Asociacin Molinense de

Enfermedades Raras
AUTORIZACIN DOMICILIACIONES
Titular de la cuenta
NOMBRE Y APELLIDOS

DOMICILIO (Calle o Plaza y nmero)

sC.P.

POBLACIN

Sr. Director del banco __________________________________________

, oficina nmero - _____________________ sita en ____________________________
C./ _________________________________________________, ruego a Ud. disponga lo necesario
para que a partir de la presente, sean abonados con cargo a mi cuenta corriente que abajo se detalla,
los
recibos
del
socio/a
D./Da.
__________________________________________________________, que presentar La
Asociacin Molinense de Enfermedades Raras.
Agradecindole su atencin, le saludo atentamente
En ___________________a ______ de _________________ de 2013.
FIRMA DEL TITULAR DE LA CUENTA

Cdigo Cuenta Cliente (20 dgitos):

ENTIDAD
OFICINA

D.C.

NUMERO DE CUENTA

EJEMPLAR PARA LA ASOCIACIN

C/ Mayot 169 CP 30500 Molina de Segura Tlf . 627 27 51 47

E-mail: amer.molinadesegura@gmail.com WWW.amer.enfermedadesraras.es CIF G-73631921

Asociacin Molinense de
Enfermedades Raras
AUTORIZACIN DOMICILIACIONES
Titular de la cuenta
NOMBRE Y APELLIDOS

DOMICILIO (Calle o Plaza y nmero)

C.P.

POBLACIN

Sr. Director del banco __________________________________________

, oficina nmero - _____________________ sita en ____________________________
C./ _________________________________________________, ruego a Ud. disponga lo necesario
para que a partir de la presente, sean abonados con cargo a mi cuenta corriente que abajo se detalla,
los
recibos
del
socio/a
D./Da.
__________________________________________________________, que presentar La
Asociacin Molinense de Enfermedades Raras.
Agradecindole su atencin, le saludo atentamente
En ___________________a ______ de _________________ de 2013.
FIRMA DEL TITULAR DE LA CUENTA

Cdigo Cuenta Cliente (20 dgitos):

ENTIDAD
OFICINA

D.C.

NUMERO DE CUENTA

EJEMPLAR PARA EL BANCO

C/ Mayot 169 CP 30500 Molina de Segura Tlf . 627 27 51 47

E-mail: amer.molinadesegura@gmail.com WWW.amer.enfermedadesraras.es CIF G-73631921