Internado de Pediatra 2011 UdeC Tema

Tema: Programa de Salud del Nio y la Nia Varios

Programa de Salud del Nio y la Nia

Varios

1. Componentes del Programa de Salud del Nio y la Nia

(1) (2) (3) (4) Control de Nio/a Sano/a Programa Nacional de Alimentacin Complementaria Programa Nacional de Inmunizaciones Programa de Seguimiento de Prematuros (<1500 grs. y/o <32 semanas (5) Rgimen de Garantas en Salud (GES)

3. Control del nio sano

Es una actividad peridica de supervisin de salud y desarrollo del nio/a desde que nace. De esta manera pueden detectarse eventuales alteraciones y as prevenir y/o tratar a tiempo enfermedades y situaciones de riesgo. Parmetros a Evaluar (1) Examen fsico (2) Evaluacin Pondoestatural Peso Talla CC (3) Alimentacin (4) DSM (5) Vacunacin (6) Derivaciones El Programa abarca desde Recin nacidos hasta los 5 aos 11 meses y 29 das. Edades Controles

2. Rgimen de Garantas en Salud

Componente curativo
Cardiopata Congnita operable Cncer en menores de 15 aos Disrafias Espinales Prematurez Epilepsia no refractaria (1-15 aos) Sndrome de Dificultad respiratoria del RN Salud oral integral para nios < 6 aos Estrabismo en menores de 9 aos IRA baja menores de 5 aos Asma bronquial moderada y severa en < 15 aos Fibrosis Qustica Fisura labiopalatina

Recin nacido Lactantes menores Lactantes mayores Preescolares

7 y 28 das 2, 3, 4, 5, 6, 8 meses 12, 15, 18, 21 meses, 2 aos 2 , 3, 3 , 4, 4 , 5, 5 aos

4. Antropometra
a) Peso
Edad 0 - 3 meses 3 6 meses 6 9 meses 9- 12 meses 1 3 aos 4 6 aos Duplica a los 6 meses Triplica a los 12 meses Cuadruplica a los 24 meses Peso/da 30 g/da 20 g/da 15 g/da 12 g/da Peso/mes 900 g/mes 560 g/mes 450 g/mes 370 g/mes 225 g/mes 170 g/mes >4 aos = (edadx2) + 8 kg

Componente Preventiva

preventivo:

Examen

de

Medicina

Recin Nacido Deteccin precoz de Fenilcetonuria (Fenilalanina, cobertura 100%) Deteccin precoz de Hipotiroidismo congnito (TSH, cobertura 100%) Displasia del desarrollo de caderas (Maniobra de Ortolani o Barlow) Lactante de 3 meses Displasia del desarrollo de caderas (Radiografa o ultrasonografa de caderas) Nios y nias entre 2 y 5 aos Sobrepeso y obesidad (medicin de peso y talla) Ambliopa, estrabismo y defectos en la agudeza visual (cartilla LEA) Malos hbitos bucales Deteccin factores de riesgo patologas bucales

Peso >4 aos = (Edad x 2) + 8 kg

vlido hasta la pubertad

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Internado de Pediatra 2011 UdeC b) Talla

< 2 aos > 2 aos Acostado De pie Longitud Talla

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5. Evaluacin talla y nutricional

Indicadores Ventajas P/E
Buen indicador de dficit nutricional durante 1 ao Mejor indicador de dieta adecuada y estado nutricional a largo plazo Buen ndice de cronicidad Buen indicador de estado nutricional actual No requiere conocimiento preciso de edad til para diagnosticar desnutricin, sobrepeso y obesidad Buen indicador de crecimiento cerebral en lactantes

Medicin talla

Desventajas
No permite diferenciar a nios constitucionalmente pequeos Debe considerar influencia gentica y nutricional. Talla de padres. Se altera por enfermedades

Edad 1 ao 2 ao 3 ao 4 ao Prepuber Pubertad

Crecimiento/mes 2 cm x mes 1 cm x mes 0,7 cm x mes 0,5 cm x mes 0,3 cm x mes 0,7 1 cm x mes

