Universidad Mayor Facultad de Odontologa Escuela de Fonoaudiologa Neurologa de la fonacin

De acuerdo a la RAE fonacin significa la produccin de voz o de habla; el fin ltimo de la voz es poder ser modulada por los distintos rganos y producir el habla para la comunicacin. Los principales nervios implicados en el habla y la fonacin son: Nervio Trigmino (V) Nervio Facial (VII) Nervio Glosofarngeo (IX) Nervio Vago (X) Nervio Espinal o Accesorio (XI) Nervio Hipogloso (XII)

Adems tienen una importante accin en la deglucin. Trigmino V: (Mixto) Rama motora: inerva los msculos de la masticacin y vientre anterior del digstrico (msculo suprahioideo, sostn de la laringe). Rama sensitiva: da inervacin sensorial a los 2/3 anteriores de la cara y propiocepcin oral a los 2/3 anteriores de la lengua.

Facial VII: (Mixto) Rama motora: Da inervacin a los msculos faciales, msculos de la mmica (orbicular de los ojos, orbicular de los labios, buccinadores, etc). Adems da inervacin al msculo estilohioideo (movimientos de la mandbula), al vientre posterior del digstrico (msculo suprahioideo) y al msculo estapedial (proteccin del odo). Rama sensitiva: da aferencias gustativas a los 2/3 anteriores de la lengua.

Glosofarngeo IX: (Mixto) Rama motora: Da inervacin al msculo estilofarngeo (elevador del velo del paladar). Rama sensitiva: Da inervacin al tercio posterior de la lengua (inervacin sensitivo gustativa)

Vago X: (Mixto) Rama motora: Da inervacin al paladar blando, msculos constrictores de la faringe (importantes en la deglucin) y a la musculatura larngea intrnseca.

Rama sensitiva: Da inervacin al sistema cardiovascular, sistema respiratorio y al sistema gastrointestinal.

Espinal XI: (Motor) Raz Craneal: Inervacin msculos del paladar blando, faringe y laringe (motora). Raz Espinal: Msculo esternocleidomastoideo y trapecio.

Hipogloso XII :(Motor) Inerva a todos los msculos intrnsecos de la lengua y a todos los msculos infrahioideos. Origen de los nervios Los nervios se originan en el tronco enceflico, a nivel de protuberancia y bulbo raqudeo. Los nervios salen del crneo a travs de distintos agujeros. Nervio Trigmino Tiene una gran raz sensitiva y una pequea raz motora. Tiene 3 ramas que salen por distintos agujeros: Rama oftlmica: a travs de fisura orbitaria superior porque va hacia el ojo. Rama mandibular: a travs de agujero oval. (motora). Rama maxilar: a travs de agujero espinoso.

Nervio Facial Sale junto con el vestbulo coclear a travs del meato acstico interno. Nervio Hipogloso Sale a travs del canal del hipogloso. Glosofarngeo, Vago y Accesorio Salen juntos a travs del agujero yugular.

Inervacin y alteracin en la inervacin Nervio Trigmino V Rama oftlmica (sensitiva): da inervacin a frente, nariz y ojos. Rama maxilar (sensitiva): da inervacin sensitiva a dientes inferiores, mucosa del labio superior, mejillas, maxilar superior, seno maxilar y paladar. Rama mandibular (mixta) a) Sensitiva: da inervacin a lengua, mandbula, dientes inferiores, labio inferior, mejilla y odo externo. b) Motora: da inervacin al msculo mastero, temporal, pterigoideo lateral y medio, vientre anterior del digstrico, milohioideo, msculo tensor del tmpano y msculo tensor del velo.

