Bogot D.C.

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Seores Escribir el nombre de la EPS, EPS-S, que debe darle la atencin mdica. Ciudad REF.: Derecho de peticin para solicitar la atencin integral que mi diagnstico mdico requiere y en especial (escribir el tratamiento, terapias o medicamento recetado por el mdico/a) Yo, (Escribir el nombre de la persona que presenta el derecho de peticin), identificada/o como aparece bajo mi correspondiente firma, mayor de edad, residente de en sta ciudad, actuando en mi propio nombre, en ejercicio del derecho de peticin consagrado en el artculo 23 de la Constitucin Poltica y en el artculo 5 del Cdigo Contencioso Administrativo, actuando en mi calidad de (escribir si es afiliado cotizante o beneficiario, en caso de ser beneficiario de ___,incluya el nombre de la persona que cotiza y que le tiene como beneficiario) a la (escriba el nombre de la E.P.S / EPPS-S a la que se encuentra afiliado/a), me dirijo respetuosamente a ustedes con el fin de solicitar me sea ordenada la entrega de los medicamentos recetados por mi mdico/a tratante, es decir: (escribir el tratamiento, terapias o medicamento recetado por el mdico/a) Apoyo mi peticin en las siguientes razones: Apoyo mi peticin en las siguientes razones: 1. Desde el da ____(___) de _____de ____(____) me encuentro afiliado a la E.P.S / EPPS-S/ (escriba el nombre de la EPS O EPS-S a la que se encuentra afiliado/a), en calidad de escribir si es afiliado cotizante o beneficiario, en caso de ser beneficiario de ___,incluya el nombre de la persona que cotiza y que le tiene como beneficiario) 2. En el ao (escribir la fecha en la que fue diagnosticada/o) fui diagnosticada/o con (escribir su diagnstico mdico). 3. Debido a lo anterior, mi mdico/a tratante me formul como terapia antirretroviral (escribir el medicamento prescrito por el mdico/a) 4. Escribir la gestin que a realizado para acceder al tratamiento o medicamento formulado. Sin que al da de hoy haya sido atendida mi solicitud. 5. Actualmente sigo requiriendo la atencin mdica relatada en los numerales anteriores. Lo cual pone en riesgo mi derecho a la vida, a la integridad personal y a la salud. A efectos de sustentar la solicitud efectuada me permito acompaar los siguientes documentos: - Fotocopia del carnet que me acredita como afiliado/a a la (escriba el nombre de la E.P.S / EPPS-S a la que se encuentra afiliado/a), - Fotocopia de mi cdula de ciudadana. - Fotocopia de la autorizacin de la frmula mdica Por mi salud e integridad personal, espero la pronta resolucin de la presente peticin.

Atentamente,

Firma:________________________________ Nombre: ____________________________________________________________ C.C No. ______________________________ Direccin: ___________________________________________________________ Telfonos: ____________________________ Copia: Superintendencia Nacional de Salud.

Para el trmite de un derecho de peticin, TENGA PRESENTE: 1. 2. 3. 4. 5. Sacar fotocopias de las frmulas mdicas. Conserve siempre el original para usted. Revise en el modelo de derecho de peticin, los espacios o parte en rojo y diligencie la informacin que all se describe de acuerdo a su situacin y anexe documentos que aparecen el ttulo PRUEBAS. El derecho de peticin y sus anexos debe presentarse, en original y una copia para su recibido. RECUERDE: que la EPS/EPS-S tiene 15 das hbiles para tomar una decisin y comunicrsela, a partir de la fecha de recibo del derecho de peticin. Si el derecho de peticin es negado o no contestado, luego de haber transcurrido 15 das hbiles, usted puede instaurar una Accin de Tutela por violacin al derecho de peticin.