Talla 75 cm 86 cm 92 cm 100 cm 3-4 cm/ao 7 -12 cm/ao

T/E

P/T

Uso nico da falsos negativos de desnutridos

Talla >4 aos = (Edad x 5) + 80 cm

vlido hasta la pubertad

CC

Uso slo en lactantes

c) Circunferencia de crneo
Edad 0 3 meses 3 6 meses 6 9 meses 9 12 meses 1 3 aos 4 6 aos Talla 3,5 cm/mes 2,0 cm/mes 1,5 cm/mes 1,2 cm/mes 1,0 cm/mes 3,0 cm/ao Circunferencia Crneo 2,0 cm/mes 1,0 cm/mes 0,5 cm/mes 0,5 cm/mes 0,25 cm/mes 1,0 cm/ao

Evaluacin de la talla Alta Normal Talla Retraso Talla Baja - 1 DS T/E -2 DS T/E

d) Proporciones corporales
Relacin cabeza-pubis RN 3 aos Prepber Adulto 70% 57% 52% 50% Relacin pubis-suelo 30% 43% 48% 50%

Evaluacin Nutricional Segn Tablas OMS. < 1 ao: para riesgo de desnutricin y desnutricin: P/E. > 1 ao: para riesgo de desnutricin y desnutricin: P/T. Sobrepeso y Obesidad, para todos : P/T, independiente del tipo de lactancia Diagnstico Nutricional Riesgo de desnutricin Desnutricin Eutrfico Sobrepeso Obesidad < 1 ao* P/E entre -1 y -2 DS P/E -2 DS > 1 ao P/T entre -1 y -2 DS

e) Denticin
Denticin temporal (20 piezas) 6 meses 8 meses 10 meses 12 meses 18 meses 24 meses 6 aos 6 12 aos 12 aos 18 aos 2 incisivos centrales inferiores 2 incisivos centrales superiores 2 incisivos laterales superiores 2 incisivos laterales inferiores 4 primeros molares 4 caninos 4 segundos premolares Denticin definitiva (32 piezas) 4 primeros molares Cambio dientes temporales 4 segundos molares 4 terceros molares

P/T -2 DS P/T N P/T entre + 1 y +2 DS P/T DS

*En <1 ao se debe ver primero el indicador T/E, si ste est normal prima el P/E pero si est alterado prima P/T para el diagnstico nutr.

Para clasificar nutricionalmente a los prematuros se usan las mismas tablas corrigiendo la edad del nio hasta el ao de vida si el PN es entre 1500 y 2500 gr. y hasta los 2 aos si el PN es menor de 1500 gr. El crecimiento y desarrollo se debe evaluar poniendo atencin en el canal de crecimiento que est el nio en las curvas. Si la curva de crecimiento de un nio es normal se mantendr paralela a la grfica. Si hay un aplanamiento o descenso de la curva deber alertarnos a algn proceso patolgico, lo cual resulta muy til para detectar alteraciones de forma precoz.

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Desde los 24 meses en adelante la alimentacin debe estar basada en las Guas Alimentarias para la Poblacin Chilena. Se espera que durante esta edad el nio se integre a la dieta familiar. La etapa de 2 a 3 aos se ha definido como de riesgo nutricional por elevado requerimiento energtico, capacidad gstrica limitada y exigencias que derivan de su incorporacin al mbito social. A los 4 aos se puede agregar pasta dental infantil (400-500 ppm de Flor) al cepillado de dientes en una pequea cantidad (tamao de una arveja)

6. Alimentacin: PNAC
Pregonar ideal: 0-6 meses: Lactancia materna exclusiva hasta 6 meses. 6-8 meses: LM ms 1 comida y un postre. 8-11 meses: LM ms 2 comidas y 2 postres. Lactancia artificial, comienza con la primera comida a los 6 meses. Se le da LPF al 7.5% hasta el ao. Al ao, se cambia la concentracin al 10%. A los 18 meses, se cambia el tipo de leche, a LPC, tambin constituida al 10%. Incorporacin de alimentos 1. Cereales y gluten: Sin ant. Enf. Celaca: 6 meses Con ant. 1 grado Enf. Celaca: 9-12 meses 2. Legumbres: 8 meses (1-2 veces por semana) 3. Pescado y huevo: Sin FR atopa: >10 meses Con FR atopa: >1 ao Suplementos En caso de desnutricin, se le entrega: mi sopita. Vitaminas ACD: 5 gotas/da. Desde RN hasta el ao. Sulfato Ferroso: Desde los 4 meses, solo si estuvo con LME.

