MAKALAH KOMPLIKASI DAN PENYULIT KEHAMILAN TRIMESTER III

KELOMPOK 2 JUMERAH NI LUH YUNI SUMARDANI WAYAN SUMERTI ARINI WINARNI

DOSEN HJ. MASNI

STIKES QAMARUL HUDA LOMBOK TENGAH 2013

KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah swt. karena atas berkat limpahan rahmat-Nya, penulis dapat menyelesaikan makalan yang berjudul Komplikasi dan Penyulit Kehamilan Trimester III ini tepat pada waktunya. Penulis memhami bahwa dalam penulisan makalah ini tidak luput dari kesalahan. Oleh karena itu, penulis mengharapkan berbagai masukan yang dapat membangun agar penulisan makalah-makalah selanjutnya dapat lebih baik lagi. Akhir kata, penulis ingin menyampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan makalah ini. Semoga dapat bermanfaat bagi para pembaca.

Mataram, 24 Mei 2013

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................................................... 1 DAFTAR ISI.................................................................................................................................. 2 BAB I PENDAHULUAN.............................................................................................................. 3 BAB II ISI ...................................................................................................................................... 4 2.1. Kehamilan dengan Hipertensi .................................................................................................. 4 2.2. Ante Partum Bleeding (Haemorraghic Ante Partum) ............................................................ 22 2.3. Kelainan dalam Lamanya Kehamilan .................................................................................... 27 2.4. Kehamilan Ganda................................................................................................................... 33 2.5. Kelainan Air Ketuban ............................................................................................................ 39 BAB III PENUTUP ..................................................................................................................... 48 DAFTAR PUSTAKA .................................................................................................................. 49

BAB I PENDAHULUAN

Kehamilan merupakan masa dimulainya konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari hari pertama haid terakhir. Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. Kehamilan, persalinan, dan menjadi seorang ibu merupakan peristiwa dan pengalaman penting dalam kehidupan seorang wanita. Kehamilan trimester III adalah kehamilan dengan usia 27-40 minggu, masa ini merupakan suatu masa yang lebih berorientasi pada realitas untuk menjadi orang tua yang menanti kelahiran anak dimana ikatan antara orang tua dan janin berkembang pada trimester ini. Pada trimester ini juga merupakan saat-saat yang paling mendebarkan bagi ibu hamil, terutama menjelang mendekatinya proses persalinan. Gambaran persalinan, lahirnya buah hati yang telah dikandung selama 9 bulan semakit dekat. Namun, hal ini dapat berubah menjadi bencana apabila sang ibu mengalami berbagai masalah menjelang persalinannya. Salah satu akibat terburuk adalah dapat menimbulkan kematian bagi ibu maupun janinnya. Angka Kematian Ibu (AKI) merupakan salah satu indikator untuk melihat derajat kesehatan perempuan. Angka kematian ibu juga merupakan salah satu target yang telah ditentukan dalam tujuan pembangunan millenium yaitu tujuan ke 5 yaitu meningkatkan kesehatan ibu dimana target yang akan dicapai sampai tahun 2015 adalah mengurangi sampai resiko jumlah kematian ibu. Penurunan angka kematian ibu per 100 ribu kelahiran bayi hidup masih terlalu lamban untuk mencapai target Tujuan Pembangunan Millenium (Millenium Development Goals/MDGs) dalam rangka mengurangi tiga per empat jumlah perempuan yang meninggal selama hamil dan melahirkan pada 2015, demikian pernyataan resmi Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) pada Jumat. Dalam pernyataan yang diterbitkan di laman resmi WHO itu dijelaskan, untuk mencapai target MDGs penurunan angka kematian ibu antara 1990 dan 2015 seharusnya 5,5 persen per tahun. Namun data WHO, UNICEF, UNFPA dan Bank Dunia menunjukkan angka kematian ibu hingga saat ini masih kurang dari satu persen per tahun.

BAB II ISI 2.1. Kehamilan dengan Hipertensi a. Hipertensi Kronik Definisi Adalah hipertensi dengan tekanan darah 140/90 mmHg yang telah didiagnosis sebelum

kehamilan atau didiagnosis sebelum kehamilan 20 minggu dan tidak berhubungan dengan gestasional tropoblastic disease. Diagnosis Terapi Dianjurkan melakukan pemeriksaan ANC yang teratur. Bila diperlukan konsultasi pada spesialis. Dianjurkan cukup istirahat, menjauhi emosi dan dilarang melakukan pekerjaan berat. Dicegah penambahan berat badan yang berlebihan. Dianjurkan untuk diet tinggi protein, rendah lemak dan rendah garam. Pengawasan ketat terhadap janin. Dilakukan monitoring dengan elektrokardiografi fetal, fetal heart monitoring, ukuran biparietal (USG), penentuan kadar estriol, amnioskopi, pH darah janin. Medikamentosa Obat antihipertensi : metildopa Obat penenang : fenobarbital, valium, frisium ativan. Tekanan darah 140/90 mmHg Hipertensi telah didiagnosis sebelum kehamilan atau hipertensi terdeteksi sebelum usia kehamilan 20 minggu. Hipertensi persisten setelah 12 minggu postpartum

Dapat dipertimbangkan pengakhiran kehamilan bila terjadi hipertensi yang berat (TD 200/120) atau pre-eklamsia berat atau janin meninggal dalam kandungan.
4

Prognosis Prognosis bagi ibu Prognosis untuk ibu kurang baik. Angka kematian ibu sekitar 1-2 %. Dapat disebabkan oleh perdarahan otak, payah jantung, dan uremia. Prognosis bagi janin Prognosis bagi janin juga kurang baik karena bisa terjadi insufisiensi plasenta, solusio plasenta, prematuritas dan dismaturitas. Angka kematian bayi 20 %. b. Preeklampsia Definisi Sindrom spesifik kehamilan berupa berkurangnya perfusi organ akibat vasospasme dan aktivasi endotel. Faktor Risiko

Usia remaja < 20 tahun atau > 35 tahun Mempunyai riwayat hipertensi kronis sebelumnya Mempunyai riwayat preeklamsia sebelumnya Terdapat riwayat preeklamsia pada ibu atau saudara perempuan Primigravida, terutama primigravida muda DM, kelainan ginjal, lupus, rheumatoid arthritis Mola hidatidosa Penyakit ginjal Kehamilan ganda Hidrops fetalis Obesitas

Patofisiologi Etiologi dan patogenesis preeclampsia masih belum banyak diketahui. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa preeclampsia diinduksi oleh gangguan pada endothelium, yang dikarakteristikkan dengan tampakan anemia hemolitik mikroangiopati. Penelitian terhadap manusia menunjukkan bahwa terdapat peningkatan fibronektin selular yang bersirkulasi dan
5

antigen factor VIII, dimana kedua marker ini merupakan tanda cedera sel endotel, pada wanita dengan preeklampsia sebelum akhirnya berubah menjadi simtomatik. Penurunan produksi factor endothelial yang menginduksi relaksasi (seperti nitrit oxide dan prostasiklin) dan peningkatan produksi endoltelin dan tromboksan pada wanita dengan preeclampsia juga

menyebabkanabnormalitas fungsi endotel. Model preeclampsia ini juga menunjukkan adanya proteinuria dan hipertensi. a. Kardiovaskular Keadaan hipertensi pada preeklampsia berkontribusi dalam vasokonstriksi dengan spasme segmental yang terjadi terutama pada arteriol dan hal inlah yang mengakibatkan peningkatan reaktivitas vascular. Mekanisme tersebut bertanggung jawab pada peningkatan reaktivitas vascular pada interaksi normal terhadap agen vasodilator (protasiklin dan nitrit oksida) dan agen vasokonstriksi (TXA2, endotelin). Perubahan inilah yang menyebabkan peningkatan tekanan arterial (afterload). Tanda lain preeklampsia adalah hemokonsentrasi. Pasien dengan preeklampsia memiliki volume vascular yang renah dan toleransi terhadap hilangnya darah jelek. Hal ini disebabkan oleh kerusakan endotel yang mengakibatkan kelemahan cairan intravascular dan protein ke ruang interstisial, mengakibatkan penurunan volume intravascular. Jantung pada wanita normal dengan preeklampsia masih dalam batas kontraktilitas dan fungsi yang normal. b. Hematologik Beberapa abnormalitas hematologic bisa terjadi. Hal yang paling umum terjadi pada preeklampsia adalah trombositopenia (platelet <100,000/mm3). Hal ini juga disebabkan oleh kerusakan endotel vascular atau aktivasi dan kadar TXA2 yang tinggi. Hal lainnya disebabkan oleh anemia hemolitik mikroangiopati, seperti yang terlihat dalam sindrom HELLP dan bisa didiagnosis dengan adanya skistosit pada apus darah perifer dan peningkatan kadar laktata dehidrogenase. c. Renal Vasospasme pada preeklampsia menimbulkan gejala penurunan perfusi ke ginjal dan mengakibatkan penurunan GFR. Oleh karena itu, kada serum kreatinin pasien preeclampsia jarang meningkat diatas kadar normal wanita hamil (0.8 mg/dL). Monitoring ketat terhadap
6

urin pada pasien sangat diperlukan sebab adanya oligouria (<500 cc dalam 24 jam) bisa terjadi akibat insufisiensi renal. Hal yang lebih jarang, biasanya ginjal akan mengalami nekrosis tubular akut. Hal yang patognomonik pada lesi ginjal preeclampsia disebut endoteliosis kapiler glomerular, dimana terjadi pembengkakan kapiler glomerular dan sel-sel mesangial. d. Hepatik Kerusakan hepar disebabkan oleh peningkatan level serum enzim hepar yang menyebabkan hemtom subkapsular dan rupture hepar yang kemudian akan disebut sindrom HELLP. Sekitar 20% mortalitas maternal pada preeklampia terkait dengan komplikasi hepar. Lesi patologik hepat terlihat pada hemoragi periportal, nekrosis hepatoseluler, lesi iskemik, perubahan lemak intraseluler, dan deposit fibrin. e. Sistem saraf pusat Konvulsi preeklamptik bisa menghasilkan suatu manifestasi preeklamptik dan menjadi momok mortalitas maternal di dunia. Etiologi jelas pada preeclampsia belum begitu jelas, namun diduga terkait dengan koagulopati, deposit fibrin, dan vasospasme. Hal yang tersering adalah terjadinya edema serebral yang terkait dengan disfungsi autoregulasi vascular. Studi radiologic menunjukkan bahwa edema serebral dan lesi hemoragik, terutama pada hemisfer posterior, menjelaskan mengapa terdapat gangguan penglihatan pada preeclampsia. Abnormalitas CNS lainnya termasuk sakit kepala dan gangguan visual seperti skotomata, penglihatan kabur, dan kadang kebutaan sementara. Tanda dan Gejala Gangguan penglihatan (berkaitan dengan vasospasme serebral). Nyeri epigastrik (berkaitan dengan pembengkakan hepar dan inflamasi). Pada wanita hamil yang normal umum terjadi edema ekstremitas bawah yang ringan, namun pada wanita preeklampsia terjadi progress yang cepat dari edema dependent atau terjadi edema non dependent (di area wajah dan tangan). Peningkatan berat badan secara cepat (merupakan hasil dari edema akibat kebocoran kapiler -> retensi cairan dan sodium). Nyeri abdomen kuadran kanan atas (akibat pembengkakan hepar tersebut).
7