Alteracin del V: Rama motora: Alteracin en elevacin de hioides y laringe (afecta los msculos suprahioideos y stos elevan y adelantan el hioides y la laringe). Si es unilateral (produce una parlisis ipsilateral de los msculos masticadores). Rama sensitiva: Alteracin propioceptiva que afectar la ubicacin de los puntos articulatorios. Alteracin en la articulacin del habla. Nervio Facial VII Inerva msculos de la mmica es muy importante en la expresin facial. Movimiento de laringe arriba y atrs (inerva los msculos estilohioideo y vientre posterior del digstrico). Produccin de saliva (inerva glndulas salivales, puntos de nariz y boca). Inervacin del msculo estapedial (participa en la proteccin del odo medio a ruidos fuertes por medio del reflejo acstico). Gusto 2/3 anteriores de la lengua. Da inervacin a la mucosa nasal.

Alteracin del VII: Rama motora: Alteracin de movimientos de expresin facial. Dificultad de habla por alteraciones de articulacin. Dificultad para elevar y retrotraer la laringe. Rama sensitiva: Alteracin en el funcionamiento de glndulas salivales (alteracin en deglucin en la etapa preparatoria oral). Alteracin de la percepcin del gusto de los 2/3 anteriores de la lengua (cido, salado, amargo y dulce). Nervio Glosofarngeo IX Inerva glndula partida (produccin de saliva). Inerva el msculo estilofarngeo que se encarga de dilatar la faringe adems de elevar la faringe y laringe. Sirve para mantener limpias las paredes de la faringe y laringe para la funcin de deglucin. Da inervacin gustativa al tercio posterior de la lengua. Regula la porcin sensorial del cierre farngeo.

Alteracin del IX: Su causa puede ser multifactorial, puede ser por un virus, por un traumatismo, tumor, etc. Su funcionamiento se puede comprobar provocando el reflejo del vmito en las paredes farngeas.

Rama motora: Incapacidad o dificultad de elevar faringe y laringe (depende del grado). Alteracin del cierre farngeo. Rama sensitiva: Alteracin del gusto (amargo). Nervio Vago X Tiene voz. un recorrido bastante largo y es un nervio primordial para la produccin de la Nervio motor-visceral (inerva corazn, sistema respiratorio, sistema digestivo). Inerva musculatura constrictora de la faringe. Inerva a los msculos del paladar blando (excepto el tensor del paladar que es inervado por el V) Inerva la musculatura intrnseca de la laringe con su ramificacin larngea recurrente (excepto el cricotiroideo que es inervado por el larngeo superior).

Es importante hacer mencin del sistema respiratorio, que es el motor para la produccin de la voz. Se requiere generar una presin subgltica suficiente necesaria para permitir el movimiento de las cuerdas vocales y as emitir la voz siendo modificada por los resonadores, dndole caractersticas individuales (timbre). Posee tres ramas: 1) Rama Menngea 2) Rama Auricular 3) Ganglio plexiforme: de l salen 3 sub ramas: Rama farngea: da inervacin al constrictor de la faringe. Nervio larngeo superior: a su vez se divide en: 1) Rama interna: nervio larngeo interno que inerva sensitivamente la mucosa de laringe; importante por la funcin protectora que evita que pasen alimentos hacia la va area, mediante el reflejo tusgeno. 2) Rama externa: nervio larngeo externo inerva al msculo cricotiroideo, ste msculo es intrnseco de la laringe, es tensor de las cuerdas vocales y constrictor de la glotis. Acta en el movimiento de bscula de tiroides sobre el cricoides para la produccin de los sonidos hiperagudos. Nervio larngeo inferior o recurrente: inerva a todos los msculos intrnsecos de la laringe menos al cricotiroideo.

Recorrido del Nervio Recurrente: El Nervio Recurrente Derecho corre en forma de curva detrs de las arterias cartida comn y subclavia. El Nervio Recurrente Izquierdo parte del vago en un nivel inferior y forma una curva por debajo y detrs del arco artico. Asciende hacia la laringe por una fisura entre la trquea y el esfago y penetra a travs de la membrana cricotirodea.

