BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Psoriasis a. Definisi Psoriasis adalah penyakit yang penyebabnya autoimun, bersifat kronik dan residif, ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama yang kasar, berlapis-lapis dan transparan, disertai dengan fenomena tetesan lilin, Auspitz dan Kobner. 2 b. Epidemiologi Kasus psoriasis makin sering ditemukan. Meskipun penyakit ini tidak menyebabkan kematian tetapi menyebabkan gangguan kosmetik terutama karena perjalanan penyakit ini bersifat menahun dan residif. Insidens pada orang kulit putih lebih tinggi daripada penduduk kulit berwarna. Di Eropa dilaporkan sebanyak 3-7%, di Amerika Serikat 1-2% sedangkan di Jepang 0.6%. Pada bangsa berkulit hitam, misalnya di Afrika jarang dilaporkan demikian pula pada suku Indian di Amerika. 2 Psoriasis dapat terkena pada pria maupun wanita. Insidens pria sedikit lebih tinggi daripada wanita. Psoriasis terdapat pada semua golongan usia tetapi umumnya pada orang dewasa dengan usia antara 15 25 tahun.1 Onset usia pada psoriasis tipe dini dengan puncak usia 22,5 tahun (pada anak, usia onset rata-rata 8 tahun). Untuk tipe lambat, muncul pada usia 55 tahun. Onset dini memprediksikan derajat penyakit dan penyakit yang menahun, dan biasanya disertai riwayat psoriasis pada keluarga. Tidak terdapat perbedaan insidens antara pria dan wanita.3 Psoriasis mempengaruhi 1,5 2% populasi dari negara barat. Di Amerika Serikat, terdapat 3 sampai 5 juta orang menderita psoriasis. Kebanyakan dari mereka menderita psoriasis lokal, tetapi sekitar 300.000 orang menderita psoriasis generalisata.4

c. Etiopatogenesis Untuk beberapa dekade, psoriasis merupakan penyakit yang ditandai dengan terjadinya hiperplasia sel epidermis dan inflamasi dermis. Karakteristik tambahan berdasarkan perubahan histopatologi yang ditemukan pada plak psoriatik dan data laboratorium yang menjelaskan siklus sel dan waktu transit sel pada epidermis. Epidermis pada plak psoriasis menebal dan hiperplastik, dan terdapat maturasi inkomplit sel epidermal di atas area sel germinatif. Replikasi yang cepat dari sel germinatif sangat mudah dikenali, dan terdapat pengurangan waktu untuk transit sel melalui sel epidermis yang tebal. Abnormalitas pada vaskularisasi kutaneus ditandai dengan peningkatan jumlah mediator inflamasi, yaitu limfosit, polimorfonuklear, leukosit, dan makrofag, terakumulasi di antara dermis dan epidermis. Sel-sel tersebut dapat menginduksi perubahan pada struktur dermis baik stadium insial maupun stadium lanjut penyakit.3

Gambar 1. Patogenesis kelainan kulit pada psoriasis Sumber: http://www.psoriasis.or.id/psoriasis_pustular.php

Terdapat beberapa factor yang berperan sebagai etiologi psoriasis, diantaranya adalah sebagai berikut: 1. Faktor Genetik Sekitar 1/3 orang yang terkena psoriasis melaporkan riwayat penyakit keluarga yang juga menderita psoriasis. Pada kembar monozigot resiko menderita psoriasis adalah sebesar 70% bila salah seorang menderita psoriasis.1 Bila orangtua tidak menderita psoriasis maka risiko mendapat psoriasis sebesar 12%, sedangkan bila salah satu orang tua menderita psoriasis maka risiko terkena psoriasis meningkat menjadi 34-39%. Berdasarkan awitan penyakit dikenal dua tipe yaitu: Psoriasis tipe I dengan awitan dini dan bersifat familial Psoriasis tipe II dengan awitan lambat dan bersufat nonfamilial Hal lain yang menyokong adanya factor genetic adalag bahwa psoriasi berkaitan dengan HLA. Psoriasis tipe I berhubungan dengan HLA-B13, B17, Bw57 dan Cw6. Psoriasis tipe II berkaitan dengan HLA-B27 dan Cw2, sedangkan psoriasis pustulosa berkaitan dengan HLA-B27. 2. Faktor Imunologik Defek genetic pada psoriasis dapat diekspresikan pada salah satu dari ketiga jenis sel yaitu limfosit T, sel penyaji antigen (dermal) atau keratinosit. Keratinosit psoriasis membutuhkan stimuli untuk aktivasinya. Lesis psoriasis matang umumnya penuh dengan sebukakan limfosit T di dermis yang terutama terdiri atas limfosit T CD4 dengan sedikit sebukan limfositik dalam epidermis. Sedangkan pada lesi baru pada umumnya lebih didominasis oleh sel linfosit T CD8. Pada lesi psoriasis terdapat sekitar 17 sitokin yang produksinya bertambah. Sel Langerhans juga berperan dalam imunopatogenesis psoriasis. Terjadinya proliferasi epidermis dimulai dengan adanya pergerakan antigen baik endogen maupun eksogen oleh sel langerhans. Pada psoriasis pembentukan epidermis (turn over time) lebih cepat, hanya 3-4 hari, sedangkan pada kulit normal lamanya 27 hari.
7

