DEMAM TIFOID Demam tifoid atau demam enterik adalah suatu penyakit sistemik yang ditandari dengan demam

dannyeri abdomen yang disebabkan oleh bakteri Salmonella typhi atau Salmonella paratyphi. Pada awalnya penyakit ini disebut sebagai demam tifoid, karena gejalanya yang mirip dengan penyakit tifus. Barulahpada tahun 1869 namanya diganti menjadi demam enterik. Salmonella typhi merupakan bakteri yang berasal dari family Enterobactericeae, genus Salmonellae,species Enteritica, dan subspecies Typhimurium. Nama lengkapnya adalah Salmonella enteritica subsp. Typhimurium atau Salmonella typhi untuk singkatnya. Ia merupakan basil gram negative yang tidak membentuk spora, bersifat anaerob fakultatif, serta memfermentasi glukosa, maltose, dan manitol pada uji peragian gula-gula. Ia tidak membentuk gas tetapi menghasilkan asam jika ditanam pada media TSIA(Triple Sugar Iron Agar). Bakteri ini berukuran 2-3 x 0,4-0,6m, dan bergerak dengan flagel peritrikh,sehingga jika ditanam pada media MIO (Motility Indol Ornithin) akan menghasilkan turbiditas dibagian atasnya.

Transmisi Bakteri ini akan menyebar melalui pola penularan yang: Fecal-oral Melalui makanan atau minuman yang terkontaminasi langsung atau oleh carrier asimptomatikkronik. Hand-to-mouthJika tidak mencuci tangan sebelum makan dengan tangan yang terkontaminasi oleh bakteri ini. Oral Jika memakan buah atau sayuran mentah yang dipupuki dengan pupuk yang terkontaminasioleh bakteri ini. Seksual Jika berhubungan seksual dengan orang yang merupakan carrier atau dengan yang berpenyakitaktif atau yang tidak mencuci tangan sebelum berhubungan setelah kontak dengan orang yangmenderita penyakit ini.

Epidemiologi

Diasia tenggara, ada lebih dari 100 kasus per 100.000 penduduk tiap tahunnya. Daerah yang lebih seringterdapat kasus ini atau yang merupakan daerah endemik adalah daerah yang sanitasinya kurang dan airbersih sulit didapat. Penyakit ini lebih sering diderita oleh anakanak (balita atau bayi) dan remaja,dengan predisposisi kepada pria. Negara-negara dimana penyakit ini menjadi penyakit endemik adalahNegara-negara di afrika, asia selatan, dan asia tenggara, terutama India.

Faktor Resiko Faktor-faktor yang dapat mempermudah seseorang tertular penyakit ini adalah:

1. Kerja atau bepergian di/ke daerah endemik atau pekerjaannya berhubungan langsung denganbakteri tersebut, seperti dokter, pekerja lab yang menangani langsung Salmonella typhi, atauturis yang bepergian kenegara-negara endemik. 2. Kontak langsung dengan penderita atau orang yang baru sembuh 3. Sistem imunitas yang lebih 4. Tidak tersedianya sanitasi dan air bersih yang layak 5. Banjir 6. Pernah terkena infeksi Helicobacter pylori. Infeksi bakteri ini dan pengobatannya akan meningkatkan pH asam lambung, sehingga tidak adekuat untuk membunuh bakteri yang masuk ke dalam lambung.

Gejala dan Tanda Klinis Sindrom klasik penyakit ini adalah demam selama rata-rata 7-14hari (ini dapat berlangsung selama 3-21hari) dengan panas setinggi 38,8o - 40,5o C. selama seminggu pertama, demam ini akan berlangsungdengan pola seperti anak tangga, yang akan semakin lama akan semakin panas, dan turun pada pagi hariberikutnya. Setelah itu akan diikuti dengan munculnya gejalagejala saluran cerna, seperti nyeriabdomen yang diffusa, nyeri tekan abdomen yang diffusa, atau nyeri kolik berat pada kuadran kananatas. Nyeri ini disebabkan oleh peradangan pada plak pyeri di daerah ileum distal. Gejala-gejala yangberikutnya dapat timbul adalah batuk kering, coated tongue (typhoid tongue), nyeri tenggorokan, nyeritumpul pada kepala bagian frontal, delirium, serta stuporous malaise. Pada akhir minggu pertama, demamnya akan tetap tinggi atau memplateau pada suhu 39o - 40oC. Lalu akan muncul lesi kulit yang makulopapuler, berwarna salem pudar diarea batang tubuh, terutamadiantara thorax dan abdomen. Diameter lesi ini adalah 1-4cm, dengan jumlah <5buah perkelompok,yang akan