Esquema alimentacin de 0 a 23 meses

0 6 meses LM LPF
(26% m. grasa, por c/100 mg: 10 mg Fe 5 mg Zn 0,5 mg Cu 70 mg c. asc. (67 cal/100 mL) Vol. Mamadera (10kg)= (Peso x 150 mL)/n veces* LPF 7,5% (7,5 mg en 100 mL) + Azcar o maltosa dextrina 2,5% + Aceite vegetal 2% LPF 7,5% (7,5 mg en 100 mL) + Azcar o maltosa dextrina 2,5% + Cereal 3-5% LPF 10% (10 mg en 100 mL) + Azcar o maltosa dextrina 2,5% + Cereal 3-5% 18 meses LPC LME c/3 horas x 8 veces al da

6 11 meses
LMNE 35 veces/da 150-200 mL c/4h

12 23 meses
LM o frmula 2 v/da (500 mL)

Frmulas

Inicio 13% (No requiere adicin)

Continuacin 13-15% (No requiere adicin) 6-7 m: 1 p/da - 8 m: 2 p/da

Continuacin 13-15% (No requiere adicin)

Comida
-

Papilla - pur mixto (150 mL. A los 9 m 200 mL) + Aceite vegetal 2,5-3 mL (c/200g) sin sal 6-7 m: 1 p/da - 8 m: 2 p/da taza Agua 20-50 mL 2-3v/da sin reemp. leche. Tambin jugo natural sin azcar. LME: 1 mes 11 meses 10 gotas/da (400 UI/da)

2 porciones da: Almuerzo (11-12h) y Cena (19-20 h) Picados (denticin)

Postre Lquidos Supl. Vit. ACD Fe Frecuencia alimentacin

2 porciones da taza Agua 200 mL/da sin reemp. leche. Tambin jugo natural sin azcar.

LME: RNT 4 12 meses / RNPT o bajo peso: al duplicar peso al nacer 1-2 mg/kg da 0 3 meses c/3 h x8v LLLLLLLL 3 6 meses c/4 h x6v LLLLLL 6 8 meses L L - [C|P] L L L 8 12 meses L L [C|P] L [C|P] L L L [C|P] L [C|P] Nios con dficit nutricional puede mantenerse leche de la noche

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Manual para el seguimiento y desarrollo integral de nios y nias entre 0 y 6 aos Edad Control prenatal parto y Actividades 1 Control prenatal: Ingreso al sistema ChCC Control de Salud con aplicacin de Epsa Entrega de gua Empezando a Crecer Talleres de gestantes: Educaciones grupales dirigidas a Gestantes y Parejas. Parto :Proceso Humanizado del Parto (acompaado, apego, atencin continua). Control Precoz Diada Madre-hijo/a (Evaluacin de riesgo Biopsicosocial) Control de Salud con aplicacin de Protocolo Neurosensorial para descartar problemas de salud de origen biolgico que afecten el desarrollo infantil. Control de Salud con aplicacin de Escala de Edimburgo Control de Salud con evaluacin del rea socioemocional-relacional (MassieCampbell) y aplicacin de Pauta Breve Control de Salud con aplicacin de Escala de Edimburgo Control de Salud con Evaluacin del Desarrollo Psicomotor (EEDP) Control de Salud con Massieaplicacin de Pauta Breve. Campbell y

7. Evaluacin desarrollo psicomotor

El proceso madurativo de las estructuras nerviosas ya conformadas el nio va adquiriendo habilidades propias incrementadas en calidad y complejidad. Los parmetros de evaluacin estn dados por 4 campos: motor, coordinacin, social y lenguaje. Conducta motora. Estudia el desarrollo del control sobre los distintos msculos del cuerpo. La direccin del desarrollo motor es cefalo-caudal, proximal a distal y de actividades globales a especficas. (1) Fortalecimiento de msculos del cuello, hombros y espalda (2) 2) Fortalecimiento de msculos de deambulacin (3) 3) Adquisicin de equilibrio y coordinacin de actividades ms complejas Conducta de coordinacin. Permite conocer delicadas adaptaciones sensoriomotrices entre objetos y situaciones. 1) Coordinacin audiovisual 2) Coordinacin culo manual 3) Dominio de la prehensin 4) Adquisicin de destrezas manuales complejas 5) Adquisicin de flexin de mueca y rotacin de antebrazo Conducta social. Comprende el estudio de las reacciones del nio ante la cultura del medio en que vive. 1) Relacin del nio con la madre y luego con otras personas 2) Hbito de vestimenta 3) Comida, higiene y control esfinteriano 4) Hbito del juego Es a travs de estos 4 aspectos de la conducta social donde se reconoce el camino en que aparecen las primeras conductas de interaccin, el reconocimiento del propio cuerpo, el proceso de socializacin e individualizacin, de autonoma y de independencia. Conducta del lenguaje. Se usa el trmino lenguaje en sentido amplio incluyendo toda forma de comunicacin visible y audible, gestos, movimientos posturales, vocalizaciones, palabras, frases. La conducta del lenguaje incluye la imitacin y comprensin de lo que expresan otras personas.