Nickoloff (1998) berkesimpulan bahwa psoriasis merupakan penyakit autoimun. Lebih 90% dapat mengalami remisi setelah diobati dengan imunosupresif. Berbaga factor pencetus pada psoriasis yang disebutkan dalam kepustakaan diantaranya adalah stress psikis, infeksi fokal, trauma (Fenomenan Kobner), endokrin, gangguan metabolic, obat, alcohol dan merokok. Stress psikis merupakan factor pencetus utama. Infeksi fokal mempunyai hunungan yang erat dengan salah satu jenis psoriasis yaitu psoriasis gutata, sedangkan hubungannya dengan psoriasis vulgaris tidak jelas. Pernah dilaporkan kesembuhan psoriasis gutata setelah dilakukan tonsilektomi. Umumnya infeksi disebabkan oleh Streptococcus. Faktor endokrin umumnya berpengaruh pada perjalan penyakit. Puncak insidens psoriasis terutama pada masa pubertas dan menopause. Pada waktu kehamilan umumnya membaik sedangkan pada masa postpartum umumnya memburuk. Gangguan metabolisme seperti dialysis dan hipokalsemia dilaporkan menjadi salah satu factor pencetus. Obat yang umumnya dapat menyebabkan residif ialah beta adrenergic blocking agents, litium, anti malaria dan penghentian mendadak steroid sistemik. 2 Ada beberapa faktor predisposisi yang dapat menimbulkan penyakit ini, yaitu: 1. Faktor herediter bersifat dominan otosomal dengan penetrasi tidak lengkap. 2. Faktor-faktor psikis, seperti stres dan gangguan emosis. Penelitian menyebutkan bahwa 68% penderita psoriasis menyatakan stress, dan kegelisahan menyebabkan penyakitnya lebih berat dan hebat. 3. Infeksi fokal. Infeksi menahun di daerah hidung dan telinga, tuberkulosis paru, dermatomikosis, arthritis dan radang menahun ginjal. 4. Penyakit metabolic, seperti diabetes mellitus yang laten. 5. Gangguan pencernaan, seperti obstipasi.

6. Faktor

cuaca.

Beberapa

kasus

menunjukkan

tendensi

untuk

menyembuh pada musim panas, sedangkan pada musim penghujan akan kambuh dan lebih hebat. 5 d. Gejala Klinis Keadaan umum tidak dipengaruhi, kecuali pada psoriasis yang menjadi eritroderma. Sebagian pasien mengeluh gatal ringan. Tempat predileksi pada scalp, perbatasan scalp dengan wajah, ektremitas terutama bagian ekstensor di bagian siku dan lutut serta daerah lumbo sacral.

Gambar 2. Letak Predileksi Psoriasis Sumber: http://www.psoriasis.or.id/psoriasis_pustular.php Kelainan kulit terdiri dari bercak-bercak eritema yang meninggi (plak) dengan skuama diatasnya. Eritema sirkumskripta dan merata, tetapi pada masa penyembuhan seringkali eritema di tengah menghilang dan hanya terdapat di pinggir. Skuama berlapis-lapis, kasar dan berwarna putih seperti mika serta transparan. Besar kelainan bervariasi, bisa lentikular, nummular, plakat dan dapat berkonfluensi. Jika seluruhnya atau sebagian besar berbentuk lentikular disebut psoriasis gutata, biasanya pada anakanak, dewasa muda dan terjadi setelah infeksi oleh Streptococcus.2 Lesi primer pada pasien psoriasis dengan kulit yang cerah adalah merah, papul dan berkembang menjadi kemerahan, plak yang berbatas
9

tegas. Lokasi plak pada umumnya terdapat pada siku, lutut, skalp, umbilikus, dan intergluteal. Pada pasien psoriasis dengan kulit gelap, distribusi hampir sama, namun papul dan plak berwarna keunguan denan sisik abu-abu. Pada telapak tangan dan telapak kaki, berbatas tegas dan mengandung pustule steril dan menebal pada waktu yang bersamaan. 3 Pada psoriasis terdapat fenomena tetesan lilin, Auspitz dan Kobner (isomorfik). Kedua fenomena yaitu tetesan lilin dan Auspitz dianggap khas, sedangkan Kobner dianggap tidak khas, hanya kira-kira 47% dari yang positif dan didapat pula pada penyakit lain., misalnya Liken Planus dan Veruka plana juvenilis. Fenomena tetesan lilin ialah skuama yang berubah warnanya menjadi putih pada goresan seperti lilin yang digores, disebabkan oleh perubahan indeks bias. Cara menggoresnya bisa dengan pinggir gelas alas. Pada fenomena Auspitz tampak serum atau darah berbintik-bintik yang disebabkan oleh papilomatosis. Cara mengerjakannya adalah dengan cara skuama yang berlapis-lapis itu dikerok dengan ujung gelas alas. Setelah skuama habis maka pengerokan harus dilakukan dengan pelan-pelan karena jika terlalu dalam tidak tampak perdarahan yang berupa bintik-bintik melainkan perdarahan yang merata. Trauma pada kulit penderita psoriasis misalnya trauma akibat garukan dapat menyebabkan kelainan kulit yang sama dengan psoriasis dan disebut dengan fenomena Kobner yang timbul kira-kira setelah 3 minggu. Psoriasis juga dapat menyebabkan kelainan kuku yakni sebanyak kira-kira 50% yang agak khas yaitu yang disebut dengan pitting nail atau nail pit yang berupa lekukan-lekukan miliar. Kelainan yang tidak khas yaitu kuku yang keruh, tebal, bagian distalnya terangkat karena terdapat lapisan tanduk dibawahnya (hyperkeratosis subungual) dan onikolisis. Disamping menimbulkan kelainan pada kulit dan kuku, penyakit ini dapat pula menimbulkan kelainan pada sendi. Umumnya bersifat poliartikular, tempat predileksinya pada sendi interfalangs distal dan terbanyak terdapat pada usia 30-50 tahun. Sendi membesar kemudian terjadi ankilosis dan lesi kistik subkorteks. Kelainan pada mukosa jarang ditemukan.2
10

Gambar 3. Psoriasis pada sendi Sumber: http://www.psoriasis.or.id/psoriasis_pustular.php e. Bentuk Klinis 1. Psoriasis Vulgaris Bentuk ini adalah yang lazim terdapat karena itu disebut psoriasis vulgaris. Dinamakan juga tipe plak karena lesi-lesinya pada umumnya berbentuk plak. Tempat predileksinya yaitu pada scalp, perbatasan scalp dengan wajah, ekstremitas terutama bagian ekstensor yaitu lutut, siku dan daerah lumbosakral.

Gambar 4. Psoriasis vulgaris Sumber: Atlas of Dermatology in Internal Medicine 2. Psoriasis Gutata Diameter kelainan biasanya tidak melebihi 1 cm. Timbulnya mendadak dan diseminata, umumya setelah infeksi Streptococcus di
11

saluran napas bagian atas sehabis influenza atau morbili terutama pada anak dan dewasa muda. Selain itu juga dapat timbul setelah infeksi yang lain baik bacterial maupun viral.