Diagnosis Diagnosis diawali dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, kemudian ditambah dengan temuan dari pemeriksaan penunjang. a. Anamnesis Tanyakan gejala preeklamsia seperti yang telah terbahas sebelumnya, diantaranya : Berat badan meningkat drastic, biasanya akibat penumpukan cairan Nyeri epigastrium atau kuadran kanan atas Sakit kepala berat Perubahan pada reflex hiperrefleksia

Menurunnya produksi urin, bahkan anuria Mual muntah berlebihan b. Pemeriksaan Fisik Diawali dengan mengamati keadaan umum Pemeriksaan tanda vital, pada pemeriksaan tekanan darah, yang lebih menjadi patokan adalah diastolik. Karena merupakan hasil pengukuran tekanan perifer dan tidak berhubungan dengan emosi. Kemudian mulai menilai status generalis dan lokalis dan dikaitkan dengan gejala dan tanda pada preeklamsia c. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium : tes fungsi hati ginjal dan darah Kriteria Diagnosis Terdapat dua criteria dalam mendiagnosis preeklamsia menurut the National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) : Kriteria minimal o Tekanan darah 140/90 mmHg setelah usia kehamilan 20 minggu o Proteinuria 300 mg/24 jam atau +1 pada dipstik Peningkatan kepastian preeklamsia o Tekanan darah 160/110 mmHg
8

o Proteinuria 2 gr/24 jam atau 2+ dipstick o Serum kreatinin > 1,2 mg/dL kecuali jika telah diketahui sebelumnya telah meningkat o Platelet < 100.000/mm3 o Hemolisis mikroangiopati (peningkatan LDH) o Peningkatan ALT atau AST o Sakit kepala yang persisten, atau gangguan serebral dan vsual yang lain o Nyeri epigastrium persisten Preeklamsia juga dapat diklasifikasikan menjadi ringan dan berat seperti pada table berikut : Classification of Preeclampsia. Mild Preeclampsia Blood pressure 140/90 mm Hg but < Severe Preeclampsia Blood pressure 160 mm Hg systolic or

160/110 mm Hg on two occasions at least 6 hours apart while the patient is on bed rest 110 mm Hg diastolic on two occasions at least 6 hours apart while the patient is on bed rest Proteinuria of 5 g or higher in 24-hour urine Proteinuria 300 mg/24 h but < 5 g/24 h specimen or 3+ or greater on two random urine samples collected at least 4 hours apart Asymptomatic Oliguria < 500 mL in 24 hours Cerebral or visual disturbances Pulmonary edema or cyanosis Epigastrica or right upper quadrant pain Impaired liver function Thrombocytopenia Fetal growth restriction

Terapi Untuk hipertensi yang tidak berat (TD 140-159/90-109 mmHg) 1. Terapi antihipertensi harus bisa menurunkan SBP sampai 130-155 mmHg dan DBP pada 80-105 mmHg) 2. Terapi inisial bisa dengan salah satu dari agen antihipertensi seperti : methyldopa, labetalol, beta blockers (metoprolol, pindolol, propanolol) dan calcium channel blocker (nifedipine). 3. Sebaiknya ACE inhibitor dan ARB (angiotensin receptor blocker) tidak digunakan. 4. Atenolol dan prazosin tidak direkomendasikan. Untuk hipertensi berat (SBP > 160 mmHg atau DBP > 110 mmHg) 1. TD harus diturunkan sampai SBP < 160 mmhg dan DBP < 110 mmHg) 2. Terapi inisial dengan antihipertensi seperti labetalol, nifedipine capsule, nifedipine PA tablet atau hydralazine. 3. MgSO4 tidak direkomendasikan sebagai anti hipertensi. Komplikasi Pengaruh dan komplikasi preeklamsia antara lain : a. Ibu Ginjal o Spasme arteri o Aliran darah ginjal dan GFR menurun karena penebalan lempeng glomerulus yang mengandung deposit protein pada membrane basalis proteinuria Otak o Spasme arteri Hati o Nekrosis, iskemia, edema hepatoseluler o Peningkatan enzim hati b. Janin gejala sakit kepala hebat menurunnya produksi urin dan

10

Kerusakan pembuluh darah

system vaskularisasi rusak

terganggunya pertukaran pertumbuhan janin

oksigen dan nutrisi melalui plasenta

prematuritas plasenta

terhambat, BBLR, membahayakan ginjal janin Kelahiran premature diikuti oleh akibat dari kelahiran premature tersebut :

keterlambatan belajar, epilepsy, serebral palsy, masalah pada pendengaran dan penglihatan Pencegahan Beberapa percobaan telah dilakukan seperti memberikan diet rendah garam, diuretic, tirah baring, zink, magnesium, minyak ikan, dan suplementasi vitamin C dan E serta heparin untuk mencegan kejadian preeclampsia pada wanita, tetapi hal ini ternyata tidak memeberikan hasil. Belakangan, dua percobaan klinis (RCT) dengan menggunakan vitamin C dan E pada wnita yang sehat dan wanita yang memiliki risiko tinggi menunjukkan tidak ada penurunan pada risiko preeclampsia, intrauterine growth restriction (IUGR), atau risiko kematian atau output yang serius pada janinnya. Penelitian menunjukkan bahwa 1.5 g dosis kalsium per harinya tidak mencegah angka kejadian preeclampsia, tetapi bisa menurunkan progresivitasnya kearah yang lebih parah, morbiditas maternal, dan mortalitas neonatal. Sejauh ini, pencegahan yang bisa dilakukan hanyalah tirah baring bagi wanita yang menderita preeclampsia walaupun mungkin hal ini belum pasti bisa mencegah angka kejadiannya. Pengaturan diet tetap diberikan seperti pemberian minyak ikan, antioksidan (vitamin C, E, beta karoten, N-asetilsistein, asam lipoik, zink, magnesium, dan kalsium. c. Eklampsia Definisi Eklampsia ialah kondisi dimana terjadi kejang dan atau koma pada pasien pre-eklampsia. Eklampsia dapat terjadi walaupun tanpa hipertensi (16%) atau proteinuria (14%).
11

Menurunnya produksi urin janin sebelum lahir oligohydromnion (sedikitnya jumlah air ketuban) Abortus Bayi meninggal

sehingga terjadi

Epidemiologi Frekuensi eklampsia bervariasi antar satu negara dengan negara yang lain. Kejadiannya lebih tinggi di negara berkembang daripada negara maju. Eklampsia terjadi pada kira-kira 1 persen pasien pre-eklampsia. Faktor Resiko 1. Usia Insidens tinggi pada primigravida muda, meningkat pada primigravida tua. Pada wanita hamil berusia kurang dari 25 tahun insidens > 3 kali lipat. Pada wanita hamil berusia lebih dari 35 tahun, dapat terjadi hipertensi laten. 2. Paritas Angka kejadian tinggi pada primigravida, muda maupun tua, primigravida tua risiko lebih tinggi untuk pre-eklampsia berat 3. Ras / golongan etnik Bias (mungkin ada perbedaan perlakuan / akses terhadap berbagai etnikdi banyak negara) 4. Faktor keturunan Jika ada riwayat pre-eklampsia/eklampsia pada ibu/nenek penderita, faktor risiko meningkat sampai 25%. 5. Faktor gen Diduga adanya suatu sifat resesif (recessive trait), yang ditentukan genotip ibu dan janin 6. Diet / gizi Tidak ada hubungan bermakna antara menu/ pola diet tertentu (WHO). Penelitian lain: kekurangan kalsium berhubungan dengan angka kejadian yang tinggi. Angka kejadian juga lebih tinggi pada ibu hamil yang obese/ overweight 7. Iklim / musim Di daerah tropis insidens lebih tinggi 8. Tingkah laku / sosioekonomi Kebiasaan merokok : insidens pada ibu perokok lebih rendah, namun merokok selama hamil memiliki risiko kematian janin dan pertumbuhan janin terhambat yang jauh lebih tinggi.

12

Aktifitas fisik selama hamil : istirahat baring yang cukup selama hamil mengurangi kemungkinan / insidens hipertensi dalam kehamilan. 9. Hiperplasentosis Proteinuria dan hipertensi gravidarum lebih tinggi pada kehamilan kembar, dizigotik lebih tinggi daripada monozigotik. Hidrops fetalis : berhubungan, mencapai sekitar 50% kasus Diabetes mellitus : angka kejadian yang ada kemungkinan patofisiologinya bukan preeklampsia murni, melainkan disertai kelainan ginjal / vaskular primer akibat diabetesnya. Mola hidatidosa : diduga degenerasi trofoblas berlebihan berperan menyebabkan preeklampsia. Pada kasus mola, hipertensi dan proteinuria terjadi lebih dini / pada usia kehamilan muda, dan ternyata hasil pemeriksaan patologi ginjal juga sesuai dengan pada pre-eklampsia. Gejala dan Tanda Pada umumnya kejang didahului oleh makin memburuknya pre-eklampsia dan terjadinya gejala-gejala nyeri kepala di daerah frontal. gangguan penglihatan, mual keras, nyeri di epigastrium dan hiperrefleksia. Bila keadaan ini tidak dikenal dan tidak segera di obati akan timbul kejang, terutama pada persalinan bahaya ini besar. Konvulsi eklampsia dibagi dalam 4 tingkatan, yaitu: 1. Tingkat awal atau aura. Keadaan ini berlangsung kira-kira 30 detik. Mata penderita terbuka tanpa melihat, kelopak mata bergetar demikian pula tangannya, dan kepala diputar ke kiri dan ke kanan. 2. Kemudian timbul tingkat kejang tonik yang berlangsung kurang lebih 30 detik. Dalam tingkat ini seluruh otot menjadi kaku, wajahnya kelihatan kaku, tangan mengenggam dan kaki membengkok ke dalam. Pernafasan berhenti, muka mulai menjadi sianotik, lidah dapat tergigit. 3. Stadium ini kemudian disusul oleh tingkatan kejang klonik yang berlangsung antara 1-2 menit. Spasme tonik menghilang. Semua otot berkontraksi dan berulang-ulang dalam tempo yang cepat. Mulut membuka dan menutup dan lidah dapat tergigit lagi. Bola mata menonjol. Dari mulut ke luar ludah yang berbusa, muka menunjukkan kongesti dan sianosis. Penderita menjadi tidak sadar. Kejang klonik ini dapat demikian hebatnya,
13

