul 2 se completeaz de organul fiscal. n caz de emitere a deciziei de impunere din oficiu se completeaz n totalitate de organul fiscal. n conformitate cu prevederile Legii nr. 571/2003 privind Codul Fiscal, cu modificrile i completrile ulterioare i a H.G. nr. 44/2004 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Legii nr. 571/2003 privind Codul Fiscal, cu modificrile i completrile ulterioare i a O.G. nr. 92/2003 privind Codul de procedur fiscal , cu modificrile i completrile ulterioare se stabilesc obligaiile de plat fa de bugetul local al comunei/oraului/municipiului/sectorului .: n cuantum de .. lei RON (se cumuleaz creanele fiscale stabilite n tabelele de mai sus). Pentru neachitarea impozitului pn la termenele artate mai sus, se vor calcula accesorii pn la data plii. Prezentul titlu de crean devine titlu executoriu n condiiile legii. mpotriva msurilor dispuse prin prezenta se poate face contestaie, care se depune n termen de 30 zile de la comunicare, la organul fiscal emitent.
Coductorul organului fiscal, .........................................................
(prenume, nume i tampil)

ntocmit azi data ........................ ....................................................

(funcia, prenume i nume)