Gambar 5. Psoriasis Gutata Sumber: Atlas of Dermatology in Internal Medicine 3. Psoriasis Inversa ( Psoriasis Fleksural) Psoriasis ini mempunyai tempat predileksi di daerah fleksor sesuai dengan namanya.

Gambar 6. Psoriasis Inversa Sumber: UBC Dermatology. Diunduh dari: http://www.derm.ubc.ca/ 4. Psoriasis Eksudativa Bentuk ini sangat jarang. Biasanya kelainan pada psoriasis itu dalam bentuk kering, tetapi pada jenis ini kelaianannya bersifat eksudatif seperti pada dermatitis akut.
12

5. Psoriasis Seboroik Gambaran klinis psoriasis seboroik merupakan gabungan antara psoriasis dan dermatitis seboroik, skuama yang biasanya kering menjadi agak berminyak dan agak lunak. Selain berlokasi pada tempat yang lazim, juga terdapat pada tempat seboroik. 6. Psoriasis Pustulosa Ada 2 pendapat mengenai psoriasis pustulosa, pertama dianggap sebagai penyakit tersendiri, kedua dianggap sebagai varian psoriasis. Terdapat 2 bentuk psoriasis pustulosa yaitu: Psoriasis Pustulosa Palmoplantar (Barber) Psoriasis pustulosa palmoplantar bersifat kronik dan residif, mengenai telapak tangan atau telapak kaki atau keduanya. Kelainan kulit berupa kelompok-kelompok pustule kecil steril dan dalam, di atas kulit yang eritematosa, disertai rasa gatal.

Gambar 7. Psoriasis Pustulosa Palmoplantar (Barber) Sumber: http://www.wikimedia.org// Psoriasis Pustulosa Generalisata Akut (Von Zumbusch) Psoriasis pustulata generalisata akut (von Zumbusch) dapat ditimbulkan oleh berbagai faktor provokatif, misalnya obat yang tersering karena penghentian kortikosteroid sistemik. Obat lain
13

contohnya, penisilin dan derivatnya, serta antibiotik betalaktam yang lain, hidroklorokuin, kalium iodide, morfin, sulfapiridin, sulfonamide, kodein, fenilbutason, dan salisilat. Faktor lain selain obat ialah hipokalsemia, sinar matahari, alkohol, stres emosional, serta infeksi bakterial dan virus. Penyakit ini dapat timbul pada penderita yang sedang atau telah mendapat psoriasis. Dapat pula muncul pada penderita yang belum pernah menderita psoriasis. Gejala awalnya ialah kulit nyeri, hiperalgesia disertia gejala umum berupa demam,malese, nausea, anoreksia. Plak psoriasis yang telah ada makin eritematosa. Setelah beberapa jam timbul banyak plak edematosa dan eritematosa pada kulit yang normal. Dalam beberapa jam timbul banyak pustul miliar pada plak-plak tersebut. Dalam sehari pustul-pustul berkonfluensi membentuk lake of pus berukuran beberapa cm.1 Pustul besar spongioform terjadi akibat migrasi neutrofil ke atas stratum malphigi, di mana neutrofil ini beragregasi di antara keratinosit yang menipis dan berdegenerasi.3 Kelainan-kelainan semacam itu akan terus menerus dan dapat menjadi eritroderma. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan leukositosis, kultur pus dari pustul steril.

Gambar 8. Psoriasis pustulata generalisata akut (von Zumbusch) Sumber: UBC Dermatology. Diunduh dari: http://www.derm.ubc.ca/

14

7. Eritroderma psoriatic Psoriasis eritroderma dapat disebabkan oelh pengobatan topical yang terlalu kuat atau karena penyakitnya sendiri yang meluas. Biasanya lesi yang khas untuk psoriasis tidak tampak lagi karena terdapat eritema dan skuama tebal universal. Adakalanya lesi psoriasis masih tampak samarsamar yakni lebih eritematosa dan kulitnya lebih meninggi. 2,6

Gambar 9. Psoriasis eritroderma Sumber: UBC Dermatology. Diunduh dari: http://www.derm.ubc.ca/ f. Histopatologi Psoriasis memberikan gambaran histopatologik yang khas yakni parakeratosis dan akantosis. Pada stratum spinosum terdapat kelompok leukosit yang disebut abses Munro. Selain itu terdapat pula papilomatosis dan vasodilatasi di subepidermis.2 Aktivitas mitosis sel epidermis tampak begitu tinggi, sehingga pematangan keratinisasi sel-sel epidermis terlalu cepat dan stratum korneum tampak menebal. Di dalam sel-sel tanduk ini masih ditemukan inti sel (parakeratosis). Di dalam stratum korneum dapat ditemukan kantong-kantong kecil yang berisikan sel radang polimorfonuklear yang dikenal sebagai mikro abses Munro. Pada puncak papil dermis didapati pelebaran pembuluh darah kecil yang disertai oleh sebukan sel radang limfosit dan monosit.5
15

g. Diagnosis Banding Jika gambaran klininya khas, tidaklah susah untuk menegakkan diagnosis psoriasis. Jika tidak khas maka harus dibedakan dengan beberapa penyakit lain yang tergolong dalam dermatosis eritroskuamosa. Dalam mendianosis psoriasis perlu diperhatikan menganai cirri khas psoriasis yaitu skuama kasar, transparan serta berlapis-lapis disertai fenomena tetesan lilin, Auspitz dan Kobner. Pada stadium penyembuhan dapat ditemukan eritema yang hanya terdapat di pinggir sehingga menyerupai dermatofitosis. Perbedaanya adalah terdapat keluhan yang sangat gatal pada dermatofitosis dan pada pemeriksaan sediaan langsung ditemukan adanya jamur. Sifilis stadium II dapat menyerupai psoriasis dan disebut sifilis psoriaformis. Perbedaanya adalah pada sifilis terdapat riwayat hubungan seksual dengan tersangka yang juga menderita sifilis, pembesaran KGB menyeluruh dan tes serologic untuk sifilis positif. Dernatitis seboroik berbeda dengan psoriasis karena skuamanya berminyak dan kekuningkuningan dan tempat predileksinya pada tempat yang seboroik.2 Psoriasis gutata akut didiagnosis banding dengan erupsi obat makulopapular, sifilis sekunder dan pityriasis rosea. Plak dengan sisik kecil didiagnosis banding dengan dermatitis seboroik, likenplanus kronis simpleks, tinea korporis, dan mikosis fungoides. Psoriasis dengan plak luas didiagnosis banding dengan tinea korporis dan mikosis fungoides. Psoriasis pada daerah skalp didiagnosis banding dengan tinea kapitis dan dermatitis seboroik. Psoriasis inverse didiagnosis banding dengan tinea, kandidiasis, intertrigo, penyakit Paget ekstramamme. Psoriasis pada kuku didiagnosis banding dengan onikomikosis.4 h. Pengobatan Secara garis besar, pengobatan pada psoriasis terdiri dari pengobatan secara sistemik, pengobatan secara topical, terapi penyinaran dengan PUVA dan pengobatan dengan cara Goeckman.
16