sehingga penderita dapat terjatuh dari tempat tidurnya. Akhirnya kejang berhenti dan penderita menarik nafas secara mendengkur. 4. Tingkat koma. Lamanya ketidaksadaran tidak selalu sama. Secara perlahan-lahan penderita menjadi sadar lagi, akan tetapi dapat terjadi pula bahwa sebelum itu timbul serangan baru dan yang berulang sehingga tetap dalam koma. Selama serangan tekanan darah meninggi, nadi cepat dan suhu meningkat sampai 40 derajat Celsius. Sebagai akibat serangan dapat terjadi komplikasi-komplikasi seperti: lidah tergigit, perlukaan dan fraktur gangguan pernafasan solusio plasenta perdarahan otak Setelah kejang diafragma menjadi kaku dan pernafasan berhenti. Selama beberapa detik penderita sepertinya meninggal karena henti nafas, namun kemudian penderita bernafas panjang, dalam dan selanjutnya pernafasan kembali normal. Apabila tidak ditangani dengan baik, kejang pertama ini akan diikuti dengan kejang kejang berikutnya yang bervariasi dari kejang yang ringan sampai kejang yang berkelanjutan yang disebut status epileptikus. Setelah kejang berhenti penderita mengalami koma selama beberapa saat. Lamanya koma setelah kejang eklampsia bervariasi. Apabila kejang yang terjadi jarang, penderita biasanya segera pulih kesadarannya segera setelah kejang. Namun pada kasus kasus yang berat, keadaan koma berlangsung lama, bahkan penderita dapat mengalami kematian tanpa sempat pulih kesadarannya. Pada kasus yang jarang, kejang yang terjadi hanya sekali namun dapat diikuti dengan koma yang lama bahkan kematian. Frekuensi pernafasan biasanya meningkat setelah kejang eklampsia dan dapat mencapai 50 kali/menit. Hal ini dapat menyebabkan hiperkarbia sampai asidosis laktat, tergantung derajat hipoksianya. Pada kasus yang berat dapat ditemukan sianosis. Demam tinggi merupakan keadaan yang jarang terjadi, apabila hal tersebut terjadi maka penyebabnya adalah perdarahan pada susunan saraf pusat.

14

Diagnosis Diagnosis eklampsia cenderung sama seperti diagnosis preeclampsia, karena dari pengertiannya eklampsia adalah preeclampsia yang disertai dengan kejang-kejang dan/atau koma. Adapun kriteria diagnosisnya adalah: Tekanan darah sistolik > 160 mmHg atau diastolik > 110 mmHg. Proteinuria = 5 atau (3+) pada tes celup strip. Oliguria, diuresis < 400 ml dalam 24 jam Sakit kepala hebat dan gangguan penglihatan Nyeri epigastrium atau kuadran kanan atas abdomen atau ada ikterus Edema paru atau sianosis Trombositopenia Pertumbuhan janin yang terhambat Kejang dan/atau koma. Selain anamnesis dan pemeriksaan fisik, pada kecurigaan eklampsia sebaiknya diperiksa juga: pemeriksaan darah rutin serta kimia darah : ureum-kreatinin, SGOT, LD, bilirubin pemeriksaan urine : protein, reduksi, bilirubin, sedimen kemungkinan adanya pertumbuhan janin terhambat, konfirmasi USG bila ada. nilai kesejahteraan janin (kardiotokografi). Terapi Tatalaksana eklampsia butuh penanganan segera. Tujuan dari terapi ini ialah: mengontrol kejang mencegah trauma maternal koreksi hipoksia dan asidosis kontrol hipertensi berat terminasi kehamilan Metode terapi 1. Mengontrol kejang
15

Magnesium sulfat diberikan secara parenteral. Ini merupakan terapi pilihan untuk mengatasi kejang. Terapi alternatifnya adalah phenytoin. Durasi terapi adalah 24 jam untuk post partum atau 24 jam setelah kejang postpartum Loading dose MgSO4 adalah 6 gr selama 15-20 menit secara IV. Jika pasien mengalamai kejang setelah pemberian loading dose, dapat diberikan MgSO4 secara bolus 2 gr. Jika kejang terjadi selama pasien menerima profilaksis MgSO4 , dapat ditambahkan 2 gr MgSO4 yang diberikan secara perlahan-lahan, dengan kecepatan tidak lebih dari 1 gr/menit. Phenytoin secara IV digunakan untuk mengobati kejang yang refrakter terhadap MgSO4. Syarat pemberian Magnesium Sulfat: Harus tersedia antidotum Magnesium Sulfat yaitu Kalsium Glukonas 10%, diberikan iv secara perlahan, apabila terdapat tanda tanda intoksikasi MgSO4. Refleks patella (+) Frekuensi pernafasan > 16 kali / menit. Produksi urin > 100 cc dalam 4 jam sebelumnya ( 0,5 cc/ kg BB/ jam ). Pemberian Magnesium Sulfat sampai 20 gr tidak perlu mempertimbangkan diuresis. 2. 3. Proteksi pasien dari trauma selama kejang untuk mencegah laserasi oral Mengontrol jalan nafas dan ventilasi Pulse oximetri harus digunakan atau dinilai level arterial blood gas. Pasien membutuhkan oksigen melalui masker atau endotracheal tube. Kesulitan dalam oksigenasi pasien dengan kejang berulang membutuhkan pemeriksaan radiografi dada untuk menyingkirkan pneumonia aspirasi. 4. Terapi hipertensi Antihipertensi diberikan jika tekanan darah diastolik > 110 mmHg. Dapat diberikan nifedipin sublingual 10 mg. Setelah 1 jam, jika tekanan darah masih tinggi dapat diberikan nifedipin ulangan 5-10 mg sublingual atau oral dengan interval 1 jam, 2 jam atau 3 jam sesuai kebutuhan. Penurunan tekanan darah tidak boleh terlalu agresif. Tekanan darah diastolik jangan kurang dari 90 mmHg, penurunan tekanan darah
16

maksimal 30%. Penggunaan nifedipine sangat dianjurkan karena harganya murah, mudah didapat dan mudah pengaturan dosisnya dengan efektifitas yang cukup baik. 5. Batasi cairan, kecuali pada kasus kehilangan cairan berlebihan. Auskultasi paru secara rutin untuk menyingkirkan edema pulmo, penting dilakukan sama seperti monitoring output urine dengan kateter Foley. Infus Ringer Asetat atau Ringer Laktat. Jumlah cairan dalam 24 jam sekitar 2000 ml, berpedoman kepada diuresis, insensible water loss dan CVP . 6. Terminasi kehamilan Semua kehamilan dengan eklamsia harus diakhiri tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin. Terminasi kehamilan dilakukan bila sudah stabilisasi (pemulihan ) hemodinamika dan metabolisme ibu, yaitu 4-8 jam setelah salah satu atau lebih keadaan dibawah ini : Setelah pemberian obat anti kejang terakhir. Setelah kejang terakhir. Setelah pemberian obat-obat anti hipertensi terakhir. Penderita mulai sadar ( responsif dan orientasi ).

Terminasi kehamilan dapat dilakukan dengan cara seksio cesarea ataupun per vaginam asalkan tidak ada komplikasi maternal atau fetal. Setelah episode akut eklampsia, terjadi bradikardi pada fetal dan membaik spontan setelah 3-5 menit. Terminasi kehamilan segera tidak perlu dilakukan saat terjadi bradikardi fetal, tapi jika bradikardi bertahan lebih dari 10 menit maka perlu curiga abruptio plasenta. Perawatan Pasca Persalinan Bila persalinan terjadi pervaginam, monitoring tanda-tanda vital dilakukan sebagaimana lazimnya. Pemeriksaan laboratorium dikerjakan setelah 1 x 24 jam persalinan. Biasanya perbaikan segera terjadi setelah 24 - 48 jam pasca persalinan. Komplikasi Adapun komplikasi dari eklampsia adalah: ablatio retinae DIC
17

gagal ginjal perdarahan otak gagal jantung edema paru d. Hipertensi Kronik dengan Superimposed Preeklamsia Definisi Hipertensi kronik dengan superimposed preeklamsia adalah hipertensi kronik yang di tandai dengan tanda-tanda preeklamsia yang di sertai dengan proteinuria dan terjadi pada kehamilan < 20 minggu. Tanda dan gejala tekanan darah diastolik 90 110 mmHg proteinuria 3 gram / 24 jam tekanan darah sistolik > 200 mmHg. gejala neurologik nyeri kepala hebat gangguan visus edema patologik yang menyeluruh ( anasarka ) oliguria edema paru serum kreatinin Trombositopenia transaminase serum hepar

Diagnosis Pada wanita hamil dengan hipertensi dan proteinuria , diagnosis hipertensi kronis superimposed preeklampsia ditegakkan hanya bila tekanan darah semakin meningkat dan proteinuria semakin berat secara mendadak atau bila disertai dengan salah satu atau beberapa tanda yang menunjukkan kriteria di atas.

18

Terapi Pegobatan hipertensi kronik superinposed preeklamsia sama dengan pengobatan pada preeklamsia dan eklamsia : Penatalaksanaan Pemberian Anti Hipertensi Jika tekanan darah diastolik 110 mmhg atau lebih, berikan obat anti hipertensi. Tujuan pemberian anti hipertensi adalah mempertahankan tekanan darah diastolik diantara 90-100 mmhg dan mencegah perdarahan serebral. Obat pilihan adalah hidralazin. Hidralazine lebih sering digunakan oleh karena memiliki beberapa keunggulan tertentu dalam kehamilan oleh karena : 1. Vasodilator langsung 2. Tidak menyebabkan spasme bronchus 3. Bukan kontra indikasi pada penderita penyakit jantung Berikan hidralazin 5 mg I.V pelan-pelan setiap 5 menit sampai tekanan darah turun. Ulang setiap jam jika perlu atau berikan hidralazin 12,5 mg I.M. setiap 2 jam Jika hidralazin tidak tersedia, berikan: Labeltolol 10 mg I.V. : jika respon tidak baik (tekanan diastole tetap > 110 mmhg) berikan labeltolol 20 mg I.V. Naikkan dosis sampai 40 mg dan 80 mg jika respons tidak baik sesudah 10 menit Nifedipin, yang diberikan 5-10 mg oral yang dapat diulang sampai 8 kali/24 jam, jika respons tidak membaik setelah 10 menit, berikan tambahan 5 mg Nifedipin sublingual. Metildopa 3x 250-500 mg/hr

Terapi cairan : dekstrosa 5% infus 6 gram dalam larutan RL / 6 jam,atau di berikan 4atau 5 gram i.m tiap 4-6 jam.

