STATUS OBSTETRI FK UNIVERSITAS MALHAYATI

No.Rekam Medik : 171644

Nama Umur Jenis Kelamin

: Ny X : 40 Tahun : Perempuan : Sudah menikah

Status Perkawinan Agama Suku Bangsa Alamat Pekerjaan Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Periksa Jam Periksa

: Islam : Lampung : 22 Hadimulyo Metro Pusat : Ibu rumah tangga : 18 Januari 2012 : 20.00 : 19 Januari 2012 : 09.15

Nama Umur Jenis Kelamin

: Tn Y : 45 Tahun : Laki-laki : Sudah menikah

Status Perkawinan Agama Suku Bangsa Alamat Pekerjaan

: Islam : Lampung : 22 Hadimulyo Metro Pusat : PNS

Keluhan Utama

: Keluar gumpalan darah sebesar kepalan tangan dari kemaluan pada pukul 16.00 :

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang ibu G4P2A1 datang ke UGD RSUD Jendral. Ahmad Yani METRO dengan keluhan keluar gumpalan darah sebesar kepalan tangan dari kemaluan pada pukul 16.00 Os mengatakan sebelum keluar gumpalan darah, os mengeluh mulas dan perutnya terasa keram. 1 jam sebelum keluar gumpalan darah os mengatakan keluar darah berwarna merah kehitaman dari kemaluannya. Os mengatakan darahnya keluar tiba-tiba dan tidak kunjung berhenti, os mengaku sudah mengganti softek sebanyak 5 kali.

Riwayat Penyakit Dahulu

: Tidak ada

Riwayat Kecelakaaan/operasi : Tidak ada Riwayat Pengobatan/alergi Riwayat Kehamilan Sekarang Menarche Siklus haid Lamanya Banyaknya darah haid Dismenorhea HPHT Taksiran Partus Usia Kehamilan : Tidak ada : Tidak ada : Sejak usia 14 tahun : 28 hari : 9 hari : 50 cc : nyeri ringan : 2 April 2011 : 09 Januari 2012 : 40 minggu

Status Present Berat Badan BB sebelum hamil : 80 kg : 70 kg

Tinggi Badan Status Gizi Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign Suhu Tekanan Darah Nadi Respirasi : baik

: 159 cm

: sakit sedang : compos mentis

: 36,5 0C : 110/70 : 78x/menit : 20x/menit

Status Generalis Kepala Rambut Mata pucat Telinga : normochepalli : hitam, tidak mudah di cabut : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak :aurikula simetris dekstra sinistra, MAE dekstra sinistra baik, serumen (+), membran tympani intak :tidak ada septum deviasi, tidak ada sekret : bibir tidak sianosis, lidah tidak ada kelainan,ovula dan faring normal

Hidung Mulut

Thoraks Mammae Paru-paru ( Paru Depan ) I tertinggal : bentuk simetris dekstra sinistra,tidak ada napas : simetris dekstra sinistra, areola mammae hiperpigmentasi, puting menonjol

P P dekstra

: vocal fremitus normal dekstra sinistra : Batas paru hepar sonor ke pekak ICS 6 midclavikula Batas paru lambung sonor ke tympani ICS 8 axilla anterior sinistra A : vesikuler dekstra sinistra

( Paru Belakang )

I tertinggal P P dekstra

: bentuk simetris dekstra sinistra, tidak ada napas : vocal fremitus normal dekstra sinistra : Batas paru hepar sonor ke pekak ICS 6 midclavikula Batas paru lambung sonor ke tympani ICS 8 axilla anterior sinistra

: vesikuler dekstra sinistra

Jantung I P P : ictus cordis tidak terlihat di linea midclavicula ICS5 : Ictus cordis tidak teraba : Batas jantung kanan : ICS 4 linea sternalis kanan Batas jantug kiri Batas jantung atas Pinggang jantug A : ICS 5 linea midclavicula kiri : ICS 2 linea sternalis kiri : ICS 3 linea parasternalis

: Bunyi jantung 1 & 2 terdengar jauh

Abdomen

: Adanya striae dan tidak ada sikatrik

Alat kelamin

: Normal

Ektremitas

: Kekuatan 5 otot: 5
5 5

Sensibilitas

: Normal

Reflek fisologis: Normal Reflek patologis: (-) Edema edema : tidak terdapat

Status Obstetrik Pemeriksaan Luar Leopold I : tinggi fundus uteri 29 cm diatas simpisis Teraba bagian bulat dan lunak di bagian fundus uteri Leopold II : teraba bagian memanjang disebalah kiri Teraba bagian kecil disebelah kanan Leopold III Leopold IV DJJ His : Teraba bagian bulat keras melenting dan tidak bisa di goyang : Teraba 3/5 bagian : 144x/menit : tidak ada

Pemeriksaan Dalam Vulva Vagina : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

Portio Pembukaan Bagian terbawah Ketuban

: Tebal dan lunak : 1 Cm : Sulit dinilai : Sulit dinilai

Pemeriksaan Penunjang Hematologi: Darah rutin HB : 11,7 g/dL HT : 32,8 % Trombosit:180.000 Leukosit : 7700 - Lymposit : 22,1% - Monosit : 3,7% - Granul : 74,2%

Eritrosit : 4.110.000 Bleeding Time (BT) : 3,3 Menit Clotting Time (CT) : 14 Menit Golongan darah / Rh : B (+) Urine : Warna jernih Eritrosit : 2 LPB Leukosit : 2 LPB Glukosa urin : (-) Kimia darah Gula sesaat : 78 mg/dl

Radiologi

: USG : -

Janin tunggal hidup

Presentasi kepala

DJJ 140x/menit (+) Gerak (+) Usia kehamilan 40 minggu

Diagnosis kerja: G2P1A0 post term 40 minggu belum inpartu letak kepala janin tunggal hidup.

Konsultasi

: Dokter Sp.OG Rawat inap

Perawatan RS :

Terapi

: Non farmakologi: Diet makanan biasa Farmakologi :Pematangan serviks dengan

misoprostol Induksi oksitosin 1 ampul IM Observasi tanda-tanda vital Observasi DJJ, his, dan kemajuan persalinan

Mengetahui Konsulen

Pembuat Status

( )

STATUS OBSTETRI FK UNIVERSITAS MALAHAYATI G2P1A0 Post term 40 minggu belum inpartu

NAMA : RADEN ALTAF WIBOWO PUTRA NPM : 06310137

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG 2012/2013