1. Pengobatan Sistemik a. Kortikosteroid Kortikosteroid dapat mengontrol psoriasis dengan dosis ekuivalen prednisone 30mg per hari. Setelah membaik dosis diturunkan perlahan-lahan lalu diberikan dosis pemeliharaan. Penghentian obat secara mendadak akan menyebabkan kekambuhan dan dapat terjadi psoriasis pustulosa generalisata. 2 b. Obat Sitostatik Obat sitistatik yang biasa digunakan adalah metotrexate. Obat ini bekerja dengan cara menghambat enzim dihidrofolat reduktase, sehingga menghambat sintesis timidilat dan purin. Obat ini menunjukkan hambatan replikasi dan fungsi sel T dan mungkin juga sel B karena adanya efek hambatan sintesis. 7 Indikasinya ialah untuk psoriasis, psoriasis pustulosa, psoriasis arthritis dengan lesi kulit dan eritroderma karena psoriasis yang sukar terkontrol dengan obat standar. Kontraindikasinya ialah bila terdapat kelainan hepar, ginjal, system hematopoetik, kehamilan, penyakit infeksi aktif (misalnya TBC, Ulkus peptikum, colitis ulserosa dan psikosis). Pada awalnya metotrexate diberikan dengan dosis inisial 5 mg per orang dengan psoriasis untuk melihat apakah ada gejala sensitivitas atau gejala toksik. Jika tidak terjadi efek yang tidak diinginkan maka MTX diberikan dengan dosis 3 x 2.5mg dengan interval 12 jam selama 1 minggu dengan dosis total 7.5mg. Jika tidak ada perbaikan maka dosis dinaikkan 2,5 - 5 mg per minggu dan biasanya dengan dosis 3 x 5 mg akan tampak ada perbaikan. Cara lain adalah dengan pemberian MTX i.m dosis tunggal sebesr 7,5 25 mg. Tetapi dengan cara ini lebih banyak menimbulkan reaksi sensitivitas dan reaksi toksik. Jika penyakit telah terkontrol maka dosis perlahan diturunkan dan diganti ke pengobatan secara topical.

17

Setiap 2 minggu dilakukan pemeriksaan hematologic, urin lengkap, fungsi ginjal dan fungsi hati. Bila jumlah leukosit < 3500/uL maka pemberian MTX dihentikan. Bila fungsi hepar baik maka dilakukan biopsy hepar setiap kali dosis mencapai dosis total 1,5 gram, tetapi bila fungsi hepar abnormal maka dilakukan biopsy hepar bila dosis total mencapai 1 gram. Efek samping dari penggunaan MTX adalah nyeri kepala, alopecia, saluran cerna, sumsul tulang, hepar dan lien. Pada saluran cerna berupa nausea, nyeri lambung, stomatitis ulcerosa dan diare. Pada reaksi yang hebat dapat terjadi enteritis hemoragik dan perforasi timbulnya c. Levodopa Levodopa sebenarnya dipakai untuk penyakit Parkinson. Pada beberapa pasien Parkinson yang juga menderita psoriasis dan diterapi dengan levodopa menunjukkan perbaikan. Berdasarkan penelitian, Levodopa menyembuhkan sekitar 40% pasien dengan psoriasis. Dosisnya adalah 2 x 250 mg 3 x 250 mg. Efek samping levodopa adalah mual, muntah, anoreksia, hipotensi, gangguan psikis dan gangguan pada jantung. d. Diaminodifenilsulfon Diaminodifenilsulfon (DDS) digunakan pada pengobatan psoriasis pustulosa tipe Barber dengan dosis 2 x 100 mg sehari. Efek sampingnya adalah anemia hemolitik, methemoglobinuria dan agranulositosis. e. Etretinat & Asitretin Etretinat merupakan retinoid aromatik, derivat vitamin A digunakan bagi psoriasis yang sukar disembuhkan dengan obatobat lain mengingat efek sampingnya. Etretinat efektif untuk psoriasis pustular dan dapat pula digunakan untuk psoriasis
18

intestinal.

Depresi

sumsum

tulang dan

menyebabkan kadang-kadang

leucopenia,

trombositopenia

anemia. Pada hepar dapat terjadi fibrosis dan sirosis.

eritroderma. Pada psoriasis obat tersebut mengurangi proliferasi sel epidermal pada lesi psoriasis dan kulit normal. Dosisnya bervariasi: pada bulan pertama diberikan 1mg/kgbb/hari, jika belum terjadi perbaikan dosis dapat dinaikkan menjadi 1 mg/kgbb/hari. Efek sampingnya berupa kulit menipis dan kering, selaput lendir pada mulut, mata, dan hidung kering, kerontokan rambut, cheilitis, pruritus, nyeri tulang dan persendian, peninggian lipid darah, gangguan fungsi hepar, hiperostosis, dan teratogenik. Kehamilan hendaknya tidak terjadi sebelum 2 tahun setelah obat dihentikan. Asitretin (neotigason) merupakan metabolit aktif etretinat yang utama. Efek sampingnya dan manfaatnya serupa dengan etretinat. Kelebihannya, waktu paruh eliminasinya hanya 2 hari, dibandingkan dengan etretinat yang lebih dari 100 hari. 2 f. Siklosporin Siklosporin dependent berikatan dan dengan memgang siklofilin peranan selanjutnya kunci dalam menghambat kalsineurin. Kalsineurin adalah enzim fosfatase kalsium defosforilasi protein regulator di sitosol, yaitu NFATc (Nuclear Factor of Activated T Cell). Setelah mengalami defosforilasi, NFATc ini mengalami translokasi ke dalam nukleus untuk mengaktifkan gen yang bertanggung jawab dalam sintesis sitokin, terutama IL-2. Siklosporin juga mengurangi produksi IL-2 dengan cara meningkatkan ekspresi TGF- yang merupakan penghambat kuat aktivasi limfosit T oleh IL-2. Meningkatnya ekspresi TGF- diduga memegang peranan penting pada efek imunosupresan siklosporin. 7 Efeknya ialah imunosupresif. Dosisnya 1-4 mg/kgbb/hari. Bersifat nefrotoksik dan hepatotoksik. Hasil pengobatan untuk psoriasis baik, hanya setelah obat dihentikan dapat terjadi kekambuhan.

