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Mayor parte del dolor se siente en msculos, fascias, ligamentos y partes blandas.
Inespecfico
Su diagnstico se basa en la anamnesis y examen clnico No exmenes auxiliares que demuestren su existencia. 85% de los casos:
Espasmo muscular Contractura muscular Tensin muscular Deficiencia muscular Sndrome de Dolor Miofascial Fibromialgia
Epidemiologa
Es la principal causa de discapacidad y Dolor Crnico (DC) El 85% de pacientes con DC tiene SMF en forma aislada o concomitante. Es ms frecuente en mujeres que en varones (55% vs 45%). Suele presentarse ms entre los 30 a 50 aos.
Msculos ms frecuentemente comprometidos: trapecio, cuadrado lumbar, glteos, bceps, dorsal largo, piriforme.
Estos son de 100 m de dimetro, el doble del dimetro de una fibra muscular normal Histolgicamente se ve como un abultamiento de una porcin de la fibra muscular que es aproximadamente la longitud de la placa motora
El espaciado de las sarcmeras de la fibra muscular comprometida sobre cada lado del nudo de contraccin muestra alargamiento compensatorio
El engrosamiento fusiforme (nudo de contraccin) en la fibra muscular muestra sus sarcmeras muy acortadas
comparadas con el espaciado normal de las bandas Z (verticales) vista en las fibras musculares normales
De acuerdo a su ubicacin:
Central De Insercin
PG latente
PG activo
El paso de latente a activo puede darse en cualquier momento con un uso excesivo de los tejidos, estos soportan tensin, se enfran, se distienden, sufren un traumatismo o cuando otros factores de perpetuacin estn presentes.
PG activo
PG latente
Los PG activos pueden convertirse en latentes y sus patrones de dolor referido desaparecer durante periodos de tiempo, persistiendo el acortamiento muscular y la disminucin de la fuerza. Es posible que se reactiven posteriormente.
Teora Unificada
Actividad elctrica anormal resultado de liberacin excesiva de Ach debido a disfuncin presinptica. > Ach contraccin de sarcmeros ms prximos a placa motora aumento de la tensin de fibra afectada hipoxia por compresin vascular sufrimiento tisular liberacin y acumulacin de sustancias sensibilizantes hiperalgesia y dficit de acetilcolinesterasa. acetilcolinesterasa + problema presinptico de liberacin de ACh y posible conflicto post sinptico relacionado con la cantidad o la sensibilidad de los receptores a la acetilcolina, cerrara el circulo y explicara capacidad de PG de autoperpetuarse.
Msculo Normal
Acorta miento
Msculo Acortado
Msculo Acortado
Msculo Acortado
Mayor Presin de los Huesos Sesamoideos en los huesos grandes intensifica el desgaste : Condromalacia
2. Ellos sensibilizan a las neuronas del asta posterior de la mdula creando un segmento desinhibido. 3. Este segmento puede ser invadido desde sitios distantes, por encima y por debajo de dicho nivel.
La hipersensibilidad va a dar cambios tanto a nivel espinal como supraespinal, lo que va a ampliar el campo receptivo dando lugar a dolor difuso y mal localizado
menor
Ampliacin de campo receptivo por sensibilizacin mayormente perifrica
Bombardeo nociceptivo persistente hacia 2da. Neurona en asta posterior de mdula Sensibilizacin central o Sensibilizacin Segmentaria Espinal
Factores precipitantes
Estmulos Directos: - Sobrecarga muscular aguda
- Fatiga muscular por sobreuso - Traumatismo.
Estmulos Indirectos:
-
Factores Perpetuantes
Sobrecargas mecnicas
Alteraciones nutricionales.
Infecciones crnicas.
Otros factores.
Sntomas
Tipo de dolor.profundo, como calambre, mal localizado, de inicio brusco o insidioso. y referido hacia los tejidos somticos profundos Sensacin de frio, lagrimeo, tinnitus, mareos, sensacin de inestabilidad. Sensacin de debilidad del msculo sin hipotrofia, disminucin de la tolerancia al ejercicio.
Dificultad para
Signos
Signos autonmicos.- Piloereccin , cambios trficos, como prdida de vello en la zona afectada, zona ligeramente ms fra, aumento de la sudoracin. Palpacin de bandas tensas.
Contraccin Espsmodica Local (Twitch) La contraccin de una BT que se asemeja a una fasciculacin.