muncul 10-20 kelompok dan akan sembuh dalam 2-5 hari. Lesi ini disebut sebagai rose spotsatau roseola yang merupakan emboli bakteri kekulit yang dapat juga muncul pada shigellosis dansalmonellosis nontyphoidal.Pada minggu kedua, gejala-gejala pada minggu pertama akan memberat dan akan muncul gejala-gejalatambahan lain seperti, distensi abdomen, soft splenomegali, mual dan muntah, myalgia, arthralgia, diare yang berwarna dan konsistensinya seperti pea soup atau konstipasi berat, penurunan berat badan yangbanyak, serta bradikardia relatif atau munculnya dicrotic pulse (double beat dengan denyut yang kedua lebih lemah).Pada minggu ketiga akan terjadi penurunan berat badan yang jauh lebih banyak sehingga pasien terlihatkurus, bakteremia, toksikemia, infeksi konjunctiva, takipnea dengan denyut nadi yang lemah dan crackles pada basis paru, distensi abdomen berat, dan pea-soup diarrhea (diare yang berwarna hijaukekuningan dengan konsistensi cair dan berbau busuk). Pasien dapat masuk dalam status tifoideusdimana pasien terlihat apatis, bingung, psikosis atau hanya terbaring diranjang dengan mata setengahterbuka dan tidak berreaksi terhadap apapun. Serta akan mulai muncul, komplikasi-komplikasi yangberat, seperti perforasi usus, peritonitis, myocarditis, pendarahan gastrointestinal, dan sebagainya.

Pada minggu keempat, pasien akan mulai masuk ke fase resolusi, dimana gejala-gejala yang sebelumnya dia derita akan membaik, demamnya akan menurun dan akan mencapai suhu normal dalam 7-10 hari,walaupun masih ada kemungkinan relapse dua minggu kemudian. Pasien masih akan mengalamipenurunan berat-badan besar-besaran dan kelemahan tubuh yang berat, serta masih mungkin terjadikomplikasi yang muncul pada fase ini.Beratnya dan seberapa cepatnya gejala-gejala diatas muncul dan sembuh tergantung dari sistempertahanan tubuh pasien itu sendiri. Semakin kuat daya tahan pasien, semakin sedikit gejala yang ditimbulkan, dan semakin lama gejala itu muncul.Pada pemeriksaan fisik, tanda-tanda yang dapat ditemukan adalah rose spots, hepatosplenomegali,epistaksis, dan bradikardia relatif pada puncak demam.

Radiologi Lakukan X-ray KUB (Kidney Ureter Bladder) untuk melihat apakah terjadi perforasi usus, dan CT-scanatau MRI untuk melihat apakah terjadi abses liver atau abses tulang.

Histopatologi Jika dilihat melalui mikroskop, terjadi infiltrasi makrofag ke jaringan secara besar-besaran. Makrofagtersebut berisi bakteri, sel darah merah, serta limfosit yang rusak. Makrofag akan

beragregasi membentuk typhoid nodules, dan paling sering terkumpul di usus, kelenjar getah bening mesenteric,spleen, liver, san sumsum tulang. Tetapi bisa saja terbentuk di ginjal, testis, serta parotitis, yang akanmenyebabkan terjadinya pyelonefritis atau glomerulonefritis, orchitis, serta parotitis.Pada kelejar limfe mesenteric sinusoidnya akan membesar dan distensi oleh sekumpulan besarmakrofag dan sel-sel sistem retikuloendotelial. Scara makroskopik, spleen akan membesar, berwarnamerah, lunak konsistensinya, serta terjadi kongesti, pada permukaan serosanya terdapat eksudatfibrinosa, secara mikroskopik, terjadi kongesti pulpa rubra yang berisi nodul-nodul tifoid. Kandungempedu akan hiperemis dan terjadi tanda-tanda kolesistisis. Sedangkan pada hepar akan terbentuk cloudy swelling, balloon degeneration with vacuolation of hepatocytes, moderate fatty change, serta focal typhoid nodules. Ada empat stadium patologis:

