You are on page 1of 3

1.

Identitas
Nama, umur, alamat, pendidikan, pekerjaan, status, hobby, pendapatan.

2. Keluhan utama Durasi, frekuensi, nyeri? 3.

Riwayat penyakit sekarang


Keluhan di samping keluhan utama.

4. Riwayat penyakit dahulu 4. Apakah keluhan pernah terjadi sebelumnya? Apakah pernah operasi? DLL

5. Riwayat penyakit keluarga


Apakah keluarga mengalami keluhan yang sama? Apa penyebab kematian orang tua?

6.

Riwayat alergi
Apakah pasien mempunyai alergi terhadap obat?

You might also like