Limitacin del Rango de Movimiento Articular Debilidad Muscular y contraccin dolorosa. Tendinitis y lesiones articulares crnicas.
Diagnstico
Criterios esenciales: (Simons)
1. Presencia de una BT palpable en el msculo comprometido. 2. Punto de dolor exquisito de consistencia nodular dentro de la BT, se palpa como un nudo y corresponde al PG. 3. Reconocimiento por parte del mismo paciente del dolor, al hacer presin sobre el ndulo sensible. 4. Limitacin dolorosa del rango de movimiento articular al estiramiento del msculo comprometido.
Diagnstico
Observaciones confirmatorias ( No esenciales para el Dx):
1. Identificacin visual o tctil de la REL (Twitch) 2. Estudio de imgenes de una REL, inducida por la penetracin de una aguja en el PG (generalmente una ecografa de partes blandas). 3. Demostracin electromiogrfica de la actividad Elctrica espontnea caracterstica de un foco activo en el PG dentro de una BT.
No existen Exmenes de laboratorio o imgenes que confirmen el diagnstico de SMF
Diagnstico diferencial
Fibromialgia Espasmo muscular Contractura muscular Tensin muscular
Dolor Miofascial
Dolor local o regional
Fibromialgia
Dolor difuso general
Hipersensibilidad local o regional Los msculos se sienten tensos (por las BT) ROM est restringido
Se examinan PG Alivio inmediato con los desgatillamientos 20% sufre de fibromialgia concomitante
Tratamiento
El tratamiento consiste en restaurar la longitud normal de reposo de la fibra muscular y eliminar los puntos gatillo palpables. Primera etapa
Alivio del dolor y la desactivacin de los PG
Segunda etapa:
Correccin de factores predisponentes
Estiramientos:
Estimula a nivel medular a travs del huso muscular y del rgano tendinoso de Golgi generando una corriente elctrica que viaja a travs de las fibras sensitivas Ia y Ib. Adems mejora el rango de movimiento del musculo acortado.
Procedimientos Fisitricos:
Estimulacin Intramuscular de Gunn (Gunns IMS) El estmulo mecnico de la aguja de acupuntura genera una descarga elctrica que llegara a la mdula espinal y provocara diversas respuestas que facilitaran la regeneracin del nervio neuroptico.
El pequeo sangrado que produce el traumatismo con la aguja favorecera la liberacin de factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) contribuyendo a regenerar el nervio neuroptico lo que disminuira la hipersensibilidad.
Procedimientos Fisitricos:
La penetracin de la aguja hipodrmica en el foco de hiperirritabilidad provoca una REL, lo cual demuestra que la aguja est en el PG.
Procedimientos Fisitricos:
Inyeccin de Toxina Botulnica
La toxina botulnica tipo A inyectada en los PG puede reducir las contracciones musculares a travs de la inhibicin de la liberacin de acetilcolina en la unin neuromuscular y parece tener un efecto antinociceptivo. La investigacin actual sugiere que bloquea la sensibilizacin perifrica, lo que indirectamente reduce la sensibilizacin central.
Procedimientos Fisitricos:
Bloqueo paraespinal de Fischer
Consiste en la aplicacin de anestsico local en la regin paravertebral del segmento sensibilizado. El mecanismo de accin es un bloqueo de conduccin de la rama posterior de la raz nerviosa, relaja los msculos paravertebrales disminuyendo la presin de la raz en el agujero de conjuncin. Adems la lidocana bloquea la conduccin y difusin de sustancias irritantes
SINDROME DE FIBROMIALGIA
FIBROMIALGIA
Es un sndrome que se manifiesta a travs de un estado doloroso crnico generalizado no articular, con afectacin predominantemente de los msculos, y que presenta una exagerada sensibilidad en mltiples puntos predefinidos, sin alteraciones orgnicas demostrables.
Prevalencia es de 1-4%
La edad de inicio ms frecuente oscila entre los 35 y los 50 aos. En todas las razas
ETIOLOGIA
Causa desconocida. Las teoras ms aceptadas son las que sugieren alteraciones en la regulacin de los neurotransmisores, del sistema inmunitario, de la fisiologa del sueo o del control hormonal. Algunos sealan factores desencadenantes como enfermedades vricas, traumatismos o sobrecargas emocionales. No se ha demostrado relacin directa con estos procesos.