Perawatan edema paru Bila terjadi edema paru sebaiknya penderita di rawat di ICU karena membutuhkan

perawatan animasi dengan respirator. Persalinan Sikap terhadap persalinan di tentukan oleh derajat tekanan darah dan perjalanan klinik :

19

bila tekanan darah terkendali, perjalanan kehamilan normal ,pertumbuhan janin normal dan volume amnion normal , maka dapat di teruskan sampai aterm

bila terjadi komplikasi dan kesehatan janin bertambah buruk ,maka segera di terminasi dengan induksi persalinan, tanpa memandang umur kehamilan. Secara umum persalinan di arahkan pervaginam.

e. Hipertensi Gestasional Definisi Hipertensi gestasional (pregnancy-induced hypertension atau transient hypertension) adalah berkembangnya hipertensi selama kehamilan atau dalam 24 jam pertama postpartum pada seorang wanita yang sebelumnya normotensi. Tidak ada petunjuk-petunjuk lain dari preeklampsia atau penyakit vaskuler hipertensi. Tekanan darah biasanya kembali ke batas normal dalam 10 hari setelah persalinan. Hipertensi gestasional berat diartikan sebagai tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan tekanan darah sistolik > 110 mmHg yang bertahan selama > 6 jam. Sebagian besar hipertensi gestasional dianggap sebagai hipertensi kronik yang tidak terdiagnosis atau tahap awal pre-eklampsia. Epidemiologi a. Insidensi. Hipertensi gestasional merupakan penyebab hipertensi pada kehamilan yang paling umum, sekitar 6%-7% pada primipara dan 2%-4% pada wanita multipara. Insidensinya meningkat pada keadaan multipel gestasi dan pada pasien dengan riwayat pre-eklapsia sebelumnya. b. Progresivitas. Semakin awal seseorang didiagnosis hipertensi gestasional, maka semakin cepat kemungkinan untuk berkembang menjadi pre-eklampsia (mencapai 50% jika diketahui sebelum minggu ke-30). Diagnosis Diagnosis hipertensi gestasional dibuat jika terjadi hipertensi pertama kali tampak setelah usia kehamilan > 20 minggu atau selama 48 sampai 72 jam post-partum dan menghilang pada 12 minggu post-partum, tanpa disertai proteinuria. Sangat sulit untuk membedakan kondisi ini dengan tahap awal dari pre-eklampsia. sebagian pasien dengan hipertensi gestasional
20

yang nyata akan berkembang mengalami proteinuria dan sindrom preeklampsia pada tahap kehamilan selanjutnya. Diagnosis hipertensi gestasional hanya bisa dilakukan secara retrospektif, yaitu pada saat kehamilanya sudah selesai tanpa disertai timbulnya proteinuria dan saat tekanan darahnya kembali ke normal tepat sebelum 12 minggu post-partum. Tatalaksana Secara umum, pengobatan tidak diperlukan karena sebagian besar pasien mengalami hipertensi ringan. Akan tetapi karena sekitar 50% pasien akan berkembang menjadi preeklampsia maka diperlukan tatalaksana sebagai berikut : a) Hipertensi gestasional ringan < 37 minggu. Tujuannya adalah untuk mencegah progresivitas menjadi hipertensi berat dan pre-eklampsia atau pertumbuhan janin yang terganggu. Pada saat hipertensi gestasionalnya diketahui, jika kehamilannya masih jauh dari term, pasien ditatalaksana sesuai dengan pasien dengan pre-eklampsia. b) Hipertensi gestasional ringan > 37 minggu. Pasien tersebut harus melakukan persalinan jika serviksnya sudah memadai. Penatalaksanaannya sama dengan pasien pre-eklampsia ringan dengan usia kehamilan > 37 minggu. c) Hipertensi gestasional berat Jika tekanan darahnya dalam rentang yang dikategorikan berat, terapi antihipertensi sangat penting. Tujuan terapinya adalah untuk menurunkan tekanan darah sistolik dan diastolik secara bertahap sehingga berada dalam rentang hipertensi ringan untuk mempertahankan perfusi uteroplasenta Jika responnya terhadap terapi medis tidak adekuat, pasien harus dimasukkan ke ruangan antepartum untuk dimonitoring secara ketat. Tatalaksananya sama dengan pasien dengan pre-eklampsia.

21

2.2. Ante Partum Bleeding (Haemorraghic Ante Partum) a. Definisi dan Klasifikasi Perdarahan antepartum merupakan perdarahan yang terjadi pada ibu hamil dengan kehamilan tua. Abortus merupakan perdarahan pada kehamilan muda. Pedarahan antepartum biasanya di batasi pada perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 28 Minggu, walaupun patologi yang sama dapat pula terjadi pada kehamilan sebelum 28 Minggu. Perdarahan setelah kehamilan 28 Minggu biasanya lebih banyak & lebih berbahaya dari pada sebelum kehamilan 28 Minggu, oleh karena itu memerlukan penanganan berbeda. b. Patofisiologi Plasenta Previa: Plasenta previa ialah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Pada keadaan normal plasenta terletak dibagian atasuterus. Klasifikasi Plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu.
22

Plasenta previa totalis : seluruh pembukaan jalan lahir tertutup plasenta. Plasenta previa lateralis/parsialis : sebagian pembukaan jalan lahir tertutup plasenta. Plasenta previa marginalis : pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan. Plasenta letak rendah : plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus, tapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir. Pinggir plasenta berada kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir pembukaan, sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir.

Karena klasifikasi tidak didasarkan pada keadaan anatomik melainkan fisiologis, maka klasifikasi akan berubah setiap waktu. Etiologi Plasenta previa pada primigravida yang berumur > 35 Th , 10 kali lebih sering dibandingkan dengan primigravida yang berumur < 25 Th. Gambaran klinik HAP tanpa nyeri & perdarahan tanpa alasan Darah berwarna merah segar Bagian terbawah janin belum masuk PAP Kelainan letak janin

Tanda utama plasenta previa adalah perdarahan tanpa alasan, maka sesegera mungkin pasien datang ke Rumah Sakit untuk mendapatkan pertolongan. Penentuan letak plasenta previa Penentuan letak plasenta secara langsung. Perabaan fornises / melalui kanalis servikalis, berbahaya karena dapat menimbulkan perdarahan banyak. Penentuan letak plasenta tidak langsung. USG adalah cara yang sangat tepat, karena tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya & tidak menimbulkan rasa nyeri. Diagnosis Setiap perdarahan antepartum, pertama kali harus dicurigai bahwa penyebabnya ialah plasenta previa, solusio plasenta dll.
23

 Anamnesis Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 28 Minggu berlangsung tanpa nyeri, tanpa alasan, terutama pada multigravida. Banyak perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis, melainkan dari pemeriksaan hematokrit. Pemeriksaan luar Bagian terbawah janin biasanya belum masuk PAP, apabila presentasi kepala biasanya kepala masih terapung diatas PAP & sukar didorong ke dalam PAP. Pemeriksaan inspekulo Bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks & vagina, seperti erosio porsionis uteri, karsinoma porsio uteri, polipus serviks uteri, varises vulva & trauma. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum harus dicurigai plasenta previa. Penanganan Prinsip dasar penanganan Setiap ibu dengan perdarahan antepartum harus segera dikirim ke Rumah Sakit yang memiliki fasilitas untuk melakukan transfusi darah & operasi. o Penanganan pasif Jika perdarahan diperkirakan tidak membahayakan Janin masih premature dan masih hidup Umur kehamilan kurang dari 37 Minggu Tafsiran berat janin belum sampai 2500 gram Tanda persalinan belum mulai dapat dibenarkan untukmenunda persalinan sampai janin dapat hidup di luar kandungan lebih baik. Tidak boleh dilakukan pemeriksaan dalam (VT) Tangani anemia Untuk menilai banyaknya perdarahan harus lebih didasarkan pada pemeriksaan hemoglobin & hematokrit secara berkala, dari pada memperkirakan banyaknya darah yang hilang pervaginam.
24

Tujuan penanganan pasif : Pada kasus tertentu sangat bermanfaat untuk mengurangi angka kematian neonatus yang tinggi akibat prematuritas. Pada penanganan pasif ini tidak akan berhasil untuk angka kematian perinatal pada kasus plasenta previa sentralis. o Penanganan aktif Perdarahan di nilai membahayakan Terjadi pada kehamilan lebih dari 37 Minggu Tafsiran berat janin lebih dari 2500 gram tanda persalinan sudah mulai Pemeriksaan dalam boleh dilakukan di meja operasi. Terdapat 2 pilihan cara persalinan : Persalinan pervaginam Bertujuan agar bagian terbawah janin menekan plasenta & bagian plasenta yang berdarah selama persalinan berlangsung. Sehingga perdarahan berhenti. Dilakukan dengan cara : 1. Pemecahan selaput ketuban karena: bagian terbawah janin menekan plasenta dan bagian plasenta yang berdarah; bagian plasenta yang berdarah dapat bebas mengikutiregangan segmen bawah uterus sehingga pelepasan plasenta dapat dihindari 2. Pemasangan Cunam Willett dan versi Braxton Hiks Seksio sesarea Prinsip utama dalam melakukan seksio sesarea adalahuntuk menyelamatkan ibu, sehingga walaupun janin meninggal atau tak punya harapan untuk hidup, tindakan ini tetap dilakukan. Solusio Plasenta Solusio plasenta ialah terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada korpus uteri sebelum janin lahir. Solusio plasenta dibagi dalam 3 macam : 1. Solusio plasenta totalis : plasenta lepas seluruhnya 2. Solusio plasenta parsialis : plasenta lepas sebagian 3. Solusio plasenta ringan / ruptura sinus marginalis : Plasenta lepas pinggirnya (sedikit). Penyebab solusio placenta belum diketahui. Faktor predisposisi: umur ibu tua, multiparitas, hipertensi kronis, preeklamsi, trauma, tali pusat pendek, dan lain-lain.
25