19

g. Terapi biologic Obat biologic merupakan obat yang baru dengan efeknya memblok langkah molecular Contoh spesifik yang penting paa pathogenesis psoriasis. obatnya adalah alefaseb,

efalizumab dan TNF--antagonist. 2. Pengobatan Topikal a. Preparat Ter Obat topikal yang biasa digunakan adalah preparat ter, yang efeknya adalah anti radang. Menurut asalnya preparat ter dibagi menjadi 3, yakni yang berasal dari: Fosil, misalnya iktiol. Kayu, misalnya oleum kadini dan oleum ruski. Batubara, misalnya liantral dan likuor karbonis detergens

Preparat ter yang berasal dari fosil biasanya kurang efektif untuk psoriasis, yang cukup efektif ialah yang berasal dari batubara dan kayu. Ter dari batubara lebih efektif daripada ter berasal dari kayu, sebaliknya kemungkinan memberikan iritasi juga besar. Pada psoriasis yang telah menahun lebih baik digunakan ter yang berasal dari batubara, karena ter tesbut lebih efektif daripada ter yang berasal dari kayu dan pada psoriasis yang menahun kemungkinan timbulnya iritasi kecil. Sebaliknya pada psoriasis akut dipilih ter dari kayu, karena jika dipakai ter dari batu bara dikuatirkan akan terjadi iritasi dan menjadi eritroderma. Ter yang berasal dari kayu kurang nyaman bagi penderita karena berbau kurang sedap dan berwarna coklat kehitaman. Sedangkan likuor karbonis detergens tidak demikian. Konsentrasi yang biasa digunakan 2 5%, dimulai dengan konsentrasi rendah, jika tidak ada perbaikan konsentrasi dinaikkan. Supaya lebih efektif, maka daya penetrasi harus dipertinggi dengan cara menambahkan asam salisilat dengan konsentrasi 3 5 %. Sebagai
20

vehikulum harus digunakan salap karena salap mempunyai daya penetrasi terbaik. b. Kortikosteroid Kortikosteroid topikal memberi hasil yag baik. Potensi dan vehikulum bergantung pada lokasinya. Pada skalp, muka dan daerah lipatan digunakan krim, di tempat lain digunakan salap. Pada daerah muka, lipatan dan genitalia eksterna dipilih potensi sedang, bila digunakan potensi kuat pada muka dapat memberik efek samping di antaranya teleangiektasis, sedangkan di lipatan berupa strie atrofikans. Pada batang tubuh dan ekstremitas digunakan salap dengan potensi kuat atau sangat kuat bergantung pada lama penyakit. Jika telah terjadi perbaikan potensinya dan frekuensinya dikurangi. c. Ditranol (Atralin) Obat ini dikatakan efektif. Kekurangannya adalah mewarnai kulit dan pakaian. Konsentrasi yang digunakan biasanya 0,2-0,8 persen dalam pasta, salep, atau krim. Lama pemakaian hanya jam sehari sekali untuk mencegah iritasi. Penyembuhan dalam 3 minggu. d. Pengobatan dengan Penyinaran Seperti diketahui sinar ultraviolet mempunyai efek menghambat mitosis, sehingga dapat digunakan untuk pengobatan psoriasis. Cara yang terbaik ialah penyinaran secara alamiah, tetapi sayang tidak dapat diukur dan jika berlebihan akan memperberat psoriasis. Karena itu digunakan sinar ultraviolet artifisial, diantaranya sinar A yang dikenal dengan UVA. Sinar tersebut dapat digunakan secara tersendiri atau berkombinasi dengan psoralen (8-metoksipsoralen, metoksalen) dan disebut PUVA, atau bersama-sama dengan preparat ter yang dikenal sebagai pengobatan cara Goeckerman.

21

Dapat juga digunakan UVB untuk pengobatan psoriasis tipe plak, gutata, pustular, dan eritroderma. Pada yang tipe plak dan gutata dikombinasikan dengan salep likuor karbonis detergens 5 -7% yang dioleskan sehari dua kali. Sebelum disinar dicuci dahulu. Dosis UVB pertama 12 -23 m J menurut tipe kulit, kemudian dinaikkan berangsur-angsur. Setiap kali dinaikkan sebagai 15% dari dosis sebelumnya. Diberikan seminggu tiga kali. Target pengobatan ialah pengurangan 75% skor PASI (Psoriasis Area and Severity Index). Hasil baik dicapai pada 73,3% kasus terutama tipe plak. e. Calcipotriol Calcipotriol ialah sintetik vitamin D. Preparatnya berupa salep atau krim 50 mg/g. Perbaikan setelah satu minggu. Efektivitas salep ini sedikit lebih baik daripada salap betametason 17-valerat. Efek sampingnya pada 4 20% berupa iritasi, yakni rasa terbakar dan tersengat, dapat pula telihat eritema dan skuamasi. Rasa tersebut akan hilang setelah beberapa hari obat dihentikan. f. Tazaroten Merupakan molekul retinoid asetilinik topikal, efeknya menghambat proliferasi dan normalisasi petanda differensiasi keratinosit dan menghambat petanda proinflamasi pada sel radang yang menginfiltrasi kulit. Tersedia dalam bentuk gel, dan krim dengan konsentrasi 0,05 % dan 0,1 %. Bila dikombinasikan dengan steroid topikal potensi sedang dan kuat akan mempercepat penyembuhan dan mengurangi iritasi. Efek sampingnya ialah iritasi berupa gatal, rasa terbakar dan eritema pada 30 % kasus, juga bersifat fotosensitif. g. Emolien Efek emolien ialah melembutkan permukaan kulit. Pada batang tubuh (selain lipatan), ekstremitas atas dan bawah biasanya digunakan salep dengan bahan dasar vaselin 1-2 kali/hari,
22