1. Perubahan hiperplastik 2. Nekrosis mukosa3. 3. Pelepasan mukosa (sloughing)4. 4. Pembentukan ulser (ini dapat menyebabkan perforasi hingga ke rongga peritonealis)

Komplikasi Komplikasi yang mungkin muncul (dari yang paling sering ke yang paling jarang) adalah: Pendarahan gastrointestinal (10-20%), Perforasi usus (1-3%), yang paling sering muncul pada minggu ketiga dan keempat.

DEMAM TIFOID Demam Tifoid juga dikenali dengan nama lain yaitu Typhus Abdominalis,Typhoid fever atau Entericfever. Demam tifoid adalahpenyakit sistemikyang akut yang mempunyai karakteritik demam, sakitkepala dan ketidakenakan abdomen berlangsung lebih kurang 3 minggu yang juga disertai gejala-gejalaperut pembesaran limpa dan erupsi kulit. Demam tifoid (termasuk para-tifoid) disebabkan oleh kumanSalmonella typhi, S paratyphi A, S paratyphi B dan S paratyphi C. Jika penyebabnya adalah S paratyphi,gejalanya lebih ringan dibanding dengan yang disebabkan oleh S typhi.Demam tifoid adalah penyakit yang penyebarannya melalui saluran cerna (mulut, esofagus, lambung,usus 12 jari, usus halus, usus besar, dstnya)

GAMBARAN KLINIK

Masa Inkubasi Masa inkubasi dapat berlangsung 7-21 hari, walaupun pada umumnya adalah 10-12 hari. Pada awal penyakit keluhan dan gejala penyakit tidaklah khas, berupa : anoreksia rasa malas sakit kepala bagian depan nyeri otot lidah kotor gangguan perut (perut meragam dan sakit)

DIAGNOSIS Diagnosis pasti ditegakkan dengan cara menguji sampel najis atau darah bagi mengesan kehadiran bakteri Salmonella spp dalam darah penderita, dengan membiakkan darah pada hari 14 yang pertama dari penyakit. Selain itu tes widal (O dah H agglutinin) mulai posotif pada hari kesepuluh dan titer akansemakin meningkat sampai berakhirnya penyakit. Pengulangan tes widal selang 2 harimenunjukkan peningkatan progresif dari titer agglutinin (diatas 1:200) menunjukkkan diagnosis positif dari infeksi aktif demam tifoid.

KOMPLIKASI 1. Komplikasi Intestinal Perdarahan usus

Perforasi usus Ileus paralitik

2. Komplikasi Ekstra Intestinal Komplikasi Kardiovaskuler : kegagalan sirkulasi perifer (renjatanseptik),miokarditis,trombosis dan tromboflebitis Komplikasi darah : anemia hemolitik ,trombositopenia, dan /atau DisseminatedIntravascular Coagulation (DIC) dan Sindrom uremia hemolitik Komplikasi paru : Pneumonia,empiema,dan pleuritis Komplikasi hepar dan kandung empedu : hepatitis dan kolesistitis Komplikasi ginjal : glomerulonefritis,pielonefritis, dan perinefritis Komplikasi tulang : osteomielitis,periostitis,spondilitisdan Artritis Komplikasi Neuropsikiatrik : Delirium, meningismus, meningitis, polineuritis perifer, sindrom guillain-barre, psikosis dan sindrom katatonia