Manifestasi klinis: Solusio plasenta ringan Terjadi ruptura sinus marginalis / sebagian kecil plasenta yang lepas, perdarahan sedikit / terjadi bisa pervaginam dan berwarna kehitaman, perut agak sakit atau tegang, bagian janin masih mudah diraba. Solusio plasenta sedang Terjadi pelepasan plasenta lebih dari 1/4 bagian atau kurang dari 2/3 bagian, sakit perut berlebihan, perdarahan pervaginam, dinding uterus tegang dan nyeri tekan sehingga janin sukar diraba, ibu syok dan gawat janin, kelainan pembekuan darah & ginjal. Solusio plasenta berat Plasenta lepas lebih dari 2/3 bagian, terjadi tiba-tiba, ibu syok dan janin sudah meninggal, terjadi perdarahan pervaginam, kelainan pembekuan darah & payah ginjal. Gejala solusio plasenta Jika darah masih sedikit maka tidak selalu terjadi perdarahan pervaginam. Gejala awal : nyeri abdomen, uterus tegang, nyeri tekan uterus Darah berwarna kehitaman Perdarahan banyak sehingga terjadi syok & janin sudah meninggal Komplikasi Perharahan sehingga terjadi syok hipovolemik Kelainan pembekuan darah Oliguria sampai dengan payah ginjal Gawat janin sampai menyebabkan kematian janin Penanganan ANC o Harus waspada jika ada factor presdiposisi maka harus ditangani dengan segera o Kelainan letak janin o Bagian bawah janin belum masuk PAP maka harus dicurigai terjadi plasenta previa sehingga segera di lakukan pemeriksaan dengan USG
26

o Tangani anemia o Pemeriksaan golongan darah ibu & calon donor o ANC & persalinan harus dilaksanakan di Rumah sakit Pertolongan pertama o Pada setiap perdarahan lebih dari normal sebelum persalinan harus dianggap HAP apapun penyebabnya o Harus dibawa ke rumah sakit yang memiliki saranaoperasi dan tranfusi darah o Periksa dalam (VT) menyebabkan banyak perdarahansehingga tidak boleh dilakukan diluar kamar operasi o Tampon vagina tidak berguna karena berbahaya o Pasang infus sebelum syok o Penyediaan darah segera Penanganan o Solusio plasenta ringan Pada kehamilan kurang dari 37 Minggu jika perdarahan berhenti, nyeri abdomen berkurang, uterus tidak tegang, maka pasien boleh pulang. Tapi jika perdarahan bertambah lagi & tanda-tanda solusio plasenta berlebihan maka akhiri kehamilannya. Pada kehamilan lebih dari 37 Minggu dengan mengakhiri kehamilan. o Solusio plasenta sedang dan berat Sediakan /pasang tranfusi darah Memecahkan ketuban dapat dilakukan persalinan pervaginam lebih 6 jam, setelah solusio plasenta maka harus dilakukan seksio sesarea. Sediakan/beri infus oksitosin Penanganan komplikasi 2.3. Kelainan dalam Lamanya Kehamilan a. Prematur 1. Definisi
27

Partus prematurus adalah persalinan pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu atau berat badan lahir rendah 500-2499 gram. Factor resiko persalinan premature akan meningkat kejadiannnya pada keadaan-keadaan sebagai berikut : 2. Karakteristik Pasien Kejadian prematuritas pada sebuah kehamilan akan dipicu oleh karakteristik pasien :status sosial ekonomi yang rendah, termasuk didalamnya penghasilan rendah, pendidikan yang rendah sehingga mempengaruhi pola nutrisi yang rendah; umur. Kehamilan pada usia 16 tahun dan primigravida > 30 tahun; riwayat pernah melahirkan premature; pekerjaan fisik yang berat, tekanan mental (stress) atau kecemasan yang tinggi dapat meningkatkan kejadian prematur; merokok lebih dari 10 batang sehari; penggunaan obat bius atau kokain. 3. Factor predisposisi Beberapa factor penyebab akan menambah keadaan prematuritas antara lain; infeksi saluran kemih; penyakit ibu seperti hipertensi dalam kehamilan, asma, penyakit jantung, kecanduan obat, kolestasis, Anemia; keadaan yang menyebabkan distensi uterus berlebihan yaitu kehamilan multiple, hidromnion, diabetes, isoimunisasi Rh; perdarahan antepartum; infeksi umum pada ibu; tindakan bedah selama kehamilan; kehamilan dengan AKDR (Alat Kontasepsi Dalam Rahim). 4. Pengelolaan Kehamilan Dengan Resiko Persalinan Prematur a. Mendidik ibu dengan resiko tinggi agar mengenal tanda persalinan dini yang harus diwaspadai sebelum kehamilan 37 minggu dimana gejalanya seperti saat haid, nyeri pinggang, merasa tekanan pada jalan lahir meningkat, adanya lender bercampur darah dari kemaluan. b. Pengawasan ibu dengan resiko tinggi untuk premature setelah kehamilan berumur > 20 minggu dengan cara menanyakan adanya persalinan, jika tanda-tanda tersebut ada maka periksa keadaan serviks terhadap adanya dilatasi ostium internum atau eksternum, kemajuan persalinan. c. Bila ditemukan adanya perubahan serviks dan his pasien harus dirawat. d. Bila ada persalinan, diberikan terapi : istirahat rebah dengan posisi miring kiri untuk peredaran darah ke uterus, memberi cairan, mengobati bakteri uri tak bergejala dan memeriksa kemungkinan infeksi setiap 6-8 minggu, mengurangi stress, istirahat,
28

perbaikan gizi, tidak melakukan hubungan seksual setelah 20 minggu pada ibu resiko tinggi, pemantauan kemungkinan adanya kontraksi rahim. 5. Pengobatan Penatalaksanaan dalam mengobati prematuritas lebih ditujukan untuk mencegah bayi lahir premature dan jika harus lahir fungsi tubuh terutama paru-paru sudah matang, tindakannnya antara lain : a. Tokolitik dengan menggunakan magnesium sufat : dosis awal 4 gram IV dilanjutkan dengan 1-3 gram perjam. Efek samping yang ditimbulkan yaitu depresi pernafasan, untuk antidotumnya berupa calsi glukonas; golongan 2 adrenegric untuk merangsang respon 2 pada otot polos uterus sehingga terjadi relaksasi dan hilangnya kontraksi. Jenis obatnya yaitu tarbutalin dengan dosisi 0,25 mg permenit diberikan dibawah kulit setiap 30 menit maksimum 3 kali, atau Ritodrin diberikan secara infuse intravena maksimum 0,35 mg permenit sampai 6 jam kontraksi hilang dengan dosisi pemeliharaan secara oral mg setiap 2-6 jam. b. Pematangan paru janin dengan pemberian kortiko steroid diberikan pada umur kehamilan 28-34 minggu dan 24 jam sebelum persalinan, pemberian surfaktan. c. Metode kanguru untuk merawat bayi premature. Metode kanguru mampu memenuhi kebutuhan asasi bayi berat lahir rendah dengan menyediaakan situasi dengan kondisi yang mirip dengan rahim ibu. Keuntungan metode kanguru: meningkatkan hubungan emosional ibu-bayi,

menstabilkan suhu tubuh, denyut jantung dan pernafasa, mengurangi stres pada ibu dan bayi, mengurangi lama menangis pada bayi, memperbaiki keadaan emosional ibu denga bayi, meningkatkan produksi ASI, menurunkan resiko terinfeksi selama perawatan di rumah sakit,mempersingkat masa lama di rumah sakit. Kriteria bayi untuk metode kanguru: berat badan kurang atau sama dengan 2000 gram, tidak ada kelainan atau penyakit yang menyertai, refleks dan koordinasi hisap dan menelan baik, perkembangan selama diinkubator baik, kesiapan dan keikut sertaan orang tua, sangan mendukung keberhasilan. b. Postmatur 1. Defenisi
29

Kehamilan postmatur adalah kehamilan yang berlangsung 42 minggu atau lebih. Istilah lainnya yaitu serotinus. Menentukan kehamilan postmatur dengan menggunakan rumus neagle dihitung dari HPHT dan berdasarkan taksiran persalinan (280 hari atau 40 minggu) dari HPHT. Pemeriksaaan USG sangat membantu taksiran umur kehamilan dan lebih akurat. 2. Etiologi a. Faktor potensial berupa defenisi hormone adenokortikotrtopik (HCHT) pada fetus atau defenisi enzim sulfatase plasenta, kelainan sistem saraf pusat pada janin seperti pada anansefalus; terdapatnya faktor yang mengganggu ibu maupun anak dan plasenta dengan gambaran klinis: menghilangnya lemak subkutan, kulit kering, keriput, atau retak-retak, pewarnaan mekonium pada kulit, umbilikus dan selaput ketuban, kuku dan rambut panjang, bayi malas. b. Komplikasi yang terjadi: kematian janin dalam rahim akibat insufisiensi plasenta karena menuanya plasenta, kematian neonatus yang tinggi, asfiksia. Penilaian kesejahteraan janin harus dilakukan seperti: evaluasdi cairan amnion dengan amniosentesis atau USG untuk melihat adanya hidramnion, pantau perubahan denyut jantung janin, menentukan scoring dari USG untuk melihat pernafasan janin, tonus, pergerakan fetus dan jumlah cairan amnion. 3. Pengelolaan Pengelolaan dibagi menjadi a. Ekspektatif: syaratnya keadaan janin baik dengan dasar 60% kehamilan akan berakhir dengan persalinan spontan pada usia kehamilan 40-41 minggu dan 80% pada kehamilan 43 minggu. b. Aktif: tanpa melihat keadaan serviks induksi harus dilakukan pada fetus yang memiliki resiko untuk mengalami dismaturitas atau bila kehamilan mencapai 44 minggu, syaratnya dilakukan pengawasab intrapartum yang lebih ketat. Induksi dilakukan dengan tetesan oksitosin perinfus atau dengan pemakaina preparat prostaglandin. c. Intra Uterine Growth Retardation (IUGR) 1. Defenisi

30

IUGR adalah berat badan bayi baru kurang dari persentil 10 untuk usia kehamilan bayi, dalam artian bayi baru lahir berukuran labih kecil dengan usia kehamilannya. Penyebab IUGR dibedakan menjadi 3 faktor, yaitu : a. Maternal/ibu seperti: tekanan darah tinggi, penyakit ginjal kronik, riwayat diabetes millitus, penyakit jantung dan pernafasan, malnutrisi dan anemia, onfeksi, pecandu alkohol, obat-obat tertentu, dan perokok. b. Uterus dan plasenta: penurunan aliran daraha dari uterus ke plasenta, plasenta abruption, plasenta previa, infark plasenta. c. Faktor janin antara lain: janin kembar, penyakit infeksi, kelainan konginitalo, kelainan kromosom, pajanan teratogen. 2. Manifestasi Klinik Bayi-bayi lahir IUGR biasanya tampak kurus, pucat dan berkulit keriput, tali pusat umumnya tampak rapuh dan layu dibandingkan pada bayi normal yang tebal ndan kuat; Intra Uterine Growth Syndrom (IUGR) muncul sebagai akibat dari berhentinya pertumbuhan jaringan atau sel. 3. Pencegahan Hal-hal yang harus diperhatikan untuk mencegah IUGR, adalah sebagai berikut: usahakan hidup sehat, hindari stres selama kehamilan, hindari mengkonsumsi obat-obatan yang tidak dianjurkan selama hamil, olahraga teratur, hindarai alkohol, rokok dan narkoba, periksakan kehamilan secara rutin. 4. Prognosis Pada kasus-kasus IUGR yang sangat parah dapat berakibat janin lahir mati (stillbirth) atau jika bertahan hidup dapat memiliki efek buruk jangka panjang dalam masa kanak-kanak nantinya. Kasus IUGR dapat muncul sekalipun ibu dalam kondisi sehat. 5. Diagnosis Untuk menegakan diagnosa perlu dilakukan pemeriksaan dengan menanyakan riwayat ibu apakah faktot-faktor ibu seperti dijelaskan diatas ada atau tidak, periksa tinggi fundus uteri (TFU) apakah sesuai atau tidak dengan usia kehamilan,lakukan ultranonograf (USG) fetomaternal, periksa denyut jantung janin dengan menggunakan doppler velocimetry.