fungsinya juga sebagai emolien dengan akibat meninggikan daya penetrasi bahan aktif. Jadi emolien sendiri tidak mempunyai efek antipsoriasis. 3. PUVA Karena psoralen bersifat fotoaktif, maka dengan UVA akan terjadi efek yang sinergik. Mula-mula 10 20 mg psoralen diberikan per os, 2 jam kemudian dilakukan penyinaran. Terdapat bermacammacam bagan, di antaranya 4 x seminggu. Penyembuhan mencapai 93% setelah pengobatan 3 4 minggu, setelah itu dilakukan terapi pemeliharaan seminggu sekali atau dijarangkan untuk mencegah rekuren. PUVA juga dapat digunakan untuk eritroderma psoriatik dan psoriasis pustulosa. Beberapa penyelidik mengatakan pada pemakaan yang lama kemungkinan akan terjadi kanker kulit. 4. Pengobatan Cara Goeckerman Pada tahun 1925 Goeckerman menggunakan pengobatan kombinasi ter berasal dari batubara dan sinar ultraviolet. Kemudian terdapat banyak modifikasi mengenai ter dan sinar tersebut. Yang pertama digunakan ialah crude coal ter yang bersifat fotosensitif. Lama pengobatan 4 6 minggu, penyembuhan terjadi setelah 3 minggu. Ternyata bahwa UVB lebih efektif daripada UVA. 2 i. Prognosis Psoriasis tidak menyebabkan kematian tetapi menggangu kosmetik karena perjalanan penyakitnya bersifat kronis dan residif. 2 Psoriasis gutata akut timbul cepat. Terkadang tipe ini menghilang secara spontan dalam beberapa minggu tanpa terapi. Seringkali, psoriasis tipe ini berkembang menjadi psoriasis plak kronis. Penyakit ini bersifat stabil, dan dapat remisi setelah beberapa bulan atau tahun, dan dapat saja rekurens sewaktu-waktu seumur hidup. Pada psoriasis tipe pustular, dapat bertahan beberapa tahun dan ditandai dengan remisi dan eksaserbasi yang tidak dapat dijelaskan.
23

Psoriasis vulgaris juga dapat berkembang menjadi psoriasis tipe ini. Pasien denan psoriasis pustulosa generalisata sering dibawa ke dalam ruang gawat darurat dan harus dianggap sebagai bakteremia sebelum terbukti kultur darah menunjukkan negatif. Relaps dan remisi dapat terjadi dalam periode bertahun-tahun.4 B. Kedokteran Keluarga Dokter keluarga adalah dokter yang mengutamakan penyediaan pelayanan komprehensif bagi semua orang yang mencari pelayanan kedokteran, dan mengatur pelayanan oleh provider lain bila diperlukan. Dokter ini adalah seorang generalis yang menerima semua orang yang membutuhkan pelayanan kedokteran tanpa adanya pembatasan usia, gender, ataupun jenis penyakit. Dikatakan pula bahwa dokter keluarga adalah dokter yang mengasuh individu sebagai bagian dari keluarga dan dalam lingkup komunitas dari individu tersebut. Tanpa membedakan ras, budaya, dan tingkatan sosial. Secara klinis, dokter ini berkompeten untuk menyediakan pelayanan dengan sangat mempertimbangkan dan memerhatikan latar belakang budaya, sosioekonomi, dan psikologis pasien. Dokter ini bertanggung jawab atas berlangsungnya pelayanan yang komprehensif dan berkesinambungan bagi pasiennya5. Pelayanan dokter keluarga adalah pelayanan kedokteran yang menyeluruh yang memusatkan pelayanannya kepada keluarga sebagai suatu unit, di mana tanggung jawab dokter terhadap pelayanan kesehatan tidak dibatasi oleh golongan umur atau jenis kelamin pasien, juga tidak boleh oleh organ tubuh atau jenis penyakit tertentu saja5. a. Karakteristik Pelayanan Kedokteran Keluarga Pelayanan dokter keluarga mempunyai beberapa karakteristik salah satunya menurut Ikatan Dokter Indonesia melalui Muktamar ke-18 di Surakarta tahun 1982 sebagai berikut5.

24

a. Yang melayani penderita tidak hanya sebagai orang per orang, tetapi sebagai anggota satu keluarga dan bahkan sebagai anggota masyarakat sekitarnya. b. Yang memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh dan memberikan perhatian kepada penderita secara lengkap dan sempurna, jauh melebihi jumlah keseluruhan keluhan yang disampaikan. c. Yang mengutamakan pelayanan kesehatan guna meningkatkan derajat kesehatan seoptimal mungkin, mencegah timbulnya penyakit dan mengenal serta mengobati penyakit sedini mungkin. d. Yang mengutamakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan berusaha memenuhi kebutuhan tersebut sebaik-baiknya. e. Yang menyediakan dirinya sebagai tempat pelayanan kesehatan tingkat pertama dan bertanggung jawab pada pelayanan kesehatan lanjutan. b. Prinsip Pelayanan Kedokteran Keluarga Prinsip-prinsip pelayanan dokter keluarga di Indonesia mengikuti anjuran WHO dan WONCA. Prinsip-prinsip ini juga merupakan simpulan untuk dapat meningkatkan kualitas layanan dokter primer dalam melaksanakan pelayanan kedokteran. Prinsip pelayanan atau pendekatan kedokteran keluarga adalah memberikan atau mewujudkan sebagai berikut5. a. Pelayanan yang holistik dan komprehensif b. Pelayanan yang kontinu. c. Pelayanan yang mengutamakan pencegahan. d. Pelayanan yang koordinatif dan kolaboratif. e. Penanganan personal bagi setiap pasien sebagai bagian integral dari keluarganya. f. Pelayanan yang mempertimbangkan keluarga, lingkungan kerja, dan lingkungan tempat tinggalnya. g. Pelayanan yang menjunjung tinggi etika dan hukum. h. Pelayanan yang dapat diaudit dan dapat dipertanggungjawabkan.
25