Primeros das 1 mes

2 mes 4 mes

6 mes 8 mes 12 meses 15 meses 18 meses 21 meses 24 meses 36 meses

Control de Salud con aplicacin de Pauta Breve. Control de Salud con Evaluacin del Desarrollo Psicomotor (EEDP) Control de Salud con aplicacin de Pauta Breve. Control de Salud con aplicacin de Pauta Breve. Control de Salud con Evaluacin del Desarrollo Psicomotor (TEPSI)

Estimulacin Temprana
Intervencin Psicosocial Grupal Familiar: Taller de Autocuidado y Pautas de Crianza Taller de apoyo a la madre: Taller de 3 sesiones para desarrollo de Factores protectores y habilidades parentales, en familias con nios < 1ao Actividades comunitarias Taller de grupos de apoyo a la crianza Taller de apoyo madre a madre Consulta del nio o nia con dficit Visita domiciliaria integral Consulta mdica por dficit Escuela Hospitalaria Acciones del Chile Crece Contigo Manuales de estimulacin temprana

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Igualdad de oportunidades Los primeros 6 aos de vida son los ms significativos en la formacin de toda persona.

8. Inmunizaciones PNI
Inmunizaciones del PNI Edad RN 2,4,6 meses Vacunas BCG DPT HiB Pentavalente HB Polio oral (OPV) Neumoccica (Synflorix 10) Tres vrica o MMR Neumoccica (Synflorix 10) DPT HiB HB Polio oral (OPV) DPT Tres vrica o MMR dT Pentavalente

Antes de los 4 aos de edad se estructuran las bases fundamentales de un individuo (lenguaje, los hbitos y habilidades sociales, el control emocional y las capacidades cognitivas) Actualmente en Chile, el lugar que ocupa el hogar en que una persona naci, es uno de los mejores predictores del lugar en esta estratificacin que la persona ocupar en su vida adulta.

1 ao (12 meses) 18 meses (1 ao)

11. Educacin y prevencin de accidentes

En el hogar es donde se producen la mayor cantidad de accidentes y los ms vulnerables son los ms pequeos. El encuentro con los padres durante el control del nio sano es el momento ms apropiado para hacerles conocer las causas de accidenters ms comunes, como prevenirlos y como actuar en el momento en que ocurran. Causas ms comunes de accidentes y medidas preventivas:

4 aos 1 Bs (6 aos) 2 Bs (7 aos)

Inmunizaciones complementarias Neumo 23 o Prevenar: 3 dosis antes del ao Rotarix (Rotavirus)5 meses (oral) Varilix: Varicela. 13 meses. Twinrix: VHA, VHB. Lactante mayor Pertussi acelular Virus Papiloma Humano

1)

Aspiracin y sofocacin
El RN no debe dormir en la cama con los padres Agujero del chupete adecuado Los menores de 4 aos deben comer acompaados Evitar los juegos cuando estn comiendo No es aconsejable que los nios coman man o similares Mantener pilas, alfileres, botones, etc. fuera del alcance Juguetes de tamao mayor que la boca Prohibir juego con bolsas plsticas

Inmunizaciones por campaas Antiinfluenza: entre los 6 meses y 2 aos de edad.