PENGOBATAN 1. Perawatan umum. Pasien demam tifoid perlu dirawat dirumah sakit untuk isolasi, observasi dan pengobatan.Paasien harus tirah baring absolut sampai minimal 7 hari bebas demam atau kurang lebih selama14 hari. Maksud tirah baring adalah untuk mencegah terjadinya komplikasi perdarahan usus atau perforasi usus. Mobilisasi pesien harus dilakukan secara bertahap,sesuai dengan pulihnyakekuatan pasien.Pasien dengan kesadaran menurun, posisi tubuhnya harus diubah-ubah pada waktu-waktutertentu untuk menghindari komplikasi pneumonia hipostatik dan dekubitus.Defekasi dan buang air kecil harus dperhatikan karena kadang-kadang terjadi obstipasi danretensi air kemih. Pengobatan simtomik diberikan untuk menekan gejala-gejala simtomatik yangdijumpai seperti demam, diare, sembelit, mual, muntah, dan meteorismus. Sembelit bila lebihdari 3 hari perlu dibantu dengan paraffin atau lavase dengan glistering. Obat bentuk laksanataupun enema tidak dianjurkan karena dapat memberikan akibat perdarahan maupun perforasiintestinal.Pengobatan suportif dimaksudkan untuk memperbaiki keadaan penderita, misalnya pemberiancairan, elektrolit, bila terjadi gangguan keseimbangan cairan, vitamin, dan mineral yangdibutuhkan oleh tubuh dan kortikosteroid untuk mempercepat penurunan demam. 2. Diet

Di masa lampau, pasien demam tifoid diberi bubur saring, kemudian bubur kasar dan akhirnyadiberi nasi. Beberapa peneliti menunjukkan bahwa pemberian makanan padat dini,yaitu nasidengan lauk pauk rendah selulosa (pantang sayuran dengan serat kasar) dapat diberikan denganaman pada pasien demam tifoid.3. ObatObat-obat antimikroba yang sering digunakan adalah : Kloramfenikol : Kloramfenikol masih merupakan obat pilihan utama pada pasiendemam tifoid.Dosis untuk orang dewasa adalah 4 kali 500 mg perhari oral atauintravena,sampai 7 hari bebas demam.Penyuntikan kloramfenikol siuksinat intramuskuler tidak dianurkan karena hidrolisis ester ini tidak dapat diramalkan dan tempat suntikanterasa nyeri.Dengan kloramfenikol,demam pada demam tifoid dapat turun rata 5 hari. Tiamfenikol : Dosis dan efektivitas tiamfenikol pada demam tifoid sama dengankloramfenikol.Komplikasi hematologis pada penggunaan tiamfenikol lebih jarangdaripada klloramfenikol. Dengan penggunaan tiamfenikol demam pada demam tiofoiddapat turun rata-rata 5-6 hari Ko-trimoksazol (Kombinasi Trimetoprim dan Sulfametoksazol) : Efektivitas kotrimoksazol kurang lebih sama dengan kloramfenikol,Dosis untuk orang dewasa,2 kali 2tablet sehari,digunakan sampai 7 hari bebas demam (1 tablet mengandung 80 mgtrimetoprim dan 400 mg sulfametoksazol).dengan ko-trimoksazol demam rata-rata turund setelah 5-6 hari. Ampislin dan Amoksisilin : Dalam hal kemampuan menurunkan demam,efektivitasampisilin dan amoksisilin lebih kecil dibandingkan dengan kloramfenikol.Indikasi mutlak penggunannnya adalah pasien demam tifoid dengan leukopenia.Dosis yang dianjurkan berkisar antara 75-150 mg/kgBB sehari,digunakan sampai 7 hari bebas demam.DenganAmoksisilin dan Ampisilin,demam rata-rata turun 7-9 hari. Sefalosporin generasi ketiga : Beberapa uji klinis menunjukkan bahwa sefalosporingenerasi ketiga antara lain Sefoperazon,seftriakson, dan sefotaksim efektif untuk demamtifoidtetapi dosis dan lama pemberian yang optimal belum diketahui dengan pasti. Fluorokinolon : Fluorokinolon efektif untuk demam tifoidtetapi dosis dan lama pemberian belum diketahui dengan pasti. Furazolidon.