31

d. Intra Uterine Fetal Death (IUFD) 1. Defenisi Intra Uterine Fetal Death/kematian janin dalam rahim yaitu kematian yang terjadi saat UK lebih dari 20 minggu dimana janin sudah mencapai ukuran 500 gram atau lebih (Nasdaldy). 2. Etiologi Penyebab IUFD sering kali dipicu oleh: ketidak cocokan rhesus darah ibu dan janin, ketidak cocokan golongan darah ibu dan janin, gerakannya janin terlalu aktif, penyakit pada ibu, kelainan kromosom, trama saat hamil, infeksi pada ibu, kelainan bawaan pada janin, perdarahan anterpartum, penyakit saluran kencing, penyakit endokrin, malnutrisi dan lainlain. 3. Diagnosa Penetapan diagnosa diperoleh dengan cara: a. Anamnesis Ibu tidak merasakan gerakan janin dalam beberapa hari, atau gerakan janin sangat berkurang. Ibu merasakan perutnya tidak bertambah besar, bahkan bertambah kecil atau kehamilan tidak seperti biasanya. Atau wanita belakangan ini merasakan perutnya sering menjadi keras dan merasakan sakit seperti mau melahirkan. b. Inspeksi Tidak terlihat gerakan-gerakan janin, yang biasanya dapat terlihat terutama pada ibu yang kurus. c. Palpasi Tinggi fundus lebih rendah dari seharusnya tua kehamilan, tidak teraba gerakanan janin. Dengan palpasi yang teliti, dapat dirasakan adanya krepitasi pada tulang kepala janin. d. Auskultasi Baik memamakai setetoskop monoral maupun dengan Deptone akan terdengar DJJ. e. Reaksi kehamilan Reaksi kehamilan baru negatif setelah beberapa minggu janin mati dalam kandungan. f. Rontgen Foto Abdomen Adanya akumulasi gas dalam jantung dan pembuluh darah besar janin.Tanda Nojosk: adanya angulasi yang tajam tulang belakang janin. Tanda Gerhard: adanya hiperekstensi
32

kepala tulang leher janin. Tanda Spalding: overlaping tulang-tulang kepala (sutura) janin. Disintegrasi tulang janin bila ibu berdiri tegak. Kepala janin kelihatan seperti kantong berisi benda padat. g. Ultrasonografi Tidak terlihat djj dan nafas janin, badan dan tungkai janin tidak terlihat bergerak, ukuran biparietal janin setelah 30 minggu terlihat tidak bertambah panjang pada setiap minggu, terlihat kerangka yang bertumpuk, tidak terlihat struktur janin, terlihat penumpukan tulang tengkorak, dan reduksi cairan yang abnormal. 4. Penanganan a. Bila disangka telah terjadi kematian janin dalam rahim jangan terlalu terburu-buru bertindak sebaiknya observasi dulu dalam 3-4 minggu. b. Biasanya selam masih menunggu ini 70-90% akan terjadi persalinan yang spontan. c. Bila setelah 3 minggu kematian janin dalam kandungan atau 1 minggu setelah diagnosa. Partus belum mulai lakukan induksi partus. d. Induksi inpartus dapat dimulai dengan pemberian estrogen atau langsung dengan pemberian oksitosin drip atau tanpa amniotomi.

2.4. Kehamilan Ganda a. Definisi Kehamilan ganda dalah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat. Kehamilan kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi terhapap bayi dan ibu. Oleh karena itu, dalam menghadapi kehamilan kemmbar harus dilakukan pengawasan hamil yang lebih intensif. Pada umumnya, kehamilan dan persalinan ganda membawa resiko bagi janin. Bahaya bagi ibu tidak sebegitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin. Frekuensi kehamilan kembar juga meningkat dengan paritas ibu. Dari angka 9,8 per 1000 persalinan untuk primipara frekuensi kehamilan kembar naik sampai 18,9 per 1000 untuk oktipara. Keluarga tertentu mempunyai kecenderungan untuk melahirkan bayi kembar, walaupun

33

pemindahan sifat heriditer kadang-kadang berlangsung secara paternal, tetapi biasanya hal itu disini terjadi secara maternal dan pada umumnya terbatas pada kehamilan dizigotik. b. Etiologi Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan pada kehamilan ganda atau gemeli antara lain: bangsa, keturunan, obat klomid, hormone gonadotropin, factor bangsa, hereditas, umur, paritas, dan faktor yang lain belum diketahui. c. Manifestasi Klinik Pada kehamilan distensi uterus berlebihan sehngga melewati batas toleransinya dan seringkali terjadi pada partus prematurus. Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah. Frekuensi hidro amnion kira-kira 10 kali pada kehamilan kembar daripada kehamilan tunggal. Hidroam nion dapat menyebabkan uterus renggang sehingga dapat menyebabkan partus premature, inersia uteri atau perdarahan postpartum. Solusio plasenta dapat terjadi setelah bayi pertama lahir, sehingga menyebabkan salah satu faktot kematian bagi janin kedua. Keluhan karena tekanan uterus yang besar dapat terjadi, seperti sesak nafas, sering kencing, edema dan varises pada tungkai bawah dan vulva. Berhubung uterus renggang secara berlebihan ada dua kecenderungan terjadinya inersiauteri tetapi keadaan ini dapat diimbangi oleh bayi yang relative kecil sehingga lamanya persalinan tidak banyak berbeda dari persalinan tunggal. d. Fisiologi Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar minozygot atau disebut juga identik, homolog, atau uniovuler. Kira- kira sepertiga kehamilan kembar adalah monozygotic. Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama atau bayangan cermin, mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran atropologikpun sama. 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta, kadangkadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar digizotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion, dan 1 atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar monoamniotik kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat; untung sekali kehamilan ini jarang terjadi.

34

Saat segmentasi dan ketuban pada kehamilan kembar monozigotik. Saat segmentasi 0-72 jam 4-8 hari 9-12 hari 13 hari Keadaan ketuban Diamniotik, dikorionik Diamniotik, monokorionik Monoamniotik, monokorionik Monoamniotik, monokorionik, dan kemungkinan terjadinya kembar siam

Jenis kelamin sama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak anak dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion, dan 2 amnion. Kadang kadang 2 plasenta menjadi satu. Pada kehamilan kembar monozigotik, bila terdapat peredaran darah yang tidak seimbang karena anastomosis pembuluh darah pada hamil muda dapat terjadi berbagai anomaly. Jantung janin yang satu, karena peredaran darah yang lebih sempurna, menguasai jantung serta system peredaran janin yang lebih pembuluh pembuluh darah yang beranastomosis, dengan akibat bahwa janin yang terakhir terganggu pertumbuhannya dan menjadi suatu monstrum yang

dinamakan akardiakus. Akardiakus asefalus adalah monstrum yang hanya terdiri atas panggul dan ekstremitas bawah, akardiakus akornus adalah monstrum tanpa badan, akardiakus amorfus adalah monstrum tanpa bentuk yang terdiri atas jaringan ikat yang mengandung berbagai alat rudimeter dan diliputi kulit. Bila tidak keseimbangan terjadi pada kehamilan yang lebih tua, dapat terjadi sindroma transfusi fetal. Pada janin yang mendapat darah lebih banyak terdapat hidroamnion polisitemia, udema, dan pertumbuhan janin yang baik, janin kedua kecil, menderita anemia, dehidrasi oligohidroamnion, dan mikrokordia. Bila segmentasi terhambat dan baru terjadi setelah primitive sterak terbentuk (lebih kurang 13 hari setelah fertilisasi), maka pemisahan mudigah tidak sempurna, sehingga terjadilah kembar dempet (kembar siam). Kembar dempet sangat jarang dijumpai, yaitu pada 1 : 70.000 persalinan. Kembar dempet dapat dibagi atas beberapa jenis, sesuai lokasi anatomis dempetnya, yaitu torakopagus (40 %), sifoomfalopagus (5 %), pigopagus (18 %), iskiopagus (6 %), dan
35

kraniopagus (12 %)> Derajat dempet bervariasi dari dempet kulit dan dempet jaringan lemak saja, hingga dempet kepala, tubuh, visera atau anggota gerak yang berbagi sama. Pada kehamilan kembar dizigotik janin dapat juga mengalami kelainan. Kadang kadang satu janin meninggal dan yang mati dapat diresobsi sama sekali atau masih ditemukan dalam uterus. e. Macam-Macam Kehamilan Kembar 1. Kamilan kembar monozygotik Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozygotic atau disebut juga identik, homilog atau uniovuler. Kira-kira sepertiga kehamilan kembar adalah minozygotik. Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama ayau bayangan cermin, mata kuping, rambut, gigi, kulit, ukuran antropologikpun sama. Kamilan kembar monozygotic mempunyai 1 plasenta, 1 korion homolog, uniovuler, identik dan 1 atau 2 amnion. Pada Kamilan kembar monoamniotik kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat. Terdapatnya hambatan pada tingkat segmentasi Hambatan setelah amnion terbentuk, tetapi sebelumpremitif streak Conjoined twins, adalah kembar dimana janin melekat satu dengan yang lainnya, semisal: torakofagus (dada dengan dada), abdominofagus (perlekatan kedua abdomen), kraniofagus (kedua kepala) Superfekundasi adalah: pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada dua kali koitus yang dikeluarkan pada jarak waktu yang pendek. Hal ini dilaporkan oleh Acher (1910) seorang wanita kulit putih melakukan koitus berturut-turut dengan seorang kulit putih dan saru bayi putih serta satu bayi kulit hitam. Superfetasi adalah: kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau bulan setelah kehamlan pertama. Belum pernah dibuktikan pada manusia, namun dapat diketemukan pada kuda. 2. Kehamilan kembar dizygotik Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar dizygotik yang berasal dari dua sek telur disebut juga heterolog, binovuler atau fraternal. Jenis kelamin sama atau berbeda, mereka dalah anakanak lain dalam satu keluarga. Kembar dizygotik mempunyai biovuler, heterolog, fraternal, 2 plesenta, 2 korion dan 2 amnion, kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu.

