農 田 水 污 染 現 勘 調 查 紀 錄 表

團體名稱：地球公民協會
一、基本資料
日期/ 時間 紀錄人員

參與/訪談成員

天氣狀況

(2天內有無降雨 )
二、現地描述
圳道基本資訊 地理區位：

圳道名稱：
範圍：
長度：

勘查地點

土地利用/產業型態

河川(圳道)、底泥描
述(顏色、氣味)

可能的污染源
 訪談記錄/
處理反應
( 農民、水利會、
環保單位… )

三、備註/其他或建議