El recorrido del Recurrente Izquierdo es ms largo, por lo tanto es ms factible de ser daado en una ciruga o lesin traumtica, lo que tiene importancia en la ocurrencia de la paresia o parlisis cordal. Alteracin del X: Lesin unilateral: habr parlisis ipsilateral del paladar blando, faringe y laringe (musculatura intrnseca). Lesin de la rama farngea: provocar parlisis de paladar blando y faringe. Lesin de la rama larngea superior: provocar incapacidad de cantar o dar sonidos hiperagudos o una alteracin de la sensibilidad en la mucosa a nivel larngeo que afectar el reflejo tusgeno. Lesin rama larngea recurrente: provocar parlisis o paresia de las cuerdas vocales.

Causas de parlisis de cuerda vocal: Cncer: tumores. Traumatismos: es comn que los cirujanos en la ciruga de cncer de tiroides lesionen el nervio larngeo recurrente, por lo que es usual que los pacientes post operados de este tipo de patologa presenten parlisis de cuerda vocal. Infecciones Enfermedades neurolgicas Enfermedades cardiovasculares: debido al recorrido del nervio vago. Causas idiopticas

Tipos de parlisis de cuerda vocal: Unilateral: por lo anteriormente mencionado, es ms frecuente que ocurra en la cuerda vocal izquierda. Bilateral: es una situacin que ocurre con menor frecuencia que la parlisis unilateral, pero es muchsimo ms complicada. La posicin anatmica en la que quede la cuerda partica es de suma importancia para el tratamiento fonoaudiolgico y para la funcionalidad larngea. La cuerda puede quedar en distintas posiciones (segn Becker): a) Posicin medial o en aduccin: Si la parlisis es bilateral en estas circunstancias, el paciente no podr respirar, por lo tanto ser necesario realizar una traqueotoma de urgencia. b) Posicin paramediana: levemente ms abierta que la posicin anteriormente mencionada. c) Posicin intermedia: levemente ms abierta que la posicin anteriormente mencionada. d) Posicin lateral o en abduccin: la cuerda vocal queda completamente abierta. En estos casos se utilizan tcnicas teraputicas para acercar la cuerda vocal sana hacia la cuerda partica. Es importante mencionar que se deben priorizar los objetivos teraputicos en estos pacientes, ya que lo ms importante es preservar y rehabilitar la funcin respiratoria (vital) y deglutoria de la larnge, para luego rehabilitar la funcin vocal y comunicativa. Nervio Espinal Accesorio XI

Importante el nervio motor: su parte craneal o accesoria se une al nervio vago para inervar la vula y elevador del paladar, mientras que su raz espinal inerva el ECM y el msculo trapecio. Por lo tanto, al examinar la funcin de este nervio, slo se evala la parte espinal (su parte accesoria no se puede evaluar independientemente del vago). Inerva el msculo trapecio (permite encoger los hombros). Inerva al msculo esternocleidomastoideo (permite la torsin, inclinacin y proyeccin de la cabeza hacia delante; elevacin del esternn y clavcula en la respiracin costal superior). Inervacin msculo periestafilino interno (permite la elevacin del paladar blando).

Alteracin del XI Lesin a nivel de inervacin de la vula: provoca una alteracin de la resonancia que conllevara a una voz hipernasal por dificultad o incapacidad de elevar el velo del paladar. Dificultades para elevar esternn y clavcula. Alteracin en los movimientos de torsin, inclinacin o proyeccin de la cabeza hacia adelante. (Ej: si se altera la inervacin del msculo ECM derecho, habr una alteracin en la inclinacin de cabeza hacia ipsilateral (derecha), una alteracin en la rotacin de la cabeza hacia el lado contralateral (izquierda) y una alteracin en la anteroposicin de cabeza). Lesin a nivel de inervacin del msculo trapecio: provoca dificultades o incapacidad para elevar los hombros.

Nervio Hipogloso XII Contribuye al descenso de la laringe: inerva todos los msculos infrahioideos. Controla todos los movimientos de la lengua: inerva todos los msculos linguales intrnsecos.