36

Letak Dan Presentasi Janin Pada umumya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak daripada biasa, sehingga sering terjadi perubahan presentasi dan posisi janin demikian pula letak janin kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama, misalnya dari letak lintang menjadi letak sungsang. Berbagai kombinasi letak serta presentasidapat terjadi yang paling sering ditemukan ialah kedua janin dalam letak memanjang dengan presentasi kepal dan bahu, presentasi bokong dan bahu, dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu. Ada berbagai kombinasi letak serta presentasi janunpada kehamilan kembar : a. Kedua janin dalam letak membujur presentasi kepala (44-47%) b. Letak membujur presentasi kepala bokong (37-38%) c. Keduanya presentasi bokong (8-10%) d. Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%) e. Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%) f. Dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%) g. Letak dan presentasi 69 adalah letak yangberbahaya karena dapat terjadi kunci mengunci (interlocking) f. Diagnosis Anamnesis Riwayat adanya turunan kembar dalam keluarga Uterus terasa lebih cepat membesar Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil Perut lebih buncit dari semestinya sesuai denganumur tuanya kehamilan. Inspeksi dan palpasi Inspeksi pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa Palpasi (leopood I,II,III,IV) menunjukkan bahwa fundus uteri lebih tinggi dari umur kehamilan,yeraba 3 bagian besar janin,teraba banyakbagian besar janin, teraba banyak bagian bagian kecil kecil,teraba 2 balotemen. Auskultasi
37

Terdengar dua denyut jantung janin pada dua tempat agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya sepuluh denyut per menit atau bila dihitung bersamaan terdapat selisih sepuluh. Reaksi kehamilan Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada dua plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi tetrasi reaksi kehamilan biasa positif. Kadangkala diagnosa baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar dan ternyata ada janin lagi dalam rahim kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidroamnion dan toksemia gravidarum. Pemeriksaan diagnostik o Rontgen foto abdomen: tampak gambaran 2 janin o Ultrasonografi: bila tampak 2 janin yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada triwulan satu o Elektrokardiogram total: terdapat gambaran dua EKG yang berbeda dari dua janin Pemeriksaan penunjang Digunakan untuk menentukan apakah persalinan akan di lakukan dengan normal atau tindakan atau dengan secsio sesaria. Pemeriksaan penunjang ini antara lain dengan test laboratorium dan USG. USG juga dapat menegakkan diaknosa kehamilan kembar.selain USG juga dilakukan pemeriksaan laboratorium darah berupa Hb dan golongan darah untuk menjaga kemungkinan terjadinya pendarahan post partum g. Penatalaksanaan 1. Penanganan dalam kehamilan Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul dan bila diagnosisi telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering x seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu. Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh lebih baik dihindari karena akan merangsang partus prematurus.

38

 Pemakaiaan korset gurita yang tidak terlalu kuatdiperbolehkan supaya terasa lebih ringan Periksa darah lengkap Hb dan golongan darah 2. Penanganan persalinan dalam hamil kembar Karena penyulit kehamilan kembar terjadi kontraksi otot rahim, kelambatan persalinan dan pendarahan postpartum, dan bayi premature, maka persiapan darah ibu peril dilakukan dan pertolongan bayi premature dengan lebih baik. Pada umumnya anak kedua lahir dalam waktu 10-15 menit. Bila kedudukan anak kedua membujur, dapat ditunggu sampai terjadi his, selanjutnya ketuban dipecahkan dan persalinan ditolong spontan belakang kepala atau pertolongan letak sungsang. Apabila anak kedua letak lintang dapat dilakukan versi luar menjadi letak membujur seandainya letak lintang disertai gawat janinmaka versi ekstrasi merupakan pilihan pertama. Indikasi lainnya untuk versi ekstrasi letak lintang adalah bila ketuban pecah desertai prolaksus funikuli atau solusio plasenta. Dalam pertolonhan persalinan hamil kembar dapat dilakukan operasi persalinan hamil kembar dapat dilakukan persalinan primer bila berhadapan dengan: hamil kembar dengan anak satu lintang, prolaksus funikuli, plasenta plevia. 3. Komplikasi Pada ibu: anemia, abortus, dan pre eklamsi, hidroamnion, kontraksi hipotonok, retensi plasenta, pendarahan pasca persalinan Pada janin: plasenta plevia, solusio plasenta, isuensi plasenta, partus prematurus, bayi mal presentasi, prolaps tali pusat, kelaianan congenital. 2.5. Kelainan Air Ketuban a. Ketuban Pecah Dini Pengertian Ketuban pecah dini (KPD) atau ketuban pecah sebelumwaktunya (KPSW) atau ketuban pecah prematur (KPP) adalah keluarnya cairan dari jalan lahir / vagina sebelum proses persalinan. Ketuban pecah prematur yaitu pecahnya membran khorio-amniotik sebelum onset persalinan
39

atau disebut juga Premature Rupture Of Membrane = Prelabour Rupture Of Membrane = PROM. Ketuban pecah prematur pada preterm yaitu pecahnya membran Chorio-amniotik sebelum onset persalinan pada usia kehamilan kurang dari 37 minggu atau disebut juga Preterm Premature Rupture Of Membrane = Preterm Prelabour Rupture Of Membrane = PPROM. Etiologi Penyebab dari KPD tidak atau masih belum diketahui secara jelas maka usaha preventif tidak dapat dilakukan, kecuali dalam usaha menekan infeksi. Faktor yang berhubungan dengan meningkatnya insidensi KPD antara lain : o Fisiologi selaput amnion/ketuban yang abnormal o Inkompetensi serviks o Infeksi vagina / serviks o Kehamilan ganda o Polihidramnion o Trauma o Distensi uteri o Stress maternal o Stress fetal o Infeksi o Serviks yang pendek o Prosedur medis Diagnosa Secara klinik diagnosa ketuban pecah dini tidak sukar dibuat anamnesa pada klien dengan keluarnya air seperti kencing dengan tanda-tanda yang khas sudah dapat menilai itu mengarah ke ketuban pecah dini. Untuk menentukan betul tidaknyaketuban pecah dini bisa dilakukan dengan cara : Adanya cairan yang berisi mekonium (kotoran janin), verniks kaseosa (lemak putih) rambut lanugo atau (bulu-bulu halus) bila telah terinfeksi bau Pemeriksaan inspekulo, lihat dan perhatikan apakah memang air ketuban keluar dari kanalis
40

 servikalis pada bagian yang sudah pecah, atau terdapat cairan ketuban pada forniks posterior USG : volume cairan amnion berkurang / oligohidramnion Terdapat infeksi genital (sistemik) Gejala chorioamnionitis Prognosis / Komplikasi Ada pun pengaruh ketuban pecah dini terhadap ibu dan janin adalah : a. Prognosis ibu Infeksi intrapartal dalam persalinan Jika terjadi infeksi dan kontraksi ketuban pecah maka bisa menyebabkan sepsis yang selanjutnya dapat mengakibatkan meningkatnya angka morbiditas dan mortalitas Infeksi puerperalis / masa nifas Dry labour / Partus lama Perdarahan post partum Meningkatkan tindakan operatif obstetri (khususnya SC) Morbiditas dan mortalitas maternal b. Prognosis janin Prematuritas Masalah yang dapat terjadi pada persalinan prematurdiantaranya adalah respiratory distress sindrome, hypothermia, neonatal feeding problem, retinopathy of premturity,

intraventricular hemorrhage, necrotizing enterocolitis, brain disorder (and risk of cerebral palsy), hyperbilirubinemia, anemia, sepsis. Prolaps funiculli / penurunan tali pusat Hipoksia dan Asfiksia sekunder (kekurangan oksigen pada bayi) Mengakibatkan kompresi tali pusat, prolaps uteri, dry labour/pertus lama, apgar score rendah, ensefalopaty, cerebral palsy, perdarahan intrakranial, renal failure, respiratory distress. Sindrom deformitas janin

41

Terjadi akibat oligohidramnion. Diantaranya terjadihipoplasia paru, deformitas ekstremitas dan pertumbuhan janin terhambat (PJT) Morbiditas dan mortalitas perinatal Penatalaksanaan Penatalaksanaan ketuban pecah dini tergantung pada umur kehamilan dan tanda infeksi intrauterine. Pada umumnya lebih baik untuk membawa semua pasien dengan KPD ke RS dan melahirkan bayi yang berumur > 37 minggu dalam 24 jam dari pecahnya ketuban untuk memperkecil resiko infeksi intrauterine. Tindakan konservatif (mempertahankan kehamilan) diantaranya pemberian antibiotik dan cegah infeksi (tidak melakukan pemeriksaan dalam), tokolisis, pematangan paru, amnioinfusi, epitelisasi (vit C dan trace element, masih kontroversi), fetal and maternal monitoring. Tindakan aktif (terminasi/mengakhiri kehamilan) yaitu dengansectio caesarea (SC) atau pun partus pervaginam Dalam penetapan langkah penatalaksanaan tindakan yang dilakukan apakah langkah konservatif ataukah aktif, sebaiknya perlu mempertimbangkan usia kehamilan, kondisi ibu dan janin, fasilitas perawatan intensif, kondisi, waktudan tempat perawatan,

fasilitas/kemampuan monitoring, kondisi/status imunologi ibu dan kemampuan finansial keluarga. Untuk usia kehamilan <37 minggu dilakukan penanganan konservatif dengan

mempertahankan kehamilan sampai usia kehamilan matur. Untuk usia kehamilan 37 minggu atau lebih lakukanterminasi dan pemberian profilaksis streptokokkus grup B. Untuk kehamilan 34-36 minggu lakukan penatalaksanaan sama halnya dengan aterm. Untuk usia kehamilan 32-33 minggu lengkap lakukantindakan konservatif/expectant management kecuali jika paru-paru sudah matur (makaperlu dilakukan tes pematangan paru), profilaksis streptokokkus grup B, pemberian kortikosteroid (belum ada konsensus namun direkomendasikan oleh para ahli), pemberian antibiotik selama fase laten. Untuk previable preterm (usia kehamilan 24-31 minggu lengkap) lakukan tindakan konservatif, pemberian profilaksis streptokokkus grup B, single-course kortikosteroid,
42

tokolisis (belum ada konsensus) dan pemberian antibiotik selama fase laten (jika tidak ada kontraindikasi). Untuk non viable preterm (usia kehamilan <24 minggu), lakukan koseling pasien dan keluarga, lakukan tindakan konservatif atau induksi persalinan, tidak direkomendasikan profilaksis streptokokkus grup B dan kortikosteroid, pemberian antibiotik tidak dianjurkan karena belum ada data untuk pemberian yang lama). Rekomendasi klinik untuk PROM, yaitu pemberian antibiotik karena periode fase laten yang panjang, kortikosteroid harus diberikan antara 24-32 minggu (untuk mencegah terjadinya resiko perdarahan intraventrikuler, respiratory distress syndrome dan necrotizing

examinations),tidak boleh dilakukan digital cervical examinations jadi pilihannya adalah dengan spekulum, tokolisis untuk jangka waktu yang lama tidak diindikasikan sedangkan untuk jangka pendek dapat dipertimbangkan untuk memungkinkan pemberian kortikosteroid, antibiotik dan transportasi maternal, pemberian kortikosteroid setelah 34 minggu dan pemberian multiple course tidak direkomendasikan. Pematangan paru dilakukan dengan pemberian kortikosteroid yaitu deksametason 26 mg (2 hari) atau betametason 112 mg (2 hari). Agentokolisis yaitu B2 agonis (terbutalin, ritodrine), calsium antagonis (nifedipine), prostaglandin sintase inhibitor (indometasin), magnesium sulfat, oksitosin antagonis (atosiban). Tindakan epitelisasi masih kotroversial, walaupunvitamin C dan trace element terbukti berhubungan dengan terjadinya ketuban pecah terutama dalam metabolisme kolagen untuk maintenance integritas membran korio-amniotik, namun tidak terbukti menimbulkan epitelisasi lagi setelah terjadi PROM. Tindakan terminasi dilakukan jika terdapat tanda-tanda chorioamnionitis, terdapat tanda-tanda kompresi tali pusat/janin (fetal distress) dan pertimbangan antara usia kehamilan, lamanya ketuban pecah dan resiko menunda persalinan. KPD pada kehamilan < 37 minggu tanpa infeksi, berikan antibiotik eritromisin 3250 mg, amoksisillin 3500 mg dan kortikosteroid.