LAPORAN KASUS I.IDENTITAS PASIEN Nama : An. T Umur: 8 tahun Jenis kelamin: Laki-laki Alamat: Nanggulan Jl. Sitoprojo, kutowinangun, tingkir, salatiga. No. RM: 155851 Masuk Rumah Sakit tanggal: 13 Desember 2009

II.ANAMNESIS Keluhan Utama demam

Riwayat Penyakit Sekarang demam hari ke-4, demam naik turun, demam tinggi terutama pada malam hari,tidak menggigil. Kejang (-). Mimisan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit,sedikit-sedikit tapi sering. Pegal-pegal (nyeri otot) (+). Nafsu makan pasienmenurun dan mengeluhkan sakit perut serta mual, diare (-). Pada pagi harisebelum masuk rumah sakit, muntah cair 2 kali, tiap muntah +/- 1 gelas belimbing, Pasien datang rujukan dari puskesmas, membawa hasil lab Darahrutin+ tes widal (leukopeni&trombositopeni). Pasien juga mengeluhkan batuk kering dan pilek warna bening sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeritelinga (-), nyeri tenggorok (-), BAK normal, nyeri waktu BAK (-). Di sekitar tempat tinggal pasien atau teman sekolah pasien tidak ada yang menderitamalaria, demam berdarah ataupun campak.

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat Kehamilan kelahiran Persalinan secara spontan, ditolong oleh bidan Lahir langsung menangis kuat Umur kehamilan : bapak pasien lupa Berat Badan lahir : bapak pasien lupa Riwayat ikterik : disangkal

Kesan: Proses kehamilan dan persalinan sulit dinilai

Riwayat imunisasi Imunisasi yang diwajibkan oleh PPI Depkes RI sudah dilakukan, tetapi bapak pasien lupa kapan dilakukan imunisasi. Riwayat Tumbuh Kembang : sesuai umur Riwayat Alergi: (-)

III.PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum: pasien tampak lemah Kesadaran: komposmentis Tanda Vital: HR: 72x/menit RR: 40x/menit TD: 90/60 mmHg T: 38,1o C Status Gizi: BB: 20 kg TB: 123cm Lingkar kepala: 51 cm Pemeriksaan fisik: Leher tidak terdapat pembesaran lnn -Thoraks Paru Inspeksi: Bentuk dada normal, simetris, tidak ada ketinggalan gerak nafas,Retraksi dinding dada tidak ada Palpasi : Vokal fremitus + normal / + normal Perkusi : Sonor Auskultasi : Vesikuler, ronki basah halus - / - , wheezing - / -, krepitasi - / --2 SD Sampai -1 SD(Gizi Sedang) Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak kuat angkat Perkusi : Suara redup

Batas jantung Kiri atas:SIC II Linea parasternalis kiri Kanan atas:SIC II Linea parasternalis kanan Kiri bawah:SIC V 2 cm caudo lateral dari linea midclavicula kiri Kanan bawah:SIC IV linea parasternalis kanan Palpasi: Ictus cordis teraba tidak kuat angkat Auskultasi : Bunyi jantung I II normal, gallop (-), murmur (-),Abdomen: Inspeksi: Permukaan datar Palpasi: Supel, nyeri tekan epigastrik (+), nyeri tekan suprapubik (-),hepar, lien, ginjal, tidak teraba membesar, perfusi kulit baik Perkusi : TimpaniAuskultasi: Peristaltik (+)Ekstremitas: Akral hangat +/+ , CRT< 2 detik Kepala : MesocephalMata : Kelopak mata tidak cekung, konjungtiva anemis - / -, skleraikterik - / -, reflek cahaya + / +, isokor Hidung : Simetris, deformitas (), sekret (+), nafas cuping hidung (-)Mulut : Bibir tidak sianosis, mukosa bibir basah, lidah kotor (-), faringhiperemis (-) IV.PEMERIKSAAN PENUNJANGTanggal 12 desember 2009

Darah rutinAL:2,8.10 3 /l -AE:4,9.10 6 /lHB:13,3g/dL HT:38%

-MCV:78FL-MCH:27PG