i. Pelayanan yang sadar biaya dan sadar mutu. c. Pola Pikir dan Tindak Dokter Keluarga Dokter keluarga bertanggung jawab meningkatkan derajat kesehatan mitranya, dan ia berhubungan dengan mitranya di kala sehat maupun di kala sakit. Tanggung jawab ini mengharuskan dokter keluarga menyediakan program pemeliharaan kesehatan bagi mitranya yang sehat, dan program pengobatan atau pemulihan bagi mitranya yang sedang jatuh sakit. Program ini harus spesifik dan sesuai dengan kondisi dan kebutuhan setiap mitranya. Hal ini dapat dipenuhi bila pola pikir dan pola tindaknya mengacu pada pendekatan Medifa yang menata alur pelayanan dokter keluarga dalam 4 kegiatan (assessment targeting intervention monitoring) yang membentuk satu siklus pelayanan terpadu6. 1. Penilaian profil kesehatan pribadi (Assessment) Dokter keluarga mengawali upaya pemeliharaan mitranya dengan melakukan penilaian komprehensif terhadap faktor risiko dan kodisi kesehatan dengan tujuan memperoleh profil kesehatan pribadi dari mitranya6. 2. Penyusunan program kesehatan spesifik (Targeting) Tersedianya profil kesehatan ini memberi kesempatan kepada dokter keluarga untuk mempelajari masalah kesehatan yang dimiliki mitranya, sehingga dokter keluarga dapat menyusun program kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan spesifik setiap mitra6. 3. Intervensi proaktif (Intervention) Dengan demikian setiap mitra, apakah ia dalam kondisi sehat, menyandang faktor risiko atau sakit, secara proaktif akan diajak mengikuti program pemeliharaan kesehatan yang sepesifik dengan kebutuhannya. Melalui program proaktif ini diharapkan mitra yang sehat dapat tetap sehat, yang saat ini menyandang faktor risiko dapat dikurangi kemungkinan jatuh sakit berat di kemudian hari, dan yang saat ini menderita suatu penyakit dapat segera pulih, dicegah terjadinya
26

komplikasi, atau diupayakan agar kecacatan seminimal mungkin. Bila diperlukan si mitra akan dirujuk ke spesialis6. 4. Pemantauan kondisi kesehatan (Monitoring) Selanjutnya pelaksanaan program dan hasilnya akan dipantau dan dievaluasi terus menerus dan menjadi masukan bagi dokter keluarga untuk meningkatkan kualitas program dan memotivasi mitranya (monitoring)6.

Upaya pemeliharaan yang sinambung ini dapat dilakukan berkat penerapan teknologi informasi yang tepat sebagai alat kerja dokter keluarga6.

d. Bentuk dan Fungsi Keluarga

27

Keluarga adalah unit terkecil dalam masyarakat yang terdiri dari suami-sitri, atau suami-istri dan anak, atau ayah dengan anak atau ibu dengan anak7. Bentuk keluarga dibagi menjadi 9 macam menurut Goldenberg (1980) sebagai berikut8. 1. Keluarga inti (nuclear family) Keluarga yang terdiri dari suami, istri, serta anak-anak kandung. 2. Keluarga besar (extended family) Keluarga yang disamping terdiri dari suami, istri, dan anak-anak kandung, juga terdiri dari sanak saudara lainnya, baik menurut garis vertikal (ibu, bapak, kakek, nenek, mantu, cucu, cicit) dan ataupun menurut garis horizontal (kakak, adik, ipar) yang dapat berasal dari pihak suami atau istri. 3. Keluarga campuran (blended family) Keluarga yang terdiri dari suami, istri, anak-anak kandung serta anakanak tiri. 4. Keluarga menurut hukum umum (common law family) Keluarga yang terdiri dari pria dan wanita yang tidak terikat dalam perkawinan sah serta anak-anak mereka yang tinggal bersama. 5. Keluarga orang tua tunggal (single parent family) Keluarga yang terdiri dari pria atau wanita, mungkin karena telah bercerai, berpisah, ditinggal mati atau mungkin tidak pernah menikah, serta anak-anak mereka tinggal bersama. 6. Keluarga hidup bersama (commune family) Keluarga yang terdiri dari pria, wanita, dan anak-anak yang tinggal bersama, berbagi hal dan tanggung jawab serta memiliki kekayaan bersama. 7. Keluarga serial (serial family) Keluarga yang terdiri dari pria dan wanita yang telah menikah dan mungkin telah mempunyai anak, tetapi kemudian bercerai dan masing-

28

masing menikah lagi serta memiliki anak-anak dengan pasangan masing-masing, semuanya mengganggap sebagai satu keluarga.

8. Keluarga gabungan (composite family) Keluarga yang terdiri dari suami dengan beberapa istri dan anakanaknya atau istri dengan beberapa suami dan anak-anaknya yang hidup bersama. 9. Keluarga tinggal bersama (whabilation family) Pria dan wanita yang hidup bersama tanpa ada ikatan perkawinan. Sedangkan Sussman (1970) membagi bentuk keluarga menjadi 2, yaitu keluarga tradisional dan keluarga non tradisional. Bentuk keluarga yang dimiliki seseorang dapat mempengaruhi keadaan kesehatannya, sebaliknya bentuk keluarga juga dapat dipengaruhi oleh keadaan kesehatan anggota keluarganya8. Fungsi keluarga harus dipahami oleh dokter keluarga untuk membantu menegakkan diagnosis masalah kesehatan yang dihadapi oleh para anggota keluarga dan juga dalam mengatasi masalah kesehatan setiap anggota keluarga tersebut. Fungsi keluarga di Indonesia menurut PP No. 21 tahun 1994 sebagai berikut9. a. Fungsi keagamaan b. Fungsi budaya c. Fungsi cinta kasih d. Fungsi melindungi e. Fungsi reproduksi e. Klasifikasi Tingkat Kesejahteraan Keluarga Tahapan keluarga sejahtera dibedakan atas 5 tingkatan menurut BKKBN (2011) sebagai berikut. 1. Keluarga pra sejahtera f. Fungsi sosialisasi dan pendidikan g. Fungsi ekonomi h. Fungsi pembinaan lingkungan

29

Keluarga-keluarga yang belum dapat memenui kebutuhan dasarnya secara minimal, seperti kebutuhan agama, pangan, sandang, papan, kesehatan, dan keluarga berencana.