9. Evolucin Controles Salud del Nio y Nia

2)

Cadas y golpes
Proteger ventanas y balcones Clausurar escaleras arriba y abajo Cuna con barrotes redondos separados por 5 cm No acostar a los ms pequeos en camarotes Jams ubicar la cama junto a una ventana Baera con antideslizantes Andadores no son recomendables

3)

Vehculos
Los menores de 3 aos deben viajar en asiento trasero en sillas con cinturn de seguridad en ambos hombros y cintura Preferir vehculos que tengan seguros de puerta para nios En movimiento no usar objetos punzantes o puntiagudos Si el nio queda solo en el auto hay que dejar el auto frenado, enganchado y sin las llaves

10. Perodos crticos del desarrollo temprano

4)

Electrocucin
Ocultar enchufes a la vista Tener diferencial a tierra No dejar alargadores enchufados Prohibir el uso de artefactos elctricos en el bao No colocar frazada elctrica

5)

Quemaduras
No permitir la permanencia de menores de 3 aos en la cocina mientras se prepara la comida Mara Alejandra Cerda Jana / 5

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Colocar ollas en los quemadores traseros con mangos hacia atrs Proteger las estufas y no colocar encima recipientes con agua No dejar la plancha encendida Prohibir el uso de fuegos artificiales Mantener siempre extintor

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12. Recomendaciones controles sanos

Anamnesis
a) General (siempre): Evolucin desde control previo (morbilidad, logros DSM segn edad) Alimentacin (cmo, cuntas veces, cuntos paales moja o ensucia, dolor, problemas o disfunciones para amamantar, dosis en el caso de lactancia artificial, por qu se alimenta con otra leche, etc.) Hbitos de madre en caso de LM (Alimentacin, OH, tabaco, drogas, medicamentos) Hbito intestinal (frecuencia, caractersticas, facilidad, etc.) Hbitos de sueo (si duerme tranquilo, cuntas horas) Inmunizaciones Asistencia a sala cuna o jardn Dudas que han surgido Ambiente familiar: o Planes de trabajo o retomar estudios de la madre. o Indagar eventos de estrs familiarInteraccin entre los padres, con el nio, reaccin de los hermanos, etc. Red de apoyo para cuidado del nio (sobretodo si el cuidador vuelve a trabajar)

6)

Ahogamiento
No dejar solos a menores de 4 aos en tina, piscina, mar, lagos o ros Los lactantes nunca deben permanecer sin vigilancia cerca de recipientes con agua Uso de salvavidas obligatorio en viajes en lancha, bote o barco El preescolares debe aprender a nadar . Las piscinas deben tener rejas de 120 cm o ms de altura. Dejar puerta entreabierta si el calefon est en el bao El bao de los nios no debe tener seguros en la puerta

7)

Intoxicaciones
Guardar bajo llave remedios y txicos No pasar lpices de cera a los pequeos Evitar pinturas que contengan plomo Evitar que coman semillas y otros elementos del jardn

Indicaciones en primer control (antes 7 das) Educacin sobre maniobras de primeros auxilios bsicos y RCP. Uso de silla para beb en asiento trasero de automvil. Nunca dejar solo o con hermanos pequeos o con mascotas. No dejar solo en alturas. No exponer al sol. El uso de bloqueador solar est indicado a partir de los 6 meses. Ambiente libre de humo. No beber lquidos calientes con el nio.

b)

Especfico (segn edad) 7-15 das: o Antecedentes pre y perinatales o Antecedentes mrbidos familiares o Genograma o Comprobar que se haya puesto la BCG o Anlisis resultados TSH, PKU, VDRL 4 5 mes: o Reinicio menstruacin, planificacin familiar. 6 meses: o Actividades diurnas del nio (qu hace, dnde est la mayor parte del tiempo, con quin, etc.) 8 10 meses: o Seguridad en el hogar (empieza a ser ms activo) 1 2 aos: o Preguntar por gustos, preferencias que se han ido desarrollando, disciplina, hbitos de higiene 2 5 aos: o Sociabilidad del nio o Hbitos

Examen Fsico
a) General (siempre): Antropometra (curva crecimiento desde el 1 mes) Evaluacin DSM segn edad Rojo pupilar desde 15 das hasta el ao Examen fsico segmentario con nfasis segn edades en algunos aspectos detallados Obs tcnica amamantamiento (en edades correspondientes) Mara Alejandra Cerda Jana / 6

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b) Obs interaccin padres nio, y padres entre ellos. Evidencia maltrato, abuso Postura segn edad