Alteracin del XII: Lesin Unilateral: se observar una lengua flcida dbil, encogida o atrofiada ipsilateralmente (sntomas de una lesin de primera motoneurona inferior). Tambin podran observarse pequeas ondulaciones o fibrilaciones debajo de la superficie lingual. Adems, al protruir la lengua, sta se desviar hacia el lado ms dbil. Lesin Bilateral: se observar debilidad en ambos lados de la lengua, adems de graves dificultades en deglucin, ingestin y habla (el paciente no puede sacar la lengua, formar el bolo, ni llevarlo hacia atrs en la propulsin lingual).

Disfona Espasmdica La Disfona Espasmdica es una patologa vocal que se da debido a que se alteran los movimientos de aduccin y abduccin de las cuerdas vocales (apertura y cierre) y se producen contracciones involuntarias, incontrolables de la musculatura larngea. Segn la N.S.D.A (National Spasmodic Dysphonia Association) la Disfona Espasmdica, una forma focal de distona, es un trastorno neurolgico de la voz que incluye espasmos involuntarios de las cuerdas vocales, causando interrupciones del habla que afectan la calidad de la voz. La disfona espasmdica puede causar la interrupcin de la voz hasta tener una voz que se percibe apretada, tensa o estrangulada. Es una afeccin de la voz, no tan frecuente, que se caracteriza por producir una fonacin apretada, tensa, poco intensa, montona, a veces temblorosa, con tono grave y disprosodia. En ocasiones predomina un timbre marcadamente aereado con episodios de afonas que impiden prcticamente la emisin sonora. Es ms comn en mujeres despus de la cuarta dcada de vida. La disfona espasmdica fue descrita por primera vez por L.Traube en 1871 como una forma espstica de ronquera nerviosa. Traube acu el trmino disfona espstica. Hoy, los trminos disfona espasmdica o distona larngea son los ms comunes y apropiados. La causa de la disfona espasmdica es desconocida. El consenso mdico general es que la disfona espasmdica es un trastorno del sistema nervioso central y una forma focal de distonia. La distona es un trmino neurolgico general para una variedad de problemas caracterizados por una contraccin excesiva de los msculos, asociada a movimientos y posturas anormales. Se piensa que las distonas se deben a un funcionamiento anormal en un rea del cerebro llamada ganglios basales, lo cuales estn situados en lo profundo del cerebro y que ayudan a coordinar los movimientos de los msculos del cuerpo. Su inicio es comnmente gradual y sin ninguna explicacin obvia. Los sntomas ocurren en ausencia de alguna anormalidad estructural de la laringe, como ndulos, plipos, cncer o inflamacin. Los investigadores estn indagando acerca de posibles mecanismos involucrados en el gatillamiento de esta patologa incluyendo factores familiares y/o un dao que pudiera llevar a cambios en el control motor larngeo que ejerce el sistema nervioso central. Su origen puede ser: a) Neurolgico: se ha observado en ocasiones signos visibles neurolgicos (temblores musculares, tics, paresias), similares a las que aparecen en otras afectaciones del sistema nervioso central. Tambin se ha descrito ocasionalmente la aparicin de signos de alteracin electroencefalogrfica o electromiogrfica. b) Psicgeno stress: debido a un tipo de neurosis de conversin, ya que la afeccin aparece fundamentalmente en personas obsesivas o con otros trastornos de la