2. Keluarga sejahtera tahap I Keluarga-keluarga yang telah dapat memenuhi kebutuhan dasarnya secara minimal tetapi belum dapat memenuhi kebutuhan dasarnya secara minimal tetapi belum dapat memenuhi keseluruhan kebutuhan sosial psikologisnya, seperti kebutuhan akan pendidikan, interaksi dalam keluarga, interaksi dengan lingkungan tempat tinggal, dan transportasi. 3. Keluarga sejahtera tahap II Keluarga-keluarga yang telah dapat memenuhi kebutuhan fisik dan sosialpsikologisnya, akan tetapi belum dapat memenuhi keseluruhan kebutuhan pengembangannya, seperti kebutuhan untuk menabung dan informasi. 4. Keluarga sejahtera tahap III Keluarga-keluarga yang telah dapat memenuhi seluruh kebuthan fisik, sosial-psikologis, dan pengembangan, namun belum dapat memberikan sumbangan secara teratur kepada masyarakat sekitarnya, misalnya dalam bentuk sumbangan materil dan keuangan, serta secara aktif menjadi pengurus lembaga di masyarakat yang ada. 5. Keluarga sejahtera tahap III plus Keluarga-keluarga yang telah dapat memenuhi seluruh kebutuhannya serta memiliki kepedulian dan kesertaan yang tinggi dalam meningkatkan kesejahteraan keluarga disekitarnya. f. APGAR Keluarga Tingkat kepuasan anggota keluar dapat dinilai dengan APGAR keluarga. APGAR keluarga merupakan salah satu cara yang digunakan untuk mengukur sehat tidaknya suatu keluarga yang dikembangkan oleh Rosen, Geyman, dan

30

Leyton. Lima fungsi pokok yang dinilai dalam tingkat kesehatan keluarga sebagai berikut8. 1. Adaptasi (Adaptation) Dinilai tingkat kepuasan anggota keluarga dalam menerima bantuan yang diperlukannya dan anggota keluarga lainnya. 2. Kemitraan (Partnership) Dinilai tingkat kepuasan anggota keluarga terhadap berkomunikasi, turun rembuk dalam mengambil keputusan dan atau menyelesaikan suatu masalah yang sedang dihadapi dengan anggota keluarga lainnya. 3. Pertumbuhan (Growth) Dinilai tingkat kepuasan anggota keluarga terhadap kebebasan yang diberikan keluarga dalam mematangkan pertumbuhan dan atau kedewasaan setiap anggota keluarga. 4. Kasih sayang (Affection) Dinilai tingkat kepuasan anggota keluarga terhadap kasih sayang serta interaksi emosional yang berlangsung dalam keluarga. 5. Kebersamaan (Resolve) Dinilai tingkat kepuasan anggota keluarga terhadap kebersamaan dalam membagi waktu, kekayaan, dan ruang antar keluarga. g. Keluarga dan Kesehatan Kesehatan dan penyakit selalu berhubungan dengan keempat hal berikut8. a. Kepribadian b. Gaya hidup c. Lingkungan fisik d. Hubungan antar manusia Dalam hal ini, keluarga adalah tempat pembentukan individu, sehingga keempat hal tersebut dimulai dalam keluarga. Menurut Freeman (1970), arti dan kedudukan keluarga sebagai berikut8.
31

a. Merupakan unit terkecil dalam masyarakat. b. Sebagai suatu kelompok yang berperan penting dalam masalah kesehatan. c. Masalah kesehatan keluarga paling terkait dengan berbagai masalah keluarga lainnya. d. Sebagai pusat pengambilan keputusan kesehatan yang terpenting. e. Sebagai wadah paling efektif untuk berbagai upaya atau penyampaian pesan-pesan kesehatan. Arti dan kedudukan keluarga adalah sebagai tempat bertanya pertama (reference group) dan mempunyai pengaruh yang amat besar dalam berbagai tindakan kedokteran seperti diagnosis, pencegahan, pengobatan, dan perawatan8. h. Pengaruh Keluarga terhadap Kesehatan 1. Penyakit keturunan Interaksi antara faktor genetik (fungsi reproduksi) dan faktor lingkungan (fungsi-fungsi keluarga lainnya). Muncul dalam perkawinan (tahap awal dan siklus kehidupan keluarga). Perlu marriage counseling dan screening

2. Perkembangan bayi dan anak Jika dibesarkan dalam lingkungan keluarga dengan fungsi-fungsi yang sakit akan mengganggu perkembangan fisik dan perilaku. 3. Penyebaran penyakit Penyakit infeksi Penyakit neurosis

4. Pola penyakit dan kematian

32

Hidup membujang atau bercerai mempengaruhi angka kesakitan dan kematian. 5. Proses penyembuhan penyakit Penyembuhan penyakit kronis pada anak-anak pada keluarga dengan fungsi keluarga yang sehat lebih baik dibandingkan pada keluarga dengan fungsi keluarga sakit. i. Pengaruh Kesehatan terhadap Keluarga 1. Bentuk keluarga Infertilitas membentuk keluarga inti tanpa anak Penyakit jiwa (kelainan seksual seperti homoseksual), jika membentuk keluarga akan terbentuk keluarga non-tradisional

2. Fungsi keluarga Jika kesehatan kepala keluarga (pencari nafkah) terganggu, akan mengganggu fungsi ekonomi dan atau fungsi pemenuhan kebutuhan fisik keluarga. Jika kesehatan ibu rumah tangga terganggu, akan mengganggu fungsi afektif dan atau fungsi sosialisasi. 3. Siklus kehidupan keluarga Infertilitas akan mengalami siklus kehidupan keluarga yang tidak lengkap. Jika kesehatan suami-istri memburuk, kematian cepat masuk ke dalam tahap lenyapnya keluarga.

33