CLASIFICACIN
PRIMARIA
SECUNDARIA
La forma secundaria ocurre cuando la FM coexiste con otra entidad como: OA, AR, LES, EA, SIDA, Lyme
Clnica
Dolor intenso y generalizado: Afecta al raquis y a los 4 miembros. Empeora con el fro, la humedad, el estrs y la actividad fsica. Rigidez matutina, sensacin subjetiva de tumefaccin y parestesias. 80-90%: astenia, dificultad para conciliar el sueo, ansiedad, depresin y estrs Sntomas funcionales: colon o vejiga irritable, cefaleas tensionales y dismenorrea primaria.
Clnica
Diagnstico diferencial
Sindrome miofascial Polimialgia reumtica: VSG elevada Hipotiroidismo Miopatas: elevan enzimas musculares Enfermedades reumticas inflamatorias Trastorno de somatizacin o depresin mayor. 30% depresin o ansiedad asociada. Enfermedades metablicas seas Poliartritis, oligoartritis Sd paraneoplsicos Artrosis poliarticular
3.La palpacin digital debe hacerse con una fza. aprox. de 4 Kg. de peso.
El dolor difuso debe persistir como mnimo 3 meses. Para considerar el punto explorado como + el paciente debe manifestar, al menos verbalmente, que la palpacin es dolorosa.
Puntos sensibles
Son sitios de dolor exquisito con hiperalgesia de tejidos blandos. No producen dolor referido a estructuras adyacentes.
Un paciente cumple criterios diagnsticos para fibromialgia si estn presentes las siguientes 3 condiciones: 1. ndice de Dolor Generalizado (Widespread Pain Index WPI) 7 e ndice de Gravedad de Sntomas (Symptom Severity Score SS Score) 5 WPI 36 y SS 9. 2. Los sntomas han estado presentes, en un nivel similar, durante los ltimos 3 meses. 3. No otra patologa que pueda explicar el dolor
1) WPI:
Anote el nmero de reas en las que el paciente ha tenido dolor durante la ltima semana En cuntas ha tenido dolor? El valor debe estar entre 0 y 19.
reas : Cintura Escapular Izquierda, Cintura Escapular Derecha, Pierna Inferior Izquierda, Pierna Inferior Derecha, Brazo Superior Izquierdo, Brazo Superior Derecho, Mandbula Izquierda, Mandbula Derecha, Brazo Inferior Izquierdo, Brazo Inferior Derecho, Pecho (Trax), Abdomen, Cadera (glteo/trocnter)Izquierda, Cadera (glteo/trocnter) Derecha, Cuello (nuca y cara anterior), Espalda Superior, Espalda Inferior, Pierna Superior Izquierda, y Pierna Superior Derecha.
2) SS Score:
Fatiga Sueo no reparador Sntomas cognitivos
Para cada uno de los tres sntomas indicados, elija el nivel de gravedad durante la pasada semana, en base a la siguiente escala:
0 = Sin problemas
1= Leve, casi siempre leve o intermitente. 2= Moderado, produce problemas considerables, casi siempre presente a nivel moderado. 3= Grave, persistente, afectacin continua, gran afectacin de la calidad de vida.
2) SS Score:
Considere los sntomas somticos en general, indicando si el paciente presenta: *
0= Asintomtico (0 sntomas) 1=Pocos sntomas (entre 1 y 10) 2=Un nmero moderado de sntomas (entre 11 y 24) 3=Un gran acumulo de sntomas (25 o ms)
Sntomas Somticos
Dolor muscular, Sndrome de Colon Irritable, Fatiga / agotamiento, Problemas de comprensin o memoria, Debilidad muscular, Dolor de cabeza, Calambres abdominales, Entumecimiento/hormigueo, Mareo, Insomnio, Depresin, Estreimiento, Dolor epigstrico, Nauseas, Ansiedad, Dolor torcico, Visin borrosa, Diarrea, Boca seca, Picores, Sibilancias, Fenmeno de Raynaud, Urticaria, Tinnitus, Vmitos, Acidez de estmago, Aftas orales, Prdida o cambios en el gusto, Convulsiones, Ojo seco, Respiracin entrecortada, Prdida de apetito, Erupciones / Rash, Intolerancia al sol, Trastornos auditivos, Equimosis frecuentes, Cada del cabello, Miccin frecuente, Miccin dolorosa, Espasmos vesicales
TRATAMIENTO DE LA FIBROMIALGIA
Tratamiento interdisciplinario. Para controlar los sntomas y mejorar calidad de vida Incluye:
Medidas educacionales Tratamiento farmacolgico Terapia fsica Terapia psicolgica Ejercicio fsico Procedimientos fisitricos
Medidas educacionales
Tranquilizar al paciente Sd. comn en la poblacin No riesgo vital ni degeneracin articular o muscular. Dar respuesta a estas cinco cuestiones: 1) Qu es la fibromialgia?