43

 KPD pada kehamilan > 37 minggu tanpa infeksi (ketuban pecah >6 jam) berikan ampisillin 21 gr IV dan penisillin G 42 juta IU, jika serviks matang lakukan induksi persalinan dengan oksitosin, jika serviks tidak matang lakukan SC. KPD dengan infeksi (kehamilan <37 ataupun > 37 minggu), berikan antibiotik ampisillin 42 gr IV, gentamisin 5 mg/KgBB, jika serviks matang lakukan induksi persalinan dengan oksitosin, jika serviks tidak matang lakukan SC. b. Polihidramnion Pengertian Polihidramnion atau disebut juga dengan hidramnion adalah keadaan dimana air ketuban melebihi 2000 ml. Hidramnion akut adalah penambahanair ketuban secara mendadak dan cepat dalam beberapa hari, biasanya terdapat pada kehamilan yang agak muda, bulan ke 5 dan ke 6. Hidramnion kronis adalah penambahan air ketuban secara perlahan-lahan, biasanya terjadi pada kehamilan lanjut. Diagnosis pasti bisa didapatkan dari pemeriksaan ultrasonografi (USG). Insidensi hidramnion adalah 1% dari semua kehamilan. Etiologi Sampai sekarang penyebab hidramnion masih belum jelas. Pada banyak kasus hidramnion berhubungan dengan kelainan malformasi janin, khususnya kelainan sistem syaraf pusat dan traktus gastrointestinal. Namun secara teori, hidramnion bisa terjadi karena : Produksi air ketuban bertambah Diduga air ketuban dibentuk oleh sel-sel amnion, tetapi air ketuban dapat bertambah cairan lain masuk kedalam ruangan amnion, misalnya air kencing janin dan cairan otak anensefalus. Naeye dan Blanc (1972) mengidentifikasi dilatasi tubulus ginjal, bladder (vesica urinaria) ukuran besar, akan meningkatkan output urine pada awal periode pertumbuhan fetus, hal inilah yang meningkatkan produksi urine fetus yang mengakibatkan hidramnion. Pengaliran air ketuban terganggu Air ketuban yang dibentuk, secara rutin dikeluarkandan diganti dengan yang baru. Salah satu cara pengeluaran adalah ditelan oleh janin, diabsorpsi oleh usus kemudian dialirkan ke plasenta untuk akhirnya masuk kedalam peredaran darah ibu. Ekskresi air ketuban ini akan terganggu bila janin tidak bisa menelan seperti pada atresia esofagus dan anensefalus. Damato
44

dan koleganya (1993) melaporkan bahwa dari 105 wanita yang diteliti cairan amnionnya, ditemukan hampir 65% dinyatakan hidramnion. Ada 47 orang hamil tunggal dengan satu atau lebih mengalami kelainan kongenital. Diantaranya kelainan gastrointestinal, sistem syaraf pusat, thorax, skeletal, kelainan kromosom (2 janin mempunyai trisomi 18Edward syndrome dan dua janin dengan trisomi 21Down syndrome), dan kelainan jantung. 19 orang wanita hamil kembar. Hidramnion berhubungan dengan kehamilan kembar monozigotik, hipotesis telah dibuktikan bahwa salah satu fetus menguasai satu bagian sirkulasi dari janin lainnya, dimana fetus yang satu ini mengalami cardiac hypertrofi dan produksi output urine yang meningkat. Diagnosis a. Anamnesis Perut terasa lebih besar dan lebih berat dari biasa Sesak nafas, beberapa ibu mengalami sesak nafas berat, pada kasus ekstrim ibu hanya bisa bernafas bila berdiri tegak Nyeri ulu hati dan sianosis Nyeri perut karena tegangnya uterus Oliguria. Kasus sangat jarang terjadi. Hal ini terjadi karena urethra mengalami obstruksi akibat uterus yang membesar melebihi kehamilan normal. b. Inspeksi Perut terlihat sangat buncit dan tegang, kulit perut mengkilat, retak-retak kulit jelas dan kadang-kadang umbilikus mendatar Ibu terlihat sesak dan sianosis serta terlihat payah karena kehamilannya Edema pada kedua tungkai, vulva dan abdomen. Hal ini terjadi karena kompresi terhadap sebagian besar sistem pembuluh darah balik (vena) akibat uterus yang terlalu besar c. Palpasi Perut tegang dan nyeri tekan Fundus uteri lebih tinggi dari usia kehamilan sesungguhnya Bagian-bagian janin sukar dikenali
45

d. Auskultasi Denyut jantung janin sukar didengar e. Pemeriksaan penunjang Foto rontgen (bahaya radiasi) Ultrasonografi Banyak ahli mendefinisikan hidramnion bila index cairan amnion (ICA) melebihi 24-25 cm pada pemeriksaan USG. Penanganan a. Pada masa hamil Pada hidramnion ringan tidak perlu pengobatan khusus. Hidramnion sedang dengan beberapa ketidaknyamanan biasanya dapat diatasi, tidak perluintervensi sampai persalinan atau sampai selaput membran pecah spontan. Jika terjadi sesak nafas atau nyeri pada abdomen, terapi khusus diperlukan. Bed rest, diuretik dan air serta diet rendah garam sangat efektif. Terapi indomethacin biasa digunakan untuk mengatasigejala-gejala yang timbul menyertai hidramnion. Kramer dan koleganya (1994) melalui beberapa hasil penelitiannya membuktikan bahwa indomethacin mengurangi produksi cairan dalamparuparu atau meningkatkan absorpsi, menurunkan produksi urine fetus dan meningkatkan sirkulasi cairan dalam membran amnion. Dosis yang boleh diberikan 1,5-3 mg/Kg per hari. Tetapi pada hidramnion berat maka penderita harus dirawat dan bila keluhan terlalu hebat dapat dilakukan amniosentesis (pengambilan sampel cairan ketuban melalui dinding abdomen). Prinsip dilakukan amniosintesis adalah untuk mengurangi distress pada ibu. Selain itu, cairan amnion juga bisa di tes untuk memprediksi kematangan paru-paru janin. b. Pada masa persalinan Bila tidak ada hal-hal yang mendesak maka sikap kita adalah menunggu. Jika pada waktu pemeriksaan dalam ketuban tiba-tiba pecah, maka untuk menghalangi air ketuban mengalir keluar dengan deras, masukanlah tinju kedalam vagina sebagai tampon beberapa lama supaya air ketuban keluar pelan-pelan. Maksudnya adalah supayatidak terjadi solusio plasenta, syok karena tiba-tiba perut kosong atau perdarahan postpartum karena atonia uteri.
46

c. Pada masa nifas Observasi perdarahan postpartum c. Oligohidramnion Pengertian Oligohidramnion adalah suatu keadaan dimana air ketuban kurang dari normal yaitu kurang dari 500 mL. Marks dan Divon (1992) mendefinisikan oligohidramnion bila pada pemeriksaan USG ditemukan bahwa index kantong amnion 5 cm atau kurang dan insiden oligohidramnion 12% dari 511 kehamilan pada usia kehamilan 41 minggu. Etiologi Penyebab pasti terjadinya oligohidramnion masih belum diketahui. Beberapa keadaan berhubungan dengan oligohidramnion hampir selalu berhubungan dengan obstruksi saluran traktus urinarius janin atau renal agenesis. Gambaran klinis Perut ibu kelihatan kurang membuncit Denyut jantung janin sudah terdengar lebih dini dan lebih jelas Ibu merasa nyeri di perut pada setiap gerakan anak Persalinan lebih lama dari biasanya Sewaktu his / mules akan terasa sakit sekali Bila ketuban pecah, air ketuban akan sedikit sekali bahkan tidak ada yang keluar Penatalaksanaan Penanganan oligohidramnion bergantung pada situasi klinik dan dilakukan pada fasilitas kesehatan yang lebih lengkap mengingat prognosis janin yang tidak baik. Kompresi tali pusat selama proses persalinan biasa terjadi pada oligohidramnion, oleh karena itu persalinan dengan sectio caesarea merupakan pilihan terbaik pada kasus oligohidramnion. Selain itu, pertimbangan untuk melakukan SC karena : index kantung amnion (ica) 5 cm atau kurang, deselerasi frekuensi detak jantung janin, kemungkinan aspirasi mekonium pada kehamilan postterm.

47

BAB III PENUTUP

Pada kehamilan trimester III, dapat terjadi berbagai macam penyulit dan komplikasi yang dapat memberikan efek negatif, baik bagi ibu maupun bagi janin yang di kandungnya. Komplikasi yang terjadi pada kehamilan trimester 3 dalam hal ini perdarahan antepartum, masih merupakan penyebab kematian ibu yang utama. Oleh karena itu, sangat penting bagi bidan mengenali tanda dan komplikasi yang terjadi pada penderita agar dapat memberikan asuhan kebidanan secara baik dan benar, sehingga angka kematian ibu yang disebabkan perdarahan maupun penyebab yang lain dapat menurun. Diperlukan pula suatu upaya pencegahan agar hal tersebut tidak terjadi, antara lain dengan selalu rajin memberikan penyuluhan bagi para ibu hamil. Apabila ibu hamil menderita berbagai kemungkinan penyulit dan komplikasi yang tersebut di atas, maka harus dilakukan tindakan penatalaksanaan yang cepat dan tepat untuk memperbaiki kualitas ibu dan kehamilannya.

48

DAFTAR PUSTAKA

Cunningham, F.G., 2005, Maldo Hald, Gant, N. F. Obstetri Williams vol 1, edisi 21, EGC: Jakarta. DeCherney, Alan H. et all. 2007. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, Tenth Edition. The McGraw-Hill: New York. Fortner, Kimberly B., et al, 2007. The Johns Hopkins Manual Of Gynecology And Obstetrics, 3rd Editon. Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia. Manuaba, I.B.G. et al, 2007, Pengantar Kuliah Obstetri, EGC: Jakarta. Taber, B., 1994, Kapita Selekta Kedaruratan Obstetri Dan Ginekologi. EGC : Jakarta Winkjosastro, H. 2009. Jakarta. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo:

49