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Hbitos sueo (bajar luces, dejarlo solo en su cuna, etc) 2 y 3 meses: Bao 2 veces por semana mnimo. 4 y 5 meses: estimulacin, mviles 6 meses: aseo dental con pao suave 1 2 aos: zapatos adecuados 2 5 aos: promover deporte, actividades con interaccin social, tv no ms de 1, 2 hrs diarias, evitar sedentarismo o

Especfico (segn edad): 7 15 das: o Fontanelas, ictericia, ombligo (signos infeccin, momificacin), obstruccin conducto lacrimal, displasia caderas (ortolani), genitales, etc. o Observar tcnica amamantamiento y extraccin manual de leche 1 mes: o Dermatitis seborreica, del paal o Brote BCG 4 y 5 mes: o Abolicin reflejos arcaicos 6 mes: o Erupcin dentaria, higiene oral 1 2 aos: o Postura 2 5 aos: o Respiracin nasal bucal o Observar marcha

Advertir: 7 15 das: es NORMAL que llore (3 hras /da cerca del primer mes), deposiciones normales son blandas, amarillas (alerta cuando sean escasas o duras), fiebre es t rectal mayor a 38C, es normal estornudar, hipo, reflujo, hemangiomas, eritema txico, descamacin piel, brote vacuna BCG, moro, etc. 1 mes: describir que hbito intestinal va a disminuir en frecuencia 7. Prevencin de accidentes : ensear RCP y primeros auxilios bsicos 7 15 das, 1 mes: o No sobreabrigar o Uso silla en asiento trasero o Recomendar uso portabeb o Dormir de espalda, colchn firme o Nunca dejar solo o con hermanos chicos o con mascotas o No dejar solo en alturas o No exponer al sol o Ambiente libre de humo o No beber lquidos calientes con el nio 2 y 3 meses: o Evitar aglomeraciones (mall), cadenas, alfileres de gancho, etc. 4 y 5 meses: o NO andador o Cuidado con objetos muy pequeos (asfixia espirativa) 6 meses: o Piscinas y escaleras con rejas o Medicamentos lejos o Enchufes asegurados o Proteccin solar

Indicaciones
1. 2. Alimentacin: segn edad Suplementos: 7 15 das: Vit. ACD hasta 6 meses (*400 UI/ da vit D desde el mes hasta el ao) 4 meses: Fe hasta el ao, en prematuros cuando dupliquen el peso o a los 2 meses edad cronolgica y hasta el ao de edad corregida Zinc en prematuros con LME o frmulas que no sean de prematuros desde 2 meses hasta el ao (3 mg/da) Inmunizaciones: segn corresponda (se puede indicar paracetamol previo a administracin de vacunas y 4 6 horas despus) Medicamentos: segn corresponda Recomendaciones para estmulo del DSM segn edad Cuidados y recomendaciones especiales : 7 15 das: o Aseo cordn con algodn empapado en alcohol o Lubricar piel y genitales con vaselina o Desmeteorizarlos (danexa ) post alimentacin o 1 bao 5 despus de desprendimiento cordn con jabn neutro o Cortar uas con cuidado (ojal nio dormido), si no uso de mitones, o Jabn neutro para lavar ropa o No sobreabrigar (una prenda ms que la madre) o Dormir de espaldas, acostarlo solito. o Evitar uso chupete o Ensear uso termmetro rectal o Interactuar y estimularlo o No perfumar o poner talco sobre piel o Baos con agua tibia, o Recomendar participacin del padre en cuidados del nio. 1 mes: o Aseo diario piel, pliegues, genitales

3.

4. 5. 6.

Se debe instruir a la mam de signos de alarma por los cuales consultar en servicios de urgencia: fiebre, rechazo alimentario, vmitos, diarrea, deshidratacin, irritabilidad, aspecto raro, ictericia, rash, letargia, convulsiones, tos emetizante, retraccin subcostal, cianosis, petequias, apnea, livideces, decapitacin.

Screening: 15 das: rojo pupilar hasta el ao 3 meses: Rx caderas (todos) o eco caderas (en nias con examen fsico alterado o factores de riesgo)..indicar doble paal en ese caso 6 meses: test Hirschberg (estrabismo) 12 meses: hemograma sospecha de anemia o en grupos de riesgo (RNPT, PEG, enf crnicas, falta de suplementacin con Fe), presin arterial (anual) 5 aos: audioscopa 6 aos: Test Snellen

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