2) 3) 4) 5) Cmo se diagnostica? Qu se conoce sobre la fibromialgia? Cul es su tratamiento? Cul es su pronstico?
Aconsejar al entorno familiar la modificacin de hbitos cotidianos que pudieran afectar a la FM, incluyendo las sobrecargas fsicas o psicolgicas o los factores que promueven la desesperanza y la conducta de enfermo
Tratamiento farmacolgico
Al no haber frmacos especficos para la FM, el tratamiento va dirigido hacia 2 objetivos:
El control del dolor El control de otros sntomas.
Tratamiento farmacolgico
Control del dolor
Ninguno absolutamente eficaz. Los antidepresivos tricclicos son los frmacos ms eficaces. La amitriptilina es el medicamento de eleccin por ser el de mayor eficacia. (10 a 75 mg/dia) Los AINEs no son efectivos. Pregabalina: iniciar 25-30mg, hasta 300450mg dia.
Tratamiento farmacolgico
Control de otros sntomas
Trastornos del sueo:
Intentar antes de medicacin:
No cafena en horas previas Realizar ejercicios aerbicos durante el da Baos calientes antes de acostarse Temperatura confortable y silencio en el dormitorio Tcnicas de relajacin muscular progresiva.
Tratamiento farmacolgico
Control de otros sntomas
Trastornos del sueo:
Se usan antidepresivos tricclicos (ATC), antihistamnicos, hipnticos no benzodiacepnicos y benzodiacepinas. Entre los ATC la amitriptilina es la que posee mayor efecto sedante. La ciclobenzaprina utilizada a dosis bajas, obtiene resultados similares (10 a 30 mg) En quienes no se consiga regularizar el sueo: zolpidem o zoplicona.
Tratamiento farmacolgico
Control de otros sntomas
Fatigabilidad-Astenia:
El profundo cansancio y la astenia interfieren gravemente con la calidad de vida, las actividades laborales y el nivel de recuperacin fsica. Una vez ms los antidepresivos tricclicos parecen ser los medicamentos ms efectivos.
Tratamiento farmacolgico
Control de otros sntomas
Alteraciones del estado de nimo:
En sintomatologa depresiva; ISRS (fluoxetina, paroxetina u otros); 20-40 mg/da. Un ISRS asociado a amitriptilina, adems de mejorar el estado de nimo, ayuda a disminuir el dolor. En pacientes con ansiedad manifiesta o con sintomatologa de angustia (pnico); alprazolam (0,25-0,50 mg c/8h).
Terapia Fsica
Los procedimientos fisioteraputicos que han mostrado ser beneficiosos para el tratamiento de estos pacientes son: Los estiramientos, la masoterapia, la hidroterapia, la cinesioterapia, la electroterapia, la fototerapia, la terapia manual, la termoterapia, crioterapia.
Fisioterapia disminuye y controlar algunos de los signos y sntomas como el dolor, la limitacin articular, las alteraciones del sueo, la fatiga, etc. Importante dar pautas de autotratamiento.
Ejercicio teraputico
Ejercicio fsico aerbico: baile, danza, natacin Mejora funcin fsica, y la percepcin subjetiva de control de los sntomas. (no mejora en fatiga, sueo o alteraciones del estado de animo). Ejercicio aerbico de bajo impacto, 30 min de actividad moderada. Ejercicios de fortalecimiento muscular, bandas elsticas o pesas pequeas, poca resistencia.
Establecer un programa individualizado para cada paciente
Terapia Psicolgica
Terapia cognitiva conductual, tcnicas de relajacin y manejo del estrs. Ayudan a los pacientes a comprender los efectos de sus ideas sobre sus sntomas. Enfatizan el papel del paciente para contralar sus sntomas. Ensean estrategias de restructuracin cognitiva, enfocados a modificar pensamientos negativos. Debe involucrar a la familia.