personalidad, con antecedentes psiquitricos o es consecutiva de un trauma psquico determinado. Se debe estar atento a no confundir entre una disfona espasmdica y una disfona psicgena (de origen psicolgico). Puede que nuestra percepcin auditiva las distinga como iguales, pero al hacer el diagnstico diferencial mediante la Electromiografa Larngea (examen en el que se introducen electrodos a travs del cuello mediante una aguja y se mide el nivel de actividad elctrica de los msculos intrnsecos de la laringe) se puede observar que en la Disfona Espasmdica este examen resulta alterado, mientras que en la Disfona Psicgena muestra resultados normales. Adems, para reconocer una disfona psicgena se le solicita al paciente que realice actividades reflejas como toser, rerse o bostezar e inconscientemente emitir voz al hacerlo, de manera que descartaremos una patologa de causa orgnica. c) Enfermedad respiratoria alta d) Origen gentico (En casos aislados se han detectado alteraciones en el cromosoma IX). Existen principalmente 3 tipos de disfona espasmdica: Aductora: Causa un excesivo e intermitente cierre de las cuerdas vocales durante la emisin de voz en el habla. Al hablar se produce una excesiva e involuntaria contraccin de los msculos que junta las cuerdas vocales, afectando al flujo de aire que pasa a travs de ellas. Esta condicin produce una voz apretada, normalmente con un abrupto inicio y cese de la emisin vocal resultando en un patrn intermitente de habla, con pequeos cortes en ella. Estos sntomas son fcilmente reconocibles en las vocales, y lquidas (/l/ y /r/). Se oye una voz forzada y estrangulada, fuera del control del paciente. Abductora: Hay una prolongada apertura de las cuerdas vocales durante las consonantes sordas. Las cuerdas vocales se abren involuntariamente. Se produce una voz soplada y con escape de aire. Se produce una excesiva contraccin de los msculos que separan las cuerdas vocales, lo que resulta en una voz soplada y cuchicheada. Las personas experimentan dificultades en el cierre de las cuerdas vocales para producir las consonantes /p/, /t/, /l/, /s/, /f/. Puede haber una voz soplada, elevaciones descontroladas del tono al emitir vocales iniciales, dificultades de coordinacin fonorrespiratoria y una excesiva prdida de aire al hablar. Mixta: Es una combinacin de los dos tipos anteriores en la cual un individuo puede demostrar ambos tipos de espasmos mientras habla. Se oye a veces una voz estrangulada y otras veces soplada. En un segundo subtipo, los sntomas de la disfona espasmdica estn acompaados por temblor de la voz. En un tercer subtipo se produce un temblor primario de la voz que es tan severo que el paciente experimenta unas interrupciones aductoras de la voz durante el temblor.

Los sntomas pueden mejorar o desaparecer al susurrar, cantar o usar una voz alta. Los aspectos emocionales y reflejos de la voz como toser, reirse o llorar normalmente no se ven afectados. Muchos de los sntomas varan durante el da, se agravan en algunas situaciones especficas de habla como por ejemplo hablar por telfono o se intensifican durante situaciones de stress. Los sntomas son inducidos por la accin (aparecen al hablar) y no son evidentes en ausencia de ella. Diagnstico Debido a que no hay una prueba definitiva para la disfona espasmdica, el diagnstico se da en presencia de los sntomas y signos clnicos caractersticos y en ausencia de otras condiciones que puedan ser semejantes a la disfona espasmdica. Es importante que un equipo multidisciplinario de profesionales evale y proporcione un elaborado diagnstico diferencial. Este equipo incluye normalmente a especialistas del habla y lenguaje que evalan la produccin y calidad de la voz, un neurlogo que busca cuidadosamente otros signos de distona o condicin neurolgica y un otorrinolaringlogo que examina las cuerdas vocales y sus movimientos. El ORL examina las cuerdas vocales para buscar otras posibles causas para el trastorno de la voz. La Nasofaringolaringoscopa es una herramienta til que puede ayudar al ORL a evaluar los movimientos de las cuerdas durante el habla. El fonoaudilogo evala los signos que pudiera presentar el afectado de otros trastornos musculares. Usualmente se pueden confundir con disfona espasmdica una disfona por tensin muscular, la calidad de la voz de ciertas condiciones neurolgicas, los sntomas vocales de la enfermedad de Parkinson (voz dbil y temblorosa) y algunos problemas psicgenos. Su diagnstico se puede confirmar a travs de la Electromiografa Larngea, examen que muestra una alteracin a nivel de la actividad elctrica de los msculos larngeos si hubiera una disfona espasmdica. Para ms informacin consultar en el sitio web de la Asociacin Nacional de Disfona Espasmdica (U.S.A) www.dysphonia.com.

Documento de Apoyo para la Asignatura de Trastornos de la Voz, 3 ao de Fonoaudiologa Universidad Mayor 2009